AVALIAO NEUROPSICOLGICA ADEQUADA S DEMNCIAS

PAULO ROBERTO DE BRITO-MARQUES*, YVES JOANETTE* *,

ARLETTE POISSANT* *, BERNADETTE SKA * *

RESUMO - Os autores discutem aspectos estruturais do Protocole d'valuation Neuropsycologique Optimal

du Montreal e mostram a possibilidade de sua aplicao no Brasil para a Avaliao Neuropsicolgica Adequada
s Demncias(ANAD). A importncia dessa avaliao no exame neuropsicolgico das demncias, sobretudo do
tipo Alzheimer, traar o perfil cognitivo tanto em base transversal como longitudinal. Acreditam que a prtica
dessa avaliao ser de relevncia no progresso da pesquisa neurolgica, como para esclarecer o espao virtual
entre os limites do envelhecimento normal e patolgico.
PALAVRAS-CHAVE: Alzheimer, demncias, envelhecimento.

Optimal neuropsychological evaluation of dementias

SUMMARY - The authors discuss the protocol of the Optimal Neuropsychological Evaluation of Dementias of
Montreal and its possible application in Brazil. This protocol is important for evaluation in neuropsychological
evolution of dementia of the Alzheimer type and for bringing to the fore distinct affectted cognitive profiles as
much on a tranversal base as longitudinal. The authors believe that its application would contribute to the
progress of research in neurology, as in the clear distinction between normal aging and pathological aging.
KEY WORDS: Alzheimer, dementias, aging.

Na demencia o paciente perde as funes cognitivas que armazenam o conhecimento humano,

a tal ponto que ele chega a no exercer as mais simples tarefas dirias. No comeo da sndrome
demencial, difcil diferenci-la das alteraes corticais encontradas no senescente e seu perfil
cognitivo difere entre doenas(doena de Pick e Alzheimer) . A "avaliao neuropsicolgica adequada
demncia" (ANAD), baseada no Protocole d'valuation Neuropsychologique Optimal (PENO),
Laboratoire Thophile-Alajouanine, Montreal (Qubec) Canada, instrumento de investigao clnica
e de pesquisa que permite verificar tanto componentes (por exemplo: linguagem, memria) quanto
subcomponentes (por exemplo, na linguagem: sinttico, semntico, fontico) inter e intrafuncionais
na organizao do crtex cerebral . A ANAD limitada pelo seguinte: (1) ela no capaz de avaliar
sndromes demenciais usando conceitos gerais (performance intelectual), porque estes conceitos
no esto sedimentados em base cerebral ; (2) na doena tipo Alzheimer(DTA) e provavelmente em
muitas outras demencias, a cognio pode ser afetada de diversas maneiras e, por isto, devem ser
includos na avaliao de uma sndrome demencial todos os componentes e subcomponentes que
fazem parte da investigao neuropsicolgica ; e (3) as manifestaes neuropsicolgicas iniciais de
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*Disciplina de Neurologia do Departamento de Medicina Clnica da Faculdade de Cincias Mdicas da

Universidade de Pernambuco (UPE). Seo de Neurologia do Hospital Oswaldo Cruz da UPE. **Laboratoire
Thophile-Alajouanine, Centre de Recherche du Centre hospitalier Cte-des-Neiges, Montral, Canada. Aceite:
17-agosto-1994.
Dr. Paulo Roberto de Brito Marques - Rua Santa Terezinha 58, Jardim Atlntico - 53140-170 Olinda PE Brasil.

uma demncia no tm sido qualitativamente diferentes das encontradas no idoso normal. Exemplificase este fato com o teste de organizao visual de Hooper, que sensvel tanto para o senescente
quanto para o demente em fase inicial. Esta falta de poder patognomnico das manifestaes
neuropsicolgicas impede a identificao de marcadores cognitivos qualitativos, quer na demncia
geral quer em uma doena demencial especfica, como a de Alzheimer .
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O objeto deste estudo mostrar e discutir o perfil da avaliao neuropsicolgica adequada

aos casos com suspeita de demncia, estendendo-o e dispondo-o clnica e, principalmente, pesquisa.
MTODO E MATERIAL
MTODO
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confrontada a sensibilidade da ANAD do Mini Mental State Examination, introduzido por Folstein
e modificado por Lee Teng e Chang Chui . Estes dois ltimos testes, de Folstein, no individualizam todos os
subcomponentes cognitivos que, de maneira heterognea, esto presentes na fase precoce da demncia
(principalmente por alteraes de linguagem) . A ANAD constituda de 2 0 provas que permitem documentar,
de modo mais especfico, certos componentes e subcomponentes mais importantes da memria, da linguagem,
das gnosias, das praxias e da ateno. Estas 2 0 provas correspondem a um total de 74 itens, em mdia de 3 a 4
por tarefa. Deve-se efetuar a ANAD em um perodo de at 3 horas.
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MATERIAL
ANAD-MEMRIA: Ml,srie de palavras; M2,memria lgica; M3,reproduo visual; M4,evocao
facilitada e MS, memria a longo prazo.
ANAD-LINGUAGEM: LI,compreenso de palavras; L2,denominao verbal; L3,fluncia verbal e
semntica; L4, capacidade discursiva; e LS.repetio e leitura de palavras.
ANAD-GNOSIAS: Gl,discriminao visual; G2,emparelhamento semntico visual; G3,orientao de
linhas; e G4, teste dos Sinos.
ANAD-PRAXIAS: PI,pantomimas; P2,gestos arbitrrios; P3,desenho figurativo e geomtrico; e P4,cpia
da figura de Rey.
ANAD-FUNES EXECUTIVAS: El,teste de Stroop; e E2,torre de Londres.

RESULTADOS
Avaliao da memria imediata foi feita por srie de palavras, que foi usada no lugar de
dgitos, porque: (a) existe forte correlao entre palavra e dgitos seriados; e (b) a srie de palavras
foi usada como recurso na tarefa M4 (evocao facilitada), ajustando a capacidade de memria a
cada pessoa de acordo com a sua prpria srie. O teste de memria lgica avaliou a capacidade de
memria imediata atravs de material verbal. A cotao foi feita por 5 medidas, que julgam tanto a
performance quanto os erros. A prova de reproduo visual tambm foi tirada da escala clnica de
memria de Weschsler. Ela permitiu avaliar capacidades mnsticas usando material no-verbal. A
tarefa de evocao facilitada foi item que avaliou a capacidade de evocar uma lista de palavras. A
evocao, entretanto, pode ser facilitada insinuando-se tanto a forma quanto a semntica. O item
memria a longo prazo permitiu avaliar a capacidade de memria afetada e preservada. Ela conteve
5 subtarefas: (1) evocao livre de palavras, (2) identificao do alvo verbal apresentado entre dois
estmulos (visual-fontico e semntico), (3) complementao com slabas sem ligao com os alvos
prvios, (4) complementao com slabas referindo-se aos alvos prvios, (S) denominao das imagens
que correspondem aos alvos verbais.
Avaliao da compreenso de palavras apreciou a capacidade do paciente de emparelhar uma
palavra no quadro correspondente. O teste denominao verbal consistiu em avaliar a capacidade do
paciente de denominar um objeto num quadro. A prova de fluncia verbal e semntica instruiu o
paciente a falar num perodo de 90 segundos o maior nmero de palavras, respeitando dada categoria

formal (letra T) ou semntica (nomes de vegetais), todas constitudas de palavras conhecidas (porque,
s vezes, o acesso ao lxico pode ser afetado, dependendo do critrio utilizado na distino das
palavras escolhidas) . Capacidade discursiva tarefa que avaliou o discurso narrativo, quer
previamente conhecido ou graficamente expressado, sobre uma srie de desenhos e no discurso de
um procedimento (quais so as diferentes etapas necessrias para se fazer um sandwich). O teste de
repetio e leitura de palavras avaliou a capacidade fontica: os pacientes repetiram 30 palavras
entre as quais 11 foram de uma classe aberta ilimitada, 9 foram de uma classe aberta limitada, 5
foram de uma classe fechada muito frequente e 5 foram no-palavras. Os pacientes tambm leram
em voz alta 30 palavras, entre as quais 12 foram de uma classe aberta ilimitada, 8 foram de uma
classe fechada limitada, 5 foram de uma classe fechada muito frequente e S foram no-palavras.
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Avaliando o domnio gnosia, discriminao visual foi tarefa que apreciou as habilidades visuais
bsicas no-semnticas. Emparelhamento semntico visual foi prova que avaliou a capacidade do
paciente em atribuir um valor semntico a um objeto visualmente percebido (habilidades visuais
gnsicas), pedindo-se ao paciente para emparelhar no quadro um alvo que tenha uma funo ou
categoria relacionadas, em contexto no qual existiam alguns estmulos no associados. Orientao
de linhas tarefa tirada de Benton , que permitiu analisar algumas habilidades visuo-espaciais
bsicas. Teste dos Sinos tarefa em que se pediu ao paciente para localizar um alvo, sistemtico e
aparentemente casual, distribudo entre grande nmero de distraes.
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Na avaliao da praxia pantomimas uni e bimanuais foram realizadas por pacientes sob
comando verbal utilizando tarefas da vida diria (bebendo um copo com gua, usando um martelo).
Gestos arbitrrios foi tarefa que avaliou a habilidade dos pacientes na reproduo de gestos no
semnticos, arbitrrios e desconhecidos (coloque a mo direita sobre a orelha esquerda). Desenho
figurativo e geomtrico foi prova em que se pediu ao paciente para realizar 4 desenhos sob comando
verbal, 3 figuras geomtricas e um outro tipo de figura. Cpia da figura de Rey: nesta tarefa pediuse ao paciente para reproduzir um desenho complexo, aplicando-lhe um escore de acordo com a sua
produo .
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Avaliando as funes executivas, o teste de Stroop permitiu apreciar: (a) capacidade para
nomear cores; (b) habilidade para ler palavras; e (c) capacidade para dizer nomes de cores escritas
em cores diferentes, concomitantemente inibindo a atividade da leitura destas palavras com o tipo de
cor escrito. No teste da Torre de Londres pediu-se ao paciente para posicionar-se, segundo padro
especfico, diante das bolas de madeira sobre bastes e utilizar nmero mnimo de tentativas para
formar, assim, modelo semelhante ao padro.
COMENTRIOS
A avaliao da memria baseada no uso de 5 tarefas que medem: memria imediata; memria
episdica de componentes verbal e no verbal; e a extenso dos itens de memria indisponveis, a
que podem ter acesso quando evocados apropriadamente.
As capacidades lingusticas foram vistas em S diferentes tarefas complementares. Estas S
tarefas permitiram cobertura mnima de 5 componentes diferentes da linguagem, tanto em seus
aspectos expressivos quanto receptivos, bem como atender diferentes nveis de componentes,
utilizando o nvel de palavras versus o nvel de texto. De acordo com alguns autores , a compreenso
de palavras pode estar afetada em pacientes dementes, enquanto a denominao verbal e a fluncia
verbal e semntica so tarefas mais frequentemente usadas na avaliao da linguagem de pacientes
dementes. Entretanto, a capacidade discursiva um dos aspectos da linguagem raramente visto em
pacientes dementes, apesar de ser esta tarefa uma das mais afetadas no exame neurolingustico de
um texto ou mesmo durante o prprio discurso do paciente . Atravs do protocolo de afasia MT86 , consegue-se avaliar clinicamente a capacidade fontica do paciente desde os limites mais
imprecisos entre a normalidade e uma DTA. Entretanto, todos os pacientes com DTA apresentam,
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no incio da doena, dficits de linguagem . Segundo Ska e col. , na maioria dos casos de DTA, as
primeiras alteraes decorrem de falta de habilidade sinttica, seguida pela incapacidade de planejar
e organizar os sons da linguagem fontica. Em estudos realizados por Joanette e col. , sobre
subcomponentes de diferentes domnios em estgio precoce de pacientes com DTA, foram encontradas
diversidades contrastantes na maioria dos pacientes, como por exemplo: dficit de linguagem, com
habilidades perceptivas e com integridade lingstica. Mesmo no estgio precoce de pacientes com
sndrome demencial, existe riqueza na heterogeneidade das manifestaes neuropsicolgicas . Por
haver leso precisamente localizada no hemisfrio cerebral esquerdo, por exemplo, ela poder resultar
em distintas formas de afasia , tanto que podem afetar mais o plano dos sons das palavras (fontica)
como outras, que podem prejudicar mais a organizao das sentenas(sintaxe). Esta variedade
afasiolgica mostra que a linguagem no somente simples entidade cognitiva, mas que ela necessita
de avaliao mais cuidadosa. Mesmo assim, as manifestaes neuropsicolgicas encontradas na
DTA no se apresentam da mesma maneira em todos os pacientes . So atividades complexas
tanto a organizao cerebral da linguagem, como a de outras funes cognitivas. Estas atividades
complexas da cognio e organizao funcional cortical cerebral tambm contribuem para muitos
outros componentes diferentes (por exemplo: ateno) .
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Frequentemente, na avaliao de pacientes dementes (o teste de orientao de linhas

particularmente sensvel em pacientes dementes ) no se incluem as habilidades gnsicas, chamadas
capacidades perceptivas. Elas foram introduzidas nesta avaliao, no somente por sua importncia
na vida diria, mas porque elas podem interferir com outros aspectos de cognio (o teste dos sinos
mais sensvel para avaliar ateno espacial que o clssico teste de Albert) . Em alguns casos, uma
agnosia subestimada pode confundir-se com um problema de linguagem. Por exemplo, se aplicaes
gnsicas no forem realizadas, a falta da nomeao de objetos pela tarefa denominativa pode ser
confundida com distrbio de linguagem, ao passo que a verdadeira alterao poder estar na
dificuldade da identificao do quadro representado.
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O termo praxia, aqui, inclui tanto os gestos como as praxias visuo-construtivas. Ento, o
paciente submetido a duas tarefas que pretendem avaliar suas capacidades gestuais. Estes gestos,
em estudos prvios, mostraram ser muito sensveis em pacientes com demncia . A utilizao de
gestos no aprendidos, que proporcionam informaes sobre capacidades gestuais, e duas outras,
permite avaliar suas habilidades visuo-construtivas ou graneas. sugerido um escore para esta
tarefa .
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As funes executivas tm como objetivo avaliar os distrbios que representam o prottipo

da sndrome do lobo frontal . Duas tarefas foram recentemente adicionadas a respeito: o teste de
Stroop , ou teste das palavras coloridas, que baseado em modelo de interferncia para permitir a
investigao dos componentes do processo de produo verbal e de inibio da resposta; e a torre de
Londres , que aprecia estratgias e planos.
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Em concluso, necessrio chamar a ateno para o que segue.

As diferentes tarefas descritas no precisam ser realizadas na mesma ordem que foram aqui
apresentadas. Tanto as tarefas, como partes delas, foram apresentadas de modo pseudopadronizado,
relacionado possivelmente influncia de uma tarefa, ou parte dela, sobre outra. Esta avaliao no
perfeita. Entretanto, a maioria dos componentes mais importantes de cognio foi descrita.
Destarte, o princpio fundamental da ANAD, mais do que ela prpria, tem que ser enfatizado.
O primeiro aspecto a ser acentuado o de que nossas concepes sobre avaliao detalhada e especfica
de habilidades neuropsicolgicas em manifestaes clnicas das demencias tem-se confirmado. Se
isto no for feito e se apenas procedimentos gerais forem avaliados, esta nossa concepo permaneceria
superficial. Por exemplo, existe relao direta entre o conceito das caractersticas neuropsicolgicas
encontradas em pacientes que pertencem a subgrupos clnicos da DTA e o nvel refinado de pericia

e conhecimento para alcanar esta concepo. Acredita-se que somente com a ajuda de procedimento
ANAD-like completo seja possvel oferecer alguma especificidade na caracterizao de pacientes
dementes.
Outra razo para confiar na ANAD o fato de que a caracterizao neuropsicolgica de uma
demncia, ou de um determinado subgrupo clnico de demncia, no depende de modelo
neuropsicolgico (at um certo tempo da evoluo). Depende do modelo de sua prpria deteriorao,
a qual ser identificada de um modo relativo e refinado utilizando-se todos os aspectos da cognio.
Para reconhecer tais trabalhos de pesquisa e de clnica, um procedimento de avaliao como ANAD
dever ser usado.
Finalmente, menciona-se o aumento dos custos administrativos associados aplicao completa
desta avaliao ANAD. Entretanto, impossvel avaliar-se adequadamente aspectos neuropsicolgicos
de demencias com rapidez e material incompleto. Sabe-se que so necessrios os mnimos, porm
essenciais, procedimentos para uma avaliao requintada. O valor deste correto diagnstico ser de
grande importncia para especificar um subgrupo clnico em um quadro demencial precoce. E,
concomitantemente, necessrio considerar a riqueza de informao que esta avaliao fornecer
no traado do perfil cognitivo da organizao funcional cortical, tanto em base transversal como
longitudinal.
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respeito a cada um dos colaboradores e por uma questo de equidade, a ordem dos autores seja
mudada em dois artigos de que o pesquisador responsvel; faz notar tambm que os artigos parecem
ter redao difcil de compreender e contm expresses no habitualmente utilizadas em neurologia
do comportamento. Esses artigos so os seguintes: Brito-Marques PR, Joanette Y, Poissant A, Ska
B. Avaliao neuropsicolgica adequada s demencias [Optimal neuropsychological evaluation of
dementias]. Arq Neuropsiquiatr 1995,53(1):147-152; Brito-Marques PR, Joanette Y, Ska B, Poissant
A, Melaon L, Giroux F. Heterogeneidade cognitiva na doena de Alzheimer [Cognitive heterogeneity
in Alzheimer's disease]. Arq Neuropsiquiatr 1995;53(3-A):451-454.
Em relao ao primeiro aspecto e dentro das normas de publicaes cientficas (ver
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirementsfor manuscripts submitted
to biomedical journals. N Engl J Med 1991;324:424-428) o Editor considera justo o ponto de vista
do Professor Yves Joanette e adota a ordem de autores por ele sugerida como chefe-de-escola. O
Editor deu cincia do fato ao Dr. Paulo Roberto de Brito Marques que aceitou a resoluo. Assim,
esses artigos passam a ser catalogados como segue:
Joanette Y, Poissant A, Ska B, Brito-Marques PR. Avaliao neuropsicolgica adequada
s demncias [Optimal neuropsychological evaluation of dementias]. Arq Neuropsiquiatr
199S;S3(1):147-152;
- Joanette Y, Ska B, Poissant B, Melanon L, Giroux F, Brito-Marques PR. Heterogeneidade
cognitiva na doena de Alzheimer [Cognitive heterogeneity in Alzheimer's disease]. Arq
Neuropsiquiatr 1995;53(3-A):451-454.
Em relao ao segundo aspecto e de acordo com as mesmas normas lembradas no pargrafo
anterior, o Editor convidou o Professor Yves Joanette a escrever um editorial em que sejam salientadas
as contribuies dele e de sua escola a propsito do tema, com o qual as dificuldades e imprecises
sero naturalmente dirimidas. O Editor espera do Professor Yves Joanette a gentileza de aceitar o
convite. Esse editorial seguramente representar importante contribuio ao peridico e aos seus
leitores, em particular aos especialistas em neurologia do comportamento. O Editor deixa registrado
que, o editorai ser publicado assim que recebido. ANTONIO SPINA-FRANA, Editor.