HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS
1. Filiacin

Nombre:
Edad:.
Sexo:
Raza:
Religin: ..
Idioma: .
Estado civil: .
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Residencia actual: .
Domicilio actual: .
Residencias anteriores:
Grado de instruccin:
Ocupacin actual: ..
Ocupaciones anteriores: ..
Fecha de ingreso: ..
Fecha de elaboracin: ........................................................
Elaborada por:
Informante: .

2. Enfermedad actual

Tiempo de enfermedad: Inicio:... Curso:

Sntomas principales:.
Historia de la enfermedad:.

..........
Funciones biolgicas:
Apetito: aumentado ( )
disminuido ( )
normal ( )
Sed:
aumentado ( )
disminuido ( )
normal ( )
Sueo: aumentado ( )
disminuido ( )
normal ( )
Orinas: Color:. Volumen: ... Frecuencia: .. Hbito miccional: ..
Deposiciones: Color:.. Consistencia:..Frecuencia: .. Habito defecatorio:
Sensacin de su estado general: .

3. Antecedentes personales

Fisiolgicos:
Grupo sanguneo:... Gestacin:. Desarrollo:.
Parto: ..
De atencin: Lactancia: ... Inmunizaciones: .
Desarrollo psicomotriz: .

Pubertad y vida sexual: Preferencia sexual: ....................... Inicio de las RRSS: .

N de parejas: .
MAC: ......
Ginecolgicos: Menarquia: .. Ciclo: .Rgimen
Catemenial:Cantidad:. FUM:.............................................................
Menopausia: Alteraciones: ..............
Obsttricos: Gestaciones: Nacidos a trmino:. Nacidos prematuros:
Abortos: Hijos vivos: ...............Desarrollo:..
Alteraciones: ............................................................
Hbitos Alimentacin: desayuno: .........................................................
Almuerzo:
Cena: ...
Uso de condimentos: mucho ( )
poco ( )
normal ( )
Psicosociales: Grupo familiar: Deportes:
Vida afectiva: Horas de trabajo: Vacaciones: ...
Hbitos nocivos: Caf: Te: Mates: Alcohol: Tabaco: Drogas: ......

Socioeconmicos:
Vivienda: Propia ( ) Alquilada ( ) Otros:
Material: Noble ( ) Sillar ( ) Adobe ( ) Esteras ( ) otros: ............................................................
Techo: concreto ( )
calamina ( ) Adobe ( ) otros: ....
Suelo: Afirmado ( )
Cemento ( ) Cermico ( ) otros: ......
Servicios: Agua ( ) Luz: ( ) Desage ( ) Otros: ..
Disposicin de excretas: Campo abierto ( ) Letrina ( ) Otros: .
Recojo de basura: ......
Crianza de animales: .....
Econmicamente: Dependiente ( ) Independiente ( )
Ingreso mensual aproximado: ..

Patolgicos:
Hospitalizaciones: ..
Cirugas:
Transfusiones sanguneas: ..
Dilisis:...
Accidentes: ...
Alergias: ....
Tatuajes / Otros: ..
Exposicin a agentes dainos: .........................................................
Enfermedades de importancia: .........................................................
..
..

Antecedentes familiares:
Padre: Edad: Enfermedades:...................................................................
Madre: .. Edad: Enfermedades:...................................................................
Hermanos: Varones: .
Damas: ................................................................
Pareja: Edad: Enfermedades:..................................................................
Hijos: .

II. EXAMEN FSICO GENERAL

1. Signos vitales
FC: ..

FR: ...

PA: ...

Pulso: ..

T: ..

Peso: ..

Talla: ..

IMC: ..

2. Examen fsico general:

Paciente: Orientado en: Espacio ( ) Tiempo ( ) Persona ( ) Colabora con el interrogatorio:..

Paciente en: . EG: . EH: EN: ..
Constitucin: Normoesplcnico ( )
Microesplcnico ( )
Macroesplcnico ( )
Facies: Compuesta ( ) Decompuesta ( )...
Posicin: Decbito dorsal.

 Marcha: Eubsica ( )

Absica ( )

Disbsica ( )

3. Examen de piel y faneras:

Piel: Triguea ( ) Blanca ( ) Plida ( ) Ciantica ( ) Fra ( ) Tibia ( ) Caliente ( ) Hmeda ( ) Seca ( )
Sudorosa ( ) Turgor ( ) Elasticidad ( ) Signo del pliegue ( ) Huella de BCG ( ) Cicatrices ( )
Lesiones: .
Cantidad de tejido celular subcutneo: Regular ( )
Abundante ( )
Escasa ( )
Faneras: Uas: Color: Cncavas ( ) Convexas ( ) Cortas ( ) Largas ( ) Estado de conservacin e
higiene: bueno ( )
Regular ( )
Malo ( )
Llenado capilar: .. Segundos
Cabello: Tamao: .. Color: Negro ( ) Castao ( ) Rubio ( ) Otro:
Implantacin: Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )
Distribucin: Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )
Estado de conservacin e higiene: Buena ( ) Regular ( )
Malo ( )

4. Examen de sistema osteomioarticular:

Columna vertebral: Forma y curvaturas: conservadas ( ) Alteradas ( ) Movilidad ( ) Conservada ( )
Dolor ( )
Extremidades: Simtricas ( ) Motilidad ( ) Desarrollo muscular ( ) Movimientos anormales ( )
Deformaciones ( ) Dolor ( ) Crepitaciones ( )

5. Examen de sistema linftico:

Ndulos: .. Dolor ( ) Rubor ( ) Calor ( )...
Cadena linftica: Cervical ( ) Axilar ( ) Inguinal ( )

III. EXAMEN FSICO REGIONAL:

1. Cabeza
Crneo: Normocfalo ( )
Braquicfalo ( )
Dolicocfalo ( )
Mesaticfalo ( )
Microcfalo ( )
Macrocfalo ( )
Consistencia: Normal ( ) Se palpan Endosmosis ( ) Exostosis ( )
Ojos: Simtricos ( ) Mviles ( ) Tono ocular ( ) Conjuntiva palpebral: ....
Conjuntiva ocular: Blanca ( ) Hmeda ( ) Brillante ( )
Globo ocular: Enoftalmos ( ) Exoftalmos ( ) Movimientos conservados ( )
Pupilas: Redondas ( ) Centrales ( ) Isocricas ( )
Reflejo fotomotor conservado ( )
Reflejo de acomodacin conservado ( )
Reflejo concensual conservado ( )
Agudeza visual conservada ( )
Campo visual conservado ( )..
Cejas y pestaas: Color: ..
Adecuada implantacin y caractersticas ( )
Nariz: Normorrinea( ) Aguilea ( ) Respingada ( ) Central ( ) Simtrica ( ) Pirmide nasal de adecuada
conformacin ( ) Implantacin ( ) Tabique desviado ( ) Fosas nasales: Obstruidas ( ) Permeables ( )
Senos paranasales al tacto: Dolorosos ( ) Indoloros ( )
Odos: Simtricos ( ) Pabellones auriculares de adecuada implantacin ( ) Conformacin ( ) Conducto
auditivo externo: Permeable ( ) Obstruido ( ) Signo del trago ( ) Regin mastoidea: Dolorosa ( )
Indolora ( )
Boca: Simtrica ( ) Asimtrica ( ) Mvil ( ) Desviaciones ( ) Labios: Secos ( ) Hmedos ( )
Rosados ( ) Lengua: Central ( ) Mvil ( ) Hidratada ( ) Rosada ( ) Piezas dentarias: Completas ( )
Incompletas ( ) Estado de conservacin e higiene: Bueno ( ) Malo ( )

2. Cuello

Cilndrico: Largo ( ) Regular ( ) Corto ( ) Simtrico ( ) Asimtrico ( )

adenopatas ( ) Se palpa tiroides ( ).
Reflejo Hepato - Yugular ( ) Ingurgitacin yugular ( ).

3. Trax:

Mvil ( ) Inmvil ( ) Se palpan

A la inspeccin: Simtrico ( ) Cilndrico ( ).

Mvil con la respiracin:..

 A la palpacin: Expansin respiratoria (Hoover Loewenberg):

Conservada ( ) Disminuida ( ) Abolida ( ) Elasticidad torcica (Lasegue): Conservada ( ) Disminuida
( ) Abolida ( ) Vibraciones vocales: Conservadas ( ) Disminuidas ( ) Aumentadas ( )
A la percusin: Sonoridad conservada ( ) Matidez ( ) Timpanismo ( )
A la auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares ( ) Ruidos agregados:
No ( ) Soplos ( ) Crepitantes ( ) Subcrepitantes ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Frotes ( )
Alteraciones:

4. Abdomen:
A la inspeccin: Batracial ( ) Asctico ( ) Globuloso ( ) Delantal ( ) excavado ( ) simtrico ( ) mvil ( )
cicatriz umbilical adecuada ( ) Al esfuerzo se visualiza eventraciones ( ) circulacin colateral ( ). Otros:
...
A la palpacin: Abdomen blando ( ) Depresible ( ) Dolor a la palpacin: Superficial ( ) Profunda ( ).
Blumberg ( ) Rowsing ( ) Chapoteo gstrico ( ) Tumoraciones ( ).
Hgado (Chauffard Mathie): ( ) a cm. Por debajo del reborde costal derecho Lmc. De borde:
Consistencia: .. Movilidad ( ) Dolor ( ).
Vescula biliar: Signo de Courvoisier Terrier ( ) Murphy ( ) Bazo: ( ) Viceromegalias...
..
A la percusin: Sonoridad conservada ( ) Matidez ( ) Timpanismo ( ) Matidez desplazable ( ) Espacio de
Traube timpnico ( ) Mate ( ) Matidez heptica: Normal ( ) Aumentada ( ) Disminuida ( ) Ausente ( ).
A la auscultacin: Ruidos Hidroareos Intensidad y frecuencia: Conservados ( ) Disminuidos ( )
Aumentados ( ).
Mtodos combinados: Signo de la oleada ( ) Signo de tmpano ( ) Otros: ......
..

5. Urogenital

A la inspeccin: Abombamiento: Anterior ( ) Posterior ( ) Hipocondrio ( ) Flanco ( ).

A la palpacin (Guyon): Puntos Anteriores: Ureteral superior ( ) Ureteral medio ( ) Puntos posteriores:
Costovertebral ( ) Costolumbar ( ).
A la percusin: Puo percusin de Murphy ( ).
A la auscultacin: Soplos ( ) Otros: ...

6. Cardiolgico
Factores RCV: DM ( ) HTA ( ) Tabaquismo ( ) Estrs ( ) Dislipidemia ( ) Sedentarismo ( ) Antecedentes (
) Mala alimentacin ( ) Obesidad ( ).

Pulso: .. Se palpan pulsos perifricos ( ) Choque de punta ( ) Se palpan frmitos ( ) Ruidos

cardiacos de intensidad: Aumentada ( ) Conservada ( ) Disminuida ( ) Desdoblamiento fisiolgico:
Presente ( ) Ausente ( ) Invertido ( ) Fijo ( ) 3 y 4 ruido ( ) se auscultan ( ) Se auscultan soplos de
intensidad ( /6) en foco: Artico ( ) Pulmonar ( ) Mitral ( ) Tricuspdeo ( ) Mesocrdico ( ).

7. Neurolgico

Paciente.. Zurdo ( ) Derecho ( ).

Orientado en: Persona ( ) Espacio ( ) Tiempo ( ) Colabora ( ).
Facies, Actitud y marcha

Funcin motora: Motilidad FuerzaTono...

Trofismo
Motilidad cintica involuntaria (reflejos).. Signo de Babinsky ( )
Movimientos activos: Eumtricos ( ) Hipermtricos ( ) Hipomtricos ( ) con coordinacin (taxia).
Romberg ( ) praxia:..
Sensibilidad: Superficial.Profunda....
Pares craneales:
Olfacin y visin (I, II).
Motilidad ocular (II, IV, VI) Pupilas..
Reflejos: Fotomotor ( ) Consensual ( ) Acomodacin ( ).
Sensibilidad facial y cierre mandibular (V)..........Movilidad de msculos faciales(VII) ..

Audicin y gusto (VIII, IX)Motilidad lingual (XII)

Lenguaje:

IV. DIAGNSTICOS SINDRMICOS