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MEDICINA
Apuntes de Semiologa
Del
examen
fsico
Examen del abdomen
segmentario:
Objetivos:
1. Aprender a examinar el abdomen, incluyendo las regiones inguinales.
Conceptos generales.
Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras
que estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su ubicacin, tamao y las
alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo,
hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las glndulas
suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios,
trompas y tero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea
funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en
textos de anatoma y fisiopatologa.
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apndice
xifoides, el ombligo, las espinas ilacas anterosuperior en cada lado, las regiones
inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir la ubicacin de los hallazgos del examen fsico, el abdomen se divide en
cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos lneas imaginarias
perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior
derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o
regiones, se trazan dos lneas que en su extremo superior son la continuacin de las
lneas torcicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del
pubis, y dos lneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde
costal a cada lado (10 costilla), y la segunda, por las crestas ilacas anterosuperiores. Se
constituyen as las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio ms alto:
hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco
derecho, regin umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilaca derecha,
hipogastrio y fosa ilaca izquierda.
Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicacin en la cual se
encontraran las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuacin.
Divisin por cuadrantes:
Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas, parte
del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo
(ngulo heptico del colon).
Cuadrante superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola
del pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, partes del
tubo digestivo (ngulo esplnico del colon).
Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derecha; polo
inferior del rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon
ascendente), canal inguinal.
Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente;
ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo, canal
inguinal.
Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin
derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon.
Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava
inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal.
Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente.
Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena
cava inferior.
Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente.
Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal.
Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides.
Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter,
canal inguinal.
En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones
lumbares que son la continuacin de los flancos y se extienden desde las 12as
costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilacas. Los riones son rganos
ubicados en el retroperitoneo y su parte ms superior queda a la altura de las dos
costillas flotantes. En el ngulo costovertebral, que se localiza entre el borde
inferior de la 12 costilla y las apfisis transversas de las vrtebras lumbares
altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riones.
Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de
l. Por ejemplo, una neumona basal puede doler en uno de los hipocondrios; un
infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrio; un
herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen. En
otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes.
Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en
un hombro.
La direccin del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos ndices de cada mano
sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales.
Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo de
exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y
se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre
inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo
colapsada, quiere decir que el dedo que todava la comprime impide el flujo. Se repite la
maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre
el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la
persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas
aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En
personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o
cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente.
Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le
llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del
hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de
volumen por un tero grvido es una situaciones bien conocida. La caracterstica
principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad
superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo
vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior
izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para
detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminacin algo
tangencial para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y
solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma las vsceras
protruyan.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y
posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas
pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser
metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos
normales para poder distinguir cundo estn aumentados y cundo disminuidos. Como
todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal
es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el
gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruidos gstricos").
En las diarreas los ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e
intensidad.
Cuando el estmago est distendido con lquido porque existe una obstruccin a nivel
del ploro o un poco ms abajo (sndrome pilrico), o porque se ingiri una gran
cantidad de lquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en
la regin epigstrica un bazuqueo gstrico que son ruidos de tono alto semejantes a los
que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido.
Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico), desaparece el peristaltismo y con
ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los
ruidos intestinales estn ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas
intestinales se distienden con lquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan
ruidos de sucusin, semejantes al bazuqueo gstrico. Habitualmente se escuchan en
todo el abdomen.
En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn aumentados junto con
la mayor actividad peristltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que
aumentan junto con el incremento del dolor de carcter clico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias: aorta (en lnea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a
cada lado), ilacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones
inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo
enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las
arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ngulos
costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sstole solamente en la
proyeccin de la aorta descendente, las ilacas o las femorales, no implica
necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es ms especfico si el soplo se
escucha en la sstole y la distole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las
16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el
contenido de aire en el tubo digestivo.
Vescula biliar.
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a la altura del
borde lateral de msculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de
palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiracin (signo de
Murphy). Podra palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos
vecinos como el epipln (plastrn vesicular). La impactacin de un clculo biliar en el
conducto cstico puede llevar a una vescula palpable (hidrops vesicular). La palpacin
de una vescula que no duele en un paciente ictrico mayor de 50 aos hace plantear el
diagnstico de un cncer que obstruye el coldoco o la ampolla de Vater (signo de
Courvoisier). Una masa dura en relacin al borde heptico puede tener relacin con un
tumor canceroso de la vescula o del hgado.
Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el
paciente en decbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos
no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que est
aumentado de volumen en la mayora de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los
dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al
encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efecta una inspiracin
profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo
grande podra escaparse. Algunas personas prefieren adems apoyar la mano izquierda
bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo ms
prominente.
Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. Cuando est crecido como
respuesta a una infeccin (p.ej.: fiebre tifodea, endocarditis bacteriana) es de
consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es
mayor. En ocasiones alcanza un gran tamao (p.ej.: leucemia mieloide crnica). Una
causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensin portal en el curso de una cirrosis
heptica. Las hemlisis crnicas tambin dan esplenomegalia.
Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es un decbito lateral derecho,
con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El
examinador se coloca detrs del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus
dedos en garra (posicin de Schuster).
Riones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del abdomen,
retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El
derecho es un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades
de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que estn ms grandes y se logran
palpar con ms facilidad: hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal. Una ptosis renal
tambin facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, ayuda a
fundamentar que se trata de un rin si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que
se ejerce desde atrs se transmite hacia adelante.
Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a un
cuadro sugerente de una obstruccin intestinal.
El diagnstico diferencial se hace con adenopatas y abscesos.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones: (a) en decbito lateral,
habitualmente sobre el lado izquierdo, con ambas piernas flectadas a nivel de las
caderas y rodillas, o con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba
semiflectada (posicin de Sims); (b) estando el paciente en decbito dorsal con ambas
extremidades inferiores flectadas y separadas; (c) estando el paciente en decbito
ventral sobre una mesa ginecolgica, o de pie, pero flectado hacia adelante, apoyando
sus manos sobre la camilla, o en una posicin genupectoral en la que se apoya sobre las
rodillas y codos. Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del
paciente.
En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad, o si
se ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones (papilomas,
condilomas, etc.). Podra ser conveniente disponer de una linterna para tener una mejor
iluminacin. Ante la sospecha de un prolapso rectal se le solicita al paciente que puje.
Tambin podran protruir plipos o hemorroides internos.
Cuando se observa una lesin se ubica segn los punteros del reloj, definiendo las 12:00
horas en la lnea media ventral y las 6:00 horas, en la lnea media dorsal.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo
ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Con el dedo enguantado y con
vaselina se lubrica un poco el orificio externo del ano y se introduce el dedo con
cuidado de modo de desencadenar un mnimo de molestias. En la introduccin se
aprecia el tono del esfnter anal. Cuando el examen provoca dolor o en personas tensas
es frecuente encontrar un tono aumentado, en cambio, en ancianos o pacientes con
lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. Una fisura o un hemorroide trombosado
pueden generar tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso perianal
puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el
contenido de deposiciones. En la pared anterior se palpa la prstata en los hombres y el
cuello uterino en las mujeres. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o
formacin en las paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor.
En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible.
La prstata se palpa normalmente como una nuez de un dimetro de unos 4 cm, cuya
pared posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos
lbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como
cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la parte de ms arriba. En
personas mayores de 40 aos la prstata puede estar aumentada de volumen por una
Auscultacin Percusin
Palpacin
Hgado
Buscar
lmite
superior
inferior
el Buscar
el
borde
e inferior. La
proyeccin
heptica
normal es de
9 cm a 12 cm
Bazo
El rea de
matidez
esplnica
normalmente
no sobrepasa
la lnea axilar
anterior
Tratar
de
palpar el polo
inferior (si es
de
tamao
normal,
habitualmente
en adultos no
se
logra
palpar).
Intentar
posicin de
Schuster.
Rin
derecho
Posible
palpacin del
polo inferior
Rin
izquierdo
Normalmente
no se palpa.
tero
grvido,
gran
quiste
ovrico,
globo
vesical
Distensin del
hemiabdomen
inferior
Aorta
Ascitis
Latido
en Podra haber
epigastrio
un
soplo
sistlico
Abdomen
protuberante y
eventualmente
con
los
flancos
abombados.
Inspeccin
Se palpa
latido en
epigastrio.
Intentar
evaluar
dimetro
la aorta
personas
mayores
50 aos.
un
el
el
de
en
de
Sonoridad o Signo de la
timpnica en ola. Signo del
la
regin tmpano.
periumbilical;
matidez
en
los flancos e
hipogastrio.
Matidez
desplazable.
Auscultacin Percusin
Palpacin
Colecistitis
aguda
Palpacin
de
la
vescula
distendida o
de
un
plastrn.
Signo
de
Murphy
positivo.
Apendicitis
aguda
Punto
de
McBurney
positivo.
Signo
de
psoas-ilaco.
Signo
del
rebote
(Blumberg)
si
existe
peritonitis.
Pielonefritis
aguda
Puopercusin
positiva
en
fosa lumbar
del
lado
comprometido