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LABORATORIAL
DE LOS SINDROMES
FEBRIL ICTERICO AGUDO
Y
FEBRIL HEMORRAGICO AGUDO
(Manual dirigido a equipos de Atencin Mdica)
CARACAS
MARZO 2012
1
DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA.DIRECCIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. 2012
CONTENIDO
INTRODUCCIN
I.
II.
Hepatitis
Septicemias
Dengue Grave
Fiebre amarilla
Leptospirosis
Malaria
Fiebre Maculosa Brasilera (Ricketsiosis)
Fiebre Hemorrgica Venezolana (FHV) Argentina (FHA) y Boliviana (FHB)
Hanta- Virosis con Sndrome Renal
Hepatitis
Dengue Grave
Fiebre amarilla
Leptospirosis
Malaria
Anexos
2
DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA.DIRECCIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. 2012
INTRODUCCIN
En Venezuela actualmente se estn desarrollando condiciones favorables para
la instalacin de enfermedades emergentes y reemergentes, entre las cuales
podemos mencionar: la gran dispersin de Aedes aegyptis, la circulacin del virus
amarlico tanto en el pas (en aos recientes), como en pases vecinos, las
migraciones, el desarrollo poltico y econmico en el eje Apure Orinoco. Estas y
otras razones, hacen que se piense en mejorar la capacidad de la deteccin de los
diferentes agentes etiolgicos que circulan en el pas.
La baja sensibilidad de los sistemas de vigilancia, asociado a un reducido
conocimiento de estas enfermedades posibilita la ocurrencia de casos no identificados
por el sistema, procesos que ponen en riesgo a las personas y a la estabilidad
econmica y social de dichas reas. En su inicio, estas enfermedades tendrn por lo
comn un nmero reducido de casos, donde son la sensibilidad de los sistemas de
vigilancia y la letalidad los aspectos que determinaran su deteccin de forma
oportuna.
El abordaje del estudio de el sndrome febril ictrico agudo y febril hemorrgico
agudo se refiere a un grupo de enfermedades agudas, caracterizadas por fiebre,
acompaada de ictericia y/o hemorragias, se recomienda esta forma de vigilancia en
la estrategia de prevencin de la reurbanizacin de la Fiebre Amarilla ya que
representa un mayor grado de sensibilidad permitiendo as la identificacin precoz de
casos, principalmente de aquellos casos leves de la enfermedad.
OBJETIVO GENERAL:
Fortalecer la Vigilancia Epidemiolgica de los Sndromes Febril Ictrico Agudo y Febril
Hemorrgico Agudo permitiendo la deteccin precoz de casos y brote as como la
toma de acciones oportunas.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1) Aumentar la sensibilidad en la deteccin de casos de sndrome febril ictrico
agudo y febril hemorrgico agudo por sitio centinela
2) Actualizar en forma permanente el conocimiento del comportamiento de los
sndromes febril ictrico hemorrgico
3) Fortalecer la capacidad local para la efectiva implementacin de estrategias de
prevencin y control
4) Evaluar el impacto de las medidas
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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA.DIRECCIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. 2012
FORMATOS
c) FLUJO DE NOTIFICACIN
El flujo de informacin y su consolidacin y anlisis ser del siguiente modo:
Nivel local: con fichas, Epi12, formulario de notificacin de casos y
muestras para l diagnostico etiolgico, al nivel municipal y/o distrital.
Nivel distrito y/o Municipio, este consolida, analiza (ver instrumentos),
retroalimenta y posteriormente informa y enva muestras y fichas al nivel
regional.
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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA.DIRECCIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. 2012
FEBRIL ICTERICO
- HEPATITIS
- LEPTOSPIROSIS
- FIEBRE AMARILLA
- MALARIA
- OTRAS
FEBRIL HEMORRAGICO
- DENGUE
- FIEBRE H. VZLANA
- FIEBRE AMARILLA
- OTRAS
CONFIRMA
DESCARTA
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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA.DIRECCIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. 2012
HEPATITIS
VIRALES
SEPTICEMIA
DENGUE
GRAVE
AGENTE
INFECCIOSO
MODO DE
TRANSMISIN
A transmisin fecalA 15 a 50 das
oral.
Virus de las
(promedio 28 a 30 B transfusin de
hepatitis
sangre, vertical,
A (DNA Virus- das)
Picornaviridae) B 45 a 180 das inyecciones y
(promedio de 60 a transmisin sexual.
B (DNA Virus
90 das)
C transfusin de
Hepadnavirida C 2 a 6
sangre, inyecciones y
e)
semanas
transmisin sexual.
D transfusin de
C (RNA Virus (promedio 6 a 9
Flaviviridae) semanas)
sangre, inyecciones y
transmisin sexual, se
D (RNA Virus ) D No hay
E no
exactitud en el
requiere infeccin
definido
hombre)
previa o concomitante
E 15 a 64 das
por el virus B.
(semejante a
los Calicivirus) (promedio 26 a 42 E transmisin fecaldas)
oral.
Bacterias
Gramnegativas
Virus del
dengue
(Flavivirus)
PERIODO DE
INCUBACIN
CUADRO
CLNICO
MANIFESTACIONES
HEMORRGICAS
LABORATORIO
TGO/TGP
Fiebre leve o
ausente,
anorexia,
malestar, dolor
abdominal,
Presente
nuseas, cefalea,
mialgia
generalizada,
fatiga
Pueden estar
presentes,
principalmente en el
trato gastrointestinal
de manera precoz en
la forma fulminante.
Urea normal,
creatinina
normal, ausencia
de albuminuria,
leucopenia,
neutropenia,
linfocitosis,
desviacin a la
izquierda.
Muy elevadas.
Los niveles de
de ALT (TGP)
usualmente
exceden los
niveles de AST
(TGO).
Inicio abrupto,
fiebre alta,
postracin,
toxemia,
escalofros,
nuseas,
vmitos,
hipotensin,
choque
Pueden estar
presentes
Leucocitosis o
leucopenia con
desvo a
izquierda
Aumento
discreto
Hemoconcentrac
Discretamente
in
elevadas
Plaquetopenia
Albmina
ICTERICIA
3 a 7 das
Infeccin hospitalaria
y/o contaminacin de
heridas quirrgicas o
escaras
3 a 14 das
Fiebre alta,
cefalea, artralgia,
A travs de la picadura
mialgia,
del mosquito
hipovolemia,
Ausente
Aedes aegypti
dolor abdominal,
hepatomegala,
choque
Puede estar
presente
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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA.DIRECCIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. 2012
ENFERMEDAD
FIEBRE
AMARILLA
LEPTOSPIROSIS
MALARIA por
Plasmodium
falciparum
AGENTE
INFECCIOSO
Virus de la fiebre
amarilla
Gnero
Flavivirus
Leptospira Leptospira
interrogans
(Espiroquetas)
Plasmodium
falciparum
PERIODO DE
INCUBACIN
MODO DE
TRANSMISIN
URBANA
Vector urbano:
Aedes aegypti
3 a 6 das
SILVESTRE
Vectores
silvestres:
Haemagogus,
Sabethes
CUADRO
CLNICO
Inicio sbito
fiebre alta, cefalea,
deshidratacin,
dolores musculares
generalizados,
postracin intensa,
escalofros,
nauseas, vmito,
diarrea, dolor
abdomina
ICTERICIA
Presente,
precoz
Contacto de la
piel excoriada o
Inicio sbito
Presente,
mucosas con
cefala,
tarda
agua o alimentos escalofros, fiebre,
en 15% de
4 a 19 das,
contaminados
dolores musculares los casos. Se
promedio de 10
con orina de
(pantorrillas, regin
presenta
das
animales
lumbar), anorexia,
ictericia
infectados,
nauseas, vmitos y
llamada
principalmente
postracin.
rubnica
ratones.
Fiebre peridica,
esplenomegalia y
anemia (trada
clnica)
cefalea, nauseas,
Promedio de 12
A travs de la
vmito, postracin,
das despus
picadura del
fro intenso,
Presente
de la picadura
mosquito
tremores,
Anofeles
del mosquito
sudoracin, bazo
doloroso. Puede
presentar
confusin mental.
MANIFESTACIONES
HEMORRGICAS
LABORATORIO
TGO/
TGP
Entre el 3 a 4 da:
hematemesis,
melenas, sitios de
puncin, equimosis,
gingivorragias,
epistaxis.
Leucopenia,
neutropenia
desviacin a la
izquierda,
linfocitosis,
eosinopenia, VSG
; Bilirrubinas
(ms a expensas
de la directa)
Muy elevadas
(superior a
1.000 UI/l)
Leucocitosis,
Neutrofilia,
desvo a la
izquierda,
Eosinopenia,
VSG
Muco protenas
Plaquetopenia
Urea
Creatinina
Discretamente
elevadas
(no superior a
500 UI/l)
Anemia precoz,
presencia de
pigmento paldico
en los leucocitos,
leucopenia,
monocitosis.
Aumento
discreto
Tarda
Menor tendencia
hemorrgica: puede
presentar hemorrgia
gstrica
Bibliografa consultada:
Enfermedades Infecciosas Braude, Abraham I., 1994
El Control de las Enfermedades Transmisibles en el Hombre OPS, 1992
Enfermedades Infecciosas y Parasitarias Veronesi, 1994Frenchs Index of Diferential Diagnosis F. Dudley Hart., 1990
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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA.DIRECCIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. 2012
ENFERMEDAD
AGENTE
INFECCIOSO
FIEBRE MACULOSA
Ricketsia
BRASILERA
ricketsii
(RICKETSIOSIS)
Arenavirus
del complejo
Tacaribe
FIEBRE
- Vrus Junin
HEMORRAGICA
(FHA)
VENEZOLANA (FHV) - Vrus
ARGENTINA (FHA), Machupo
y BOLIVIANA (FHB) (FHB)
- Vrus
Guanarito
(FHV)
HANTAVIROSIS con
SINDROME RENAL
PERIODO DE
INCUBACIN
MODO DE
TRANSMISIN
CUADRO CLNICO
ICTERCIA
3 a 14 das
A travs de la
picadura del
garrapatas
infectadas
Inicio abrupto,
fiebre alta, mialgia,
cefalea, anorexia,
postracin,
nuseas, vmitos,
dolor abdominal,
Presente
lesiones de puerta tardamene
de entrada y
lesiones
exantematosas
despus del 3 da
de enfermedad.
7 a 16 das
Inhalacin de
aerosoles de
saliva y
excretas de
roedores
contaminados.
Puede ser
tambin por
ingestin o
contacto con
cortaduras o
lceras de la
piel.
Inicio lento y
gradual, fiebre,
malestar, cefalea,
mialgia
generalizada,
nuseas, vmitos,
edema plpebral,
choque
Inhalacin de
aerosoles de
Hantavirus
12 a 16 das,
saliva y
Familia
puede variar de
excretas de
Bunyaviridae 5 a 42 das
roedores
contaminados.
Ausente
Inicio abrupto,
fiebre alta (40C
41C), escalofros,
mialgias severa,
Ausente
cefalea frontal,
rubor de rostro,
choque irreversible
MANIFESTACIONES
LABORATORIO
HEMORRAGICAS
TGO/
TGP
Petequias
Equimosis
Leucocitos
normales
Plaquetopenia
Hiponatreia
Petequias en las
axilas y trax,
epistaxis,
hematemesis,
melena
Leucopenia,
Plaquetopenia,
Hemoconcentr
acin Azoemia
Normales
intensa,
Proteinuria,
Disminucin de
Albmina
Hematemesis,
hemoptisis,
melena,
hemorragia ocular,
petequias en el
paladar blando,
faringe, axilas,
trax, omoplatos y
brazos
Normales
Gran
proteinuria,
oliguria,
creatinina, (5
a 6mg/dL)
Normales
leucocitosis,
linfocitos
atpicos,
plaquetopenia,
hemoconcentra
cin
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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA.DIRECCIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. 2012
B. PRUEBAS DE
LABORATORIO INESPECFICAS Y ESPECFICAS DE LAS
PATOLOGAS MAS FRECUENTES DE LOS SNDROMES FEBRILES ICTRICOS
Y/O HE MORRGICOS AGUDOS.
HEPATITIS VIRALES
1. Hemograma
Inespecfico
2. Transaminasas
AST (TGO) y TGP (ALT) aumentadas
3. Bilirrubinas:
Hiperbilirrubinemia con predominio de bilirrubina directa
4. Especficos:
4.1 Marcadores Virales:
Hepatitis A: Anti-HAV IgM / IgG
Hepatitis B:
HBsAg: antgeno de superficie de la hepatitis B: primer marcador en aparecer en el
suero aun antes del inicio de sntomas. En los casos que evolucionan hacia la
recuperacin deja de ser detectado. Su persistencia por ms de seis meses indica
infeccin crnica
Anti-HBc IgM: Anticuerpo contra el antgeno central de la hepatitis B del tipo IgM. Su
positividad asociada con el HBsAg indica infeccin aguda reciente
Anti-HBc IgG: Anticuerpo contra el antgeno central de la hepatitis B del tipo IgG.
Presente en las fases iniciales de la enfermedad, es el marcador caracterstico de la
ventana inmunolgica. Asociado al anticuerpo contra el antgeno de superficie indica
desarrollo de la inmunidad contra el VHB
HBeAg: Antgeno e de la hepatitis B. Es un marcador de replicacin viral activa y de
infectividad
Anti-Hbe: Anticuerpo contra el antgeno e de la hepatitis B Indica ausencia de
replicacin viral
Anti-HBs: Anticuerpo contra el antgeno de superficie de la hepatitis B. Anticuerpo
asociado a la resolucin de la enfermedad y desarrollo de inmunidad. Cuando este
marcador se encuentra solo indica desarrollo de la inmunidad vacunal.
Infeccin aguda con el virus de la Hepatitis B
Evolucin serolgica tpica
Sntomas
Crnica
(anos)
HBeAg
anti-HBe
HBeAg
anti-HBe
HBsAg
Total antiHBc
Total anti-HBc
Ttulo
Ttulo
Ttulo
Ttulo
anti-HBs
IgM anti-HBc
HBsAg
IgM anti-HBc
12
16
20
24
28
32
36
52
Semanas
Semanas despus
despus de
de la
la exposicin
exposicin
100
8 12 16 20 24 28 32 36
52
Anos
Semanas
Semanas despus
despus de
de la
la exposicin
exposicin
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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA.DIRECCIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. 2012
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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA.DIRECCIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. 2012
DENGUE
1. Hemograma:
Leucopenia con linfocitosis (Dengue Clsico)
Hemoconcentracin (Hematocrito 20%) y Plaquetopenia 100.000/mm3) en la Fiebre
Hemorrgica del Dengue - FHD
2. Transaminasas:
AST (TGO) y ALT (TGP) normales o discretamente elevadas
3. Especficos:
3.1. Aislamiento Viral
El suero deber ser tomado hasta el 5 da del inicio de los sntomas
Tcnicas utilizadas: inoculacin en ratones lactantes y cultivos de clulas (C6/36 y VERO)
3.2. Diagnstico Serolgico
MAC ELISA- Ensayo Inmunoenzimtico de captura de IgM
El suero deber ser tomado a partir del 6 da del inicio de los sntomas
Inhibicin de la Hemoaglutinacin (se requiere muestras pareadas la primera en el periodo
agudo y la segunda a las dos semanas (periodo de convalecencia)
Fijacin del Complemento (se requiere muestras pareadas la primera en el periodo agudo
y la segunda a las dos semanas (periodo de convalecencia)
Neutralizacin (se requiere muestras pareadas la primera en el periodo agudo y la
segunda a las dos semanas (periodo de convalecencia)
3.3 Diagnstico histopatolgico
Esteatosis y necrosis de clulas hepticas asociadas con reas de hemorragias y discreta
reaccin inflamatoria de los espacios portales.
3.4 Inmunohistoqumica
Deteccin de antgenos virales en tejidos, utilizando anticuerpo policlonal marcado con
una enzima (fosfatasa alcalina o peroxidasa)
3.5 Biologa Molecular
Reaccin en Cadena de la Polimerasa - P.C.R.
Permite deteccin de fragmentos del cido nucleico viral presentes en los tejidos.
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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA.DIRECCIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. 2012
FIEBRE AMARILLA
1. Hemograma:
Leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda (inicial)
Leucopenia con linfocitosis y desviacin a la izquierda (3 a 4 da) + eosinopenia
Hematocrito elevado (Hemoconcentracin)
2. Transaminasas:
AST (TGO) y ALT (TGP) > 1.000 UI/l
3. Urea y Creatinina:
Aumentadas en las formas graves. La creatinina puede aumentar hasta 265-1061
mmol/L.
4. Amilasas:
Aumento significativo (especificar en cuanto)
5. Orina:
Proteinuria, hematuria, cilindruria, oliguria en las formas graves
6. Especficos:
6.1. Aislamiento viral
El suero deber ser tomado hasta el 5 da del inicio de los sntomas
Tcnicas utilizadas: inoculacin en ratones lactantes y cultivos de clulas
(C6/36 y VERO)
6.2. Diagnstico Serolgico
MAC-ELISA - Ensayo Inmunoenzimtico de captura de IgM
El suero deber ser tomado a partir del 6 da del inicio de los sntomas
Inhibicin de la hemoaglutinacin (se requiere muestras pareadas la primera en
el periodo agudo y la segunda a las dos semanas (periodo de convalecencia)
Fijacin del Complemento (se requiere muestras pareadas la primera en el
periodo agudo y la segunda a las dos semanas (periodo de convalecencia)
Neutralizacin (se requiere muestras pareadas la primera en el periodo agudo y
la segunda a las dos semanas (periodo de convalecencia)
6.3 Diagnstico Histopatolgico
Hgado: necrosis medio-zonal de los lbulos hepticos; Esteatosis;
degeneracin eosinoflica de los hepatocitos (corpsculos de Councilman) y
muy discreta reaccin inflamatoria de tipo mononuclear.
6.4 Inmuno histoqumica
Deteccin de antgenos virales en tejidos, utilizando anticuerpo policlonal
marcado con una enzima (fosfatasa alcalina o peroxidasa).
6.5 Biologa Molecular
Reaccin en Cadena de la Polimerasa - P.C.R.
Permite deteccin de fragmentos del cido nucleico viral presentes en los
tejidos.
LEPTOSPIROSIS
1. Hemograma:
Leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda + eosinopenia
13
2. Transaminasas:
TGO y TGP aumentadas, pero < 200 UI/l
3. Urea y Creatinina:
Aumentadas
4. Bilirrubinas:
Hiperbilirrubinemia por aumento de la directa
5. Orina:
Proteinuria, hematuria, leucocituria
6. Especficos:
6.1 Cultivo:
1 semana: Puede realizarse cultivo de sangre o lquidos, tomados hasta el 70
da de inicio de sntomas (fase de leptospiremia)
2 semana: Puede realizarse cultivo de orina, tomada entre el 7-140 da de
inicio de sntomas (fase de leptospiruria).
6.2. Examen microscpico:
Microscopa de campo oscuro.
6.3. Reacciones serolgicas:
Macro aglutinacin
Suero aglutinacin macroscpica (para seleccin). Antgenos de cepas
muertas; poco sensible.
Micro aglutinacin:
Suero aglutinacin microscpica, muy sensible y especfica.
Antgenos de cepas vivas.
Se requiere muestras pareadas siendo considerado positivo un aumento de 4
veces el ttulo.
ELISA - (IgM y IgG )
6.4. Biologa Molecular:
P.C.R.
MALARIA
1. Hemograma:
En las infecciones por P.falciparum, puede presentarse anemia en 30% de los
casos, leucopenia (37%) y plaquetopenia (56%).
2. Transaminasas:
AST (TGO) y TGP (ALT) aumentadas discretamente
3. Bilirrubinas:
Aumentadas en los cuadros con ictericia (hemlisis), a expensas de la bilirrubina
indirecta.
4. Especficos:
4.1. Investigacin de Plasmodium
Gota gruesa y Q.B.C. (Quantitative Buffy Coat)
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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA.DIRECCIN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA. 2012
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ANEXOS
SFIH-5 Ficha de investigacin epidemiolgica (por caso)
SIENO
SISTEMA DE INFORMACION DE
ENFERMED ADES DE NOTIFIC ACION
OBLIGATORI A
FICHA DE INVESTIG ACION
SNDROME FEBRIL ICTERO
HEMORRGICO
2. Fecha de Elaboracin:
5. Municipio:
6. Estado:
8. Primer Apellido:
12. C.I.
SNDR OME
FEBRI L ICTE RICO AGUD O: PROCES O FEBRIL DE MENOS DE TRES SEMANAS DE DURACI ON CON
ICTERICIA SIN C OLETIASIS DETECTABLE U OBSTRUCCI N BILIA R , EN UNA PERS ONA MAY OR DE UN A O DE
EDAD .
3. Establecimiento:
18 . Nivel
Educativo:
21. Profesin:
22. Ocupacin:
4. Parroquia:
7. Fuente de Notificacin: Publico
Privad o
1.6 Cdigo
13. Nacionalidad:
17. Etnia
I
P
DX. PROBABLE
SNDR OME FEBRIL HE MOR R GICO A GUD O: PR OCES O FEB RIL DE ME NOS DE TRES SEMA NA DE D URAC ION CON
EVIDENCIA HE MORRA GICA , CON O SIN EVIDENCIA DE FRAGI LIDAD CAPILA R EN UNA PERS ONA MAYOR DE UN
AO
9. Segundo Apellido:
V
E
S
TM
TSU/U
Lugar:
Laboratorio
Comunidad
Bsqueda Activa
Otros
Mes
19. Aos
Aprobados:
Ao
20. Situacin
Conyugal:
Empresa de t rabajo:
16.
Sexo
15 . Edad:
S
C
23. Latitud
SI
NO
FECHA
HOSPITALIZACION
DENGUE
AMBULATORIO
PALUDISMO
BUSQUEDA ACTIVA
FIEBRE H VZLANA
50.TIPO DE MANEJO
U
Se
FIEBRE AMARILLA
D
V
CONDICIONES DE LA PERSONA
HEPATITIS A
FECHA
ALTA MEDICA
24 . Longitud
HEPATITIS B
Direccin de Hab itacin
(Residencia)
26 Municipio de Residencia:
MUERTE
HEPATITIS C
35 . Punto de Referencia:
52. Observaciones:
HEPATITIS D
HEPATITIS E
LEPTOSPIROSIS
Poblacin Concentrada
Municipio:
Parroquia:
Localidad:
SI
NO
Fecha
Signos y Sntomas
FIEBRE
EP IST A XI S
CEFAL EA
GINGIVORRAG IA
HEMATURIA
ARTRALG IA S
METRORR AGI A
MIAL GI AS
CONGEST ION N AS AL
SI
NO
Fecha
Cargo:
Firma:
Matrcula:
Edad
COLURIA
TOS
HEP ATOM EG ALIA
PET EQUI A S
ADENO PAT IA
EQUIM OS IS
NEUROLOGICO S
HEMO PTI SI S
OTROS:
MEL ENA
SI
NO
Factores de Riesgo
COMP AERO S DE TR ABAJO CON SIN TOM AS P AREC IDOS EN LOS ULTI MOS 15 D IA S
LLUVIA S EN LO S UL TIM OS 15 DI A S
ALMACENA EL A GUA EN SU C AS A .
DONDE:
ROEDORE S EN LA CA SA
SI
NO
7
8
9
10
11
12
55. Fecha de Declaracin del caso:
(D/M/A) ____ ____ ____
Firma:
Fecha:(D/M/A):
17
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