AVANCES EN CIRUGA DE COLUMNA VERTEBRAL.

Avanzar por caminos construidos es negarse la

oportunidad de construir mejores caminos.

Acad. Dr. Alejandro Reyes-Snchez

Acad. Dr. Luis M. Rosales Olivares
Acad. Dr. Armando Alpizar Aguirre

Instituto Nacional de Rehabilitacin

Divisin de ciruga especial
Av. Mxico-Xochimilco N 289
Arenal de Guadalupe
14389, Mxico, D. F.
Tel: 5999 1000 exts. 12209, 12811, 12813
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Si se define avanzar como: adelantar, progresar o mejorar en la accin, condicin

o estado. Y su conjugacin avance como parte de una informacin que se
adelanta y que tendr ulterior desarrollo. Daremos primero los antecedentes que
fundamentan el hecho de la ciruga actual y as poder sustentar lo que
consideramos, hoy en da se creen los futuros desarrollos, basndonos en lo que
actualmente se basan las tcnicas de avanzada y para iniciar mencionamos que
los conceptos actuales de la ciruga de columna son:

El tratamiento quirrgico con preservacin de la funcin.

La artrodesis ya no es el nico tratamiento de la inestabilidad.

Esfuerzos para reducir el dolor discgeno.

Reduccin del trauma histolgico, (radiofrecuencia).

Ayuda de la gentica para creacin de tejidos artificiales y coadyuvantes en

la artrodesis

Sustitucin protsica de discos.

Asistencia por ordenador, robtica y endoscpia.

Estimulacin de la reposicin de eritrocitos.

Geles de antiadhesin y reparacin duramadre.

Mejora tcnicas de Vertebroplasta.

Mejora frmacos para el control del dolor, la inflamacin y la osteoporosis;

Perfeccionamiento de la difusin de informacin.

Para que suceda lo anterior debemos conocer que se ha evolucionado en

conceptos nuevos de inestabilidad, funcionalidad del disco (disco como rgano),

reconstruccin funcional de la anatoma de la columna vertebral y quiz con

nuevas tcnicas de mnima invasin. Y como un punto aparte las nuevas tcnicas
de tratamiento de las deformidades de la columna vertebral.
El resultado de la disfuncin del sistema activo o del pasivo, desarrolla lo que
llamamos inestabilidad clnica que es el estado sintomtico que con mnima
provocacin desarrolla dolor con o sin alteracin neurolgica.
Los factores que determinan el inicio son el incremento de la movilidad y los
cambios en las articulaciones producidas por el desbalance de los sistemas.
Al existir esta degeneracin inicialmente el sistema activo trata de equilibrar y
logra hacerlo en forma parcial ya que el proceso continua, como un proceso de
cicatrizacin natural con disminucin de la capacidad elstica y creando movilidad
anormal.
Con lo anterior se debe entender que estabilidad es igual a normalidad. Que lo
estable es lo que funciona normalmente y completamente bien.
Por lo que estabilidad no es lo mismo que fijacin y por lo tanto estable no igual a
artrodesis, eso es equilibrar.
Es muy comn que en ocasiones interpretemos una traduccin del ingles y
llamemos estabilizacin a la fijacin o a la artrodesis. Y lo que debemos entender
es que cuando hacemos estabilizacin neurolgica, mas fijacin vertebral y
logramos artrodesis, lo que hacemos es poner en equilibrio la columna pero no la
estabilizamos.

Artrodesis como mtodo de tratamiento, alivia el dolor, elimina el movimiento

antifisiolgica. La prtesis es un mtodo que restablece la funcin del disco lo ms
cercano a lo normal.
Si hablamos del disco intervertebral como rgano; ahora sabemos que desde el
aspecto micro el disco no es un anillo fibroso entrelazado entre si, la estructura se
forma por varias capas de fibras perfectamente formadas en forma consecutiva,
nunca entrelazadas en diferentes direcciones pero que tienen, material de
colagena como punto de unin que aparenta estar unidas, su configuracin
permite entonces tener un soporte hidraulico y de muelleo independiente que
puede resistir en diferentes sentidos las fuerzas que se ejercen en la columna
vertebral, tanto en rotacin como las diferentes flexiones y extensiones, asi como
la presion vertical. Basando esto en la combinacion de hidratacin y resistencia en
tensin en diferentes direcciones.
Anteriormente se consideraba que el anillo fibroso no tenia circulacin y menos
inervacin hoy sabemos existe, microcirculacin y tambin fibras nerviosas que
logran su integracin neurologica, por lo que cuando existe dao de la estructura
del anillo, se presenta inflamacin, distencin, micro-hemorragias y por supuesto
dolor emergente del propio disco.
Sobre todo cuando existe una clara lesin que distiende las fibras del anillo
fibroso, provocando entre otras cosas la disfuncin del disco por falta de estructura
adecuada.

En 1934 el concepto de hernia discal se explico como la causa de dolor a la

compresin del nervio realizada por la extrusin discal, actualmente se sabe que
existe una enfermedad discal y que la hernia es el resultado de la disfuncin por lo
que el tratamiento debe enfocarse no solo a quitar la compresin sino a mejorar la
funcin del rgano.
Ahora bien con lo que hemos observado es lgico pensar que el tipo de dolor
permanente de la columna no es solo somtico, sino que tambin por supuesto
existe neuroptico y ms frecuentemente nos enfrentamos a dolor mixto.
En cuanto a la reconstruccin de la anatoma funcional se considera a la
degeneracin del disco como un proceso evolutivo, que va teniendo diferentes
alteraciones en su estructura y funcionalidad, por tal motivo tambin existe una
escalera de tratamiento de este proceso empezando por el tratamiento
conservador que pretende entre otras cosas reactivas procesos de regeneracin al
estabilizar la columna mediante fortalecimiento muscular y estructuras activas del
sistema vertebral, hasta la ciruga definitiva de artrodesis que logra el equilibrio de
la sintomatologa con estabilidad neurolgica al liberar los elementos neurales de
su compresin dejando esttica la funcin de movimiento y carga de la columna.

CIRUGA DE NO FUSIN EN COLUMNA VERTEBRAL (Cir. Funcional)

El concepto de ciruga funcional es aquel en el que se intenta por medio de
reparacin quirrgica dejar lo ms cercano a la funcin el rgano de disco
intervertebral y al sistema de la columna vertebral, por ejemplo dejamos estable la
funcin neurolgica porque al descomprimir no hay duda que la funcin de las
races nerviosas se reacondicionan y la funcin integra continua, sin embargo el
aspecto ortopdico al dejarse en equilibrio no es funcional, si la columna no se
mueve no funciona, est en equilibrio, con la figura tratamos de ejemplificarlo.
La idea es que en este transporte al poner un soporte ponemos en equilibrio la
carga pero no podramos pedir que rodara para hacer su funcin de traslado.

Cuando hablamos de los diseos que nos sirven para completar la ciruga de
descompresin en columna vertebral, se entiende por diseos de fusin y de no
fusin desde el punto de vista biomecnico y se dan claras diferencias como se
especifica en la figura siguiente.

Con estos conceptos debemos entender que tambin clasificamos a los diseos
de no fusin con respecto a su indicacin, abordaje etc. Sus objetivos generales
son: Brindar una alternativa de tratamiento diferente a la fusin; mantener, mejorar
restaurar el movimiento con transferencia de la carga en el segmento espinal;
intentar actuar en las fases 1 y 2 de Kirkaldy-Willis y Farfan.
Los principales son Prtesis de disco tanto cervical como lumbar, indicados en
general para substituir el conjunto de estructuras que funcionan en el disco
intervertebral en enfermedad degenerativa discal, existen muchos diseos y
desarrollos actualmente en el mundo cerca de 15 existen ya en forma comercial y
en Mxico solo tres para columna lumbar y 5 en columna cervical. Se colocan por
va anterior y su ciruga conlleva un riesgo mnimo durante su tcnica de
aplicacin.
Por otro lado existen diseos que se colocan por va posterior para coadyuvar la
presencia de degeneracin del disco despus de una ciruga, prevenir la
degeneracin del disco adyacente al operarlo, o incluso para substituir la funcin
del complejo ligamentario funcional posterior.

Se conocen como sistemas de estabilizacin posterior y sus objetivos son: 1.

Preservacin o re-establecimiento del movimiento normal de la columna. 2.
Mantenimiento de la postura normal de reposo sin excesiva cifosis o lordosis. 3.
Descarga del disco, articulaciones facetarias, as como msculos y ligamentos
previniendo distribucin anormal de la carga. 4. Fcil revisin en caso de fallo del
implante. 5. Que sea factible colocarlo mediante mnima invasin en una fase
temprana de disfuncin.
Sin embargo debemos hacer la acotacin de que ninguno ha tenido el tiempo
suficiente para ser evaluado en largos periodos de tiempo. Y que algunos estn en
investigacin y que an no se comercializan.
Se clasifican segn su accin y tcnica en;
1- Estabilizacin dinmica interespinosa (Ligamentoplastia, Diam). Persiguen
como funcin cambiar la carga, actuar en subluxacin de las facetas y su
indicacin es degeneracin incipiente.

2- Fijacin Semi Rigida Interespinosa ( Wallis, Lexius etc.) Trata de substituir

fijacin pedicular en osteoporosis, con la misma oportunidad de lograr
fijacin y artrodesis. Intenta detener degeneracin disco adyacente al ser
mas elstico que una fijacin transpedicular rgida. Esta Indicado en
degeneracin grado III y IV.

3- Espaciadores interespinosos (X-stop, Coflex). Indicacin precisa en

estenosis lumbar, que tenga comprobacin de ampliacin del conducto
cuando hay flexin del segmento lumbar. Con requerimiento de ciruga
rpida, con mnima invasin, funcionando por medio de ampliacin del
conducto por distraccin, esta contraindicado en L5-S1 y no debe usarse en
ms de dos niveles L1 a L5.

4- Prtesis Facetas Articulares. (TOPS, TFAS, Stablimax) Se indica en

enfermedad facetaria aislada, como parte de la reconstruccin de la unidad
funcional intentando, estabilizar la columna lumbar desestabilizada de
manera quirrgica.

5- Sistemas de estabilizacin dinmica transpedicular (De Graf, Dynesis,

Acuflex). La intencin es descargar facetas y disco intervertebral, y as
estabilizar la columna lumbar desestabilizada de manera quirrgica es un
error promover artrodesis con estos sistemas.

CIRUGA DE MNIMA INVASIN EN CIRUGA DE COLUMNA VERTEBRAL.

Se define como aquella que se realiza a travs de incisin menor a la
convencional, que intenta evitar dao innecesario, sirvindose de instrumentos
especiales y es auxiliada por Tecnologa visual como: Fluoroscopio, Endoscopio,
Microscopio y Navegador entre otros.

Podemos situar sus antecedes desde 1955 en la Biopsia por aspiracin, en 1975
en las tcnicas de Discectoma Percutnea, en 1983 con la adaptacin de un
endoscopio contra-lateral y de1990 en adelante el desarrollo de la tecnologa.
Por supuesto est fundamentada en el concepto general de ciruga de mnima
invasin que se basa en el uso de pequeos portales, disminucin de lesin de los

elementos dorsales: neurales, musculares y ligamentarios y mejora de dolor

postoperatorio, menor estancia hospitalaria, menor sangrado y tiempo de
recuperacin.
Debemos considerar que no es una revolucin es una evolucin de tcnicas
habituales que han demostrado su eficacia a travs del tiempo. Es decir la ciruga
abierta y la ciruga de mnima invasin son complementarias. En la actualidad el
10% de la ciruga de columna se realiza con mnima invasin y se piensa que en
Europa dentro de 5 aos alcanzara no ms del 25%.
Las cirugas que tienen posibilidad de realizarse son; discectomia, artrodesis
intersomtica, fijacin, liberacin, vertebroplastia y cifoplastia.
Sin embargo debe tenerse en cuenta que, no toda la ciruga debe hacerse
percutnea, tampoco toda se puede hacer con incisin mnima. Por supuesto se
debe tener claro que las indicaciones para operar no deben cambiarse, lo que
evitara el abuso y la charlatanera.
NUEVAS ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS.
La escoliosis idioptica es una curvatura lateral (hacia un lado) de la columna que
puede presentarse en los nios desde el nacimiento hasta la madurez. La columna
puede tener normalmente una curva hacia la derecha o la izquierda, pero que no
rebase los 10 grados.
La deformidad inicia en la niez, en la preadolescencia y ms frecuente durante el
perodo de rpido crecimiento de la adolescencia.

Idioptica significa que la curva anormal se desarrolla por razones desconocidas.

Sin embargo, se sabe que algunos pacientes tienen sin lugar a dudas una
predisposicin gentica para el desarrollo de escoliosis.
La estadstica marca que entre el tres y el cinco por ciento de los adolescentes
tendrn alguna forma de escoliosis. De estos la mayora son nias, y en ellas las
curvas son ms progresivas, con un porcentaje de 6-7 a 1 en la literatura mundial.

Cuando pasa los 20 y no se trata progresa siempre, aun cuando se halla logrado
la madurez sea, el tratamiento ortopdico tiene como objetivo detener la
progresin de las curvas. La fisioterapia no detiene ni corrige las curvas, ya que su
objetivo es mantener la flexibilidad de la columna, fortalecer la musculatura para
vertebral y abdominal, para facilitar si es necesario un acto quirrgico, previendo
complicaciones transoperatoria, por dificultad en la correccin.

La escoliosis idioptica es silenciosa, indolora, sus curvas son progresivas y se

transforman de flexibles en rgidas al madurar el esqueleto. Es necesario buscar
en forma dirigida al cuadro, especficamente en mujeres desde los ocho aos,
para hacer un diagnstico precoz e instalar un tratamiento ortopdico temprano,
que es el que da mejores resultados con menor riesgo.

Su desarrollo depende desbalance fuerzas, del crecimiento vertebral, de la accin

de los msculos, de la presin ntraabdominal y del trax, as como del
crecimiento y accin mecnica costillas. Por tal motivo lo ideal sera atender su
desarrollo mediante la correccin de los factores etiolgicos, como esto no es tan

factible hasta que no se sepa su verdadera etiologa, se han diseado cada vez
mas tcnicas que corrijan las curvas con mayor efectividad.
Si tuvisemos que numerar las tcnicas que se utilizan en general para el
tratamiento de las escoliosis dependiendo el grado y complejidad diramos que
antes se enumeraban en los siguientes, poniendo entre parntesis el numero de
cirugas para llegar a trmino el tratamiento:

Liberacin posterior, instrumentacin y artrodesis (1)

Liberacin anterior, liberacin posterior, instrumentacin y artrodesis (2)

Liberacin anterior, traccin, liberacin posterior, instrumentacin y

artrodesis (2)

Liberacin anterior, traccin, liberacin posterior, traccin, instrumentacin y

artrodesis (3)

1.- Fijacin segmentaria con tornillos transpediculares:

Hasta el ao 2000, el tratamiento quirrgico se estableca mediante la
instrumentacin segmentaria de la columna con sistemas universales en donde
bsicamente se colocaban tornillos transpediculares en la base de la escoliosis, y
se continuaba su correccin mediante alambres sublaminares y/o ganchos solos o
en garra, y en el extremo proximal de la curva ganchos en garra.
A partir de 1997 y adelante la escuela Koreana y posteriormente el Dr. Lenke en
USA iniciaron con el tratamiento de las curvas mediante, la colocacin de tornillos
transpediculares segmento a segmento, con correccin de la rotacin posterior a

la traslacin de la curva hacia el centro del eje, logrando correcciones de shat el

90% de las curvas sin evidencia de lesiones neurolgicas.
Su condicin general: Tornillos segmento a segmento, tornillo Uni-planar,
desrotacin vertebral, osteotomias o liberacin posterior y reseccin vertebral

2.- Uso de Fijador Externo en Correccin de Curvas Rgidas y Mayores a

100:
En curvas en las que existe la necesidad de hacer una liberacin y distraccin
previa a la fijacin y correccin definitiva se ha desarrollado la tcnica de fijacin
externa como correccin lenta y controlada para lograr el mximo de correccin
con mnimo riesgo de lesin neurolgica. Se requieren tres abordajes, los dos
primeros realizados en un solo tiempo quirrgico: 1 Liberacin anterior. 2

Liberacin posterior y colocacin fijador externo. 3 Retiro de fijador e

instrumentacin definitiva.

3.- Sistema Dinmico para Escoliosis en Esqueletos Inmaduros:

Cuando existe una curva de menos de 40 grados, con un potencial de crecimiento
en la columna y por ende de incremento de la deformidad, existe la necesidad de
evitar que exista aumento de la escoliosis, y para ello se han diseado varias
tcnicas, entre otras ciruga con inclusin de barras percutneas, actuacin en la
parrilla costal etc.
Sin embargo hoy en da se tiene en proyecto la posibilidad de realizar ciruga de
tipo funcional preservando la funcin de movimiento de la columna, logrando a
travs del crecimiento de los cuerpos vertebrales en una correccin con fijador
externo y posteriormente mantenida con un sistema dinmico para lograr

correcciones funcionales sin tener que hacer artrodesis de los pacientes. Esto an
en experimentacin pero con una buena posibilidad en el futuro.

4.- Fijacin Segmentaria Anterior:

El abordaje anterior de las curvas siempre se ha ofrecido como una probabilidad,
sin embargo las grandes incisiones, discapacitantes y con una morbilidad
importante, obligaban a indicar esta tcnica con precaucin y limitaciones, Por
esto en la actualidad al lograr la posibilidad de incisiones mas pequeas, incluso
por medio de toracoscopa selectiva, sabiendo que debe usarse doble barra en
curvas de la regin toracolumbar, en vez de ir a doble barra por va posterior, pero
con la evidente menor liberacin y artrodesis de segmentos.

Estos abordajes siempre han sido por el lado de la convexidad ya que se piensa
que es ms fcil y accesible, as mismo comparando las cicatrices es mas esttica
y pequea en comparacin del abordaje posterior.

5.- Abordaje por la Concavidad:

Nosotros estamos implementado el tratamiento de este tipo de curvas mediante
abordaje anterior con reduccin y fijacin de la deformidad a travs de un abordaje
por la concavidad de la curva, con lo que facilitamos la tcnica al observar en
forma convergente la curva y entonces incluso hacer la incisin ms pequea,
adems se considera que disminuimos el numero de niveles de fijacin de la
curva, permitiendo mejor movilidad del resto de la columna vertebral, teniendo la
fijacin de los tornillos en compresin para evitar desanclajes y complicaciones por
la instrumentacin.( ver figura)

En este concepto de costos, se debe entender que el uso de implantes en forma

excesiva y sin medida, incrementa el costo de los tratamientos, y en muchas
ocasiones los resultados no son tan favorables, ya que los seguimientos a corto y
largo plazo entre los nuevos tornillos pediculares y los viejos menos caros sistema
hbridos son casi iguales.
FUTURO DE LA CIRUGA DE COLUMNA VERTEBRAL
En nuestro particular punto de vista el futuro lo vislumbramos, primero como una
especialidad troncal, no derivada de la neurociruga ni de la ciruga ortopdica,
sino como un entender de la ciruga espinal como el tratamiento de un sistema y
rgano en su conjunto y no con visiones separadas. Con lo que lograremos los
siguientes puntos:

Respeto absoluto por la columna vertebral.

Indicaciones quirrgicas mas restringidas.

Principal conocimiento Cuando se opera nunca se deja una columna nueva

se deja una columna operada

Combatir en forma continua toda tcnica de charlatanera o se refugie en el

oscurantismo del empirismo.

Catalizadores, desarrolladores y vigilantes de que la especialidad se

desenvuelva en un concepto de verdad absoluta.

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