1993-Jornadas Intrahospitalarias

PROFESIONAL PACIENTE: UNA RELACION COMPEJA

Determinadas situaciones que ocurren frecuentemente en nuestra actividad

cotidiana dentro de un hospital no escapan a las influencias de diversos discursos
sociales que tienen su espacio de transversalizacin en la institucin. Slo como ejemplo
podemos mencionar dos fenmenos como sida y cncer que suelen confrontarnos con la
muerte (de los otros) y ante los que poco podemos hacer. Ambas enfermedades tienen
claras connotaciones sociales a las que no podemos escapar y que nos atraviesan tanto
individual, como institucionalmente, por ejemplo ciertos mitos sociales tejidos en torno al
Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida sostienen la existencia de una personalidad
especfica del enfermo; se ha creado una cierta ilusin de que los portadores se
corresponden con estructuras psicopatolgicas del orden de las perversiones o las
psicopatas y, en consecuencia de su peligrosidad. Esta ilusin esta emparentada a dos
situaciones reprobadas moralmente por algunas instituciones de la sociedad: la
homosexualidad y la drogadiccin. Situaciones que tienen en el imaginario social
personajes estereotipados que, sin duda, pocas veces se corresponden con lo que ocurre
en la realidad pero que, como todo estereotipo, son necesarios para el mantenimiento de
la estructura. Con respecto al cncer mucho se ha dicho y escrito ya, pero bien vale
refrescar algunos conceptos que nos ilustran acerca de la significacin social que posee y
la vivencia de juicio, condena y culpa que genera en el paciente. No ocurre esto con
quienes padecen enfermedades cardacas por ejemplo, es ms, el corazn ocupa en el
imaginario social un lugar ms benevolente y hasta romntico, por lo tanto enfermar del
corazn no adquiere significaciones negativas, en cambio el cncer esta asociado a
castigo, a culpabilidad y aunque dista en muchos aspectos de asemejarse al sida,
contiene en s ciertas connotaciones que lo equiparan, como frases muy escuchadas
referidas a "males sociales" que so n "un cncer que hay que extirpar" y que poseen una
curiosa semejanza con la recordada propaganda de la manzana podrida.
Una intelectual norteamericana, Susan Sontag, realiza un interesante anlisis
sobre las metforas del SIDA, en el que adems habla del cncer y toma el concepto de
plaga como una metfora del ms alto nivel de calamidad colectiva. El SIDA viene
entonces a insertarse en el lugar de plaga para nuestra sociedad, incluso desplazando
parcialmente al cncer como metfora de la plaga, que hasta hace poco ocupaba el
primer lugar.
Para que una enfermedad sea considerada plaga en la sociedad es necesario que
rena ciertas condiciones como la de transformar el cuerpo; estar asociada a
transgresiones personales -con lo que connotar una situacin de castigo-; adems
deber ser una afeccin territorializada es decir que trascienda el plano individual para
instalarse en lo grupal y por ltimo ser invasora, es decir venir desde un afuera cultural.
Todas estas condiciones, vale la pena aclararlo, no necesariamente debern ser reales.
El objeto de esta resea es que nos permita comenzar a comprender qu pasa en
nosotros -supuestamente sanos- que vivimos estas "calamidades" como un problema de
otros. En segundo lugar interesa puntualizar qu ocurre en el paciente, desde el punto
de vista psicolgico, a fin de arrojar un poco de luz con respecto a lo que hablamos al
principio.
La notificacin de la enfermedad, se convierte en un veredicto, en una sentencia
de muerte, con toda la connotacin de juzgamiento, de culpa y de castigo que eso tiene.
Esto vale para cualquier enfermedad incurable. Esta notificacin irrumpe como situacin

traumtica en una persona singular, con una particular historia y estructura psquica.
Esta singularidad vale entonces con respecto a la vivencia subjetiva que de esta situacin
tendr la persona y a sus efectos sobre la conducta de la misma. Lo ms importante
consiste en poder pensar y sentir qu sucede entre nosotros -como cuerpo institucional- y
la enfermedad. Poder considerar la profundidad del cuestionamiento que estas
enfermedades insertan en el seno de la sociedad y de la individualidad, dejando en
descubierto no slo la insuficiencia de los sistemas de salud o el florecimiento de un
pensamiento reaccionario (que tambin solemos poner en otros) sino dejando en
descubierto lo poco que sabemos de nosotros mismos
Goffman(1) desarrolla el concepto de "institucin total" para describir algunos
hospitales psiquiatricos tradicionales
Podemos considerar que, haciendo algunas
reservas, nuestro hospital rene los requisitos para ajustarse a este concepto ya que
cuando el paciente ingresa a l, "todos los aspectos de su vida, mientras est internado,
se desarrollarn en el mismo lugar y bajo la misma autoridad". Luego, "cada etapa de la
actividad diaria est estrictamente programada, de modo que una actividad conduce en
un momento prefijado a la siguiente". Este hospital conserva incluso en su moderna y
funcional arquitectura, elementos que podran tomarse como indicadores de lo que
decimos. An hoy mantiene dos de las salas de la antigua construccin, suficientemente
alejadas del nuevo edificio que fueron destinadas al servicio de Salud Mental, la una,
funcionando en ella una unidad de rehabilitacin y autocuidados, con abundante
poblacin de pacientes crnicos. Y la otra, que est unida a la nueva edificacin por un
extenso tnel, funciona como servicio de neumotisiologa; el que recibe una importante
afluencia de pacientes con tuberculosis. Dos patologas que siempre fueron
estigmatizadas por la sociedad. Adems de estos datos, el hospital conserva an las
universales tradiciones como el pase de sala "In presencia", ateneos y otra serie de ritos
y ceremoniales que la institucin mantiene a la antigua usanza. Un hecho puntual q ue
pone en relieve esa dinmica de la institucin dejando en descubierto algunos de esos
resabios instituidos y, a la vez, insertando el conflicto y actuando como "analizador
natural", puede ilustrarnos respecto de lo que intentamos expresar. El paciente es un
hombre de cuarenta aos, caracterizado por algunos mdicos como un hombre joven;
poco sabemos de l: ingresa al hospital con una neumopata bilateral cuya gravedad
exige la internacin en Terapia Intensiva.
El cuadro es grave y poco comn
(pneumocystis carinii) se piensa en la posibilidad de que tenga el VIH; se realiza la
encuesta de rutina, en la que el paciente "confiesa" relaciones homosexuales; se piden
los anlisis. El paciente mejora y a los pocos das es trasladado a la sala de Clnica
Mdica. La institucin ya sospecha, sospecha que se materializa en la certeza del
paciente:
A partir de allla angustia se instala en el paciente y en el hospital.


 

 


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Pocas
horas ms tarde, Andrs se corta las venas con una afeitadora descartable. Muere
en la soledad del bao de su habitacin de aislamiento, en una institucin de
salud. 
Reflexionar sobre el trgico lugar que el paciente ocup en la
institucin, entendida como la activa relacin entre lo institudo y lo instituyente,
puede ayudar a comprendernos. 
Andrs actu como analizador natural de la
institucin, dejando al descubierto los dispositivos y tcnicas de sta, sus
temores y contradicciones. Develando la fragilidad del
modo molar y sedentario de
agenciar el deseo y poniendo en
peligro las territorialidades existentes.
Nos
muestra que no basta saber que "Andrs era un Sid- tico", que tena
"Neumopata bilateral" y que, seguramente, estaba bajo los efectos del "Impacto
emocional agudo". Nos
revela que no es suficiente sugerir medicaci n o suponer
que "se trata ms de la ansiedad del mdico que del paciente".Nos enrrostra el
no-saber de una institucin cientfica, en cuyo imaginario el conocimiento tiene un
valor preponderante; nos
revela un no-poder en una institucin asistencial que
preten- de curar,aliviar o consolar. Nos como actores corpreos, como sujetos "portadores" de afectos generadores de goce, de
padecimiento o de enfermedad, nos descubre como
cuerpos afectados por la
maquinaria institucional. En fin, nos all donde nos duele. 
El deseo
comienza a agenciarse nmade y molecularmente, lo instituyente emerge y los
actores dirn "Lo peor de todo es que era un tipo buensimo", "un muchacho
inteligente", un
"Hombre jven, atractivo"; "esto que pas nos tiene que llevar
a la reflexin". Se intentarn despus comits, grupos de reflexin, charlas
informativas (Se territorilizar nuevamen- te?). Por un momento Andrs dejar de
ser un "sidtico", un "paciente", "Un caso" y los residentes, las enfermeras dejarn de ser meros "recursos humanos".  Lo institudo buscar agenciar nuevas
territorialidades y sus actores dirn que [ver y modificar] "era un socipata al
igual que la mayora de estos pacientes"; se pensar en un ser maligno que con su
acto busc poner en peligro los antiqusimos ritos institucionales como por ejemplo
el pase de sala o el papelero mediatizador de toda interconsulta. 
Este hecho
pondr en evidencia la paradoja del enunciado que sustenta lo instituido:[atencin
aqu] "libertad en lo intelectual y rigidz en lo formal", dejando en claro la
paradoja entre forma y contenido, evidenciando la
imposibilidad de incoherencia
entre el decir y el hacer. Expondr los entrecruzamientos discursivos que marcan
los territorios institucionales y, en definitiva, nos dir que el goce tiene un precio.
Precio,
cuya
moneda,
fue
la
sangre
de
Andrs.


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GOFFMAN
E.
"Internados".
AMORRORTU,
Bs.
As.
1988.
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 FOUCAULT M. "Tecnologas del yo", PAIDOS, Barcelona
1990.
KAMINSKY G. "Una apertura", en rev. ZONA EROGENA, Nro.8,
Bs.

As. 1991.- LAPASSADE G. "Socioanlisis y potencial humano", GEDISA; 

Barcelona, 1980. LAPASSADE G. LOURAU R. "Claves de la sociologa", Laia, Barcelona 1973.
SAIDON y Ots. "La escena institucional" en rev.ZONA
EROGENA,
Nro. 5, Buenos Aires 1991.

 
 
 
La interconsulta psicolgico-mdica se nos presenta como un espacio
complejo a veces y lineal otras, es decir, momentos en que entrecruzamientos
discursivos parecen desorien- tarnos y nos surge la pregunta:
 y momentos en que el enunciado de
la misma torna a estereoti- parse y nos indica exactamente cul ser la situacin
que nos
encontraremos: "Paciente X, de tantos aos, con amputacin de tal
miembro, que presenta actualmente sntomas de depresin". 
Es que el sitio de
la Interconsulta mdico-psicolgica se instala, desde un principio, en el cruce de
dos discursos
que intentan un saber distinto, que ocupan distintas posiciones
conformando una red de prcticas compleja dentro del espacio de la institucin.

Esta compleja red de prcticas incluye no slo a mdico y psiclogo,
tambin incorpora a enfermeras, tcnicos, trabajadores sociales y, por supuesto,
al paciente y su entorno.
Los actores institucionales posicionados en un punto de
inflexin en el cual debemos implementar normas institucionales y obedecer
normas que regulan nuestra vida profesional
dentro de la institucin podremos, en el
mejor de los casos, intentar un anlisis situacional para tratar de dar signifi - cin
a los distintos personajes que intervienen en la escena y desanudar as, la compleja
trama de relaciones transferenciales que surgen en la tarea y que la afectan. Esto, si
bien
puede ser un punto de partida, no deja de suponer algunas
ilusiones dentro
de las cuales nos manejamos cotidianamente. 

Sin duda, creernos desimplicados con respecto al discurso y
al sustento material de la institucin, no slo es una ilusin sino un obstculo
para la posibilidad de pensarnos y sentir- nos en la situacin misma en la que
intervenimos como actor- res. En este sentido no slo la interconsulta resulta una
ilusin, tambin es un espejismo la interdisciplina, espejismo de las instituciones
mdicas y psicolgicas que intentan compartir (o disputar)
un
saber,
imaginariamente el "saber curar", que adems est legitimado por las instituciones
que transversalmente se entrecruzan con ellas. 
As se podra pensar la
interconsulta, como un foco re- sistencial al que es difcil sustrae rse. Una suerte de
solu- cin de compromiso en la que emerge el inconciente poltico frente a la
angustia del no-saber. No-saber de una sociedad acerca de s misma como
consecuencia del progreso de la ciencia.
En el momento de la interconsulta, la
racionalizacin, la tecnologa y la ciencia, la sociedad se vuelve ms opaca a
los individuos que la componen. Esta produccin del no saber social que dispara el
paciente intenta de alguna manera legitimar el statu quo contra los riesgos de crisis
que genera la voluntad de saber. 
En aquel contexto el anlisis situacional
intentar dimensionar el aqu y ahora de esta escena. Paciente, mdico y
psiclogo se constituyen en actores de un drama con algn sesgo de comedia
brindado por confusiones y malentendidos,es- to ser valorable desde todo punto de
vista pero insuficiente
si pensamos que los cambios,o no, que en dicha escena se pro duzcan, no habrn de afectarnos a nosotros salvaguardados por una supuesta
neutralidad. Entonces debemos pensar que ser necesario interpretar (en un sentido

vulgar) la subjetividad del paciente, pero tambin la de los otros actores, es decir
mdicos, enfermeras, tcnicos, trabajadores sociales y psiclogos para
podernos aceptar como sujetos de la sexualidad; para poder pensar a la institucin
en su dimensin deseante, en la cual los enunciados, las explicitaciones no se
corresponden con el deseo en toda su magnitud. Vale decir entonces
que
podemos pensar que, a diferencia de las pelculas, no hay buenos y malos en la
escena institucional. Estamos todos
atravezados por los discursos instituidos e
instituyentes 
Consulta viene del latn "consiliare", el diccionario la define como
consejo o dictmen que se emite para hacer o no hacer una cosa. El prefijo "Inter"
nos coloca en situacin de compartir la responsabilidad de "los consejos o
dictmenes"; esta responsabilidad es otorgada por un saber supuesto, saber que
se traduce en poder, que es deseo. La "herencia institucional" condiciona en gran
medida nuestra posicin en la escena. 
Para poder intervenir en los espacios
institucionales deberamos poder cuestionarnos nuestros propios discursos y
poder descubrirnos atravezados por ellos.
(1)
Foucault
M.
"Historia
de
la
locura"
pg.602.
****************************************     
FERRARI,
LUCHINA
y
Ots.
"Asistencia
institucional:
Nuevos
desarrollos", NUEVA VISION, Bs As.
1989.
FOUCAULT M.
"Tecnologas del yo", PAIDOS, Barcelona 1990. 
"Historia de la locura"
GOFFMAN E. "Internados" AMORRORTU, Bs. As. 1988.
LAPASSADE G.
"Socioanlisis y potencial humano", GEDISA; 
Barcelona, 1980.
LAPASSADE G. LOURAU R. "Claves de la sociologa", Gedisa 
Barcelona 1979.
Ensayo sobre el trabajo :
 
   
La muerte se escurre
lentamente ante nuestra mirada atnita. Creamos, al igual que el nio, que el
pensamiento todo lo poda y una vez ms la historia se encarga de
demostrarnos nuestra finitud.
Podemos decir que en un hospital todas son
situaciones lmite, sin embargo, con el correr de la historia hemos desarrollado
mecanismos para afrontar situaciones angustiantes,
el principal de estos mecanismos
es la disociacin instrumental, mediante la cual de un modo conciente
desafectivizamos nuestros pensamientos y podemos desarrollar
determinadas
actividades que de otro modo la angustia nos impedira efectuar. A pesar de esto,
no es bueno, ni posible
abusar de este mecanismo ya que los efectos se notan a
corto
o
largo
plazo:
somatizaciones,
fobias,
depresiones,trastornos
psicosomticos, etc. 
Quien ms quien menos, de quienes hemos decidido
trabajar en una institucin asistencial, hemos realizado una eleccin vocacional
determinada por acontecimientos de
nuestra historia subjetiva. Somos en cierto modo,
seres
marginales en cuanto al sistema productivo, que es el que
gobierna nuestra
sociedad. Aun no est latente en nuestro proceder social el "sanar para reinsertar en
el aparato
productivo" como principal meta, aunque esto poco a poco vaya
ganando terreno. 
Y la muerte ?qu tiene que ver en todo esto?. La muerte
nos confronta a la finitud, esta es una de las mayores
angustias a las que se ve
expuesto el ser humano, descubrirse
un ser finito, sin embargo no es posible
prefigurar la muerte
propia con el realismo del caso, esta es una experiencia
desconocida, no transmisible, slo podemos hacer ensayos, jugar al "como s"...
Quienes trabajamos en salud estamos
expuestos permanentemente a presenciar el
morir: morir fsico morir psquico, morir social... An as afortunadamente no
podemos prefigurar nuestra propia muerte, pero esto nos
acerca bastante ms que

al comn de la gente. A esto se suma la muerte como pulsin circulante en la

institucin. Precisamente para que exista institucin deben circular en los
vnculos que se establecen entre los miembros que la componen pulsiones erticas
y de las otras. La institucin muchas veces se constituye en devoradora
sumiendonos en la angustiante experiencia de la muerte psquica: la locura. 
Podemos negar insistentemente todo el trabajo de la muerte en la institucin, todo el
trabajo de la muerte en
nuestro psiquismo, la muerte de los otros que se enlaza con
fantasas, temores, ilusiones y un cmulo de afectos al que intentamos desplazar
pero que final mente reaparecen en sntomas. Sintomas corporales, psquicos e
institucionales,
conflictos interpersonales, frustraciones profesionales,
dudas
existenciales.
Vida y muerte son dos caras de la misma moneda, esto lo
demuestra la misma experiencia humana. En el hospital se nace
y se muere, el
mismo principio que asegura la reproduccin celular para asegurar la vida es el que
genera el cncer, dos efluvios vitales como la sangre y el smen son portadores
a
la vez de la vida y de la muerte en el sida.
El mismo misterio de la vida que la
ciencia se empeo en descubrir, en describir y conocer, nos pone hoy frente a la
muerte de un saber, nos devela un des-conocimiento
fundamental.
F