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INTRODUCCIN
Las especiales caractersticas del paciente geritrico, en el que confluyen por un lado, los
aspectos intrnsecos del envejecimiento fisiolgico con declinar paulatino de la funcionalidad de
rganos y sistemas, disminucin de la reserva funcional y alteracin a precario de la homeostasia
del organismo, aumentando su vulnerabilidad ante situaciones de estres o enfermedad y, por otro
lado, la especial forma de presentacin de la enfermedad en este grupo etario, hace necesaria una
sustancial modificacin de los modelos de valoracin clnica o biolgica utilizados
tradicionalmente sin distincin de edad.
Adems de las citadas particularidades de la evaluacin del anciano en el aspecto fsico,
biolgico o fisiopatolgico, el paciente anciano esta expuesto a mltiples problemticas
consustanciales con el envejecimiento que van a condicionar en gran manera su independencia o
autovalimiento y que obligatoriamente tendremos que conocer. Estos problemas a los que hay
que conceder la misma importancia que a los puramente biomdicos derivan de los aspectos
cognitivos, emocional, funcional y social que debern ser identificados y evaluados de forma
conjunta para conseguir una visin integral de toda su problemtica, sopesando asimismo los
posibles efectos potenciadores de la interaccin de las citadas carencias que magnificaran
frecuentemente sus consecuencias.
Efectuada la evaluacin y conocida la situacin de las diferentes reas y en su resultado
conjunto, podremos disear un plan individualizado de actuacin preventiva, teraputica o
rehabilitadora, con el fin de lograr el mayor grado de valimiento o lo que es lo mismo la mejor
calidad de vida del anciano que es el fin ltimo de la geriatra.
El convencimiento de la necesidad de aplicacin de un sistema especial de valoracin al paciente
geritrico llev a la Doctora Marjory Warren en los aos 40 a establecer un programa de
deteccin sistemtica de problemas geritricos que, en muchas ocasiones, eran tratables con
resultados tan alentadores, que contribuy de forma fundamental a la inclusin en 1948 de la
Medicina Especializada Geritrica en el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido.
Estos programas de valoracin fueron extendindose y generalizndose para implantarse en la
mayora de los pases desarrollados, trascendiendo adems el mbito hospitalario, para utilizarse
de forma universal, en el mbito ambulatorio y de atencin domiciliaria.
Los alentadores resultados en cuanto a efectividad derivados de la aplicacin de los programas
de valoracin anteriormente mencionados, se vieron absolutamente confirmados en los aos 80,
mediante ensayos controlados en unidades geritricas hospitalarias en EEUU, demostrando su
utilidad en parmetros como la reduccin de la mortalidad, mejora funcional, disminucin de las
tasas de reingresos hospitalarios e institucionalizacin y algo tan importante hoy en da como es
el ahorro de recursos econmicos o una mejor utilizacin de los mismos (1).
- Reduccin de la mortalidad.
- Mejora del estado funcional.
- Utilizacin correcta de recursos.
-Disminucin de institucionalizacin.
-Disminucin de hospitalizacin.
De este meta-anlisis citado se desprende, no obstante, la circunstancia de que no todos los
estudios mostraron beneficios equivalentes, siendo los programas aplicados en Unidades
Geritricas y Equipos de Valoracin a Domicilio quienes obtuvieron mayores ventajas en
detrimento de los aplicados en consultas externas. De la misma forma la aplicacin directa de
cuidados clnicos o rehabilitadores seguidos a largo plazo, eran ms eficaces si
fundamentalmente se aplicaban a pacientes de alto riesgo con potencial rehabilitador.
A pesar de todo, se puede decir que la VGI es el mejor instrumento de que disponemos, tanto a
nivel hospitalario como de atencin primaria para la correcta atencin geritrica con resultado
ciertamente positivo en la calidad asistencial.
En referencia a aspectos econmicos de la atencin geritrica, de gran importancia en la
actualidad, la VGI facilita la adecuada utilizacin de los niveles asistenciales, es decir, una
mayor eficiencia en la administracin de los recursos que, creciente e imparablemente, demanda
la cada vez ms envejecida sociedad(7). A este respecto, incluso se han propuesto diagramas
objetivos de toma de decisiones para el mejor uso de niveles asistenciales (8).
Para la correcta aplicacin de la VGI, tendremos que utilizar tanto mtodos clsicos como la
historia clnica y exploracin fsica, como instrumentos ms especficos denominados, escalas de
valoracin, que facilitan la deteccin de problemas y su evaluacin evolutiva, incrementan la
objetividad y reproductividad de la valoracin y ayudan a la comunicacin y entendimiento entre
los diferentes profesionales que atienden al paciente(9). Las escalas, no obstante, hay que
aplicarlas en el contexto adecuado, utilizando las de validez y fiabilidad demostradas y sin caer
en la tentacin de excedernos en el nmero a aplicar ni en la excesiva repeticin de las mismas.
HISTORIA CLNICA
La historia clnica es fundamental como en el adulto, pero en la mayora de los casos la dificultad
y laboriosidad de la anamnesis va a ser mucho mayor que en estos ltimos (10,11).
La problemtica fundamental esta basada en los dficits sensoriales que con frecuencia presentan
estos pacientes, tales como dficits auditivos, visuales, alteraciones de la comprensin, dificultad
en la expresin, afasia, disartria y alteraciones cognitivas. Estas limitaciones, hacen por lo
general imprescindible, la colaboracin de un familiar para completar la informacin. Siempre
ser conveniente que el familiar que colabore sea el que habitualmente convive con el paciente y
esta al tanto de los sntomas, frmacos que consume, hbitos alimenticios y de eliminacin, etc.
Es muy til as mismo, contar con informes mdicos previos que nos aclaren los antecedentes
mdicos.
papel que la historia farmacolgica tiene en estos pacientes, merecedora sin duda de un gran
captulo aparte.
Anamnesis
Lo importante a la hora de recabar informacin sobre la enfermedad actual, es tener presente las
variaciones de la sintomatologa de estos pacientes con respecto a la del adulto.
Con frecuencia falta el sntoma principal o gua que nos oriente, como en el adulto, en una
determinada direccin. El sntoma principal suele, con frecuencia, estar sustituido por varios
sntomas inespecficos o inconexos derivados de la pluripatologa tan comn, o simplemente no
referir ninguna sintomatologa.
Las modificaciones sintomticas principalesson:
- Sintomatologa pobre y larvada.
- Con frecuencia no existe sntoma gua o principal.
- Achacan muchos de los sntomas a la vejez, obvindolos.
- Olvidan con frecuencia los sntomas.
- Presentacin atpica de cuadros tpicos.
- Frecuentes alteraciones mentales (s. confusional) como sntoma de afecciones orgnicas.
Respecto a la presentacin atpica en el anciano de patologas con presentacin tpica en el
adulto, citaremos como ejemplos varias de ellas:
Abdomen agudo por apendicitis o perforacin o isquemia, sin dolor e incluso con
abdomen blando.
Hipotiroidismo, pobreza sintomtica, confusin de los sntomas con los propios del
envejecimiento, somnolencia, acinesia, estreimiento, etc.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica tiene ms importancia que en el adulto ya que con ella podremos minimizar
las deficiencias producidas en la historia clnica. Hay que constatar adems que esta prctica va a
ser ms dificultosa que en el adulto ya que con frecuencia nos faltar la colaboracin del
paciente(12,13).
Se proceder inicialmente a una inspeccin general del paciente donde podremos apreciar
aspecto general, cuidado, aseo, utilizacin de catteres vesicales, paales para incontinencia, as
mismo esa inspeccin nos dar una idea de la colaboracin que el paciente nos pueda prestar y la
ayuda que necesitaremos para la realizacin de la misma.
Determinacin de constantes vitales
Temperatura. Tendremos presente la posibilidad de hipotermia que se da en el anciano ms que
en el adulto, por otra parte la presentacin de fiebre elevada denota mayor gravedad que en el
adulto.
Tensin arterial. Posibilidad de pseudohipertensin debida a la rigidez de la pared arterial, la
cual se sospechar, si es posible palpar la arteria radial, tras insuflar el manguito por encima de la
presin sistlica (signo de Osler). Tomar la tensin arterial en decbito y bipedestacin para
determinar hipotensin ortosttica. Especial significacin tiene en estos ancianos la hipertensin
sistlica aislada entidad propia que debe ser tratada por los elevados riesgos que comporta.
Frecuencia cardiaca. No tiene tanta significacin ya que sus modificaciones son menores, pero
orientar ante arritmias, muy comunes, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo, bloqueos o
sncopes.
Frecuencia respiratoria. Puede ser un dato valioso, cuando se eleva por encima de 25
respiraciones por minuto, orientado hacia afecciones de las vas respiratorias, infarto de
miocardio y embolismos pulmonares.
Por ltimo, hacer referencia a la valoracin del dolor en el anciano, sobre todo el dolor crnico,
al que hay que dar ms importancia de la que hasta ahora se le ha dado y sobre el que la OMS
aconseja debiera incluirse en las constantes vitales dada su extraordinaria frecuencia e importante
influencia en la calidad de vida.
A continuacin haremos una revisin sucinta de determinados aspectos de la exploracin en el
anciano, siguiendo el orden clsico.
Cabeza. Evaluacin de agudeza visual y capacidad auditiva, con visualizacin del conducto
auditivo externo.
Evaluacin de arterias temporales, descartando endurecimiento o dolorimiento de las mismas
(arteritis temporal).
Boca, estado dentario, prtesis, ulceraciones, micosis.
Pares craneales, en su conjunto.
Ojos, entropion, ectropion, cataratas, glaucoma.
Cuello. Bocio, adenopatas, ingurgitacin yugular, latidos y soplos carotdeos, rigidez cervical.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es obligatorio para cualquier prueba a la que hacemos referencia. Previamente deberemos
aleccionar al paciente sobre los riesgos y beneficios de la tcnica, las alternativas disponibles y
las consecuencias de su no realizacin. La informacin deber ser lo ms asequible posible y
dirigida al propio paciente, si las condiciones cognitivas lo permiten, de modo que sea l y no sus
familiares, cosa habitual, el que tome las decisiones.
LA FRAGILIDAD EN EL ANCIANO
En general, entendemos por fragilidad, aquello que puede deteriorarse con facilidad y sin duda,
es sta una condicin, que los que nos dedicamos a la atencin geritrica, observamos con
frecuencia en nuestros pacientes.
Si en los aos 60-70 se iniciaron las bases de la valoracin geritrica y en los 80 se demostr la
utilidad de la VGI, en la dcada de los 90 el inters se concentra en la evaluacin de la fragilidad
de los ancianos(15).
La definicin de fragilidad en el anciano no esta consensuada, utilizando variados conceptos para
concretarla, segn diversos autores, siendo necesaria una unificacin universal de criterios para
acotarla.
Entre las definiciones ms valoradas citaremos la de Buchner(16 )que la considera, "el estado en
que la reserva fisiolgica esta disminudo, llevando asociado un riesgo de incapacidad". Por
medio de la deteccin de la fragilidad y mediante medidas diagnsticas teraputicas y
rehabilitadoras se tratara de evitar la discapacidad.
El otro concepto de fragilidad defendido por Brockerhurst(17) se basara en el "equilibrio
precario, entre diferentes componentes, biomdicos y psicosociales, que condicionarn el riesgo
de institucionalizacin o muerte.
De una forma u otra la fragilidad resulta de la disminucin de la capacidad de reserva que lleva a
la discapacidad y precipita la institucionalizacin o muerte.
Los principales factores de riesgo de fragilidad seran un compendio de los problemas derivados
de:
- El envejecimiento biolgico. Alteraciones del equilibrio y marcha por mltiples discapacidades
(sistemas sensoriales, respuesta muscular, equilibrio).
- Enfermedades agudas o crnicas (conocidas o no).
-Factores de riesgo en cuanto a abusos (estilos de vida, factores sociales, factores econmicos).
- Factores de riesgo en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, dficits nutricionales).
El instrumento fundamental para la valoracin de la fragilidad del anciano es la VGI, y se deber
efectuar, en todos los niveles asistenciales, tanto en pacientes ingresados en Unidades de Agudos
como en Atencin Primaria, si bien, en ste ltimo nivel tendremos que seleccionar los pacientes
que deberemos incluir en estos estudios, en aras de la eficiencia y eficacia, cindonos en
ocasiones nicamente, a aquellos pacientes que toman contacto con los Servicios de Salud, tanto
en consultas, como en atencin domiciliaria.
Son diversos los tests utilizados para valoracin de la fragilidad en atencin primaria, que sin
duda es el nivel donde fundamentalmente se debe detectar esta situacin. Como ejemplo de estos
cuestionarios citamos el de Barber(18)utilizado en diversos estudios en nuestro pas(19) que
consta de nueve tems y es de fcil aplicacin (Tabla 2).
Tabla 2. Cuestionario de Barber (Escala de valoracin entre 0 y 1)
1. Vive slo.
2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda.
3. Hay ms de dos das a la semana que no come caliente.
4. Necesita de alguien que le ayude a menudo.
5. Le impide su salud salir a la calle.
6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden
valerse por s mismo.
7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores
habituales.
8. Le supone mucha dificultad la conversacin porque oye
mal.
9. Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao.
- Pluripatologa.
- Polifarmacia.
- Problemas cognitivos o afectivos.
- Reingresos frecuentes.
- Patologa crnica invalidante.
- Sin soporte social (viven slos).
- Problemas de deambulacin (cadas).
- Pobreza
1.-Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland D, Englis PA, Sayre SA, Kane RL. Effectiveness
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Correspondencia:
Dr. Jose Miguel Redn Larraz
Servicio de Geriatra
Hospital de Navarra
Irunlarrea, sn
31008 Pamplona
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple1/suple5.html