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CASO CLNICO
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital Clnic de Barcelona, Universidad de Barcelona,
Barcelona, Espa
na
b
Seccin de Neuroanestesia, Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital Clnic de Barcelona,
Universidad de Barcelona, Barcelona, Espa
na
c
Servicio de Neurociruga, Hospital Clnic de Barcelona, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espa
na
Recibido el 21 de enero de 2011; aceptado el 23 de mayo de 2012
Disponible en Internet el 17 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE
Neurociruga;
Inhibidores
de agregacin
plaquetaria;
Hemorragia
postoperatoria;
Hemorragia cerebral;
Trombosis;
Accidente
cerebrovascular;
Complicaciones
postoperatorias
KEYWORDS
Neurosurgery;
Platelet aggregation
inhibitors;
0034-9356/$ see front matter 2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.06.003
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Post-surgical
bleeding;
Cerebral
haemorrhage;
Thrombosis;
Cerebrovascular
accident;
Postoperative
complications
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antiplatelet drugs, which were withdrawn 5 days before the surgery. The surgical procedure
was performed without any incidents. On the second day after the surgery, the patient had
an ischaemic infarction of the left cerebellar hemisphere, with signs of hydrocephaly and a
posterior haemorrhagic transformation, with brain death 5 days after the operation.
There are no denitive guidelines on the use of antiplatelet drugs in the perioperative period
of neurosurgery. Also, there is no agreement as regards the waiting time between a cerebrovascular event and surgery, it appears that between 4 and 12 weeks would be the most
advisable.
The importance of an individual assessment of each patient before surgery is emphasised, as
well as a review of the antiplatelet management of the patient with a risk of thrombosis in the
context of neurosurgery, and their possible postoperative complications.
2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
Para el manejo hemosttico perioperatorio, la suspensin de
antiagregantes plaquetarios (AAP) se realiza tras la evaluacin del riesgo/benecio individual. Los protocolos de uso
habitual estratican a los pacientes segn el riesgo hemorrgico (en cuanto al efecto que dicha hemorragia podra tener
sobre la ciruga) y el riesgo trombtico.
En los pacientes neuroquirrgicos, no existen protocolos universales establecidos. Sin embargo, el alto riesgo de
una hemorragia en un espacio anatmico cerrado como el
crneo podra indicar benecio a favor de la suspensin
de los AAP. Cuando el riesgo trombtico asociado es moderado o alto, es necesaria una estrecha evaluacin de cada
paciente1,2 .
Caso clnico
Presentamos el caso de una mujer de 51 a
nos propuesta para
exresis endoscpica endonasal transesfenoidal de macroadenoma secretor de hormona del crecimiento. Diez semanas
antes, haba presentado un ictus isqumico con afasia de
expresin transitoria. En la tomografa computarizada (TC)
urgente, no se objetivaron lesiones, siendo el nico hallazgo
radiolgico dicho macroadenoma. En la angioTC las arterias
cerebrales eran permeables. El electrocardiograma mostr ritmo sinusal con QRS estrecho, sin alteraciones de la
repolarizacin. La ecocardiografa transesofgica objetiv
foramen oval permeable, sin trombos en aurcula ni orejuela
izquierdas, ni signos de insuciencia cardaca. El estudio
angiovascular descart obstrucciones de grandes vasos, sin
estenosis signicativas a nivel carotdeo.
El cuadro se resolvi ad integrum y la paciente fue dada
de alta con acenocumarol, pendiente de estudio de trombolia y de evaluacin endocrinolgica del tumor. El estudio de
trombolia result negativo, retirndose el acenocumarol,
quedando con cido acetilsaliclico 100 mg/24 h.
La resonancia magntica (RM) cerebral (g. 1) y el estudio hormonal conrmaron el diagnstico de macroadenoma
hiposario secretor de hormona del crecimiento, y se program la intervencin quirrgica.
En la visita preanestsica y de acuerdo con los protocolos de actuacin consensuados de nuestro centro, se decidi
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M. Vendrell et al
Figura 2 Secuencia de imgenes de tomografa computarizada: A) A las 45 h de la ciruga. B) Tras la salida de lquido hemorrgico
por el drenaje ventricular externo. C) Con cifras de presin intracraneal de 40 cm de H2 O, con transformaciones hemorrgicas en
su interior. Ver texto para informacin adicional.
Discusin
En los modelos de estraticacin para la conducta perioperatoria de los pacientes tratados con antiagregantes1,2 , estos
se clasican segn el riesgo hemorrgico y trombtico. Sin
embargo, no existen unas guas denitivas respecto al uso
de antiagregantes en neurociruga.
Un estudio observacional valor la incidencia de hematoma postoperatorio en Neurociruga y sus factores de
riesgo analizando 6.668 pacientes durante 5 a
nos3 . De los
69 pacientes que presentaron hematoma postoperatorio,
solo el 13% tuvieron una buena evolucin, con una incidencia de muerte o incapacidad grave a los 6 meses del 55%.
Un 43% de los pacientes que tuvieron hemorragia postoperatoria haban tomado AAP durante las 2 semanas previas a
la ciruga. Por ello, generalmente los antiagregantes se suspenden preoperatoriamente (un mnimo de 5 das, segn los
protocolos de nuestro servicio) y no se reintroducen hasta
pasado el perodo de mayor riesgo hemorrgico.
En nuestra paciente, en tratamiento con antiagregantes
como prevencin secundaria de un nuevo accidente cerebrovascular (ACV), se opt por la retirada de estos, valorndose
como riesgo de hemorragia alto, por ser una intervencin
neuroquirrgica. El riesgo de trombosis fue valorado como
moderado, al haber sufrido el evento en las 6-24 semanas
previas a la ciruga.
No existen datos denitivos respecto al tiempo de espera
entre un evento cerebrovascular y la intervencin quirrgica; un tiempo de entre 1 y 3 meses parece aconsejable,
dado que se considera que el tiempo de recuperacin de
la autorregulacin cerebral tras un ACV es entre una y
2 semanas4 . El riesgo de ictus en el perioperatorio en ciruga no cardiovascular es del 0,2%, incrementndose en casos
de arritmias postoperatorias, enfermedad vascular perifrica, EPOC o historia previa de ictus4,5 . Los mecanismos
potencialmente causantes son las alteraciones hemostticas, mecanismos tromboemblicos y la hipoperfusin4,5 . En
nuestra paciente no se haban detectado placas ateromatosas en los troncos supraarticos, aunque la presencia
de foramen oval permeable y la no antiagregacin precoz
pudieron jugar un papel en la etipatogenia del cuadro.
La ciruga endoscpica transesfenoidal requiere cifras
de presin arterial en el lmite inferior de la normalidad
para minimizar la hemorragia intraoperatoria y conseguir
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reevaluacin perioperatoria, en consenso con los distintos especialistas, dadas las catastrcas consecuencias que
pueden desencadenarse.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Bibliografa
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