Medycyna Metaboliczna - 2015, Tom XIX, NR 1

1 9 L AT Z C Z Y T E L N I K A M I
kwartalnik/quarterly
numer/number
1
tom/volume
XIX
rok/year
2015
Metabolic Medicine - advances in research and therapy of diabetes mellitus,

obesity, atherosclerosis, endocrinopathies, metabolic diseases
25-lecie Deklaracji zSt. Vincent niedostateczna realizacja
dobrych planw reformowania opieki diabetologicznej,
WPolsce tylko 56% pacjentw deklaruje zaufanie iporozumienie
zlekarzem jak to poprawi?
Cukrzyca aryzyko raka analiza danych wpopulacji 1.840.973 osb
zcukrzyc wPolsce NFZ,
Rnicowanie zespou Cushinga icukrzycy typu 2,
Insulinooporno jako przyczyna zaburze krzepliwoci
ifibrynolizy wotyoci brzusznej,
Nowe leki ocena wskaza iskutecznoci oraz
bezpieczestwa,
Leczenie przeciwzakrzepowe wmigotaniu przedsionkw uosb
zcukrzyc,
Zachta do samooceny wasnej jakoci lekarza, poradni
izachowa pacjenta,
Terminarz konferencji, regulamin publikacji.
Jan Vermeer Dziewczyna z per ok. 1665 (Mona Lisa pnocy).
Wydawca: Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

Czasopismo w bazie www.medycyna-metaboliczna.pl
Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyszego 4 pkt
Index Copernicus 3,66 pkt
Punkty edukacyjne 20 pkt
Cena: 20 z, prenumerata roczna: 80 z
Jan Tato, Anna Czech oraz Grupa Konsultantw
PROFILAKTYKA KARDIODIABETOLOGICZNA
Dlaczego musz przestudiowa istosowa wpraktyce wiedz izalecenia przedstawione
wpodrczniku Profilaktyka kardiodiabetologiczna pod patronatem Polskiego Towarzystwa
Kardiodiabetologicznego iTowarzystwa Edukacji Terapeutycznej?
Podrcznik ujmuje problematyk profilaktyki kardiodiabetologicznej wsposb systemowy, obiektywny (EBM) ipraktyczny. Jest oparty na najnowszych analizach European Association for the Study of
Diabetes, European Society of Cardiology, American Heart Association, innych towarzystw midzynarodowych, atake grup eksperckich Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego iPolskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz krajowych orodkw badawczych iklinicznych. Podsumowuje wsystemowej formie zalece innowacyjne postpy profilaktyki ileczenia chorb sercowo-naczyniowych
uosb zcukrzyc, stanem przedcukrzycowym, otyoci lub zespoem metabolicznym. S to informacje do bezporedniego zastosowania wpraktyce przez Czytelnikw-lekarzy wszystkich specjalnoci
iprzedstawicieli innych zawodw medycznych zajmujcych si opiek diabetologiczn.
tel./faks +48 61 822 77 81
e-mail: termedia@termedia.pl
http://www.termedia.pl
Termedia - Wydawnictwo Medyczne

ul. Kleeberga 2
61-615 Pozna
UWAGA:
Zapowied publikacji w nastpnym numerze 2/2015
1. Krytyczne ujcie obowizujcych schematw klasyfikacji cukrzycy
2. Rnicowa diagnostyka patogenezy rnych typw cukrzycy
3. Patogenetyczne znaczenie odczynw zapalnych w cukrzycy typu 1
4. Patofizjologia greliny, znaczenie kliniczne
5. Oceny ywienia u dzieci i w starszym wieku, postpy w zasadach ywienia osb z cukrzyc.
Uwaga!
Medycyna Metaboliczna w internecie bezpatna dostpno
www.medycyna-metaboliczna.pl
ZAPRASZAMY
Medycyna Metaboliczna
Rok 2015
Tom XIX
RADA NAUKOWA I PROGRAMOWA
REDAKCJA
Redaktorzy Naczelni:
Czonkowie Redakcji:
Adres Redakcji
i Wydawcy
Nr 1
prof. dr hab. med. Jean-Philippe ASSAL (Szwajcaria)

doc. dr Rudolf CHLUP (Czechy)
prof. dr hab. med. Barbara CYBULSKA (Warszawa)
prof. dr hab. Aldona DEMBISKA-KlE (Krakw)
prof. dr med. Marek GRZYWA (Rzeszw)
prof. dr med. Markolf HANEFELD (Niemcy)
prof. dr hab. med. Franciszek KOKOT (Katowice)
prof. dr Ingrid MLHAUSER (Niemcy)
prof. dr med. Arne MELANDER (Szwecja)
prof. dr hab. med. Kazimierz OSTROWSKI (Warszawa)
prof. dr hab. med. Daniel POMETTA (Genewa)
prof. dr hab. med. Danuta PUPEK-MUSIALIK (Pozna)
prof. dr med. Jan SKRHA (Czechy)
prof. dr med. Kazimierz WARDYN
prof. dr hab. med. Jan Tato

prof. dr hah. med. Anna Czech
prof. dr hab. med. Elbieta Bandurska-Stankiewicz
prof. dr hab. med. Tomasz Bednarczuk
dr med. Magorzata Bernas
dr hab. med. Mariusz Jasik
prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
dr med. Marek Kowrach
dr med. Zofia Szczeklik-Kumala
ul. Pocka 15C/73, 01-237 Warszawa
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej
(c/o J. Tato) j.taton@interia.pl
tel. kom. 506-203-860
Nakad 350 egz., dostpno bezpatna w internecie: www.medycyna-metaboliczna.pl

Zastrzegamy prawo redagowania i skracania nadesanych tekstw.
Nie ponosimy odpowiedzialnoci za tre zamieszczonych reklam i ogosze.
Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 1

Spis treci
Contents
Redaktor Naczelny przedstawia Nr 1/2015 5
Chief Editor presents Nr 1/2015 5
OD REDAKCJI
EDITORIALS
Anna Czech: 25-lecie Deklaracji z St. Vincent dokumentu
Anna Czech: 25-anniversary of the St Vincent Declaration
formuujcego zadania opieki diabetologicznej, ustanowionego
document constituting the challenges for diabetes care accepted
w1989 r przez przedstawicieli wszystkich krajw Europy dobre
by all countries in Europe good but not materialized plans IDF,
ale niespenione plany IDF, EASD, PTD. 8
EASD, PTD. 8
Jan Tato: Jak umiejtno komunikacji midzy lekarzem
Jan Tato: How the skills of the communication between physician
a pacjentem zwiksza skuteczno dziaa terapeutycznych
and patient magnify the efficacy of the medical care and life power
i si yciow pacjentw 17
of the patients 17
ORYGINALNE PRACE BADAWCZE
ORIGINAL RESEARCH WORKS
Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Waldemar Karnafel:
Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Waldemar Karnafel: Diabetes
Cukrzyca zwiksza zapadalno i umieralno z powodu niektrych
mellitus increases the incidence and mortality due to certain types
nowotworw zoliwych w Polsce: analiza bazy danych Narodowego
of cancer in Poland: analysis of the National Health Fund data
Funduszu Zdrowia obejmujcej 1 840 973 osoby z cukrzyc w okresie
base comprising 1 840 973 diabetes mellitus cases in the period
2008-2014. 28
2008 2014. 28
Joanna Michalik-Bacawska, Xymena rawska-Wasilewska,
Joanna Michalik-Bacawska, Xymena rawska-Wasilewska,
Magdalena Macech, Marcin ach, Urszula Ambroziak, Janusz
Magdalena Macech, Marcin ach, Urszula Ambroziak, Janusz
Krzymie: Kiedy naley podejrzewa zesp Cushinga u chorego
Krzymie: When should Cushings syndrome be suspected in the patient
zcukrzyc? - opis 2 przypadkw 36
with diabetes? - 2 case reports 36
Magorzata Bernas, Roman Kuczerowski, Zofia Szczeklik-Kumala,
Magorzata Bernas, Roman Kuczerowski, Zofia Szczeklik-Kumala,
Jan Tato: Ocena wpywu otyoci brzusznej na wybrane wskaniki
Jan Tato: Assessment of the abdominal obesity influence on the
krzepnicia i fibrynolizy 42
selected coagulation and fibrynolysis markers 42
PRACE BADAWCZE, POGLDOWE
REVIEWS OF RESEARCH WORKS
Anna Czech: Kliniczna ocena wybranych grup nowych lekw
Anna Czech: Clinical assessment of new selected antidiabetic drugs,
przeciwcukrzycowych, w jakim stopniu zwikszaj jako leczenia?
to what extense they increase the quality of therapy? What is the
Jak najlepiej stosowa je w praktyce? 52
optimal their use in practice? 52
Jan Tato: Kierunki rozwoju farmakoterapii cukrzycy typu 2
Jan Tato: Multidirectional character of the diabetes type 2 future
leki w okresie bada i ograniczonej rejestracji 67
pharmacotherapy drugs under studies with limited registrations. 67
Jan Tato: Jak bezpieczne s nowe leki przeciwcukrzycowe?
Jan Tato: How safe are the current antidiabetic drugs? What is the
Jaka jest relacja ich skutecznoci do bezpieczestwa? 72
relation of their effectiveness to safety? 72
Paulina opatowska, Anna Tomaszuk-Kazberuk, Elbieta Modawska,
Paulina opatowska, Anna Tomaszuk-Kazberuk, Elbieta Modawska,
Wodzimierz Musia: Epidemiologia i leczenie przeciwkrzepliwe
Wodzimierz Musia: Epidemiology and anticoagulant treatment of
migotania przedsionkw u pacjentw z cukrzyc typu 2 83
atrial fibrillation in patients with type 2 diabetes mellitus. 83
Marek Cacko, Andrzej Cacko, Ryszard Tomasiuk, Leszek Krlicki:
Marek Cacko, Andrzej Cacko, Ryszard Tomasiuk, Leszek Krlicki:
Nieinwazyjne obrazowanie blaszki miadycowej postpy
Non-invasive imaging of the atherosclerotic plaque advances In
wdiagnostycznym poszukiwaniu blaszek ranliwych 89
the diagnosis of vulnerable plaque. 89
WANE, ZAWODOWE INFORMACJE
IMPORTANT, PROFESSIONAL INFORMATIONS
Medice-inspice te ipsum! Kwestionariusz samooceny jakoci
Medice-inspice te ipsum! questionnaires for the qualitative
terapeutycznych dziaa lekarza, pacjenta i poradni
self assessments of the physician, patient and the diabetic out
diabetologicznej 100
- patient service 100
Terminy wanych midzynarodowych konferencji, 2015 107
Term schedule of the important, international conferences, 2015 107
Proba redakcji do Czytelnikw 107
Editorial team asks the Readers 107
Regulamin ogaszania prac 108
Publishing regulations 108

Redaktor Naczelny prezentuje numer 1/2015

Chief-Editor presents Nr 1/2015
We deliver the science for effective prophylactics
Badania naukowe zajmujce si cukrzyc staj si coraz bardziej liczne. S
dynamiczne iwielokierunkowe. Inspiruj inne dziedziny medycyny ipraktyk diabetologiczn. Mimo to epidemia cukrzycy stale si nasila, wiele oczekiwa lekarzy-praktykw, pacjentw oraz instytucji zdrowia publicznego nie
jest spenionych. Podkrela t kontrowersj Prof. dr hab. med. Anna Czech
wopracowaniu przedstawionym zokazji 25-lecia Deklaracji zSt. Vincent
dotyczcym podsumowania proporcji planw irealnych postpw oraz dziaa wklinicznej diabetologii wEuropie. Podaje jednoczenie zasady ikierunki
dalszych dziaa zwikszajcych efektywno opieki diabetologicznej ju we wspczesnych warunkach. Jest ich
wiele, maj rny charakter. Jednym zwanych dla codziennej praktyki jest umiejtno budowania dobrej komunikacji midzy lekarzami ipacjentami. Przynosi ona zaufanie, usprawnia pacjentw emocjonalnie iintelektualnie,
buduje compliance. Warunki wspczesnego ycia pacjentw zchorob przewlek cukrzyc mog si polepsza dziki takim wpywom komunikacji. Problemy te dyskutuje wosobnej pracy Jan Tato.
Medycyna Metaboliczna ma satysfakcj zopublikowania bardzo szczeglnej analizy wanego problemu jakim
jest zwikszenie ryzyka niektrych nowotworw zoliwych. Jest to analiza obejmujca ponad 1,8 mln osb zcukrzyc badanych wokresie 2008-2014. Ma charakter porwnawczy. Wskazuje na zwikszenie ryzyka niektrych
postaci raka przez obecno cukrzycy. Tego rodzaju bezporednie badania, obejmujce zdecydowan wikszo
krajowej populacji osb zcukrzyc s rzadkoci wmidzynarodowej skali. S wanym sygnaem tak dla diabetologw jak ionkologw.
Szczeglna wnikliwo kliniczna pojawia si wformie opisw przypadkw zespou Cushinga uosb zcukrzyc. Podano wnich wskazwki rnicowo-rozpoznawcze. Tego rodzaju pogbione kliniczne ujecie kontynuuj
winnych opracowaniach M. Bernas iwsppracownicy.
Wskazujc na patomechanizmy prozakrzepowego dziaania insulinoopornoci (otyo brzuszna) jako czynnika
ryzyka miadycy, Paulina opatowska iwsp. odnosz si do postpw leczenia przeciwkrzepliwego wmigotaniu
przedsionkw uosb zcukrzyc. Dalej Marek Cacko wskazuje na postpy wdiagnostyce ranliwych blaszek
miadycowych.
Skuteczno (Anna Czech) ibezpieczestwo (Jan Tato) nowych lekw cukrzycowych obiektywnie oceniono
izreferowano wtrzech, penozakresowych opracowaniach. Obejmuj one tematyk nowych lekw oustalonym
ju miejscu wulepszanej farmakoterapii, leki przyszociowe oraz problematyk bezpieczestwa tych lekw. S
one szczeglnie zalecane przez Redakcj aktywnym klinicystom.
Tak wic ilo informacji naukowych iklinicznych pynca do lekarzy-praktykw jest bardzo znaczna. Ztego
wzgldu jako ich pracy powinna si polepsza. Ztaka myl na koniec wdziale wanych informacji zawodowych podano zacht do oceny jakociowych walorw lekarza iporadni diabetologicznej oraz zachowa pacjenta.
Takie oceny mog przynosi potrzebne refleksje.
Redaktor Naczelny
Prof. zw. dr hab. med. Jan Tato
Apel
Szanowne Koleanki iKoledzy
Lekarze oraz wsppracownicy wwiadczeniu opieki diabetologicznej iulepszaniu
jakoci leczenia iycia chorych
kierujemy do Was wnioski jakie aktualnie wynikaj zpostpw wiedzy medycznej
ispoecznej wklinicznej diabetologii
Praktykujcie diabetologi 4p
to znaczy
przewidujc caoksztat leczenia, samokontroli isamoopieki powinny by dostosowane do indywidualnie ustalanych potrzeb Pacjentw, ktre mog pojawi si
wprzyszoci upowszechnienie stosowania ocen genetycznych, pogbiona diagnostyka patogenetyczna;
profilaktyczn optymalne wyniki terapii isamoopieki majce na celu uzyskanie
peni sprawnoci yciowej Pacjentw, profilaktyk powika cukrzycy oraz dodatkowych chorb;
personalistyczn cele imetody leczenia isamoopieki naley realizowa zgodnie
zindywidualnymi potrzebami Pacjentw, tu iteraz;
partnersk edukacja, samokontrola i samoopieka powinna tworzy praktyczn
moliwo aktywnego wspdziaania zopiekunami medycznymi ispoecznymi.
Grupa Medycyny Metabolicznej
Warszawa, 2015

Od redakcji
Editorials
ANNA CZECH
25-LECIE DEKLARACJI Z ST. VINCENT

DOKUMENTU FORMUUJCEGO ZADANIA OPIEKI
DIABETOLOGICZNEJ, USTANOWIONEGO W 1989 r.
PRZEZ PRZEDSTAWICIELI WSZYSTKICH KRAJW
EUROPY DOBRE ALE NIESPENIONE PLANY
IDF, EASD, PTD.
25-ANNIVERSARY OF THE ST VINCENT DECLARATION DOCUMENT
CONSTITUTING THE CHALLENGES FOR DIABETES CARE ACCEPTED BY
ALL COUNTRIES IN EUROPE GOOD BUT NOT MATERIALIZED PLANS
IDF, EASD, PTD.
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa
STRESZCZENIE. Cukrzyca jest przewlek chorob metaboliczn charakteryzujc si powstawaniem wieloukadowych powika oraz
predyspozycj do powstawania chorb skojarzonych. Jej czsto zarwno wPolsce jak ina caym wiecie uprawnia do okrelenia jej
wystpowania mianem epidemii. Staa si gwnym problemem zdrowia indywidualnego i spoecznego.Jednoczenie udowodniono, e
intensywne i skuteczne leczenie zaburze metabolicznych wywiera wyrany wpyw o charakterze prewencji pierwotnej i wtrnej oraz
polepsza prognoz dla chorego.
Jak pogodzi te dwa postulaty wopiece dostpnej dla wszystkich chorych? Autor wswoim opracowaniu proponuje system opieki czcej
praktyk zintensyfikowanej, diabetologicznej opieki rodzinnej zopiek specjalistyczn. Jego realizacja stanowi powinna priorytet wulepszaniu opieki zdrowotnej wPolsce.
Sowa kluczowe cukrzyca, system opieki diabetologicznej, plany, realizacja reform.
SUMMARY. Diabetes mellitus is achronic metabolic disease causing multiorgan degenerative complications and predisposing to the several
associated disturbances. The level of morbidity indexes in world and in Poland justifies defining the diabetes mellitus as epidemics. It constitutes now the main problem of individual and social health. In the same time it is evidenced, that intensive efficacious therapy of diabetic
metabolic disturbances exerts the definitive influence on primary and secondary prevention outcomes and also improves the prognosis of
individual patients.
How to coordinate these two postulates of modern therapy in health care system accessible to all patients?
The author proposes the practical plan of diabetic care sharing the practice of intensified interventions within family and specialistic diabetological care. Its realization should be recognized as apriority in optimalization of health care in Poland.
Key words diabetes mellitus, diabetological care system, plans, reform`srealization.

PRZESANKI NOWEJ OPIEKI

DIABETOLOGICZNEJ WEUROPIE IPOLSCE
Historycznym ju dokumentem ksztatujcym kierunki
rozwoju nowej opieki diabetologicznej wEuropie iwPolsce jest Deklaracja zSt. Vincent. Ogoszono j w1989 r.
pod patronatem World Health Organization, International
Diabetes Federation iEuropean Association for the Study
of Diabetes. Od tego momentu mija 25 lat (1).
Wedug ocen wasnych, a take Banku wiatowego
(The Global Burden of Disease, Murray C. J. L., Lopez
A. D. 1996 oraz IDF), cukrzyca zajmuje wskali wielkoci
obcienia spoecznego drugie miejsce - po niedokrwiennej chorobie serca. Jest przewlekym zagroeniem ycia
dla chorych oraz bytu dla ich rodzin, ma ogromny wpyw
na oglny system usug zdrowotnych, pochaniajc co
najmniej 5 - 8% cakowitego budetu suby zdrowia.
Problemy te mona obecnie wduej mierze kontrolowa
przy zastosowaniu wpraktyce nowoczesnych zasad medycznych, organizacyjnych iekonomicznych.
Wynika std, e cukrzyca jest jednym z gwnych
problemw zdrowia publicznego. Prewencja cukrzycy,
wtym zwaszcza cukrzycy typu 2, powinna mie charakter oglnokrajowego priorytetu. W jej zakres wchodz
wieloskadnikowe dziaania skierowane na prozdrowotn
przebudow stylu ycia Polek iPolakw. Jest to rwnie
zadanie dla Narodowego Funduszu Zdrowia, ktry powinien wprowadzi stae programy prewencyjne w tym
zakresie pod nadzorem diabetologw.
Cukrzyca stanowi przedmiot wielu spoeczno-medycznych analiz ujmowania problemw opieki prewencyjnej i leczniczej w sposb cigy i caociowy tak
wposzczeglnych krajach ispoecznociach jak idokonywanych przez najbardziej wpywowe wdziedzinie polityki zdrowotnej organizacje midzynarodowe jak WHO,
IDF iEASD. Europejska wsppraca wulepszaniu opieki
diabetologicznej ma wistocie charakter wzorcowy ajej
dorobek jest bardzo znaczcy.
Cele tych dziaa ujto ju 25 lat temu wmidzynarodowym dokumencie WHO/IDF wtzw. Deklaracji
zSt. Vincent (1989) (1). S one cigle aktualne.
Deklaracja ujmuje cele nastpujco:
wytworzy, zapocztkowa ioceni konkretne programy wykrywania ikontroli cukrzycy oraz jej powika
zpowszechnym stosowaniem samokontroli iwsparciem ze strony spoecznej oraz rodowiskowej jako ich
gwnymi skadnikami,
zwikszy uwiadomienie spoeczestwa oraz osb zawodowo pracujcych w ochronie zdrowia odnoszce
si do biecych moliwoci iprzyszych potrzeb wzakresie zapobiegania powikaniom cukrzycy i zapobiegania samej cukrzycy,
cigle poprawia stan zdrowia izblia jako idugo
ycia chorych na cukrzyc do normalnej,
zapobiega ileczy cukrzyc ijej powikania przez intensyfikacj wysikw badawczych,

zorganizowa systemy monitorowania ikontroli stosujc wspczesne metody i technologie informatyczne
- wcelu zapewnienia penej oceny jakoci opieki diabetologicznej imetod laboratoryjnych oraz technicznych
stosowanych wrozpoznawaniu, leczeniu isamokontroli cukrzycy,
promowa midzynarodow wspprac:
-- wprogramach bada nad cukrzyc iwrozwoju opieki ikontroli tej choroby,
-- instytucji krajowych iwiatowej Organizacji Zdrowia, przy aktywnym udziale organizacji chorych na
cukrzyc,
zorganizowa kursy i szkolenia w zakresie leczenia
cukrzycy i opieki dla chorych na cukrzyc w kadym wieku, dla ich rodzin, przyjaci i osb pracujcych wsplnie zchorymi, atake dla zespow opieki
diabetologicznej,
zagwarantowa, e opieka nad dziemi chorymi na cukrzyc jest sprawowana przez osoby i zespoy wyspecjalizowane zarwno wleczeniu cukrzycy, jak iopiece
nad dziemi oraz, e rodziny dzieci chorych na cukrzyc otrzymuj konieczne spoeczne, ekonomiczne iemocjonalne wsparcie,
zmniejszy liczb nowych przypadkw lepoty spowodowanej cukrzyc co najmniej o1/3,
zmniejszy liczb chorych zapadajcych na schykow
niewydolno nerek co najmniej o1/3,
ograniczy do poowy liczb amputacji koczyn dolnych zpowodu zgorzeli cukrzycowej,
zmniejszy chorobowo iumieralno zpowodu choroby wiecowej serca u chorych na cukrzyc za pomoc radykalnych programw zwalczania czynnikw
zagroenia,
osign wyniki ciy u kobiet chorych na cukrzyc,
zblione do wynikw ciy ukobiet bez cukrzycy,
wzmocni istniejce ju orodki specjalizujce si
wopiece diabetologicznej, edukacji terapeutycznej dla
chorych na cukrzyc atake wbadaniach naukowych.
Stworzy nowe orodki tam, gdzie istnieje odpowiedni
potencja ipotrzeba,
promowa niezaleno, rwno i samowystarczalno dla wszystkich ludzi zcukrzyc - dzieci, modziey, osb wokresie pracy zawodowej oraz osb wpodeszym wieku,
usun przeszkody utrudniajce moliwie pen integracj obywateli chorych na cukrzyc ze spoeczestwem,
wprowadzi skuteczne metody zapobiegania kosztownym w wymiarze ludzkim i ekonomicznym powikaniom cukrzycy.
Prawie wszystkie kraje europejskie uwzgldniy
cele sformuowane wDeklaracji zSt. Vincent wswoich
oglnokrajowych programach iustawach zwalczania

cukrzycy. Polska stanowi wtym zakresie niechlubny

wyjtek.
WPolsce odwrotnie ni wcaej Europie niestety
nie ma oglnokrajowego systemowego programu zwalczania cukrzycy.
JAKIE EPIDEMIOLOGICZNE WYZWANIA

MUSIABY OGLNOKRAJOWY PROGRAM
OBECNIE POKONA?
Oto kilka faktw odnoszcych si do Polski (2).
Ponad 20% osb powyej 60. roku ycia choruje na
cukrzyc typu 2, a kolejne 20% ma upoledzon tolerancj glukozy (impaired glucose tolerance, IGT).
Szacuje si, e w2030 roku wPolsce bdzie 3,2 mln
chorych na cukrzyc.
Przecitna zapadalno na cukrzyc typu 1 w Polsce
wlatach 1989-2004 wyniosa 10,2 na 100 000 osb/rok.
Daje to 10-15% udziau wcakowitej liczbie chorych na
cukrzyc obu typw.
Trend zapadalnoci na cukrzyc typu 1 jest dwa razy
wyszy w Polsce w porwnaniu do innych krajw
europejskich.
Wokresie od 2005 do 2025 roku zapadalno na cukrzyc typu 1 u dzieci w Polsce zwikszy si prawie
czterokrotnie.
Wedug wiatowej Federacji Diabetologicznej, Polska
jest wrd dziesiciu krajw, wktrych odsetek wystpowania nieprawidowej tolerancji glukozy (IGT), czyli stanu poprzedzajcego rozwinicie si cukrzycy typu
2, w populacji jest najwyszy. Czste wystpowanie
nieprawidowej tolerancji glukozy moe przeoy si
na wysok zapadalno na cukrzyc wprzyszoci (2).
Cele leczenia cukrzycy zostay praktycznie zdefiniowane w Zaleceniach klinicznych dotyczcych postpowania uchorych nu cukrzyc 2014 Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (3). Uwikszoci chorych nie
udaje si jednak ich osign. Obecne zalecenia cigle
odpowiadaj standardom wczeniej formuowanym (4).
U ponad 50% chorych z cukrzyc typu 2 stwierdza
si warto HbA1C przekraczajc 7%, co oznacza, e
s oni zagroeni duym ryzykiem rozwoju powika
mikro- imakronaczyniowych.
Dodatkowo u77% chorych na cukrzyc typu 2 wPolsce
wystpuje podwyszone cinienie ttnicze krwi (2, 5).
Mona tutaj po raz kolejny apelowa do wadz pastwowych iorganizacji spoecznych opilne ustanowienie
oglnokrajowego programu zwalczania cukrzycy iusuniecie wten sposb tego tak szkodliwego zaniechania.
WPolsce mona zaoy uzyskanie:
wlatach 2015-2020 realizacyjnych celw co najmniej
wzakresie 80% ilociowych proporcji podanych wDeklaracji - wstosunku do wskanikw oceniajcych sytuacj opieki diabetologicznej wroku 2014 (3, 6),
10
uzyskanie istotnego postpu w realizacji postulatw

spoecznych, organizacyjnych isytuacji yciowej chorych na cukrzyc - wkierunkach zdefiniowanych wDeklaracji z St Vincent. Realizacj takich zaoe moe
uatwi obecno Polski wUnii Europejskiej,
wprowadzenie do praktyki wPolsce powszechnej opieki diabetologicznej opartej na dowodach - we wszystkich dziaaniach irodzajach organizacyjnych odnoszcych si do osb zcukrzyc,
wprowadzenie praktycznego systemu oceny jakoci
wynikw leczenia dla tworzenia obiektywnych podstaw dla dalszego procesu decyzyjnego.
GWNE ZADANIA OPIEKI

DIABETOLOGICZNEJ
Projekt optymalizacji opieki diabetologicznej wPolsce
przedstawiono poniej wformie 12 zada priorytetowych.
Zadanie I
Ocena sytuacji finansowej, koszty iefekty krajowego programu zwalczania cukrzycy
Uzyskanie informacji ozaoeniach, sposobie igwarancjach dotyczcych finansowania opieki diabetologicznej oraz leczenia chorych na cukrzyc w lecznictwie
podstawowym, wcelu ustalenia dugofalowego, przejrzystego planu zatrudnienia, inwestycji, ksztatowania
farmakoterapii, sformuowanie specjalnych programw
wojewdzkich ipowiatowych oraz dotyczcych odrbnych grup chorych na cukrzyc, a take pomocy spoecznej wsposb realny iuatwiajcy sprawno dziaania (7, 8,9).
Adresaci: kierownictwo resortu zdrowia, organizacje menederskie, samorzdy, zakady pozarzdowe
iprywatne.
Zadanie II
Wzmocnienie dziaa w zakresie profilaktyki
pierwszorzdowej, zwaszcza w odniesieniu do cukrzycy typu 2.
Wprowadzenie do kadej instytucji zajmujcej si chorymi na cukrzyc zada prewencyjnych dotyczcych
(2, 3, 6, 9):
-- ustalania grup ryzyka cukrzycy,
-- rozszerzenie
wczesnej
diagnostyki
stanu
przedcukrzycowego,
-- wprowadzenie standardw interwencyjnych imetodologii oceny wynikw.
Wydanie rekomendacji prewencyjnych nadzoru
specjalistycznego.
Zadanie III
Wprowadzenie systemu opieki czonej izapewnienie penego dostpu do opieki specjalistycznej (3, 6, 10).

Zadanie IV
Upowszechnienie intensyfikacji leczenia oraz profilaktyki drugorzdowej powika cukrzycy
Ustalenie ulepszonych (indywidualizowanych) kryteriw wyrwnania cukrzycy odpowiadajcych wynikom
wieloorodkowych, randomizowanych bada klinicznych wskazujcych na realn moliwo profilaktyki,
Upowszechnienie rekomendacji nadzoru specjalistycznego standaryzujcych organizacj imetodologi
intensyfikacji leczenia niefarmakologicznego oraz farmakologicznego cukrzycy majcej na celu profilaktyk
powika (6, 11, 12, 13),
Wskazanie zyskw finansowych wynikajcych zintensyfikacji leczenia iprofilaktyki powika (8, 13, 14, 15)
(tab. 1).
Zadanie V
Umocnienie systemu profesjonalnej edukacji terapeutycznej dla prewencji, intensyfikacji leczenia ispoecznej emancypacji chorych
Ustalenie zawodu edukatora terapeutycznego.
Przedstawienie postulatu finansowania edukacji przez
instytucje ubezpieczeniowe iNarodowy Fundusz
Zdrowia.
Uzyskanie z Ministerstwa Zdrowia dotacji na cele
edukacji.
Rozwijanie dziaalnoci Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej wChorobach Przewlekych.

Wydanie rekomendacji edukacyjnych (16, 17).
Zadanie VI
Wprowadzenie dla wszystkich instytucji zajmujcych si chorymi na cukrzyc obowizku prowadzenia
kontroli wynikw leczenia
Wykorzystanie midzynarodowych dowiadcze (11,
12, 13, 14, 15).
Wydanie rekomendacji metodologicznych dotyczcych
kontroli isamokontroli jakoci leczenia.
Tworzenie orodkw wzorcowych iich certyfikacja.
Zaproponowanie instytucjom menederskim zagwarantowania jakociowego priorytetu wzawieraniu kontraktw dla orodkw zcertyfikatami.
Zadanie VII
Rozszerzenie bada ekonomicznych aspektw
opieki diabetologicznej
Wykorzystanie metodologii WHO iIDF wzakresie
zdrowia publicznego (15, 16).
Wydanie podrcznika metodologicznego pt. Ekonomika opieki diabetologicznej.
Tab. 1. Redukcja ryzyka powika cukrzycy uzyskana w randomizowanych, wieloorodkowych badaniach klinicznoterapeutycznych za pomoc intensyfikacji leczenia.
Strategia
Nasilenie kontroli glikemii
retinopatia
nefropatia
neuropatia
choroby serca i ttnic obwodowych
zawa serca
wszystkie powikania cukrzycy cznie
Nasilenie kontroli cinienia ttniczego
zespoy mikroangiopatii *)
choroby sercowo-naczyniowe
niewydolno serca
udar mzgu
wszystkie powikania cukrzycy cznie
Nasilenie kontroli lipidw
cakowita umieralno
niedokrwienna choroba serca
zawa serca (wiksze wydarzenie w przebiegu
niedokrwiennej choroby serca)
powikania miadycy - kade
powikania choroby naczyniowej mzgu
Typ 1 cukrzycy
27 proc.-76 proc. 1)
60 proc. 1)
Typ 2 cukrzycy
70 proc. 2)
54 proc. 2)
16 proc. 3)
12 proc. 3)
37 proc. 3)
51 proc. 4)
56 proc. 3)
44 proc. 3)
32 proc. 3)
43 proc. 5)
33 proc. 6)-55 proc. 5)
37 proc. 5)
62 proc. 5)
1. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Materia rdowy: Diabetes Control and Complications Research Group (1993).
2. T he Kumamoto Study. Materia rdowy: Araki E. i wsp. (1995).
3. T he United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Materia rdowy: UK Prospective Study Group (1998).
4. H
ypertension Optimal Treatment (HOT) Randomised Trial. Materia rdowy: Hannsson L. i wsp. (1998).
5. T he 4S Materia rdowy: Pyrl K. i wsp. (1997).
6. T he Helsinki Heart Study. Materia rdowy: Frick M. H. i wsp. (1987).
*) zespoy mikroangiopatii = retinopatii, nefropatii i neuropatii.
11
Zadanie VIII
Polepszenie warunkw ksztacenia fachowego
wzakresie diabetologii
Zwikszenie dostpu lekarzy do zreformowanych programw specjalizacji wzakresie diabetologii.
Podjcie planowej edukacji lekarzy opieki podstawowej.
Wprowadzenie ulepszonego ksztacenia diabetologicznego wzakresie specjalizacji okulistycznej, chirurgicznej, neurologicznej, ginekologicznej.
Reforma specjalizacji diabetologicznej dla pielgniarek
idietetyczek (6).
Zadanie IX
Stabilizacja programw specjalnej opieki w wybranych grupach chorych na cukrzyc (15)
Wzmocnienie specjalnego lecznictwa dla dzieci imodziey - rekomendacje.
Rozwj programu opieki nad ciarnymi irodzin.
Ulepszenie opieki nad osobami le widzcymi.
Identyfikacja osb napotykajcych na trudnoci realizacji
zalece leczniczych ze wzgldw finansowych, organizacja
wspierania spoecznego, rozwj diabetologii spoecznej.
Zadanie X
Pozyskanie wsparcia administracji pastwowej
ispoecznej dla wykonania zada
Wprowadzenie programu opieki diabetologicznej do
realizacji wMinisterstwie Zdrowia
Nasilenie cisej wsppracy midzyspecjalistycznej
wopiece diabetologicznej midzy (6):
-- Polskim Towarzystwem Diabetologicznym,
-- Polskim Towarzystwem Endokrynologicznym,
-- Towarzystwem Internistw Polskich,
-- iinnymi towarzystwami, take mianowanie wodpowiednich towarzystwach penomocnikw do realizacji tej wsppracy
Dalsze rozwijanie partnerskiej i bliskiej wsppracy
zwszystkimi ogniwami Stowarzyszenia Diabetykw
RP iinnych organizacji spoecznych.
Zadanie XI
Zmiany organizacyjne istrukturalne
Dokonanie strukturalnej rekonstrukcji Orodkw Konsultantw Krajowego iWojewdzkich nowe cele, zadania irodki.
Zadanie XII
Usprawnienie wsppracy i komunikacji midzy
orodkami diabetologii ispoeczestwem
Ustalenie systemu komunikacji i wymiany dowiadcze wzakresie wykonywania zada irozwoju opieki
diabetologicznej miedzy medykami i spoeczestwem
- doroczne wydawanie suplementu organizacyjnego
ispoecznego do czasopisma diabetologicznego.
12
Stae przekazywanie informacji oopiece diabetologicznej do uytku spoecznego,

Ksztatowanie efektywnej wsppracy z grupami spoecznymi, towarzystwami naukowymi i spoecznymi,
administracj iwszystkimi osobami realizujcymi zblione cele.
OPACALNO WYSOKIEJ JAKOCI

LECZENIA - PRIORYTET INTENSYFIKACJI
LECZENIA
Na jako wynikw leczenia skadaj sie czynniki
subiektywne iobiektywne; samopoczucie isatysfakcja
zycia, dobra sprawno biologiczna, obiektywnie wykazywana (monitorowanie epidemiologiczne) skuteczno
zapobiegania powikaniom.
Naley zduym naciskiem podkreli, e leczcy cukrzyc jakociowo bardzo dobrze - robi to jednoczenie
taniej.
Z interesujcych bada Gilmera i wsp. (8) opublikowanych w 1997 wynika, ze jeeli leczy chorego na
cukrzyc niedokadnie, wsposb niezgodny zwysokimi
jakociowymi standardami, to w cigu trzech lat koszt
takiej terapii wynosi rednio 11 tys. USD. Natomiast leczenie staranne idobre - zgodnie zzasadami ustalonymi
przez ekspertw - jest zawsze tasze. Jego 3-letni koszt
wynosi rednio 8 tys. USD. Wynika std konieczno
powszechnej intensyfikacji leczenia hipoglikemizujcego jako jedynej metody skutecznej prewencji pierwotnej iwtrnej przewlekych powika cukrzycy - gwnej
przyczyny miertelnoci ikosztw.
SZCZEGLNE ZADANIA OPIEKI

SPECJALISTYCZNEJ ORAZ OPIEKI CZCEJ
ORODKI SPECJALISTYCZNE ZORODKAMI
OPIEKI PODSTAWOWEJ IRODZINNEJ
Do specjalisty diabetologa powinno nalee przede
wszystkim leczenie: a) cukrzycy typu 1 ib) trudniejszych
oraz powikanych przypadkw cukrzycy typu 2.
Realizacja waciwego z punktu widzenia zalecanych przez WHO iEASD kryteriw skutecznego leczenia
cukrzycy ijej powika systemu leczenia wyej wymienionych grup chorych jest moliwa tylko w warunkach
specjalistycznych orodkw. Nie s one wPolsce systemowo zorganizowane wwystarczajcym zakresie do wykonywania wszystkich zada. Wynika to zkoniecznoci
spenienia, wtego rodzaju leczeniu szczeglnych warunkw przygotowania specjalistycznego, atake warunkw
technicznych, organizacyjnych ifinansowych.
Leczenie cukrzycy wymagajcej stosowania insuliny
powinno odbywa si worodkach specjalistycznych zapewniajcych wysoki poziom opieki. Orodki te winny

wprowadzi obowizkowe programy rozpoznawania,

prewencji ileczenia pnych powika cukrzycy (3, 4, 6).
Opieka czona zapewniajca planow wspprac
specjalistw diabetologw ilekarzy POZ - szansa dla
niespecjalistw ichorych.
Opieka czona przewiduje, e chory pozostaje pod
sta opiek lekarza rodzinnego, jest jednak take pod
cig, planowo dostpn opiek konsultacyjn poradni
diabetologicznej. Obie placwki maj wspln dokumentacj chorego (historia choroby) iuzgodniony plan bada
iordynacji. Wopiece czonej poradnia diabetologiczna
sprawuje te planow opiek nad poziomem pracy iewentualnym uzupenieniem wiedzy lekarza rodzinnego.
Na podstawie rnych bada idowiadcze, wPolsce
mona sformuowa sposb organizacyjnego rozwizania
kompleksowej ibliskiej wsppracy pomidzy jednostkami opieki podstawowej ispecjalistycznej opieki diabetologicznej majcej na celu realizacje postulatw najwyszej jakoci wiadcze.
Godne polecenia jest wsplne korzystanie zplanu opieki chorego na cukrzyc. Wane jest, aby ztego planu postpowania wsposb skoordynowany korzystali lekarz rodzinny (podstawowy), specjalista-konsultant isam pacjent.
Stosowa mona rne, dodatkowe sposoby porozumiewania si midzy lekarzami. Idealn metod wymiany
informacji jest droga elektroniczna.
Wielopoziomowo planw idziaa - priorytet wsppracy iwspodpowiedzialnoci.
Naley stworzy wojewdzkie plany iprogramy ulepszenia opieki diabetologicznej wwarunkach organizacyjnych i finansowych Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia (program krajowy), oraz opieki
diabetologicznej wregionach iwojewdztwach plany
wojewdzkie.
W realizacji planw i szczegowych, lokalnych zada angauj si wsppracujce orodki opieki podstawowej irodzinnej oraz specjalistyczne jednostki opieki
diabetologicznej, ktre podda si powinny cigej, zobiektywizowanej kontroli jakociowego poziomu osiganych wynikw. Wprzeciwnym przypadku moe pojawi
si nieobliczalne marnowanie si irodkw.
DIABETOLOGIA SPOECZNA
IDF a take wiele krajowych organizacji zdecydowanie dy do zapewnienia penej opieki diabetologicznej
wszystkim potrzebujcym, organizowania pomocy dla
grup irodowisk, ktre mog nie uzyska odpowiedniej jakociowo opieki diabetologicznej, oraz usuwania nierwnoci spoecznych wkontroli zagroe dla zdrowia (6, 10).
Te problemy maj bardzo silny wpyw na sfer bada
idziaa ocharakterze socjologicznym.
Naley tu wymieni wyniki bada irozwj:
epidemiologii opisowej ianalitycznej,
organizacji isystemw leczenia cukrzycy,

ekonomiki opieki diabetologicznej,
metodyki oceny jakoci wynikw leczenia,
metodologii iupowszechniania profilaktyki,
bada wpywu uwarunkowa ekonomicznych, a wic
poziomu zatrudnienia, dochodw i klasy (warstwy)
spoecznej, na wyniki leczenia idugo ycia,
bada zmian roli lekarza iorganizatorw oraz roli samych pacjentw w procesie profilaktyki i leczenia,
a take partnerskiej roli osb z cukrzyc i ich rodzin,
opartej na profesjonalnej edukacji terapeutycznej.
Powysze opinie dotycz wduej mierze stosunkw
pomidzy osobami chorymi na cukrzyc a spoeczestwem, dziaajcych wobydwu kierunkach. Opieraj si
one na metodologii epidemiologicznej, socjologicznej
istatystyce, zpenym wykorzystaniem informatyki. Odnosz si do wszystkich faz ycia czowieka inaturalnej
historii cukrzycy oraz do spoecznych regulacji pozycji
spoecznej, wyksztacenia, pracy zawodowej i bezrobocia, poziomu dochodw, zakresu pomocy spoecznej
i praw spoecznych przewlekle chorych, w tym osb
zcukrzyc, gwarancji iregulacji prawnych dotyczcych
zdrowia, ycia rodzinnego, moliwoci integracji osoby
z cukrzyc ze spoeczestwem, a take do ogranicze
dyskryminacji ideprywacji spoecznej osb zcukrzyc.
PODSUMOWANIE
Opieka nad chorym wPolsce musi dziaa wedug
zasad sformuowanych przez wiodce rodowiska
diabetologiczne
Zasady te obejmuj:
1. bezporednie zjednoczenie dziaania lekarzy
ipacjentw
2. wprowadzenie nowych planw zwalczania cukrzycy
wg zasad WHO
3. zorganizowanie sieci publicznych orodkw medyczno-edukacyjnych, centralnych iregionalnych
4. stay monitoring jakoci leczenia
5. specjalne programy dla dzieci i kobiet ciarnych,
osb zpowikaniami oraz dla mieszkacw wsi
6. upowszechnienie metod intensywnego leczenia
7. radykalne zwikszenie roli Stowarzyszenia Pacjentw zCukrzyc
8. przyjcie zasady swobodnego dostpu (bez osobnego
skierowania) chorych na cukrzyc do orodka diabetologicznego, ktry decyduje omiejscu dalszego leczenia na podstawie medycznych wskaza
9. ustanowienie nowego zawodu edukatora chorych
10. organiczne czenie dziaa opieki specjalistycznej
ipodstawowej (system czony)
11. rozumienie faktu, e cukrzyca obecnie jest trzecim po
niedokrwiennnej chorobie serca inowotworach zjadaczem zdrowia ibudetu

13
12. utrzymanie penego udziau pastwa nad leczeniem

cukrzycy - refundacja, wymogi jakociowe
13. rwnolegy udzia opieki publicznej i prywatnej na
zasadzie kontroli jakoci iocen wynikw leczenia
14. zapewnienie waciwego udziau lekarzy wksztatowaniu systemu leczenia
15. podejcie humanizujce, zorientowane na pacjenta,
wytworzenie atmosfery zrozumienia, wsppracy
iprzyjani midzy wszystkimi rodowiskami ksztatujcymi opiek diabetologiczn.
10 gwnych kierunkw dziaa w zakresie
zdrowia publicznego, ktre mog ulepsza opiek
diabetologiczno-spoeczn
1. Diagnoza i monitorowanie gwnych problemw
zdrowotnych wregionie - cukrzyca
2. Badanie warunkw i czynnikw ryzyka zagroe
zdrowia wregionie - cukrzyca
3. Informowanie, edukacja iprzekazywanie metod
zmniejszania ryzyka - cukrzyca
4. Mobilizacja wspdziaania instytucji regionalnych
wzakresie diagnostyki ikontroli ryzyka przewlekych chorb - cukrzyca
5. Utworzenie planw i metod wsparcia indywidualnych ispoecznych dziaa prozdrowotnych wregionie - cukrzyca
6. Sformuowanie iakceptowanie przepisw prawnych,
zarzdze chronicych bezpieczny stan zdrowotny
lokalnej spoecznoci - cukrzyca
7. Budowanie regionalnego kapitau spoecznego
wopiece zdrowotnej, integracja wynikw - cukrzyca
8. Zapewnienie kompetentnych pracownikw zdrowia
publicznego iindywidualnego - kontrola jakoci ycia ileczenia - cukrzyca
9. Ocenianie skutecznoci profilaktyki i leczenia dostpnoci opieki zdrowotnej ispoecznej - zapewnienie jakoci dziaa instytucji medycznych ispoecznych wzakresie zdrowia - cukrzyca
10. Promowanie i usprawnianie bada moliwoci innowacji i nowych ulepsze w opiece zdrowotnej
cukrzyca.
SPOECZNE IORGANIZACYJNE PRZESZKODY

WREALIZACJI PLANW PREWENCJI
Wtworzeniu irealizowaniu programw prewencji
chorb sercowo-naczyniowych wPolsce istnieje wiele
trudnoci inawet przeszkd.
Nale - miedzy innymi - do nich:
Brak odpowiadajcego zasadom EBM i oglnym potrzebom prewencji rozpoznania poziomu jakoci opieki
diabetologicznej tak wodniesieniu do caego kraju jak
i poszczeglnych regionw, grup populacyjnych i rodowisk. Tego rodzaju oceny powinny by powizane
14
zcharakterystyk realnych warunkw ycia osb zcukrzyc oraz moliwociami systemu opieki zdrowotnej.
W tym zakresie zbyt duo jest werbalizmu a za mao
dziaalnoci. Dobrymi przykadami w tym zakresie
su grupy medyczne innych krajw np. kraje skandynawskie oraz programy NHANES (National Health
and Nutrition Examination Survey) wUSA.
Opieka diabetologiczna wtym zakresie dysponuje
w istocie tylko przegldem Euro Consumer Diabetes
Index, ktry umiejscawia Polsk na dalekim, 23 miejscu, na 25 ocenianych krajw Europy.
Zbyt mae zainteresowanie rnych ubezpieczycieli,
w tym take NFZ, w wprowadzaniu szans dla ulepsze skutecznoci dziaa profilaktycznych. Istnieje
oglna tendencja do ograniczania nakadw na prewencj. Powoduje to niedostateczny poziom dziaa
prewencyjnych.
Brak oglnokrajowego programu zwalczania cukrzycy
w Polsce opracowanego zgodnie z wytycznymi WHO.
Stan ten trwa mimo wielu propozycji ze strony rodowiska diabetologicznego.
Zbyt powolne wedug wielu ocen wprowadzanie postpw naukowych do praktyki. Przy istnieniu nadrzdnoci decyzji menaderskich nad medycznymi przynosi to szkody szczeglnie odnoszce si do prewencji.
Podobna uwaga dotyczy zespou deprywacji edukacyjnej, psychologicznej, socjologicznej iekonomicznej oraz wytworzenia si swoistej grupy spoecznej
modziey bez edukacji, bez pracy ibez planw.
REFLEKSJE DOTYCZCE
WSPPRACY LEKARZA RODZINNEGO
ISPECJALISTY-DIABETOLOGA
Powinnimy pamita, e cukrzyca jest przewlek
spoeczn chorob, ktra daje wiele powika. Mona ich unikn lub je zagodzi, postpujc zgodnie
z ustalonymi zaleceniami odpowiadajcymi wysokim
standardom jakoci. Leczenie powika bdzie ju
naleao do specjalistw, np. fotokoagulacja laserowa
siatkwki, leczenie nerkozastpcze, zabiegi kardiologiczne. Do specjalisty diabetologa powinno te nalee
leczenie cukrzycy typu 1 itrudniejszych przypadkw
cukrzycy typu 2. Samodzielne leczenie wgestii lekarza
rodzinnego powinno dotyczy bada przesiewowych,
wczesnej diagnostyki upoledzenia tolerancji glukozy
icukrzycy maoobjawowej oraz opieki nad pacjentami
zniepowikan cukrzyc typu 2, ktrzy przecie stanowi wikszo chorych. Natomiast przypadki cukrzycy
typu 1 umodych ludzi ochwiejnym przebiegu, przypadki cukrzycy powikanej ze zmianami naczyniowymi, neurologicznymi, cia uchorych na cukrzyc - to
ju zadania, ktre moe wykona bardzo gruntownie
przygotowany specjalista diabetolog.

Mwimy, e lekarz rodzinny sprawuje opiek diabetologiczn w dwch systemach organizacyjnych:

samodzielnym i tzw. czonym. Dziaania w ramach
systemu samodzielnego dotycz opieki prewencyjnej
ileczniczej wodniesieniu do licznych grup chorych na
cukrzyc typu 2, nie wymagajcych interwencji farmakologicznej, lub te takich, uktrych leczenie przecitnymi dawkami doustnych lekw przeciwcukrzycowych
przynosi pene spenienie kryteriw optymalnej kontroli leczniczej cukrzycy.
Konkretne zadania lekarza rodzinnego mieszczce si
wcelach imetodologii jego praktyki obejmuj: wczesne
rozpoznanie utajonej cukrzycy i upoledzenia tolerancji
glukozy, upowszechnienie prozdrowotnego stylu ycia
ikompleksowego ograniczania czynnikw ryzyka cukrzycy (zapobieganie wrodzinie), atake jej gwnego powikania - angiopatii cukrzycowej, aszczeglnie miadycy.
Odnosi si to do racjonalizacji stylu ycia awic eliminacji bezczynnoci ruchowej, ograniczania zapadalnoci na
otyo i dyslipidemi, kontroli nadcinienia ttniczego,
eliminacji palenia tytoniu ipicia alkoholu; wprowadzenia
planowej edukacji terapeutycznej odnoszcej si do cukrzycy typu 2 ijej powika, dalej - do upowszechnienia
racjonalnego ywienia, obnienie poziomu negatywnych
stresw biologicznych i spoecznych; systematycznego
monitorowania glikemii, glikowanej hemoglobiny oraz
wczesnych objaww powika, np. zespou stopy cukrzycowej, niedokrwiennej choroby serca itd. Nastpnie
jest to ustalanie racjonalnych wskaza do podawania lekw zgrupy sulfonylomocznika, biguanidw lub innych
lekw zmniejszajcych insulinooporno; prowadzenie
lokalnego rejestru chorych iplanu wizyt wopiece samodzielnej - w swojej grupie podopiecznych. Dziaania te
powinny by planowe.
Dziaania lekarza rodzinnego w ramach systemu czonego dotycz szczeglnie tych chorych na cukrzyc
typu 2, u ktrych leczenie za pomoc prozdrowotnego
przeksztacenia ywienia istylu ycia oraz przecitnych
dawek doustnych lekw hipoglikemizujcych nie przynosi bardzo dobrych wynikw leczenia, chorych na cukrzyc typu 2 w wieku poniej 65 lat, chorych na cukrzyc
typu 2, uktrych istniej objawy powika cukrzycy, oraz
chorych na cukrzyc typu 2, uktrych wystpuj zagroenia lub objawy innych przewlekych chorb.
Opieka czona polega na zorganizowanym i planowanym okresowym konsultowaniu (np. trwae oddelegowanie konsultacyjne) wymienionych kategorii chorych na
cukrzyc wgminnej (dzielnicowej) lub innej poradni diabetologicznej. Chory pozostaje pod sta opiek lekarza
rodzinnego, jest jednak take pod cig, planowo dostpn, opiek konsultacyjn poradni diabetologicznej: obie
placwki maj wspln dokumentacj chorego (historia
choroby) iuzgodniony plan bada iordynacji. Wopiece
czonej poradnia diabetologiczna sprawuje te planow
opiek nad poziomem pracy i ewentualnym uzupenieniem wiedzy lekarza rodzinnego.
JAK WPRAKTYCE POWINNA WYGLDA

WSPPRACA POMIDZY LEKARZEM
RODZINNYM ADIABETOLOGIEM?
Mona przyj zasad, e przedstawiciel lekarzy rodzinnych pewnego obszaru kraju bdzie czonkiem zespou kierujcego poradni specjalistyczn tak, aby wszystkie
problemy organizacyjne regulowa na bieco. Najlepsza
konsultacja dla lekarza rodzinnego to wsplna zpacjentem
wizyta udiabetologa, wporadni specjalistycznej. Godne
polecenia jest wsplne korzystanie z planu opieki - ksieczki chorego na cukrzyc. Wane jest, aby chory mia ten
dokument stale przy sobie. Stosowa naley rne, dodatkowe sposoby porozumiewania si midzy lekarzami. Idealn metod wymiany informacji jest droga elektroniczna.
Myl, e wkrtce bdziemy wiadkami rozwoju tej szczeglnej formy opieki - leczenia realizowanego wsplnie
przez lekarza rodzinnego ispecjalist.
PIMIENNICTWO
1. St. Vincent Declaration 1989. Diabetes care and research in Europe: the St Vincent Declaration. Diabetic
Med. 1990; 7, 360.
2. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 6-te
wyd., Bruksela 2013.
3. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczce postepowania uchorych na cukrzyc 2014, Diabetologia kliniczna, 2014, t. 3, Supl. A.
4. Czech A.: Standardy wopiece diabetologicznej. Warszawa, Polfa-Tarchomin, 1997.
5. Gerstein H.C., Haynes R.B. (red.): Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, London, BC Decker Inc., 2001.
6. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, 2008.
7. Williams R., Tuomilehto J. (red.): The Economics of
Diabetes Care. Oxford, London etc., Blackwell Science 2000.
8. Gilmer T.P. O`Connor P. iwsp.: The Cost to Health
Plans of Poor Glycemic Control. Diabetes Care 1997,
12, 1847.
9. Le Roith D. (red.): Prevention of Type 2 Diabetes,
wyd. Springer, New York, 2012.
10. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z.,
Biernacka E.: Socjologia cukrzycy, Wyd. Esculap,
d, 2013.
11. Diabetes Control and Complications Trial Research
Group. Effect of intensive diabetes management on
macrovascular events and risk factors in the Diabetes
Control and Complications Trial. Am. J. Cardiol 1995,
75, 894-903.

15
12. Ohkubo Y. iwsp.: Intensive insulin therapy prevents

the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent
diabetes mellitus: arandomized prospective 6-year
study, Diabetes Res. Clin. Pract. 1995, 28, 103.
13. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type
2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998, 352, 854-65.
14. Olsson J., Persson U., Tollin C. iwsp.: Comparison of
excess costs of care and production losses because of
morbidity associated with diabetic patients. Diabetes
Care. 1994, 17, 1257.
15. WHO. World Health Organization Division of Noncommunicable Diseases and Health Technology. Guidelines for the Development of aNational Programme for Diabetes Mellitus. Geneva WHO; 1991.
16. WHO. World Health Organization Division of Noncommunicable Diseases. Implementing National Diabetes Programes. Report of aWHO Meeting. Geneva
WHO; 1995.
17. Tato J., Czech A.: Podrcznik edukacji terapeutycznej wcukrzycy nauczanie samoopieki, Warszawa,
PWN, 2000.
Adres do korespondencji:
Anna Czech
ul. Pocka 15C/40
01-231 Warszawa
e-mail: a.czech@interia.pl
PROBLEM KADEGO LEKARZA

jak zbudowa dobr komunikacj, zaufanie, pozytywne emocje i przestrzegalno zalece u pacjentw,
szczeglnie z przewlekymi chorobami cukrzyc, przedstawia ksika:
POROZUMIENIE Z PACJENTEM
relacje i komunikacja
red. J. Doroszewski, M. Kulus, A. Markowski, wyd. ABC, Wolters Kluwer S.A., Warszawa, 2014
(ksizki@wolterskluwer.pl, 801 044 545)
16

JAN TATO
JAK UMIEJTNO KOMUNIKACJI MIDZY

LEKARZEM A PACJENTEM ZWIKSZA SKUTECZNO
DZIAA TERAPEUTYCZNYCH I SI YCIOW
PACJENTW
HOW THE SKILLS OF THE COMMUNICATION BETWEEN PHYSICIAN AND
PATIENT MAGNIFY THE EFFICACY OF THE MEDICAL CARE AND LIFE
POWER OF THE PATIENTS
STRESZCZENIE. Komunikacja midzy lekarzem a pacjentem powstaje w niepowtarzalnych, wyjtkowych uwarunkowaniach relacji 2 stron.
Pierwsza z tych stron czyli pacjent ma na celu ratowanie ycia, zmniejszenie cierpienia, uspokajanie zaburze emocjonalnych, intelektualnych i spoecznych, a take biologicznych wpyww naruszenia instynktu samozachowawczego.
Druga z tych stron lekarz ma do tego celu wykorzysta najlepsz wiedz i dowiadczenie, czyli mdro, stosowan zgodnie z najlepszymi zasadami moralnymi, oraz swoj zawodow charyzm czyli zdolnoci przewodzenia w organizacji leczenia.
W ten sposb powstaje podstawowy gwny cel takiej komunikacji. Jest to wzajemne zaufanie i dobra przestrzegalno w spenianiu medycznych zalece.
W Polsce poziom zaufania pacjentw do lekarzy jest niski (ranking New England Journal of Medicine, 2014). Wynika to tak z realnych
zawodowych zachowa niektrych lekarzy jak i z narzucenia lekarzom przez instytucje ubezpieczeniowe (NFZ i inne), le odbieranego przez
pacjentw, trybu pracy. Konieczna jest istotna poprawa w tym zakresie.
W opracowaniu kolejno przedstawiono gwne kierunki denia do powyszego celu:
definicje komunikacji,
wyjtkowy, medyczny, spoeczny i etyczny charakter relacji lekarza z pacjentem,
komunikacja wbudowana w organizacj stylu ycia chorych, zwikszanie siy yciowej pacjentw,
specyficzne cele i metody komunikacji w opiece paliatywnej,
osobowo pacjenta i lk przed chorob,
techniki komunikacji, edukacja i motywacja terapeutyczna.
W praktyce komunikacji poyteczne jest uwzgldnienie powyszych zada i metod w budowaniu zaufania pacjenta.
Sowa kluczowe Komunikacja lekarza i pacjenta, budowanie zaufania, cele i metody komunikacji, relacje lekarza i pacjenta w opiece
paliatywnej, edukacja terapeutyczna.
SUMMARY. Communication between the physician and the patient arises in not repeteable, exceptional conditions of this - 2 sides - relation.
First side of this relation patients is concentrated on the life rescue, decrease of suffering, calming the emotional, intellectual and social
status, limiting the disturbance in the self-safety instinct. The other side physician mobilizes the best, professional knowledge enriched
by his experience - that is the wisdom - used in accordance with the moral and ethical principles and his ability to act as the leader of the
patient therapeutical efforts the charismatic pattern.
Both sides create in this manner the mutual confidence and compliance.
17
In Poland the level of the confidence of the patients in the regard to the physicians is low. In ranking presented in New England Journal of
Medicine, (2014) it is the last place among many other countries. Probably this is caused not only by the physicians approach but also by
the stiff regulations of their work as ordered by insurance institutions mainly National Health Fund (state).
Improvements in this respect are the hot problem.
In the paper the main action directions are presented in the following order:
definitions of the professional communication physician-patient,
exceptional medical, social and ethical character at the physician-patient relation,
real life powering significance of communication,
palliative care and communication,
patient personality and methods of communication,
bad prognosis and communication,
therapeutic education and motivation.
In the practice of the communicative relations between physician and patient it would be very creative to use all above described aims and
methods.
Key words Communication between physician and patient, building the confidence, aims and methods of communication, physician-patient relation in palliative care, therapeutic education.
Wrenomowanym czasopimie naukowo-zawodowym

New England Journal of Medicine (2014) opublikowano
wyniki porwnawczego rankingu poziomw zaufania pacjentw do lekarzy wpublicznej opinii wrnych krajach
wiata. Polska znalaza si na ostatnim miejscu. Poziom
cakowitego zaufania wr. 2011 wynosi 73% iobniy si
wr. 2014 do 56%. Bezwzgldnie konieczne jest odbudowanie penego zaufania pacjentw do opieki medycznej
ilekarzy. Bez takiego dziaania nie bdziemy mieli takiego poytku zmedycyny jaki jest moliwy we wspczesnym wiecie. Pojawia si zbyt czsto pytanie
Czy ufam?
S pacjenci, ktrzy ju wpierwszym kontakcie zlekarzem lub pielgniark demonstruj nieufno. Potrafi
fotografowa lub filmowa komrk wszystkie odczyty
zmonitorw, karty zlece, wkucia, worki na mocz. Przy
takich postawach na oddziale personel stara si by szczeglnie ostrony wrozmowie zpacjentami, nie nawizuje
potrzebnej emocjonalnej iintelektualnej relacji.
Z rozmw z lekarzami wynika, ze problem rosncej
nieufnoci iwzajemnych pretensji wrelacjach zpacjentami iich rodzinami narasta idotyczy wszystkich biednych ibogatych, prostych iwyksztaconych.
DEFINICJA PROFESJONALNEJ KOMUNIKACJI

MEDYKW ZPACJENTAMI
Komunikacj lekarza ipacjenta tradycyjnie okrela si
jako merytoryczne iemocjonalne, pogbione porozumienie midzy dwiema stronami medykiem ipacjentem.
Co to jest komunikacja zpacjentem wpraktyce zosob wnowej, niepomylnej sytuacji yciowej ioglnej?
1. Jest to porozumienie ipozytywna integracja wzakresie wynikajcym zchorowania, zroli pacjenta izada
lekarza, nowych celw iyciowych potrzeb, regulacji
18
spoecznych, administracyjnych, ekonomicznych,

tworzone zgodnie zpodstawowymi zasadami wiedzy,
kultury ietyki - wzastosowaniu do indywidualnego
pacjenta (1).
2. Komunikacja tak ujta obejmuje wiele kierunkw bada idziaa, jak:
-- pacjent - lekarz awpywy administracyjne reguy typu NFZ,
-- pacjent - medycy rodzina apomoc spoeczna,
-- pacjent - medycy amedia oraz inwazyjna reklama
-- pacjent - organizacje spoeczne lekarz (2).
Tak ujta komunikacja obejmuje:
a. medyczn analiz oraz take okrelenie aktywnych
spoeczno-ekonomicznych uwarunkowa ycia pacjenta, jego psychicznego iemocjonalnego stanu - nadziei
ale take obaw, lkw - jego de iplanw, oraz take
b. medyczn diagnostyk, uwarunkowania techniczno-terapeutyczne irehabilitacyjne, rokowanie.
Komunikacj realizuj lekarze i pacjenci za pomoc
wielu sposobw, ktre okrela si mianem komunikatw.
S to komunikaty:
1. werbalne jzyk, mowa, tonacja gosu;
2. pozawerbalne jak: przekazy graficzne (dokumentacja),
cechy behawioralne, oznaki statusu spoecznego, widoczne objawy chorobowe, gesty, dwiki nieartykuowane oraz relacje osb zotoczenia pacjenta.
W realizacji tak ujtych celw i metod komunikacji
lekarz moe zastosowa specjalne, zawodowe zalecenia:
-- Ustal, ktre priorytety s najwaniejsze podczas przekazywania informacji orozpoznaniu choroby,
-- Sprawd, przez zadawanie pyta, wjakim stopniu pacjent rozumie swoj sytuacj,
-- Ostronie podawaj fakty,
-- Starannie dobieraj sowa podczas przekazywanie informacji odiagnozie lub rokowaniach,

-- Ostronie uywaj eufemizmw - zbyt oglne wyraenie mog sprawi, e pacjent nie bdzie wiedzia, co si
dzieje, ato wzbudzi wnim jeszcze wikszy niepokj,
-- Przedstaw fakty wsposb bezporedni - powinny one
zosta przekazane zempati, otwartoci iszczeroci,
-- Staraj si nie zachowywa wsposb emocjonalny inie
okazywa nadmiernego optymizmu bd pesymizmu,
-- Wyka wraliwo - istotne jest, aby wykaza si zrozumieniem dla sposobu, wjaki pacjent przyjmuje przekazane informacje,
-- Prowad dokadn dokumentacj - notatki dotyczce
pacjenta powinny zawiera systematycznie zapisane
informacje.
JAK WYJTKOWY MEDYCZNY, SPOECZNY

IETYCZNY CHARAKTER RELACJI
LEKARZA IPACJENTW DETERMINUJE
NIEPOWTARZALNE CECHY IZASADY ICH
WZAJEMNEJ KOMUNIKACJI?
Skuteczno dziaania lekarza jest proporcjonalna do
aktualnego stanu jego wiedzy biologicznej i spoecznej
ido moliwoci przemysowych itechnicznych rodowiska jego pracy.
Jednak zdrugiej strony bardzo zaley od stosunkw
spoecznych ikulturowych wjakich si te dziaania realizuje (3, 4).
Od wiekw takie podstawowe wartoci jak ycie, zdrowie, prawo do doskonalenia swego bytu - wpowszechnym odczuciu spoecznym - przysugiway wszystkim
ludziom jednakowo (5).
Znaczenie tego stwierdzenia mona przeledzi wniezliczonych dokumentach naukowych, historycznych, literackich, wdzieach sztuki zwielu epok. Wskazuj one jak
budowaa si wyjtkowo roli lekarza opartej na szeroko
ujtej komunikacji take wtych dziedzinach.
Podobnie nie sposb przeceni w tworzeniu dobrej
komunikacji lekarza zpacjentem znaczenia walorw zawodowo-etycznych medykw, ktre wynikaj zelementu
sprawiedliwoci spoecznej w dziaalnoci lekarza i systemu ochrony zdrowia. Z caym przekonaniem mona
stwierdzi, e system ochrony zdrowia realizujcy rwno prawa do zdrowia obywateli istotnie ulepsza indywidualn ispoeczn komunikacj lekarza zchorym.
Budujc innowacyjnie ujt komunikacj zrozumienie izaufanie lekarz musi wic czy wsobie walory
fachowe i ideowe najlepsz, nowoczesn postaw intelektualn izaangaowanie spoeczne, oraz wraliwo
spoeczn, medyczn wiedz specjalistyczn a take
ogln o czowieku. Trzeba podkreli, e ma to by
przede wszystkim wiedza o czowieku naszego spoeczestwa, o czowieku yjcym w warunkach naszych
spraw, okolicznoci wynikajcych zaktualnych przemian
spoecznych i ekonomicznych, z biecego postpu naukowego i technicznego, z warunkw wspczesnego

uprzemysowienia, urbanizacji - zproblemw wspczesnego wiata (6, 7, 8).
Lekarz leczy chorego - osob, anie chory narzd czy
ukad narzdw. Ta integrujca postawa lekarza wystpuje w kadym przypadku nawizania kontaktu lekarza
zchorym. Ma ona swoj odrbn psychologi. Jej wanym elementem jest np. wiara lekarza w moliwo ratowania chorego. Udziela si ona choremu. Lekarzowi
nie wolno traci nadziei, bo chory natychmiast uchwyci
to z jego zachowania, z tonacji gosu, z wyrazu twarzy.
Lekarza obowizuje nadzieja na ocalenie chorego iwalka o jego ycie do samego koca, chociaby dlatego,
aby chory mg do koca utrzyma zaufanie. Lekarz jest
tym czowiekiem, ktry musi to zrozumie iprzyj, e
zchwil, kiedy rozpocz leczenie, dochodzi do procesu
wymiany myli, de i uczu. Konieczne jest usunicie czstkowej, dotyczcej wizolowany sposb jednego
problemu, komunikacji redukcjonistycznej. Okolicznoci
powysze innowacyjnie doskonal wten sposb system
komunikacji lekarz-pacjent.
Osobowo lekarza musi by taka, aby korzystnie
wpywaa na efektywno komunikacji z chorym, aby
gwarantowaa najlepsze i najstaranniejsze budowanie
zrozumienia i zaufania do zada zawodu lekarskiego.
Wynikaj one zcigle nowej formy, wzalenoci od rodzaju biologicznej, psychicznej i spoecznej odrbnoci
chorego, zoglnych warunkw spoecznych, atake materialnych iorganizacyjnych, wjakich lekarz komunikacyjnie zadania realizuje. Kontakt zchorym jest wistocie
twrcz prac cigego poznawania chorego, dziki komunikacji, wktrej zarwno lekarz, jak ichory powinni
okaza si szczerymi, oddanymi sobie partnerami (5, 8).
Tak wic przy nawizywaniu komunikacji miedzy lekarzem apacjentem zawsze obie strony zadaj sobie pytanie: kim wistocie jest mj pacjent, kim naprawd jest mj
lekarz. Odbywa si swoisty pojedynek osobowoci.
Dotyczy on nie tyle sfery werbalnej, tytularnej, formalnej,
ale przede wszystkim wpywu indywidualnej osobowoci
lekarza, charakteru jego uczu iemocji.
Zwycia warto charyzmatyczna, zdolno do objcia przywdztwa w ksztatowaniu dalszych losw pacjenta. Mona stwierdzi, e zazwyczaj empatia ze strony
lekarza odczuwana przez chorego odgrywa decydujc
rol w budowaniu wzajemnych stosunkw lekarz-pacjent. Stosunkiem lekarza do poszczeglnych chorych
musi wic kierowa empatia. Chory potrzebuje do lepszej
komunikacji wizw emocjonalnych jako uzupenienia
autorytetu lekarza wynikajcego zwiedzy oraz autorytetu
moralnego. Lekarz musi traktowa kadego zpacjentw
jak przyjaciela. Omnium procedit ex amore - ta maksyma wskazuje w pewnym zakresie - na zwizki roli
lekarza iroli kapana (8, 9).

19
Poniej ujto te zasady wskrcie.

ZASADA 1
Zacznij od szczerej pochway iuznania
ZASADA 2
Zwracaj uwag na bdy innych bez wasnych
komentarzy porednio
ZASADA 3
Zadawaj pytania zamiast wydawa rozkazy
ZASADA 4
Pochwalaj najmniejsze nawet osignicia pacjenta. Pochwal kady postp. Bd serdeczny waprobacie,
nie skp pochwa
ZASADA 5
Spraw, aby pacjenci uwierzyli, e mog si zmieni,
wpyn pozytywnie na swoje losy
ZASADA 6
Spraw, aby twj rozmwca poczu si wany
zrb to szczerze
Wbudowanie w pogbiony, systematyczny sposb
ujtej komunikacji lekarza ipacjenta do praktyki opieki
medyczno-spoecznej jest warunkiem sine qua non realnej skutecznoci opieki medyczno-spoecznej szczeglnie wchorobach przewlekych.
Dlaczego tak jest?
Odpowied na to pytanie ma wiele skadnikw mona podda je dyskusji.
YCIOWE ZNACZENIE SYSTEMOWEJ

KOMUNIKACJI MEDYCYNA-PACJENCI
WOPIECE ZDROWOTNEJ ISPOECZNEJ
XXI WIEKU.
Wrd wielu rnych przyczyn zwikszajcych zapotrzebowanie na innowacyjne, systemowe ujcie komunikacji medykw zpacjentami naley przede wszystkim
wymieni dwie przedstawione poniej okolicznoci.
Wiek XXI jest okresem dominacji na caym wiecie
epidemii przewlekych chorb, przewanie ocharakterze
zwyrodnieniowym. S to epidemie miadycy ttnic ijej
powika oraz nowotworw, zaburze ywienia iotyoci,
chorb metabolicznych zcukrzyc na czele, chorb wynikajcych zuzalenie od uywek inarkotykw, zmian
zwyrodnieniowych zalenych od staroci, wad genetycznych, depresji a take epidemii przewlekych chorb
wirusowych jak HIV. Wedug oceny wiatowej Organizacji Zdrowia stanowi one przyczyn ok. 50% wszystkich zgonw na wiecie. Oglnowiatowe organizacje
20
spoeczno-medyczne jak WHO ipolityczne jak ONZ na

specjalnych konferencjach uchwalaj kolejne wezwania
do rzdw pastw, w tym rwnie Polski, o tworzenie
szczegowych programw zwalczania epidemii chorb
przewlekych (10, 11).
Przewleko chorb wymaga szczeglnie praktycznego porozumienia lekarza i pacjenta tak aby mg on
wytworzy partnerski sposb samokontroli, samorefleksji
isamoopieki wchorobie (1).
Upowszechnienie takiej komunikacji osb przewlekle chorych z lekarzami powinno si zwiksza - np.
wPolsce.
Realizacja obydwch tych oglnych zasad wymaga
systemowego ujcia komunikacji medykw zpacjentami.
Obejmuje ona priorytety, oktrych chc szczeglnie
wiedzie pacjenci, jak:
-- szansa poprawy jakoci ycia, eliminacja dolegliwoci,
naprawa zdrowia, zapewnienie perspektyw isatysfakcji
wich planach idziaaniach;
-- umiejtno prowadzenia racjonalnego stylu ycia
mimo choroby;
-- uzyskanie moliwoci zdobywania (praca) rodkw finansowych do zaspokojenia potrzeb yciowych, modyfikowanych przez chorob;
-- sposb uzyskania zadowolenia zycia rodzinnego iautorytetu wgrupie spoecznej;
-- uznanie wartoci swoich yciowych postulatw.
Postulaty takie przedstawiaj szczeglnie osoby przewlekle chore, take otrzymujce opiek paliatywn.
SPECJALNE CELE IMETODY KOMUNIKACJI

LEKARZA ZPACJENTEM OBEJMOWANYM
OPIEK PALIATYWN
Opieka paliatywna (ac. palium = paszcz, ochrona)
jest form przystosowania dziaa medycznych do nieuchronnej biologii chorb istanw nieuleczalnych - do
perspektywy mierci:
Wtym zakresie przyjmuje si dwie zasady, wane dla
takiej innowacyjnej komunikacji (12):
a. zasad patient-centered care opieki skupionej na indywidualnej charakterystyce osoby zprzewlek chorob,
b. zasad profesjonalnego partnerstwa pacjentw ilekarzy
worganizacji irealizacji opieki medyczno-spoecznej,
czyli zasad edukacji terapeutycznej, samokontroli isamoopieki, wykonywanej przez pacjentw wich domu
i lokalnym rodowisku; jest to organizowanie opieki
medyczno-spoecznej, ktra uwzgldnia indywidualne preferencje, potrzeby i wartoci oraz zapewnia, e
decyzje pacjenta s najwaniejsze wopiece klinicznej;
opiera si ona take na innowacyjnym, obejmujcym
wiedz imotywacj ujciu komunikacji lekarz-pacjent.
Dodatkowo mona stwierdzi, e rnego stopnia
upoledzenie funkcji poznawczych, intelektualnych,

emocjonalnych, behawioralnych, jzyka, formuowania

iokrelania yciowych potrzeb, wyraania skarg stwarza
czsto cakowit zaleno od opiekunw.
Opiekunowie medyczni sprawujcy opiek paliatywn
musz ztych powodw stosowa odrbne iwyspecjalizowane rodki komunikacji.
Komunikacja paliatywna opiera si na nastpujcych
okolicznociach:
-- konieczno odrbnego zawodowego przygotowania
medycznego, psychologicznego ispoecznego;
-- umiejtno stosowania specjalistycznych metod medycznych, psychologicznych, spoecznych w odbieraniu iprzekazywaniu komunikacji;
-- wiadomym zwikszeniu stosowania pozawerbalnych
rodkw komunikacji;
-- partnerskiej wsppracy zespow opiekunw zawodowych oraz rodziny chorych, wolontariatu;
-- deniu do ulepszania jakoci opieki, organizacji pomocy spoecznej, przeywaniu poczucia specjalnej misji
opieki paliatywnej.
Problematyka komunikacji lekarz-pacjent, atake medycyna-spoeczestwo, uformoway si ju wosobn specjalno zawodow. Wynika std uwaga, e potrzebne jest
wprowadzenie nauczania nowego przedmiotu ksztacenia
medykw Komunikacja lekarza zpacjentem ijego rodowiskiem wprogramach nauczania studentw ilekarzy, jak rwnie menederw ochrony zdrowia (4).
WPYW OSOBOWOCI PACJENTA NA

PRAKTYK KOMUNIKACJI LEKARZ-PACJENT
Oto kilka zda zlistu pacjentki:
Lekarz powiedzia, i wtrybie nagym kieruje mnie
do szpitala, poniewa w kadej chwili mog zapa na
piczk ketonow ina pewno zapadn, jeli go nie posucham. Nie przerazi mnie bynajmniej, zmobilizowa
tylko reszt si, ktre jeszcze we mnie byy. Wezwaam
syna. O cukrzycy wiedziaam tyle co nic. Syszaam, e
moja prababka, ktra umara na t chorob w okresie
pierwszej wojny wiatowej, bya gruba, akoma iprzykra
dla otoczenia, ale nigdy nie miaa piczki ketonowej. Ja
rniam si od niej pod jednym przynajmniej wzgldem:
byam bardzo chuda... Oczywicie zdawaam sobie spraw, e stan mojego zdrowia jest bardzo zy, ale do miaam kopotw ze swoim organizmem, by wiedzie, e do
tej choroby take nie wolno podchodzi biernie; eby j
zwalczy, trzeba by niejako ponad ni. Ajest to najzupeniej moliwe, poniewa czowiek skada si zczego
wicej ni trzustka, nerki ijeszcze paru takich kawakw.
Fakt pogorszenia si stanu zdrowia zreguy powoduje uwiadomienie potrzeby nowej wiedzy inowych dziaa wstosunku do choroby jako warunku jej ujarzmienia
oraz wiar w moliwo jej usunicia lub ograniczenia.
Te potrzeby przedstawiaj si jako nowe zadanie inowa
rola yciowa. Powstaj nowe okolicznoci do tworzenia

komunikacji lekarz-pacjent.
Lekarz musia wtym przypadku rutynowo dowiedzie
si:
-- Czy pacjent umie okreli swoje podstawowe cele
yciowe?
-- Do czego dy?
-- Czy umie zrezygnowa z doranych przyjemnoci
wcelu osignicia odlegego, ale gwnego celu?
-- Czy wykazuje motywacj i zna sposoby osignicia
celu?
-- Jaka jest rzeczywista sprawno jego dziaania?
-- Czy potrafi kontrolowa swoje zwizane zchorob pobudzenia emocjonalne?
-- Jak zachowa si wsytuacjach dodatkowego stresu?
-- Czy dy do podejmowania zada trudnych, czy te atwo si wycofuje?
-- Czy skupia si na wykonywaniu istoty zadania, czy
tylko na zewntrznym obrazie (,jak wypadnie) swojej
sylwetki?
-- Czy ludzi, przedmioty iwydarzenia ocenia niekorzystnie lub korzystnie dla siebie?
W zakresie dziaa komunikacyjnych i poznawczych
w przedstawionym przypadku naley dy do tego, by
chory ijego rodzina (13):
-- zrozumieli istot choroby, jej objawy icele leczenia;
-- wyuczyli si prostych zabiegw sucych leczeniu - testowanie imonitorowanie wynikw wdomu za pomoc
przyrzdw, sporzdzanie diety, stosowanie lekw itd.
Znajomo tych zabiegw uniezalenia czciowo chorych od suby zdrowia;
-- stosowali racjonalne ipraktyczne ograniczenia yciowe
wymuszane przez wymogi lecznicze;
-- wiedzieli, ktre sfery ycia osobistego nie s dotknite
chorob;
-- wytworzyli wsobie pozytywn postaw akceptacji koniecznoci nowych potrzeb icelw;
-- wytrenowali reim leczniczy, speniali rol lecznicz,
asymilowali prozdrowotne zachowania;
-- wytworzyli korzystny, partnerski stosunek zaufania
i bliskiej wsppracy pomidzy nimi a fachowymi,
medycznymi opiekunami, rozwinli normalno
w ksztatowanym cigle na nowo ukadzie behawioralnym, psychoemocjonalnym, intelektualnym chorego
irozwijali poczucie wasnej wartoci oraz umiejtnoci
szybkiego, samodzielnego reagowania na stany onaglcej - medycznie - naturze.
Chorzy powinni otrzyma, wcelu waciwego prowadzenia przepisanego leczenia, niezbdny zasb wiedzy, tj.
zrozumienia iumiejtnoci, jak te zalecenia wykonywa
(14).
Starajc si wic oefektywne nauczanie chorych, naley mi stale wpamici, e:

21
-- zdolno do zapamitywania upacjentw jest niewielka, np. s oni zdolni powtrzy jedynie poow informacji, jakie otrzymuj od lekarza ju wpi minut po
wizycie;
-- jedynie okoo 1/3 informacji medycznych, otrzymywanych wczasie pierwszej wizyty, jest dobrze
zapamitana;
-- dostarczanie informacji oglnych (np. koncepcja choroby), nie powoduje zwikszenia zdolnoci chorego do
prawidowego wspdziaania zlekarzem;
-- bardzo wielu pacjentw nie rozumie najprostszych wyrae medycznych (np. metabolizm lipoprotein, porcja
moczu, hiperglikemia itd.); lekarz rozmawiajc zchorym powinien sobie przypomnie, jak si czu, kiedy
zaczyna si uczy na przykad obcego jzyka (15).
-- telemedycyn telezaufanie?
-- samodiagnoz - samoleczenie, szarlataneria medyczna.
Techniki speniania tych potrzeb komunikacji lekarza
ipacjenta mog take pochodzi zdwch metodycznych
wiatw .- tradycyjnego lub informatycznego.
Techniki tradycyjne
Zasb sownictwa,
elastyczno ekspresji,
indywidualna zmienno,
Przystosowanie do osoby,
czasu, potrzeb, efektywnoci
rozumienia
Technologia rny zakres

komunikacji, szybki,
formalizacja,
Nowy jzyk, zmiany
wznaczeniu sw, anglicyzmy,
banalno istereotypowo
poj, skrtowo, skuteczno
wbudowie zaufania, efekty
psycho- isocjoterapeutyczne
(niestety take czsto
negatywne)
wbudowie zaufania,
pozytywnych postaw iemocji,
edukacja terapeutyczna
dyskusje zpartnerami,
budowa motywacji, metody
psychologiczne
Portale, blogi, wymiana

informacji bez udziau lekarza
Mass-media szkodliwa
reklama
TECHNIKI KOMUNIKACJI
Komunikacja midzyosobowa stanowi jedn zzasadniczych umiejtnoci, ktre wchodz w zakres zawodu
lekarza, a take pielgniarek, dietetykw, psychologw
klinicznych, osb tworzcych opiek medyczno-spoeczn organizatorw instytucji zdrowotnych. Stanowi
jedn znajwaniejszych oglnych metod rozpoznawania
ioceny problemw medycznych pacjenta, jego indywidualnego charakteru i osobowoci, okrela cechy jego
dolegliwoci, umoliwia wstpne rozpoznanie choroby
i planowanie dalszego postpowania, ustala wartoci
spoeczne, osobowociowe iemocjonalne pacjenta, jego
lki inadzieje, zamiary oraz umiejtnoci igotowo do
wsppracy. Pojawiaj si wtedy nowe moliwoci lecznicze i spoeczne, powstaje zdolno do ujednolicenia
planw leczniczych i yciowych oraz wywieranie przez
medykw kojcego wpywu na emocjonalno chorej
osoby, na jego ludzkie troski.
Potrzeby techniczne, ktrych wymaga skuteczna
komunikacja, maj duy zakres.
Obejmuj one:
-- sprawno komunikacyjn jzyk, samoobserwacja
isamorefleksja,
-- edukacj dua zmienno metod,
-- kultur industrializacja, banalno, informatyzacja,
powierzchowno,
-- dziaania rodowiskowe urbanizacja, skaenia,
konkurencja,
-- styl ycia nowe warunki cywilizacyjne, marketing,
-- zaburzenia psychologiczne lk, frustracja,
-- wpywy spoeczne, rodowiskowe, ekonomiczne spoeczestwo postmodernistyczne, korporacyjno,
ubstwo, zespoy deprywacji,
-- osabienie fizyczne, zaburzenia suchu i mowy,
gestykulacji,
-- podejrzliwo, nieufno, agresja, oskarenia, aspekty
finansowe,
22
Techniki informatyczne (sie)
PODAWANIE INFORMACJI ONASILENIU

OBJAWW CHOROBY LUB NIEPOMYLNYM
ROKOWANIU
W sposb szczeglny i umiejtny naley prowadzi
komunikacj zosobami przewlekle chorymi, oznacznym
nasileniu choroby, z depresj, lkami, znajdujcymi si
w trudnej sytuacji spoecznej, staroci (samotno) lub
ekonomicznej (ubstwo). Dotyczy to take osb le syszcych, zupoledzeniem wzroku lub innymi formami inwalidztwa. Komunikacja zosobami obarczonymi takimi
okolicznociami musi opiera si na wspczuciu ichci
lekarza, pielgniarki lub innych opiekunw uspokojenia
emocjonalnego, przyniesienia chorym nadziei ipoczucia
bezpieczestwa.
To jest konieczne nawet wsytuacji kiedy pacjent nie
wykazuje potrzebnej kooperacji, konstruktywnoci wzachowaniach, uprzejmoci, take wtedy, kiedy jest nieodpowiednio ubrany lub pod wpywem rodkw farmakologicznych lub alkoholu (res sacra miser).
Niezwykle trudna staje si komunikacja, wktrej lekarz musi przedstawi wiadomoci niepomylne, proponowa dalsze badania inowe, trudne potrzeby lecznicze.
Konieczne jest przedstawienie takich wiadomoci wsposb dajcy otuch, uwzgldniajcy wraliwo pacjenta,
jego nastrj. Naley czy takie informacje z przedstawieniem moliwoci naszych planw idziaa wsposb
zachowujcy nadziej. Konieczne jest umiejtne rozoenie przekazywania komunikatw czsto w sposb

etapowy, czsto w formie warunkowej lub pytajcej nigdy strofujcej lub karccej (19).
Wskazwki dotyczce rozmowy o progresji choroby
mogyby by nastpujce (20):
-- Przygotuj si do rozmowy zwyprzedzeniem:
przewicz sowa i sformuowania, ktrych mgby
uy do przekazania zej wiadomoci.
-- Suchaj:
aktywnie wysuchaj opinii ipyta pacjenta oraz jego
rodziny i dostosuj swoj wypowiedz do ich jzyka,
odpowiedz na pytania oraz skieruj swoj uwag na
ich lki.
-- Budujc relacj lekarz-pacjent:
stosuj odpowiedni mow ciaa, sied wystarczajco
blisko pacjenta, by wstosownych przypadkach mc
go dotkn,
oka empati itrosk.
-- Komunikuj si wklarowny sposb
mw jasno ibezporednio.
-- Poka, e traktujesz opinie pacjenta powanie iszanujesz je:
stwrz plan dziaania woparciu oopini pacjenta,
zaproponuj wsparcie ipomoc wstosownych
przypadkach.
EDUKACJA TERAPEUTYCZNA JAKO

PROFESJONALNA METODA KOMUNIKACJI
Ju przed wieloma latami pionier wiatowej diabetologii Elliot Proctor Joslin (Boston) gosi, e ci, ktrzy
wiedz wicej duej yj. Wyda pierwszy w dziejach
opieki diabetologicznej poradnik dla osb zcukrzyc.
Zasady opieki medyczno-spoecznej skupionej na
osobie pacjenta oraz partnerskiego udziau osb przewlekle chorych wrealizacji opieki medyczno-spoecznej wymagaj specjalnej komunikacji. Jest to:
1. profesjonalna edukacja terapeutyczna czyli przekazanie wiedzy iumiejtnoci partnerskiej wsppracy pacjenta zlekarzem, oraz
2. budowanie motywacji pacjentw do aktywnoci wrealizowaniu zalece medycznych compliance oraz
swojej filozofii stylu bycia iycia.
Te komunikacyjne dziaania skadaj si z trzech
fundamentalnych skadnikw. Ich opis mona uj
nastpujco:
1. Pedagogika terapeutyczna
Pojcie pedagogiki terapeutycznej osb przewlekle
chorych, wtym cukrzyc, mona okreli za pomoc celw, jakie ma ona speni (10, 20). Jest to:
a. przekazanie wiedzy, umiejtnoci oraz motyww psychoemocjonalnych, ktre umoliwiaj partnersk komunikacj iinterakcj pacjenta ilekarza oraz skuteczniejsze leczenie cukrzycy;
b. wskazanie, e cukrzyca ijej ciga kontrola nie stanowi drogi do katastrofy, ale odwrotnie moe si sta
szans racjonalnej przebudowy osobowoci wkierunku
tworzenia nowych wartoci yciowych, ktrych dotd
pacjent nie posiada lub sobie nie uwiadamia; tworzy podstawy do samowychowania ido uksztatowania
prozdrowotnego zachowania (behawioru);
c. przeciwdziaanie lkowi, znueniu, depresji, frustracji,
zagubieniu sensu leczenia, zdrowia i ycia przez wyksztacenie twrczego podejcia do problemw zwizanych zcukrzyc;
d. zwikszenie psychicznej odpornoci pacjenta przez
uwiadomienie mu mechanizmw zjawisk zwizanych
zchorob, przysposobieniem do roli pacjenta, wyzwolenie kreatywnoci wstosunku do swojej osoby;
e. zbudowanie i wzmocnienie kontaktu chorego z sob
samym izotoczeniem, nastawienia altruistycznego zamiast egoistycznego;
f. umoliwienie podejmowania take zada wanych
z punktu widzenia spoecznej roli pacjenta, osiganie
poczucia dobrej jakoci ycia, godnoci iautonomii, eliminacja dyskryminacji spoecznej iautodyskryminacji.
Przez spenienie powyszych celw lekarz moe uzyska dodatkow szans na osignicie lepszych, caociowych wynikw leczenia, lepszej egzystencji przewlekle
chorych, wtym osb zcukrzyc.
We wszystkich tego rodzaju dziaaniach potrzebny
jest skadnik racjonalnego, psychoemocjonalnego zaangaowania uczestnikw w proces edukacyjny to znaczy
wewntrznej i zewntrznej motywacji. Jego budowanie
powinno by zadaniem kadego, opartego na dowodach
programu edukacji terapeutycznej osb przewlekle chorych, np. zcukrzyc.
Edukacja terapeutyczna osb zniewyleczalnymi,
aprzez to przewlekymi chorobami, nie moe wic ogranicza si do prostego przekazu informacji. Jest to wieloskadnikowy proces wywierajcy pozytywny wpyw
nie tylko na zasb wiedzy ale take na umiejtno
radzenia sobie z chorob (stresem) oraz na osobowo
pacjentw.
2. Motywacja terapeutyczna.
Si napdow umoliwiajc uzyskanie podanych wpyww pedagogiki terapeutycznej jest motywacja. Pojcie motywacji nawizuje do powstawania
psychoemocjonalnego stanu formujcego denie lub
wewntrzny nakaz efektywnej realizacji zalece leczniczych, pracy na rzecz intensyfikacji leczenia iuzyskiwania jego celw. Motywacji towarzyszy pozytywne
poczucie wartoci yciowych ietycznych, zwikszenie
odpornoci psychicznej, wzbogacenie osobowoci. Jedn zdrg budowania motywacji terapeutycznej iyciowej u pacjentw jest ukazywanie znaczenia ulepsze
leczniczych dla jakoci ycia. czy si to zazwyczaj

23
ze spoeczn sytuacj pacjentw i uwarunkowaniami

ekonomicznymi (16).
WPYW LKU PRZED INTERWENCJAMI

MEDYCZNYMI NA CHARAKTER KOMUNIKACJI
LEKARZ-PACJENT
Opinia publiczna wylicza wiele grzechw wspczesnej medycyny. Ich listy s zmienne, czsto przeciwstawne.
Wymienia si np.: technicyzm, nadmierny profesjonalizm
iscjentyzm, brak miejsca na analiz wartoci osobowoci
ikultury, zbyt manipulacyjn rol lekarza ibrak czynnego
uczestnictwa pacjenta wprocesie leczenia, brak opiekuczoci instytucji medycznych iich materialn bied oraz
organizacyjne niedostatki, sabo postawy zapobiegawczej iniedostatek wychowania zdrowotnego, brak wiedzy
psychologicznej wpraktyce medycznej, upadek sztuki
leczenia, mentalno handlow, zbytni medykalizacj
ycia codziennego, niewaciwe podejcie do studentw
medycyny i modych lekarzy ze strony medycznego establishmentu itd. Czy s to przywary medycyny, czy te
jej dylematy, ktrych pierwotne rda umiejscowione s
poza t dziedzin? (18)
Krytycy medycyny proponuj rne kuracje. Do
tego celu suy maj pomysy na innowacyjn komunikacj wopiece medycznej.
Wszyscy wyczuwamy dwuznaczno sytuacji: czy
mona zrwnoway obietnice technologii medycznej
zzagroeniami, ktre ona stwarza?
Nie ma atwej odpowiedzi na poniej podane pytania
(10, 21).
Jaki jest zakres medycyny obecnie? Jaka jest jej odpowiedzialno? Co obejmuje obecnie zawd lekarza? Jak
bdzie si zmienia wprzyszoci? Jakie s zwizki medycyny zkultur? Jakie ideologiczne przesanki s podstaw logiki izachowania lekarza?
Jak uwzgldni te problemy w budowaniu systemowej komunikacji medycyna-pacjenci?
Czy mog by bardziej przejmujce problemy ludzkie
anieli rak, nieuleczalna choroba, bl isamotno wchorobie, choroba isamotno starca, zaburzenia psychiczne,
depresja, narkomania, alkoholizm ideprywacja spoeczno-ekonomiczna ludzi?
Tego rodzaju czynniki isytuacje tworz opinie oszansach
na popraw lub niepowodzenie o ryzyku leczenia, o sprawiedliwoci wrozdziale wiadcze medycznych, ouytku
nowej technologii do trudnych celw ludzkich, okorzeniach
biologicznych, spoecznych ikulturowych chorb.
Pacjent atwo gubi si wzbyt zinstytucjonalizowanym
systemie opieki medycznej.
Wszystkie te czynniki zwikszaj zapotrzebowanie na
nowy system komunikacji.
-- Daj pacjentowi ijego najbliszym moliwo penego
iszczerego przedyskutowania ich przypadku.
24
-- Przedstaw moliwie najwicej informacji, aby pomc

pacjentowi ijego opiekunom zrozumie, co doprowadzio do powstania nietrafnej diagnozy lub mao skutecznego leczenia.
-- Zapewnij pacjenta, e zostanie zrobione wszystko, co
jest moliwe dla polepszenia opieki medycznej.
-- Jeli popeniono bd lub przeoczone zostay istotne
informacje, naley przyzna, e fakt taki mia miejsce,
apracownik opieki zdrowotnej, ktry jest za to odpowiedzialny, powinien przeprosi pacjenta. Naley wyrazi trosk, atake wysun swoj propozycj zmiany
systemu, ktra zapewniaby, e podobna sytuacja ju
si nie powtrzy (22).
PODSUMOWANIE
W chorobach przewlekych (np. cukrzyca) uzyskuje si
czciow lub warunkow popraw stanu zdrowia, mimo
nieusuwalnoci przyczyn. Warunkiem wzgldnego zdrowia jest stae, codzienne leczenie pielgnacyjne, starania
iprzystosowanie do ogranicze. S to take samokontrolne isamoopiekucze obowizki dla samego chorego, jego
rodziny idomu. Przekazanie chorym potrzebnego zasobu
wiedzy zdrowotnej, umiejtnoci jej wykorzystania oraz
silnych mechanizmw motywacyjnych staje si wtakiej
sytuacji podstawowym warunkiem skutecznoci leczenia.
Sam chory dziki samoobserwacji i samokontroli, dziki umiejtnej analizie codziennie zbieranych informacji
zdolny jest powiksza efektywno lekarza.
Waciwie dobrany zasb komunikatw o chorobie,
ometodach jej codziennej kontroli ileczenia, oprowadzeniu aktywnego ycia, mimo jej obecnoci umoliwia dziaanie chorego wwielu jego rolach - indywidualnych i spoecznych (rozwj osobowoci, rodzina,
praca). Informacje te chory moe otrzyma w sposb
peny od poszczeglnych czonkw zespou terapeutycznego iod instytucji leczcej jako caoci.
Staj si one jednak uyteczne tylko wtedy, jeli s
dobrze zasymilowane, zrozumiane iwyprbowane.
Przepyw informacji musi by kompletny. Wtedy moe
speni swoje zadanie, ktrym jest umoliwienie - przy
minimum ogranicze prowadzenia wzgldnie najbliszego
normie ycia, musi by on dwukierunkowy: od lekarza lub
innej osoby zzespou leczcego do chorego iod chorego do
czonkw zespou. Warunkiem takiego obiegu informacji
jest zaufanie, szczero iumiejtno wsuchaniu partnera.
Wrodowisku medycznym panuje coraz wiksze zrozumienie dla idei itakiego partnerstwa wleczeniu
chorych na choroby przewleke. Partnerstwo wyzwala
dodatkowe siy, zwiksza motywacj do leczenia, poprawia jego skuteczno.
Rzeczywisto wykazuje jednak, e otak innowacyjn komunikacj rodowiska medykw ipacjentw musz
si bardziej stara.

Przykad
Warszawska doktryna caociowej, partnerskiej, prewencyjnie ukierunkowanej opieki diabetologicznej
Indywidualnie przystosowana wiedza
i umiejtnoci terapeutyczne i samoopiekucze
Harmonia celw, lekarza i pacjenta

Przywdztwo opiekucze lekarza
Umocnienie osobowoci
Osoba
z cukrzyc
Wytworzenie nowych pozytywnych wartoci yciowych
wiadomy prozdrowotny styl ycia

Prewencyjne cele, kryteria i metody leczenia
Emancypacja spoeczna
Ciga, obiektywna ocena wynikw leczenia
Edukacja terapeutyczna/Motywacja psychospoeczna/Zaufanie
PIMIENNICTWO
1. Doroszewski J.: Terapeutyczne znaczenie komunikacji midzy lekarzem apacjentem, Medycyna Metaboliczna, 2006, nr 2, 10-14.
2. Doroszewska A.: Socjologiczne aspekty diabetologii,
Medycyna Metaboliczna, 2006, nr 2, 37-41.
3. Doherty R.B., Crowley R.A.: Principles supporting
dynamic clinical care teams: an American College of
Physicians position paper. Annals of Internal Medicine 2013, 159, 620-626.
4. Martino S., Haeseler F., Belitsky R. iwsp.: Teaching
brief motivational interviewing to year three medical
students. Medical Education 2007, 41, 160.
5. Tato J.: Filozofia w medycynie, Wyd. Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2003.
6. Roster O.: The enduring and evolving nature of the
patient-physician relationship, Patient Education and
Counseling 2000, nr 39, 5-15.
7. Warunki ycia ludzi starszych i ich zachowania na
rynku, red. Kusiska A. Warszawa, 2002.
8. Berger M.: Chronically diseased patients and their
doctors. Wykad wygoszony w ramach uroczystoci
nadania tytuu doktora honoris causa WUM, Warszawa 1997.
9. Maynard D.W., Heritage J.: Conversation analysis,
doctor-patient interaction and medical communication. Medical Education 2005, nr 39, 428-435.
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
11. Mossakowska M., Wicek A., Bdowski P. (red.): Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne iekonomiczne starzenia si ludzi wPolsce, Pozna, 2012.
12. Litte P., Everitt H., Williamson I., Warner G., Moore
M., Gould C. iwsp.: Preferences of patients for patients centred approach s. 468-472. Idea ipraktyka
nowego podejcia do edukacji zdrowotnej ipromocji
zdrowia. Metody zwiekszania skutecznoci leczenia
ipoprawy jakoci ycia pacjenta, red. H. Osiska, T.
Przewocka, Warszawa 2010.
13. Schmiedek F., Huxhold O., Rocke C., iwsp.: Working

memory plasticity in old age: practice, gain, transfer
and maintenance, Psychology and Aging 2008, nr 23,
s. 731-742.
14. Seligman M.E.P., Walker E.F., Rozenkan D.L.: Psychopatologia, Pozna, 2003.
15. Fallowfield L., Jenkins V.: Communicating sad, bad,
and difficult news in medicine, Lancet 2004, nr 363,
s. 312-319.
16. Tato J., Czech A.: Podrcznik edukacji terapeutycznej wcukrzycy, Warszawa, 2000.
17. Sk H.: Rola wsparcia spoecznego wsytuacjach stresu yciowego. Odopasowaniu wsparcia do wydarze
stresowych. (w:) Wsparcie spoeczne, stres izdrowie,
red. Sk H., Cielak R. Warszawa 2004.
18. Giddens A.: Socjologia, Warszawa, 2006.
19. Jenkins V., Fallowfield L.: Communicating sad, bad,
and difficult news in medicine, Lancet 2004, nr 363.
20. Schmiedek F., Huxhold O., Rocke C., iwsp.: Working
memory plasticity in old age: practice, gain, transfer
and maintenance, Psychology Aging 2008, nr 23.
21. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z.,
Biernacka E.: Socjologia cukrzycy, d, 2013.
22. Porta M., Misell K., Trerito M., Jrgens V.: Embeding
Education into Medical Practice, Basel 2005.
J. Tato
ul. Pocka 15C/73
01-231 Warszawa
j.taton@interia.pl
Wopracowaniu wykorzystano fragmenty rozdziau 7,

J. Tato Innowacyjna komunikacja midzy medykami
a przewlekle chorymi pacjentami ksiki Porozumienie zpacjentem relacje ikomunikacja J. Doroszewski,
M. Kulas, A. Markowski (red.), wyd. ABC Wolters Kluwer Business, 2014.
Autor zachca do zapoznania si z caoksztatem
problemu wtej ksice.

25
Redakcja iCzytelnicy Medycyny Metabolicznej oraz Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej

gorco popieraj apel Zarzdu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
wzywajcy do pilnego opracowania projektu Narodowego Programu Walki zCukrzyc
iuzyskania odpowiedniej uchway sejmowej nakazujcej przyjcie programu do realizacji.
Dodajemy jednak wasn opini dotyczc treci programu. Naszym zdaniem powinien on mie szerszy
ibardziej pogbiony zasig anieli projekt publikowany przez Zarzd PTD.
Konieczne jest wprowadzenie do programu:

caociowego, oglnokrajowego planu profilaktyki cukrzycy ijej powika;
zorganizowanie cigego monitorowania problematyki cukrzycy woparciu oobiektywne oceny staych

reprezentatywnych grup;
okrelenia zakresu i form wsppracy z instytucjami samorzdowymi oraz pozarzdowymi a take

akademickimi oraz midzynarodowymi, np. dziaajce obecnie pod patronatem International Diabetes
Federation programy profilaktyki retinopatii cukrzycowej lub zwikszania jakoci ycia osb zcukrzyc (projekt Bridges);
reformy systemu opieki spoecznej wopiece diabetologicznej;
zada wzakresie systemowej organizacji opieki diabetologicznej wcaym kraju zmonitorowan, sta
kontrol jakoci wynikw profilaktyki ileczenia;
zasad praktyki edukacji terapeutycznej w systemie opieki medycznej jako rutynowej dziaalnoci
lecznictwa;
szczeglnych etyczno-moralnych zobowiza medykw wprzewlekej, wieloskadnikowej opiece diabetologicznej, ksztatujcej wdogbny sposb losy tak wielu ludzi.
Apel bardzo popieramy.
26

Oryginalne prace badawcze

Original research works
TOMASZ CZELEKO1, ANDRZEJ LIWCZYSKI1,2, WALDEMAR KARNAFEL3
CUKRZYCA ZWIKSZA ZAPADALNO

IUMIERALNO ZPOWODU NIEKTRYCH
NOWOTWORW ZOLIWYCH WPOLSCE: ANALIZA
BAZY DANYCH NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
OBEJMUJCEJ 1 840 973 OSOBY ZCUKRZYC
WOKRESIE 2008-2014
DIABETES MELLITUS INCREASES THE INCIDENCE AND MORTALITY DUE TO
CERTAIN TYPES OF CANCER IN POLAND: ANALYSIS OF THE NATIONAL HEALTH
FUND DATA BASE COMPRISING 1 840 973 DIABETES MELLITUS CASES IN THE
PERIOD 2008 2014
Narodowy Fundusz Zdrowia, Warszawa
Oddzia Zdrowia Publicznego, Wydzia Nauki o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w odzi,
3)
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorb Przemiany Materii Warszawski Uniwersytet Medyczny.
1)
2)
STRESZCZENIE. Wiele bada wskazuje, e cukrzyca zmienia ryzyko wystpienia nowotworu zoliwego oraz umieralno ogln wrd
chorych. Autorzy na podstawie danych pochodzcych zcaej Polski, zawartych wrejestrach Narodowego Funduszu Zdrowia, przeprowadzili
analiz retrospektywn zapadalnoci iumieralnoci poczwszy od 01.05.2008 do 30.04.2014 wrd 1 840 973 chorych na cukrzyc, uktrych przed 30.04.2008 roku nie znaleziono wbazie danych owystpowaniu nowotworu zoliwego iagodnego.
Cukrzyca powodowaa zwikszenie czstoci wystpowania nastpujcych nowotworw zoliwych: pcherza moczowego, wtroby, jelita
grubego, trzustki igruczou krokowego.
Cukrzyca powodowaa take zwikszenie wskanikw umieralnoci oglnej uosb ze stwierdzonym nowotworem zoliwym pcherza moczowego, wtroby, trzustki, gruczou krokowego itrzonu macicy.
Sowa kluczowe cukrzyca, nowotwr zoliwy, zapadalno, umieralno.
SUMMARY. Several studies have suggested that diabetes mellitus may alter the risk of incidence and mortality due to the variety cancers.
An electronic search was performed using Polish National Health Fund data base from 01.05.2008 until 30.04.2014. The authors of examined
the relations between diabetes mellitus and the incidence and mortality due to selected cancers in alarge, retrospective cohort of 1 840 973
patients with diabetes mellitus who had not reported history of cancer before 30.04.2008.
Diabetes mellitus increases the incidence from bladder, liver, colon, pancreas, kidney and prostate cancers.
Diabetes mellitus also increases the mortality due to bladder, liver, pancreas, prostate and endometrial cancers.
Key words diabetes mellitus, cancers, incidence, mortality.
28

WPROWADZENIE
Prognozy dotyczce wystpowania cukrzycy na wiecie podaj, e liczba chorych zwikszy si z382 milionw
obecnie do 592 milionw wroku 2035 (1). Rwnoczenie
wzronie - na wiecie - liczba chorych z nowotworami
z12,7 milionw wroku 2008 do 22,2 milionw wroku
2030 (2).
Wiele bada epidemiologicznych wrnych populacjach wskazuje na zaleno pomidzy ryzykiem wystpienia raka acukrzyc typu 2. Zarwno cukrzyca typu 2
jak i otyo s niezalenymi czynnikami, ktre zwikszaj ryzyko wystpienia niektrych nowotworw zoliwych, pogarszaj rokowanie, powoduj wysz umieralno. Zaleno tak badano wwielu orodkach.

J. de Heer przedstawi metaanaliz ryzyka wystpienia nowotworu zoliwego u chorych na cukrzyc
typu 2, z ktrej wynika, e ryzyko raka wtroby w tej
populacji wzrasta o87%, raka trzustki o73%, raka trzonu macicy o62%, raka skry o43%, raka jelita grubego
o37%, raka odbytu o34%, raka piersi o20%. Ryzyko
raka gruczou krokowego ulega zmniejszeniu o19% (3).
Campbell iwsp. wykazali, na podstawie 26-letniej,
prospektywnej obserwacji, e u osb z cukrzyc wzrasta umieralno wporwnaniu do populacji oglnej bez
cukrzycy w Stanach Zjednoczonych Ameryki Pnocnej zpowodu raka pcherza moczowego, trzustki, piersi
ukobiet, wtroby, jelita grubego itrzonu macicy (4).
W mniejszym doniesieniu przedstawiono wstpne
dane epidemiologiczne dotyczce zapadalnoci zachorowa i umieralnoci na wybrane nowotwory zoliwe
uchorych na cukrzyc wPolsce, wlatach 2008-2014.
MATERIA IMETODY
wiadczenia zdrowotne w Polsce s finansowane
przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) na podstawie
ustawy (5) oraz rozporzdze Ministra Zdrowia z niej
wynikajcych (6,7).
Wykonywanie wiadcze z rozpoznaniem nowotworw zoliwych grupy C albo nowotworw niezoliwych
od D00 do D50 oraz Z51.1 iZ51.2 odbywa si wramach
lecznictwa zamknitego czyli umowy szpitalnej. Organizacj, finansowanie irozliczanie takich wiadcze okrelaj zarzdzenia prezesa NFZ (8,9).
Wraz zwprowadzeniem wroku 2008 systemu rozlicze w ramach jednorodnych grup pacjentw (JGP) finansowanie terapii jest realizowane wsystemie tego rodzaju grup. Wcelu przeprowadzenia analizy na danych
sprawozdawczych bdcych w bazie NFZ wykonano
zapytanie do SQL (Structured Qury Language) do baz
danych. Za niepowtarzalny identyfikator pacjenta zosta
uznany numer PESEL (10). Doprecyzowanie numeru PESEL pacjentw zcukrzyc ze wiadczeniem rozpoznania
ileczenia nowotworu nastpio wkilku etapach.
Przedstawiono to postpowanie poniej.
Wokresie od 1 maja 2008 roku do 30 kwietnia 2009 roku
znaleziono wzasobach Narodowego Funduszu Zdrowia
sprawozdania ze wiadcze zwizanych z cukrzyc,
z rozpoznaniem gwnym - cukrzyca z rozszerzeniem:
E10.X cukrzyca insulinozalena, E11.X cukrzyca
insulinoniezalena, E12.X cukrzyca zwizana z niedoywieniem, E13.X inne nieokrelone postacie cukrzycy, E14.X cukrzyca nieokrelona. W tym samym
czasie zarejestrowano, e pacjent zrealizowa recept
na jakikolwiek lek zgrupy: A10A.X (insuliny), A10B.X
(leki przeciwcukrzycowe doustne) itesty diagnostyczne.
cznie stanowio to (nr PESEL) 2 146 728 przypadkw.
Wrd tej kohorty chorych na cukrzyc byo 908 894
osb pci mskiej i1 237 690 osb pci eskiej. redni
wiek wynosi 62,2 16,76 lat. Chorzy wwieku do 59
roku ycia stanowili 40,14%, aod 60 roku ycia stanowili 59,86% analizowanej populacji.
Wokresie od 2004 do 30 kwietnia 2008 roku znaleziono sprawozdania wykonanych wiadcze, wktrych
rozpoznano nowotwory zoliwe grupy C inowotwory
niezoliwe grupy D00 do D50, Z51.1 lub Z51.2 wsumie 305 411 wedug nr PESEL.
Wgrupie C liczba pacjentw wynosia 117 810 osb,
awgrupie D 195 641 osb, wgrupie Zliczba pacjentw wynosia 162 osoby.
Suma liczb rozpozna nowotworw wynosia wicej
ni 305 411, poniewa wniektrych przypadkach sprawozdano w dacie pierwszego rozpoznania wicej ni
jedno rozpoznanie nowotworowe.
Osoby zrozpoznaniami nowotworowymi przed
30.04.2008 nie byy analizowane wdalszej czci pracy.
Dla pozostaych pacjentw to znaczy 1 840 973 osb
sprawdzono sprawozdania wiadcze zrozpoznaniem nowotworu zoliwego C albo niezoliwego od D00 do D40
wokresie od od 01.05.2008 roku do 30.04.2014 roku.
Tab. 1. Zestawienie liczbowe analizowanej subpopulacji chorych na cukrzyc w kolejnych latach obserwacji.
ROK
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Pe eska
1 023 924
986 415
951 090
916 228
881 001
845 559
Pe mska
785 502
754 552
725 581
697 801
669 793
642 385
CZNIE
1 809 426
1 740 967
1 676 671
1 614 029
1 550 794
1 487 944

29
Tab. 2. Liczby zgonw w poszczeglnych latach okresu 2008- 2014.

ROK
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Pe eska
17 492
37 059
35 325
34 862
35 227
35 442
10 523
Pe mska
14 055
30 950
28 971
27 780
28 008
27 408
8 001
CZNIE
31 547
68 459
64 296
62 642
63 235
62 850
18 524
Dat pierwszego sprawozdania wiadcze z rozpoznaniem nowotworu uznawano arbitralnie za rok wystpienia
nowotworu uosoby okrelonej wg PESEL.
Daty zgonw analizowanych chorych pozyskiwano
zCentralnego Wykazu Ubezpieczonych.
Wszystkie dane liczbowe opracowano przy wykorzystaniu narzdzi SAS, Statistica oraz zapyta SQL.
WYNIKI BADA
I. Dane statystyczne oglne.
Wokresie od 1 maja 2008 roku do 30 kwietnia 2014
roku wanalizowanej kohorcie chorych na cukrzyc znaleziono 342 876 chorych znowotworami wtym:
znowotworami agodnymi 238 314 osb (12,94%) oraz
104 562 (5,68%) osb znowotworami zoliwymi.
wanalizowanej kohorcie 1 840 973 osb chorych na cukrzyc wokresie od 01.05.2008 roku do 30.04.2014 roku
zmaro 371 553 osb tzn. 20,18%.
Wokresie od 01.05.2008 do 30.04.2014 roku zmaro 206
380 osb pci eskiej i165 173 osb pci mskiej.
Wpowyej wymienionym okresie stwierdzono nowe nowotwory zoliwe u104 562 osb wtym u54 009 osb pci
eskiej (51,65%) iu50 553 osb pci mskiej (48,35%).
Spord 104 562 osb w okresie od 1 maja 2008 roku
do 30 kwietnia 2014 roku zmaro 45 249 osb (43,27%),
aprzeyo 59 313 osb (56,73%).
Spord osb, ktre zmary 22 746 (50,27%) stanowiy
kobiety, a22 503 (49,73%) stanowili mczyni.
Wrd osb znowym nowotworem zoliwym wokresie
analizowanym do 30 kwietnia 2014 roku przeyo 57,88%
osb pci eskiej i55,49% osb pci mskiej.
II. Wpyw wieku.

Wtabeli 3 zestawiono liczby osb zrozpoznaniem
nowy nowotwr zoliwy wposzczeglnych przedziaach wiekowych oraz odsetki dotyczce 104 562 chorych
na cukrzyc wlatach 2008-2014.
U 14,09% osb stwierdzono nowotwr zoliwy
wprzedziale wiekowym od 0 do 59 roku ycia. Natomiast
85,91% osb liczyo 60 lub wicej lat.
III. Wpyw pci.
W tabeli 4 zestawiono odsetki okrelajce czsto
zachorowalnoci na poszczeglne nowotwory zoliwe
u osb obu pci, w analizowanej populacji chorych na
cukrzyc - wlatach 2008-2014.
Wrd osb pci mskiej nowotwory zoliwe dotyczyy najczciej: jelita grubego iodbytu; gruczou krokowego; pcherza moczowego; puca; skry; nerki; odka; trzustki.
Natomiast wrd osb pci eskiej nowotwory zoliwe obserwowano najczciej wnastpujcych narzdach:
1/piersi; 2/jelito grube iodbyt; 3/skra; 4/trzon macicy; 5/
puca; 6/nerki; 7/trzustka; 8/odek.
W tabeli 5 przedstawiono stosunek czstoci wystpowania poszczeglnych nowotworw zoliwych
upci mskiej do czstoci wystpowania ich upci eskiej wbadanej populacji chorych na cukrzyc wlatach
2008-2014.
Uosb pci mskiej zcukrzyc wporwnaniu do osb
pci eskiej obserwowano nowotwory zoliwe czciej
w nastpujcych narzdach: pcherz moczowy, krta,
przeyk, puca, jelito grube, odbyt iwodek.
Natomiast uosb pci eskiej czciej obserwowano
nowotwory zoliwe tarczycy ibiaaczk szpikow.
Tab. 3. Zestawienie wieku i liczby chorych z nowymi rozpoznaniami nowotworw zoliwych u 104 562 chorych na
cukrzyc w latach 2008-2014.
Wiek chorych
Liczba chorych
Odsetek (%)
do 9 lat
106
0,10%
10 19 lat
119
0,11%
20 29 lat
301
0,29%
30 39 lat
609
0,58%
40 49 lat
1836
1,76%
50 59 lat
11 765
11,25%
60 69 lat
29 434
28,15%
70 79 lat
37 075
35,46%
80 lat i wicej
23 317
22,30%
30

Tab. 4. Zachorowalno na nowotwr zoliwy w subpopulacji osb z cukrzyc w Polsce, w okresie 01.05.2008 30.04.2014.
Lokalizacja nowotworu (ICD 10)
Przeyk
odek
C15
Pe mska (%)
Pe eska (%)
1,03
0,39
C16
5,10
3,01
od C18
do C21
17,50
10,02
Wtroba
C22
2,02
1,65
Pcherzyk ciowy
C23
0,47
1,60
Trzustka
C25
3,23
3,41
Krta
C32
1,13
0,35
Puca
C34
12,51
6,48
Czerniak skry
C43
0,75
0,79
Skra
C44
8,17
9,69
Piersi
C50
13,87
Szyjka macicy
C53
3,39
Trzon macicy
C54
9,02
Jajnik
C56
Gruczo krokowy
C61
16,72
Jdro
C62
0,46
Nerka
C64
5,22
4,18
Pcherz moczowy
C67
13,80
2,57
Mzg
C71
2,02
2,05
Tarczyca
C78
0,39
1,19
Szpiczak
C90
1,03
1,39
Biaaczka limfatyczna
C91
1,97
1,74
Biaaczka szpikowa
C92
0,69
1,09
Jelito grube
Odbytnica
2,49
Tab. 5. Proporcja czstoci wystpowania poszczeglnych nowotworw zoliwych u pci mskiej do czstoci ich
wystpowania u pci eskiej w badanej populacji chorych na cukrzyc, w latach 2008-2014.
Nowotwr zoliwy
Narzd
Pe mska / pe eska
Przeyk
2,64
odek
1,69
Jelito grube i odbyt
1,75
Wtroba
1,22
Pcherzyk ciowy
0,29
Trzustka
0,94
Krta
3,23
Puca
1,93
Czerniak skry
0,94
Pcherz moczowy
5,37
Mzg
0,81
Tarczyca
0,33
Szpiczak
0,74
1,13
Biaaczka szpikowa
0,63

31
Tab. 6. Zestawienie odsetkw osb z cukrzyc i poszczeglnymi nowotworami zoliwymi, ktre przeyy do 30.04.2014
roku, z rozdziaem na pe msk i esk.
Nowotwr zoliwy narzd
Pe mska (%)
Nowotwr zoliwy narzd
Pe eska (%)
Przeyk
20,23
Pcherzyk ciowy
15,38
Trzustka
22,38
Trzustka
21,22
Wtroba
23,16
Wtroba
21,26
Puca
33,13
odek
30,57
Biaaczka szpikowa
35,38
Przeyk
35,21
Mzg
40,41
Puca
41,08
odek
43,23
Jajnik
42,41
Pcherzyk ciowy
44,17
Mzg
46,89
Szpiczak
53,15
53,01
Krta
64,21
Szpiczak
53,43
67,10
Szyjka macicy
56,70
69,85
Biaaczka szpikowa
68,89
Czerniak skry
72,75
Krta
69,69
Nerka
75,86
Nerka
71,51
Pcherz moczowy
78,84
Piersi
72,01
Skra
82,83
Trzon macicy
74,20
Tarczyca
83,00
Czerniak skry
75,12
Skra
82,89
Tarczyca
85,85
Wtabeli 6 zestawiono odsetki osb zgrupy poszczeglnych nowotworw zoliwych, ktre przeyy do
30.04.2014 roku zuwzgldnieniem pci.
Wrd osb pci mskiej najniszy odsetek osb, ktre
przeyy wstosunku do oglnej liczby chorych uktrych
pojawi si nowotwr dotyczy nastpujcych narzdw:
przeyk, trzustka, wtroba, puca, biaaczka szpikowa,
mzg, pcherzyk ciowy.
Natomiast wrd osb pci eskiej odpowiednio
najniszy odsetek osb, ktre przeyy obserwowano
wprzypadkach znowotworami nastpujcych narzdw:
pcherzyk ciowy, trzustka, wtroba, odek, przeyk,
puca, jajnik imzg.
W tabeli 7 zestawiono odsetki umieralnoci oglnej
osb zcukrzyc, uktrych wokresie 2008-2014 wystpiy nowotwory zoliwe.
Wrd osb pci mskiej najczciej zgony wystpoway uosb zcukrzyc inowotworami zoliwymi nastpujcych narzdw: puca; jelito grube i odbyt; gruczo
krokowy; pcherz moczowy; odek; trzustka.
Natomiast wrd osb pci eskiej najczciej zgony
obserwowano uosb zcukrzyc iznowotworami zoliwymi nastpujcych narzdw: jelito grube iodbyt; piersi; puca; trzustka; trzon macicy; odek.
IV. Porwnania
Przedstawione odsetki okrelajce czsto zachorowa na nowotwory zoliwe u chorych na cukrzyc porwnano zodsetkami czstoci zachorowa na nowotwory zoliwe w populacji oglnej w Polsce w 2010 roku,
32
ktre s przedstawione wKrajowym Rejestrze Nowotworw (11).

Z tego porwnania wynikao, e u osb pci mskiej
wbadanej przez nas subpopulacji nowotwory zoliwe nastpujcych narzdw wystpuj czciej wporwnaniu do populacji oglnej: pcherz moczowy, wtroba, biaaczka limfatyczna, jelito grube iodbyt, trzustka, nerki igruczo krokowy.
Niektre nowotwory zoliwe umczyzn wystpuj
czciej w populacji oglnej w porwnaniu do badanej
populacji cukrzycy. Naley do nich rak jdra, rak krtani,
czerniak skry irak puca.
Natomiast w populacji kobiet chorych na cukrzyc
wporwnaniu do kobiet zpopulacji oglnej czciej wystpuj: nowotwr zoliwy wtroby, biaaczka limfatyczna, nowotwr zoliwy trzustki.
Wpopulacji oglnej upci eskiej wporwnaniu do
populacji chorych na cukrzyc czciej wystpoway: nowotwr zoliwy jajnika, szyjki macicy, piersi itarczycy.
Wikszy odsetek umieralnoci oglnej chorych na
cukrzyc wporwnaniu zdanymi zKrajowego Rejestru
Nowotworw z 2010 roku (1) dotyczcego populacji
oglnej, zaobserwowano upci mskiej wnowotworach
zoliwych pcherza moczowego, wtroby, trzustki igruczou krokowego.
Natomiast odsetek umieralnoci u osb pci mskiej
zpopulacji oglnej by wyszy wporwnaniu zodsetkami umieralnoci badanej populacji chorych na cukrzyc
w nastpujcych nowotworach zoliwych: jdro, krta,
czerniak skry, pcherzyk ciowy, puca.

Tab. 7. Umieralno oglna w odsetkach u osb z cukrzyc i nowotworami zoliwymi w Polsce w latach 2008-2014.
Lokalizacja nowotworu oliwego (ICD 10)
Przeyk
C15
odek
Pe mska (%)
Pe eska (%)
1,86
0,60
C16
6,50
4,96
Jelito grube
od C18
do C21
17,50
10,02
Odbytnica
od C18
2,02
1,65
do C21
11,86
11,18
1,60
Wtroba
C22
3,48
3,07
Pcherzyk ciowy
C23
0,60
2,63
Trzustka
C25
5,62
6,38
Krta
C32
0,91
0,25
Puca
C34
19,37
9,06
Czerniak skry
C43
0,46
0,47
Skra
C44
3,14
3,94
Piersi
C50
9,21
Szyjka macicy
C53
3,48
Trzon macicy
C54
5,53
Jajnik
C56
3,40
Gruczo krokowy
C61
9,83
Jdro
C62
0,25
Nerki
C64
3,19
2,67
Pcherz moczowy
C67
6,55
2,11
Mzg
C71
2,71
3,15
Tarczyca
C78
0,15
0,40
Szpiczak
C90
1,09
1,53
C91
1,45
1,29
Biaaczka szpikowa
C92
1,01
1,05
Wpopulacji chorych na cukrzyc upci eskiej zaobserwowano wzrost odsetka umieralnoci oglnej wporwnaniu do odsetka umieralnoci w populacji oglnej
wnastpujcych nowotworach zoliwych: trzon macicy,
pcherz moczowy, wtroba.
Natomiast odsetek umieralnoci pci eskiej zpopulacji oglnej w nastpujcych nowotworach zoliwych
by wyszy wporwnaniu do badanej populacji chorych
na cukrzyc: jajnik, puca, piersi ipcherzyk ciowy.
DYSKUSJA
Od wielu lat obserwuje si wzajemne zalenoci zaburze metabolicznych i ich skutkw, ze szczeglnym
uwzgldnieniem chorb nowotworowych. Zwizek nowotworw zcukrzyc zauwaono ju wXIX stuleciu. Po
wprowadzeniu insuliny idoustnych lekw przeciwcukrzycowych dugo ycia chorych zcukrzyc wzrastaa,
lecz jednoczenie stwierdzono unich czste powstawanie
powika naczyniowych oraz chorb nowotworowych

(12). WPolsce jednym zpierwszych autorw opisujcych
zalenoci pomidzy cukrzyc anowotworami by Artur
Czyyk (13).
Wdyskusji tak zoonych patogenetycznych iklinicznych zalenoci nie da si unikn coraz liczniejszych
kontrowersji. Niektrzy badacze uwaaj, e wystpowanie nowotworw uchorych na cukrzyc iosb bez cukrzycy jest ilociowo porwnywalne; wikszo epidemiologw wyraa jednak pogld, e nowotwory uchorych na
cukrzyc wystpuj czciej anieli woglnej populacji.
Shikata i wsp. przeprowadzili obszern metaanaliz
tej problematyki ipodali, e ryzyko wystpienia raka wtroby, trzustki itrzonu macicy uosb zcukrzyc jest dwukrotnie wysze w porwnaniu z populacj ogln, za
ryzyko wystpienia raka jelita grubego, piersi ipcherza
moczowego jest 1,2-1,5 razy wiksze. Nie znaleli korelacji w przypadku raka puc, obserwowali zmniejszenie
ryzyka raka gruczou krokowego (14).

33
We wasnych obserwacjach nie stwierdzono redukcji

czstoci wystpowania raka gruczou krokowego, ale
jej wzrost o50% uosb zcukrzyc. Rnice takie mog
wynika zfaktu, e wkohorcie chorych na cukrzyc zrakiem gruczou krokowego wpopulacji polskiej byy osoby wstarszym wieku - ponad 90% stanowili mczyni
powyej 60 roku ycia w grupach chorych na cukrzyc
oraz 87% mczyzn po 60 roku ycia byo w populacji
oglnej. Wprzedstawionych wpimiennictwie metaanalizach chorych zrakiem gruczou krokowego zcukrzyc
s osoby wwieku modszym. Problem ten wymaga dalszych obserwacji i wyjanie jak dotd rnice te nie
zostay wyjanione. Wskamy na dalsze badania.
Wbadaniu Northern Sweden Health and Diseases Cohort Study stwierdzono zwizek czstszego wystpowania raka gruczou krokowego zobecnoci cukrzycy
(15).
W prospektywnym badaniu obejmujcym 467 922
mczyzn i 588 321 kobiet, trwajcym 16 lat, znaleziono wpyw cukrzycy na zwikszone ryzyko zgonw
z powodu raka pcherza moczowego, jelita grubego,
wtroby u mczyzn oraz zwikszone ryzyko zgonu
zpowodu raka trzustki, jelita grubego ipiersi ukobiet wporwnaniu do populacji bez cukrzycy. (16)
Campbell i wsp. wskazuj, e cukrzyca powoduje
zwikszone ryzyko umieralnoci chorych na cukrzyc
iraka krtani. (4)
Niektrzy autorzy wi wzrost umieralnoci chorych
na cukrzyc z obecnoci szczeglnej skonnoci do
dlegych przerzutw nowotworowych w przypadku
raka piersi, puc ijelita grubego (17,18,19).
Wiele bada epidemiologicznych wskazuje take, e
cukrzyca typu 2 powoduje wzrost ryzyka wystpienia
tylko niektrych nowotworw. Wyniki bada tego problemu s niejednokrotnie sprzeczne; czsto ze wzgldu
na brak ujednoliconych metod badawczych.
Wwielu badaniach - podobnie jak wnaszych - nie
udao si osobno okreli wpywu nadwagi i otyoci,
typu cukrzycy oraz sposobu leczenia. Cukrzyc rozpoznawano na podstawie sprawozdanych dla Narodowego
Funduszu Zdrowia wiadcze oraz realizowanych recept.
Nie mona byo ztego powodu oceni czasu trwania cukrzycy oraz poziomu jej metabolicznego wyrwnania.
Rozpoznanie nowotworw ustalano na podstawie
wiadcze sprawozdawczych do Narodowego Funduszu
Zdrowia. Nie mona byo wic wczy do analizy chorych na cukrzyc i na nowotwory, ktrzy byli poza systemem Narodowego Funduszu Zdrowia. Wanalizie nie
uwzgldniono take wieku chorych, co moe wpywa na
charakter wynikw. Taki wpyw ogranicza moliwo
analizy danych dotyczcych chorych na cukrzyc wPolsce ustalanych wcile okrelonym przedziale czasu lat
2008-2014.
34
WNIOSKI
1. Wkohorcie chorych na cukrzyc analizowanych wlatach 2008-2014 wPolsce - wporwnaniu do populacji oglnej - zaobserwowano zwikszenie czstoci zachorowa na nastpujce nowotwory zoliwe
- umczyzn: pcherza moczowego, wtroby, biaaczki limfatycznej, jelita grubego iodbytu, trzustki, nerki,
gruczou krokowego iskry oraz ukobiet: wtroby,
biaaczki limfatycznej itrzustki.
2. Wrd chorych z nowymi nowotworami zoliwymi
icukrzyc wlatach 2008-2014, obserwowano wzrost
umieralnoci oglnej wporwnaniu do populacji oglnej - wrd pci mskiej na nastpujce nowotwory:
pcherza moczowego, wtroby, trzustki, gruczou krokowego oraz odpowiednio wrd pci eskiej: trzonu
macicy, pcherza moczowego oraz wtroby.
PIMIENNICTWO
1. The global dominance of diabetes. Lancet. 2013 Nov
23;382(9906):1680.
2. Bray F, Jemal A, Grey N, iwsp. Global cancer transitions according to the Human Development Index
(2008-2030): apopulation-based study. Lancet Oncol.
2012 Aug;13(8):790-801.
3. J. de Heer. Adipositas, metabolisches Syndrom und
Krebsentstehung. Der Diabetologe. September 2012,
Volume 8, Issue 6, pp 455-462
4. Campbell PT, Newton CC, Patel AV. Jacobs EJ,
Gapstur SM. Diabetes and cause-specific mortality in
aprospective cohort of one million U.S. adults. Diabetes Care. 2012 Sep;35(9):1835-44.
5. Ustawa zdnia 27.08.2004 roku owiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych. (Dz.U. 2008 nr 164 poz. 1027. zpn. zm.)
6. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 11 stycznia
2010 r. zmieniajce rozporzdzenie wsprawie wiadcze gwarantowanych zzakresu programw zdrowotnych (Dz.U. 2010 nr 05 poz. 29. zpn. zm.)
7. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 02 marca
2010 r. zmieniajce rozporzdzenie wsprawie wiadcze gwarantowanych zzakresu leczenia szpitalnego
(Dz.U. 2010 nr 30 poz. 157. zpn. zm.)
8. Zarzdzenie Nr 101/2007/DGL Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia zdnia 5 listopada 2007 r. zmieniajce zarzdzenie wsprawie przyjcia Szczegowych
materiaw informacyjnych o przedmiocie postpowania wsprawie zawarcia umw oudzielanie wiadcze opieki zdrowotnej oraz orealizacji ifinansowaniu umw oudzielanie wiadcze opieki zdrowotnej
wrodzaju: leczenie szpitalne
9. Zarzdzenie Nr 36/2008/DGL Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia zdnia 19 czerwca 2008 r. wspra-

wie okrelenia warunkw zawierania irealizacji umw

wrodzaju leczenie szpitalne wzakresie terapeutyczne
programy zdrowotne
10. http://www.msw.gov.pl/portal/pl/381/32/PESEL.html
11. http://onkologia.org.pl/k/epidemiologia/
12. Marble A. Diabetes and Cancer. N Engl J Med 1934;
211:339-349
13. Czyyk A, Szczepanik Z. Diabetes mellitus and cancer. Eur J Intern Med. 2000 Oct;11(5):245-252.
14. Shikata K, Ninomiya T, Kiyohara Y. Diabetes mellitus
and cancer risk: review of the epidemiological evidence. Cancer Sci. 2013 Jan;104(1):9-14.
15. Stattin P, Rinaldi S, Biessy C, iwsp. High levels of
circulating insulin-like growth factor-Iincrease prostate cancer risk: aprospective study in apopulation-based nonscreened cohort. J Clin Oncol. 2004 Aug
1;22(15):3104-12.
16. Coughlin SS, Calle EE, Teras LR, i wsp. Diabetes
mellitus as apredictor of cancer mortality in alarge cohort of US adults. Am J Epidemiol. 2004 Jun
15;159(12):1160-7.
17. Schrauder MG, Fasching PA, Hberle L, iwsp. Diabetes and prognosis in abreast cancer cohort. J Cancer
Res Clin Oncol. 2011 Jun;137(6):975-83.
18. Varlotto J, Medford-Davis LN, Recht A, iwsp. Confirmation of the role of diabetes in the local recurrence of
surgically resected non-small cell lung cancer. Lung
Cancer. 2012 Mar;75(3):381-90.
19. Stein KB, Snyder CF, Barone BB, iwsp. Colorectal
cancer outcomes, recurrence, and complications in
persons with and without diabetes mellitus: asystematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci. 2010
Jul;55(7):1839-51.
Prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel
Katedra iKlinika Gastroenterologii iChorb Przemiany Materii WUM
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1A
e-mail: klingast@amwaw.edu.pl
tel. (22) 599 28 38
Ocena zalece dotyczcych palenia tytoniu u osb z cukrzyc wedug zasad Evidence Based Medicine
(Euro Heart J 2013 doi: 10.1093/eurheart/eht108.
Klasa
EBM
Poziom dowodw
Wszyscy pacjenci z cukrzyc powinni by zachcani do zaprzestania

palenia papierosw
IIA
Zaleca si zaprzestanie stosowania innych form uywania tytoniu

uosb zcukrzyc
IIA
Nikotynowa terapia zastpcza powinna by proponowana osobom

palcym wicej ni 10 papierosw dziennie.
IIA
Osoby niepalce z cukrzyc powinny unika biernego naraenia na

dym tytoniowy
IIA
Zalecenia

35
JOANNA MICHALIK-BACAWSKA, XYMENA RAWSKA-WASILEWSKA, MAGDALENA MACECH,

MARCIN ACH, URSZULA AMBROZIAK, JANUSZ KRZYMIE
KIEDY NALEY PODEJRZEWA ZESP CUSHINGA

UCHOREGO Z CUKRZYC? OPIS 2 PRZYPADKW
WHEN SHOULD CUSHINGS SYNDROME BE SUSPECTED IN THE PATIENT WITH
DIABETES? 2 CASE REPORTS
Katedra i Klinika Chorb Wewntrznych i Endokrynologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorb Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
STRESZCZENIE. Zesp Cushinga wystpuje tylko u niewielkiego odsetka pacjentw z cukrzyc i upoledzon tolerancj glukozy. Wczesna
diagnoza pozwala na wyleczenie cukrzycy i uniknicie zagraajcych yciu powika hiperkortyzolemii. Poniszy artyku zawiera prezentacj
dwch przypadkw klinicznych, w ktrych cukrzyca bya jednym z wielu objaww zespou Cushinga. Autorzy przedstawili symptomatologi
i algorytm diagnostyczny hiperkortyzolemii.
Sowa kluczowe Cukrzyca, upoledzona tolerancja glukozy, hiperkortyzolemia, zesp Cushinga.
SUMMARY. Among patients with diabetes mellitus or impaired glucose tolerance only a few has Cushings syndrome. Its early diagnosis however may improve the prognosis. The article presents description of two patients suffering from Cushings syndrome, with diabetes mellitus
type 2 being among a few yet crucial facets of this disease. Authors underline the symptoms and signs, which should arise the suspicion of
hypercortisolism and propose consecutive steps leading to the proper diagnosis.
Key words Diabetes mellitus, impaired glucose tolerance, hypercortisolism, Cushings syndrome.
WPROWADZENIE
Zesp Cushinga (ZC) jest rzadkim, o niepomylnej
- wprzypadkach niedostatecznie leczonych prognozie
schorzeniem, ktrego czstym objawem s zaburzenia
gospodarki wglowodanowej. Wczesne rozpoznanie ZC
u pacjenta bdcego pod opiek Poradni Diabetologicznej prowadzi do uniknicia powika hiperkortyzolemii,
moe spowodowa ustpienie cukrzycy i obnia ryzyko
wczeniejszego zgonu. Poniej zaprezentowano 2 przypadki chorych, u ktrych cukrzyca bya jednym z objaww ZC oraz aktualne pogldy i zalecenia dotyczce
diagnostyki ileczenia ZC.
Opis przypadku nr 1
55-letnia kobieta przyjmujca preparat L-tyroksyny
z powodu niedoczynnoci tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto, z wywiadem przebytego w dziecistwie
36
poliomyelitis zostaa przyjta do Klinika Gastroenterologii iChorb Przemiany Materii zpowodu wysokich
wartoci glikemii (> 600 mg/dl), odwodnienia izaburze
wiadomoci. Na podstawie obrazu klinicznego oraz bada laboratoryjnych rozpoznano zesp hiperglikemiczno-hiperosmolalny i rozpoczto intensywne leczenie.
Zuwagi na stwierdzone wbadaniu przedmiotowym nieprawidowoci: twarz ksiycowat, rumie twarzy, trdzik, hirsutyzm, otyo centraln, nadcinienie ttnicze
oraz hiperglikemi itrudn do wyrwnania hipokaliemi
wysunito podejrzenie nadmiernego wydzielania kortyzolu. Pacjentk przeniesiono do Kliniki Chorb Wewntrznych i Endokrynologii celem dalszej diagnostyki
ileczenia. Poza typowym dla ZC obrazem klinicznym
zwraca uwag brak rozstpw i zanikw miniowych
mogcy wiadczy okrtkim czasie trwania hiperkortyzolemii (ryc. 1).

Ryc. 1. Obraz twarzy i pasa barkowego w przypadku nr 1 nie wystpowanie rozstpw skrnych i zanikw miniowych.
Ryc. 2. Guz w segmencie 9 puca lewego (11 x 18 mm) w TK

w przypadku nr 1.
Na podstawie wynikw bada biochemicznych: nieprawidowy rytm dobowego wydzielania kortyzolu, podwyszone stenie kortyzolu w linie w godzinach pnowieczornych, brak hamowania wydzielania kortyzolu
wtecie z1 mg deksametazonu, rozpoznano endogenny
ZC. Wcelu poszukiwania przyczyny hiperkortyzolemii
oznaczono stenie ACTH wsurowicy - byo podwyszone, wykonano test stymulacyjny zCRH - nie stwierdzono
wzrostu wydzielania ACTH ikortyzolu, oraz test hamowania 8 mg deksametazonu - nie stwierdzono hamowania
wydzielania kortyzolu (tabela 1).
Badania obrazowe nie uwidoczniy jednak zmiany
organicznej mogcej odpowiada za ektopowe wydzielanie ACTH. Celem redukcji hiperkortyzolemii wdroono
leczenie ketokonazolem (pocztkowo 600 mg/d, docelowo 1000 mg/d), uzyskujc obnienie stenia kortyzolu,
popraw stanu oglnego, zmniejszenie zapotrzebowania
na insulin i wzrost stenia potasu. Z uwagi na wystpienie uszkodzenia wtroby podczas leczenia inhibitorem
steroidogenezy wykonano prawostronn adrenalektomi,
uzyskujc dalsz redukcj stenia kortyzolu. Po
3 miesicach od rozpoznania powtrzono badania
Tab. 1. Wyniki wybranych bada laboratoryjnych - przypadek nr 1.
obrazowe stwierdzajc w TK klatki piersiowej
Badanie
Warto
Normy*
zmian o wymiarach 11x18 mm w segmencie 9
Kortyzol godz. 08.00 (ug/dl)
62,06
6,2-19,4
puca lewego (ryc. 2).
46,03
Pacjentk zakwalifikowano do resekcji guza
Kortyzol w linie godz. 23.00 (ug/dl)
25,87
<0,43
puca lewego w osonie hydrokortyzonem. laKortyzol po 1 mg deksametazonu (ug/dl)
69,7
<1,8
dowe stenia kortyzolu i ACTH po operacji
ACTH godz. 08.00 (pg/ml)
108,3
7,3-63,3
potwierdziy usunicie rda ACTH. Wdroono
Test z CRH 100ug iv
substytucyjne leczenie hydrokortyzonem. WbaACTH (pg/ml) 0
176
daniu
histopatologicznym stwierdzono atypowy
ACTH (pg/ml) 15
179,5
rakowiak.
ACTH (pg/ml) 30
144,6
Kortyzol (ug/dl) 0
129,7
Uzyskano popraw stanu oglnego, ustpienie
Kortyzol (ug/dl) 30
125,5
cukrzycy (OGTT: 0- 73 mg/dl, 120- 86 mg/dl)
Kortyzol (ug/dl) 60
127,3
inadcinienia ttniczego.
Kortyzol po 8 mg deksametazonu (ug/dl)
76,58
* wartoci referencyjne w laboratorium, w ktrym wykonano oznaczenie

37
Ryc. 3. Przypadek nr 2 otyo brzuszna, nadmierne wypenienie dokw nadobojczykowych, zanik mini obrczy barkowej
i biodrowej.
Opis przypadku nr 2
47-letni mczyzna z nadcinieniem ttniczym oraz
cukrzyc typu 2 leczon doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi zosta przyjty do szpitala zpowodu wysokich
wartoci glikemii (stenie glukozy od 270 do 350 mg/
dl). Pacjent skary si na labilno emocjonaln, zawroty
gowy, brak apetytu, osabienie siy miniowej, obrzki
koczyn dolnych. rednie wartoci cinienia ttniczego
wpomiarach domowych wynosiy 145/95 mmHg. Wbadaniu przedmiotowym uwag zwracaa otyo brzuszna, nadmierne wypenienie dokw nadobojczykowych,
zaniki mini obrczy barkowej ibiodrowej, nieznaczne
obrzki obwodowe (ryc. 3).
Wbadaniach laboratoryjnych stwierdzono hiperglikemi i hipokaliemi. W leczeniu zastosowano suplementacj potasu oraz intensywn insulinoterapi uzyskujac
zadawalajacy profil glikemii. Zintensyfikowano leczenie
hipotensyjne. Obraz kliniczny i wyniki bada laboratoryjnych nasuny podejrzenie ZC, ktry potwierdzono
brakiem dobowego rytmu wydzielania kortyzolu oraz
niedostatecznym zmniejszeniem stenia kortyzolu wsurowicy w tecie hamowania 1 mg deksametazonu. Wysokie stenie ACTH, wzrost stenia ACTH ikortyzolu
wtecie zCRH, zmniejszenie wydzielania kortyzolu du
dawk (8 mg) deksametazonu (tabela 2) oraz obecno
mikrogruczolaka przysadki wMR (ryc. 4) pozwoliy na
rozpoznanie choroby Cushinga.
Chorego zakwalifikowano do przezklinowej resekcji guza po przygotowaniu inhibitorem steroidogenezy
nadnerczowej (pacjent otrzymywa przez 2 miesice ketokonazol wdawce 4x200mg). Wwyniku leczenia operacyjnego uzyskano popraw stanu oglnego, ustpienie
cukrzycy (OGTT: 0- 84 mg/dl, 120- 159 mg/dl), chory
wymaga zmniejszenia dawek lekw hipotensyjnych.
Ryc. 4. Mikrogruczolak przysadki uwidoczniony w badaniu MR.
38

Tab. 2. Wyniki wybranych bada laboratoryjnych- przypadek nr 2.

Badanie
Warto
Normy*
55,04
6,2-19,4
33,16
Kortyzol w linie godz. 23.00 (ug/dl)
3,14
< 0,43
54,23
<1,8
ACTH godz. 08.00 (pg/ml)
89,37
7,3-63,3
Test z CRH 100ug iv
ACTH (pg/ml) 0
89,37
ACTH (pg/ml) 15
167,4
ACTH (pg/m ) 30
169,8
Kortyzol (ug/dl) 0
53,37
Kortyzol (ug/dl) 30
83,68
Kortyzol (ug/dl) 60
74,24
5,0
* wartoci referencyjne w laboratorium, w ktrym wykonano oznaczenie
DYSKUSJA
Definicja ietiologia zespou Cushinga.
Zesp Cushinga jest zespoem objaww klinicznych
spowodowanych nadmiarem glikokortykosteroidw
(GKS). Najczstsz przyczyn ZC jest przewleka glikokortykosteroidoterapia. Przyczyny endogennej hiperkortyzolemii przedstawia tabela 3 (1,2).
Dlaczego rozpoznanie zespou Cushinga jest czsto
opnione?
Zesp Cushinga wystpuje rzadko, zczstoci 2-5/
mln. Penoobjawowy ZC nie stwarza trudnoci diagnostycznych, jednak stwierdza si go dopiero w zaawansowanym stadium dugotrwaej choroby. Szczeglnie
trudne jest rozpoznanie subklinicznej hiperkortyzolemii.
Jest to spowodowane zjednej strony brakiem objaww
patognomonicznych, a z drugiej strony obecnoci wielu niespecyficznych symptomw czsto wystpujcych
woglnej populacji, jak: otyo, zaburzenia gospodarki
wglowodanowej, nadcinienie ttnicze. Narastajce powoli objawy stopniowo osabiaj czujno lekarza, co powoduje e ZC jest najczciej rozpoznawany po zmianie
lekarza lub podczas hospitalizacji (3,4).
Jak czsto pacjent z zespoem Cushinga

zgasza si do Poradni Diabetologicznej?
Zesp Cushinga jest rozpoznawany u 1-3%
pacjentw Poradni Diabetologicznych (tabela 4).
Hiperkortyzolemia powoduje hiperglikemi, poniewa nasila glukoneogenez i wytwarzanie
glikogenu w wtrobie, hamuje wychwyt i zuycie glukozy przez tkanki obwodowe (blokowanie
transportujcego glukoz biaka GLUT4) oraz powoduje insulinooporno. Towarzyszca hipokaliemia moe dodatkowo upoledza wydzielanie
insuliny przez komrki wysp trzustkowych. Powysze patomechanizmy powoduj, e zaburzenia gospodarki wglowodanowej wystpuj u3990% chorych zZC (5,6,7,8,9).
Dlaczego naley stara si wczenie rozpozna zesp Cushinga?
Nierozpoznany iwkonsekwencji nieleczony ZC
zwiksza okoo 4-krotnie umieralno w porwnaniu
zpopulacj ogln, gwnie zpowodu chorb sercowo-naczyniowych (niewydolno serca, zawa serca, choroba zakrzepowo-zatorowa) i infekcji (4). Dlatego bardzo
wane jest jego wczesne rozpoznanie iskuteczne leczenie polegajce na usuniciu rda nadmiernej syntezy
ACTH lub kortyzolu.
W jakich sytuacjach naley wysun podejrzenie
zespou Cushinga?
Podejrzenie ZC naley wysun uchorych: (i) zlicznymi i postpujcymi objawami hiperkortyzolemii,
zwaszcza tymi ktre wystpuj najczciej (tabela 5),
(ii) zprzypadkowo wykrytym guzem nadnercza, oraz (iii)
uosb zcukrzyc, nadcinieniem ttniczym, osteoporoz,
depresj onietypowym przebiegu, szczeglnie jeli schorzenia te wspistniej iwystpuj umodych osb (1,9).
Jakie badania przesiewowe naley wykona?
Upacjenta zpodejrzeniem ZC, po wykluczeniu jatrogennej hiperkortyzolemii (uwzgldniajc w wywiadzie
Tab. 3. Przyczyny endogennego zespou Cushinga (2).

Przyczyna
Czsto wystpowania
ACTH-zaleny ZC
33,16
Guz przysadki wydzielajcy ACTH

(choroba Cushinga)
~70%
Zesp ektopowego wydzielania ACTH
~12%
Zesp ektopowego wydzielania CRH
<<1%
ACTH-niezaleny ZC
Gruczolak kory nadnerczy
~12%
Rak kory nadnerczy
~8%
Pierwotny drobnoguzkowy przerost nadnerczy
~1%
Wielkoguzkowy przerost nadnerczy
<<1%

39
Tab. 4. Wystpowanie zespou Cushinga u pacjentw Poradni Diabetologicznych (5, 6, 7, 8).

Badanie
Populacja
Czsto rozpoznania ZC (%)
Izrael
90
Catargi B et al., J Clin Endocrinol Metab 2003
Francja
200
Reimondo G et al., Clin Endocrinol 2007
Wochy
100
Newsome S, Intern Med J 2008
Australia
171
Leibowitz G et al., Clin Endocrinol 1996
Tab. 5. Wystpowanie objaww zespou Cushinga u pacjentw Poradni Diabetologicznych (5, 6, 7, 8).
Symptomatologia
Czsto wystpowania (%)
Otyo centralna
79-97
Zaczerwienienie twarzy (pletora)
50-94
Nietolerancja glukozy
39-90
Osabienie, miopatia proksymalna
29-90
Nadcinienie ttnicze
74-87
Zaburzenia neuropsychiatryczne
31-86
atwe siniaczenie
23-84
Hirsutyzm
64-81
Zaburzenia miesiczkowania
55-80
Zaburzenia potencji
55-80
Trdzik, przetuszczajca si skra
26-80
Rozstpy brzuszne
51-71
Obrzki kostek
28-60
Osteoporoza, zamania patologiczne
40-50
Polidypsja, poliuria
25-44
Kamica nerkowa
15-19
Hiperpigmentacja
4-16
Ble gowy
0-47
Infekcje grzybicze
0-30
Ble brzucha
0-21
wszystkie drogi podawania GKS- doustn, doyln,

wziewn, przeskrn, dostawow) (1,10), naley wykona testy przesiewowe: testy hamowania wydzielania
kortyzolu 1 mg i 2 mg deksametazonu, ocena pnowieczornego stenia kortyzolu w surowicy lub linie
(2 oznaczenia), dobowe wydalanie z moczem wolnego
kortyzolu (2 oznaczenia). Obecnie najczciej wykonywanym testem przesiewowym jest test z1 mg deksametazonu. Badanie polega na doustnym przyjciu przed snem
(midzy godzin 23.00 a 24.00) 1 mg deksametazonu
i oznaczeniu stenia kortyzolu w surowicy kolejnego
dnia rano (midzy godzin 8.00 a9.00). Stenie poniej
1,8ug/dl (50 nmol/l) wyklucza ZC z95% czuoci i80%
swoistoci. Interpretujc wynik testu naley pamita
o moliwoci wynikw faszywie dodatnich w przypadku wzrostu stenia biaka wicego kortyzol, rzekomego zespou Cushinga (depresja, cia, alkoholizm,
40
jadowstrt psychiczny), przyspieszonego metabolizmu

deksametazonu, oraz wynikw faszywie ujemnych
wprzypadku obnionego stenia CBG ialbumin, zwolnionego metabolizmu deksametazonu (1,11,12).
Wyniki bada przesiewowych naley interpretowa
cznie z obrazem klinicznym. Pacjenci ze rednim lub
duym klinicznym prawdopodobiestwem ZC (i nawet
negatywnym wynikiem testu przesiewowego) wymagaj dalszej diagnostyki endokrynologicznej w orodkach
referencyjnych.
Jakie s wyniki leczenia zespou Cushinga?
Leczenie ZC polega na operacyjnym usuniciu rda
nadmiernego wydzielania ACTH (gruczolaki przysadki
wchorobie Cushinga, tkanka nowotworowa ektopowo
wydzielajca ACTH) lub kortyzolu (guzy nadnerczy produkujce kortyzol). W celu przygotowania do operacji

stosuje si inhibitory steroidogenezy nadnerczowej: ketokonazol, metyrapon, aminoglutetimid (obecnie niedostpny) lub mitotan. Zastosowanie tych lekw powoduje
zmniejszenie kruchoci naczy, tym samym krwawienia
rdoperacyjnego, zmniejszenie czstoci zakae, powika zakrzepowo-zatorowych, lepsz kontrol cukrzycy
icinienia ttniczego. Po skutecznym leczeniu operacyjnym wiele objaww ustpuje lub ulega zagodzeniu zazwyczaj w cigu 12-24 miesicy. Jednak podwyszone
ryzyko zgonu zprzyczyn sercowo-naczyniowych utrzymuje si jeszcze przez 5 lat (13).
PODSUMOWANIE
Wcodziennej praktyce lekarskiej istotne jest jak najwczeniejsze rozpoznanie ZC aby uchroni pacjenta przed
powikaniami hiperkortyzolemii. W wielu przypadkach
diagnostyka ileczenie ZC jest trudne ichory wymaga
opieki wreferencyjnych orodkach endokrynologicznych.
PIMIENNICTWO
1. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW i wsp.: The
Diagnosis of Cushings Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab. May 2008; 93(5): 15261540
2. Nieman LK.: Establishing the cause of Cushings syndrome. UpToDate 2009
3. Etxabe J, Vazquez JA: Morbidity and mortality in
Cushings disease: an epidemiological approach. Clin
Endocrinol (Oxf) 1994 40:479484
4. Lindholm J, Juul S, Jorgensen JO iwsp.: Incidence and
late prognosis of Cushings syndrome: Apopulation-based study. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:11723
5. Leibowitz G, Tsur A, Chayen SD iwsp.: Pre-clinical
Cushings syndrome: an unexpected frequent cause of
poor glycaemic control in obese diabetic patients. Clin
Endocrinol (Oxf). 1996 Jun; 44(6): 717-22
6. Catargi B, Rigalleau V, Poussin Aiwsp.: Occult

Cushings syndrome in type-2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec;88(12): 5808-13
7. Reimondo G, Pia A, Allasino B Iwsp.: Screening of
Cushings syndrome in adult patients with newly diagnosed diabetes mellitus. Clin Endocrinol (Oxf). 2007
Aug; 67(2): 225-9
8. Newsome S, Chen K, Hoang J iwsp.: Cushings syndrome in aclinic population with diabetes. Intern Med
J. 2008 Mar; 38(3): 178-82
9. Nieman L.: Epidemiology and clinical manifestations
of Cushings syndrome. UpToDate 2013
10. Mikiewicz P, Kryczka A, Ambroziak U i wsp.:. Is
high dose intravenous ethylprednisolone pulse therapy in patients with Graves orbitopathy safe? Endokrynol Pol. 2014; 65(5):402-13
11. Otto M (red.): Diagnostyka ileczenie chorb nadnerczy, Ambroziak U, Bednarczuk T: Podstawowe badania
biochemiczne iich interpretacja wchorobach nadnerczy, str 25-52, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2013
12. Bednarczuk T (red.): Endokrynologia wprzypadkach
klinicznych, Kuryowicz A, Ambroziak U, Bednarczuk T: 60-letnia kobieta z nadcinieniem ttniczym
iprzypadkowo wykrytym guzem nadnercza, str 54-59,
Wyd. Med. Prakt., Krakw 2014
13. Colao A, Pivonello R, Spiezia S Iwsp.: Persistence of increased cardiovascularrisk in patients with
Cushings disease after five years ofsuccessful cure.
JClin Endocrinol Metab 1999; 84:26642672
Urszula Ambroziak,
ul. Banacha 1a,
02-097 Warszawa,
uambroziak@wum.edu.pl

41
MAGORZATA BERNAS, ROMAN KUCZEROWSKI, ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA, JAN TATO
OCENA WPYWU OTYOCI BRZUSZNEJ NA

WYBRANE WSKANIKI KRZEPNICIA I FIBRYNOLIZY
ASSESSMENT OF THE ABDOMINAL OBESITY INFLUENCE ON THE SELECTED
COAGULATION AND FIBRYNOLYSIS MARKERS
Warszawski Uniwersytet Medyczny,
STRESZCZENIE. Powstawanie zakrzepw, ich przeduone trwanie w miejscach uszkodze ttnic blaszek miadycowych oraz skojarzony z tymi zaburzeniami odczyn zapalny stanowi coraz bardziej uwzgldniany w praktyce zesp czynnikw ryzyka miadycy.
Jakie s patofizjologiczne zaburzenia, ktre przyczyniaj si do obecnoci tych czynnikw ryzyka? Jakie s ich mierniki?
W celu uzyskania informacji w tym zakresie zbadano wybrane czynniki krzepnicia (fibrynogen, czynnik von Willebranda) oraz fibrynolizy
(t-PA i PAI-1) w kohorcie 269 przypadkw otyoci brzusznej. Stwierdzono, e w takiej grupie patologicznej dominuje upoledzenie fibrynolizy. Wskaniki tego procesu istotnie koreloway z wybranymi miernikami klinicznymi i metabolicznymi oraz poziomem insulinoopornoci.
Przekazano opini, e pierwotn przyczyn upoledzenia fibrynolizy w przebiegu miadycy jest insulinooporno.
Sowa kluczowe Zaburzenia hemostazy, miadyca, otyo brzuszna, insulinooporno.
SUMMARY. Disposition for thrombosis in the places of the arterial wall injuries atherosclerotic plaques and associated with this disturbance the inflammatory reactions are frequently approached as practical problem in the atherosclerosis prophylactics.
What are the pathophysiological conditions and best markers of such prothrombotic atherosclerosis risk?
The study was aimed at getting the answer to this question by determination of the selected, thrombotic (fibrinogen, von Willebrand factor)
and fibrynolysis markers (t-PA i PAI-1) in the cohort of 269 cases of the abdominal obesity. It was found, that in this particular group of cases
the predominant disturbance was the decrease of the fibrynolysis. Markers of the fibrynolysis significantly correlated with the selected,
clinical, metabolic and indirect insulin resistance determinants.
Therefore the opinion was formulated, that the primary cause of the decreased fibrinolysis is the resistance to insulin. Prophylactics of
atherosclerosis needs the fibrinolysis activation by increasing the sensitivity to insulin.
Key words Hemostatic disturbances, atherosclerosis, abdominal obesity, resistance to insulin.
WPROWADZENIE
Zmiany cywilizacyjne i spoeczne na caym wiecie
przyczyniaj si do cigego zwikszania zapadalnoci,
chorobowoci i umieralnoci z powodu otyoci i jej
powika.
Otyo powstaje jako wynik funkcjonalnego ujawniania genetycznej predyspozycji przez szczeglne wpywy
rodowiskowe ispoeczne. Wwyniku dziaania rnych
patogennych ukadw genw, podobnie jak rnorodnoci rodowiskowych wpyww, przypadki otyoci s
pod wzgldem patofizjologicznym bardzo odmienne (1,
42
2). Tego rodzaju zmienno charakteru otyoci moe objawia si wkliniczny sposb, np. rnicami wantropometrycznym rozkadzie nadmiaru tkanki tuszczowej lub
skonnoci do czenia si otyoci zrnymi, skojarzonymi zespoami klinicznymi, np. cukrzyc typu 2, nadcinieniem ttniczym lub dyslipidemi. Obok takich klinicznych ocen, wotyoci wystpuje wiele patogennych
zaburze rozpoznawalnych tylko metodami laboratoryjnymi, specjalnymi dziaaniami badawczymi lub dotd nie
poznanymi.
Przykadem rnic wnaturalnej historii patogennych
wpyww otyoci jest otyo brzuszna. Uznano nawet

jej wystpowanie za kliniczny sygna szczeglnej klinicznie sytuacji nazwanej zespoem metabolicznym. Podano
wiele rnych wtym zakresie definicji iodpowiednio patologicznych skadnikw. Obecnie okazuje si, e ujcie
patologii wystpujcej wotyoci brzusznej za pomoc pojcia zespou metabolicznego jest zbytnim uproszczeniem
(3). Wduej mierze zaniechano stosowanie tego pojcia.
Szczeglnie tego rodzaju opinia odnosi si do patofizjologicznej oceny, diagnostyki ileczenia wystpujcych
wotyoci brzusznej zaburze nazwanych oglnie insulinoopornoci. Mog one stanowi przyczyn odrbnych
iszczeglnie istotnych, patofizjologicznych iklinicznych
zaburze. Wystpujca w otyoci brzusznej insulinooporno moe mie swoisty wpyw na zwikszone powstawanie czynnikw ryzyka chorb naczyniowych serca, mzgu ikoczyn dolnych (4, 5).
Wynika to tak zobserwacji klinicznych jak izbada
dowiadczalnych (6). Insulina jest hormonem o wyjtkowo szerokim dziaaniu regulacyjnym; dotyczy wielu
molekularnych aspektw rdkomrkowego metabolizmu. Jej dziaanie moe by oglne lub narzdowe, stae
lub przejciowe. Zmniejszenie wraliwoci komrek na
dziaanie insuliny jest obecne wwikszoci przypadkw
otyoci brzusznej. Ztego wzgldu badania dotyczce patogenezy otyoci brzusznej s wistocie badaniami patogennego wpywu insulinoopornoci (7).
Wskazuj one, e otyo brzuszna jest chorob wieloskadnikow. Liczba rozpoznawanych skadnikw
w konkretnych przypadkach klinicznych moe by bardzo dua i zaley gwnie od moliwoci badawczych
ilaboratoryjnych.
Dla bardziej dokadnego przedstawienia tego problemu poniej wyodrbniono 10 grup gwnych skadnikw
ztego zakresu:
1. nieprawidowoci w funkcji orodkowego ukadu
nerwowego:
-- nadmierna aktywacja niektrych orodkw podwzgrza, zmiany w sekrecji czsteczek regulacyjnych iorodkach podwzgrza,
-- niedobr biosyntezy hormonu wzrostu przysadka,
-- wzmoone
napicie
ukadu
nerwowego,
wspczulnego;
2. obwodowe nieprawidowoci endokrynne:
-- zmniejszenie wydzielania dehydroepiandrosteronu
przez kor nadnerczy,
-- zmniejszenie wydzielania testosteronu u mczyzn
i, odwrotnie, zwikszenie wydzielania tego hormonu
ukobiet zandrogenizacj,
-- zwikszenie zapadalnoci na zesp policystycznych
jajnikw,
-- insulinooporno oglna (wielonarzdowa),
-- zwikszenie wydzielania insuliny zmoliwoci pojawienia si upoledzenia tej funkcji wdugotrwaej
otyoci;
3. zaburzenia funkcji adipocytw:

-- zwikszenie wydzielania rezystywny ileptyny,
-- zmniejszenie wydzielania adiponektyny,
-- zwikszenie lokalnej aktywacji kortyzolu,
-- obnienie funkcji PPAR-gamma;
4. zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego:
-- zmiany wsekrecji hormonw jelitowych: inkretyn,
greliny, PYY;
5. zmiany wstanie czynnociowym wtroby:
-- zwiekszenie biosyntezy iwydzielania VLDL, obnienie biosyntezy HDL,
-- stuszczenie wtroby;
6. zmiany wfunkcji mini szkieletowych:
-- zwikszenie iloci tuszczu wminiach, spadek oksydacji tuszczw wminiach,
-- szczeglna insulinooporno komrek miniowych;
7. nieprawidowoci wczynnoci rdbonka:
-- nadmiar czynnikw wzrostu rdbonka,
-- zaburzenia na szlaku regulacyjnym NFB;
8. zmiany wwikszych ttnicach:
-- oznaki stanu zapalnego rdbonka,
-- profileracja mini gadkich,
-- upoledzenie syntezy NO,
-- nadcinienie ttnicze,
-- aktywacja ukadu renina-aldosteron;
9. ukad krzepnicia ifibrynolizy:
-- zwikszenie PAI-1 nasilenie biosyntezy w rdbonku, wtrobie, adipocytach,
-- zmniejszenie aktywnoci t-PA,
-- zwikszenie syntezy idziaania fibrynogenu,
-- spadek aktywnoci ATIII, bialka C iS, trombomoduliny alfa 2 oraz innych inhibitorw koagulacji;
10. zaburzenia metabolizmu rdkomrkowego:
-- aktywacja szlakw asymilacji energii,
-- zwikszenie stenia dugoacuchowych czsteczek CoA, glukozuria,
-- aktywacja wytwarzania wolnych rodnikw,
-- zwikszenie wytwarzania i dziaania markerw
zapalnych.
Patogenne dziaania wymienionych wyej skadnikw
(izapewne innych jeszcze nie odkrytych) objawiaj si
wrny sposb wklinice - powstaje hiperglikemia (cukrzyca typu 2), dyslipoproteinemia (zwikszenie VDL,
VLDL, LDL i trjglicerydw, zmniejszenie HDL), hiperurikemia, hiperhomocysteinemia.
Reasumujc mona stwierdzi, e wotyoci brzusznej pojawia si wiele zaburze regulacyjnych i metabolicznych powodujcych miadyc ttnic i narzdowe
zespoy niedokrwienia z chorob niedokrwienn serca, mzgu i koczyn dolnych na pierwszych miejscach
wpraktyce.
Poszukiwania dalszych patofizjologicznych biomarkerw takich zaburze imechanizmw ich patogennego
dziaania trwaj (8).

43
Odnosz si szczeglnie do zaburze hemostazy oraz

skojarzonych ztymi zaburzeniami markerw stanu zapalnego (rdbonek).
Powysze stwierdzenie stanowio przesank wyboru
kohorty otyoci brzusznej do badania znaczenia insulinoopornoci w wystpowaniu takich czynnikw ryzyka
miadycy jakim jest skonno prozakrzepowa.
CELE IMETODYKA BADANIA

Cele iplan bada
Konieczno zwikszania skutecznoci profilaktyki
i leczenia miadycy i jej narzdowych powika wymaga bada nowych czynnikw ryzyka tych chorb.
Okrelenie czynnik ryzyka odnosi si obecnie do patofizjologicznych mechanizmw powstawania miadycy
(10). Jak to wynika zklinicznych obserwacji wiele znich
poznano wsposb zwikszajcy praktyczne dziaania kliniczne, inn grup s czynniki ryzyka w okresie bada
oraz na pewno istotn grup tworz czynniki jeszcze nie
odkryte (4, 9).
Jednym z wanych mechanizmw wpywu otyoci brzusznej i stanowicej jej wany patofizjologiczny
skadnik insulinoopornoci jako czynnika ryzyka miadycy ijej powika s zaburzenia krzepnicia ifibrynolizy. Badania wtym zakresie s ju liczne; wiele jednak
jest jeszcze brakw wiedzy wtym zakresie. Potrzebne
s szczeglnie informacje, ktre monaby wykorzysta
w bezporedniej praktyce klinicznej w profilaktyce
ileczeniu.
Z tego wzgldu podjto wasne badania o czonym
patofizjologicznym i klinicznym charakterze dotyczce
lokalnej, dobrze okrelonej populacji 269 przypadkw
otyoci brzusznej, yjcej w znanych, jednolitych warunkach rodowiska miasta Warszawy.
Plan i metodologi badania ukierunkowano na uzyskanie informacji dotyczcych:
wielkoci i czstoci wystpowania wybranych aterogennych zaburze metabolicznych wbadanej kohorcie
osb zotyoci brzuszn,
wielkoci i czstoci wystpowania wskanikw
insulinoopornoci,
wielkoci iczstoci wystpowania patologicznych wybranych markerw krzepliwoci ifibrynolizy,
oceny korelacji midzy powyej wymienionymi
czynnikami.
Cechy badanej kohorty przypadkw otyoci brzusznej
Kohort osb z otyoci brzuszn utworzono w ramach populacji oglnej Dzielnicy oliborz wWarszawie
wsposb reprezentujcy demograficzny przekrj iodpowiednio dystrybucj otyoci w wartociach wiekowych
osobno dla mczyzn ikobiet.
Wielko kohorty: 269 przypadkw
44
Mczyni: 110
Kobiety: 159
Wiek: 19-70 lat, x SD 61 11 lat
BMI: 30-45 kg/m2, x SD 3,5 6 kg/m2
WHR: 1,48-1,62, x , SD 1,24 0,12
Wspistnienie chorb przewlekych:
-- miadyca ijej powikania 72 przypadki
-- nadcinienie ttnicze 89 przypadkw
-- inne choroby wyczay zbada.
Metodyka bada
Wbadaniach zastosowano nastpujce metody (10, 11):
Badanie kliniczne: wg schematu internistycznego
Badania metaboliczne:
-- glukoza wosoczu ylnym oksydaza glukozy
-- test tolerancji glukozy wg WHO
-- cholesterol cakowity, LDL i HDL metoda
enzymatyczna
-- triglicerydy wsurowicy metoda enzymatyczna
-- insulina wsurowicy IRMA Polatom RIA
-- C-peptyd wsurowicy Biodata, zestaw
-- wskanik HOMA wg Mathews (7).
Badania krzepliwoci ifibrynolizy obejmoway ilociowe okrelenie nastpujcych czynnikw hemostazy:
-- fibrynogen Clauss, prbki podwjne
-- t-PA Biopol, Immulyte
-- PAI-1 Biopol, zestaw
-- von Willebranda czynnik Biopol, zestaw.
Metody statystyczne:
-- ANOVA, SAS.
WYNIKI
Wyniki bada przedstawiono w nastpujcym
ukadzie:
1. ocena ilociowa badanych wskanikw krzepnicia
ifibrynolizy,
2. korelacje badanych wskanikw krzepnicia ifibrynolizy zglikemi na czczo oraz porednimi wskanikami
insulinoopornoci.
rednie wartoci badanych wskanikw hemostazy
krzepnicie (fibrynogen), czynnik von Willebranda ifibrynolizy (PAI-1, t-PA) podaje tab. 1.
Tab. 1. rednie wartoci badanych czynnikw ukadu
hemostazy dla caej kohorty.
Czynnik hemostatyczny
Fibrynogen (mg/dl)
Warto rednia; SD
241,4 50,8
Antygen PAI-1 (ng/ml)
11,6 9,58
Aktywno PAI-1 (U/ml)
12,03 9,33
t-PA (ng/ml)
8,71 6,31
Czynnik von Willebranda, aktywno
121,1 85

Tab. 2. Korelacje BMI z badanymi czynnikami hemostazy.

Czynnik hemostatyczny/BMI
Fibrynogen
PAI-1
t-PA
Czynnik von Willebranda
Wspczynnik korelacji
0,17
0,35
0,22
0,12
0,003
0,0001
0,0002
0,04
0,48
0,41
0,23
0,20
0,0011
0,0001
0,007
0,03
Tab. 3. Korelacje WHR z badanymi czynnikami hemostazy.

Czynnik hemostatyczny vs WHR
PAI-1 (antygen)/WHR
PAI-1 (aktywno)/WHR
t-PA/WHR
Tab. 4. Korelacje glikemii na czczo z badanymi wskanikami hemostazy.

Czynnik hemostatyczny/Glikemia
PAI-1 (antygen)/Gl na czczo
PAI-1 (aktywno)/ Gl na czczo
t-PA
0,38
0,31
0,11
0,09
< 0,001
< 0,01
> 0,05
< 0,01
Tab. 5. Korelacje glikemii w 2 h po obcieniu 75 g glukozy doustnie z badanymi wskanikami ukadu krzepnicia i fibrynolizy.
Czynnik hemostatyczny/Glikemia
PAI-1 (antygen)/Gl 2h
PAI-1 (aktywno)/ Gl 2h
t-PA/ Gl 2h
0,49
0,53
0,11
0,10
< 0,001
< 0,001
> 0,05
> 0,05
Tab. 6. Korelacje wartoci stenia trjglicerydw w surowicy krwi z badanymi wskanikami hemostazy.
Czynnik hemostatyczny/trjglicerydy
PAI-1
PAI-1 aktywno
0,45
0,38
0,0001
0,001
Tab. 7. Czsto wystpowania wybranych porednich wskanikw insulinoopornoci w badanej kohorcie otyoci brzusznej.
Wskanik insulinoopornoci
Czsto w odsetkach
Hiperglikemia na czczo > 100 < 126 mg/dl

Doustny test tolerancji glukozy odpowiadajcy stanowi przedcukrzycowemu
Hipertrjglicerydemia > 200 mg/dl
Insulina na czczo > 15 uj/ml
C-peptyd na czczo > 3,0 ng/ml
Wskaxnik HOMA > 2,0
WHR > 1,2
Korelacje wartoci badanych wskanikw hemostazy

zBMI (Body Mass Index) oraz WHR (Waist to Hip Ratio)
podaj tabele 2 i3.
Oceny korelacji midzy badanymi wskanikami
hemostazy awybranymi czynnikami metabolicznymi
przedstawiaj tab. 4, 5 i6.
Wystpowanie insulinoopornoci w badanych przypadkach otyoci brzusznej oparto na diagnostyce jej
wskanikw porednich.
Wyniki podano wtabelach 7, 8.
19,6
6,8
19,0
15,2
17,2
26
26,5
Tabele 9 i10 obrazuj korelacj stenia peptydu C na

czczo zwybranymi wskanikami krzepnicia, oraz wartoci parametrw hemostazy w zalenoci od insulinemii.
Wryc. 1 przedstawiono podobne oceny odnoszce si
do podgrup z rnymi steniami insuliny w surowicy
krwi, na czczo.
Ocen niektrych relacji wskanika aktywnoci fibrynolitycznej - PAI-1 podano wryc. 2 oraz wtabeli 11. Przedstawiono zaleno aktywnoci PAI-1 od masy ciaa oraz
wartoci stenia insuliny na czczo wotyoci brzusznej.

45
Tab. 8. Korelacje wspczynnika HOMA z badanymi wskanikami hemostazy.

Czynnik hemostatyczny/HOMA
PAI-1
0,26
0,02
PAI-1 aktywno
0,22
0,03
t-PA
0,16
0,03
Tab. 9. Korelacje stenia peptydu C w surowicy krwi, na czczo z wybranymi wskanikami hemostazy.
Czynnik hemostatyczny/Peptyd-C
PAI-1
0,46
0,003
PAI-1 aktywno
0,42
0,005
t-PA
0,26
0,0001
Tab. 10. Porwnanie wartoci parametrw hemostazy w podgrupach z insulinoopornoci rozpoznawan na podstawie
insulinemii powyej 15 mU/l z podgrup bez insulinoopornoci.
Czynnik hemostatyczny
Osoby z insulinemi > 15 mU/l
Osoby z insulinemi 15 mU/l
Fibrynogen
247,7 51,2
240,3 50,8
NS
t-PA
12,3 6,09
8,07 4,3
0,001
PAI-1
15,2 10,1
11,7 9,25
0,05
PAI-1 aktywno
15,3 10,1
11,5 9,09
0,033
136,8 129
118,2 74,2
NS
Ryc. 1. Zaleno pomidzy PAI-1 (aktywno) a steniem insuliny na czczo w badanej prbie populacyjnej.
46

Tab. 11. Zaleno pomidzy PAI-1 (aktywno) a steniem insuliny na czczo w badanej prbie populacyjnej.
PAI-1 (aktywno)
versus
Stenie insuliny w surowicy krwi, na czczo,
r = 0,51
p < 0,001
Ryc. 2. Fibrynoliza: stenie PAI-1 u osb szczupych i otyych.
DYSKUSJA
Finalnym celem krzepnicia ifibrynolizy jest wytworzenie skrzepu, jego utrzymanie przez czas potrzebny do
reparacji ciany naczy oraz jego usunicie.
Krzepnicie jest procesem wytworzenia zakrzepu.
Ukad hemostatyczny do tego celu skada si 1) zfazy
pynnej czynnikw osoczowych obejmujcych aktywatory oraz inhibitory krzepnicia i fibrynolizy, ktre
reguluj powstawanie irozkad wknika oraz 2) fazy komrkowej czyli dziaa pytek krwi, ktre wchodz winterakcj zmiejscami uszkodze wnaczyniach uwalniajc
rne mediatory krzepliwoci i take zapalenia. Enzymem majcym zasadnicze znaczenie wtworzeniu wknika istymulacji pytek jest trombina (12). Jest ona uwalniana z protrombiny przez mediatory (czynnik VII i X)
pojawiajce si wwyniku uszkodzenia naczy. Trombina
odcina z acuchw alfa fibrynogenu mae fragmenty
fibrynopeptydy. Umoliwia to wytworzenie podwjnych
fibryli (wkien), ktre czc si wytwarzaj zoon sie
wknika fibryny. Jest ona nierozpuszczalna i spenia
mechaniczne funkcje zakrzepowe.
Innym ukadem krzepliwoci jest wyzwalany przez
uszkodzenia naczynia system pytkowy przyczyniajcy
si do wytworzenia zakrzepw w korelacji z ukadem

osoczowym.
Przyczenie pytek (adhezja) do macierzy rdbonkowej wnaczyniach nastpuje przez liczne receptory glikoproteinowe. Wchodz one w interakcj z czynnikiem
von Willebranda. Dziki tej interakcji dochodzi do aktywacji pytkowych receptorw GPIIb/IIIa, przyczenia
czsteczek fibrynogenu iagregacji pytek (4, 11).
Fibrynoliza jest procesem rozpuszczania zakrzepu.
W procesie kaskady fibrynolitycznej, zasadniczym enzymem jest plazmina. Powstaje w wyniku przeksztacenia plazminogenu przez tkankowy aktywator plazminogenu t-PA (13). Plazmina przycza si do wkien
fibryny ipowoduje ich rozpad (14). To jej dziaanie jest
kontrolowane przez antyplazmin. Wwyniku dziaania
plazminy na fibryn powstaj produkty degradacji fibryny, spord ktrych D-dimer jest wykorzystywany np.
jako wskanik zakrzepicy ylnej. Obok antyplazminy
innym modyfikatorem dziaania plazminy jest inhibitor
aktywatora plazminogenu PAI-1. S take inne podobnie dziaajce czsteczki. PAI-1 jest szybkim iwydajnym inhibitorem plazminogenu przycza si do
jego czsteczki iznaczco hamuje aktywno (15). Powstaje wkomrkach rdbonka oraz wpytkach, kry

47
wosoczu wnadmiarze wstosunku do t-PA. Znajduje si

go take wzakrzepach (15).
Wchorobach naczy pojawia si caa dodatkowa kaskada molekularnych procesw sygnalnych iuwarunkowanie wielu innych mediatorw krzepliwoci itake zapalenia (16).
Opisujc rne indywidualne komponenty krzepliwoci
i fibrynolizy nie mona przeoczy innych mechanizmw
ksztatujcych proces tworzenia zakrzepu. Obejmuj one
dziaanie komrek rdbonka, warstw podsrdbonkowych, makrofagw i leukocytw. Ich interakcje decyduj
olokalizacji irwnowaeniu procesu tworzenia zakrzepu
itrombolizy. Dziaaj wtym zakresie liczne mediatory (np.
dopeniacz C3) prozakrzepowe, prozapalne ifibrynolityczne. Ich dziaania take decyduj o tworzeniu si zakrzepu, okresie jego trwania iaktywnoci procesu fibrynolizy
wokrelonych miejscach ttnic lub y (10, 11).
Znaczcym, staym zaburzeniem hemostatycznym
obserwowanym w stanach insulinoopornoci jest supresja fibrynolizy, ktrej towarzyszy zwikszony poziom
iaktywno zarwno PAI-1 jak it-PA. Tego rodzaju zaburzenie kojarzy si zreguy zpodwyszeniem poziomu
trjglicerydw wsurowicy krwi iwskanikami insulinoopornoci oraz podwyszeniem poziomu zarwno PAI-1
jak i t-PA. Szczeglnie silnie wyraone skojarzenie wystpuje midzy insulinoopornoci, poziomem trjglicerydw i poziomem PAI-1. Zmniejsza si w tych warunkach fibrynoliza.
Zjawisko to czy si take zwystpowaniem rnych,
innych czynnikw ryzyka miadycy (15).
Podwyszony poziom PAI-1 moe by uwarunkowany
specyficzn mutacj genu tego mediatora (16). Zwiksza
si wtedy ryzyko ostrych zespow wiecowych (15).
Wystpowanie mutacji genu PAI-1 czy si z wystpowaniem rnych, patofizjologicznych iklinicznych skadnikw otyoci brzusznej (zespou metabolicznego) ipodwyszeniem ryzyka miadycy ttnic wiecowych.
Znaczenie insulinoopornoci w powstawaniu zwikszonego ryzyka miadycy za pomoc zmniejszenia fibrynolizy potwierdzaj badania dotyczce lekw przywracajcych tkankow wraliwo na insulin jak metformina
lub tiazolidinediony (17). Redukuj one poziom zarwno
PAI-1 jak it-PA. Metformina dodatkowo obnia poziomy
czynnikw VII iXIIIA (17).
Wwyniku zaburze krzepliwoci ifibrynolizy indukowanych przez insulinooporno dochodzi take do innych
zaburze jak np. bardziej zwarta struktura zakrzepw (18).
Staje si on wtedy bardziej oporny na fibrynoliz.
Jest to take jeden zmechanizmw proaterogennego dziaania insulinoopornoci iryzyka sercowo-naczyniowego.
Analogicznie, wswoim klinicznym znaczeniu zmiany indukuje insulinooporno w pytkowych mechanizmach krzepliwoci (19). Molekularne mechanizmy tych
wpyww s bardzo zoone np. obejmuj genetycznie
48
uwarunkowane zmniejszenie wraliwoci insulinowego

receptora substratowego 1 (IRS-1). Pojawia si insulinooporno, ktra indukuje zaburzenia krzepliwoci izwikszone ryzyko choroby niedokrwiennej serca (20).
Pomimo znacznych postpw wprofilaktyce ileczeniu, zakrzepowe powikania miadycy stanowi nadal
gwn przyczyn chorobowoci i miertelnoci szczeglnie w populacjach z insulinoopornoci jak otyo
brzuszna.
Stosowanie aspiryny w pierwszorzdowej profilaktyce miadycy stao si obecnie kontrowersyjne. Moe
to wynika z wpywu insulinoopornoci. Zmniejszenie
ryzyka zespow wiecowych uosb zinsulinoopornoci icukrzyc typu 2 wjednym zduych bada wynosio
7%; rnica nie bya istotna statystycznie (21). Inaczej
byo w populacji bez insulinoopornoci i cukrzycy typu
2 rnica wynosia 22%; bya statystycznie istotna. Wiele innych bada dziaania aspiryny w pierwszorzdowej
profilaktyce miadycy w cukrzycy typu 2 podaje podobne kontrowersyjne wyniki (22, 23). Wskazuje si, e
wtym zakresie istniej due, indywidualne rnice (24).
Badania wtym zakresie trwaj; dotycz take znaczenia
insulinoopornoci.
Stosowanie aspiryny oraz innych lekw przeciwpytkowych zaleca si w sposb bardziej zdecydowany,
w drugorzdowej profilaktyce choroby niedokrwiennej
serca. Podobne zalecenia dotycz pochodnych tienopirydy Klopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor oraz take Dypirydamol iCilostazol.
W pierwszorzdowej profilaktyce zakrzepowych powika miadycy coraz wikszego znaczenia przypisuje
si lekom obniajcym insulinooporno metforminie
(25), nowym lekom pobudzajcym dziaanie PPAR-gamma (26) atake inkretynom igliptynom (27).
W wietle powyej przedstawionych informacji interesujce s dane wynikajce zwasnych bada.
Wykazano w nich, e w kohorcie 269 przypadkw
otyoci brzusznej, w wikszoci wykazujc insulinooporno na zasadzie wskanikw porednich rednie
stenie fibrynogenu byo prawidowe ale podwyszone
byy takie wskaniki procesu hemostazy jak czynnik von
Willebranda, poziom t-PA oraz poziom iaktywno PAI-1.
Zmiany te u osb z otyoci brzuszn, w sposb
istotny w wikszoci zestawie, koreloway z porednimi wskanikami insulinoopornoci (28) (BMI, WHR,
HOMA, peptyd C na czczo, insulina na czczo).
Wynika std oglny wniosek, e insulinooporno
wprzypadkach otyoci brzusznej patogenetycznie kojarzy si z predyspozycj prozakrzepow, przede wszystkim zupoledzeniem fibrynolizy (29, 30, 32).
Tak wic:
Insulinooporno jest istotnym czynnikiem zwikszajcym stenie iaktywno PAI-1 wsurowicy hamuje
przede wszystkim proces fibrynolizy.

Zaburzenia wsteniu antygenw iwaktywnoci PAI1 s zjawiskiem czsto spotykanym uosb zklinicznymi wykadnikami insulinoopornoci.
Tak ze wzgldw epidemiologicznych jak i patofizjologicznych oznaczenie PAI-1 powinno ulec
upowszechnieniu.
Woparciu owyniki bada oraz dyskusj ich klinicznego znaczenia pojawia si problem stosowania wotyoci brzusznej zinsulinoopornoci, do celw profilaktyki
miadycy, obok odpowiednich zmian wstylu ycia take lekw obniajcych insulinooporno, ktre kontroluj
take zaburzenia krzepliwoci.
WNIOSKI
Stwierdzono silnie wyraon statystycznie zaleno
pomidzy steniem antygenu i aktywnoci PAI-1
wsurowicy a:
-- BMI, WHR
-- glikemi isteniem trjglicerydw wsurowicy
-- wskanikami insulinoopornoci
-- steniem peptydu C na czczo oraz HOMA,
W odniesieniu do t-PA znamienno statystyczna korelacji bya w stosunku do powyszych parametrw
mniejsza. Nie stwierdzono istotnej korelacji t-PA zglikemi na czczo iw2 godziny po 75 g glukozy p.o.
PIMIENNICTWO
1. Jacobelis G., (red.).: Obesity and cardiovascular
disease. Oxford University Press, Oxford 2009.
2. Reaven G.M., The metabolic syndrome: is this diagnosis necessary? Am J Clin Nutr 2006, 83: 1237-1247.
3. Tato J., Czech A., Profilaktyka kardiodiabetologiczna, Wyd. Termedia, Pozna 2014 (rozdz. Insulinooporno jako czynnik ryzyka miadycy).
4. Betteridge D.J., Nichols S., Managing Cardiovascular
Complications in Diabetes, Wiley and Blackwell, Oxford 2014 (rozdz. 8 Ajjan R.A., Grant P.J., Thrombosis in Diabetes and Its Clinical Management).
5. Pyrl M., Miettinen H., Halonen P. iwsp., Insulin resistance syndrome predicts the risk of coronary heart
disease and stroke in healthy middle-aged men, the 22year follow-up results of the Helsinki Policemen Study.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20, 538-544.
6. Kahn S.E., Hull R.L., Utzschneider K.M., Mechanisms linking obesity to insulin resistance and type 2
diabetes. Nature 2006; 444, 840-846.
7. Kumar S., ORahilly S., Insulin resistance - insulin
action and its disturbances in disease. John Wiley and
Sons, Chichester 2004. `
8. Fonseca V., Desouza C, Asnani S., Jialal I.: Nontraditional risk factors for cardiovascular disease in diabetes. Endocr Rev 2004, 25, 153-175.
9. Wannamethee S.G., Lowe G.D., Shaper A.G. iwsp.,

The metabolic syndrome and insulin resistance, relationship to haemostatic and inflammatory markers in
older non-diabetic men. Atherosclerosis 2005; 181,
101-108.
10. Dmoszyska A., (red.), Wielka Interna, tom 10, Hematologia, rozdz. Windyga J., Choroba von Willebranda, wyd. Medical Tribune, Warszawa, 2011.
11. Dembiska-Kie A., Naskalski J.W., (red.), Diagnostyka laboratoryjna zelementami biochemii klinicznej, Volumed, Wrocaw 1998.
12. Siller-Matula J.M., Schwameis M., Blann A., Mannhalter C., Jilma B., Thrombine as amulti-functional
enzyme, Focus on in vitro and in vivo effects. Thromb
Haemost 2011, 106, 1020-33.
13. Hoextra T., Geleijnse J.M., Schovten E.G., Kluft C.,
Plasminogen activator inhibitor-type 1, Its plasma
determinants and relation with cardiovascular risk.
Thromb Haemost 2004, 91, 861-72.
14. Weisel J.W., Litvinov R.I., The biochemical and physical process of fibrinolysis and effects of clot structure and stability on the lysis rate. Cardiovasc Hematol
Agents Med Chem 2008; 6; 161-80.
15. Mansfield M.W., Stickland M.H., Grant P.J., PAI-1
concentrations in first-degree relatives of patients with
non-insulin-dependent diabetes, Metabolic and genetic associations. Thromb Haemost 1997, 77, 357-61.
16. Mansfield M.W., Heywood D.M., Grant P.J., Circulating levels of factor VII, fibrinogen, and von Willebrand factor and features of insulin resistance in first-degree relatives of patients with NIDDM. Circulation
1996; 94, 2171-6.
17. Hess K., Alzahrani S.H., Mathai M. iwsp., Anovel
mechanism for hypofibrinolysis in diabetes, The role
of complement C3. Diabetologia 2012; 55, 1103-13.
18. Jorneskog G., Egberg N., Fagrell B. iwsp., Altered
properties of the fibryn gel structure in patients with
IDDM. Diabetologia 1996, 39, 1519-23.
19. Colas R., Sassolas A., Guichardant M. i wsp., LDL
from obese patients with the metabolic syndrome
show increased lipd peroxidation and activate platelets. Diabetologia 2011, 54, 2931-40.
20. Angiolillo D.J., Bernardo E., Zanoni M. iwsp., Impact
of insulin receptor substrate-1 genotypes on platelet
reactivity and cardiovascular outcomes in patients
with type 2 diabetes mellitus and coronary artery
disease. J Am Coll Cardiol 2011; 58, 30- 39.
21. Antithrombotic TrialistsCollaboration, Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet
therapy for prevention of death myocardial infarction,
and stroke in high risk patients. Brit Med J 2002, 324,
71-86.
22. Belch J., MacCutsh A., Campbell L. iwsp., The prevention of progression of arterial disease and diabetes

49
(POPADAD) trial, Factorial randomised of placebo

controlled trial of aspirin and antioxidants in patients
with diabetes and asymptomatic peripheral arterial
disease. Brit med J 2008; 337, a1840.
23. Ogawa H. Nakayama M., Morimoto T. iwsp., Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic
events in patients with type 2 diabetes, Arandomized
controlled trial. JAMA 2008; 300, 2134-41.
24. Ong G., Davis T.M., Davis W.A., Aspirin is associated
with reduced cardiovascular and all-cause mortality in
type 2 diabetes in aprimary prevention setting, The
Fremantle Diabetes study. Diabetes Care 2010, 33,
317-21.
25. Roussel R., Travert F., Pasquet B. iwsp., Metformin
use and mortality among patients with diabetes and atherothrombosis. Arch Intern Med 2010; 170, 1892-9.
26. Haffner S.M., Greenberg A.S., Weston W.M. iwsp.,
Effect of rosiglitazone treatment on nontraditional
markers of cardiovascular disease in patients with type
2 diabetes mellitus. Circulation 2002; 106, 679-84.
27. De Caterina R., Madonna R., Suorij H., Wascher T.,
Glycaemic control in acute coronary syndromes, Prognostic value and therapeutic options. Eur Heart J
2010, 31, 1557-64.
28. Bonora E. iwsp., Homeostatic model closely mirrors

the glucose clamp technique in the assessment of insulin sensitivity. Diabetes Care, 2000, 23, 57-63.
29. Alzahrani S.H., Ajjan R.A., Coagulation and fibrinolysis in diabetes. Diab Vasc Dis Res 2010, 7, 260-73.
30. Zorio E., Gilabert-Estelles J., Espana F iwsp., Fibrynolysis ,The key to new pathogenetic mechanisms.
Curr Med Chem 2008, 15, 923-9.
31. Hess K., Grant P.J., Inflammation and thrombosis in
diabetes, Thromb Haemost 2011, 105(Suppl), S43-S54.
32. Kuczerowski R., Zalenoci pomidzy wskanikami
insulinoopornoci a wybranymi czynnikami ukadu
krzepnicia w populacji wielkomiejskiej, praca doktorska, WUM, 1999.
Adres do korespondencji,
Magorzata Bernas
ul. Pocka 15C/73
01-231 Warszawa
j.taton@interia.pl
Niektre aterogenne wpywy insulinoopornoci

50
Upoledzenie fibrynolizy
Skonno do zakrzepw
Stuszczenie wtroby
Zaburzenie rytmu oddychania, bezdech senny
Hiperurikemia
Wzrost stenia testosteronu i androgenizacja u kobiet
Zesp policystycznych jajnikw
Spadek stenia testosteronu u mczyzn
Hiperleptynemia
Hiperhomocysteinemia
Nadmiar czynnikw wzrostowych rdbonka
Zaburzenia funkcji endokrynnej adypocytw
Zmniejszenie wydzielania adyponektyny, zaburzenia szlaku sygnalizacyjnego NFKB w rdbonku
Wzrost stenia markerw stanw zapalnych
Depresja
Zwikszenie aktywnoci ukadu nerwowego adrenergicznego
Hiperaktywno ukadu RAS
Upoledzenie syntezy i aktywnoci NO (naczynia)
Nasilenie wytwarzania wolnych rodnikw
Wczesne objawy miadycy i niedokrwienia serca, mzgu oraz koczyn dolnych

Prace badawcze pogldowe

Reviews of research works
ANNA CZECH
KLINICZNA OCENA WYBRANYCH GRUP NOWYCH

LEKW PRZECIWCUKRZYCOWYCH: W JAKIM
STOPNIU ZWIKSZAJ JAKO LECZENIA?
JAK NAJLEPIEJ STOSOWA JE W PRAKTYCE?
CLINICAL ASSESSMENT OF NEW, SELECTED ANTIDIABETIC DRUGS:
TO WHAT EXTENSE THEY INCREASE THE QUALITY OF THERAPY?
WHAT IS THE OPTIMAL THEIR USE IN PRACTICE?
STRESZCZENIE. Cukrzyca typu 2 jest chorob ozoonej patogenezie, wykazuje rny stopie insulinoopornoci iupoledzenia funkcji komrek . Charakterystyczn cech tego typu cukrzycy jest take zmniejszenie efektu inkretynowego, wynikajcego zobnionej ekspresji
receptorw inkretynowych.
Wieloczynnikowo etiopatogenezy cukrzycy typu 2 powoduje, e do leczenia konieczne jest stosowanie lekw ornych mechanizmach
dziaania wrnych indywidualnie formach istadiach tej choroby. Wostatnich latach wprowadza si do lecznictwa nowe grupy lekw, ktrych
dziaanie ukierunkowane jest nie tylko na obnienie glikemii wwyniku zwikszenia sekrecji insuliny, ale take na ochron komrek , normalizacj czynnoci komrek , popraw wraliwoci tkanek na insulin, zapobieganie przyrostowi masy ciaa ihipoglikemii.
Wpraktyce stosowania tego typu lekw najbardziej upowszechniy si 3 ich grupy. S to:
1) a gonici receptora GLP-1 (GLP-1AR), odziaaniu krtkotrwaym (eksenatyd iliksysenetyd) oraz dugotrwaym (eksenatyd QW iliraglutyd),
atake bdce jeszcze wIII fazie bada dugodziaajce GLP-1AR jak albiglutyd, dulaglutyd iinne;
2) inhibitory DPP-4 (gliptyny) oraz
3) inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 wnerkach (SGLT-2).
Wtrakcie bada przedklinicznych iwczesnych klinicznych jest wiele zwizkw blokujcych receptory dla glukagonu atake zwizki stymulujce komrki irwnoczenie blokujce receptory glukagonowe.
Sowa kluczowe Cukrzyca typu 2, mechanizmy patogenezy, mechanizmy dziaania lekw, leki inkretynowe, flozyny, skuteczno ibezpieczestwo nowych lekw przeciwcukrzycowych.
SUMMARY. Diabetes mellitus type 2 is, from the pathogenic point of view, the very multicomponent disease. The resistance to insulin shows different intensity and molecular background. The apoptosis and atrophy of cells presents also manifold natural history and intensity. An important
pathogenic factor is also the decrease of the incretin effect caused by the pathologically low expression of incretin receptors.
Such multicomponent, etiopathogenetic mechanisms of diabetes mellitus type 2 creates the clinical necessity for the special, individual selection
of drugs aiming their mechanisms at the specific, clinical needs. In recent years several new groups of drugs were introduced to the modernized
plans of therapy - in accordance to the rule of patient-centered care. The groups of newly introduced drugs present different, therapeutic actions.
They normalize the glycemia not only by stimulation of insulin secretion but also act as protectors of the cells, intensifying their function, improving the sensitivity of the peripheral tissues to insulin, intervening in metabolic pathways, preventing the obesity and hypoglycemia.
Among such drugs 3 particular groups are already well accepted in practice. They are: (1) agonists of the GLP-1 receptors with (a) short acting character
(exenatide, lixisenatide) or (b) long-lasting action (exenatide QW, liraglutide), and also molecules in the III-rd phase of study long-acting GLP-1 receptors
agonists like albiglutide, dulaglutide and others; (2) DPP-4 inhibitors and (3) sodium-glucose co-transporters inhibitors 2 (SGLT-2) in proximal tubules.
52

In the early phases the preclinical and early clinical studies is alarge number of different drug-candidates like molecules blocking the glucagon
receptors, concomitantly stimulating the -cells and blocking the -cells and also acting on several reactions of the intermediate metabolism.
Key words Diabetes type 2, pathogenic mechanisms, therapeutic individualization, incretin drugs, flozins, safety and efficacy of new antidiabetic drugs.
WPROWADZENIE
Cukrzyca typu 2 jest chorob heterogenn. Jej zoona
patogeneza wykazuje rny stopie nasilenia insulinoopornoci iupoledzenia funkcji komrek .
Insulinooporno rozpoczyna si na wiele lat przed
powstaniem jawnej cukrzycy. Jest skutkiem interakcji
wielu genetycznych irodowiskowych czynnikw. Spord czynnikw rodowiskowych najwaniejsz rol
w rozwoju insulinoopornoci odgrywa otyo, miedzy
innymi poprzez zmian stenia niektrych hormonw
(wzrost leptyny iglukagonu, zmniejszenie adiponektyny,
inne zaburzenia regulacyjne). Obserwuje si take zwikszenie stenia cytokin (TNF, IL-6) oraz innych czynnikw zapalnych (1). Utrzymanie glikemii na prawidowym
zakresie jest pocztkowo moliwe dziki zwikszonej sekrecji insuliny przez komrki trzustki. Zczasem dochodzi jednak do wyczerpania zdolnoci sekrecyjnej komrek iwzrostu glikemii, najpierw na czczo apniej
poposikowej powstaje cukrzyca typu 2.
Pacjenci zcukrzyc typu 2 wykazuj rwnie zwykle
dysfunkcj czynnoci komrek wysp trzustkowych powodujc wzrost sekrecji glukagonu oraz brak hamowania jego sekrecji wstanie hiperglikemii (2).
Charakterystyczn dalsz cech cukrzycy typu 2
jest zmniejszenie efektu inkretynowego (3) mimo, e
sekrecja glukagono-podobnego peptydu-1 (GLP-1) iglukozo-zalenego insulinotropowego peptydu (GIP) nie jest
obniona (4, 5).
Badania ostatnich lat wskazuj, e zmniejszenie efektu inkretynowego jest gwnie nastpstwem obnionej
ekspresji receptorw inkretynowych. Jest to konsekwencja glukotoksycznoci (6) i lipotoksycznoci (7). Osoby
zcukrzyc typu 2, atake zotyoci zwaszcza brzuszn,
wykazuj wzrost stenia niezestryfikowanych wolnych
kwasw tuszczowych (NEFA) itrjglicerydw we krwi.
Zjawisko to przyczynia si do zmniejszenia reaktywnoci komrek na GLP-1 wwyniku zjawiska down regulation receptorw dla GLP-1. Zmniejszenie efektu
inkretynowego jest bardziej wyraone uosb otyych ni
szczupych zcukrzyc typu 2 (7). Na modelu zwierzcym
zotyoci icukrzyc wykazano, e poprawa kontroli lipidw zwiksza skuteczno leczenia inkretynami (8).
W patogenezie cukrzycy typu 2 bierze udzia take
wiele innych czynnikw np. sugeruje si rol melatoniny (9) iodpowiednich orodkw podwzgrza (10). Liczba patogenetycznych czynnikw w okresie bada jest
znaczna.
Leczenie kadej choroby, szczeglnie o charakterze
przewlekym, powinno polega na usuwaniu czynnikw
patogenetycznych lub zmniejszeniu ich wpyww (tab. 1).
Tab. 1. Rodzaje patogenetycznych zaburze jako punkty uchwytu dziaania wybranych grup lekw przeciwcukrzycowych.
Narzd
Rodzaj patogenetycznego zaburzenia

punkt uchwytu dziaania lekw
Zaburzenia czynnoci
neurotransmiterw
Grupa lekw
Wpyw na tkank tuszczow
Agonici receptora GLP-1
Amylinomimetyki
Agonici dopaminy
Trzustka
Zmniejszone wydzielanie insuliny
Glinidy
Zwikszone wydzielanie glukagonu

Pochodne sulfonylomocznika
Inhibitory DPP-4
Amylinomimetyki
Przewd pokarmowy
Zmniejszenie efektu inkretynowego
Inhibitory -glukozydaz
Amylinomimetyki
Wtroba
Zwikszenie wtrobowej produkcji
Metformina
glukozy
Inhibitory DPP-4
Amylinomimetyki
Nerki
Zwikszenie zwrotnego wchaniania Inhibitory kotransportera
glukozy
sodowo-glukozowego-2 (SGLT-2)
Tkanka tuszczowa
Zwikszenie lipolizy
Tiazolidinediony
Dziaanie insuliny jest wielokierunkowe, jej punkty uchwytu dziaania s liczne, obejmuj wszystkie powyej wymienione, patogenetyczne zaburzenia
- zwikszenie, - zmniejszenie, - bez efektu.
Mzg

53
Tab. 2. Nowe propozycje lecznicze cukrzycy typu 2.

Leki wpywajce na dysfunkcj komrek
agonici receptora GLP-1
inhibitory DPP-4
nieinkretynowe stymulatory komrek (zwizki zwikszajce aktywno glukokinazy w komrkach I i II faza bada
Leki i czsteczki wpywajce na dysfunkcj komrek
agonici receptora GLP-1, inhibitory DPP-4
antagonici receptora glukagonowego (LY2409021)
Czsteczki wpywajce na dysfunkcj komrek i
stymulujce komrki i rwnoczenie blokujce receptory glukagonowe
potrjny agonista receptora GLP-1, GIP i glukagonowego (YAG glukagon)
Inhibitory ko-transportera sodowo-glukozowego-2 (SGLT-2) oraz SGLT1/SGLT2
dapagliflozyna (Forxiga tabl. po 5 i 10 mg)
kanagliflozyna (Invokana tabl. 100 i 300 mg)
empagliflazyna (Jardiance tabl. 10 i 25 mg)
ASP 1941, BI 10773, TS071 II faza bada
Ryc. 1. Gwne kierunki w leczeniu cukrzycy typu 2.
Wieloczynnikowo etiopatogenezy cukrzycy typu

2 wymaga wic stosowania lekw o rnych mechanizmach dziaania wrnych stadiach tej choroby. Do niedawna lecznictwo diabetologiczne dysponowao gwnie
dwoma grupami doustnych lekw: pochodnymi sulfonylomocznika i metformin, w mniejszym stopniu inhibitorami -glukozydaz jelitowych i tiazolidinedionami.
Niektre ztych lekw wykazuj jednak wiele niekorzystnych dziaa. Ztych powodw wokresie ostatniej dekady
wprowadza si do lecznictwa nowe grupy lekw, ktrych
dziaanie ukierunkowane jest nie tylko na obnienie glikemii wwyniku zwikszania sekrecji insuliny, ale take
na ochron komrek , normalizacj czynnoci komrek
, popraw wraliwoci tkanek na insulin, zapobieganie
przyrostowi masy ciaa ihipoglikemii.
Te nowe kierunki wleczeniu cukrzycy typu 2 przedstawia ryc. 1 oraz tab. 2.
W opracowaniu
przedstawiono
najwaniejsze postpy w praktyce stosowania nowych lekw
przeciwcukrzycowych.
54
I. LEKI WPYWAJCE NA DYSFUNKCJ

KOMREK .
1. Agonici receptora GLP-1.
Doustne podanie glukozy wwikszym stopniu nasila
wydzielania insuliny oraz zwiksza stenie tego hormonu wkrwi anieli podanie takiej samej dawki glukozy doylnie. Zjawisko to jest nastpstwem wydzielania przez
przewd pokarmowy specjalnych hormonw inkretyn.
Ich dziaanie okrela si efektem inkretynowym (11).
Ocenia si, e u osb zdrowych efekt inkretynowy
odpowiada za okoo 50-60% poposikowej sekrecji insuliny. Do gwnych inkretyn nale glukagonopodobny
peptyd-1 (glukagon-like peptide-1, GLP-1) oraz glukozozaleny insulinotropowy peptyd (glucose-dependent insulinotropic peptide, GIP).
GLP-1 jest syntetyzowany pod kontrol genu glukagonu wkomrkach bony luzowej jelita krtego iokrnicy. Powstaje wwyniku rozpadu czsteczki proglukagonu
na kilka peptydw jednym znich jest GLP-1. Nastpnie

Tab. 3. Charakterystyka GLP-1 i GIP.

GLP-1
(glukagonopodobny peptyd -1)
Wytwarzany przez komrki L zlokalizowane gwnie wkocowej czci
jelita cienkiego, ale take wydzielany przez jelito grube,
Pobudza sekrecj insuliny wsposb zaleny od stenia glukozy,
Zmniejsza uwalnianie glukozy zwtroby przez hamowanie sekrecji glukagonu wstopniu zalenym od stenia glukozy,
Zwalnia oprnianie odka, redukujc przyswajanie pokarmu imas
ciaa,
Nasila proliferacj iywotno komrek uzwierzt dowiadczalnych
iwhodowlach izolowanych komrek ludzkich.
GIP
(glukozozaleny insulinotropowy peptyd)
Wytwarzany przez komrki K dwunastnicy oraz bony luzowej jelita
czczego,
Stymuluje sekrecj insuliny w sposb zaleny od stenia glukozy,
Wykazuje minimalny wpyw na oprnianie odka; nie wywiera wpywu
na uczucie sytoci i mas ciaa,
Sabo hamuje sekrecj glukagonu,
Prawdopodobnie zwiksza proliferacj i przeycie komrek w hodowlach
Tab. 4. Leki inkretynowe z grupy agonistw receptora GLP-1 (GLP-1AR).

Obecnie stosowane
Liksysenatyd (Lyxumia) 20 mcg 1 x dz.
Exenatyd (Bayetta) 5-10 mcg 2 x dz.
krtkodziaajce
Exenatyd QW (Bydureon) 2 mg/1 x w tyg.

Liraglutyd (Victoza) 1,2-1,8 mg 1 x dz.
dugodziaajce
W trakcie III fazy bada:

Albiglutyd (Syncria) 30 mg 1 x w tyg.
Dulaglutyd (LY2189265) 0,75-1,5 mg 1 x w tyg.
Taspoglutyd 10-20 mg 1 x w tyg
dugodziaajce
czsteczki GLP-1 drog krenia wrotnego przedostaj

si do wysp trzustki; cz si ze swoistymi receptorami
zlokalizowanymi na powierzchni komrek . Pobudza
wten sposb komrki do wydzielania insuliny.
Fizjologiczn charakterystyk GLP-1 i GIP podaje
tab. 3.
Naturalny GLP-1 bardzo szybko ulega degradacji
przez enzym dwupeptydylopeptydaz 4 (DPP-4); jego
okres ptrwania wynosi okoo 2 minut. Ztego wzgldu
do celw terapeutycznych wytworzono analogi GLP-1
wykazujce dziaanie natywnego GLP-1 ale oporne na
dziaanie enzymu DPP-4. T grup lekw okrela si
mianem agonistw receptora GLP-1 (GLP-1AR).
Obecnie lecznictwo diabetologiczne ma do dyspozycji 4 preparaty GLP-1AR, akilka jest wtrakcie 3-fazy
bada (tab. 4).
GLP-AR rni si midzy sob strukturalnie skadem aminokwasw oraz profilami: farmakokinetycznymi i farmakodynamicznymi (11). Na przykad skad
aminokwasowy eksenatydu jest homologiczny tylko
w53% ze skadem aminokwasowym natywnego GLP-1,
natomiast liraglutyd wykazuje 97% zgodnoci zbudow
natywnego GLP-1.
Zalenie od ich waciwoci farmakokinetycznych
ifarmakodynamicznych wyrnia si dwie grupy GLP-1AR krtko idugodziaajce.
Agonici receptora GLP-1 o krtkim dziaaniu jak
eksenatyd iliksysenatyd, aktywuj receptor GLP-1 tylko przez okoo 6 godzin po wstrzykniciu. Wywieraj
wic przewaajcy wpyw na glikemi poposikow
gwnie na skutek zwalniania przechodzenia pokarmu
z odka do dwunastnicy. W konsekwencji powoduj

opnienie trawienia i wchaniania jego produktw do
krwi. GLP-1AR o dziaaniu dugotrwaym jak liraglutyd, eksenatyd oprzeduonym uwalnianiu, albiglutyd,
dulaglutyd, wykazuj wikszy wpyw na glikemi na
czczo ni poposikow. Mog one jednak wywoywa
przy duszym stosowaniu tachyfilaksj, ztego powodu
trac wpyw na przebieg pasau pokarmu zodka do
dwunastnicy (11, 12).
W zakresie wpyww metabolicznych GLP-1AR
dziaaj analogicznie do natywnego GLP-1. Obniaj
glikemi na czczo i poposikow w wyniku zwikszenia sekrecji insuliny oraz hamowania sekrecji glukagonu
wsposb zaleny od zmian wielkoci glikemii. Dziki
takiemu mechanizmowi leki te nie powoduj hipoglikemii. Ponadto zwalniajc ruchy perystaltyczne odka
izmniejszajc apetyt sprzyjaj ubytkowi masy ciaa.
S skuteczne wmonoterapii jak rwnie wleczeniu
skojarzonym zdoustnymi lekami przeciwcukrzycowymi
atake insulin (13, 14, 15).
U chorych na cukrzyc typu 2 nieskutecznie leczonych metformin oraz pochodnymi sulfonylomocznika
dodanie GLP-1RA obnia HbA1C wstopniu porwnywalnym zdodaniem bezszczytowego analogu insuliny
(16, 17).
W wielu badaniach wykazano take, e dodanie
analogu GLP-1 do rnych algorytmw insulinoterapii
upacjentw zcukrzyc typu 2 obnia stenie HbA1C,
dawk insuliny imas ciaa przy niskim ryzyku hipoglikemii (18, 19).

55
Eksenatyd (Byetta, Bydureon)

Pierwszym GLP-1AR wprowadzonym do lecznictwa
by eksenatyd. Zosta on zarejestrowany do leczenia cukrzycy typu 2 ju w2005 r. przez Food and Drug Administration
(FDA) wStanach Zjednoczonych aw2007 r. wEuropie.
Jest syntetyczn wersj naturalnego peptydu Exendin-4,
39-aminokwasowej czsteczki wyizolowanej ze liny jaszczurki Gila monster, yjcej wdorzeczu Missisipi. Mimo,
e jego skad aminokwasowy jest zaledwie w53% homologiczny znatywnym GLP-1, to wykazuje due powinowactwo do receptorw GLP-1 wkomrkach . Ponadto jest
oporny na dziaanie enzymu DPP-4. Z tego powodu jego
okres ptrwania wynosi 2,4 godz., acay okres dziaania
trwa okoo 10 godzin.
Exenatyd (Byetta) wstrzykuje si podskrnie 2 razy
dziennie przed posikami wdawce 5 g lub 10 g. Obnia
HbA1C ookoo 0,5-1,0%. Moe by stosowany zdoustnymi
lekami przeciwcukrzycowymi (metformin, pochodnymi
sulfonylomocznika, tiazolidinedionami, akarboz) a take
zinsulin (18, 20, 21).
Do najczstszych objaww niepodanych, ktre mog
wystpi podczas terapii, nale: nudnoci, wymioty ibiegunka. Wcelu zmniejszenia ryzyka wystpienia lub nasilenia objaww niepodanych zaleca si rozpoczyna leczenie dawk 5 g wstrzykiwan 2 razy na dob przez pierwsze
4 tygodnie, anastpnie zwikszy dawk do 10 g wstrzykiwan 2 razy dziennie (20, 21).
Obecnie lecznictwo dysponuje take preparatami eksenatydu oprzeduonym dziaaniu do podawania raz na tydzie eksenatyd QW (long acting release LAR) pod
handlow nazw Bydureon.
Wlicznych badaniach wykazywano, e eksenatyd QW
bardziej obnia HbA1C i powoduje mniej niepodanych
objaww odkowo-jelitowych ni eksenatyd krtkodziaajcy (20).
Wjednym zbada trwajcym 26 tygodni wykazano, e
wstrzykiwanie 2 mg eksenatydu QW raz wtygodniu osobom zcukrzyc typu 2 niewyrwnan za pomoc metforminy (zlub bez pochodnej sulfonylomocznika) wporwnaniu do osb leczonych detemirem wjednym lub dwch
wstrzykniciach, spowodowao znamiennie wiksz redukcj HbA1C (-1,3% vs -0,88%) oraz masy ciaa (-2,70,3 kg
vs + 0,80,4 kg) przy maym ryzyku hipoglikemii. Niepodane objawy odkowo-jelitowe oraz wmiejscu wstrzyknicia wystpoway natomiast czciej u osb leczonych
eksenatydem QW (22).
Liraglutyd (Victoza).
Jest to dugodziaajcy analog GLP-1, w97% homologiczny znatywnym GLP-1. Jest oporny na dziaanie enzymu
DPP-4, dziki czemu jego okres ptrwania wynosi 10-14
godzin. Moe by wstrzykiwany podskrnie 1 raz dziennie. Skuteczno kliniczn i bezpieczestwo liraglutydu
oceniano midzy innymi wprogramie bada III fazy onazwie Liraglutide Effect and Action in Diabetes (LEADTM),
56
w ktrym wzio udzia 6500 osb z 41 krajw. W tych

badaniach liraglutyd stosowano u 4445 osb z cukrzyc.
Program LEAD skada si z6 bada, wktrych porwnywano skuteczno ibezpieczestwo stosowania liraglutydu
wdawce 1,2 lub 1,8 mg raz dziennie, wmonoterapii (23)
lub wskojarzeniu zmetformin, pochodn sulfonylomocznika lub tiazolidinedionem (15, 16). Uzyskano zmniejszenie HbA1C od 0,6% do 1,5%, oraz glikemii na czczo od 0,7
do 2,4 mmol/l.
Wbadaniu porwnawczym zeksenatydem krtkodziaajcym, liraglutyd powodowa wikszy spadek odsetka
HbA1C, wiksz redukcj masy ciaa icinienia skurczowego oraz mniej objaww niepodanych (24).
Winnym badaniu pacjenci uprzednio leczeni eksenatydem po przestawieniu na liraglutyd wykazywali dalsze obnienie glikemii na czczo, HbA1C, masy ciaa iskurczowego
cinienia ttniczego przy maym ryzyku hipoglikemii oraz
innych objaww niepodanych (25).
Uosb zcukrzyc typu 2 niedostatecznie wyrwnan za
pomoc dugodziaajcego analogu insuliny imetforminy,
dodanie liraglutydu wdawce 1,8 mg raz na dob powoduje
istotn popraw kontroli glikemii na czczo ipoposikowej,
zmniejszenia HbA1C, ubytek masy ciaa, redukcj skurczowego cinienia ttniczego oraz lipidw (17).
Wprogramie 50 Zjazdu EASD wWiedniu (2014) przedstawiono badania oceniajce skuteczno ibezpieczestwo
preparatu bdcego poczeniem insuliny degludek i liraglutydu (IDegLira) (26, 27). Preparat IDegLira spowodowa
popraw kontroli glikemii przy rwnoczesnym zmniejszeniu dawki insuliny wporwnaniu do insuliny degludek lub
liraglutydu stosowanych wmonoterapii.
Szczeglnym wskazaniem do stosowania liraglutydu,
podobnie jak innych GLP-1RA, jest cukrzyca typu 2 skojarzona zotyoci. Wbadaniu randomizowanym, kontrolowanym placebo, osb zniewyrwnan cukrzyc typu 2
iotyoci (BMI = 37,1 kg/m2) doczono do diety iwysiku
fizycznego liraglutyd wdawce 3,0 mg na dob. Po 56 tygodniach leczenia uzyskano istotnie wiksz redukcj HbA1C
(-1,32% vs 0,38%) oraz masy ciaa (-5,9 kg vs -2,0 kg)
upacjentw zrandomizowanych do leczenia liraglutydem
ni upacjentw otrzymujcych placebo (28).
Istniej take doniesienia o korzystnych efektach stosowania GLP-1RA w stanie przedcukrzycowym (29, 30).
W jednym z bada dotyczcym 2487 osb z nadwag lub
otyoci podano liraglutyd w dawce 3,0 mg cznie z niskokaloryczn diet (500 kcal/dob) iwysikiem fizycznym,
natomiast u 1244 osb stosowano placebo, diet i wysiek
fizyczny. U61,2% spord osb biorcych udzia wtym badaniu rozpoznano stan przedcukrzycowy. Po 56 tygodniach
powrt do normoglikemii stwierdzono u69,7% leczonych
liraglutydem itylko u32,1% osb otrzymujcych placebo.
Natomiast wrd osb z normoglikemi w chwili badania
wstpnego, po 56 tygodniach obserwacji, stan przedcukrzycowy rozpoznano u19,9% otrzymujcych placebo iu6,9%

leczonych liraglutydem. Cukrzyc typu 2 rozwino 14 osb

wgrupie placebo i4 wgrupie liraglutydu (29).
Mimo, i gwnymi wskazaniami do stosowania
GLP-1RA jest cukrzyca typu 2, to wniektrych badaniach
wykazano, e dodanie GLP-1RA do insuliny uosb zcukrzyc typu 1 moe take mie pozytywne znaczenie terapeutyczne (31-33). Hamamoto Y. iwsp. (31) wykazali, e
pacjenci zcukrzyc typu 1 leczeni insulin powyej jednego roku, z resztkowym wydzielaniem insuliny (C-peptyd
na czczo < 0,3 ng/ml), ktrym przez 2 lata podawano take
liraglutyd wdawce 0,9 mg/dob, uzyskali popraw kontroli
glikemii przy rwnoczenie zmniejszonej dawce insuliny.
Dodatkowo stwierdzono, e liraglutyd obnia odpowied
glukagonow wtecie stymulacji arginin. Zaobserwowano take, e uosb zdugotrwa cukrzyc typu 1 wysokie
dawki eksenatydu (10 g 4 x dz) powodoway nie tylko obnienie stenia glukagonu, zwolnienie oprniania odka
ale take wzrost insulinowraliwoci (32, 33).
Liksysenatyd (Lyxumia).
Jest to GLP-1RA zarejestrowany w 2013 r w Europie
(EMA) do leczenia cukrzycy typu 2 wpoczeniu zdoustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i/lub insulin bazaln.
Mimo stosunkowo krtkiego okresu ptrwania jego dziaanie farmakodynamiczne rozciga si na ca dob. Dlatego
zaleca si jego wstrzykiwanie 1 raz na dob; zwykle przed
niadaniem wdawce 20 g (34). Uosb zniedostatecznie
wyrwnan cukrzyc typu 2 za pomoc metforminy liksysenatyd obnia HbA1C o0,8-0,9% oraz glikemi szczeglnie poposikow (14). W porwnaniu do eksenatydu
podawanego 2 x dziennie po 10 g, liksysenatyd wstrzykiwany raz dziennie wdawce 20 g obnia HbA1C wstopniu
porwnywalnym, wywouje nieco mniej niepodanych
objaww odkowo-jelitowych, ale wmniejszym stopniu
obnia mas ciaa (35). W wielu badaniach wykazywano
rwnie korzystne efekty doczenia liksysenatydu do leczenia insulin bazaln (glargin). Takie skojarzenie lekw
powoduje dalsze obnienie glikemii poposikowej, HbA1C
oraz masy ciaa (36). Wyniki wielu bada sugeruj, e liksysenatyd moe sta si alternatyw dla insuliny szybkodziaajcej u pacjentw nie osigajcych zadawalajcego wyrwnania cukrzycy insulin bazaln.
Inne GLP-1RA
Wtrakcie III fazy bada klinicznych znajduje si wiele
innych GLP-1RA. nale do nich np. albiglutyd, dulaglutyd, taspoglutyd. S to dugodziaajce GLP-1RA, wstrzykiwane podskrnie 1 raz wtygodniu.
Wbadaniu HARMONY-1 oceniano skuteczno ibezpieczestwo albiglutydu wporwnaniu do placebo uosb

z cukrzyc typu 2 niedostatecznie kontrolowan (HbA1C
8,1%) pioglitazonem z metformin (37). Dodanie 30 mg
albiglutydu do uprzednio stosowanej terapii spowodowao
obnienie HbA1C o0,75%, przy dobrej tolerancji leku.
Wprogramie badawczym AWARD oceniano skuteczno ibezpieczestwo dulaglutydu wrnych kombinacjach terapeutycznych. Wbadaniu AWARD-3 porwnano skuteczno terapeutyczn 2 dawek dulaglutydu (1,5
i0,75 mg) versus 2000 mg na dob metforminy. Wykazano wiksz skuteczno obu dawek dulaglutydu zarwno po 26 jak i52 tygodniach leczenia. Dawka 1,5 mg
dulaglutydu spowodowaa take obnienie masy ciaa
porwnywalne zmetformin (38). Korzystne wyniki leczenia dulaglutydem uzyskano take uosb zniewyrwnan cukrzyc typu 2 za pomoc maksymalnych dawek
metforminy i glimepirydu (17) lub leczonych metod
konwencjonalnej insulinoterapii (39). Dulaglutyd stosowany wdawce 1,5 mg 1 raz wtygodniu przez 78 tyg. by
skuteczniejszy w obnieniu HbA1C ni glargina (-0,9%
vs -0,59%). Ponadto spowodowa redukcj masy ciaa
(-1,96 kg vs +1,28 kg) bez wzrostu ryzyka hipoglikemii
iprzy akceptowalnym profilu innych miernikw bezpieczestwa (17). Podobne wyniki uzyskano porwnujc
skuteczno dulaglutydu z insulinoterapi zintensyfikowan za pomoc glarginy oraz insuliny lispro (39).
Kolejnym GLP-1RA ocenianym w badaniach klinicznych pod wzgldem skutecznoci i bezpieczestwa jest
taspoglutyd. Uosb zcukrzyc typu 2 nieskutecznie leczonych metformin, podanie 10 lub 20 mg taspoglutydu obniao znamiennie bardziej HbA1C oraz glikemi na czczo
wporwnaniu do eksenatydu podawanego 2 x dziennie po
10 g. Jednak ze wzgldu na czsto wystpujce objawy
niepodane jak: nudnoci, wymioty, zmiany alergiczne
w miejscu wstrzykni oraz powodowanie powstawania
przeciwcia (w 49% przypadkw) taspoglutyd prawdopodobnie nie zostanie wprowadzony do lecznictwa (40).
POZAGLIKEMICZNE LECZNICZE
DZIAANIA GLP-1RA
Agonici receptora GLP-1RA poza wpywem na metabolizm wglowodanw wykazuj wiele innych korzystnych dziaa, ktre zebrano wtab. 5.
Tab. 5. Pozaglikemiczne korzystne dziaania agonistw receptora GLP-1.

GLP-1RA:
Obniaj cinienie ttnicze
Poprawiaj profil lipidw
Zmniejszaj poziom prozapalnych mediatorw (TNF-)
Wykazuj dziaanie kardioprotekcyjne (zmniejszaj tworzenie komrek piankowatych, migracj i proliferacj mini gadkich naczy)
Zwikszaj frakcj wyrzutow lewej komory serca u osb z zawaem serca
Zmniejszaj czsto zaburze rytmu serca.

57
Tab. 6. Inhibitory DPP-4 (gliptyny) zarejestrowane w Europie.

Nazwa leku
Nazwa handlowa (producent)
Posta farmaceutyczna
Dawkowanie
Wildagliptyna
Wildagliptyna + metformina
Galvus (Novartis)
Eucreas (Novartis)
1-2 x dziennie
2 x dziennie
Sitagliptyna
Saksagliptyna
Januvia (Merck)
Onglyza (Bristol-Myers-Squibb/
Astra-Zeneca)
Trajenta (Boehringer Ingelheim
International)
Vipidia (Takeda)
VipdometTM (Takeda)
IncresyneTM (Takeda)
tabl a 50 mg
tabl 50 mg + 850 mg MET
tabl 50 mg +1,0 g MET
tabl a 100 mg
tabl a 5 mg
1 x dziennie
1 x dziennie
tabl a 5 mg
1 x dziennie
tabl a 25 mg, 12,5 mg, 6,25 mg

tabl 12,5 mg Alo + 1000 mg MET
tabl 25 mg Alo + 45 mg PIO
1 x dziennie
2 x dziennie
1 x dziennie
Linagliptyna
Alogliptyna (Alo)
Alo + MET
Alo + PIO
Do szczeglnie istotnych nale dziaania zmniejszajce czynniki ryzyka chorb sercowo-naczyniowych jak:
redukcja cinienia ttniczego (17, 24, 25), lipidw (17),
cytokin zapalnych istresu oksydacyjnego (41, 42). Wykazywano take, e GLP-1RA poprawiaj funkcj lewej komory uosb zzastoinow niewydolnoci serca atake
uosb ze wieym zawaem serca (43, 44). Wszystkie te
korzystne efekty dziaania GLP-1RA cznie zmoliwoci uzyskania normoglikemii bez niebezpieczestwa hipoglikemii, stay si take podstaw do coraz czstszych
prb ich stosowania uosb zcukrzyc leczonych woddziaach intensywnej opieki medycznej (45).
2. Gliptyny leki zwikszajce stenie endogennego
GLP-1
Inn drog odtworzenia fizjologicznego efektu inkretynowego u osb z cukrzyc typu 2 jest synteza i wprowadzenie do lecznictwa lekw hamujcych destrukcyjn
wzgldem GLP-1 aktywno enzymu DPP-4. Zwiksza
si wten sposb stenie iwydua okres ptrwania endogennego GLP-1. Powstaje stymulujcy efekt insulinotropowy. Inhibitory DPP-4 zmniejszaj take wydzielanie
glukagonu, natomiast wprzeciwiestwie do GLP-1RA nie
wpywaj na szybko oprniania odka, zmniejszenie
apetytu imasy ciaa. Nie wywouj te objaww niepodanych zzakresu przewodu pokarmowego czsto ich
wystpowania nie rni si od wpywu placebo (46).
W terapii cukrzycy typu 2 gliptyny mona stosowa
wmonoterapii lub terapii skojarzonej zmetformin, pioglitazonem, pochodnymi sulfonylomocznika anawet insulin. Szczeglnie du skuteczno wykazuj w poczeniu zmetformin. Lecznictwo dysponuje ju kilkoma
preparatami, ktre s poczeniem gliptyny imetforminy.
Obecnie tak wcaej Europie jak iwPolsce dostpnych
jest 5 preparatw gliptyn amianowicie: wildagliptyna, sitagliptyna, saksagliptyna, linagliptyna ialogliptyna. Ich
nazwy handlowe, posta farmaceutyczn oraz dawkowanie zawiera tab. 6.
Wildagliptyna (Galvus).
Jest to inhibitor DPP-4. Wchania si szybko zprzewodu pokarmowego, jego czsteczki s metabolizowane
58
w69%; wydala si gwnie przez nerki atylko 15% przez

przewd pokarmowy. Nie hamuje ani nie pobudza enzymw cytochromu P-450 dlatego nie daje interakcji zinnymi lekami.
Wildagliptyn podaje si zwykle 2 razy na dob po
50 mg lub raz dziennie 100 mg.
Uosb zcukrzyc typu 2 wildagliptyna obnia poposikow glikemi oraz HbA1C. Stosowana wmonoterapii
jest podobnie skuteczna jak metformina wdawce 1000 mg
2 razy dziennie. Uosb zcukrzyc typu 2 leczonych insulin dodanie wildagliptyny w dawce 50 mg/24 godz.
powoduje obnienie HbA1C ookoo 0,6% wporwnaniu
zgrup otrzymujc placebo (46, 47).
Sitagliptyna (Januvia)
Jest to inhibitor DPP-4 najwczeniej zarejestrowany
w Europie i na wiecie, ktry znalaz szerokie zastosowanie wleczeniu cukrzycy typu 2. Szybko si wchania
zprzewodu pokarmowego osigajc najwysze stenie
po 1-2 godzinach. Czas ptrwania sitagliptyny wynosi
okoo 12 godz. Tylko wniewielkim stopniu jest metabolizowana 80% leku wydalane jest wformie niezmienionej przez nerki. Podawana 1 raz dziennie wdawce
100 mg powoduje obnienie HbA1C rednio o0,7-0,8%,
oraz glikemii na czczo i po posiku niezalenie od pci,
wieku iBMI (48).
Wlicznych badaniach wykazano szczegln skuteczno sitagliptyny w terapii skojarzonej z metformin,
pioglitazonem oraz pochodnymi sulfonylomocznika (49).
Dokonajmy bardziej szczegowej analizy wanych bada wtym zakresie. Charbonnel B. iwsp. porwnywali
skuteczno ibezpieczestwo leczenia przez 26 tygodni
sitagliptyn lub liraglutydem pacjentw zcukrzyc typu
2 niedostatecznie kontrolowan (rednia warto HbA1C
8,2%) na staej dawce metforminy ( 1500 mg/dob)
(50). Sitagliptyn podawano wdawce 100 mg/dob, natomiast liraglutyd 0,6 mg/dob przez tydzie anastpnie
1,2 mg/dob. Po 12 tygodniach pacjenci leczeni sitagliptyn, u ktrych rednia glikemia na czczo bya wysza
ni 6,1 mmol/l irednia warto HbA1C wiksza od 7,0%
otrzymywali dodatkowo glinepiryd, apacjentom leczonym liraglutydem zwikszano jego dawk do 1,8 mg/

dob. rednia zmiana stenia HbA1C po 26 tygodniach

bya podobna w obu grupach chorych i wynosia odpowiednio -1,3% i -1,4%. Oba typy leczenia byy dobrze
tolerowane; hipoglikemia bya czciej notowana wgrupie osb leczonych tylko doustnie, natomiast nudnoci,
wymioty, biegunka ible brzucha czciej wystpoway
uosb leczonych liraglutydem.
Wyniki tego badania sugeruj, e strategia leczenia
oparta na sitagliptynie moe by waciw uwielu chorych zcukrzyc typu 2 dla uzyskania dobrej kontroli cukrzycy wporwnaniu do leczenia liraglutydem.
Winnych duych badaniach wykazano, e sitagliptyn mona take kojarzy zinsulin. W24-tygodniowym
badaniu, kontrolowanym placebo, wykazano, e dodanie
sitagliptyny wdawce 100 mg/dob do insuliny znamiennie obniyo HbA1C o0,6% wporwnaniu do placebo
(0,0%), atake glikemi na czczo ipoposikow. Zaobserwowano jednak zwikszon czsto hipoglikemii
uosb otrzymujcych sitagliptyn (16%) wporwnaniu
do osb otrzymujcych placebo (8%). Nie obserwowano
istotnych zmian wmasie ciaa (51).
Korzystne efekty leczenia skojarzonego insulin isitagliptyn obserwowano take uosb ze wieo rozpoznan
cukrzyc typu LADA (52). Wjednym zbada obserwacji
poddano 30 pacjentw zzachowanym wydzielaniem insuliny (na czczo C-peptyd > 0,2 nmol/l). U15 pacjentw
do leczenia insulin dodano 100 mg sitagliptyny, pozostaych 15 pacjentw otrzymywao wycznie insulin. Obserwacj prowadzono przez 12 miesicy. Co 3 miesice
oznaczano glikemi, HbA1C, C-peptyd na czczo i2 godziny po standaryzowanym mieszanym posiku.
W podgrupie osb otrzymujcych sitagliptyn nie
stwierdzono istotnej zmiany w steniu C-peptydu na
czczo ipo posiku wcigu 12 miesicy.
Wpodgrupie osb leczonych wycznie insulin stenie C-peptydu na czczo obniyo si z407,2 pmol/l do
256,8 pmol/l astenie C-peptydu w2 godz. po posiku
obniyo si z1496 pmol/l do 830,2 pmol/l. Wyniki badania wskazuj wic, e sitagliptyna wykazuje protekcyjne dziaanie na komrki upacjentw zcukrzyc typu
LADA.
Saksagliptyna (Onglyza)
Jest to selektywny inhibitor DPP-4 dopuszczony do
leczenia wEuropie od 2009 r.
Po podaniu doustnym szybko si wchania ipowoduje
zahamowanie aktywnoci enzymu DPP-4 przez 24 godz.
Lek jest metabolizowany przede wszystkim z udziaem izoenzymu GYP3A4/5. Jego okres ptrwania wynosi
2,5 godziny, natomiast gwnego metabolitu, ktry wykazuje 50% siy dziaania saksagliptyny 3,1 godz.
Jest on wydalany przez nerki iwtrob. Saksagliptyn
stosuje si 1 raz dziennie wdawce 5 mg jako monoterapi
lub wterapii 2 lub 3 lekowej, tj. wskojarzeniu zmetformin, pioglitazonem lub pochodn sulfonylomocznika.
Tego rodzaju terapia powoduje popraw kontroli glikemii, wyraon obnieniem HbA1C, glikemii na czczo
ipoposikowej, wporwnaniu zplacebo (46, 52). Lek jest
dobrze tolerowany, nie wywiera wpywu na mas ciaa,
cinienie ttnicze, poziom lipidw iinne markery ryzyka
sercowo-naczyniowego wporwnaniu zplacebo (53).
Linagliptyna (Trajenta)
Jest to kolejny inhibitor DPP-4 dostpny w lecznictwie wEuropie iPolsce od 2011 r. Hamuje aktywno
DPP-4 wsposb selektywny wok. 86%. Linagliptyna podana doustnie wchania si szybko zprzewodu pokarmowego. Ma dugi okres ptrwania, ktry wynosi powyej
100 godzin (54).
Wcigu 4 dni wydala si okoo 85% dawki leku, gwnie przez przewd pokarmowy a tylko okoo 5% przez
nerki. Jest sabym inhibitorem izoenzymu CYP3A4, natomiast nie wpywa na czynno izoenzymu cytochromu
P-450. Dziki temu istnieje mae ryzyko interakcji oistotnym znaczeniu klinicznym podczas stosowania linagliptyny razem zinnymi lekami.
Wwielu badaniach wykazano, e linagliptyna wdawce 5 mg/dob istotnie redukuje glikemi na czczo ipo posiku oraz HbA1C ookoo 0,7-0,9% (55).
Moe by stosowana wmonoterapii, np. uosb, ktre
maj przeciwwskazania do leczenia metformin. Czciej
jednak jest stosowana wpoczeniu zpochodnymi sulfonylomocznika lub pioglitazonem (56).
Skojarzone leczenie linagliptyn imetformin stanowi korzystn alternatyw dla leczenia cukrzycy typu 2
w sposb skojarzony metformin i pochodn sulfonylomocznika. Umoliwia bowiem uzyskanie porwnywalnej
kontroli glikemii przy zmniejszonym ryzyku hipoglikemii iprzyrostu masy ciaa (57).
Podobne rezultaty uzyskuje si uosb leczonych insulin. Wykazano, e dodanie linagliptyny do insuliny bazowej znamiennie poprawia kontrol glikemii bez wzrostu
ryzyka hipoglikemii i przyrostu masy ciaa (58). Tego
rodzaju terapia umoliwia wic odsunicie czasu, kiedy
do utrzymaniu dobrej kontroli cukrzycy konieczna bdzie
zintensyfikowana insulinoterapia.
Szczegln cech linagliptyny odrniajc j od innych
lekw ztej grupy jest jej pozanerkowe wydalanie (zci).
Ztej przyczyny moe by stosowana take uosb zcukrzyc
typu 2 iuszkodzeniem funkcji nerek wstopniu umiarkowanym (59) oraz znacznym (60), bez zmniejszania dawki leku.
Zasad stosowania inkretynomimetykw u osb
zupoledzon czynnoci nerek podaje tab. 7.
Groop P.-H. iwsp. ponadto wykazali, ze linagliptyna zastosowana uosb zcukrzyc typu 2 iupoledzon
funkcj nerek, otrzymujcych inhibitory ACE, spowodowaa zmniejszenie albuminurii. Zjawisko to byo niezalene od zmian glikemii lub skurczowego cinienia ttniczego (61). Obserwacja ta wymaga jednak potwierdzenia
wdalszych badaniach.

59
Tab. 7. Zasady stosowania inkretynomimetykw u osb z upoledzon czynnoci nerek.

Agonici receptorw GLP-1
Exenatyd nie stosowa gdy eGRF < 30 ml/min/1,73 m2
Liraglutyd nie ma koniecznoci dostosowania dawki przy spadku eGRF
Inhibitory DPP-4
GRF ml/min/1,73 m2
Sitagliptyna
Saksagliptyna
> 50
100 mg/d
5 mg/d
30-50
50 mg/d
2,5 mg/d
< 30
25 mg/d
2,5 mg/d
Alogliptyna (VipidiaTM)
Ten inhibitor DPP-4 jest wysoce selektywny. WEuropie uzyska rejestracj dopiero w 2013 r. VipidiaTM jest
dostpna wpostaci tabletek zawierajcych 25 mg, 12,5 mg
oraz 6,25 mg leku. Ponadto s take dwa preparaty zoone
VipdometTM (alogliptyna + metformina) oraz IncresynaTM
(alogliptyna + pioglitazon). Podobnie jak inne leki z tej
grupy, alogliptyna moe by stosowana uosb zcukrzyc
typu 2 wmonoterapii, wskojarzeniu zinnymi doustnymi
lekami przeciwcukrzycowymi a take z insulin. W jednym zbada trwajcym 104 tygodnie, porwnywano skuteczno ibezpieczestwo alogliptyny do glipizydu upacjentw zcukrzyc typu 2 niedostatecznie kontrolowan za
pomoc metforminy (62). Wykazano, e zarwno dawka
12,5 mg jak i25 mg powodowaa wiksze obnienie glikemii iHbA1C wporwnaniu do glipizydu. Rwnoczenie
obserwowano mniej epizodw hipoglikemii wgrupach
leczonych alogliptyn. Winnym badaniu (63) wykazano,
e alogliptyna podawana raz dziennie wdawce 25 mg znamiennie obniya HbA1C iglikemi na czczo wporwnaniu
do placebo, tak przy stosowaniu wmonoterapii jak icznie zmetformin lub pioglitazonem.
Z licznych innych bada wynika, e lek jest dobrze
tolerowany aczsto objaww ubocznych jest porwnywalna zplacebo. Naley szczeglnie podkreli, e alogliptyna nie zwiksza, wporwnaniu zplacebo, czstoci
wystpowania duych incydentw sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzyc typu 2 i wieo przebytym
ostrym zespoem wiecowym. Wykazano t pozytywn
relacj wbadaniu EXAMINE (64).
Oglna ocena terapeutycznego znaczenia gliptyn
Obecnie dostpne w lecznictwie diabetologicznym
gliptyny mog by stosowane na rnych etapach cukrzycy typu 2 atake wrnych konfiguracjach (skojarzeniach) terapeutycznych.
W wielu badaniach wykazano, e skojarzona terapia
inhibitorami DPP-4 i metformin, pochodnymi sulfonylomocznika lub pioglitazonem powoduje wikszy
wzrost stenia endogennego GLP-1 oraz wiksze obnienie glikemii i glukagonu ni stosowanie samych
doustnych lekw przeciwcukrzycowych.
Terapia skojarzona inhibitorami DPP-4 i insulin
umoliwia uzyskanie dobrej kontroli cukrzycy przy
jednoczesnym zmniejszeniu dawki dobowej insuliny
60
Linagliptyna
5 mg/d
5 mg/d
5 mg/d
Vildagliptyna
100 mg/d
50 mg/d
50 mg/d
Alogliptyna
25 mg/d
12,5 mg/d
6,25 mg/d
iryzyka hipoglikemii. Dodanie inhibitora DPP-4 do

terapii insulin uosb zcukrzyc typu 1, typu LADA
oraz cukrzyc typu 2 zbezwzgldnym niedoborem insuliny powoduje obnienie HbA1C mimo braku wzrostu poposikowego peptydu-C.
Wiele bada eksperymentalnych oraz wstpne badania
kliniczne sugeruj take, e inhibitory DPP-4 mog
zmniejsza ryzyko rozwoju mikroangiopatii (61, 65).
Obecnie jednak nie ma jeszcze pewnych dowodw, e
leki te bezporednio zapobiegaj lub zmniejszaj ryzyko mikroangiopatii u ludzi niezalenie od poprawy
kontroli glikemii.
3. Nieinkretynowe stymulatory czynnoci komrek
W trakcie I i II fazy bada znajduje si wiele zwizkw zwikszajcych aktywno glukokinazy
wkomrkach . Zwizki te np. piragliatyna, LY2121260,
AZD1656, AZD6370 zwikszaj stenie insuliny iobniaj stenie glukozy zarwno uzwierzt dowiadczalnych
zcukrzyc jak iupacjentw zcukrzyc typu 2. Aktywatory glukokinazy dodatkowo obniaj stenie glukozy przez
wpyw na wtrobowy metabolizm glukozy (66).
II. LEKI WPYWAJCE NA PATOGENN

DYSFUNKCJ KOMREK WCUKRZYCY TYPU 2
Pacjenci zcukrzyc typu 2 zwykle wykazuj podwyszone wartoci glukagonu na czczo ibrak lub zmniejszenie hamowania jego sekrecji po posiku. Wynikiem tego
zaburzenia jest zwikszone uwalnianie glukozy zwtroby, wzrost stenia glukozy na czczo itake hiperglikemia poposikowa (67).
Agonici GLP-1R oraz inhibitory DPP-4 zmniejszaj
sekrecj glukagonu wstopniu zalenym od wielkoci hiperglikemii. Przyczyniaj si wten sposb do obnienia
poposikowej hiperglikemii.
Obecnie w trakcie bada I i II fazy jest wiele substancji (lekw-kandydatw) blokujcych receptory dla
glukagonu. Ich przykadem moe by praca Kazda C.M.
i wsp. Autorzy badali skuteczno zwizku LY2409021
(selektywny antagonista ludzkiego receptora dla glukagonu) wporwnaniu do placebo uosb zcukrzyc typu 2 leczonych metformin. Dawki 10 i20 mg podawane jeden
raz dziennie spowodoway statystycznie istotne obnienie

HbA1C (0,78% i 0,92% odpowiednio) po 24 tygodniach

(68), przy dobrej tolerancji tego zwizku.
Mimo, i zwizki blokujce receptory dla glukagonu
obniaj glikemi podstawow ipoprawiaj tolerancj glukozy, to powoduj wtrne zwikszenie stenia glukagonu
mog powodowa hiperplazj komrek . Wykazywano
take, e zwikszaj mas ciaa, cinienie ttnicze, LDLcholesterol oraz poziom aminotransferaz (66, 68).
Obecnie brak bada dokumentujcych ich skuteczno i bezpieczestwo w dugotrwaym stosowaniu
terapeutycznym.
III. CZSTECZKI (LEKI-KANDYDACI)

WPYWAJCE NA DYSFUNKCJ
KOMREK i
W celu zmniejszenia hiperglukagonemii powstajcej
po podaniu antagonistw receptora glukagonowego, wytworzono hybrydowe peptydy, ktre stymuluj komrki
irwnoczenie blokuj receptory glukagonowe. Szczeglnie interesujacy jest peptyd YAG-glukagon-peptyd.
Jest to czsteczka glukagonu ochemicznie zmodyfikowanej strukturze. Zawiera 8 aminokwasw dodatkowych lub
wymienionych wsekwencji aminokwasw naturalnego
ludzkiego glukagonu. Peptyd ten jest oporny na dziaanie
DPP-4. Wykazuje swoje dziaanie powyej 8 godz. (69).
YAG-glukagon jest potrjnym agonist receptorw
GLP-1, GIP i glukagonu, o waciwociach zwikszajcych uwalnianie insuliny iobniajcych glikemi. Podanie 2 razy dziennie YAG-glukagonu przez 14 dni myszom
karmionym diet wysokotuszczow nie miao wpywu
na mas ciaa ipobr pokarmu wporwnaniu zmyszami
grupy kontrolnej leczonymi roztworem NaCl. U myszy
otrzymujcych YAG-glukagon stenie glukozy obniyo
si o40%, astenie insuliny wosoczu wzroso znamiennie 1,8 razy.
Ponadto po 14 dniach leczenia znamiennie poprawia si tolerancja glukozy isekrecja insuliny indukowana
glukoz. Naley podkreli, e poprawa homeostazy glukozy po 14-dniowym leczeniu nie zaleaa ani od zmiany
wraliwoci na insulin, poboru pokarmu ani wielkoci
masy ciaa (69).
Wyniki tego badania wskazuj, e hybrydowe peptydy glukagonowe mog mie znaczenie w terapii cukrzycy typu 2. Konieczne s dalsze badania dla penego
wyjanienia ich mechanizmu dziaania oraz klinicznej
uytecznoci.
IV. INHIBITORY KO-TRANSPORTERA

SODOWO-GLUKOZOWEGO-2
(SGLT-2) - FLOZYNY
Wutrzymywaniu homeostazy glukozy due znaczenie
maj nerki (70). Swj wpyw wywieraj przez komrkowy metabolizm glukozy, glukoneogenez oraz reabsorpcj glukozy z przesczu kbkowego. Glukoneogeneza
nerkowa moe stanowi 20-25% cakowitej produkcji
glukozy na czczo. Reabsorpcja glukozy zprzesczu kbkowego w90% odbywa si przy udziale SGLT-2 (SGLT-2
= sodium-glucose-cotransporter2) znajdujcego si przede wszystkim w rbku szczoteczkowym bony kanalika
proksymalnego. Pozostaa cz glukozy ulega reabsorpcji wdalszych segmentach kanalika proksymalnego przy
udziale transportera SGLT-1.
Wcukrzycy typu 2 reabsorpcja glukozy przy udziale
SGLT-2 moe by zwikszona (70). Hamowanie aktywnoci SGLT-2 obnia prg nerkowy dla glukozy, zwiksza
glukozuri iwkonsekwencji obnia glikemi. Zalenoci
powysze wykorzystano do celw terapeutycznych.
Inhibitory SGLT-2, okrelane take mianem flozyn,
s nowymi, doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi,
blokujcymi wysoce selektywnie sodo-zaleny ko-transporter glukozy wnerkach. Obniaj wic glikemi przez
zwikszenie wydalania glukozy niezalenie od czynnoci
komrek i stopnia insulinoopornoci. Ten szczeglny
mechanizm dziaania sprzyja take niskiemu ryzyku hipoglikemii, obnieniu masy ciaa icinienia ttniczego.
Obecnie lecznictwo dysponuje 3 preparatami inhibitorw SGLT-2. ich rodzaje, postacie farmaceutyczne oraz
dawkowanie przedstawia tabela 8.
W II i III fazie bada znajduje si kilkanacie dalszych zwizkw wykazujcych waciwoci blokowania
SGLT-2. S to midzy innymi: ipragliflozyna, luseogliflozyna, tofogliflozyna. Preparat oznaczony symbolem
LX4211 ma zdolno hamowania SGLT-1 iSGLT-2.
Dapagliflozyna (Forxiga) bya pierwszym, zarejestrowanym wEuropie atake wPolsce, inhibitorem SGLT-2
wpostaci tabletek po 5 i10 mg. Po podaniu doustnym
szybko si wchania iwokoo 90% wie si zbiakami
osocza. Jej okres ptrwania jest dugi iwynosi okoo 13
godz. Ulega prawie cakowicie metabolizmowi gwnie w wtrobie i nerkach do nieaktywnego metabolitu. Okoo 85% dawki wydala si zmoczem, apozostaa
cz zkaem. Lek najczciej stosuje si wdawce 10 mg
Tab. 8. Flozyny inhibitory ko-transportera sodowoglukozowego-2 (SGLT-2) dostpne w lecznictwie.

Nazwa leku
Nazwa handlowa
Posta farmaceutyczna
Dawkowanie
Dapagliflozyna
Kanagliflozyna
Empagliflozyna
Forxiga (Bristol-Myers Squibb/Astra-Zeneca)

Invocana (Janssen Pharmaceutica, NV)
Jordiance (Boehringer Ingelheim/Eli Lilly)
tabl a 5 i 10 mg
tabl a 100 i 300 mg
tabl a 10 i 25 mg
1 x dziennie
1 x dziennie
1 x dziennie

61
Tab. 9. Korzystne dziaania inhibitorw SGLT-2.

Wyjtkowy mechanizm dziaania obniajcego glikemi bez wzrostu sekrecji insuliny endogennej
S skuteczne w monoterapii oraz terapii skojarzonej z metformin, pochodnymi sulfonylomocznika, inhibitorami DPP-4 oraz insulin
Obniaj glikemi bez ryzyka hipoglikemii
Zmniejszaj mas ciaa
Zmniejszaj cinienie ttnicze
Zwikszaj HDL-cholesterol a obniaj TG
S do dobrze tolerowane przez chorych.
1 raz dziennie wmonoterapii lub terapii skojarzonej. Nie

ma koniecznoci modyfikacji dawki u osb z agodnym
uszkodzeniem czynnoci nerek.
Kanagliflozyna (Invocana) jest drugim lekiem zgrupy
inhibitorw SGLT-2 zarejestrowanym wEuropie. Dostpna jest wpostaci tabletek zawierajcych 100 lub 300 mg
kanagliflozyny. Szybko wchania si z przewodu pokarmowego, jej dostpno biologiczna wynosi okoo 65%.
Wie si zbiakami osocza w99%, gwnie zalbuminami. Okoo 60% dawki ulega metabolizmowi do 2 nieaktywnych metabolitw (glukuronianw). Wydalanie leku
odbywa si przez nerki (ok. 33%) iprzewd pokarmowy.
Leczenie naley rozpoczyna od dawki 100 mg kanagliflozyny, szczeglnie w skojarzeniu z insulin lub pochodn sulfonylomocznika. U osb dobrze tolerujcych
dawk 100 mg/dob iklirensem kreatyniny 60 ml/min,
leczonych metformin, dawk mona zwikszy do
300 mg/dob.
Empagliflozyna (Jardiance) jest trzecim inhibitorem
SGLT-2, ktry zosta w2014 r zarejestrowany przez Europejsk Agencj Lekw do leczenia cukrzycy typu 2 uosb
dorosych.
Podobnie jak dapagliflozyna i kanagliflozyna szybko
si wchania zprzewodu pokarmowego osigajc maksymalne stenie wkrwi po 1,5 godz. Tylko wbardzo maym stopniu ulega metabolizmowi; lek ten wydalany jest
przez nerki iprzewd pokarmowy. Jest dostpny wpostaci tabletek po 10 i25 mg.
Z licznych bada klinicznych III fazy wynika, e leczenie naley rozpoczyna dawk 10 mg empagliflozyny 1 raz/dob. U pacjentw dobrze tolerujcych lek oraz
zGFR 60 ml/min mona zwikszy dawk do 25 mg/dob
1 x dziennie jeli jest to konieczne do uzyskania lepszej
kontroli cukrzycy.
Monoterapia czy leczenie skojarzone? Wszystkie 3
powyej wymienione inhibitory SGLT-2 mog by stosowane do leczenia cukrzycy typu 2 wformie monoterapii
lub terapii skojarzonej. Monoterapi zaleca si rzadko,
zwykle uosb, ktre maj przeciwwskazania do leczenia
metformin lub le j toleruj. Najczciej flozyny stosuje
si w poczeniu z metformin, pochodnymi sulfonylomocznika anawet insulin oraz inhibitorami DPP-4.
62
Korzystne dziaania inhibitorw SGLT-2 podsumowano wtabeli 9.

Skuteczno i bezpieczestwo inhibitorw SGLT-2
byy przedmiotem licznych bada klinicznych. Wykazay one, e leki te uosb zniewyrwnan cukrzyc typu
2 obniaj glikemi na czczo ipoposikow oraz HbA1C
wzakresie 0,5-0,8% wporwnaniu do placebo zarwno
wmonoterapii jak iterapii skojarzonej (71-76). Obnienie
stenia HbA1C zaley od zastosowanej dawki leku.
W jednym z wielu bada u osb otyych z cukrzyc
typu 2, trudn do leczenia, le kontrolowan za pomoc wielokrotnych wstrzykni insuliny (HbA1C = 8,3%,
BMI = 34,8 kg/m2, dawka insuliny 92 j./dob) dodanie
empagliflozyny wdawce 10 mg lub 25 mg spowodowao
po 52 tygodniach leczenia obnienie HbA1C odpowiednio
o1,18% i1,27%. Zmniejszeniu ulega take dawka dobowa
insuliny (odpowiednio o9 j. i11 j.) oraz masa ciaa (odpowiednio o2,4 kg i2,5 kg) wporwnaniu do placebo (76).
Ryzyko hipoglikemii wterapii skojarzonej zmetformin jest zblione do placebo (72, 74, 75). Tylko wterapii
skojarzonej z insulin lub pochodn sulfonylomocznika
obserwowano nieco zwikszon czsto hipoglikemii
wporwnaniu do placebo (74, 76).
Zwikszone wydalanie glukozy z moczem (utrata
energii) sprzyja obnieniu masy ciaa, a diureza osmotyczna powoduje obnienie cinienia ttniczego (73, 75).
W innym badaniu wykazano ponadto, e kanagliflozyna wywiera korzystny wpyw na stenie frakcji
HDL-cholesterolu oraz trjglicerydw, ale podwysza
stenie frakcji LDL-cholesterolu (74).
Dziaania niepodane w czasie stosowania inhibitorw SGLT-2 obejmuj zakaenia bakteryjne i grzybicze
drg moczowych i narzdw pciowych. Wystpuj one
znamiennie czciej wporwnaniu do placebo oraz do innych lekw przeciwcukrzycowych (71, 73-75).
Wstosowaniu flozyn mona wymieni ograniczenia.
Istnieje relacja dziaania flozyn do stanu czynnociowego nerek. Skuteczno terapeutyczna inhibitorw
SGLT-2 zaley od stanu czynnociowego nerek ulega
zmniejszeniu gdy eGFR jest niszy od 60 ml/min/1,73 m2.
Istnieje pogld, e flozyn nie naley stosowa u osb
zeGFR < 60 ml/min/1,73 m2, poniewa zwiksza si ryzyko odwodnienia organizmu, wystpienia hiperkaliemii
iwzrostu stenia kreatyniny.

Przeciwwskazaniem do ich stosowania jest take wiek

> 75 r.., niskie cinienie ttnicze oraz konieczno rwnoczesnego stosowania diuretykw ptlowych (np. zpowodu niewydolnoci serca). Wszystkie choroby przebiegajce z niedoborem pynw (np. w wyniku wymiotw
lub biegunki) s take przeciwwskazaniem do leczenia
flozynami.
Osoby przewlekle leczone inhibitorami SGLT-2 powinny okresowo kontrolowa stan czynnociowy nerek.
PODSUMOWANIE
Okolicznoci patofizjologiczne, kliniczne atake epidemiologiczne ispoeczne powoduj, e badania ipraktyka farmakoterapii cukrzycy wostatniej dekadzie wykazuj du dynamik. Postpy farmakoterapii obejmuj
propozycje nowych lekw, ktrych mechanizm dziaania
jest oparty na patofizjologii cukrzycy normalizujcych
nowo poznane mechanizmy patogenetyczne.
Szczeglnie wane dla polepszenia jakoci wynikw
leczenia cukrzycy typu 2 s badania i praktyka stosowania agonistw receptora GLP-1 i inhibitorw DPP-4
atake flozyn.
Przegld bada fazy I, II iIII wielu czsteczek - kandydatw na leki przeciwcukrzycowe - wskazuje, e wniedalekiej przyszoci zakres farmakoterapii cukrzycy bdzie
si istotnie powiksza. Umoliwi to dalsz, istotn popraw jakoci wynikw leczenia iycia osb zcukrzyc.
PIMIENNICTWO
1. Kahn S.E., Hull R.L., Utzchneider K.M.: Mechanisms
linking obesity to insulin resistance and type 2 diabetes. Nature 2006, 444, 840-846.
2. Burcelin R., Knauf C., Cani P.D.: Pancreatic alpha-cell dysfunction in diabetes. Diabetes Metab. 2008,
34 (Suppl. 2), S49-S55.
3. Meier J.J., Nauck M.A.: Is the diminished incretin effect
in type 2 diabetes just an epi-phenomenon of impaired
beta-cell function? Diabetes 2010, 59, 1117-1125.
4. Nauck M.A., Vardarli I., Deacon C.F. iwsp.: Secretion
of glucagon-like peptide-1 (GLP-1) in type 2 diabetes:
what is up, what is down? Diabetologia 2011, 54, 10-18.
5. Calanna S., Christensen M., Holst J.J. iwsp.: Secretion of glucagon-like peptide-1 in patients with type 2
diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Diabetologia 2013, 56, 965-972.
6. Xu G., Kaneto H., Laybutt D.R. iwsp.: Downregulation of GLP-1 and GIP receptor expression by hyperglycemia: possible contribution to impaired incretin
effects in diabetes. Diabetes 2007, 56, 1551-1558.
7. Knop F.K., Aaboe K., Vilsbell T. iwsp.: Impaired
incretin effect and fasting hyperglucagonemia characterizing type 2 diabetic subjects are early sings
of dysmetabolism in obesity. Diabetes Obes. Metab.

2012, 14, 500-510.
8. Kang Z.F., Deng Y., Zhon Y. iwsp.: Pharmacological
reduction of NEFA restores the efficacy of incretin-based therapies through GLP-1 receptor signaling in
the beta cell in mouse models of diabetes. Diabetologia 2013, 56, 423-433.
9. Mulder H., Nagorny C., Lyssenko V. i wsp.: Melatonin receptors in pancreatic islets: good morning to
anovel type 2 diabetes gene. Diabetologia 2009, 52,
1240-1249.
10. Yang C.S., Lam C.K., Chari M. iwsp.: Hypothalamic
AMP-activated protein kinase regulates glucose production. Diabetes 2010. 59, 2435-2443.
11. Meier J.J.: GLP-1 receptor agonist for individualized
treatment of type 2 diabetes mellitus. Nat. Rev. Endocrinol., 2012, 8, 728-742.
12. Lorenz M., Pfeiffer C., Steinstrer A. iwsp.: Effects
of lixisenatide once daily on gastric emptying and relationship to postprandial glycemia in type 2 diabetes
mellitus. Diabetes 2012, 61 (Suppl. 1), Abs. 280.
13. Lovshin J.A., Drucker D.J.: Incretin-based therapies
for type 2 diabetes mellitus. Nat. Rev. Endocrinol.
2009, 5, 262-269.
14. Ahrn B., Dimas A.L., Miossec P. iwsp.: Efficacy and
safety of Lixisenatide One-Daily Morning or Evening
Iniections in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled
on Metformin (GetGoal-M). Diabetes Care 2013, 36,
2543-2550.
15. Zinman B., Gerich J., Buse J.B. iwsp.: Efficacy and
safety of the human glucagon-like peptide-1 analog
liraglutide in combination with metformin and thiazolidinedione in patients with type 2 diabetes (LEAD-4
Met + TZD). Diabetes Care 2009, 32, 1224-1230.
16. Russell-Jones D., Vaag A., Schmitz O. i wsp.: Liraglutide vs insulin glargine and placebo in combination
with metformin and sulfonylurea therapy in type 2
diabetes mellitus (LEAD-5 Met + SU): arandomized
controlled trial. Diabetologia 2009, 52, 2046-2055.
17. Giorgino F., Benroubi M., Sun J.-H. iwsp.: Efficacy
and safety of once weekly dulaglutide vs insulin glargine in combination with metformin and glimepiride
in type 2 diabetes patients (AWARD-2) EASD Wiede, 2014, Abstr 38.
18. Buse J.B., Bergenstal R.M., Glass L.C. iwsp.: Use of
Twice-Daily Exenatide in Basal Insulin-Treated Patients With Type 2 Diabetes. Ann. Intern. Med. 2011,
154, 103-112.
19. Lahtela J., Ahmann A., Rodbard H. i wsp.: Efficacy
and safety of liraglutide vs placebo when added to basal insulin analogues in subjects with type 2 diabetes
(LIRA-ADD2BASAL): a randomized, placebo-controlled trial. EASD 2014, Wiede, Abstr. 37.

63
20. Czech A.: Miejsce inkretynomimetykw ilekw

zwikszajcych stenie inkretyn wleczeniu cukrzycy typu 2. Przew. Lek. 2009, 2, 45-54.
21. DeFronzo R.A., Ratner R.E., Han J. iwsp.: Effects of
exenatide (exendin-4) on glycemic control and weight
over 30 weeks in metformin-treated patients with type
2 diabetes. Diabetes Care 2005, 28, 1092-1100.
22. Davies M., Heller S., Sreenan S. iwsp.: Once-Weekly
Exenatide Versus Once- or Twice-Daily Insulin Detemir. Randomized, open-label, clinical trial of efficacy
and safety in patients with type 2 diabetes treated with
metformin alone or in combination with sulfonylureas. Diabetes Care 2013, 36, 1368-1376.
23. Garber A., Henry R., Ratner R. iwsp.: Liraglutide versus
glimepiride monotherapy for type 2 diabetes (LEAD-3):
arandomized, 52-week, phase III, double-blind, parallel
treatment trial. Lancet 2009, 373, 473-481.
24. Buse J.B., Rosenstock J., Sesti G. i wsp.: LEAD-6
Study Group. Liraglutide once aday versus exenatide
twice aday for type 2 diabetes: a26-week randomized
parallel-group, multinational, open-label trial (LEAD6). Lancet 2009, 374, 39-47.
25. Buse J.B., Sesti G., Schmidt W.E. iwsp.: Switching to
Once-Daily Laraglutide From Twice-Daily Exenatide
Further Improves Glycemic Control in Patients With
Type 2 Diabetes Using Oral Agents. Diabetes Care
2010, 33, 1300-1303.
26. Gough S.C.L., Buse J.B., Woo V.C. iwsp.: One-year
efficacy and safety of IDegLira in patients with type 2
diabetes. EASD Wiede, 2014, Abstr 78.
27. Vilsbool T., Vora J., Jarlov H. iwsp.: IdegLira, acombination of insulin degludec and liraglutide, enables
patients with type 2 diabetes to reach target glycaemic
control faster than its individual components alone.
50th Annual Meeting of EASD 2014.
28. Davies M.J., Bergenstal R., Bode B. iwsp.: Liraglutide 3,0 mg for weight management in obese/overweight adults with type 2 diabetes: SCALE diabetes 56week randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. EASD Wiede, 2014, Abstr 39.
29. Pi-Sunyer X., Fujioka K., le Roux C. iwsp.: Liraglutide 3,0 mg reduces the prevalence of prediabetes and
delays onset of type 2 diabetes in overweight/obese adults: the SCALE obesity and prediabetes trial.
EASD Wiede, 2014, Abstr 73.
30. Kim S.H., Abbasi F., Lamendola C. iwsp.: Benefits of
Liraglutide Treatment in Overweight and Obese Older
Individuals With Prediabetes. Diabetes Care 2013, 36,
3276-3282.
31. Hamamoto Y., Honjo Y., Kawasaki-Ogita H. iwsp.:
Long-term effects of liraglutide on pancreatic beta
function and glycaemic control in type 1 diabetes with
residual insulin secretion. EASD 2013, Barcelona,
Abstr PS 883.
64
32. Sarkar G., Alattar M., Brown R.J. iwsp.: Exenatide

Treatment for 6 Months Improves Insulin Sensitivity
in Adults With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2014,
37, 665-670.
33. Ghazi T., Rink L., Sherr J.L. iwsp.: Acute Metabolic
Effects of Exenatide in Patients With Type 1 Diabetes
With and Without Residual Insulin to Oral and Intravenous Glucose Challenges. Diabetes Care 2014, 37,
210-216.
34. Vidal J.: Lixisenatide ANew Glucagon-like Peptide
1 Receptor Agonist in the Treatment of Type 2 Diabetes. European Endocrinol. 2013, 9, 76-81.
35. Rosenstock J., Raccach D., Koranyi L. iwsp.: Efficacy and Safety of Lixisenatide Once Daily Versus Exenatide Twice Daily in Type 2 Diabetes Inadequately
Controlled on Metformin. Diabetes Care 2013, 36,
2945-2951.
36. Riddle M.C., Forst T., Aronson R. iwsp.: Adding
Once-Daily Lixisenatide for Type 2 Diabetes Inadequately Controlled With Newly Initiated and Continuously Titrated Basal Insulin Glargine. A24-week,
randomized, placebo-controlled study (GetGoal-Duo1). Diabetes Care 2013, 36, 2497-2503.
37. Perkins C.M., Bode B.W., Steward M.W. iwsp.: Harmony 1 year 3 results: albiglutide vs placebo in patients with type 2 diabetes mellitus not controlled on
pioglitazone (pio) metformin (met). EASD Wiede,
2014, Abstr. 41.
38. Povedano S.T., Umpierrez G., Manghi F.P. iwsp.: Efficacy and safety of dulaglutide vs metformin in type 2
diabetes (AWARD-3). EASD Barcelona, 2013, Abstr
OP-4.
39. Jendle J., Blonde L., Rosenstock J. i wsp.: Better
glicaemic control and less weight gain with once
weekly dulaglutide vs bedtime insulin glargine, both
combined with thrice daily lispro, in type 2 diabetes
(AWARD-4). EASD Wiede, 2014, Abstr 42.
40. Rosenstock J., Balas B., Charbonnel B. iwsp.: The
fate of taspoglutide, aweekly GLP-1 receptor agonist,
versus twice-daily exenatide for type 2 diabetes. The
T-emerge 2 trial. Diabetes Care 2013, 36, 498-504.
41. Ceriello A., Novials A., Ortega E. iwsp.: Glucagon-like Peptide 1 Reduces Endothelial Dysfunction,
Inflammation, and Oxidative Stress Induced by Both
Hyperglycemia and Hypoglycemia in Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2013, 36, 2346-2350.
42. Courrges J.P., Vilsbll T., Zdravkovic M. iwsp.: Beneficial effects of once-daily liraglutide, ahuman glucagon-like peptide-1 analogue, on cardiovascular risk
biomarkers in patients with type 2 diabetes. Diabet.
Med. 2008, 25, 1129-1131.
43. Sokos G.G., Bolukoglu H., German J. iwsp.: Effect of
glucagon-like peptide-1 (GLP-1) on glycemic control
and left ventricular function in patients undergoing

coronary artery bypass grafting. Am. J. Cardiol. 2007,

100, 824-829.
44. Sokos G.G., Nikolaidis L.A., Mankad S. iwsp.: Glucagon-like peptide-1 infusion improves left ventricular
ejection fraction and functional status in patients with
chronic heart failure. J. Card. Fail. 2006, 12, 694-699.
45. Schwartz S., DeFronzo R.A.: Is Incretin-based Therapy Ready for the Care of Hospitalized Patients With
Type 2 Diabetes? Diabetes Care 2013, 36, 2107-2111.
46. Ahren B.: Clinical results of treating type 2 diabetic
patients with sitagliptin, vildagliptin or saxagliptin
diabetes control and potential adverse events. Best
Pract Clin Endocrinol Metab. 2009, 23, 487-498.
47. Keating G.M.: Vildagliptin: areview of its use in type
2 diabetes mellitus. Drugs 2010, 70, 2089-2112.
48. Solis-Herrera C., Triplitt C., Garduno-Garcia J.J.
iwsp.: Mechanisms of glucose lowering of dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin when used alone
or with metformin in type 2 diabetes. Diabetes Care
2013, 36, 2756-2762.
49. Karasik A., Aschner P., Kalzeff H. iwsp.: Sitagliptin,
aDPP-4 inhibitor for the treatment of patients with
type 2 diabetes: areview of recent clinical trials. Cur
Med Res Opin 2008, 24, 489-496.
50. Charbonnel B., Steinberg H., Eymard E. iwsp.: Efficacy and safety over 26 weeks of an oral treatment
strategy including sitagliptin compared with an injectable treatment strategy with liraglutide in patients
with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled
on metformin: arandomized clinical trial. Diabetologia 2013, 56, 1503-1511.
51. Vilsboll T., Rosenstock J., Yki-Jrvinen H. iwsp.: Efficacy and safety of sitagliptin when added to insulin therapy in patients with type 2 diabetes. Diabetes
Obes Metab. 2010, 12, 167-177.
52. Yang L., Zhao Y., Xiang Y. iwsp.: Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin preserves islet beta cell function in patients with new-onset latent autoimmune
diabetes in adults. EASD Barcelona 2013, Abstr 109.
53. Cobble M.E., Frederich R.: Saxagliptin for treatment
of type 2 diabetes mellitus: assessing cardiovascular
data. Cardiovasc Diabetol. 2012, 11, 6.
54. Heise T., Graefe-Mody E.U., Httner S. iwsp.: Pharmacokinetics, pharmacodynamics and tolerability of
multiple oral doses of linagliptin, adipeptidil peptidase-4 inhibitor in male type 2 diabetes patients. Diabetes Obes Metab. 2009, 11, 786-794.
55. Del Prato S., Barnett A.H., Huisman H. iwsp.: Effect of linagliptin monotherapy on glycaemic control
and markers of -cell function in patients with inadequately controlled type 2 diabetes: arandomized controlled trial. Diabetes Obes. Metab. 2011, 13, 258-267.
56. Owens D.R., Swallow R., Dugit K.A., Woerle H.J.:
Efficacy and safety of linagliptin in persons with Type
2 diabetes inadequately controlled by acombination

of metformin and sulfonylurea: a24-week randomized study. Diabet. Med. 2011, 28, 1352-1361.
57. Gallwitz B., Rosenstock J., Rauch Th. iwsp.: 2-year
efficacy and safety of linagliptin compared with glimepiride in patients with type 2 diabetes inadequately
controlled on metformin: arandomized, double-blind,
non-inferiority trial. Lancet 2012, 380, 475-483.
58. Yki-Jrvinen H., Rosenstock J., Duran-Garcia S.
iwsp.: Effects of adding linagliptin to basal insulin
regimen for inadequately controlled type 2 diabetes.
A 52 week randomized, double-blind study. Diabetes Care 2013, 36, 3875-3881.
59. Groop P.-H., Del Prato S., Taskinen M.-R. iwsp.: Linagliptin treatment in subjects with type 2 diabetes
with and without mild-to-moderate renal impairment.
Diabetes Obes. Metab. 2014, 16, 560-568.
60. McGill J.B., Sloan L., Newman J. iwsp.: Long-term
efficacy and safety of linagliptin in patients with type
2 diabetes and severe renal impairment. Diabetes Care
2013, 36, 237-244.
61. Groop P.-H., Cooper M.E., Perkovic V. i wsp.: Linagliptin lowers albuminuria on top of recommended
standard treatment in patients with type 2 diabetes
and renal dysfunction. Diabetes Care 2013, 36, 34603468.
62. Del Prato S., Comisasca R., Wilson C. iwsp.: Durability of the efficacy and safety of alogliptin compared
to glipizide over 2 years when used in combination
with metformin. 49 Annual Meeting EASD, Barcelona, Abstr. 113.
63. Ji Q., Han P., Li C. iwsp.: Efficacy and safety of linagliptin in subjects with type 2 diabetes: arandomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 study
in mainland China, Taiwan and Hong Kong. 49 Annual Meeting EASD, Barcelona, Abstr 915.
64. White W.B., Cannon Ch.P., Heller S.R. iwsp.: Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with
type 2 diabetes. NEJM 2013, 369, 1327-1335.
65. Avogaro A., Fadini G.P.: The effects of dipeptidil
peptidase-4 inhibition on microvascular diabetes complications. Diabetes Care 2014, 37, 2884-2894.
66. Tahrani A.A., Bailey C.J., Del Prato S. iwsp.: Management of type 2 diabetes: new and future developments
in treatment. The Lancet 2011 DOI: 10.1016/S01406736(11)60207-9.
67. Del Prato S., Marchetti P.: Beta- and alpha-cell dysfunction in type 2 diabetes. Horm. Metab. Red. 2004,
36, 775-781.
68. Kazda C.M., Headlee S.A., Ding Y. iwsp.: The glucagon receptor antagonist LY 2409021 significantly
lowers HbA1C and is well tolerated in patients with
type 2 diabetes mellitus: a24-week, phase 2 Study. 49
EASD Annual Meeting 2013, Barcelona Abstr. 977.

65
69. Bhat V.K., Kerr B.D., Vasu S. iwsp.: ADPP-IV-resistant triple-acting agonist of GIP, GLP-1 and glucagon
receptors with potent glucose-lowering and insulinotropic actions in high-fat-fed mice. Diabetologia 2013,
56, 1417-1424.
70. DeFronzo R.A., Davidson J.A., Del Prato S.: The role
of the kidneys in glucose homeostasis: anew path towards normalizing glycaemia. Diabetes Obes. Metab.
2012, 14, 5-14.
71. Bailey C.J., Gross J.L., Hennicken D. iwsp.: Dapagliflozin add-on to metformin in type 2 diabetes inadequately controlled with metformin: arandomized, double-blind, placebo-controlled 102-week trial. BMC
Med. 2013, 11, 43.
72. Jabbour S.A., Hardy E., Sugg J. iwsp.: Dapagliflozin
is effective as add-on therapy to sitagliptin with or
without metformin: A24-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Diabetes
Care 2013, 37, 740-750.
73. Lavalle-Gonzlez F.J., Januszewicz A., Davidson J.
i wsp.: Efficacy and safety of canagliflozin compared with placebo and sitagliptin in patients with type
2 diabetes on background metformin monotherapy:
arandomized trial. Diabetologia 2013, 56, 2582-2592.
74. Usiskin K., Kline I., Fung A. iwsp.: Safety and tolerability of canagliflozin in patients with type 2 diabetes mellitus: pooled analysis of phase 3 study results.
Postgraduate Med., 2014, 126, nr 3, 16-34.
75. Hring H.U., Marker L., Seewaldt-Becker E. iwsp.:
Empagliflozin as add-on to metformin in patients
with type 2 diabetes: A24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care 2014,
37, 1650-1659.
76. Rosenstock J., Jelaska A., Frappin G. iwsp.: Improved
glucose control with weight loss, lover insulin doses,
and no increased hypoglycemia with empagliflozin
added to titrated multiple daily injections of insulin in
obese inadequately controlled type 2 diabetes. Diabetes Care 2014, 37, 1815-1823.
Anna Czech
ul. Pocka 15c/40
01-231 Warszawa
e-mail: a.czech@interia.pl
Ocena intensyfikacji leczenia hiperglikemii w odniesieniu do profilaktyki chorb sercowo-naczyniowych w cukrzycy nie jest jednoznaczna.
Wskazuje na to ponisze zestawienie wynikw duych, wieloorodkowych bada.
Intensywne leczenie hiperglikemii u osb z cukrzyc typu 2 a ryzyko chorb sercowo-naczyniowych.
Badanie
DCCT
UKPDS
ACCORD
ADVANCE
Rodzaj cukrzycy
Typ 1
Typ 2
Typ 2
Typ 2
0-5
10
11,5
Odsetek osb z chorobami sercowo-naczyniowymi

na pocztku badania
35
32
40
Okres trwania obserwacji

po zakoczeniu bada, lata
25
20
3,5
5,6
Czy intensywne lecz nie ograniczyo choroby

sercowo-naczyniowej?
TAK
TAK
BYO SZKODLIWE
BY MOE
BEZ EFEKTU
Okres trwania cukrzycy, lata
66

VADT
JAN TATO
KIERUNKI ROZWOJU FARMAKOTERAPII CUKRZYCY

TYPU 2 LEKI W OKRESIE BADA I OGRANICZONEJ
REJESTRACJI
MULTIDIRECTIONAL CHARACTER OF THE DIABETES TYPE 2 FUTURE
PHARMACOTHERAPY DRUGS UNDER STUDIES WITH LIMITED
REGISTRATIONS
STRESZCZENIE. Cukrzyca typu 2 staa si jednym z gwnych, zdrowotnych zagroe w krajach caego wiata. Jej patogeneza jest wielokierunkowa, obejmuje znaczna liczb poznanych i zapewne take du liczb niepodanych zaburze. Ma zrnicowany indywidualnie
charakter. Stanowi to podstaw oglnego zalecenia patient centered care (ADA, EASD).
Odpowiednio do tej sytuacji badania i nowe propozycje lekw odznaczaj si dynamik i wielokierunkowoci. Obejmuj wiele rnych
czsteczek lekw-kandydatw, faz klinicznego badania i rnych decyzji rejestracyjnych.
Opracowanie przedstawia wybrane, wane przykady tych problemw.
Sowa kluczowe Cukrzyca typu 2, wieloskadnikowo patogenezy, badanie nowych lekw.
SUMMARY. Diabetes mellitus type 2 is one of the main, health and life endangers in all countries of the world. Its pathogenesis is multidirectional, embraces the significant numbers of known and also unknown disturbances. It shows the individually differentiated character the
base for the ADA and EASD recommendation patient centered care.
Respectively to this situation basic research and clinical studies of the new, antidiabetic drugs are dynamic and also multidirectional. They
refer to many different molecules drugs-candidates, phases of the clinical studies and different registry authorities decisions.
Article presents the selected problems from this area, important for future diabetes care.
Key words Diabetes type 2, multidirectional pathogenesis, new drugs.
WPROWADZENIE
Postpy bada dotyczcych etiologii i patogenezy
cukrzycy typu 2 aktywnie obejmuj bardzo szeroki zakres tematycznych kierunkw. Szczeglnie dotycz one
genetyki iepigenetyki, molekularnych mechanizmw
dysfunkcji komrek i , insulinoopornoci i zaburze
poredniego metabolizmu. Odpowiednio do efektw tego
rodzaju bada powstaj nowe koncepcje kliniczne; wtym
szczeglnie w zakresie farmakoterapii (1, 2). Obejmuj
one obecnie (1) leki od dawna sprawdzone, (2) leki nowe,
zarejestrowane wcigu ostatniej dekady oraz (3) bardzo

wiele substancji, ktre wwyniku trwajcych bada stan
si lekami wprzyszoci.
Poniej podano szereg przykadw z wyej wymienionych zakresw. Spord licznych kierunkw bada
farmakoterapeutycznych wybrano szczeglnie propozycje, ktre wprowadzono ju do lecznictwa wograniczonym zakresie np. zarejestrowane tylko wUSA.

67
POMYSY PRZYSZOCIOWYCH LEKW

WI-IV FAZIE BADANIA DZIAA LECZNICZYCH
Pomysy na nowe leki przeciwcukrzycowe s liczne.
Dotycz odmiennych patofizjologicznych mechanizmw
w rnych typach cukrzycy. Znaczna dynamika prac
wtym zakresie stwarza nowe nadzieje na lepsze leczenie.
Poniej wymieniono list najbardziej zaawansowanych bada wtym zakresie (1, 2, 3, 4):
1. Nowe leki pobudzajce wydzielanie insuliny badania I-III fazy
a) Inicjatory wydzielania insuliny:
-- Nowe glinidy ipochodne sulfonylomocznika,
pochodne imidazolu
b) Leki potencjalizujce wydzielanie insuliny:
-- Inkretyny nowe czsteczki,
-- Inhibitory fosfodwuesterazy.
c) Leki insulinomimetyczne zwikszajce wraliwo
na insulin:
-- Aktywatory receptora insuliny L-783.281, ILG-1.
-- Leki potencjalizujce receptor insuliny
TLK16998, C-peptyd, fosfataza tyrozynowa-1B,
inne.
d) Leki pobudzajce wczesne, po-receptorowe efekty
insuliny:
-- Inhibitory PKC
-- Inhibitor Kappa-B-kinazy
e) Leki potencjalizujce kinaz 3-fosfatydyloinozytolu:
-- Pochodne inozytolu.
f) Inne badane leki potencjalizujce dziaanie insuliny:
-- Bromokryptyna, kwas liponowy, kwas izoferulinowy, inhibitory konwertazy angiotensyny, niektre pochodne uzyskiwane zzi resveratrol,
pinitol, masoprokol.
2. Hamowaniedziaaniahormonwprzeciwinsulinowych:
-- Antagonici glukagonu, kortyzolu.
-- Somatostatyna hamowanie hormonu wzrostu.
3. Liczne czsteczki modyfikujce bezporednio metabolizm glukozy:
-- Leki bezporednio zwikszajce pobr glukozy
przez komrki:
Deoksyfrenolicyna,
Wit. K5,
Diamidy,
Estry fortelu.
-- Aktywatory kinazy biakowej aktywowanej przez
AMP (AMPK),
-- Inhibitory kinazy syntetazy glikogenu,
-- Aktywatory glukokinazy,
-- Inhibitory wtrobowej produkcji glukozy
--
inhibitor fosforylazy glikogenu, glukozo-6-fosfatazy, fruktozo-1, 6-dwufosfatazy.
4. Leki wpywajce na czynno tkanki tuszczowej
regulacja molekularna:
68
-- Adipokiny,
-- Inhibitory interleukiny 6 iTNF-,
-- Hormony tkanki tuszczowej leptyna, adiponektyna,
wisfatyna, biako wice retinol, rezystyna obnianie insulinoopornoci.
5. Agonici receptorw aktywowanych proliferatorem peroksysomw gamma (PPAR-gamma):
-- Substancje nie-tiazolidinedionowe np. nolofenol.
6. Sirtuiny: pochodne deacetylazy nikotynamidoadenino-dwunukleotydw (NAD). Wiele zwizkw z grupy
sirtuin wpywa na transkrypcj genw przyczyniajcych si do pobudzania sekrecji insuliny. Nasilaj
funkcj mitochondriw, powoduj spadek wielkoci
masy tuszczowej (BMI) a take zmniejszaj ryzyko
miadycy.
LEKI POTENCJALIZUJCE DZIAANIE

INSULINY OOGRANICZONEJ REJESTRACJI
Fizjologiczne efekty insuliny s liczne. W cukrzycy ulegaj w rny sposb patogennym zmianom. Klasycznym lekiem zwikszajcym wraliwo komrek na
insulin jest metformina. Obok niej znajduj si liczne
substancje, ktre wpewnym zakresie zmniejszaj insulinooporno (3, 4, 5).
Pramlintydyna analog amyliny
Pramlintydyna zostaa zarejestrowana przez FDA
(USA) do leczenia cukrzycy wr. 2005. Jest to syntetyczny
analog naturalnie wystpujcego wkomrkach trzustki
hormonu amyliny. Jest on wydzielany przez komrki
razem zinsulin; wspomaga jej dziaanie. Wcukrzycy
typu 1 wydzielanie amyliny zanika; wystpuje take jego
zmniejszenie wcukrzycy typu 2. Natywna amylina nie
moe by podawana we wstrzykniciach poniewa odznacza si szczegln lepkoci. Ztego powodu dokonano syntezy analogu amyliny pramlintydyn ktry nie
ma tej waciwoci (6). Pod wzgldem chemicznym jest
bardzo podobny do natywnej amyliny.
Natywna amylina ipramlintydyna wykazuj 3 gwne
efekty terapeutyczne:
1. zwolnienie pasau pokarmu przez odek i spowolnienie trawienia skrobi oraz wchaniania glukozy (redukcja poposikowych zwyek glikemii);
2. zmniejszenie reakcji wydzielania glukagonu powodowanej hiperinsulinemi poposikow;
3. pobudzenie uczucia sytoci, zmniejszenie spoywania
pokarmw iredukcja otyoci.
Leczenie pramlintydyn mona stosowa zarwno
wcukrzycy typu 1 jak i2. Zreguy lek ten dodaje si do
podawanej przed posikami insuliny lub czy zmetformin albo pochodnymi sulfonylomocznika (3).
Zmiejsca podskrnego wstrzyknicia wchania si do
krwi ok. 30-40% podanej dawki, okres ptrwania wynosi
48 min szybko jest usuwana zkrwi.

Szczeglnym wskazaniem do podawania pramlintydyny s trudnoci wopanowaniu zbyt ostrych iwysokich

szczytw poposikowej hiperglikemii. Zmniejsza si
efekt poinsulinowego przybywania iloci tkanki tuszczowej (otyo). Podanie pramlintydyny zwiksza jednak
ryzyko hipoglikemii poinsulinowej.
Przeciwwskazaniami do stosowania pramlintydyny s
choroby przewodu pokarmowego oraz skonnoci do hipoglikemii. Nie zaleca si jej osobom powyej 75 r. ycia,
dzieciom oraz wokresie ciy ikarmienia.
Pramlintydyna jest dostpna w penach. W cukrzycy
typu 1 podaje si wstrzyknicia przed gwnymi posikami,
np. 15-30 mg paramlintydyny. Wcukrzycy typu 2 dawki s
wiksze, rzdu 60-120 mg - te przed gwnymi posikami.
Po zastosowaniu pramlintydyny z reguy konieczne jest
zmniejszenie dawek insuliny przecitnie o50%; konieczne jest tez stosowanie dokadnej samokontroli glikemii ze
wzgldu na zwikszone ryzyko hipoglikemii (6).
LEKI ZMNIEJSZAJCE AKTYWNO

HORMONW PRZECIWINSULINOWYCH
W zwikszaniu glikogenolizy i glikemii oraz dziaaniu zmniejszajcym wraliwo tkanek na insulin istotny fizjologiczny itake patogenny wpyw wywieraj tzw.
przeciwregulacyjne hormony glukagon, adrenalina,
glukokortykosteroidy, hormon wzrostu (3).
Ztego powodu prowadzone s badania dotyczce czsteczek, ktre hamowayby sekrecj idziaanie tych hormonw. Jest to denie obcione ryzykiem zwikszenia
zapadalnoci na hipoglikemi.
Dokonano syntezy wielu czsteczek ztego zakresu (3, 6, 7).
S to:
1. antagonici receptora glukagonu: wiele czsteczek
znajduje si wokresie wstpnych bada;
2. antagonici funkcji receptorw glukokortykoidw
- gwnie w wtrobie lub substancje hamujce przeksztacenie kortyzonu do kortyzolu.
3. nadnerczowy androgen dehydroepiondrosteron (DHEA),
ktry zmniejsza oporno na insulin.
Zsyntetyzowano te wiele zwizkw chemicznych,
ktre na drodze rnych mechanizmw zwikszaj rdkomrkowy metabolizm glukozy np. kwas okaidowy,
wit. K5, estry forbolu.
Kwas alfa-liponowy, kwas izoferutynowy, inhibitory
enzymu konwertujcego angiotensyn (ACEI).
Umiarkowane wpywy zmniejszajce insulinooporno obserwuje si po zastosowaniu kwasu alfa-liponowego lub kwasu izoferulinowego. Kwas alfa-liponowy
jest metabolicznie aktywny, poniewa jest kofaktorem dehydrogenaz dziaajcych wtoku glikolizy icyklu Krebsa,
pobudza take receptor insulinowy oraz czsteczki IRS
(pobudza fosforylacj tyrozyny) oraz zwiksza translokacj czsteczek glukotransportera-4 (GLUT-4).
Kwas izoferukinowy przede wszystkim zwieksza dokomrkowy transport glukozy.

Niewielki wpyw zmniejszajcy insulinooporno powoduje stosowanie inhibitorw enzymu konwertujcego
angiotensyn (ACE-I), ktre redukuje take markery stanu zapalnego (3).
LEKI MODULUJCE FUNKCJE RECEPTORW

AKTYWOWANYCH PROLIFERATOREM
PEROKSYSOMW
Zlokalizowane w jdrach komrek receptory gamma
aktywowane proliferatorem peroksysomw (PPAR-) speniaj wane funkcje wregulacji metabolizmu glukozy ilipidw. Ztego wzgldu farmakologiczna modulacja czynnoci tych receptorw jdrowych i odpowiednich genw
naley do wanego kierunku bada farmakologicznych.
Odnosz si one do prb syntezy nowych lekw przeciwcukrzycowych ijednoczenie antylipemicznych (8).
Wten sposb uzyskano najwczeniej tiazolidinediony,
ktre jednak z powodu znacznych niepodanych efektw (otyo, obrzki, osteoporoza, rak, niewydolno
serca) wycofano z lecznictwa (9). Poszukuje si innych
aktywatorw tych receptorw.
Nale do nich np. amorfrutyny (pochodne fenylowe
terpenw).
Nie wykazuj takich dziaa niepodanych jak
tiazolidinediony.
Pioglitazon okazuje si neutralny pod wzgldem indukowania chorb sercowo-naczyniowych jest utrzymany
w rejestrze lekw. Wiele czsteczek innych tiazolidinedionw, oraz take nie-tiazolidinedionowych stymulatorw receptorw PPAR-, znajduje si we wczesnych
okresach bada.
Glitazary
Do zwizkw ztej grupy zaliczono podwjne stymulatory PPAR- iPPAR- np. metaglitazar oraz zwizek FK614
(10). Do tej grupy naley take aleglitazar (11). Stymuluj
one PPAR- wsposb, ktry wpywa na inne geny anieli te,
ktre s pobudzane za pomoc tiazolidinedionw. Nie zostay one jednak zarejestrowane jako leki zpowodu znacznych
dziaa niepodanych, take kardiologicznych.
Badania innych glitazarw s wtoku.
LEKI SEKWESTRUJCE KWASY CIOWE

Colesevelam
Gwnym przedstawicielem tej grupy lekw jest colesevelam. Jest to lek, ktry wykazuje du aktywno
wczeniu si zkwasami ciowymi. Pierwotnym wskazaniem do jego stosowania bya hipercholesterolemia LDL
(osobno lub wskojarzeniu ze statynami). Okazao si, e
wykazuje on rwnie waciwoci hipoglikemizujace
szczeglnie wodniesieniu do hiperglikemii poposikowej.

69
Obnia HbA1C ook. 0,6-1,2% oraz jednoczenie LDL-C,

cholesterol cakowity iapolipoprotein B (6, 12).
Mechanizm tego rodzaju dziaania colesevelamu nie
jest wpeni wyjaniony. Sdzi si, e zwalnia izmniejsza wchanianie glukozy zprzewodu pokarmowego. By
moe wpyw tego leku powstaje wwyniku normalizowania metabolizmu kwasw ciowych.
W cukrzycy pojawia si zwikszenie syntezy i puli
kwasw ciowych oraz zmiany w ich jakociowym
skadzie. Kwasy ciowe funkcjonuj take jako aktywatory specjalnych receptorw farnesoidowych X (FXR),
ktre maj wpyw na komrkowy metabolizm glukozy.
Colesevelam wie kwasy ciowe, hamuje ich reabsorpcj zjelita iwten sposb unieczynnia FXR izwiksza metabolizm glukozy. S te przypuszczenia, e colesevelam zwiksza sekrecj inkretyn.
Lek ten jest nierozpuszczalnym wwodzie polimerem,
nie podlega trawieniu przez enzymy jelitowe inie jest
wchaniany z przewodu pokarmowego. Nie podlega te
metabolizmowi jest wydalany drog jelitow. Stwierdzono, e tylko 0,05% radioaktywnoci znakowanego
C14 colesevelamu przechodzi do moczu.
Colesevelam zaleca si jako monoterapi wcukrzycy
typu 2, wktrej bez wczeniejszego leczenia - HbA1C
wynosi 7,0-8,0%. Winnych przypadkach colesevelam
stosuje si wskojarzeniu gwnie zmetformin szczeglnie wprzypadkach cukrzycy typu 2 zhipercholesterolemi LDL. Nie podaje si colesevelamu w czasie
ciy ikarmienia, dzieciom oraz wcukrzycy typu 1. Do
gwnych dziaa niepodanych nale zaparcia, zaburzenia dyspeptyczne inudnoci. Hipoglikemia polekowa
nie wystpuje. Trudnoci wosiganiu dobrego poziomu

compliance jest konieczno przyjmowania leku 3 razy
dziennie po 2 tbl. (6).
AGONICI RECEPTORA D2
DOPAMINOERGICZNEGO NEURONW
PODWZGRZA
Bromokryptyna
Jest to psyntetyczna pochodna ergokryptyny uzyskana wr. 1978.
Lek ten zosta zarejestrowany do leczenia cukrzycy typu
2 w USA. Dziaanie bromokryptyny polega na pobudzajcym wpywie na receptory D2 dopaminy wneurocytach podwzgrza. Ztego powodu pierwotnie znalaza ona zastosowanie w leczeniu choroby Parkinsona. Hamuje take syntez
iwydzielanie przysadkowej prolaktyny. Wten sposb staje
si uyteczna wleczeniu hiperprolaktynemii imlekotoku.
Stwierdzono rwnie, e przeciwdziaa insulinoopornoci zwikszajc wten sposb kontrol glikemii wcukrzycy typu 2.
Redukuje HbA1C o0,5-1,2%, obnia jednoczenie stenie niezestryfikowanych kwasw tuszczowych i trjglicerydw wsurowicy krwi. Sprzyja redukcji nadmiaru
masy tkanki tuszczowej (6, 13). Nie powoduje hipoglikemii oistotnym charakterze.
Wroku 2010 forma bromokryptyny oszybkim uwalnianiu zostaa zarejestrowana wUSA do leczenia cukrzycy typu 2. Miaa stanowi dodatek do leczenia zmianami
wstylu ycia lub do skojarzenia zinnymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Dziaa niezalenie od insuliny.
Tab. 1. Wynikajce z wasnego (autora) dowiadczenia zasady skojarzonego stosowania lekw w cukrzycy; zaleca si
kojarzenie nie wicej ni 3 grup lekw.
HbA1C < 6,0%
stan przedcukrzycowy, hiperglikemia
wynikaj ze zwyek poposikowych
Leczenie ma cel profilaktyczny:
metformina
inhibitory DPP-4
HbA1C 6,0%-7,5%
70% hiperglikemii wynika z glikemii
poposikowej.
Leczenie: dawki wzrastajce od 500
do 2000 mg, preferowane preparaty
o przeduonym wchanianiu
metformina
inhibitory DPP-4
agonici GLP-1
inhibitory alfa glikozydaz
pochodne sulfonylomocznika
pioglitazon
bromokryptyna o szybkim
uwalnianiu
colesevelam inhibitory SGLT2
bezszczytowy analog insuliny
odstawienie pochodnych
sulfonylomocznika
HbA1C 7,5%-9%
Leczenie hiperglikemii na czczo i
poposikowej:
metformina dawki wzrastajce
500 mg 3000 mg, priorytet
wolnodziaajce preparaty
wybranych przypadkach doczenie
pochodnych sulfonylomocznika dawki
wzrastajce w miar potrzeby
inhibitory SGLT2 dodane do metforminy
lub pochodnych sulfonylomocznika
insulina podstawowa, preparat
bezszczytowy wieczorem,
odstawienie pochodnych
sulfonylomocznika
mieszanki analoga szybkiego
ibezszczytowego insuliny 150%,
70%, 2 razy dziennie, odstawienie
pochodnych sulfonylomocznika,
3 razy dziennie analog
szybkodziaajcy lub insulina
wroztworze, analog bezszczytowy
wieczorem
podawanie insuliny pomp osobist
70

HbA1C > 7,5%

Hiperglikemia na czczo oraz
poposikowa
Leczenie hiperglikemii na czczo:
insulina podstawowa, preparat
bezszczytowy np. 0,1-0,2 j.m. 1 kg
rzeczywistej masy ciaa, metformina, odstawienie pochodnych
sulfonylomocznika
Leczenie hiperglikemii poposikowej:

szybkodziaajcy analog insuliny,
3razy dziennie
amylinamimetyk, promlintydyna
inhibitory DPP-4,
inhibitory receptora GLP-1
inhibitory alfa glikozydaz
szybko uwalniana bromokryptyna
colesevelam inhibitory SGLT2
podawanie insuliny pomp osobist
Pobudza ukad nerwowy parasympatyczny. Powoduje to

zmniejszenie glukoneogenezy wwtrobie.
Jest stosowana wtabletkach po 2,5 mg 1-2 razy dziennie jako lek dodatkowy kojarzony gwnie zmetformin.
Dziaania niepodane bromokryptyny s znaczne.
Sprzyja podwyszeniu cinienia ttniczego, moe wywoywa objawy dusznicy bolesnej itake zaburzenia psychoemocjonalne. Ztych wzgldw nie jest zarejestrowana do leczenia cukrzycy wEuropie (6).
AKTYWATORY KINAZY
ADENOZYNOMONOFOSFORANU (FORMA
AKTYWNA AMPK)
S to liczne analogi AMPK, ktrych dziaanie jest
wielokierunkowe (14). Nale tutaj inhibitory kinazy syntezy glikogenu, aktywatory glukokinazy (15), inhibitory
fosforylazy glikogenu oraz glukozo-6-fosfatazy (1, 3).
SZCZEGLNIE CZSTE STOSOWANIE

WCUKRZYCY TYPU 2 LECZENIA
SKOJARZONEGO
Ze wzgldu na wspistnienie wcukrzycy typu 2 wielu patogenetycznych mechanizmw (1, 6) szczeglnie
czsto wtej chorobie stosuje si indywidualnie dobrane
leczenie 2 lub 3 grupami lekw leczenie skojarzone.
Fakt ten wskazuje take, e w klinicznych warunkach
pierwotna przyczyna tej choroby nie jest wyjaniona
by moe postpem wtym zakresie bd badania epigenetyczne (17).
Algorytmy kojarzenia lekw s czsto przedstawiane
wrnych zaleceniach rnych grup ekspertw iinstytucji diabetologicznych.
Poniej w tab. 1 przedstawiono autorski algorytm
kojarzenia lekw przeciwcukrzycowych.
Wybr kojarzonych lekw zalee powinien od indywidualnie ocenionych patofizjologicznych cechach
cukrzycy zgodnie zzasad ADA iEASD patient centered care. Do tego celu potrzebna jest pogbiona ich
diagnostyka.
PIMIENNICTWO
1. Stumvoll M., Goldstein B.J., Haeften T.W.: Type 2
diabetes: principles of pathogenesis and therapy, Lancet, 2005, 365, 1333.
2. Tahrani A.A., Piya M.K., Kennedy A., Barnett A.M.:
Glycaemic control in type 2 diabetes: targets and new
therapies, Pharmacol Ther 2010, 125, 328.
3. Holt R.I.G., Cockram C.S., Flyvberg A., Goldstein B.J.:
Textbook of Diabetes, rozdz. barley C.J., Future Drug
Treatment for Type 2 Diabetes, Wiley-Blackwell, 2010.
4. Tahrani A.A., Bailey C.J., Del Prato S. iwsp.: Management of type 2 diabetes: new and future developments in treatment, Lancet, on line: DOI:10.1016/
S0140-6736(11)60207-9.
5. Holt R.I.G., Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein
B.J.: Textbook of Diabetes, wyd. 4, Wiley-Blackwell,
2010, rozdzia 26, 410, Cheung B.M., Ferner R.E.:
Drug therapy. Special Considerations in Diabetes.
6. White J.R., Campbel R.K.: ADA/PDR Medications
for The Treatment of Diabetes, American Diabetes
Association, Thomson Reuters, Health Care, Montvale, Nowy York, USA, 2008.
7. Cooper M.S., Stewart P.M.:11-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 and its role in the hypothalamus-pituitary-adrenal axis, metabolic syndrome and inflammation, J Clin Endocrinol Met 2009, 94, 4645.
8. Yki-Jrvinen H.: Thiazolidinediones, NEJM, 2004,
351, 1106.
9. Nissen S.E., Wolski K.: Effect of rosiglitazone on the
risk of myocardial in farction and death from cardiovascular causes, NEJM, 2007, 356, 2457.
10. Pershadsingh H.: Peroxisome proliferator-activated
receptor-, therapeutic target for diseases beyond diabetes: quo vadis? Expert Opin Investing Drug 2004, 13, 215.
11. Sanwald-Ducray P., Liogler D`ardhny X., Jamois C.,
Banken L.: Pharmacokinetics, pharmacodynamics and
tolerability of aleglitazar in patients with type 2 diabetes: results from arandomized, placebo-controlled
study, Clin Pharmacol Ther 2010, 88, 197.
12. Fonseca V.A., Handelsman Y., Staels B.: Colesevelam
lowers glucose and lipid levels in type 2 diabetes: the
clinical evidence, Diabetes Obes Metab 2010, 12, 384.
13. Holt R.I., Barnett A.H., Bailey C.J.: Bromocriptine:
old drug, new formulation and new indication, Diabetes Obes Metab 2010, 12, 1048.
14. Yang C.S., Lam C.K., Chari M. iwsp.: Hypothalamic
AMP-activated protein kinase regulates glucose production, Diabetes 2010, 59, 2435.
15. Pal M.: Recent advances in glucokinase activators for
the treatment of type 2 diabetes, Drug Discov Today,
2009, 14, 784.
16. Burcelin R., Knauf C., Cani P.D.: Pancreatic alpha-cell
dysfunction in diabetes, Diabetes Metab 2008, 34 (supl 2).
17. Ridderstrsle M., Groop L.: Genetic dissection of type
2 diabetes, Mol Cell Endocrinol 2009, 297, 10.
Jan Tato
ul. Pocka 15C/73
01-231 Warszawa
j.taton@interia.pl

71
JAN TATO
JAK BEZPIECZNE S NOWE LEKI

PRZECIWCUKRZYCOWE? JAKA JEST RELACJA ICH
SKUTECZNOCI DO BEZPIECZESTWA?
HOW SAFE ARE THE CURRENT ANTIDIABETIC DRUGS?
WHAT IS THE RELATION OF THEIR EFFECTIVENESS TO SAFETY?
STRESZCZENIE. Historia wielu lekw uczy zarwno rodowisko lekarskie jak i pacjentw o potrzebie zbiorczych, obserwacyjnych ocen ich
skutecznoci i bezpieczestwa. Odnosi si to szczeglnie do przewlekle stosowanych lekw przeciwcukrzycowych. Z tego wzgldu przedstawiono zbiorcz ocen wybranych grup nowych lekw tego rodzaju. Uwzgldni ona wiele kryteriw klinicznych i farmakoterapeutycznych.
S to: patofizjologiczne i kliniczne uzasadnienia wyboru lekw oraz uwzgldnianie zasady patient-centered care, w zestawieniu profilw podanych i niepodanych efektw grup lekw (zapalenie trzustki, rak). Bardziej szczegowo odniesiono si do cigle istniejcych
utrudnie w insulinoterapii i potrzeb w stosowaniu nowych analogw pomp insulinowych. Wanie stosowanie inkretynomimetykw oraz
gliptyn tj. rnych lekw hamujcych dwupeptydylopeptydaz 4, czyli katabolizm endogennego GLP-1, wymaga uwzgldniania obecnego
stanu wiedzy o ich bezpieczestwie w praktyce. Podobnie szybko powikszajca si grupa inhibitorw SLGT-2, czyli flozyn, poddawana jest
ocenom zarwno z pozytywnymi jak i negatywnymi wynikami.
Opracowanie zakoczono apelem do odpowiednich instytucji o jak najszybsze zorganizowanie bardziej skutecznego systemu kontroli jakoci
farmakoterapii cukrzycy.
Sowa kluczowe Cukrzyca, bezpieczestwo farmakoterapii, patient centered care, nowe preparaty insuliny, inkretynomimetyki, gliptyny,
zapalenie trzustki, rak, flozyny.
SUMMARY. The history of many drugs teaches the medical profession and also patients about the necessity of periodical performing the
integrative, systematic assessments of their efficacy and safety. This statement particularly refers to the antidiabetic drugs.
Due to these assumptions the integrative, critical review of the safety of new antidiabetic drugs is presented. It embraces many pathophysiological and clinical criteria and assessments. They are: pathophysiological and clinical base of the antidiabetic drugs choice, the practical
application of the patient centered care rule. This is discussed in the relation to positive and negative effects of the new pharmacotherapeutic propopasol in diabetes mellitus care. More detailed discussion of the still existing difficulties in the contemporary insulin therapy
and technical status of insulin pump. The proper usage of incretinomimetics and of different enhancers of endogenous GLP-1, gliptins, is
presented with emphasis on both their positive, therapeutic effects and also risk of long-term negative consequences (pancreatitis, cancer).
Also the group of flozins is discussed in the regard to their positive and negative effects.
The paper is ended with the postulate to the responsible institution of very much needed organization more effective system of monitoring
the efficacy and safety of diabetes mellitus pharmacotherapy.
Key words Diabetes mellitus, safety of pharmacotherapy, patient centered care, new insulin preparations, incretinomimetics, gliptins,
pancreatitis, cancer, flozins
72

JAK OCENIA SI LEK?

Oceniajc histori wielu lekw mona zauway
szczeglne prawidowoci. Stwierdzenie to odnosi si
wpeni do nowych lekw przeciwcukrzycowych.
Najczciej pierwotn inspiracj do opracowania
nowych lekw s postpy bada patofizjologicznych.
S to odkrycia dotyczce mechanizmw regulacji prawidowego metabolizmu, wyjanienia biologicznych
sposobw powstawania jego zaburze, powodujcych
powstanie objaww klinicznych cukrzycy i zagroe
dla zdrowia i ycia. Pojawia si wtedy poszukiwanie
lekw, ktre mogyby usuwa zaburzenia i przywraca funkcje mechanizmw fizjologicznych czyli leczy
cukrzyc woparciu opostpy wyjanienia jej etiopatogenezy (1, 2).
Powstajce w ten sposb pomysy lekw wchodz wustalone ju fazy bada obejmujcych 6 faz 1.
propozycje nowych czsteczek i ich eksperymentalne
oceny, 2. zastosowanie wybranych odpowiednio czsteczek w modelach cukrzycy u zwierzt, 3. prbne eksperymenty przeprowadzone wbezpieczny sposb na
ludziach zdrowych ichorych, 4. rozszerzone badania
kliniczne z obiektywnymi ocenami skutecznoci i bezpieczestwa lekw, 5. uzyskanie rejestracji leku do praktycznego stosowania oraz 6. badania obserwacyjne dotyczce efektw leku stosowanego wpraktyce wduszej
perspektywie jako bdce podstaw jego utrzymywania
wlekospisach lekarskich.
Tego rodzaju naturalna historia bada istosowania
leku koczy si wrny sposb:
1. lek jest utrzymywany, poznaje si nowe pozytywne
efekty jego dziaania ibezpieczestwa;
2. nie wykazuje penej pierwotnie spodziewanej skutecznoci ale jest bezpieczny i w pewnym zakresie
dalej stosowany, oraz
3. lek okazuje si mao skuteczny z przewag dziaa
niepodanych jest usuwany z zalece lekarskich
irynku farmaceutycznego.
Z rnych przyczyn nowe leki, czsto na pocztku
ich stosowania wpraktyce, s zbyt szybko pozytywnie
oceniane. Ustalenie wad leku zajmuje zwykle wicej
czasu i dyskusji. Wynika to z rnych przyczyn jak:
presja potrzeb leczniczych inadzieje na ich spenienie,
wpywy marketingowe i ekonomiczne producentw
lekw, oraz niewaciwa obserwacja dziaania leku po
jego wprowadzeniu do praktyki lecznictwa. Moe to
take zalee od istotnych, ale mao wczeniej widocznych, dziaa niepodanych (3).
Powyej opisane przeksztacenia w ocenach wartoci terapeutycznej dotycz wielu lekw stosowanych
w praktyce opieki diabetologicznej przykadem s
zmiany w ocenach dotyczcych np. pierwszych generacji pochodnych sulfonylomocznika, niektrych
pochodnych biguanidw, tiazolidinedionw (4). Miliony ludzi otrzymao te leki zanim stwierdzono przewag
niebezpieczestwa nad leczniczymi poytkami.
Powyszy opis naturalnej historii lekw stanowi
powinien szans na obiektywn ocen aktualnie wprowadzanych do praktyki nowych lekw przeciwcukrzycowych. Problem ten przedstawiono wtym opracowaniu
wybierajc nastpujce, szczegowe tematy: 1. nowe
moliwoci insulinoterapii, 2. leki oparte na normalizowaniu dziaa glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP1) oraz 3. leki hamujce zwrotne wchanianie glukozy
wproksymalnych cewkach nerkowych czyli flozyny.
Patient centered pharmacotherapy
W ograniczaniu ryzyka niepodanych dziaa lekw istotne znaczenie ma ich wybr umiejtnie przystosowany do indywidualnie rnych, klinicznych cech
pacjentw. Wanym kryterium wyboru lekw staje si
wic diagnostyka patofizjologicznych mechanizmw
powstawania choroby windywidualnych przypadkach.
W cukrzycy typu 2 ocenia si oddziaywanie 2
wspistniejcych patogenetycznych zaburze amianowicie dysfunkcji komrek beta oraz insulinoopornoci.
Ukadaj si one windywidualnie swoist histori naturaln. Wokresie stanu przedcukrzycowego typu 2 oraz
we wczesnym okresie cukrzycy typu 2 moe dominowa hiperinsulinizm, ktry niweluje wpewnym zakresie
wpyw insulinoopornoci. Pniej pojawiaj si zmiany
zwyrodnieniowe wkomrkach beta, obnienie wydzielania insuliny najczciej w trwajcej wicej ni 5 lat
cukrzycy typu 2, narasta hiperglikemia ijej chwiejno,
konieczna staje si substytucja egzogenn insulin.
Tak patofizjologiczn ewolucj mona indywidualnie oceni za pomoc oznacze wsurowicy krwi insuliny ipeptydu C na czczo oraz w2 godziny po posiku lub
testowej dawce glukozy. Poziomy insuliny lub peptydu
C we krwi np. odpowiedz na pytania czy zastosowanie
lekw stymulujcych komrki beta jest uzasadnione.
Ocen insulinoopornoci do celw farmakoterapii
mona przeprowadzi wyliczajc warto wskanika
HOMA-IR. Warto wiksza od 2,0 wskazuje na insulinooporno. Do tego celu mona take zaproponowa
szybkie okrelanie poziomu insulinoopornoci za pomoc schematu korelujcego wskanik BMI ze steniem
trjglicerydw we krwi.
Takie patofizjologiczne oceny indywidualnych przypadkw cukrzycy typu 2 racjonalizuj wybr lekw
hipoglikemizujcych bardziej anieli stosowanie standardowych zalece. S jednak rzadko wykonywane ze
wzgldu na utrudnienia organizacyjne imaterialne. Nie
speniaj take wpeni roli kryteria wyboru lekw.
Mona oczekiwa, e do tego celu wprzyszoci zastosuje si klasyfikacj z uwzgldnieniem bada genomicznych (tab. 1).

73
Tab. 1. Potrzeba specjalistycznej klasyfikacji cukrzycy i zwikszenia sprawnoci diagnostyki rnicowej do celw
indywidualizacji farmakoterapii.
Proponowane kryteria nowej klasyfikacji
Patogenne zmiany
w strukturze genw
Formy:
Monogenowe
Oligogenowe
Poligenowe
Zaburzenia patofizjologiczne
Hiperglikemia
Wybr i dawkowanie lekw
autoagresja immunologiczna
wstosunku do komrek
przyspieszona apoptoza komrek
Rny charakter i nasilenie

symptomatologii metabolicznej
Pogbienie diagnostyki rnicowej

mechanizmw patofizjologicznych
nieprawidowoci odbioru
i przewodzenia sygnaw
metabolicznych do syntezy insuliny
upoledzenie biosyntezy insuliny oraz
jej wydzielania enzymy, ATP
endokrynne, parakrynne i autokrynne
zaburzenia regulacji czynnoci
komrek
insulinooporno enzymy
iprzekaniki sygnau insuliny do
genw ienzymw
zaburzenia regulacji metabolizmu
wtroby, mini, tkanki tuszczowej
enzymopatie
Niedobr insuliny
bezwzgldny
wzgldny
Rne formy uszkodzenia
wewntrzkomrkowego dziaania
insuliny (wtroba, minie, tkanka
tuszczowa)
Koordynacja gwnych
mechanizmw patogenezy
zmechanizmami dziaania lekw
Postpujce zmiany zwyrodnieniowe

w wielu narzdach:
angiopatia, neuropatia i inne
powikania
Tab. 2. Praktyka indywidualizacji farmakoterapii.

Przykady klinicznych markerwdo celw praktycznej indywidualizacji farmakoterapii
MARKERY:
Etiologiczne
Metaboliczne
Kliniczne
Spoeczne
wiek, pe, BMI, W pacjenta, etniczno

oceny genetyczne
pomiar sekrecji insuliny (insulina, C-peptyd, proinsulina)
ocena insulinoopornoci
badania przeciwcia GAD 65, IA-2, Zn18, ICA, p/insulinowe
hormony diabetogenne, cytokiny
cechy hiperglikemii, wartoci na czczo, przedposikowe, poposikowe, chwiejno glikemii, relacja do HbA1C
ocena lipidemii
skonno do ketozy
predyspozycja do hipoglikemii
dodatkowe zaburzenia metaboliczne np. kwas moczowy, foliowy, szczawiowy
specyfika symptomatologiczna
cukrzyca o okrelonej etiologii
okres chorowania
powikania cukrzycy
choroby dodatkowe
wyksztacenie, zawd, edukacja terapeutyczna, motywacja, wsparcie rodowiskowe, moliwoci
ekonomiczne.
Indywidualizacja wyboru farmakoterapii cukrzycy typu 2 umoliwia take zmniejszenie ryzyka bdw
w wyborze farmakoterapii wynikajcych z okolicznoci spoecznych, psychologicznych i ekonomicznych.
Wbudowanie tych kryteriw do praktyki umoliwia bardziej skuteczn komunikacj motywacyjn i edukacyjn z pacjentem i jego otoczeniem. Zapewnia to lepsz
przestrzegalno (compliance) w stosowaniu lekw
oraz adaptacj do codziennego trybu ycia adherencj
(adherence).
74
S to okolicznoci bardzo istotne wprowadzeniu skutecznej farmakoterapii wchorobach przewlekych, wtym

cukrzycy typu 2 (Tab. 2 itab. 3).
PROFILE NIEPODANYCH DZIAA LEKW

PRZECIWCUKRZYCOWYCH
Poszczeglne grupy lekw przeciwcukrzycowych
maj swoiste profile relacji skutecznoci ibezpieczestwa
tab. 4, 5, 6. Wtab. 4 itab. 5 przedstawiono te zalenoci
wodniesieniu do 11 grup lekw (4, 6, 7, 8).

Tab. 3. Kliniczne trudnoci w zapewnieniu bezpieczestwa stosowanych lekw.
Standardy,
rekomendacje,
zalecenia,
opinie
Autorstwo rnych grup ekspertw
Rne instytucjonalne patronaty
Zmienno zalece nie adekwatna do postpw
bada
Styl nakazowy lub dyskusyjny
Rnice definicji
Oglnikowo, imitacje
Niepeno rde
Bdy w badaniach lekw, take wieloorodkowych, randomizowanych bada
Patient centered pharmacotherapy
Potrzeba wikszej wnikliwoci diagnostycznej

Indywidualne rnicowanie
prolwpatofizjologicznych, klinicznych,
spoecznych
Skuteczna komunikacja z pacjentem
Indywidualne cele leczenia
Indywidualny wybr lekw i monitoringu wynikw
S
zybka translacja postpw bada do celw
indywidualnie planowej farmakoterapii
Tab. 4. Kliniczne profile lekw przeciwcukrzycowych.

OBJAWY
Hipoglikemia
Masa ciaa,BMI
Nerkii ukadmoczowy
Met
obojtny
umiarkowanie
zmniejszony
przeciwwskazana
wokresie 3B, 4 i5
DPP-4
obojtny
obojtny
Uboczny wpyw lekw

GLP-1RA
obojtny
zmniejszony
konieczne przystosowanie
dawki, z wyjtkiem
linagliptyny
obojtny
obojtny
obojtny
Exenatyd
przeciwwskazany jeli
GFR < 30 ml/min
umiarkowany, znaczny
obojtny
obojtny
TZD
obojtny
zwikszony
AGI
obojtny
obojtny
retencja pynw
obojtny
obojtny
umiarkowany
Ukad pokarmowy
umiarkowany
umiarkowany
obojtny
Niewydolno serca
obojtny
umiarkowany
obojtny
Choroby
korzystny
sercowo-naczyniowe
osteoporoza
obojtny
Koci
obojtny
obojtny
obojtny
Met metformina, DPP-4 gliptyny, GLP-1 RA agonisci receptora GLP-1, TZD tiazolidinediony, AGI inhibitory alfa-glukozydaz jelitowych.
Tab. 5. Kliniczne profile lekw przeciwcukrzycowych.

OBJAWY
Colesevelam
Bromokryptyna
szybko uwalniana
Hipoglikemia
obojtny
obojtny
Masa ciaa,BMI
Nerkii
ukadmoczowy
obojtny
obojtny
obojtny
obojtny
Ukad pokarmowy
Niewydolno serca
Choroby
sercowo-naczyniowe
Koci
rednionasilony
obojtny
obojtny
obojtny
Uboczny wpyw lekw

Pochodne
Insulina
sulfonylomocznika
iglinidy
Pramlinty
obojtny
umiarkowany
obojtny
bezpieczny
umiarkowany do
silnego
zwikszenie
zwikszenie ryzyka
hipoglikemii
kahipoglikemii
obojtny
obojtny
?
Inhibitory
kotransporterw
reabsorpcji sodu
iglukozy SGLT-2
umiarkowany i silny obojtny
zwikszenie
zwikszenie
ryzykahipoglikemiii
retencja pynw
obojtny
obojtny
korzystny
obojtny
obojtny
obojtny
umiarkowany
umiarkowany
obojtny
obojtny
obojtny
obojtny/korzystny
osteoporoza
obojtny
Porwnanie profilw skutecznoci i bezpieczestwa

lekw w odniesieniu do szczegowych cech patofizjologicznych iklinicznych pacjenta ijego choroby uatwia
waciwy wybr leku, zwiksza skuteczno i bezpieczestwo jego stosowania (6).
zmniejszenie
zmniejszenie
zwikszenie diurezy, obojtny
infekcje
POSTPY WFARMAKOLOGII IFARMAKOTERAPII

INSULINY IJEJ ANALOGW ZWIKSZAJ
SKUTECZNO IBEZPIECZESTWO
Insulina stosowana jest ju 92 lata (1922-2014), pozostaje jednym znajwaniejszych lekw utrzymujcych

75
Tab. 6. Ryzyko hipoglikemii u osb z cukrzyc leczonych intensywnie insulin.

Badanie
UKPDS
Kumamoto Study
ACCORD
% HbA1C
7,1
7,1
6,5
Czsto cikiej hipoglikemii,

Wszystkie rodzaje hipoglikemii,
w %, na 1 rok
w %, na 1 rok
1.8
28
0
1.9
Przerwano intensywn nsulnoterapi z powodu zwikszonej czstoci
incydentw sercowo-naczyniowych prawdopodobnie w nastpstwie
hipoglikemii
Hipoglikemia poinsulinowa:
Najczstrza przyczyna hospitalizacji w grupie ostrych powika cukrzycy
Znaczna czsto powika - uszkodze mzgu, zawau serca, zaburze czynnoci wtroby i nerek, urazw
Szczeglna predyspozycja u osb z zaburzeniami fizjologicznych reakcji przeciwglikemicznych np. w wyniku neuropatii autonomicznej
interakcje insuliny - antyzdrowotny styl ycia pacjentw.
przy yciu ok. 30 mln osb zcukrzyc na wiecie. Zuywa si jej ok. 22 ton rocznie, owartoci ok. 10 mld. USD.
Dziki rozwojowi insulinoterapii ok. 30 milionw
osb z cukrzyc typu 1 osiga redni okres trwania ycia coraz bardziej zbliony do wielkoci spotykanych
woglnych populacjach.
Wcukrzycy typu 2 wskazaniem do insulinoterapii
jest niemono uzyskania zalecanych kryteriw metabolicznego wyrwnania za pomoc stosowanych wodpowiednich kombinacjach lekw doustnych. Istniej take
badania wskazujce, e wczesne zastosowanie insuliny
wskojarzeniu zodpowiednio wybranymi lekami doustnymi umoliwia dusze zachowanie witalnoci komrek
beta oraz ich czynno sekrecyjn anawet remisji objaww cukrzycy (9).
Wodniesieniu do optymalizacji insulinoterapii istniej jednak cigle nie rozwizane wpeni postulaty.
S to:
1. wysokie ryzyko hipoglikemii (tab. 6) (11, 13, 14)
2. istotne ryzyko poinsulinowej otyoci,
3. odczyny skrne ilipodystrofia wmiejscu wstrzykiwa,
4. odczyny alergiczne,
5. trudnoci praktyczne wstrzykiwanie podskrne, czyli
do ukadu krenia duego a nie - jak to jest fizjologicznie wrotnego izwizana ztym faktem polekowa
hiperinsulinemia.
Z powyszych przyczyn mona zada nastpujce
pytania:
1. Czy potrzebne s nowe preparaty insuliny np. analogi
wcelu bardziej skutecznej, patozjologicznej adaptacji insulinoterapii oraz zwikszenia skutecznoci ibezpieczestwa terapii?
Odpowied jest oczywicie twierdzca. Odnosi si
szczeglnie do wprowadzenia analogw insuliny obardzo szybkiej ibardzo wolnej farmakodynamice.
Wyrnia si wten sposb analogi:
Bardzo szybkie wiele preparatw w okresie bada,
czas dziaania ok. 3-4 godz.,
Szybkie rne, czas dziaania 4-6 godz.,
Wolne Lantus czas dziaania ok. 24 godz., Levemir
czas dziaania ok. 14-18 godz.,
76
Bardzo wolne - Treshiba (degludec) czas dziaania

wikszy od 24 godz.,
Mieszanki analogowe o bardzo rnych proporcjach
preparatw szybkich iwolnych - rne proporcje rnicuj wpyw na posiki iwokresie midzyposikowym.
2. Czy potrzebujemy wikszych moliwoci w ustalaniu
algorytmw insulinoterapii?
Wyrni mona obecnie nastpujce rodzaje
algorytmw:
skojarzone wsposb cigy zpoziomem glikemii nowe
rodzaje osobistych pomp insulinowych cige oznaczanie stenia glikemii wpynie rdkomrkowym za
pomoc instrumentw nadajcych sygnay do pompy.
Powstaje moliwo utrzymywania glikemii wfizjologicznym zakresie iredukcji ryzyka hipoglikemii;
umoliwiajce osignicie zblionej do fizjologicznej
charakterystyki dobowych ste glikemii wielokrotne wstrzyknicia szybkich analogw wskojarzeniu
zwieczornym podaniem analogu wolnego lub bardzo
wolnego;
zapewniajce utrzymywanie tylko podwyszonej insulinemii podstawowej 1 wstrzykniecie analogw wolnych lub bardzo wolnych wskojarzeniu zdoustnymi
lekami przeciwcukrzycowymi;
poczone podawanie zmiennych dawek szybkich analogw w skojarzeniu z ocen spoywanych posikw,
take w nieregularnym ukadzie, w cisym skojarzeniu zglukometrycznym oznaczaniem glikemii (zmienno dawek ad hoc) np.Diabetes Free Nutrition and
Exercise
Nowe analogi insuliny oraz nowatorskie ulepszenia wczynnociowej sprawnoci technicznej osobistych
pomp insulinowych umoliwiaj obecnie wybr algorytmu lepiej przystosowanego do indywidualnych cech pacjentw zchwiejn cukrzyc typu 1 anieli byo to moliwe dawniej.
3. Czy potrzebujemy nowych technik podawania insuliny?
Podawanie insuliny do tkanki podskrnej powoduje
rne utrudnienia wksztatowaniu fizjologicznych poziomw insuliny, poniewa:

-- insulina ztkanki podskrnej wchania si do krenia

duego fizjologicznie insulina ztrzustki przedostaje si do krenia wrotnego. Obnia si fizjologiczna
proporcja stenia insuliny w wtrobie i tkankach
obwodowych przy podskrnym podaniu insuliny,
-- wchanianie insuliny ztkanki podskrnej jest zrnych powodw zmienne (topografia).
Szans jest upowszechnienie nowych ulepszonych,
osobistych pomp insulinowych poczonych zsystemem
cigego oznaczania glikemii w pynie rdtkankowym,
zautomatycznymi funkcjami zmian winfuzji insuliny,
np. typu VEO (16) oraz wprzyszoci pomp wszczepionych do jamy brzusznej (9).
ANALIZA BEZPIECZESTWA STOSOWANIA

INKRETYN
Grupa inkretynomimetykw obejmuje ju wiele analogw glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1). Rne liczne czsteczki o takim dziaaniu znajduj si we
wczesnych fazach bada (9, 17, 18).
Dokonajmy przegldu gwnych, fizjologicznych
efektw inkretyn (GLP-1) jak i- oczekiwanych wleczeniu - dziaa inkretynomimetykw.
Komrki beta a take alfa podlegaj wanej fizjologicznej regulacji przez hormony wydzielane przez komrki bony luzowej jelita. Dziaaj one stymulujco na
sekrecj insuliny tylko po spoyciu posikw w okresie
poposikowego zwikszania si glikemii. Jednoczenie
hamuj wydzielanie glukagonu wII fazie poposikowych
zmian wsekrecji insuliny, to znaczy wokresie zbliania
si do przedposikowych wartoci insuliny iglikemii.
GLP-1 jest wic peptydem, ktry zwiksza wydzielanie insuliny, hamuje sekrecj glukagonu oraz take opnia
oprnianie odka ztreci pokarmowej ihamuje apetyt
(19). Szacuje si, e efekt inkretynowy (GLP-1, GIP) daje
ok. 50-70% cakowitej iloci insuliny wydzielanej po podaniu glukozy. Do innych terapeutycznych waciwoci GLP1 naley pobudzanie wzrostu iproliferacja komrek beta
(badania dowiadczalne gryzoni wokresie dojrzewania).
W cukrzycy typu 2 stwierdza si upoledzenie dziaania GLP-1.
Wiele bada wskazuje na jeszcze bardziej wielokierunkowe podane i niepodane dziaania GLP-1
ijego analogw.
Receptory GLP-1 znajduj si w prawie wszystkich
rodzajach komrek i narzdw. Ich dziaanie jest genetycznie uwarunkowane (bad. GWAS).
Z tego powodu inkretyny wywieraj wiele wpyww
regulacyjnych:
Przewd pokarmowy zwolnienie perystaltyki
Trzustka - ukad wyspowy, komrki beta ialfa - zwikszanie zalenej od hiperglikemii sekrecji insuliny,
zmniejszenie sekrecji glukagonu
Cz zewntrzwydzielnicza trzustki - podwyszenie

stenia lipazy iamylazy wsurowicy krwi
Serce (tachykardia), ttnice, rdbonek, cinienie ttnicze - ochrona
Adypocyty cytokiny, zwikszenie adiponektyny
Wpyw na lipidogram zwikszenie HDL-Chol
Mzg - orodki sytoci igodu, zmniejszenie apetytu
Redukcja insulinoopornoci
Dziaania przeciwzapalne
Efekt proliferacyjny ontogeneza.
GLP-1 ma bardzo krtki okres ptrwania (ok. 2 min),
jego zwikszone wydzielanie i dziaanie na jego receptory jest szybkie i przejciowe i cile regulowane
uzdrowych osb. Wcukrzycy efekt inkretynowy jest
upoledzony. Leczenie tych zaburze analogami GLP-1
ma je wyrwna. Wpraktyce terapeutycznej peny efekt
hipoglikemizujcy osiga si za pomoc ponadfizjologicznych dawek tak analogw GLP-1 jak i inhibitorw
dwupeptydylopeptydazy-4 (gliptyn) hamujcych katabolizm endogennego GLP-1. Ten ostatni efekt moe by
osabiony przez obnione wcukrzycy typu 2 wydzielanie
endogennego GLP-1 (20).
Bezpieczestwo stosowania inkretynomimetykw
Wprowadzone aktualnie do lecznictwa inkretynomimetyki to:
1. Przygotowany do wstrzykiwania podskrnie 1 x tydzie 2 mg exenatyd Bydureon (Elli Lilly). Zawiera
on 53% ukadu aminokwasw zgodnych znaturalnym
GLP-1 (21).
2. Liraglutyd, wstrzykiwanie podskrne 0,6-1,8 mg codziennie, zawiera 93% ukadu aminokwasw jak wnaturalnym GLP-1 (9, 22).
3. Lixisenatyd (Lyxumia), wstrzykiwany podskornie 1
raz na dob wdawce 20 g.
4. Liczne inne analogi GLP-1 znajdujce si wfazie III
lub IV bada jak Albiglutyd, Taspoglutyd iinne.
Stosowanie inkretynomimetykw obok wielu efektw
podanych przynosi take dziaania uboczne.
W ocenach klinicznych do najbardziej istotnych niepodanych dziaa analogw GLP-1 (inkretynomimetykw) zalicza si:
Nudnoci, wymioty, biegunka - 10-20% leczonych;
przemijajce po 3-5 tygodniach
Zapalne zmiany wtrzustce
Powstawanie przeciwcia (Exanatide)
Rak rdzeniasty tarczycy - podejrzenie?
Do cech indywidualnych pacjenta, ktre powoduj, e
nie s oni dobrym kandydatem do stosowania inkretynomimetykw nale (23):
GFR < 30 ml/min,
zaburzenia odkowo-jelitowe, np. gastropareza,
ryzyko zapalenia trzustki uosb:
-- naduywajcych alkohol
-- zkamic pcherzyka ciowego

77
-- przebytym zapaleniem trzustki wwywiadach

MEN-2 (Multiple Exdocrine Neoplasia)
zreakcjami alergicznymi na leki
planowanie ciy, cia, laktacja
wiek < 18 lat
Wzakresie bada terapii inkretynami szczeglnie wane s obserwacje dotyczce wpywu inkretyn na struktur
ifunkcj trzustki uludzi. Wtym zakresie stwierdzono:
Wtrzustkach osb leczonych wporwnaniu do nie-leczonych inkretynomimetykami
-- 40% wzrost masy trzustki
-- zwikszon proliferacj komrek egzokrynnych
oraz dysplazj w formie nowotworzenia komrek
nabonkowych
-- hiperplazj komrek alfa oraz obecno w3 trzustkach mikrogruczolakw wydzielajcych glukagon
(jeden znich mia charakter guza neuroendokrynnego wydzielajcego glukagon)
-- szeciokrotne zwikszenie masy komrek beta
Wtrzustkach osb zcukrzyc nieleczonych inkretynomimetykami wporwnaniu do osb bez cukrzycy
-- zmniejszenie o60% masy komrek beta (24, 25, 26)
Zapalenie trzustki
Po wprowadzeniu do lecznictwa eksenatydu w2005 r.
pojawiy si doniesienia, e moe on powodowa ostre
zapalenie trzustki (27, 28, 29). Obok takich spostrzee
publikowano prace wskazujce, e uosb zcukrzyc typu
2 nie leczonych eksenatydem ostre iprzewleke zapalenie
trzustki wystpuje take czciej anieli woglnej populacji (30).
Wodniesieniu do niepodanego dziaania inkretynomimetykw w postaci zmian zapalnych w trzustce egzokrynnej naley stwierdzi e:
1. wbadaniach dowiadczalnych wykazano, e komrki
przewodw trzustkowych s bogato zaopatrzone wreceptory GLP-1. Pod wpywem GLP-1 wykazuj cechy proliferacji, masa trzustki si zwiksza. Podobnie
mog dziaa gliptyny. Jednoczenie moe zwiksza
si stenie enzymw trzustkowych wsoku trzustkowym (9, 10). S to zmiany, ktre mog sprzyja zapaleniu trzustki (31, 32).
2. spostrzeenia dotyczce powodowania zmian wegzokrynnej trzustce, obserwowane w cukrzycy dowiadczalnej uszczurw nie musz si odnosi do patologii
uludzi. Wskazywano te, e zapalenie trzustki zdarza
si czciej u ludzi z cukrzyc typu 2 nie leczonych
inkretynami. W niektrych jednak duych opracowaniach wykazano, e zapalenie trzustki byo bardziej
czste u osb, ktre otrzymyway eksenatyd (RR
1,56 vs 1,08/1000 osb leczonych) (33).
Zwikszone ryzyko zapalenia trzustki obserwowano
take u osb leczonych gliptynami - saksagliptyn i linagliptyn (34, 35).
78
Tak wic istnieje podejrzenie, e inkretyny mog powodowa proliferacj imetaplazj przewodw trzustkowych ikomrek okooprzewodowych oraz egzokrynnych
komrek zrazikw o subklinicznym charakterze (24).
Tego rodzaju spostrzeenia mog by nawet przyczyn
dalszych pyta o niepodane dziaanie inkretyn szczeglnie wodniesieniu do rakotwrczoci. Wtym zakresie
trwa wana dyskusja. Wpopulacji osb zcukrzyc typu 2
zapadalno na raka trzustki jest wiksza anieli woglnej populacji (9, 36). Komrki raka trzustki wykazuj receptory dla GLP-1 (37, 38). Wpodsumowaniu dotychczasowych bada naley jednak stwierdzi, e inkretyny nie
s kancerogenami ale jak wiele czynnikw wzrostu by
moe - mog pobudza powstanie raka uosb predysponowanych do jego powstania z innych powodw (39).
Wan obserwacj jest take pojawianie si u osb leczonych inkretynami hipoplazji komrek alfa atake powstawanie mikrogruczolakw wydzielajcych glukagon.
Jest to zjawisko zaskakujce poniewa z drugiej strony
podanie inkretyn zmniejsza poposikowe (poinsulinowe)
wydzielanie glukagonu.
Inne kontrowersje dotycz spostrzeenia, e podawanie
liraglutydu zwiksza ryzyko powstawania guzw zkomrek C tarczycy ugryzoni co moe zagraa pojawieniem
si rdzeniastego raka tarczycy (74, 57). S jednak badania,
ktre nie potwierdzaj takich efektw inkretyn uludzi.
Dla ostatecznego rozstrzygnicia tych problemw konieczne s dalsze badania, ktre ju trwaj.
BEZPIECZESTWO STOSOWANIA GLIPTYN

Grup nowych lekw o duej dynamice rozwojowej
s inhibitory dwupeptydylo-peptydazy 4 enzymu, ktry
prowadzi katabolizm GLP-1. Zahamowanie jego aktywnoci zwiksza stenie iokres ptrwania tego hormonu.
Leki te obejmuje si zbiorczym okreleniem gliptyny.
Wyrnia si 2 grupy gliptyn 1. zpiercieniem cyjanopyrolidynowym saksagliptyna iwildagliptyna oraz
2. bez piercienia cyjanopyrolidynowego sitagliptyna,
alogliptyna, linagliptyna.
Dziaanie gliptyn ma szeroki zakres.
Enzym DPP-4 znajduje si wformie wolnej we krwi,
przylega do rdbonka ikomrek nabonkowych np. bony luzowej przewodu pokarmowego.
DPP-4 ma bardzo liczne substraty, ktre katabolizuje:
Bradykinin
Enkefalin
Neuropeptyd Y
Peptyd YYA-36
Polipeptyd uwalniajcy gastryn
Substancj P
Insulinopodobny czynnik wzrostu
Wazostatyn
Alfa acuchy tyreotropiny

Tab. 7. Skojarzenie midzy cukrzyc a ryzykiem zachorowania na raka: wynniki meta-analizy, Diabetologia 2012, 55, 1607.
Autorzy
Larsson i wsp., 2007
Larsson i wsp., 2005
Friberg, 2007
Larsson i Wolk, 2011
Huxley i wsp., 2005
El-Serag i wsp., 2006
Kasper i wsp., 2006
Rodzaj raka
sutek
jelito grube
macica
nerki
trzustka
wtroba
gruczo krokowy
Liczba przypadkw
30.407
26.306
7.596
9.757
9.220
20.373
Wielko ryzyka
1.20 (1.12, 1.28)
1.30 (1.20, 1.40)
2.10 (1.93, 3.24)
1.42 (1.06, 1.91)
1.82 (1.71, 1.94)
2.50 (1.93, 3.24)
0.84 (0.76, 0.93)
Tab. 8. Rodzaj terapii a ryzyko raka trzustki u osb z cukrzyc (Li. D. i wsp., Gastroenterology 2009, 137, 482-488).
Rodzaj lekw
Osoby z cukrzyc
Wielko OR (95% Cl) warto
Insulina
4.99 (2.59 9.61)/ < 001
Leki pobudzajce wydzielanie insuliny
2.52 (1.32 4.84)/005
Metformina
0.38 (0.22 0.69)/001
Tiazolidinediony
1.55 (0.78 3.07)/213
OR obliczono po eliminacji wpyww wieku, rasy, pci, palenia tytoniu, spoywania alkoholu, wystpowaniu raka w rodzinie, okresu trwania cukrzycy.
Hormon luteinizujcy kosmwkowe gonadotropiny

Rne chemokiny np. biaka chemotaktyczne monocytw (MCP-1)
Stosowanie gliptyn jako inhibitorw DPP-4 modyfikuje wrnym stopniu te efekty.
Dotychczasowe dowiadczenia kliniczne przewanie
trwajace 6-12 miesicy nie wykazay istotnych dziaa niepodanych gliptyn wporwnaniu zplacebo (40, 41, 42).
Zaobserwowano wodniesieniu do wildagliptyny zwikszenie stenia enzymw wtrobowych (ALAT) przy dawce
100 mg, ale nie przy 50 mg. Nie obserwuje si objaww odkowo-jelitowych zpowodu osabienia funkcji skurczowych.
Wwielu badaniach podkrela si, e stosowanie gliptyn nie zwiksza w perspektywie wzgldnie krtkich
okresw ryzyka raka. Wywieraj natomiast korzystne
dziaanie kardioprotekcyjne.
NIEKTRE LEKI PRZECIWCUKRZYCOWE

ARYZYKO RAKA
Specjalnym problemem w zakresie bezpieczestwa
stosowania lekw przeciwcukrzycowych jest moliwo
ich rakotwrczego wpywu. Nie zosta on jednoznacznie
udowodniony. Wiele prac wskazuje, e takiego niepodanego dziaania nie ma, inne kliniczno-epidemiologiczne opracowania wskazuj na tak moliwo. Moe ona
jednak zalee od wpywu samej cukrzycy typu 2. Spostrzeenia te podsumowuj tab. 7 itab. 8.
Niektre leki wykazuj podwyszenie prawdopodobiestwa wpywu rakotwrczego (Hazard Ratio > 1,0), Metformina ma wpyw przeciwrakowy (Hazard Ratio < 1,0).
BEZPIECZESTWO STOSOWANIA FLOZYN

Grup nowych lekw hipoglikemizujcych odziaaniu
niezalenym od sekrecji insuliny atake insulinoopornoci
s flozyny. Zmniejszaj one glikemi iHbA1C wwyniku

hamowania SGLT2 izwrotnej, nerkowej resorbcji glukozy
do 70 g/24h np. dapagliflozyna.
Proponowane wskazania do tych lekw to cukrzyca uosb, uktrych leczenie diet, poprawa stylu ycia
imetformina nie powoduj kontroli zaburze metabolicznych. Kojarzy si je take z metformin (np. Xigaduo),
pochodnymi sulfonylomocznika lub insulin.
Do niepodanych dziaa jak dotd zalicza si (44,
45, 46, 47, 48):
Zwikszenie sekrecji idziaania glukagonu
Infekcje ukadu moczowo-pciowego
Rak pcherza moczowego? (dapagliozyna)
Odwodnienie/niewydolno nerek
Zmniejszone bezpieczestwo u osb z upoledzon
czynnoci nerek
Hiperlipidemia (kanagliozyna - LDL)
Ograniczenie - stosowanie uosb > 18 lat.
Stosowanie flozyn nie zwiksza przenikania glukozy
do komrek, nie zwiksza jej metabolizmu czyli nie usuwa podstawowego zaburzenia wkadej formie cukrzycy.
TIAZOLIDINEDIONY POUCZAJCA HISTORIA

OCENY LEKW
Tiazolidinediony s grup lekw oszczeglnej historii. S agonistami receptorw aktywowanych proliferatorem peroksysomw (Perixosome Proliferator Activated
Receptor PPAR, np. PPAR gamma). Receptory te zlokalizowane s wjdrach komrkowych, przede wszystkim
wtkance tuszczowej, wtrobie iminiach. Po aktywacji cz si zwybranymi genami izmieniaj ich aktywno transkrypcyjn. Ograniczaj wten sposb midzy
innymi insulinooporno. Jest to istotny cel dziaania
terapeutycznego. Wykazuj jednak wiele niepodanych
dziaa (49, 50).

79
Pierwszy wprowadzony do lecznictwa troglitazon zosta

usunity powodowa zgony z powodu cikiego uszkodzenia wtroby. Podobnie usunito z lecznictwa rosiglitazon, poniewa powodowa zagroenie ycia zpowodu chorb sercowo-naczyniowych. Obecnie stosuje si ztej grupy
tylko pioglitazon. Wbadaniach Proactive wykazano, e nie
zwiksza on ryzyka zgonu zprzyczyn sercowo-naczyniowych. Wywiera profilaktyczny wpyw na proces aterogenny
(Periscope Study). Zwraca si jednak uwag, e potrzebne
s dalsze badania dotyczce ryzyka takich niepodanych
dziaa jak ryzyko raka pcherza moczowego, zwikszenie
retencji pynw (obrzki) izamania koci ukobiet.
BDY WWYBORZE ISTOSOWANIU

LEKW ZWIKSZAJ RYZYKO DZIAA
NIEPODANYCH
Stosowanie lekw uosb zcukrzyc jest czsto skomplikowane ze wzgldu na potrzeb korelowania sposobu
ich przyjmowania ze stylem ycia, diet atake ze wzgldu na czsto konieczne zalecanie wielu lekw oraz niewaciw compliance pacjentw iniewaciw ich adherencj do zalece.
Przyczyn bdw wtym zakresie jest wiele. Oto ich lista:
1. Osoby zcukrzyc - swoiste okolicznoci:
Brak edukacji - szczeglnie brak edukacji
terapeutycznej,
Upoledzenie komunikacji lekarz-pacjent,
Subiektywna ocena objaww irokowania przez pacjenta, negacja wpyww choroby,
Stres, dodatkowe choroby, depresja, wpywy
reklamowe,
Trudnoci ekonomiczno-spoeczne,
Zaniedbania w opiece lekarskiej zalene od wad
systemowych.
2. Lekarz - swoiste okolicznoci:
Za organizacja pracy,
Brak moliwoci monitorowania wynikw leczenia
ioceny jakoci leczenia,
Przecienie zadaniami zawodowymi,
Bierna postawa, wypalenie zawodowe,
Brak odpowiednich informacji irodkw.
3. System opieki zdrowotnej - swoiste okolicznoci:
Bdy organizacyjne, brak integracji dziaa
medyczno-spoecznych,
Niedostateczno rodkw,
Wady formalne praktyki medycznej,
Standardy izalecenia ozej jakoci,
Brak informacji opostpach naukowych.
Wiedza idowiadczenie medykw, waciwa komunikacja zpacjentem oraz ich wysoka adherencja do zalece
znaczco ograniczaj ryzyko niepodanych dziaa lekw.
W tym zakresie istnieje dodatkowa palca potrzeba organizacyjna amianowicie wprowadzenie do realnej
80
praktyki skutecznego systemu monitorowania niepodanych dziaa lekw, ktry umoliwiby szybkie zbieranie
danych wtym zakresie oraz praktyczne interwencje.
PODSUMOWANIE
Stosowanie lekw wcukrzycy obejmuje wiele szeroko
rozbudowanych systemw terapeutycznych odpowiednio przystosowanych do indywidualnych potrzeb pacjentw ich patofizjologii, ocen klinicznych iszczegowych wskaza, poziomu edukacji terapeutycznej
istylu ycia patient centered pharmacotherapy.
Leczenie cukrzycy ma te charakter przewleky oznacza to, e stosowanie lekw umoliwia eliminacj objaww ipowika choroby ale nie daje obecnie moliwoci wyleczenia.
Ztego powodu nadzieje budzi coraz szersze stosowanie farmakoterapii do celw profilaktycznych wstanie
przedcukrzycowym oraz wprzebiegu cukrzycy do profilaktyki powika.
Wzgldy patofizjologiczne, kliniczne atake spoeczne
nakazuj stosowanie farmakoterapii cukrzycy w sposb kontrolowany testy kontrolne, kontrolne oceny
kliniczne.
Do leczenia cukrzycy cigle powstaj nowe leki istnieje konieczno intensywnego nadzoru wzakresie ich
stosowania oraz odpowiednich bada obserwacyjnych
oceniajcych skuteczno ibezpieczestwo lekw.
Konieczne jest ztych wzgldw palce wprowadzenie do praktyki systemu monitorowania niepodanych
dziaa lekw dla zwikszenia ich bezpieczestwa.
Nadzieje na dalszy postp w farmakoterapii tworz
nowe zakresy bada, propozycji terapii wopiece diabetologicznej. Stwarzaj j takie badania jak:
Epigenetyka
Proteonomika
Metabolomika
Nowe markery
Nowe punkty uchwytu dla farmakoterapii
Te kierunki bada stwarzaj nowe moliwoci farmakoterapeutycznej profilaktyki
stanu przedcukrzycowego, ,,przednadcinieniowego
profilaktyka powika cukrzycy - zespow mikroangiopatii, cukrzycowej miadycy, neuropatii.
Inne dziaania daj te szans na rozwj medycyny regeneracyjnej wcukrzycy (komrki macierzyste),
medycyny transplantacyjnej komrek oraz farmakoterapeutyczn regulacj funkcji genw.
PIMIENNICTWO
1. Deter D.M.: How incretin based-therapies address the
spectrum of physiologic disturbances in type 2 diabetes, Internal IAcad Phys Assist, 2010, 8, 1.

2. Nauck M.A., Meier J.J.: Glucagon-like peptide 1

(GLP-1) and its derivatives in the treatment of diabetes, Regul Pept, 2005, 128, 135.
3. Gale E.A.M.: GLP-1-based therapies and the exocrine pancreas: more light, or just more heat? Diabetes
2012, 61.
4. Philippe J., Raccah D.: Treating type 2 diabetes: how
safe are current therapeutic agents, Int J Clinical Practice, 2009, 63, 121.
5. Herman W.H., Kinmonth A.L., Wareham N.J., Williams R.: The Evidence Base for Diabetes Care, Wiley-Blackwell, 2010.
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
7. Morgensen C.E.: Pharmacotherapy of Diabetes, New
Developments, Springer, New York, 2007.
8. Holt R., Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B.J.:
Textbook of Diabetes, Wiley-Blackwell, New York 2010.
Developments, rozdz.: Hermansen K.: Insulin and
New Insulin Analogues, Insulin Pumps and Inhaled
Insulin, Springer, New York, 2007.
10. Tato J., Czech A.: Insulinoterapia cukrzycy, Wyd.
Medyczne Termedia, Pozna, 2010.
11. Treatment intensification with IDegAsp BID vs IDeg
OD plus IAsp in insulin-treated patients with type 2 diabetes: arandomised controlled, phase 3 trial, program
50 Zjazdu EASD, Wiede, 2014, Cooper J.G. iwsp..
12. Fichna P., Franek E., Gajos G.: Porwnanie skutecznoci i bezpieczestwa insulin analogowych Novo
Nordsk zpreparatami insuliny ludzkiej na podstawie
dowodw Evidence Based Medicine (EBM). Diabetologia Kliniczna 2012, 1, 121.
13. Raz I. iwsp.: Predisposing factors for hypoglycaemia:
analysis from the SAVOR-TIMI 53 trial, program 50
Zjazdu EASD, Wiede, 2014.
14. Khunti K., Alsifris S., Aronson R. iwsp.: Self-reported hypoglycaemia: aglobal study of 24 countries
with 27,585 insulin-treated patients with diabetes: the
HAT study, program 50 Zjazdu EASD, Wiede, 2014.
15. Franek E. iwsp.: DegAsp provides superior FPG control and reduced hypoglycaemia vs BIAsp 30 in insulinnave adults with type 2 diabetes: arandomized phase 3
trial, program 50 Zjazdu EASD, Wiede, 2014.
16. Meneghini L., Mersebach H., Kumar S. iwsp.: Comparison of 2 intensification regimens with rapid-acting
insulin aspart in type 2 diabetes mellitus inadequately
controlled by once-daily insulin detemir and oral antidiabetes drugs: the step-wise randomized study, Endocr. Pract., 2011, 17, 727.
17. Barnard K iwsp.: High reported treatment satisfaction
in people with type 1 diabetes switching to latest generation insulin pump regardless of previous therapy,
program 50 Zjazdu EASD, Wiede, 2014.
18. Czech A.: Inkretynomimetyki nowa szansa skutecznej farmakoterapii cukrzycy typu 2, Medycyna Metaboliczna, 2008, 3, 42.
19. Giorgino F. iwsp.: Efficacy and safety of once weekly
dulaglutide versus once daily liraglutide in type 2 diabetes (AWARD-6), program 50 Zjazdu EASD, Wiede, 2014.
Developments, rozdz.: Nauck M.A., Schmidt W.E.,
Meier J.J. The Incretin Modulators Incretin Mimetics
(GLP-1 Receptor Agonists) and Incretin Eukancers
(DPP-4 Inhibitors), Springer, New York, 2007.
21. Nauck M.A.: ACritical Analysis of the Clinical Use of
Incretin-based Therapies, Diabetes Care, 2013, 36, 2126.
22. Bydureon: Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squbb/AstraZeneca, December, 2013.
23. Amori R.E., Lan J., Pitas A.G.: Efficacy and safety of
incretin therapy in type 2 diabetes, JAMA, 2007, 298, 194.
24. Bolek T., Mokan I., Kubisz P., Mokan M.: Efficacy
and safety of liraglutide vs placebo when added to basal insulin analogues in subjects with type 2 diabetes
(LIRA-ADD2BASAL): a randomised, placebo-controlled trial, program 50 Zjazdu EASD, Wiede, 2014,
Lahtela J. iwsp.
25. Butler A., Campbell-Thompson M., Gurlo T. iwsp.:
Marked Expansion of Exocrine and Endocrine Pancreas With Incretin Therapy in Humans With Increased
Exocrine Pancreas Dysplasia and the Potential for
Glucagon Producing Neuroendocrine Tumors, Diabetes, 2013, 62, 2595.
26. Perletti R., Zhou J., Doyle M.E., Egan J.M.: Glucagon-like peptide-1 induces cell proliferation and pancreatic-duodenum homeobox-1 expression and increases
endocrine cell mass in the pancreas of old, glucose-intolerant rats, Endocrinology 2000, 141, 600-6.
27. Kahn S.E.: Incretin Therapy and Islet Pathology:
ATime for Caution, Diabetes, 2013, 62, 2178.
28. Singh S., Chang H.Y., Richards T iwsp.: Glucagonlike peptide 1-based therapies and risk of hospitalization for acute pancreatitis in type 2 diabetes mellitus apopulation-based matched case-control study.
JAMA, 2013, 173.
29. Dore D.D., Bloomgren G.L., Wenten M. iwsp.: Acohort study of acute pancreatitis in relation to exenatide
use. Diabetes Obes Metab 2011, l3, 559.
30. Franks A.S., Lee P.H., George C.M.: Pancreatitis:
apotential complication of liraglutide? Ann Pharmacother 2012, 46, 1547-3.
31. Nyborg N.C., Molck A.M., Madsen L.W., Knudsen
L.B.: The human GLP-1 analog liraglutide and the
pancreas: evidence for the absence of structural pancreatic changes in three species. Diabetes 2012, 61, 1243.
32. Nauck M.A.: ACritical Analysis of the Clinical Use of
Incretin-based Therapies, Diabetes Care, 2013, 36, 2126.

81
33. Nachnani J.S., Bulchandani D.G., Nookala A. iwsp.:

Biochemical and histological effects of exendin-4
(exenatide) on the rat pancreas, Diabetologia, 2010,
53, 153.
34. Nauck M.A.: Incretin-based treatment of type 2 diabetes mellitus iproperties, functions and clinical implications, Am J Med, 2011, 124 (Supl), S3-S180.
35. Monani M., Dicembrini I., Martelli D.: Safety of dipeptidylpeptidase inhibitors: ameta-analysis of randomized clinical trials, Curr Med Research Opinion,
2011, 27, 57.
36. Schernthamer G., von Eynatten M., Emser A. iwsp.:
Safety and tolerability of linagliptin: apooled analysis
of data from 3572 patients with type 2 diabetes mellitus, 71 Scientifics Sessions of ADA, San Diego, California 2011, poster 2274 PO.
37. Wideroff L., Gridley G., Mellemkjaer L. iwsp.: Cancer incidence in apopulation-based cohort of patients
hospitalized with diabetes mellitus in Denmark. J Natl
Cancer Inst 1997, 89, 1360.
38. Sipos B., Frank S., Gress L. iwsp.: Pancreatic intraepithelial neoplasia revisited and updated. Pancreatology, 2009, 9, 45.
39. Elasholl M., Matveyenko A.V., Gier B. iwsp.: Pancreatitis, pancreatic and thyroid cancer with glucagon-like peptide-1-based therapies. Gastroenterology
2011,141, 150.
40. Spranger I., Gundert-Remy U., Stammschutte T.:
GLP-1-based therapies the dilemma of uncertainty.
Gastroenterology 2011,141, 20.
41. Monami M., Dicembrini I., Martelli D., Mannucci E.:
Safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: ameta-analysis of randomized clinical trials, Curr Med Res
Opin, 2011, 27, 57.
42. Williams-Herman D., Engel S.S., Round E. iwsp.: Safety and tolerability of sitagliptin in clinical studies:
apooled analysis of data from 10.246 patients with
type 2 diabetes, BMC, 2011, Endocr Disord, 10.
43. Ahren B.: Clinical results of treating type 2 diabetic
patients with sitagliptin, vildagliptin or saxagliptin-diabetes control and potential adverse events. Best
Pract Res, Clin Endocrinol Metab, 2009, 23, 487-498.
82
44. De Bruijn K.M., Ruiter R., De Keyser T.E.: Diabetes

and cancer risk in apopulation-based study with 20
years of follow-up: the Rotterdam Study, program 50
45. Mansfield T.A., Weber M.A., List J.F., Ptaszynska A.:
Safety of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes
mellitus and hypertension inadequately controlled by
arenin-angiotensin system blocker with/without asecond agent, program 50 Zjazdu EASD, Wiede, 2014.
46. Stenlf B., Bode S., Harris D. iwsp.: Long-term efficacy and safety of canagliflozin in older patients with
type 2 diabetes mellitus over 104 weeks, program 50
47. Johnsson E., Johnsson K.M., Mansfield T.A.: Diuresis-related safety and tolerability of dapagliflozin in
type 2 diabetes mellitus over 24 weeks, program 50
48. Holt R., Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B.J.:
Textbook of Diabetes, rozdz. Larsson H.E., Delli A.J.,
Ivarsson S.A., Lernmark A.: Future Drug Treatment
for Type 1 Diabetes, Wiley-Blackwell, 2010.
49. Holt R.I.G., Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein
B.J.: Textbook of Diabetes, rozdz. Bailey C.J.: Future Drug Treatment for Type 2 Diabetes, Wiley-Blackwell, 2010.
50. Nesto R., Bell D., Bonow R.D. iwsp: Thiazolidinedione use, fluid retention, and congestive heart failure,
AConsensus Statement from American Heart Association and American Diabetes Association. Circulation 2003, 108, 2941.
Jan Tato
ul. Pocka 15C/73
01-231 Warszawa
j.taton@interia.pl
506 203 860

PAULINA OPATOWSKA, ANNA TOMASZUK-KAZBERUK, ELBIETA MODAWSKA, WODZIMIERZ MUSIA
EPIDEMIOLOGIA I LECZENIE PRZECIWKRZEPLIWE

MIGOTANIA PRZEDSIONKW U PACJENTW
ZCUKRZYC TYPU 2
EPIDEMIOLOGY AND ANTICOAGULANT TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION
IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS
Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Biaymstoku
STRESZCZENIE. Cukrzyca sprzyja wystpowaniu napadw migotania przedsionkw (AF). Kady rok trwania cukrzycy podwysza ryzyko AF
o 3%. Czsto wystpowania udaru mzgu u pacjentw z cukrzyc i AF waha si od 3.6% do 8.6% na rok. U chorych z AF ocena ryzyka
powika zakrzepowo-zatorowych oparta jest na skali CHA2-DS2-VASc. W terapii przeciwzakrzepowej dysponujemy obecnie lekami z grupy
antagonistw witaminy K (acenokumarol, warfaryna,) oraz nie-antagonistami witaminy K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,
NOACs, dabigatran, riwaroksaban i apiksaban). Szczeglnej ostronoci wymaga jednoczesne leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpytkowe
u chorych z migotaniem przedsionkw i chorob niedokrwienn serca po wszczepieniu stentu do ttnicy wiecowej.
Sowa kluczowe migotanie przedsionkw, cukrzyca typu 2, powikania zakrzepowo-zatorowe, leczenie przeciwkrzepliwe.
SUMMARY. Type 2 diabetes mellitus predisposes to atrial fibrillation (AF). Every year of duration of diabetes increases the risk of AF by 3%.
Frequency of stroke in patients with diabetes and AF varies from 3.6% to 8.6% per year. Thromboembolic risk is based on CHA2-DS2-VASc
scale. In anticoagulant treatment we use according to ESC guidelines anti-vitamin K agents (acenocumarol, warfarin) and non-vitamin K
antagonists (oral anticoagulants, NOACs, dabigatran, rivaroxaban i apixaban). Special precaution is needed when we use both antiplatelet
drugs and anticoagulant agents in patients with AF and ischaemic heart disease after coronary stent implantation.
Key words atrial fibrillation, type 2 diabetes mellitus, embolic complications, anticoagulation treatment.
Migotanie przedsionkw (atrial fibrillation, AF) to

najczstsza posta arytmii serca, wystpuje uokoo 1.5
2% populacji oglnej iwzrasta a do 15% uosb wwieku
80 lat (1-3). Wzwizku ze starzeniem si populacji liczba
chorych zAF wcigu ostatniego pwiecza ulega podwojeniu iprzewiduje si, e nadal bdzie systematycznie rosa (3). Migotanie przedsionkw nie jest arytmi agodn,
5-krotnie zwiksza ryzyko udaru mzgu oraz 3-krotnie
zastoinowej niewydolnoci serca (1). U chorych z AF
miertelno jest 2-krotnie wysza (4,5), ahospitalizacje
zwizane zarytmi stanowi okoo 1/3 wszystkich przyj do szpitala zpowodu zaburze rytmu serca (6).
CUKRZYCA AMIGOTANIE PRZEDSIONKW

DANE EPIDEMIOLOGICZNE
Dane epidemiologiczne wskazuj na czste wspwystpowanie AF i cukrzycy. W badaniach populacyjnych
wykazano obecno cukrzycy u13% pacjentw zAF (7).
Co wicej migotanie przedsionkw wystpuje czciej
uchorych zrozpoznan cukrzyc ni uchorych bez cukrzycy (7). Oba schorzenia wi si zchorob wiecow,
nadcinieniem ttniczym i zaburzeniami funkcji lewej
komory oraz mog wynika zdysfunkcji ukadu autonomicznego ikanaopatii (6).
Cukrzyca sprzyja wystpowaniu napadw migotania przedsionkw. W badaniu VALUE wykazano, e

83
wieo wykryta cukrzyca wie si zryzykiem wystpienia pierwszego wyciu napadu migotania przedsionkw,
auchorych zwywiadem AF moe prowadzi do utrwalenia arytmii, atake do niewydolnoci serca (8). Co wicej wbadaniu populacyjnym przeprowadzonym przez
Dublina S. iwsp. wUSA wykazano, e pacjenci zcukrzyc maj 40% wysze ryzyko wystpienia pierwszego
wyciu napadu migotania przedsionkw ni chorzy bez
cukrzycy (9). Ryzyko to wzrasta zdugoci trwania cukrzycy oraz zej kontroli glikemii (9). Kady rok trwania
cukrzycy podwysza ryzyko AF o3% (9). Podobne wyniki uzyskano winnym duym badaniu obserwacyjnym,
do ktrego wczono ponad 34 tysice pacjentw. Jednak
po uwzgldnieniu znanych czynnikw ryzyka AF, takich
jak nadcinienie ttnicze iniewydolno serca, wystpowanie cukrzycy zwikszao ryzyko wystpienia AF tylko ukobiet (7). Zostatnio przeprowadzonej metaanalizy
Huxleya iwsp. wynika e uwzgldniajc czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, cukrzyca nadal wizaa si
zwikszym ryzykiem AF wcaej populacji (10).
W badaniu ARIC obserwowano zaleno midzy
poziomem hemoglobiny glikowanej (HbA1c) u chorych
z cukrzyc a incydentem AF (11). Wzrost HbA1c o1%
wiza si z13% zwikszeniem ryzyka wystpienia migotania przedsionkw (11).
Udowodniono take, e nie tylko cukrzyca, ale ju
sama hiperglikemia, mog predysponowa do wystpienia migotania przedsionkw (9, 11-13). Wbadaniu NAVIGATOR, u pacjentw z upoledzon tolerancj glukozy, ju sama hiperglikemia na czczo predysponowaa
do epizodu AF, natomiast nie samo wystpienie cukrzycy (14). Wzrost glukozy na czczo o 1 mmol/l zwiksza
o33% ryzyko wystpienia napadw AF (14).
Johansen iwsp. wykazali, e uchorych wwieku 75 lat
izminimum 5-letnim wywiadem migotania przedsionkw, czciej wystpuje hiperglikemia lub stan przedcukrzycowy wporwnaniu do pacjentw bez wywiadu
AF (15). Autorzy sugeruj nawet, i naley aktywnie poszukiwa cukrzycy uchorych zdugotrwajcym migotaniem przedsionkw (15). Wg wytycznych Europejskiego
Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2012r. naley
ukadego chorego zcukrzyc powyej 65 lat poszukiwa
migotania przedsionkw poprzez zbadanie ttna iwykonanie elektrokardiogramu (1).
CUKRZYCA ARYZYKO POWIKA

ZAKRZEPOWO-ZATOROWYCH
Obecno cukrzycy zwizana jest ze stanem prozakrzepowym, ryzykiem zakrzepowo-zatorowym oraz ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (6).
Ryzyko zwizane z cukrzyc uwzgldniaj wszystkie
skale stratyfikacji ryzyka udaru mzgu iincydentu zakrzepowo-zatorowego. Zwikszona krzepliwo upacjentw
84
z cukrzyc zwizana jest z nadmiern aktywnoci pytek, produkcj czynnikw krzepnicia i zmniejszon fibrynoliz (16,17). Czsto wystpowania udaru mzgu
upacjentw zcukrzyc iAF waha si od 3.6% do 8.6%
na rok (18).
Wyniki najnowszego badania ARREST-AF (19) pacjentw poddawannych ablacji migotania przedsionkw,
wykazay istotny zwizek pomidzy niemiarowoci cakowit, aczynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego takimi jak nadcinienie, cukrzyca, otyo, naduywanie alkoholu oraz obturacyjny bezdech senny. Osoby poddanne
rygorystycznej kontroli czynnikw ryzyka miay istotnie
mniej epizodw migotania przedsionkw po ablacji. Co
wicej, zaobserwowano zmniejszenie objtoci lewego
przedsionka, redukcj gruboci przegrody midzykomorowej oraz wielkoci lewej komory (19). Objto lewego
przedsionka ulega redukcji z 42,5 mL/m2 do 30,4 mL/
m2 po 41 miesicach obserwacji w grupie rygorystycznej kontroli czynnikw ryzyka. Grupa ta rwnie wypada istotnie lepiej w badaniach ankietowych dotyczcych
jakoci ycia. 87% pacjentw z grupy cisej kontroli
czynnikw ryzyka nie miao napadw AF wporwnaniu
z 18% pacjentw ze standardow kontrol przy jednoczesnej znacznej redukcji zaywanych lekw antyarytmicznych. Opisane korzyci przekadaj si bezporednio
na ryzyko udaru niedokrwiennego. Eliminacja nadcinienia oraz cukrzycy jako dwch gwnych elementw skali
CHA2-DS2-VASc prowadzi do zmniejszenia ryzyka udaru
niezalenie od efektu samej ablacji (19).
PROFILAKTYKA POWIKA
ZAKRZEPOWO-ZATOROWYCH
Wcelu zapobiegania incydentom zakrzepowo-zatorowym zaleca si leczenie przeciwkrzepliwe. Uchorych
zAF ocena ryzyka powika zakrzepowo-zatorowych oparta jest na skali CHA2-DS2-VASc. Chorzy zpunktacj 0
stanowi grup niskiego ryzyka, wktrej nie ma potrzeby
stosowania lekw przeciwkrzepliwych ani przeciwpytkowych (1). Obecno cukrzycy uchorego zAF oznacza
1 punkt wskali CHA2-DS2-VASc czyli ryzyko porednie. Wg zalece kady chory z cukrzyc i migotaniem
przedsionkw, niezalenie od wieku ipci, ma wzgldne
wskazania do przewlekego leczenia doustnymi antykoagulantami (oral anticoagulants, OAC). Decyzja zaley od
lekarza, ktry zjednej strony ocenia ryzyko zakrzepowo-zatorowe, azdrugiej ryzyko krwawienia. Terapia przeciwzakrzepowa jest bezwzgldnie wskazana przy punktacji 2 wg skali CHA2-DS2-VASc.
Wterapii przeciwzakrzepowej dysponujemy obecnie
lekami zgrupy antagonistw witaminy K (acenokumarol,
warfaryna,) oraz nie-antagonistami witaminy K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants, NOACs, dabigatran, riwaroksaban iapiksaban) (Tab. 1).

Tab. 1. Leki przeciwkrzepliwe w profilaktyce zakrzepowo-zatorowej u pacjentw z migotaniem przedsionkw.

* Upacjentw powyej 80 r.., zduym ryzkiem krwawie, uosb przyjmujcych jednoczenie werapamil, zklirensem
kreatyniny 3049 ml/min, ** U pacjentw z klirensem kreatyniny 3049 ml/min lub z duym ryzykiem krwawienia,
*** Upacjentw zco najmniej 2 spord poniszych kryteriw: wiek co najmniej 80 lat, masa ciaa nie wicej ni 60 kg,
stenie kreatyniny wsurowicy co najmniej 1,5 mg/dl.
antagonici witaminy K
acenokumarol wg INR, tabl. 1mg i 4mg

warfaryna wg INR, tabl. 3mg i 5mg
nie-antagonici witaminy K
dabigatran, 2x150mg lub 2x110mg*

riwaroksaban 1x20mg lub 1x15mg**
apiksaban 2x5mg lub 2x2.5mg***
Leki klasyczne, antagonici witaminy K s nadal

najczciej stosowane uchorych zAF. Redukuj o60%
ryzyko powika zakrzepowo-zatorowych. Ich wad
jest zmienny metabolizm i wskie okno terapeutyczne
oraz liczne interakcje pokarmowe ilekowe. Sprawia to
konieczno czstego monitorowania. Zarwno badania
randomizowane (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE)
(20-22) jak i obserwacyjne np. rejestr duski (18654
pacjentw) wykazay, e leki z grupy nie-antagonistw
witaminy K s podobnie skuteczne jak warfaryna przy
mniejszej liczbie krwawie rdczaszkowych (23). Kwas
acetylosalicylowy (ASA) ze wzgldu na minimalne zdolnoci redukcji ryzyka udaru mzgu (szczeglnie u osb
powyej 75 r.. czy chorych z cukrzyc) oraz wysokie,
porwnywalne do doustnych antykoagulantw, ryzyko
krwawienia zprzewodu pokarmowego nie jest obecnie
zalecany jako profilaktyka upacjentw zAF (24).
SKOJARZONE LECZENIE PRZECIWKRZEPLIWE

IPRZECIWPYTKOWE
Szczegln trudno stanowi wchwili obecnej prowadzenie terapii przeciwkrzepliwej upacjentw zmigotaniem przedsionkw ichorob wiecow (coronary
artery disease, CAD) po zabiegu angioplastyki naczy
wiecowych. Jest to liczna grupa osb szczeglnie
w populacji pacjentw z cukrzyc. CAD wystpuje
u20-30% chorych zAF wymagajcych leczenia przeciwkrzepliwego. 1-2 miliony chorych otrzymujcych
antykoagulanty wEuropie jest kandydatami do angioplastyki zimplantacj stentu (25). Wikszo znich ma
wysokie ryzyko udaru oraz innych zdarze sercowo-naczyniowych, ktre istotnie redukuje terapia przeciwkrzepliwa (26-28).
Myl przewodni najnowszych standardw ESC dotyczcych rewaskularyzacji oraz terapii przeciwkrzepliwej jest maksymalne skrcenie czasu cznego stosowania lekw przeciwkrzepliwych iprzeciwpytkowych (tzw.
terapia podwjna czy potrjna) itym samym redukcja ryzyka powanych krwawie (29).
W badaniu WOEST wykazano, e warfaryna w poczeniu z podwjn terapi przeciwpytkow wywouje istotnie statystycznie wicej krwawie ni wafaryna
zpojedynczym lekiem przeciwpytkowym, co przekada

si na miertelno (30, 31).
U pacjentw ze stabiln chorob wiecow i migotaniem przedsionkw zCHA2DS2-VASc2 oraz niskim
ryzkiem krwawienia (HAS-BLED2), naley rozway stosowanie potrjnej terapii pocztkowej OAC,
ASA (75-100mg/dob) i klopidogrel (75mg/dob) przez
co najmniej 1 miesic po implantacji stentu typu BMS
(bare-metal stent) lub nowej generacji DES (drug-eluting
stent), anastpnie kontynuacj terapii dwulekowej zOAC
iASA (75-100mg/dob) lub klopidogrelem (75mg/dob)
do 12 miesicy (29, 32).
U pacjentw z ostrym zespoem wiecowym (acute
coronary syndrom, ACS) i migotaniem przedsionkw,
z niskim ryzykiem krwawienia (HAS-BLED2) naley
rozway potrjn terapi OAC, ASA (75-100mg/dob)
i klopidogrel (75mg/dob) przez 6 miesicy niezalenie od typu stentu, nastpnie kontynuacj terapii dwulekowej OAC i ASA (75-100mg/dob) lub klopidogrel
(75mg/dob) do 12 miesicy (29).
U chorych wymagajcych terapii przeciwzakrzepowej z wysokim ryzykiem krwawienia (HAS-BLED3),
naley rozway potrjn terapi (N)OAC, ASA
(75-100mg/dob) iklopidogrel (75mg/dob) przez 1 miesic, nastpnie kontynuowa terapi dwulekow (N)OAC
i ASA (75-100mg/dob) lub klopidogrel (75mg/dob)
niezalenie od stanu klinicznego (stabilna choroba wiecowa, czy ACS) itypu stentu (BMS, czy nowej generacji
DES) (24).
Podwjna terapia przeciwpytkowa powinna by traktowana jako alternatywa dla pocztkowej terapii trjlekowej u pacjentw ze stabiln chorob wiecow i migotaniem przedsionkw zCHA2DS2-VASc1. Ponadto
podwjna terapia (N)OAC i klopidogrel (75mg/dob)
powinna by rozwaona jako alternatywa do terapii trjlekowej uwybranych chorych (24) (Tabela 2).
Czas potrjnej terapii naley skrci do minimum tzn.
od 4 tygodni do 6 miesicy.
Gdy czymy antagonistw witaminy K z lekami
przeciwpytkowymi INR powinien by utrzymywany
wzakresie 2.0-2.5 przy czasie efektywnego leczenia
time in therapeutic range (TTR) > 70%. (klasa IIa, poziom wiarygodnoci C). Jeli natomiast stosujemy NOAC

85
Tab. 2. Rekomendacje dla pacjentw po PCI wymagajcych leczenia p-zakrzepowego wg standardw ESC z 2014 r.
Rekomendacje dla pacjentw po PCI wymagajcych leczenia p-zakrzepowego
Klasa
Poziom
U pacjentw ze stabiln chorob wiecow i migotaniem przedsionkw z CHA2DS2-VASc2 i niskim ryzkiem krwawienia
(HAS-BLED2), naley rozway stosowanie potrjnej terapii pocztkowej (N)OAC, ASA (75-100mg/dob) i klopidogrel
(75mg/dob) przez co najmniej 1 miesic po BMS lub nowej generacji DES i nastpnie kontynuacj terapii dwulekowej
z (N)OAC i ASA (75-100mg/dob) lub klopidogrelem (75mg/dob) do 12 miesicy.
IIa
U pacjentw z OZW i migotaniem przedsionkw, z niskim ryzykiem krwawienia (HAS-BLED2) naley rozway potrjn
terapi (N)OAC, ASA (75-100mg/dob) i klopidogrel (75mg/dob) przez 6 miesicy niezalenie od typu stentu, nastpnie
kontynuacj terapii dwulekowej (N)OAC i ASA (75-100mg/dob) lub klopidogrel (75mg/dob) do 12 miesicy.
IIa
U pacjentw wymagajcych terapii p-zakrzepowej z wysokim ryzykiem krwawienia (HAS-BLED3), naley rozway
potrjn terapi (N)OAC, ASA (75-100mg/dob) i klopidogrel (75mg/dob) przez 1 miesic, nastpnie kontynuowa terapi
dwulekow (N)OAC i ASA (75-100mg/dob) lub klopidogrel (75mg/dob) niezalenie od stanu klinicznego (stabilna choroba
wiecowa, czy OZW) i typu stentu (BMS, czy nowej generacji DES).
IIa
Podwjna terapia p-pytkowa powinna by traktowana jako alternatywa dla pocztkowej terapii trjlekowej u pacjentw ze
stabiln chorob wiecow i migotaniem przedsionkw z CHA2DS2-VASc1.
IIa
Podwjna terapia (N)OAC iklopidogrel (75mg/dob) powinna by rozwaona jako alternatywa do terapii trjlekowej
uwybranych pacjentw.
IIa
Tikagrelor i prasugrel nie s rekomendowane jako skadowe pocztkowej terapii trjlekowej.
III
Zalecenie
zlekami przeciwpytkowymi, redukujemy dawki lekw.

Wprzypadku dabigatranu jest to 2 x110 mg, rivaroxabanu
1x15 mg oraz apixabanu 2 x 2.5 mg (33).
Podsumowujc, naley stwierdzi, e cukrzyca stanowi jeden zpodstawowych czynnikw ryzyka wystpienia
migotania przedsionkw. Wspistnienie cukrzycy i migotania przedsionkw powanie zwiksza ryzyko powika zakrzepowo-zatorowych, std konieczno stosowania leczenia przeciwkrzepliwego. Redukcja zachorowa
na cukrzyc oraz kontrola glikemii moe przeoy si na
redukcj liczby epizodw migotania przedsionkw.
PIMIENNICTWO:
1. Camm J, Lip GY, Caterina R i wsp., ESC Committee
for Practice Guidelines (CPG): Bax J, Baumgartner H,
Ceconi C iwsp.: 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial brillation. European
Heart Journal (2012) 33, 27192747.
2. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ.: Population
prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation
in the Renfrew/Paisley study. Heart, 2001, 86, 516521.
3. Go AS, Hylek EM, Phillips KA iwsp.: Prevalence of
diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the
AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation
(ATRIA) Study. JAMA, 2001, 285, 23702375.
4. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J iwsp.: Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from aconsensus conference organized
by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork
(AFNET) and the European Heart Rhythm Association
(EHRA). Eur Heart J, 2007, 28, 28032817.
86
5. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ.: Apopulation-based study of the longterm risks associated with
atrial fibrillation: 20- -year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med, 2002, 113, 359364.
6. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY iwsp.: ESC Committee
for Practice Guidelines, Vahanian A, Auricchio A, Bax J
et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation:
the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation
of the European Society of Cardiology (ESC). Europace,
2010, 12, 13601420.
7. Nichols GA, Reinier K, Chugh SS.: Independent contribution of diabetes to increased prevalence and incidence
of atrial fibrillation. Diabetes Care 2009, 32,18516.
8. Aksnes TA, Schmieder RE, Kjeldsen SE, iwsp.: Impact of new-onset diabetes mellitus on development of
atrial fibrillation and heart failure in highrisk hypertension (from the VALUE Trial). Am J Cardiol. 2008, 101,
6348.
9. Dublin S, Glazer NL, Smith NL, iwsp.: Diabetes mellitus, glycemic control, and risk of atrial fibrillation. J Gen
Intern Med. 2010, 25, 8538.
10. Huxley RR, Filion KB, Konety S, Alonso A.: Meta-analysis of cohort and case-control studies of type 2 diabetes
mellitus and risk of atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2011
Jul 1,108(1), 56-62.
11. Huxley RR, Alonso A, Lopez FL iwsp.: Type 2 diabetes,
glucose homeostasis and incident atrial fibrillation: the
Atherosclerosis Risk in Communities study. Heart. 2012
Jan, 98(2), 133-8.
12. Ostgren CJ, Merlo J, Rastam L, Lindblad U, Atrial fibrillation and its association with type 2 diabetes and hypertension in aSwedish community, Diabetes, Obesity and
Metabolism, vol. 6, 5, pp. 367374, 2004.

13. A. M. Chamberlain, S. K. Agarwal, M. Ambrose, A. R.

Folsom, E. Z. Soliman, and A. Alonso, Metabolic syndrome and incidence of atrial fibrillation among blacks
and whites in the Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) Study, American Heart Journal, vol. 159, no. 5,
pp. 850856, 2010.
14. Latini R, Staszewsky L, Sun JL i wsp.: Incidence of
atrial fibrillation in apopulation with impaired glucose
tolerance: the contribution of glucose metabolism and
other risk factors. Apost hoc analysis of the Nateglinide
and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes
Research trial. Am Heart J. 2013 Nov,166(5), 935-40.
15. Johansen OE, Brustad E, Enger S, Tveit A.: Prevalence
of abnormal glucose metabolism in atrial fibrillation:
acase control study in 75-year old subjects. Cardiovasc
Diabetol. 2008 Sep 28,7, 28.
16. Darvall KA, Sam RC, Silverman SH, iwsp.: Obesity and
thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007,33(2), 22333.
17. Hulthe J, Bokemark L, Wikstrand J, iwsp.: The metabolic syndrome, LDL particle size, and atherosclerosis:
the Atherosclerosis and Insulin Resistance (AIR) study.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000, 20(9), 2140-7.
18. Independent predictors of stroke in patients with atrial
fibrillation: asystematic review. Neurology 2007, 69(6),
546-54.
19. Pathak RK, Middeldorp ME1, Lau DH iwsp.: Aggressive Risk Factor Reduction Study for Atrial Fibrillation
and Implications for the Outcome of Ablation: The ARREST-AF Cohort Study. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec
2,64(21), 2222-31.
20. Connolly SJ1, Ezekowitz MD, Yusuf S iwsp.: RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran
versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N
Engl J Med. 2009 Sep 17, 361(12), 1139-51.
21. Patel MR1, Mahaffey KW, Garg J iwsp.: ROCKET AF
Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8,
365(10), 883-91.
22. Granger CB1, Alexander JH, McMurray JJ iwsp.:
ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban
versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N
Engl J Med. 2011 Sep 15, 365(11), 981-92.
23. Larsen TB1, Rasmussen LH, Skjth F iwsp. Efficacy
and safety of dabigatran etexilate and warfarin in real-world patients with atrial fibrillation: a prospective
nationwide cohort study. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun
4, 61(22), 2264-73.
24. Lip GY, Laroche C, Dan GA iwsp.: Real-world antithrombotic treatment in atrial fibrillation: The EORP-AF
pilot survey. Am J Med. 2014 Jun,127(6), 519-29.
25. Lip GY1, Huber K, Andreotti F i wsp.: Management
of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients
presenting with acute coronary syndrome and/or un-
dergoing percutaneous coronary intervention/ stenting.

Thromb Haemost. 2010 Jan, 103(1), 13-28.
26. Schlitt A, Rubboli A, Lip GY, iwsp.: for the AFCAS
(Management of patients with Atrial Fibrillation undergoing Coronary Artery Stenting Study Group). The management of patients with atrial fibrillation undergoing
percutaneous coronary intervention with stent implantation: in-hospital-data from the atrial fibrillation undergoing coronary artery stenting study. Catheter Cardiovasc Interv 2013, 82, E86470.
27. Ruiz-Nodar JM, Marin F, Hurtado JA.: Anticoagulant
and antiplatelet therapy use in 426 patients with atrial
fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention and stent implantation implications for bleeding
risk and prognosis. J Am Coll Cardiol. 51 2008, 818825.
28. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R iwsp.: 2012 focused
update of the ESC Guidelines for the management of
atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed
with the special contribution of the European Heart
Rhythm Association. Eur Heart J. 2012 Nov, 33(21),
2719-47.
29. Windecker S, Kolh P, Alfonso F iwsp.: 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The
Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European
Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014 Oct 1, 35(37), 2541619.
30. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW i wsp.: Use of
clopidogrel with or without aspirin in patients taking
oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous
coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013 Mar 30, 381(9872), 1107-15.
31. Lamberts M, Gislason GH, Olesen JB iwsp.: Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients
after myocardial infarction and coronary intervention. J
Am Coll Cardiol. 2013 Sep 10, 62(11), 981-9.
32. Lip GY, Huber K, Andreotti F, iwsp.: Antithrombotic
management of atrial fibrillation patients presenting
with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary-aconsensus document of the European Society of Cardiology Working
Group on Thrombosis, endorsed by the European Heart
Rhythm Association (EHRA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions
(EAPCI) Eur Heart J. 2010, 31, 13118.
33. Lip GY, Windecker S, Huber K i wsp.: Management
of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients
presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions:

87
ajoint consensus document of the European Society of

Cardiology Working Group on Thrombosis, European
Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions
(EAPCI) and European Association of Acute Cardiac
Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society
(HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Eur Heart J. 2014 Dec 1, 35(45), 3155-79.
Paulina opatowska
Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego wBiaymstoku
Ul. Marii Skodowskiej-Curie 24A
15-276 Biaystok
Tel. kom. 601 493 796
Tel. 85 7468 656
Fax. 85 746 86 04
e-mail: plopatowska@gmail.com
Przegld lepiej poznanych profilaktycznych celw leczenia cukrzycy.

Zakres celw przedstawiono na podstawie danych Midzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF) z uzupenieniem
wynikajcym z zalece American Diabetes Association i National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III i innych grup ekspertw.
Ryzyko angiopatii
Rodzaj celu
Niskie - mikroangiopatii i niskie makroangiopatii (miadycy)

1. Substraty metaboliczne
Niskie - mikroangiopatii wysokie makroangiopatii (miadycy)
Wysokie - mikroangiopatii, wysokie - makroangiopatii (miadycy)
< 6,0
(< 6,5)
> 6,0
( 6,5)
> 7,5
< 110
< 135
> 50
> 40
< 100
< 185
< 150
110
135
40-50*
30-40*
> 100
> 185
150
> 125
> 160
< 40*
< 30*
> 100
> 185
150
HbA1c (standard DCCT)

odsetek hemoglobiny cakowitej
Glikemia w osoczu krwi ylnej na czczo:
- przed posikiem (mg/dl)
- po posiku warto szczytowa* (mg/dl)
Cholesterol w HDL - kobiety
Cholesterol w HDL - mczyni
Cholesterol w LDL - mg/dl
Cholesterol cakowity - mg/dl
Triglicerydy - mg/dl
Kwas moczowy - mg/dl
<6
Homocysteina w surowicy - mol/l
< 15
15
30
< 25
W: kobiety < 80
W: mczyni < 94
-
25
W: kobiety 80
W: mczyni 94
+
25
W: kobiety 80
W: mczyni 94
+
Stuszczenie wtroby
Torbielowato jajnikw
Androgenizacja u kobiet
Acanthosis nigricans
* Taka sama warto dla krwi wosniczkowej

** Dla kobiet > 56 mg/dl, pozostae wartoci HDL s o 10 mg/dl wysze
BMI (kg/m2)
W - obwd talii w cm
Mikroalbuminuria > 30 mg/24 h
2. Objawy kliniczne
3. Hormony
Insulina w surowicy na czczo .j./ml
< 12
12
12
Adiponektyna w s. na czczo - g/dl
>7
<5
<4
> 3,0
4. Markery zapalne
< 1,0
1-3
IL - 6, surowica na czczo, pg/ml
Biako reaktywne C mg/l*
<3
>4
>5
IL - 18, surowica na czczo, pg/ml
< 215
> 215
> 215
5. Markery hemostatyczne
Inhibitor aktywatora plazminogenu PAI-1 antygen, ng/ml
< 45
45
45
Fibrynogen mg/dl
< 300
300
300
130/80
( 120/80)
130/80
( 120/80)
picie alkoholu,
palenie tytoniu
picie alkoholu,
palenie tytoniu
6. Zaburzenia hemodynamiczne
Cinienie ttnicze krwi - mm Hg
(przy mikroalbuminurii)
Naogi
< 130/80
(< 120/80)
7. Styl ycia
eliminacja picia alkoholu,
niepalenie tytoniu
8. Inne
wiele markerw w okresie badania ich klinicznej przydatnoci
88

MAREK CACKO 1, ANDRZEJ CACKO 2,3, RYSZARD TOMASIUK 4, LESZEK KRLICKI 1,5
NIEINWAZYJNE OBRAZOWANIE BLASZKI

MIADYCOWEJ POSTPY W DIAGNOSTYCZNYM
POSZUKIWANIU BLASZEK RANLIWYCH
NON-INVASIVE IMAGING OF THE ATHEROSCLEROSTIC PLAQUE ADVANCES
IN THE DIAGNOSIS OF VULNERABLE PLAQUE
Zakad Diagnostyki Obrazowej, Brdnowskie Centrum Kliniczne w Warszawie.
2.
I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny.
3.
Zakad Informatyki Medycznej i Telemedycyny, Warszawski Uniwersytet Medyczny.
4.
Zakad Diagnostyki Laboratoryjnej, Brdnowskie Centrum Kliniczne w Warszawie.
5.
Zakad Medycyny Nuklearnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny.
1.
STRESZCZENIE. Miadyca to postpujca choroba zapalna ttnic objawiajca si przebudow ich cian ipowstawaniem tzw. blaszek
miadycowych, ktre prowadz do zaburze przepywu krwi. Zmiany krytyczne inagle postpujce powoduj ostre niedokrwienie narzdw. Rozwj metod nieinwazyjnego obrazowania naczy pozwala poszukiwa cech budowy blaszek miadycowych charakterystycznych
dla zmian niestabilnych, nazywanych ranliwymi. Blaszki miadycowe ranliwe charakteryzuje m.in. nasilony proces zapalny iapoptoza, dua
aktywno makrofagw, cienka czapeczka wknista. Wybr odpowiedniej metody umoliwia uwidocznienie blaszek miadycowych,
aszczeglnie zmian niestabilnych. Wpublikacji omwiono, popierajc przykadami zbada podstawowych iklinicznych, nieinwazyjne metody obrazowania zmian miadycowych, aszczeglnie coraz szybciej rozwijajce si techniki medycyny nuklearnej.
Sowa kluczowe Miadyca, niestabilna, ranliwa blaszaka, nieinwazyjne obrazowanie.
SUMMARY. Atherosclerosis is aprogressive inflammatory disease of the arteries manifested by remodeling vascular walls and atherogenesis
which leads to vascular disorder in blood flow. Critical changes and rapid progressing of atherotherotic plaque cause acute organ ischemia.
Improvements of non-invasive techniques for plaque imaging allows identification of atherosclerotic plaque structural features characteristic
for unstable plaques, called vulnerable. Vulnerable atherosclerotic plaques have characteristic features like high level of inflammation and apoptosis, high macrophage activity and thin fibrous cap. The choice of the appropriate imaging modalities enable detect atherosclerotic plaques,
specifically detecting the presence of vulnerable plaques. In this review we discuss non-invasive techniques for imaging the atherosclerotic
plaques based on examples from basic science and clinical research and focusing on fast-evolving nuclear imaging techniques.
Key words Atherosclerosis, unstable, vulnerable plaque, non-invasive imaging.
WPROWADZENIE
Miadyca epidemiologia iprezentacje kliniczne
Choroby ukadu krenia, w tym miadyca i jej
prezentacje kliniczne, to od wielu lat gwna przyczyna
zgonw wkrajach rozwijajcych si (1,2). Miadyc definiuje si jako chorob zapaln ttnic zwizan zcharakterystyczn przebudow ich cian, wktr zaangaowane
s mechanizmy obronne zwizane zprocesami destrukcji

i naprawy (3-5). Podczas remodelingu miadycowego
dochodzi do przerostu cian ttnic, ktry prowadzi do
zmniejszenia wiata naczy, zaburzenia przepywu krwi
i, w konsekwencji, niedostatecznego ukrwienia wzgldem zapotrzebowania narzdw.
Miadyca to choroba wszystkich ttnic, przy czym
najczciej zmiany nie dotycz w rwnym stopniu

89
wszystkich ttnic organizmu. Zalenie od lokalizacji dominujcych zmian miadyca objawia si jako choroba
wiecowa, choroba naczyniowa orodkowego ukadu
nerwowego, miadyca naczy trzewnych lub ttnic koczyn dolnych. Wzalenoci od stopnia nasilenia iszybkoci narastania zmian miadycowych choroba moe
przebiega przewlekle lub mie ostr manifestacj. Szacuje si, e miadyca jest przyczyn okoo 95% zawaw
serca i20% udarw niedokrwiennych orodkowego ukadu nerwowego (5,6).
Blaszka miadycowa stabilna iranliwa
Za prezentacj kliniczn miadycy odpowiada zaburzenie przepywu krwi spowodowane przebudow naczynia. Zobserwacji klinicznych wiemy, e proces zwania wiata naczynia moe przebiega stopniowo lub
skokowo.
U podstaw procesu miadycowej przebudowy naczy ley dysfunkcja rdbonka, zapocztkowana przez
szereg czynnikw, w tym zaburzenia lipidowe, nadcinienie ttnicze, skadniki dymu tytoniowego, stres oksydacyjny zwizany z nadprodukcj wolnych rodnikw
tlenowych, infekcje bakteryjne iwirusowe. Dysfunkcja
rdbonka upoledza syntez tlenku azotu (NO) iprostacykliny, a nasila syntez endotelin i prostaglandyn. NO
i prostacykliny wykazuj dziaanie naczyniorozszerzajce, endoteliny i prostaglandyny to substancje kurczce naczynia. Dysfunkcja rdbonka sprzyja procesowi
przenikania biaek i lipoprotein do ciany naczynia. Na
powierzchni komrek rdbonka, a nastpnie rwnie
misni gadkich cian naczy, pojawiaj si czstki adhezyjne, przede wszystkim VCAM-1, ktre umoliwiaj
przyleganie (adhezj) jednojdrzastych leukocytw. Inne
cytokiny (chemokiny), wytwarzane przez komrki rdbonka i misni gadkich, stymuluj przechodzenie leukocytw do ciany naczynia wmiejscu poczenia komrek rdbonka iprzez bon podstawn (transmigracja).
Przejcie leukocytw przez bon podstawn wymaga
aktywnoci enzymw rozkadajcych kolagen, laminin
ifibronektyn, wtym metaloproteaz.
Wrd leukocytw migrujcych do bony wewntrznej
ciany naczy obserwuje si monocyty ilimfocyty stymulujce proces zapalny. Monocyty w bonie wewntrznej
przeksztacaj si w makrofagi pod wpywem czynnika
stymulujcego kolonie monocytw (M-CSF, macrophage
colony-stimulating factor), produkowanego przez komrki rdbonka imisni gadkich ciany naczy. Makrofagi
internalizuj aterogenne (utlenione) lipoproteiny omaej
gstoci (oxLDL, oxidized low-density lipoprotein) przeksztacajc si w komrki piankowe, charakterystyczne
dla zmian miadycowych. Fosfolipaza, produkowana
przez makrofagi rozkada oxLDL, a ich produkty rozpadu maj dodatkowe dziaanie prozapalne. Cytokiny
produkowane przez makrofagi stymuluj przechodzenie
90
komrek mini gadkich z bony rodkowej do bony

wewntrznej. Dopiero rozplem komrek mini gadkich
wbonie wewntrznej isyntetyzowany przez nie kolagen
oraz inne skadniki macierzy pozakomrkowej buduj
waciw blaszk miadycow. Zmian miadycow
od wiata naczynia pokrywa czapeczka wknista, zbudowana ztkanki cznej. Wewntrz blaszki miadycowej
zachodz nieustannie procesy syntezy irozpadu macierzy
pozakomrkowej. Rwnowaga midzy tymi procesami
warunkuje jej trwao iodporno na uszkodzenie.
Wewntrz blaszki miadycowej zachodz nasilone
procesy apoptozy, szczeglnie makrofagw. Zmartwych
makrofagw uwalniaj si lipidy tworzc rdze lipidowy
blaszki miadycowej. Wraz znasileniem procesu apoptozy zwiksza si rdze lipidowy iniestabilno blaszki
miadycowej. Do procesw zachodzcych wewntrz
blaszki miadycowej zalicza si rwnie neowaskulogenez i wapnienie. Neowaskulogeneza to proces tworzenia si nowych naczy krwiononych wewntrz ciany
naczynia (vasa vasorum), szczeglnie w okolicy zrbu
tuszczowego. Powstawanie nowych naczy jest stymulowane przez komrki blaszki miadycowej, ma zapewnia wystarczajce zaopatrzenie komrek ciany naczynia w tlen i skadniki odywcze. Gsto sieci nowych
vasa vasorum koreluje ze stopniem zaawansowania miadycy. Nowe naczynia s niedojrzae, atwo dochodzi do
ich uszkodzenia iwynaczynienia krwi do wntrza blaszki
powodujc mikrozakrzepy, skokowe zwikszanie objtoci ipodatnoci na pknicie blaszki.
Wraz zrozwojem blaszki miadycowej moe doj
do jej wapnienia. Jest ono spowodowane przeksztaceniem czci komrek blaszki w komrki o waciwociach osteoblastw. Ogniskowe zwapnienia wiadcz
o obecnoci miadycy, ale nie s niezbdne do rozpoznania choroby. Obecno zwapnie nie sprzyja pkaniu
blaszki miadycowej.
Przyczyn nagego zamknicia lub istotnego zwenia wiata naczynia jest pknicie blaszki miadycowej.
Uszkodzona czapeczka wknista odsania zawarto
blaszki miadycowej, ktra w wyniku kontaktu z elementami krwi stymuluje adhezj iagregacj pytek krwi
ipowstawanie czopu pytkowego (5,7).
Z uwagi na skonno do pkania, blaszki miadycowe dzieli si na stabilne i niestabilne, tzw. ranliwe.
Stabilne blaszki miadycowe, ktre rozwijaj si przez
wiele lat, mog nie dawa adnych objaww klinicznych
lub objawia si jako stabilne postaci chorb ukadu krenia (8). Przyczyn wikszoci ostrych zdarze zakrzepowych s blaszki miadycowe podatne na pknicie.
Po raz pierwszy okrelenia ranliwa(vulnerable plaque)
w stosunku do podatnej na pknicie blaszki miadycowej uyto jeszcze w latach 80-tych ubiegego wieku
(9). Od dawna poszukuje si metod pozwalajcych na
rozrnienie blaszek stabilnych iblaszek duego ryzyka

pknicia. Obecnie wiemy, e blaszki miadycowe ranliwe to zmiany ocienkiej czapeczce wknistej, zduym
lipidowym rdzeniem i zaburzeniem rwnowagi midzy
procesami tworzenia irozpadu macierzy pozakomrkowej na korzy tych drugich (10,11). Wranliwej blaszce
miadycowej nasilenie procesw zapalnych, aktywno
metaloproteaz macierzy pozakomrkowej (MMPs, matrix metalloproteinases), procesu apoptozy ineoangiogenezy s wiksze ni wblaszkach stabilnych. Znajomo
procesw zachodzcych wewntrz blaszki miadycowej
pozwala wnioskowa oryzyku jej pknicia.
Nieinwazyjne metody obrazowania blaszki
miadycowej
Rozwj nowoczesnych metod obrazowania umoliwia nieinwazyjn ocen blaszki miadycowej wsposb
ilociowy ijakociowy.
1) Ultrasonografia to jedno z najczciej stosowanych nieinwazyjnych bada obrazowych. Nieinwazyjna ultrasonografia umoliwia ocen morfologii naczy
krwiononych (obrazowanie wprojekcji B) iprzepywu
krwi w wietle naczynia (obrazowanie w opcji dopplerowskiej), przy czym ograniczeniem metody jest rozdzielczo uzyskanego obrazu iprawa fizyki, jakim podlegaj
fale dwikowe (mechaniczne). Wpraktyce nieinwazyjna
ultrasonografia pozwala na ocen ttnic szyjnych, aorty
(wograniczonym zakresie) iduych ttnic koczyn (12).
Obrazowanie w projekcji B pozwala uwidoczni
blaszk miadycow (grubo kompleksu bony wewntrznej i rodkowej, ograniczenie wiata naczynia)
(13). Dysponujc wystarczajc rozdzielczoci obrazu
mona poszukiwa cech morfologicznych charakterystycznych dla blaszki miadycowej ranliwej, m.in.:
-- nieregularno wewntrznej powierzchni blaszki,
ktra moe wiadczy oowrzodzeniu,
-- echogeniczno i heterogeniczno blaszki, wskazujce na obecno rdzenia lipidowego, zwapnie
ikrwawie do wntrza blaszki,
-- obecno vasa vasorum, moliwa do uwidocznienia
wechokardiografii kontrastowej.
Na obecnym etapie rozwoju technik ultrasonografii
przezskrnej efektywno tej metody w ocenie ilociowej i jakociowej blaszek miadycowych jest ograniczona. Czuo i swoisto poszczeglnych parametrw
oraz skal ryzyka opartych na obrazie ultrasonograficznym
wrozpoznawaniu blaszki miadycowej jest bardzo rna wbadaniach klinicznych, przy czym, zklinicznego
punktu widzenia, nie s to wartoci zadowalajce (odpowiednio 39 do 94% i36 do 92%) (14). Wydaje si, e dalszy rozwj technik ultrasonografii moe przyczyni si do
wikszej uytecznoci tej metody wobrazowaniu blaszki
miadycowej.
W badaniu klinicznym, porwnujcym ultrasonografi
przezskrn i tomografi komputerow wwykrywaniu
owrzodzenia blaszki miadycowej wgrupie 237 badanych,

czuo tomografii komputerowej bya znacznie wiksza ni
badania ultrasonograficznego (94% vs 38%) (15).
Wobowizujcych wytycznych postpowania wstabilnej chorobie wiecowej Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology)
eksperci okrelaj obecne miejsce tomografii komputerowej ttnic wiecowych wdiagnostyce zmian miadycowych. W badaniu tomograficznym z kontrastem mona
wykaza obecno zwe wiata naczy wiecowych.
Jest to metoda alternatywna wstosunku do testw obcieniowych u chorych poredniego ryzyka wystpienia
choroby wiecowej, ktrych stan kliniczny umoliwia
dobrej jakoci akwizycj obrazu (moliwo wstrzymania
oddechu, czynno serca poniej 65 cykli/min, bez nasilonych zaburze rytmu serca icikiej otyoci). Tomografia komputerowa umoliwia ocen rozkadu zmian miadycowych na przebiegu naczynia. Budowa wewntrzna
blaszki miadycowej jest okrelana w tomografii komputerowej poprzez pomiar gstoci wyraony wjednostkach Hounsfielda.
Do niedawna due nadzieje pokadano wmoliwoci
oceny wskanika uwapnienia ttnic wiecowych (coronary calcium score), ktry mia korelowa znasileniem
zmian miadycowych i ryzykiem sercowo-naczyniowym (16, 17). Obecnie wiemy, e wskanik uwapnienia
ttnic wiecowych koreluje z iloci zmian miadycowych (18), jednak nie pozwala wiarygodnie przewidzie
ani istotnego zwenia naczynia ani cakowitej iloci
zmian miadycowych (nie uwzgldnia blaszek bez
zwapnie). Wskanik uwapnienia ttnic wiecowych nie
pozwala nam na okrelenie stabilnoci blaszki miadycowej (1). Std, waktualnych wytycznych Europejskiego
Towarzystwa Kardiologicznego nie jest zalecany wcelu
oceny zwe naczy wiecowych (8).
2) Zarwno ultrasonografia jak i tomografia komputerowa umoliwiaj ocen morfologii blaszki miadycowej. Wprzypadku rezonansu magnetycznego (MRI,
magnetic resonance imaging) ocena morfologii blaszki
miadycowej jest szczeglnie dokadna. Badanie MRI,
charakteryzujce si z du czuoci i swoistoci, pozwala oceni morfologi czapeczki wknistej (cienka,
owrzodziaa, pknita; odpowiednio 81% i 90%) (19).
Ponadto pozwala oceni obecno rdzenia lipidowego
(zczuoci 94% iswoistoci 79%) (20-22), krwawie
do blaszki (odpowiednio 88 i80%) (21-24), apo podaniu
rodka kontrastowego rwnie vasa vasorum (odpowiednio 76 i79%) (25,26).
W przeciwiestwie do wczeniej opisanych metod
MRI mona wykorzysta do oceny intensywnoci procesu
zapalnego. Wykorzystujc metod rezonansu magnetycznego zpodaniem nadparamagnetycznych czsteczek tlenku elaza, mona uwidoczni blaszki miadycowe oduej aktywnoci makrofagw (27). Rezonans magnetyczny

91
wysokiej rozdzielczoci moe by rwnie wykorzystany

do monitorowania skutecznoci leczenia przeciwmiadycowego (28).
Aktualnie najwiksze nadzieje na skuteczne obrazowanie ranliwej blaszki miadycowej pokada si wbadaniach radioizotopowych. Obecnie medycyna nuklearna
jest na etapie szybkiego rozwoju.
Pierwsze prby obrazowania ranliwej blaszki miadycowej, ktre przeprowadzano na modelach zwierzcych, zakoczyy si sukcesem. Prby obrazowania
blaszki miadycowej pocztkowo obejmoway ttnice
duego kalibru jak aorta, ttnice szyjne, biodrowe, udowe ipodobojczykowe. Dopiero wraz zrozwojem metod
diagnostycznych podejmowano kolejne prby zobrazowania ranliwej blaszki miadycowej w obrbie mniejszych ttnic, np. wiecowych.
3) Obecno choroby wiecowej mona obserwowa porednio w badaniu tomografii komputerowej
pojedynczego fotonu (SPECT, single-photon emission
computed tomography). Obecno obszarw hipoperfuzji
wiadczy ozaburzeniu przepywu krwi wkreniu wiecowym (29). W badaniach nuklearnych w celu wykrycia konkretnych procesw biologicznych zachodzcych
w obrbie blaszki miadycowej stosowano rne markery (tab. 1).
4) Technik medycyny nuklearnej powszechnie uywan do obrazowania niestabilnej blaszki miadycowej
jest pozytronowa emisyjna tomografia komputerowa
(PET, positron emission tomography) z zastosowaniem
18F-fluorodeoksyglukozy (18F-FDG), obecnie 18F-FDG
jest najlepiej zweryfikowanym znacznikiem w nuklearnym obrazowaniu blaszki miadycowej (30). Istotn
cech 18F-FDG jest kumulacja wkomrkach najbardziej
aktywnych metabolicznie. Dziki tej waciwoci w badaniu PET mona, w nieinwazyjny sposb, zobrazowa
aktywno komrek zapalnych. W badaniach potwierdzono rny stopie wychwytu 18F-FDG przez blaszki miadycowe aktywne metabolicznie oraz stabilne
i zwapniae. Std 18F-FDG z powodzeniem wykorzystywano do zobrazowania aktywnego procesu zapalnego
toczcego si wttnicach szyjnych uosb zobjawami ich
zwenia (31,32). Gromadzenie si znacznika stanowio
przesank przemawiajc za obecnoci ranliwych blaszek miadycowych wttnicach szyjnych
Innym markerem stosowanym do oceny ciany naczy
ttniczych jest 18F-fluorek sodu (18F-NaF). Przy pomocy
18F-NaF w badaniu PET/CT mona uwidoczni proces
kalcyfikacji zastawek i cian naczy krwiononych (3335). W niedawno opublikowanym badaniu Joshi i wsp.
porwnywali wychwyt 18F-NaF upacjentw ze wieym
zawaem serca istabiln chorob wiecow, awyniki ich
prac s bardzo obiecujce (36). Upacjentw zzawaem
serca wychwyt 18F-NaF by wduo wikszym stopniu widoczny w blaszkach miadycowych odpowiedzialnych
92
za niedokrwienie (wnaczyniu zaopatrujcym stref objt

niedokrwieniem) ni wpozostaych blaszkach miadycowych (redni maksymalny wspczynnik tkanka-do-ta (tissue-to-background ratio) wynis 1,66 dla blaszki
odpowiedzialnej za zawa serca i 1,24 dla pozostaych
blaszek miadycowych). Co szczeglnie wane zmian
odpowiedzialn za niedokrwienie udao si uwidoczni
u93% pacjentw zzawaem serca badanych przy zastosowaniu 18F-NaF itylko u15% pacjentw badanych przy
zastosowaniu 18F-FDG (pomimo prby wczeniejszego
zahamowania wychwytu wskanika przez misie sercowy). W blaszkach miadycowych uwidocznionych po
podaniu 18F-NaF, badaniem ultrasonografii wewntrznaczyniowej potwierdzono obecno cech wskazujcych na
niestabiln budow, m.in. mikrozwapnie imartwiczego
rdzenia.
Niestabilno blaszki miadycowej diagnostyka
nie-inwazyjna
Kumulacja oxLDL wewntrz blaszki miadycowej
odgrywa istotn rol w jej destabilizacji. Lees i wsp.
wgrupie siedemnastu osb zrozpoznan miadyc potwierdzili, e LDL znakowane 99m-technetem (99mTc-LDL)
gromadz si wblaszkach miadycowych, oraz, e jest
to proces zaleny od kompozycji blaszek (37). Kolejni
badacze stosowali znakowane technetem oxLDL (99mTc-oxLDL) wcelu identyfikacji ranliwych blaszek miadycowych (38). Prbowano wykorzysta lektyno-podobny
receptor-1 dla oxLDL (LOX-1, lectine-like oxidized LDL
receptor-1), ktry ulega ekspresji na komrkach rdbonka naczy, komrkach mini gadkich, w monocytach i makrofagach w obrbie zmian miadycowych
(39). Odpowiada on m.in. za indukcj apaptozy wkomrkach mini gadkich, syntez MMPs, oraz przeksztacenie makrofagw wkomrki piankowate.
Ishino iwsp., wpracy opublikowanej wAtherosclerosis, zastosowali pojcie wskanika niestabilnoci blaszki
miadycowej (plaque instability index) jako stosunku
gruboci jdra lipidowego do gruboci czapeczki wknistej (40). Nastpnie, stosujc przeciwciaa monoklonalne
przeciw LOX-1 (anti-LOX-1mAb) w badaniu histopatologicznym na modelu krliczym choroby wiecowej
- WHHLMI (Watanabe heritable hyperlipidemic myocardial infarction-prone), wykazali, e zwikszona ekspresja
LOX-1 koreluje z histologicznie potwierdzon niestabilnoci blaszek miadycowych (R=0,74, p<0,0001),
wikszym nasileniem ekspresji MMP-9 (R=0,72,
p<0,0001). Wblaszkach zcienk (poniej 100 m) czapeczk wknist gsto ekspresji LOX-1 bya 3-krotnie
wiksza ni wpozostaych blaszkach (p<0,0001). Winnej pracy Ishino iwsp. oceniali przydatno przeciwcia
monoklonalnych znakowanych 99mTc (99mTc-LOX-1mAb) (41). U krlikw WHHLMI miejscowy wychwyt
99mTc-LOX-1-mAb w rzucie aorty, oceniany pod

Tab. 1. Procesy i elementy morfologiczne charakterystyczne dla ranliwej blaszki miadycowej oraz sugerowane znaczniki
wykorzystywane w celu ich zobrazowania za pomoc bada radioizotopowych.
Oceniany element/proces
Sugerowany znacznik
Zapalenie
18F-FDG
Uwapnienie
18F-NaF
Kumulacja LDL
99m
Tc-LDL
Tc-oxLDL
99m
Tc-LOX-1-mAb
99m
Apoptoza
Tc-annexin A5
In-annexin A5
99m
111
Angiogeneza
F-galacto-RDG
In-RP748
18
111
Proteoliza
Tc-MPI
J-HO-CGS 27023A
111
In-RP782
99m
Tc-RP805
99m
Tc-MT1-MMP mAb
99m
123
Zakrzepica
Tc-anti-TF-mAb
F-AppCHFppA
99m
Tc-T2Gls-Fab
99m
Tc-TRF1-F(ab)2
99m
Tc-DMP-444
99m
18
gamma-kamer, korelowa zgstoci LOX-1 wbadaniu

histopatologicznym (R=0,64, p<0,0001) i wskanikiem
niestabilnoci blaszki miadycowej (R=0,62, p<0,0001)
(tab. 1).
Wczeniej opisano rol apoptozy makrofagw i komrek mini gadkich wnarastaniu procesu zapalnego,
cieczeniu czapeczki wknistej i destabilizacji blaszki
miadycowej. Do uwidocznienia aktywnoci procesu
apoptozy mona wykorzysta aneksyn 5 znakowan
technetem (99mTc-annexin 5). Aneksyna 5 to biako odgrywajce rol w hamowaniu procesu krzepnicia, wykazujce silne powinowactwo do fasfatydyloseryny (42).
Ekspresja fosfatydyloseryny jest nasilona wkomrkach,
ktre weszy na drog apoptozy. Wliteraturze przedmiotu
odnajdujemy dowody na skuteczno znakowanej aneksyny 5 w obrazowaniu blaszek miadycowych na modelach zwierzcych. Wtym celu stosowano znakowanie
technetem (99mTc-annexin A5) (43) lub indem (111In-annexin A5) (44). Kolodgie iwsp. stosowali 99mTc-annexin
A5 ukrlikw, wskazujc na ponad 10-krotnie wikszy
wychwyt wskanika wblaszce miadycowej ohistopatologicznych cechach niestabilnoci ni w cianie prawidowego naczynia. Kietselaer i wsp. porwnali korelacj midzy wychwytem znacznika (99mTc-annexin A5)
a obrazem histopatologicznym blaszki miadycowej
ttnic szyjnych uczterech pacjentw po epizodzie niedokrwienia orodkowego ukadu nerwowego zobjawowym
zweniem ttnicy szyjnej (45). Wbadaniu SPECT przy
zastosowaniu 99mTc-annexin A5 wykazano korelacj midzy histopatologicznymi cechami niestabilnoci blaszki
miadycowej awychwytem znacznika.
Nowotworzenie vasa vasorum wobrbie blaszki miadycowej przyczynia si do niestabilnoci blaszki. Nowo
powstae naczynia s niedojrzae, kruche i podatne na
pknicia, ktre powoduje zwikszenie objtoci blaszek. Proces nowotworzenia naczy wie si zekspresj
szeregu czsteczek adhezyjnych. Jedn z nich jest integryna V3. Ekspresja integryn, takich jak V3, silnie
koreluje z nasileniem procesu angiogenezy, niezalenie
od lokalizacji. Std obserwowana wprbach klinicznych
zwikszona ekspresja integryny V3 wguzach nowotworowych (46) czy obszarach niedokrwienia minia
sercowego (47). W kadej z tych sytuacji klinicznych
spotykamy si z aktywnym procesem angiogenezy. Podobnie rozrost ciany naczy ttniczych wprocesie miadycy, szczeglnie w blaszkach miadycowych niestabilnych, pociga za sob konieczno budowy nowych
naczy. Winter iwsp. wbadaniu MRI zwykorzystaniem
paramagnetycznego ligandu dla integryny V3 potwierdzili nasilon ekspresj integryny V3 w cianie aorty
wkrliczym modelu miadycy (48). Do wykazania nasilonej ekspresji integryny V3 metod badania PET lub
SPECT mona wykorzysta 18F-galacto-RDG (49) lub
111
In-RP748 (47).
Dodatkowa korzy zzastosowania 18F-galacto-RDG
w obrazowaniu ranliwej blaszki miadycowej wynika
zobserwowanej zalenoci midzy nasileniem wychwytu 18F-galacto-RDG, a gstoci makrofagw w cianie
naczynia (49). Laitinen iwsp. na modelu mysim porwnywali wyniki badania PET iobrazy histologiczne blaszek miadycowych. Wychwyt 18F-galacto-RDG oceniany wbadaniu PET korelowa zgstoci leukocytw

93
jednojdrzastych, ktre wokoo 60% stanowiy makrofagi

(p=0,003). Im wiksza gsto makrofagw tym wiksze
nasilenie procesu zapalnego.
Wcelu wykrycia procesu proteolizy wranliwej blaszce miadycowej wykorzystywano obecno MMPs,
ktre, midzy innymi poprzez niszczenie czapeczki
wknistej iagregacj pytek krwi, destabilizuj blaszk
miadycow (50). Dziki pracom Ohshima i wsp. oraz
Schfers iwsp. dowiadujemy si ouytecznoci znakowanych inhibitorw MMPs (MPI, matrix metalloproteinase
inhibitor) w nieinwazyjnym molekularnym obrazowaniu ekspresji MMPs wobrbie blaszek miadycowych.
Ohshima i wsp. dowiedli, e przy zastosowaniu znakowanych 99mTc-MPI moliwe jest uwidocznienie blaszek
miadycowych wbadaniu SPECT (51). Schafers iwsp.
podobn uyteczno wykazali dla 123J-HO-CGS 27023A
(52). Wbadanej przez nich grupie transgenicznych mysz
wychwyt znacznika wcianie naczy by intensywniejszy
ni wgrupie kontrolnej.
Razavian iwsp. wykorzystali MPI znakowany indem
(111In-RP782). Badacze oceniali wychwyt 111In-RP782
w aorcie myszy w celu wykazania obecnoci blaszek
miadycowych in vivo oraz wpywu zmiany diety na ekspresj MMPs wobserwowanych blaszkach (53). Uosobnikw zmiadyc wychwyt znacznika wrzucie aorty by
czterokrotnie wikszy ni w rzucie yy gwnej dolnej.
Po zmianie diety (m.in. ograniczenie tuszczw) zaobserwowano zmniejszenie ekspresji MMPs w cianie aorty
(p=0,05). Rwnie Fujimoto i wsp. przy uyciu SPECT
zaobserwowali zwikszon ekspresj MMPs wblaszkach
miadycowych po podaniu MPI (99mTc-RP805) (54). Ponadto ubadanych przez nich zwierzt, po modyfikacji diety lub wprowadzeniu statyny (fluwastatyny) aktywno
MMPs ulega znacznemu zmniejszeniu. Wbadaniu histopatologicznym wychwyt MPI korelowa zgstoci makrofagw iekspresj MMP-2 i9 (p=0,0001). Yuji Kuge
iwsp. wykorzystali przeciwciaa monoklonalne znakowane radioaktywnym znacznikiem (99mTc-MT1-MMP mAb)
wcelu wykrycia miadycy ukrlikw WHHLMI (55).
Wich badaniu gromadzenie znacznika waorcie krlikw
WHHLMI byo istotnie statystycznie (od 3,9 do 6,6, rednio 5,4-krotnie) wiksze ni wkontrolnej grupie krlikw.
Wprzypadku pknicia blaszki miadycowej powstaje czop pytkowy, ktry zwa lub nawet zamyka wiato
naczynia, natomiast kaskad krzepnicia inicjuje czynnik
tkankowy (TF, Tissue factor). Ekspresja TF ulega zwikszeniu wblaszkach ranliwych (56). TF jest wic selektywnym markerem ranliwej blaszki miadycowej (wporwnaniu np. zreceptorem LOX-1, zwizanym zdystrybucj
makrofagw). Temma i wsp. wykorzystali znakowane
przeciwciaa monoklonalne anty-TF (99mTc-anti-TF-mAb)
w celu identyfikacji blaszek duego ryzyka u krlikw WHHLMI, uzyskujc wich aorcie ponad 6-krotnie
wiksz radioaktywno ni w grupie kontrolnej (57).
94
Aktywno prozakrzepow wykorzystali te Elmaleh

iwsp., ktrzy zastosowali znakowany inhibitor agregacji pytek krwi indukowanej przez adenozynodifosforan
(18F-AppCHFppA) do zobrazowania blaszki miadycowej na modelu krliczym (58). Wbadaniu PET/CT obserwowano zwikszony wychwyt radioaktywnego znacznika
wblaszkach bogatych wmakrofagi, ajego wychwyt korelowa zgstoci makrofagw wblaszce. Cerqueira iwps.
zastosowali fragment przeciwciaa monoklonalnego przeciwko fibrynie znakowany technetem (99mTc-T2Gls-Fab)
do nieinwazyjnego zobrazowania skrzepliny na modelu
zwierzcym, ktry odtwarza obraz kliniczny ostrej zakrzepicy ttniczej (59). Potwierdzono skuteczno wskanika w obrazowaniu wieej skrzepliny. Ciavolella uy
przeciwcia monoklonalnych przeciwko ludzkim fragmentom D-dimerw (99mTc-TRF1-F(ab)2) wykrywajc
blaszki miadycowe w ttnicach szyjnych przy uyciu
scyntygrafii (60). Mitchela iwps. wykorzystali znakowany inhibitor glikoproteiny GPIIb/IIIa (99mTc-DMP-444) do
rnicowania ranliwych istabilnych blaszek miadycowych uludzi (61). Wyniki bada izotopowych koreloway
zobecnoci skrzeplin iliczebnoci pytek krwi wcianie naczy.
Inwazyjne metody obrazowania blaszki miadycowej
Obecnie, poza nieinwazyjnymi metodami obrazowania naczy, bardzo szybko rozwijaj si inwazyjne metody diagnostyki zmian miadycowych, szczeglnie
wzakresie ttnic wiecowych. Niestety, badania inwazyjne zawsze nios ze sob pewne ryzyko, wzalenoci od
metody, wiksze lub mniejsze, dlatego ich zastosowanie
powinno by poprzedzone ocen kliniczn i szeregiem
dostpnych bada nieinwazyjnych.
Aktualnie coraz wicej orodkw wPolsce dysponuje
moliwoci wykonania inwazyjnej arteriografii ttnic
wiecowych i innych naczy, rwnie w trybie caodobowego dyuru. Jest to szczeglnie wane w przypadku
podejrzenia ostrego niedokrwienia narzdu poniewa,
wcoraz wikszym odsetku przypadkw, po uwidocznieniu miejsca zwenia naczynia mona przywrci prawidowy przepyw przez to naczynie metod wewntrznaczyniow. Mimo e, konwencjonalna arteriografia wstabilnej
chorobie wiecowej nie pozwala na ocen stabilnoci
blaszki miadycowej, w duych prbach klinicznych
potwierdzono zaleno midzy stopniem zwenia
wiata naczynia a rokowaniem chorych (62-64). Ocena
zwenia wiata ttnicy wiecowej metod wizualn po
zakontraktowaniu naczy nie daje odpowiedzi na pytanie o istotno hemodynamiczn obserwowanej zmiany.
Oistotnoci hemodynamicznej zwenia moemy wnioskowa na podstawie badania czstkowej rezerwy przepywu (FFR, fractional flow reserve), ktre ocenia wpyw
zmiany na przepyw krwi wnaczyniu (8). Wiarygodno
FFR w identyfikacji zmian istotnych hemodynamicznie

Tab. 2. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego odnonie wykonywania badania arteriografii ttnic
wiecowych (i ewentualnie badania FFR, jeeli jest ono konieczne zdaniem operatora) u chorych ze stabiln chorob
wiecow. Klasa zalece: I Jest zalecane/wskazane, IIa Naley rozway. Sia dowodu: C uzgodniona opinia
ekspertw/dane z maych bada lub rejestrw. Zmodyfikowano na podstawie (8).
Klasa
Poziom
Pacjenci z cik dawic lub profilem klinicznym sugerujcym wysokie ryzyko wystpienia niekorzystnych zdarze
wiecowych, szczeglnie jeeli obawy nie ustpuj pomimo leczenia
Pacjenci z agodn dawic piersiow lub bezobjawowi, u ktrych badania nieinwazyjne wskazuj na due ryzyko wystpienia
zdarze wiecowych, u ktrych rewaskularyzacja mogaby poprawi rokowanie
IIa
Zalecenie
Pacjenci z niekonkluzywnym wynikiem lub rozbienymi wynikami bada nieinwazyjnych
potwierdzono wprbach klinicznych. Na podstawie dostpnych dowodw klinicznych zaleca si wykonanie

badania FFR (u chorych poddanych arteriografii ttnic
wiecowych) m.in. gdy nie s dostpne inne metody oceny niedokrwienia (65-67). Na podstawie wyniku FFR
mona oprze decyzj orewaskularyzacji ttnic wiecowych (68). W tabeli 2 zamieszczono aktualne zalecenia
Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego co do wykonywania badania arteriograficznego (oraz badania FFR,
jeeli zdaniem operatora jest ono konieczne) upacjentw
ze stabiln chorob wiecow (8) (tab. 2).
Do nowoczesnych metod inwazyjnej oceny wewntrznej budowy ciany naczy zalicza si ultrasonografi
wewntrznaczyniow (IVUS, intravascular ultrasound)
ioptyczn koherentn tomografi (OCT, optical coherence tomography). IVUS iOCT umoliwiaj ocen stopnia zwenia (szczeglnie wodniesieniu do referencyjnego (zdrowego) fragmentu naczynia) oraz poszukiwanie
elementw budowy blaszki miadycowej wskazujcych
na jej niestabilno, jak cienka czapeczka wknista czy
rdze lipidowy (69, 70). IVUS i OCT oceniaj budow
naczynia, wprzeciwiestwie do FFR na ich podstawie nie
mona wnioskowa o istotnoci hemodynamicznej obserwowanych zmian miadycowych. Std obowizujce
wytyczne postpowania wstabilnej chorobie wiecowej
zalecaj wykorzystanie IVUS iOCT do oceny charakterystyki zmian wttnicach wiecowych lub skutecznoci
angioplastyki wiecowej, natomiast nie zaleca si leczenia zwe naczy tylko na podstawie spenienia kryteriw niestabilnoci blaszki miadycowej w badaniu
IVUS lub OCT (8).
PODSUMOWANIE
Rozwj nowoczesnych metod obrazowania cian naczy umoliwia niedostpn wczeniej ocen morfologii
blaszki miadycowej. Dostpne techniki nieinwazyjne
pozwalaj nie tylko zlokalizowa zwenie naczynia, ale
rwnie coraz dokadniejsze oszacowanie ryzyka niestabilnoci zmiany. Wykorzystanie coraz bardziej specyficznych wskanikw i poczenie rnych technik
obrazowania pozwalaj zobrazowa aktywno procesw

zachodzcych wewntrz blaszki miadycowej. Wiarygodno wynikw uzyskiwanych metodami medycyny
nuklearnej potwierdza wysoka zgodno otrzymywanych
obrazw iwynikw bada histopatologicznych.
Dalszy rozwj technik medycyny nuklearnej umoliwi skuteczniejsz identyfikacj chorych duego ryzyka
incydentw niedokrwiennych. Poprawa efektywnoci
nieinwazyjnych technik oceny ryzyka jest szczeglnie
wana, poniewa stanowi one podstaw postpowania
diagnostycznego. Obiecujcym kierunkiem rozwoju metod medycyny nuklearnej jest ocena skutecznoci postpowania terapeutycznego okrelana redukcj objtoci
blaszek miadycowych.
Wydaje si, e kolejnym krokiem do zwikszenia
efektywnoci diagnostyki zmian miadycowych bdzie
rwnoczesne zastosowanie kilku technik obrazowania.
Podobnie jak wprzypadku metod inwazyjnych, gdzie
szczegowa ocena morfologii zmiany idzie w parze
z analiz istotnoci hemodynamicznej zwenia, poczenie rnych metod nieinwazyjnego obrazowania
moe umoliwi dokadniejsz analiz budowy zmiany
miadycowej i ryzyka wystpienia ostrego incydentu
niedokrwiennego.
PIMIENNICTWO:
1. Perk J, De Backer G, Gohlke H, iwsp.: The Fifth Joint
Task Force of the European Society of Cardiology and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention
in Clinical Practice (constituted by representatives
of nine societies and by invited experts) Developed
with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation
(EACPR). European Guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice (version 2012).
Eur Heart J. 2012 Jul;33(13):1635-701.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, i wsp.: Heart
disease and stroke statistics--2012 update: areport
from the American Heart Association. Circulation.
2012 Jan 3;125(1):e2-e220.

95
3. Hansson GK: Inflammation, atherosclerosis, and

coronary artery disease. N Engl J Med. 2005 Apr
21;352(16):1685-95.
4. Weber C, Zernecke A, Libby P: The multifaceted
contributions of leukocyte subsets to atherosclerosis:
lessons from mouse models. Nat Rev Immunol. 2008
Oct;8(10):802-15.
5. Zapolska-Downar D, Naruszewicz M: Patogeneza
i nowe czynniki ryzyka miadycy. W: Kardiologia
zelementami angiologii cze 1. Wielka interna pod
red. P. Pruszczyk, T. Hryniewiecki, J. Drod, red.
serii Antczak, Myliwiec, Pruszczyk Medical Tribune
Polska Warszawa 2009, 520-526.
6. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, i wsp.: ESC
Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines
on the diagnosis and treatment of peripheral artery
diseases: Document covering atherosclerotic disease
of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906.
7. Undas A, Szczeklik A, Miadyca. W: Kardiologia.
Podrcznik oparty na zasadach EBM tom 1 pod red.
Szczeklik A. iTendera M. Medycyna Praktyczna,
Krakw 2009, 321-328.
8. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, i wsp.:
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management
of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013
Oct;34(38):2949-3003.
9. Muller JE, Tofler GH, Stone PH: Circadian variation
and triggers of onset of acute cardiovascular disease.
Circulation 1989; 79: 733743.
10. Kolodgie FD, Burke AP, Farb A, iwsp.: The thin-cap
fibroatheroma: atype of vulnerable plaque: the major
precursor lesion to acute coronary syndromes. Curr
Opin Cardiol. 2001 Sep;16(5):285-92.
11. Yl-Herttuala S, Bentzon JF, Daemen M, iwsp.: Stabilisation of atherosclerotic plaques. Position paper
of the European Society of Cardiology (ESC) Working Group on atherosclerosis and vascular biology.
Thromb Haemost. 2011 Jul;106(1):1-19.
12. Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJK, iwsp.: Non-invasive imaging compared with intra-arterial
angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet. 2006 May
6;367(9521):1503-12.
13. Schmidt G. Ttnice i yy. W: Ultrasonografia.
Schmidt G. MediPage, Warszawa, 2008r., 237-250.
14. Ten Kate GL, Sijbrands EJ, Staub D, iwsp.: Noninvasive imaging of the vulnerable atherosclerotic plaque.
Curr Probl Cardiol. 2010 Nov; 35(11):556-91.
96
15. Saba L, Caddeo G, Sanfilippo R, iwsp.: CT and ultrasound in the study of ulcerated carotid plaque compared with surgical results: potentialities and advantages
of multidetector row CT angiography. AJNR Am J
Neuroradiol. 2007 Jun-Jul;28(6):1061-6.
16. Budoff MJ, Gul KM: Expert review on coronary calcium. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(2):315-24.
17. T.M. Bengrid, R. Nicoll, A. Schmermund, iwsp.: Coronary calcification is superior to exercise stress testing in predicting significant coronary artery stenosis in
symptomatic patients. Clinical General and Outcome:
Cardiac CT Posters / Journal of Nuclear Cardiology
Supplement (2013) 20 (Supplement 1).
18. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, iwsp.: Quantification of coronary artery calcium using ultrafast
computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1990 Mar
15;15(4):827-32.
19. Mitsumori LM, Hatsukami TS, Ferguson MS, iwsp.:
In vivo accuracy of multisequence MR imaging for
identifying unstable fibrous caps in advanced human carotid plaques. J Magn Reson Imaging. 2003
Apr;17(4):410-20.
20. Yuan C, Mitsumori LM, Ferguson MS, iwsp.: In vivo
accuracy of multispectral magnetic resonance imaging
for identifying lipid-rich necrotic cores and intraplaque hemorrhage in advanced human carotid plaques.
Circulation. 2001 Oct 23;104(17):2051-6.
21. Saam T, Ferguson MS, Yarnykh VL, i wsp.: Quantitative evaluation of carotid plaque composition by
in vivo MRI. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005
Jan;25(1):234-9.
22. Puppini G, Furlan F, Cirota N, iwsp.: Characterisation
of carotid atherosclerotic plaque: comparison between
magnetic resonance imaging and histology. Radiol
Med. 2006 Oct;111(7):921-30.
23. Kampschulte A, Ferguson MS, Kerwin WS, iwsp.:
Differentiation of intraplaque versus juxtaluminal
hemorrhage/thrombus in advanced human carotid atherosclerotic lesions by in vivo magnetic resonance
imaging. Circulation. 2004 Nov 16;110(20):3239-44.
24. Chu B, Kampschulte A, Ferguson MS, iwsp.: Hemorrhage in the atherosclerotic carotid plaque: ahigh-resolution MRI study. Stroke. 2004 May;35(5):1079-84.
25. Yuan C, Kerwin WS, Ferguson MS, iwsp.: Contrast-enhanced high resolution MRI for atherosclerotic
carotid artery tissue characterization. J Magn Reson
Imaging. 2002 Jan;15(1):62-7.
26. Kawahara I, Morikawa M, Honda M, iwsp.: High-resolution magnetic resonance imaging using gadolinium-based contrast agent for atherosclerotic carotid plaque.
Surg Neurol. 2007 Jul;68(1):60-5; discussion 65-6.
27. Kawahara I, Nakamoto M, Kitagawa N, iwsp.: Potential of magnetic resonance plaque imaging using
superparamagnetic particles of iron oxide for the de-

tection of carotid plaque. Neurol Med Chir (Tokyo).

2008 Apr;48(4):157-61.
28. Corti R, Fuster V, Fayad ZA, iwsp.: Lipid lowering by
simvastatin induces regression of human atherosclerotic lesions: two years follow-up by high-resolution
noninvasive magnetic resonance imaging. Circulation. 2002 Dec 3;106(23):2884-7.
29. Wijns W, Kolh P, Danchin N, iwsp.: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J.
2010 Oct;31(20):2501-55.
30. Tarkin JM, Joshi FR, Rudd JHF. Advances in Molecular Imaging: Plaque Imaging. Curr Cardiovasc Imaging Rep (2013) 6:358368.
31. Rudd JH, Warburton EA, Fryer TD, iwsp.: Imaging
atherosclerotic plaque inflammation with (18F)-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Circulation. 2002 Jun 11;105(23):2708-11.
32. Ben-Haim S, Kupzov E, Tamir A, iwsp.: Evaluation of 18F-FDG uptake and arterial wall calcifications using 18F-FDG PET/CT. J Nucl Med. 2004
Nov;45(11):1816-21.
33. Dweck MR, Chow MW, Joshi NV, iwsp.: Coronary
arterial 18F-sodium fluoride uptake: a novel marker of plaque biology. J Am Coll Cardiol. 2012 Apr
24;59(17):1539-48.
34. Dweck MR, Khaw HJ, Sng GK, iwsp.: Aortic stenosis, atherosclerosis, and skeletal bone: is there acommon link with calcifi cation and infl ammation? Eur
Heart J. 2013 Jun;34(21):1567-74.
35. Dweck MR, Jones C, Joshi NV, iwsp.: Assessment of
valvular calcifi cation and inflammation by positron
emission tomography in patients with aortic stenosis.
Circulation. 2012 Jan 3;125(1):76-86.
36. Joshi NV, Vesey AT, Williams MC, iwsp.: 18F-fluoride positron emission tomography for identification of
ruptured and high-risk coronary atherosclerotic plaques: aprospective clinical trial. Lancet. 2013 Nov 8. pii:
S0140-6736(13)61754-7.
37. Lees AM, Lees RS, Schoen FJ, iwsp.: Imaging human
atherosclerosis with 99mTc-labeled low density lipoproteins. Arteriosclerosis. 1988 Sep-Oct;8(5):461-70.
38. Iuliano L, Signore A, Vallabajosula S, iwsp.: Preparation and biodistribution of 99m technetium labelled oxidized LDL in man. Atherosclerosis. 1996 Sep
27;126(1):131-41.
39. Temma T, Saji H: Radiolabelled probes for imaging of
atherosclerotic plaques. Am J Nucl Med Mol Imaging.
2012;2(4):432-47.
40. Ishino S, Mukai T, Kume N, iwsp.: Lectin-like oxidized LDL receptor-1 (LOX-1) expression is associated with atherosclerotic plaque instability--analysis in
hypercholesterolemic rabbits. Atherosclerosis. 2007

Nov;195(1):48-56.
41. Ishino S, Mukai T, Kuge Y, iwsp.: Targeting of lectinlike oxidized low-density lipoprotein receptor 1
(LOX-1) with 99mTc-labeled anti-LOX-1antibody:
potential agent for imaging of vulnerable plaque. J
Nucl Med. 2008 Oct;49(10):1677-85.
42. Blankenberg FG, Katsikis PD, Tait JF, iwsp.: In vivo
detection and imaging of phosphatidylserine expression during programmed cell death. Proc Natl Acad
Sci US A. 1998 May 26;95(11):6349-54.
43. Kolodgie FD, Petrov A, Virmani R, iwsp.: Targeting
of apoptotic macrophages and experimental atheroma
with radiolabeled annexin V: atechnique with potential for noninvasive imaging of vulnerable plaque.
Circulation. 2003 Dec 23;108(25):3134-9.
44. Haider N, Hartung D, Fujimoto S, iwsp.: Dual molecular imaging for targeting metalloproteinase activity
and apoptosis in atherosclerosis: molecular imaging
facilitates understanding of pathogenesis. J Nucl Cardiol. 2009 Sep-Oct;16(5):753-62.
45. Kietselaer BL, Reutelingsperger CP, Heidendal GA,
iwsp.: Noninvasive detection of plaque instability
with use of radiolabeled annexin A5 in patients with
carotid-artery atherosclerosis. N Engl J Med. 2004
Apr 1;350(14):1472-3.
46. Gaertner FC, Kessler H, Wester HJ, iwsp.: Radiolabelled RGD peptides for imaging and therapy. Eur J Nucl
Med Mol Imaging. 2012 Feb; 39 Suppl 1:S126-38.
47. Meoli DF, Sadeghi MM, Krassilnikova S, iwsp.: Noninvasive imaging of myocardial angiogenesis following experimental myocardial infarction. J Clin Invest. 2004 Jun;113(12):1684-91.
48. Winter PM, Morawski AM, Caruthers SD, iwsp.:
Molecular imaging of angiogenesis in early-stage atherosclerosis with alpha(v)beta3-integrin-targeted nanoparticles. Circulation. 2003 Nov 4;108(18):2270-4.
49. Laitinen I, Saraste A, Weidl E, iwsp.: Evaluation of
alphavbeta3 integrin-targeted positron emission tomography tracer 18F-galacto-RGD for imaging of vascular inflammation in atherosclerotic mice. Circ Cardiovasc Imaging. 2009 Jul;2(4):331-8.
50. Jones CB, Sane DC, Herrington DM. Matrix metalloproteinases: areview of their structure and role in
acute coronary syndrome. Cardiovasc Res. 2003 Oct
1;59(4):812-23.
51. Ohshima S, Petrov A, Fujimoto S, iwsp.: Molecular
imaging of matrix metalloproteinase expression in atherosclerotic plaques of mice deficient inapolipoproteine or low-density-lipoprotein receptor. J Nucl Med.
2009 Apr;50(4):612-7.
52. Schfers M, Riemann B, Kopka K, iwsp.: Scintigraphic imaging of matrix metalloproteinase activi-

97
ty in the arterial wall in vivo. Circulation. 2004 Jun

1;109(21):2554-9.
53. Razavian M, Tavakoli S, Zhang J, iwsp.: Atherosclerosis plaque heterogeneity and response to therapy detected by in vivo molecular imaging of matrix metalloproteinase activation. J Nucl Med. 2011
Nov;52(11):1795-802.
54. Fujimoto S, Hartung D, Ohshima S, iwsp.: Molecular
imaging of matrix metalloproteinase in atherosclerotic
lesions: resolution with dietary modification and statin
therapy. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):1847-57.
55. Kuge Y, Takai N, Ogawa Y, iwsp.: Imaging with radiolabelled anti-membrane type 1 matrix metalloproteinase (MT1-MMP) antibody: potentials for characterizing atherosclerotic plaques. Eur J Nucl Med Mol
Imaging. 2010 Nov;37(11):2093-104.
56. Kuge Y, Kume N, Ishino S, iwsp.: Prominent lectin-like oxidized low density lipoprotein (LDL) receptor-1
(LOX-1) expression in atherosclerotic lesions is associated with tissue factor expression and apoptosis in
hypercholesterolemic rabbits. Biol Pharm Bull. 2008
Aug;31(8):1475-82.
57. Temma T, Ogawa Y, Kuge Y, iwsp.: Tissue factor detection for selectively discriminating unstable plaques
in an atherosclerotic rabbit model. J Nucl Med. 2010
Dec;51(12):1979-86.
58. Elmaleh DR, Fischman AJ, Tawakol A, iwsp.: Detection of inflamed atherosclerotic lesions with diadenosine-5,5-P1,P4-tetraphosphate (Ap4A) and positron-emission tomography. Proc Natl Acad Sci US A.
2006 Oct 24;103(43):15992-6.
59. Cerqueira MD, Stratton JR, Vracko R, iwsp.: Noninvasive arterial thrombus imaging with 99mTc
monoclonal antifibrin antibody. Circulation. 1992
Jan;85(1):298-304.
60. Ciavolella M, Tavolaro R, Taurino M, iwsp.: Immunoscintigraphy of atherosclerotic uncomplicated
lesions in vivo with amonoclonal antibody against
D-dimers of insoluble fibrin. Atherosclerosis. 1999
Mar;143(1):171-5.
61. Mitchel J, Waters D, Lai T, i wsp.: Identification of
coronary thrombus with aIIb/IIIa platelet inhibitor radiopharmaceutical, technetium-99m DMP-444: Acanine model. Circulation. 2000 Apr 11;101(14):1643-6.
62. Mock MB, Ringqvist I, Fisher LD, i wsp.: Survival
of medically treated patients in the coronary artery surgery study (CASS) registry. Circulation. 1982
Sep;66(3):562-8.
98
63. Hammermeister KE, DeRouen TA, Dodge HT: Variables predictive of survival in patients with coronary
disease. Selection by univariate and multivariate analyses from the clinical, electrocardiographic, exercise,
arteriographic, and quantitative angiographic evaluations. Circulation. 1979 Mar;59(3):421-30.
64. Mark DB, Nelson CL, Califf RM, iwsp.: Continuing
evolution of therapy for coronary artery disease. Initial results from the era of coronary angioplasty. Circulation. 1994 May;89(5):2015-25.
65. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, iwsp.: Fractional
flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the
FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography
for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol.
2010 Jul 13;56(3):177-84.
66. Hamilos M, Muller O, Cuisset T, i wsp.: Long-term
clinical outcome after fractional flow reserve-guided
treatment in patients with angiographically equivocal
left main coronary artery stenosis. Circulation. 2009
Oct 13;120(15):1505-12.
67. Pijls NH, van Schaardenburgh P, Manoharan G,
iwsp.: Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up
of the DEFER Study. J Am Coll Cardiol. 2007 May
29;49(21):2105-11.
68. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, iwsp.: Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy
in stable coronary disease. N Engl J Med. 2012 Sep
13;367(11):991-1001.
69. Barlis P, Schmitt JM: Current and future developments
in intracoronary optical coherence tomography imaging. Euro Intervention. 2009 Jan; 4(4):529-33.
70. Prati F, Regar E, Mintz GS, iwsp.: Expert review document on methodology, terminology, and clinical applications of optical coherence tomography: physical principles, methodology of image acquisition, and clinical
application for assessment of coronary arteries and atherosclerosis. Eur Heart J. 2010 Feb;31(4):401-15.
Marek Cacko
Mazowiecki Szpital Brdnowski
Zakad Diagnostyki Obrazowej
ul. Kondratowicza 8
03-242 Warszawa
tel. +48 22 3265970/506 550 184

Wane zawodowe informacje

Important professional
informations
MEDICE-INSPICE TE IPSUM!
Kwestionariusze samooceny jakoci terapeutycznych dziaa lekarza, pacjenta i poradni diabetologicznej
Kompleksowa samoocena lekarza zajmujcego si cukrzyc, pacjenta z cukrzyc i poradni diabetologicznej

kwestionariusze 1, 2, 3
Zawd lekarza podobnie jak wszystkie inne zawody medyczne odznacza si wyjtkowymi celami i zadaniami,
potrzeba osigania optymalnej sprawnoci technicznej i jednoczenie speniania misji opiekuczej opartej na walorach
kulturowych i moralnych. Pojawia si z tych wzgldw take wyjtkowa odpowiedzialno.
Zawd i misja spoeczna lekarza sprawia, ze powinien odznacza si szczegln autonomi, wpywem na organizacj systemu opieki zdrowotnej, warunki doksztace, dziaa naukowych i komunikacji z pacjentami i spoeczestwem.
Istnieje te pytanie jakie atrybuty s potrzebne do motywacji doskonalenia zawodowego oraz speniania misji
opiekuczych?
Zapewne istnieje wiele odpowiedzi na to pytanie; kady moe je indywidualnie sformuowa na podstawie swoich realnych dowiadcze. Dotyczy to szczeglnie lekarzy zajmujcych si chorobami przewlekymi a wrd nich
diabetologw.
Jedn z odpowiedzi moe by samoocena zawodowa lekarza-diabetologa, miejsca jego pracy i jego pacjentw.
Mog to by skadniki, potrzebnego dla lepszej praktyki, systemu kontroli jakoci leczenia osb z cukrzyc.
Propozycje w tym wzgldzie - w ujciu zespou redakcyjnego Medycyny Metabolicznej - przedstawiono poniej.
1. Redakcja proponuje kwestionariusz samooceny
SAMOKONTROLNY TEST OCENY JAKOCI WYNIKW LECZENIA

DLA LEKARZA-DIABETOLOGA
I. DANE PODSTAWOWE
IMI I NAZWISKO LEKARZA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SPECJALIZACJE: interna tak nie , diabetologia tak nie , endokrynologia tak nie , inne tak nie
RODZAJ I ZAKRES ZATRUDNIENIA: peny tak nie
LICZBA GODZIN PRACY Z PACJENTAMI NA CUKRZYC TYGODNIOWO wicej ni 15 tak nie
OGLNA LICZBA PACJENTW OBJTYCH OPIEK wicej ni 100 tak nie
PRZYBLIONY ODSETEK PACJENTW:
Z CUKRZYC TYPU 1 wicej ni 20% - tak nie
Z CUKRZYC TYPU 2 wicej ni 60% - tak nie
II. JAK REALIZUJESZ LECZENIE?
przyblione oceny czstoci stosowania rznych rodzajw leczenia w odsetkach oglnej liczby Twoich Pacjentw
LECZENIE WYCZNIE DIET mniej ni 10%
TAK NIE
POCHODNYMI SULFONYLOMOCZNIKA (a) mniej ni 50%
TAK NIE
BIGUANIDY (b) - wicej ni 60%
TAK NIE
KOMBINACJA a + b - wicej ni 30%
TAK NIE
INSULINA - wicej ni 30%
TAK NIE
ANALOGI INSULINY - wicej ni 30%
TAK NIE
INKRETYNY - wicej ni 30%
TAK NIE
100

III. WYBRANE PARAMETRY WYNIKW LECZENIA, KTRE STOSUJESZ U TWOICH PACJENTW

PRZYBLIONY ODSETEK PACJENTW UZYSKUJCYCH POZIOM HBA1C
poniej 7,0% wicej ni 40%
TAK NIE
w zakresie 7,0 8,0% - wicej ni 30%
TAK NIE
PRZYBLIONY ODSETEK PACJENTW
z objawami polekowej hipoglikemii (redniej lub cikiej)
mniej ni 5%
TAK NIE
LICZBA SKIEROWA DO SZPITALA
w cigu 1 roku mniej ni 1 na 50 Pacjentw
TAK NIE
OCENA CZSTOCI WYBRANYCH POWIKA CUKRZYCY:
retinopatia mniej ni 30%
TAK NIE
nefropatia mniej ni 10%
TAK NIE
neuropatia mniej ni 20%
TAK NIE
niedokrwienna choroba serca mniej ni 30%
TAK NIE
zesp stopy cukrzycowej mniej ni 10%
TAK NIE
IV. STOSOWANIE EDUKACJI TERAPEUTYCZNEJ (oferta dla Pacjentw w cigu ostatnich 12 miesicy)
CZY PACJENCI OTRZYMUJ PLANOW EDUKACJ NA TEMAT:
TAK
NIE
HIPOGLIKEMII

SAMODZIELNEGO DOSTOSOWANIA

DAWEK INSULINY
SAMOKONTROLI

DIETY CUKRZYCOWEJ

TAK
NIE
PIELGNACJI STP

PNYCH POWIKA
CUKRZYCY

WICZE FIZYCZNYCH

V. MOJA WIEDZA ZAWODOWA

Czy mam w domu nowoczesne podrczniki z zakresu diabetologii
Czy prenumeruje i czytam czasopisma naukowe i zawodowe
Czy uczestniczyem w cigu ostatniego roku w konferencjach naukowych i
naukowych zjazdach diabetologicznych z programami opartymi na zasadach
Evidence Based Medicine?
Zdaj sobie spraw, e istniej problemy z zakresu opieki diabetologicznej,
w ktrych moja wiedza i praktyka s niedostateczne
Czy planuje odczuwane braki wiedzy aktywnie uzupeni za pomoc samoksztacenia
Czy posuguj si Internetem w wynajdowaniu i korzystaniu z wiedzy opartej na
Evidence Based Medicine, bez konfliktu interesw
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
VI. MOJE WNIOSKI

Jak ulepszy jako wynikw mojego leczenia w realnych warunkach mojej pracy?
1.
Kada odpowied na TAK 1 pkt, odpowied na NIE 0 pkt
Ocena:
Maksymalna liczba pozytywnych punktw moliwa do uzyskania w tecie wynosi 36.
Jako wynikw leczenia dobra
- 29 pkt
Jako wynikw leczenia przecitna
- 19-28 pkt
Jako wynikw leczenia wymagajca pilnej poprawy
- 18 pkt
2.
Jak poprawi jako moich wynikw leczenia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................................................................................
........................................................................................................
PIMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
Dorman T.L.: A busy practioner`s guide to continuing education. Diabet Med. 1999, 16, 779-782.
Humprey H.J.: Mentoring Academic Medicine, ACP Press, Filadelfia, 2010.
Irvine D.: The performance of doctors: new professionalism. Lancet 1999, 353, 1174-1177.
Schon D.A.: Educating the Reflective Practitioner. San Francisco, Jossey-Bass, 1987.
Pangaro L.: Leadership Careers in Medical Education, ACP Press, Am Coll Physicians, Filadelfia, 2010.
101
2. Redakcja proponuje kwestionariusz:
KARTA MIERNIKW JAKOCI LECZENIA PACJENTA Z CUKRZYC

PORADNIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MIEJSCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MIASTO
WIE
LEKARZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data -- 20
W miejscu wybranej odpowiedzi prosz wstawi znak x, jak obok: Prosz upewni si, e w kadym dziale co najmniej
jedno miejsce jest zaznaczone. Liczby cae i dziesitne prosz zaznaczy w kadym miejscu, np. 1 . 1 6
1. PODSTAWOWE DANE O PACJENCIE
NAZWISKO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DATA UR. (M-C, ROK) -19

NUMER PACJENTA
PE
M K
ROZPOZNANIE CUKRZYCY USTALONO W ROKU:
TYP 1
TYP 2
INNE
2. AKTUALNE LECZENIE
ROK
TYLKO DIET

DOUSTNE LEKI P/CUKRZYCOWE
- POCH. SULFONYLOMOCZNIKA
- BIGUANIDY

- INHIBITOR GLUKOZYDAZY

- INKRETYNY

INNE LECZENIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. OBJAWY I PROBLEMY CUKRZYCY
w cigu ostatnich 12 miesiecy
NEFROPATIA CUKRZYCOWA
OBJAWOWA OBWODOWA NEUROPATIA
NIEDOKRWIENNA CHOROBA SERCA
NIEDOKRWIENNA CHOROBA MZGU
NIEDOKRWIENNA CHOROBA KOCZYN DOLNYCH
IMPOTENCJA
STANY NAGLCE HIPOGLIKEMICZNE
- wymagajce podania glikogenu i/lub doylnie glukozy
- wymagajce hospitalizacji
STANY NAGLCE HIPERGLIKEMICZNE
INSULINA LUB ANALOGI

ILO JEDNOSTEK
INSULINY NA DOB
ILO WSTRZYKNIDOB
POMPA INSULINOWA
OD
J.24 H
TAK
NIE
NIE WIADOMO
ile/rok
ile/rok
ile/rok
ile/rok
4. POMIARY (wartoci z ostatnich 12 miesicy)

BRAK
WAGA (kg)
WZROST (m)
CISNIENIE TTN. KRWI
GLIKEMIA NA CZCZO (prac.*)
Hba1 (%)
Hba1c (%)
ALBUMINURIA (mg/24h)
BIAKOMOCZ (mg/24h)
,
,
/
,
,
5. SAMOKONTROLA:
CZY PACJENT MA GLUKOMETR?
GLIKEMIA (RAZY/TYDZ):
CZY PT PROWADZI ZESZYT SAMOKONTROLI?
CZY POTRAFI MODYFIKOWA DAWKI INSULINY?
CZY POSIADA GLUKAGON?
102
BRAK
KREATYNINA (prac.*)
CHOLESTEROL (mg/dl)
HDL-CHOLESTEROL (mg/dl)
LDL- CHOLESTEROL (mg/dl)
TRIGLICERYDY (mg/dl)
OSTRO WZROKU:
- OKO Lewe:
- OKO Prawe:
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE

/
/
6. LECZENIE Z POWODU POWIKLA CUKRZYCY

Ostatnie 12 miesiecy
Retinopatii
Nefropatii
Niedokrwiennej choroby serca
Zespou niedokrwienia mzgu
Zespou stopy cukrzycowej
Innych powika cukrzycy
Ostatnie 12 miesiecy
TAK
NIE
NIE
WIADOMO
TAK
NIE
NIE
WIADOMO
7. LECZENIE Z POWODU CHORB DODATKOWYCH

Choroby niedokrwiennej serca
Choroby niedokrwiennej mzgu
Udaru mzgu
Chorb endokrynologicznych
Innych chorb metabolicznych
Innych chorb przewlekych jakich?
...................................
...................................
TAK
NIE
8. BADANIA W CIGU OSTATNICH 12 MIESICY (zaznacz umiejscowienie patologii)

OCZY
Badania w cigu ostatnich
12 miesicy?
Tak
Nie
OKO
Prawe
Lewe
Fotokoagulacja (ostatnie 12 miesicy)

Bez retinopatii
RD nieproliferacyjna
Zmiany w plamkach
RD-przedproliferacyjne
RD-proliferacyjne
Zama
Siatkwka nie widoczna inna przyczyna
Zaawansowana cukrzycowa choroba oczu
TAK
NIE
TAK
NIE
STOPY
Badania w cigu ostatnich
12 miesicy?
Tak
Nie
STOPA
Prawa
Lewa
Zaburzenia czucia wibracji

Zaburzenia czucia nakucia szpilk
Nieobecne ttno na stopie
Pomoc ttnicza/angioplastyka
Wygojone owrzodzenie/zgorzel
Amputacja powyej stawu skokowego
(z powodu cukrzycy)
SERCE
EKG w cigu ostatnich 12 miesicy
Inne testy
TAK
TAK

103
9. DODATKOWE CZYNNIKI ZAGROENIA (stan obecny)

PALACZ (Papierosy)
ALKOHOL (25 ml wdki = ok. 10g, 1 l wina = ok. 120 g;
1 l piwa = ok. 40g)
TAK
NIE
NIE WIADOMO
szt/dziennie
g/tydz
TAK
NIE
NIE WIADOMO
10. EDUKACJA (dziaania pacjenta w cigu ostatnich 12 miesicy)

Zdrowego poywienia i picia w cukrzycy
Samokontroli
Samodzielnego dostosowania dawki insuliny
Hipoglikemii
Pielgnacji stop i pnych powika
Czy pacjent jest czonkiem organizacji chorych na cukrzyc
11. DNI HOSPITALIZACJI LUB ZWOLNIENIA (w cigu ostatnich 12 mies.)

(wycznie, jeli powd hospitalizacji wiza si z cukrzyc)
ILE DNI W SUMIE
... CHORY SPDZI W CAOCI W SZPITALU?
... NIE BY W STANIE WYKONYWA
CODZIENNYCH CZYNNOCI? (wyczajc dni
spdzone w szpitalu)
dni, lub:
nic
< 1 tydz.
> 1 tydz.
12. CZY PACJENT REALIZUJE ZALECENIA LEKARZA DOTYCZACE:

TAK
NIE
Przestrzegania diety ilociowej i jakociowej

Samokontroli
Pielgnacji stp
Aktywnoci fizycznej
Czy zgasza si regularnie na wizyty kontrolne?
Ile czasu tygodniowo pacjent powica na planowy wysiek fizyczny:

mniej ni 30 minut
30-60 minut
60-120 minut
wicej ni 120 minut
Ocena
Jako wynikw leczenia mona oceni z przybliony sposb zestawiajc podstawowe rozpoznanie typu i czasu
trwania cukrzycy z:
rodzajem farmakoterapii cukrzycy, czstoci hipoglikemii, innymi niepodanymi efektami leczenia,
poziomem HbA1C oraz innymi miernikami skutecznoci leczenia,
planowoci wykonywania bada dodatkowych (laboratoryjnych),
obecnoci powika cukrzycy i metodami ich leczenia,
obecnoci chorb dodatkowych i sposobnoci ich leczenia,
wystpowaniem naogw, relacjami spoecznymi pacjenta,
poziomem edukacji terapeutycznej i adherencji do zalece.
Praktyczne czynniki wpywajce na indywidualne kryteria terapeutyczne
Nasilenie hiperglikemii, zmienno glikemii
Ryzyko hipoglikemii wynikajce z patogenetycznej charakterystyki cukrzycy
Masa ciaa (BMI, obwd talii W)
Stadium cukrzycy
-- niedawno rozpoznana
-- dugotrwaa
104

Profile ryzyka zalene od powika

serce, mzg, koczyny dolne, wzrok, nerki
Stany czynnociowe zalene od powika
Niewydolno serca
Niewydolno nerek
Obrzki
Nadcinienie ttnicze
Depresja
Niepodane dziaania lekw nieodpowiedni wybr
Zawd (niebezpieczestwo warunkw pracy utrudniajce leczenie)
Nieodpowiednia przestrzegalno zalece ze strony pacjenta
Niedostateczna edukacja i motywacja pacjenta (compliance)
Uwarunkowania kulturowe, spoeczne i ekonomiczne.
Lektura:
Tato J., Czech A.: Podrcznik edukacji terapeutycznej, Wydawnictwo Naukowe PWN, 2000.
3. Redakcja proponuje kwestionariusz:
SAMOOCENA JAKOCI DZIAA PORADNI DIABETOLOGICZNEJ

Jako dziaania Poradni, w ktrej pracujemy i take poziom i zakres wybranych miernikw jakoci leczenia mona
ocenia z wasnej inicjatywy. Wnioski z takiej samooceny mog pomaga w planowaniu potrzebnych zmian. Z tego
wzgldu poniej podano ankiet, ktra moe suy tym celom
Cz I. STRUKTURA PORADNI
1. Nazwa i adres orodka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data -- 20
2. POZIOM REFERENCYJNOCI ORODKA:
WOJEWDZKI
POWIATOWY
PODSTAWOWY
3. LICZBA CHORYCH NA CUKRZYCE OBJTA STA OPIEK PORADNI:

Z CUKRZYC TYPU l
Z CUKRZYC TYPU 2
Z FENOTYPEM O CECHACH NIE TYPU l I NIE TYPU 2
OGEM CHORYCH NA CUKRZYC
4. ILU CHORYCH MA POD OPIEK JEDEN LEKARZ?
NIE OKRELONY
5. LICZBA LEKARZY ZATRUDNIONYCH W PORADNI:
OGEM
SPECJ. DIABETOLOG
SPECJ. ENDOKRYNOLOG
PEDIATRA
SPECJ. CHORB WEWNTRZNYCH I STOPNIA

SPECJ. CHORB WEWNTRZNYCH II STOPNIA
BEZ SPECJALIZACJI
INNA SPECJALIZACJA, JAKA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. LICZBA PERSONELU REDNIEGO:
LICZBA POMIESZCZE:
PIELGNIAREK
DIETETYKW
PRACOWNIKW
SOCJALNYCH
GABINET LEKARSKI
GABINET ZABIEGOWY
GABINET DIETETYKA
POMIESZCZENIE
EDUKACYJNE

WIELKO:
<16 m2 >16 m2
105
7. CZY PORADNIA WYPOSAONA JEST W:

WAG LEKARSK
CINIENIOMIERZ
OFTALMOSKOP
MOTEK NEUROLOGICZNY
STROIKI NEUROLOGICZNE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
GLUKOMETR
TESTY DO OZNACZANIA GLUKOZY W MOCZU
TESTY DO OZNACZANIA ACETONU W MOCZU
APARAT EKG
MATERIAY EDUKACYJNE
KOMPUTER
8. CZY JEST MOLIWO KONSULTACJI SPECJALISTYCZNEJ W OBRBIE PORADNI:

OKULISTY
NEUROLOGA
NEFROLOGA
CHIRURGA
TAK
NIE
ORTOPEDY
GINEKOLOGA / POONIKA
DERMATOLOGA
PSYCHOLOGA
Cz II. DZIAANO PORADNI

1. CZY PORADNIA PROWADZI REGULARN EDUKACJ PACJENTW I ICH RODZIN W ZAKRESIE
SAMOKONTROLI I SAMOOPIEKI? TAK
NIE
2. JELI TAK TO ILE GODZIN W MIESICU PRZEZNACZANE JEST NA EDUKACJ PACJENTW?
NIE
3. ILU PACJENTW (ODSETEK) UCZESTNICZYO W ZAJCIACH EDUKACYJNYCH?
4. CZY WIZYTY LEKARSKIE ODBYWAJ SI PLANOWO?

TAK
PROSZ PODA JAK CZSTO W ROKU? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. CZY ISTNIEJE MOZLIWO WIZYTY NIEPLANOWEJ, W TRYBIE PILNYM?
6. JAKI RODZAJ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PROWADZI PORADNIA?

elektroniczna baza danych
alfabetyczna, tradycyjna kartoteka chorych
7. CZY ORODEK WSPPRACUJE ZE STOWARZYSZENIEM CHORYCH NA CUKRZYC?
TAK
NIE
8. CZY ORODEK PROWADZI SYSTEMATYCZN SAMOKONTROL JAKOCI WYNIKW LECZENIA?
TAK
NIE
9. CZY ZNANY JEST REDNI POZIOM HbA1c DLA REPREZENTATYWNEJ GRUPY PACJENTW W PORADNI
W OSTATNIM ROKU?
TAK
NIE
PROSZ PODA JAKI .
10.CZY W PORADNI ORGANIZOWANE S SZKOLENIA PERSONELU REDNIEGO? TAK
NIE
11. CZY ZESP PORADNI AKTYWNIE UCZESTNICZY W SZKOLENIACH ZAWODOWYCH, ZJAZDACH

LEKARSKICH?
TAK
NIE
12. CZY JEST KOLEJKA (DLA NOWO REJESTROWANYCH PACJENTW)
ILE TRWA OCZEKIWANIE (LICZBA TYGODNI)?
TAK
NIE
Ocena.
Wzorowo dziaajca poradnia powinna mie ustalony poziom referencyjny, opiekowa si grup pacjentw zrnymi formami cukrzycy, zatrudnia odpowiednich specjalistw ipersonel redni. Pod opiek 1 diabetologa (etat) moe
znajdowa si nie wicej ni 600 pacjentw. Poradnia powinna mie odpowiednie wyposaenie iustalone relacje konsultacyjne, prowadzi aktywn edukacj terapeutyczn, planowa wizyty, mie moliwoci dokumentacji tradycyjnej
ielektronicznej, wsppracowa zorganizacjami spoecznymi, prowadzi samoksztacenia personelu icorocznie ocenia jako wynikw leczenia.
106

TERMINY WANYCH, MIDZYNARODOWYCH

KONGRESW NAUKOWYCH W 2015 r.
15-18.04.
The 8th International Dip Symposium
Diabetes, Hypertension, Metabolic Syndrome & Pregnancy, Berlin, Germany
6-9.05
ECO 2015, the 22nd European Congress on Obesity, Prague, Czech Republic, (The ECO will be hosted by EASO and
the Czech Society for the Study of Obesity (CSSO)).
16-20.05.
17th European Congress of Endocrinology (ECE 2015), Dublin, Ireland
05-09.06.
American Diabetes Association 75th Scientific Sessions, Boston, MA, USA
14-18.09.
51th European Association for the Study of Diabetes Annual Meeting, Stockholm, Sweden.
18-23.10.
15th International Thyroid Congress, Orlando, FL, USA.
5-7.11.
CODHy
5th World Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy) Istanbul, Turkey
30.11-4.12.
World Diabetes Congress 2015, Vancouver, Canada.
Proba Redakcji do Czytelnikw

Redakcja uprzejmie prosi o zoenie zamwienia na prenumerat 2015 na adres czasopisma Medycyna
Metaboliczna, ul. Pocka 15 C/73, 01-231 Warszawa, e-mail j.taton@interia.pl. Prenumerata uatwia funkcjonowanie czasopisma. Koszt roczny 80 z.
Dzikujemy
Redakcja Medycyny Metabolicznej

107
Regulamin ogaszania prac

1. W kwartalniku Medycyna Metaboliczna s zamieszczane artykuy zamwione przez Redakcj, prace
oryginalne i kliniczne, prace pogldowe, artykuy redakcyjne, miscellanea, oceny ksiek oraz inne,
stosownie do potrzeb czytelnikw.
2. Redakcja przyjmuje do druku prace w jzyku polskim lub angielskim z zaczonymi streszczeniami
wobu jzykach na dyskietkach zdwoma egzemplarzami wydruku (margines lewy oszerokoci 4 cm,
zpodwjnym odstpem midzy wierszami).
3. Przesanie pracy jest rwnoznaczne zowiadczeniem, e nie bya dotychczas nigdzie publikowana ani
zoona winnej redakcji.
4. Prace dowiadczalne przeprowadzone na ludziach musz odpowiada wymogom Konwencji Helsiskiej,
tzn. e na ich przeprowadzenie autorzy musz uzyska zgod odpowiedniej terenowej komisji etycznej.
Do pracy naley doczy powiadczenie autora ouzyskaniu takiej zgody.
5. Objto prac oryginalnych nie powinna przekracza 9 stron maszynopisu, apogldowych 12 stron.
6. Na pierwszej stronie tekstu naley poda tytu pracy wjzyku polskim iangielskim, pene imi inazwisko autora lub autorw artykuu, nazw placwki, zktrej praca pochodzi, pene imi inazwisko jej
kierownika. Prace osb, ktre nie s samodzielnymi pracownikami naukowymi, powinny zawiera akceptacj kierownika lub ordynatora. Tekst pracy oryginalnej powinien si skada ze wstpu, materiau,
metodyki, wynikw, omwienia wynikw iwnioskw. Wpracy naley stosowa jednostki SI.
7. Wykaz pimiennictwa (wpracach oryginalnych do 25 pozycji, awpracach pogldowych do 40 pozycji)
naley przepisywa na osobnych kartkach, podajc prace w kolejnoci cytowania w tekcie artykuu,
wktrym zawsze naley poda wnawiasie numer pozycji zwykazu. Kada pozycja pimiennictwa (pisana od nowego wiersza) powinna zawiera kolejno: nazwisko autora, inicja imienia (bez kropki), tytu
pozycji, nazw czasopisma (skrt wg Index Medicus), rok wydania, tom, stron pocztkow ikocow,
aprzy ksikach nazw wydawnictwa, miejsce irok wydania. Jeeli autorw pozycji pimienniczej jest
wicej ni 3, podaje si tylko nazwiska pierwszych 3 autorw oraz skrt iwsp.. Pod wykazem naley
umieci adres pierwszego autora zdopiskiem: Adres do korespondencji.
8. Tabele naley przepisywa na osobnych kartkach, ana ich odwrocie zaznaczy owkiem tytu pracy
inazwisko pierwszego autora. Wtekcie na lewym marginesie naley owkiem zaznaczy miejsce wamania tabeli.
9. Podpisy pod ryciny, jeli s doczone do pracy, naley przepisywa na osobnych kartkach.
10. Wtekcie na lewym marginesie naley owkiem zaznaczy miejsce wamania ryciny. Ryciny powinny
by przygotowane wtaki sposb, aby si nadaway do reprodukcji.
11. Streszczenia pracy wjzyku polskim iangielskim (do 200 sw) zpodaniem inicjaw imienia, nazwiska
autora itytuu prac powinny by przepisane na osobnych kartkach. Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoci za poprawno tumaczenia. Przy streszczeniach naley umieci sowa kluczowe wjzyku polskim
iangielskim (do 5).
12. Redakcja zastrzega sobie prawo do dokonywania niezbdnych poprawek oraz koniecznych skrtw bez
porozumiewania si zAutorem.
13. Po nadesaniu pracy ipo pozytywnej kwalifikacji Redakcja zawiadamia Autora ojej przyjciu. Prace nie
przyjte zostan Autorowi odesane.
108

Informatyka w leczeniu cukrzycy rola internetu

W czasie szybkiego rozwoju internetu w ostatnich latach pojawio si wiele diabetologicznych stron internetowych zawierajcych materiay edukacyjne dla lekarzy i Pacjentw. Prezentuj one take programy
komputerowe suce samokontroli.
Za pomoc internetu realizuje si take edukacj terapeutyczn.
Naley pamita, e oprcz informacji wartociowych i przydatnych w terapeutycznej samoopiece, w internecie pojawia si wiele opinii bez wartoci i take reklam. Konieczne jest wic krytyczne ich wybieranie.
Wybrane, informatyczne rda (adresy) dotyczce opieki nad osobami z cukrzyc:

American Diabetes Association (http://www.diabetes.org)
ADA Journals Web Site (http://www.diabetesjournals.org)
EASD Web Site (http://www.easd.org)
Diabetologia (http://link.springer.de/link/service/journals/00125/)
Joslin Diabetes Center (http://www.joslin.org)
NDEI National Diabetes Education Initiative (http://www.ndei.org)
Medscape Diabetes & Endocrinology (http://www.medscape.com)
Children With Diabetes (http://www.childrenwithdiabetes.com/clinic/)
Diabetyk (http://www.diabetyk.pl/)
Insulin Pumpers (http://www.insulin-pumpers.org/)
Joslin Diabetes Center Education (http://www.joslin.harvard.edu)
Moja Cukrzyca Akcja S.O.S. (http://www.cukrzyca.akcjasos.pl/)
Polskie Stowarzyszenie Diabetykw (http://www.diabetyk.org.pl/)
PTD Tabela Wymiennikw (www.cukrzyca.pl)
www.zaleceniaptd2014.viamedica.pl

109
Lepsze leczenie jest tasze.

16 zasad dobrej opieki diabetologicznej.
Opieka nad chorymi na cukrzyc bezwzgldnie musi odpowiada najwyszym standardom
jakoci (WHO, IDF, EASD). Tylko wtedy jest skuteczna medycznie i jednoczenie tasza
ekonomicznie o okoo 40-50% w stosunku do gorszej opieki.
Opieka nad chorym w Polsce musi dziaa wedug zasad sformuowanych przez rodowiska diabetologiczne:
bezporednie zjednoczenie dziaania lekarzy i pacjentw
wytworzenie nowych planw pastwa, krajowego nadzoru wg zasad WHO
wytworzenie sieci centralnych i regionalnych publicznych orodkw medyczno-edukacyjnych
stay monitoring jakoci leczenia
specjalne programy dla dzieci, ciarnych, z powikaniami oraz dla wsi
praktykowanie standardw Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w opiece podstawowej i rodzinnej
upowszechnienie metod intensywnego leczenia
radykalne zwikszenie roli Stowarzyszenia Pacjentw
przyjcie zasady swobodnego, bez osobnego skierowania, dostpu do orodka diabetologicznego, ktry decyduje
o miejscu dalszego leczenia na podstawie medycznych wskaza
10. ustanowienie zawodu edukatora chorych i rozwj bezkonfliktowej edukacji terapeutycznej
11. czenie dziaa opieki specjalistycznej i podstawowej (system czony)
12. uznanie w praktyce spoecznej i organizacyjnej faktu, e cukrzyca obecnie staa si jedn z gwnych przyczyn
oglnej chorobowoci i umieralnoci
13. rozszerzenie kontroli pastwa nad leczeniem cukrzycy - refundacja, wymogi jakociowe
14. rwnorzdny udzia opieki niepublicznej i prywatnej na zasadzie kontroli jakoci i ocen
15. zapewnienie priorytetowego udziau lekarzy i osb w ksztatowaniu systemu leczenia
16. dziaania umacniajce podejcie humanizujce, zorientowane na pacjenta, wytworzenie atmosfery zrozumienia,
wsppracy i przyjani midzy wszystkimi rodowiskami ksztatujcymi opiek diabetologiczn.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Priorytet jakoci
Jak wynika z bada T.P. Gilmera i wsp. (Diabetes Care, 1997, 20, 1847) tylko wysoka jako leczenia jest w stanie
obniy jego koszty.
W badaniach dotyczcych grupy 3017 chorych na cukrzyc, udowodniono, e u osb, ktre rozpoczy okres 3-letniej
obserwacji z poziomem glikowanej hemoglobiny rwnym 10%, koszt leczenia po zakoczeniu tego okresu by a o 35%
wyszy w porwnaniu z osobami z poziomem glikowanej hemoglobiny rwnym 6%.
W tej pierwszej, gorzej leczonej grupie koszt wynosi ponad 11 500 USD, a w drugiej, leczonej lepiej 8 500 USD.
110

56 M
iddle east and

rth africa MenA
EXECUTIVE S
138 M
Zwikszenie chorobowoci z powodu cukrzycy na wiecie

20 M
w okresie 2013 - 2035 - 55%
south-east
asia SeA
72 M
(6-th ed. Diabetes Atlas, IDF, BRUSSELS, 2013)
south-east
asia SeA
2013
MILLIONS
Western
Pacific
WP East and North Africa; SEA - South-East Asia; SACA - South and Central America;
IDF Regions: AFR - Africa;
MENA
- Middle
WP - Western Pacific; NAC - North America and Cariblean; EUR - Europe.
138 M
2035
MILLIONS
WorlD
M
Diabetes 382
is a huge
19.8
46%
living
34.6people
with
people living
with
diabetes
increase:
41.4
109%
people living
with diabetes
in 2035
WorlD
67.9
96%
undiagnosed
and growing
diabetesproblem,
72.1
and the costs
to society
24.1 escalating.
areWorlD
high and
382 M138.2
INCREASE
WorlD
%
592 M 55%
46%
382 M
AFR 109.1%
123
71%
MenA 96.2%
increase
africa AFR
38.5
201.8
SeA 70.6%
60%
SAcA 59.8%
46%
IDF Diabetes Atlas I Sixth edition I 11
undiagnosed
36.7
50.4
56.3
68.9
381.8
591.9
2013
WP 46%
37%
nAc 37.3%
22%
eUR 22.4%
2035
55%
Epidemia
cukrzycy jest palcym wyzwaniem dla profilaktyki.
What
is diabetes?
IDF Diabetes Atlas I Sixth edition I 11
the long-termosb
damagew
being
caused20-79
by their lat,
Koszty cukrzycy w wiatowejof
populacji
wieku
disease. Gestational diabetes, which appears
during pregnancy, can lead to serious health risks
w bilionach USD (B).
expenditures
The three main types of diabetes type1 diabetes,

type2 diabetes and gestational diabetes occur
when the body cannot produce enough of the
hormone insulin or cannot use insulin effectively.
Insulin acts as a key that lets the bodys cells take
in glucose and use it as energy.
People with type1 diabetes, the result of an autoimmune process with very sudden onset, need
insulin therapy to survive. Type2 diabetes, on the
other hand, can go unnoticed and undiagnosed for
years. In such cases, those affected are unaware
263 B
26 B
IN
Su
lIN
to the mother and her infant and increase the risk

for developing type2 diabetes later in life.
All types of diabetes require close collaboration between those affected and their healthcare
providers in order to prevent a range of costly,
dangerous complications, which can provoke
damage to the eyes, kidneys, feet and heart, and,
left untreated, result in early death.
147 B
6B
14 B
88 B
4B
CEllS
CEllS
Normal situation
gl
oS
uC
PANCrEAS
INSulIN
CEllS
CEllS

Medycyna Metaboliczna - 2015, Tom XIX, NR 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Medycyna Metaboliczna - 2015, Tom XIX, NR 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1 9 L AT Z C Z Y T E L N I K A M I

Metabolic Medicine - advances in research and therapy of diabetes mellitus,

Jan Vermeer Dziewczyna z per ok. 1665 (Mona Lisa pnocy).

Wydawca: Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

Jan Tato, Anna Czech oraz Grupa Konsultantw

Termedia - Wydawnictwo Medyczne

RADA NAUKOWA I PROGRAMOWA

prof. dr hab. med. Jean-Philippe ASSAL (Szwajcaria)

prof. dr hab. med. Jan Tato

Nakad 350 egz., dostpno bezpatna w internecie: www.medycyna-metaboliczna.pl

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 1

Chief Editor presents Nr 1/2015  5

Anna Czech: 25-lecie Deklaracji z St. Vincent dokumentu

Anna Czech: 25-anniversary of the St Vincent Declaration

formuujcego zadania opieki diabetologicznej, ustanowionego

document constituting the challenges for diabetes care accepted

w1989 r przez przedstawicieli wszystkich krajw Europy dobre

by all countries in Europe good but not materialized plans IDF,

ale niespenione plany IDF, EASD, PTD.  8

Jan Tato: Jak umiejtno komunikacji midzy lekarzem

Jan Tato: How the skills of the communication between physician

a pacjentem zwiksza skuteczno dziaa terapeutycznych

ORYGINALNE PRACE BADAWCZE

ORIGINAL RESEARCH WORKS

Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Waldemar Karnafel:

Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Waldemar Karnafel: Diabetes

Cukrzyca zwiksza zapadalno i umieralno z powodu niektrych

mellitus increases the incidence and mortality due to certain types

nowotworw zoliwych w Polsce: analiza bazy danych Narodowego

of cancer in Poland: analysis of the National Health Fund data

Funduszu Zdrowia obejmujcej 1 840 973 osoby z cukrzyc w okresie

base comprising 1 840 973 diabetes mellitus cases in the period

Joanna Michalik-Bacawska, Xymena rawska-Wasilewska,

Joanna Michalik-Bacawska, Xymena rawska-Wasilewska,

Magdalena Macech, Marcin ach, Urszula Ambroziak, Janusz

Magdalena Macech, Marcin ach, Urszula Ambroziak, Janusz

Krzymie: Kiedy naley podejrzewa zesp Cushinga u chorego

Krzymie: When should Cushings syndrome be suspected in the patient

zcukrzyc? - opis 2 przypadkw  36

with diabetes? - 2 case reports  36

Magorzata Bernas, Roman Kuczerowski, Zofia Szczeklik-Kumala,

Magorzata Bernas, Roman Kuczerowski, Zofia Szczeklik-Kumala,

Jan Tato: Ocena wpywu otyoci brzusznej na wybrane wskaniki

Jan Tato: Assessment of the abdominal obesity influence on the

selected coagulation and fibrynolysis markers 42

PRACE BADAWCZE, POGLDOWE

REVIEWS OF RESEARCH WORKS

Anna Czech: Kliniczna ocena wybranych grup nowych lekw

Anna Czech: Clinical assessment of new selected antidiabetic drugs,

przeciwcukrzycowych, w jakim stopniu zwikszaj jako leczenia?

to what extense they increase the quality of therapy? What is the

Jak najlepiej stosowa je w praktyce? 52

optimal their use in practice?  52

Jan Tato: Kierunki rozwoju farmakoterapii cukrzycy typu 2

Jan Tato: Multidirectional character of the diabetes type 2 future

leki w okresie bada i ograniczonej rejestracji 67

pharmacotherapy drugs under studies with limited registrations. 67

Jan Tato: Jak bezpieczne s nowe leki przeciwcukrzycowe?

Jaka jest relacja ich skutecznoci do bezpieczestwa? 72

relation of their effectiveness to safety?  72

Paulina opatowska, Anna Tomaszuk-Kazberuk, Elbieta Modawska,

Paulina opatowska, Anna Tomaszuk-Kazberuk, Elbieta Modawska,

Wodzimierz Musia: Epidemiologia i leczenie przeciwkrzepliwe

Wydawca: Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

Chief Editor presents Nr 1/2015 5

ale niespenione plany IDF, EASD, PTD. 8

zcukrzyc? - opis 2 przypadkw 36

with diabetes? - 2 case reports 36

selected coagulation and fibrynolysis markers 42

Jak najlepiej stosowa je w praktyce? 52

optimal their use in practice? 52

leki w okresie bada i ograniczonej rejestracji 67

pharmacotherapy drugs under studies with limited registrations. 67

Jaka jest relacja ich skutecznoci do bezpieczestwa? 72

relation of their effectiveness to safety? 72

migotania przedsionkw u pacjentw z cukrzyc typu 2 83

atrial fibrillation in patients with type 2 diabetes mellitus. 83

wdiagnostycznym poszukiwaniu blaszek ranliwych 89

the diagnosis of vulnerable plaque. 89

- patient service 100

Terminy wanych midzynarodowych konferencji, 2015 107

Term schedule of the important, international conferences, 2015 107

Proba redakcji do Czytelnikw 107

Editorial team asks the Readers 107

Regulamin ogaszania prac 108

Publishing regulations 108