ANALES

Valoracin geritrica integral (II): valoracin

nutricional y mental en el anciano
Comprehensive geriatric assessment (II).
Nutritional and mental evaluation in the
elderly
I. Iraizoz.
Servicio de Geriatra. Hospital de Navarra. Pamplona

VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

La valoracin del estado nutricional en geriatra tiene como objetivos el diagnstico y despistaje
de estados de malnutricin evidentes o de curso subclnico que, a menudo, pasan desapercibidas
en exploraciones no especficas, as como determinar la existencia de riesgo de malnutricin que
permita una intervencin nutricional precoz (1).
Aunque es conocida la importancia de la integridad nutricional en la propia sensacin subjetiva
de bienestar, en el mantenimiento de un correcto funcionamiento de los distintos rganos y
sistemas corporales y de un estado de salud satisfactorio( 2), adems de su importante papel en la
preservacin de la autonoma y su trascendental contribucin a la curacin de enfermedades y en
la recuperacin tras un proceso de dao, lesin o enfermedad (3), slo recientemente ha surgido
un inters creciente por encontrar parmetros fiables para llevar a cabo una valoracin del estado
nutricional en los ancianos, que sean adecuados para detectar estados de malnutricin (4,5).
La malnutricin protico-energtica es un problema frecuente en la poblacin anciana y ha sido
ampliamente abordada en la literatura, siendo considerada por algunos autores como un autntico
problema de salud pblica en los pases industrializados (6,7. Sin embargo su exacta definicin es
poco precisa teniendo en cuenta criterios anamnsicos, biolgicos y antropomtricos. La
ausencia de un instrumento especfico validado para evaluar el estado nutricional de las personas
ancianas explica la inexistencia, hasta fechas recientes de una valoracin nutricional como parte
constituyente de la valoracin geritrica exhaustiva a pesar de la importancia que este aspecto
tiene en la salud y la autonoma de este grupo poblacional y quizs tambin sea un motivo que
justifique, en parte, la gran variabilidad de los datos acerca de la prevalencia de malnutricin

aportados por los diferentes autores que han utilizado como criterios diagnsticos parmetros
heterogneos (8).

EPIDEMIOLOGA DE LA MALNUTRICIN PROTICO-ENERGTICA EN LOS

ANCIANOS
En una revisin reciente centrada en el anlisis de los estudios epidemiolgicos que, sobre el
estado nutricional de los ancianos, se han realizado en las ltimas dcadas en Europa y Estados
Unidos, llevada a cabo por E. Alix y T Constans y publicada en la Revista Ao Gerontolgico (4),
los autores llaman la atencin acerca de las grandes variaciones en las cifras de prevalencia de
desnutricin observada entre los distintos autores (Tabla I), y ponen de manifiesto las diferencias
que, en cuanto a esta prevalencia, muestran los ancianos segn el nivel en el que estos se
encuentren (domicilio, residencia u hospital) y tambin, segn el grado de salud de los mismos
sujetos (sanos, frgiles o enfermos).
Tabla I. Prevalencia de malnutricin en diferentes niveles asistenciales
Medio hospitalario
Autor

Ao

Edad

Parmetros Prevalencia

Bistrian

1976

<65

Biolog, Antr 44%

Willard

1980

66

Biolog, Antr 31,5%

Constant

1992

80

Biolog, Antr 30-41%

Mc Whirter

1994

78

Biolog, Antr 40%

Potter

1995

82

Antr

26%

Sullivan

1997

>70

Biolog

65%

Domicilio
Autor

Ao

Edad

Parmetros

Euronut-S1

1991

70-75 EA, Biol, Antr 3-4%

Euronut-S2

1996

<80

EA, Biol, Antr 2,2%

Jensen

1997

71

EA, Biol, Antr 2,6%

Naber

1997

>69

EA, Biol, Antr 6%

Residencias

Prevalencia

Autor

Ao

Edad

Parmetros

Prevalencia

Elmstahl

1987

85

EA

13%

Larson

1990

81

Biolog, Antro 28,5%

Lebreton

1997

86

Biolog, Antro 27%

Diversos estudios realizados en Estados Unidos y en Europa tanto de tipo transversal como
longitudinal han permitido establecer una prevalencia media de desnutricin en ancianos
menores de 75 aos, que viven en sus domicilios, y, con aparente buena salud, entre un 3 a un
5% (9). Estos datos de prevalencia varan segn el mtodo de investigacin utilizado, con el
empleo de uno o ms indicadores y tambin segn el indicador considerado. En Europa el
estudio Euronut Sneca llevado a cabo entre 1989 y 1993 (10,11), puso de manifiesto que estos
ancianos "jvenes" a los que nos estamos refiriendo, presentaban, en relacin a los adultos,
algunas modificaciones higinico-dietticas en el sentido de: discreta disminucin de la cantidad
de energa ingerida, reduccin en los niveles de actividad fsica y tendencia a un mnimo
decremento del peso corporal y de las cifras de albmina. Cuando los estudios se amplan a
poblacin domiciliaria ms anciana, peor alimentada, con grados variables de enfermedad y
discapacidad (12), la prevalencia de desnutricin se incrementa hasta un 30% y ya se detectan
factores de riesgo reconocidos de morbilidad y mortalidad como la prdida de peso o la ingesta
calrica diaria inferior a 1.500 Kc/da.
La prevalencia de malnutricin evaluada en poblaciones de adultos mayores de 65 aos
ingresados en Unidades de Hospitalizacin, utilizando parmetros antropomtricos y biolgicos
oscila entre el 32-48% segn distintos autores(13,14) y, en grupos de edad muy avanzada la
prevalencia alcanza el 40-60%. La malnutricin estrictamente por dficit de aporte afecta a
menos del 20% de los pacientes hospitalizados, mientras que un aumento del catabolismo
determinado por los procesos morbosos causales e intercurrentes, junto a alteraciones en la
vehiculacin y utilizacin de nutrientes explican el 80% restante, siendo en ocasiones difcil
separar unas de otras. Si la prevalencia de la malnutricin proteco-energtica en el anciano pasa
del 4% en el domicilio a aproximadamente el 50% en el hospital, probablemente esto sea debido
a que los individuos que luego sern ingresados se encuentran ya debilitados a causa de un
estado de subdficit inadvertido que provoca depresin inmunitaria, disminucin de reserva
funcional y de capacidad de respuesta frente a agresiones externas.
Los estudios realizados sobre la prevalencia de malnutricin proteco-energtica en pacientes
ingresados en Residencias, son heterogneos (15,16). Las cifras obtenidas dependen de los valores
de referencia utilizados por los autores, pero tambin del grado de dependencia de los pacientes,
en particular con respecto a la alimentacin, que corre a cargo de estas instituciones. Estudios
clsicos describan cifras que oscilan entre el 13% (Elmstahl) y el 52% (Pinckowsky), aunque
trabajos ms recientes aportan cifras de prevalencia del 13.5% al 28.5%, claramente inferiores
por tanto, y que, tal vez, sean ms realistas. En las residencias asistidas y en servicios de larga
estancia, se estima que la malnutricin debida a hpercatabolismo es inferior al 40% mientras
que, mayoritariamente, el factor causal en un dficit de aporte. La poltica institucional a favor de

la alimentacin y del ejercicio fsico como parte integrante de la las actividades sanitarias y de
animacin, debera desempear un papel determinante para prevenir la disminucin de la ingesta
y reducir la prevalencia de malnutricin proteco-energtica en pacientes acogidos en estas
instituciones.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE DESNUTRICIN

La desnutricin no es una consecuencia inevitable del envejecimiento, pero, con el aumento de la
edad, se producen algunos cambios en la composicin del organismo que pueden contribuir a su
gnesis (3). En ancianos sanos, disminuye la masa magra (formada por huesos, msculos, tejidos
nobles de rganos y tejidos), y aumenta el contenido de grasa hasta casi el doble que en la edad
adulta. Como consecuencia disminuye la masa celular metablicamente activa manifestndose
en una reduccin de la tasa del metabolismo basal con lo que pueden disminuir los
requirimientos calricos. La dieta de cada persona tambin cambia con la edad como
consecuencia de diversos factores (disminucin del gusto y del olfato, preferencias personales,
disponibilidad o dietas teraputicas). Con el paso de los aos se tienden a consumir menos
caloras totales sobre todo a expensas de las consumidas como grasas mantenindose ms o
menos constante la cantidad de protenas y aumentando la cantidad de carbohidratos. Estos
ltimos estn presentes en numerosas comidas de bajo coste, sencillas de preparar o que no
necesitan preparacin, lo que explica en parte el aumento de su utilizacin. En condiciones
normales, estos cambios en la dieta no deben comprometer el aporte de una cantidad de caloras
similar o algo menor que la previa, pero, pueden provocar una disminucin de las reservas de
nutrientes haciendo a los ancianos ms sensibles a pequeos cambios transitorios en la
alimentacin e insuficientes para responder a un franco aumento de las exigencias debido a la
presencia de un problema de salud fsica, mental o un compromiso social, siendo un problema
llamativo en aquellos ancianos con trastornos de salud crnicos, frgiles o dependientes.
Entre los factores de riesgo de desnutricin hay que considerar en primer lugar a los
denominados fisiolgicos o ligados a la edad (17). Entre estos sealamos algunos de gran inters
en la actualidad: En primer lugar destaca la disminucin de la actividad fsica, que asocindose a
una reduccin del apetito y de la ingesta calrica, pueden poner en marcha un crculo vicioso de
acontecimientos desfavorables. Los muy frecuentes problemas dentales en forma de prdida
dental o bien debido a dentaduras no bien adaptadas, que comprometen la masticacin e inducen
una inadecuada seleccin de alimentos, la menor sensacin de gusto y olfato, y la menor
secrecin y absorcin digestiva, favorecen un ingreso de alimentos deficitario y determinan,
cuando se encuentran enlazados, un dficit nutricional que slo se expresa por una discreta
prdida involuntaria de peso, motivo por el cual todas las personas ancianas debieran ser objeto
de vigilancia de su situacin nutricional de forma peridica. Otro grupo de factores de riesgo
bien conocidos por su vinculacin a la malnutricin son los relacionados con los aspectos
socioeconmicos y medioambientales. Muchos ancianos viven solos o tienen ingresos
econmicos muy limitados que les impiden obtener todo el alimento necesario. De hecho, el
comer slo es un factor de riesgo bien conocido de alimentarse en forma insuficiente. Muchas
veces el anciano o sus cuidadores habituales desconocen por incultura o falta de preparacin
cmo debe de ser la dieta correcta en edades avanzadas. Otros, especialmente los varones se ven
obligados a empezar a cocinar sin haberlo hecho nunca antes, recurriendo muchas veces casi de
forma exclusiva a alimentos precocinados, ingeridos en un nmero de comidas insuficientes.

Entre las causas de malnutricin en los ancianos estn muchas de las enfermedades
caractersticas de este grupo de poblacin, que suelen hacer que el anciano ingiera una dieta
inadecuada y sufra a la vez una mayor demanda de nutrientes o energticas lo que puede
trastornar el ya inestable equilibrio nutricional (18). Casi cualquier enfermedad puede producir un
deterioro de la alimentacin y prdida de peso, desde una insuficiencia cardiaca hasta un afta
bucal. Las ms frecuentes enfermedades crnicas relacionadas con la desnutricin son las
enfermedades cardiacas, respiratorias o digestivas, la diabetes mellitus y la demencia senil. Por
otro lado, la propia desnutricin predispone a sufrir otras enfermedades como las infecciones o el
estreimiento, sumndose as nuevos problemas de salud sobre un organismo debilitado
provocando una cascada de causas y efectos nocivos.
Adems de las enfermedades, la propia incapacidad fsica secundaria a cualquiera de ellas puede
dificultar la adquisicin de alimentos, su preparacin o su ingesta. Tambin los medicamentos
utilizados en el tratamiento pueden ser anorexgenos o impedir la absorcin de determinados
nutrientes, en ste sentido se conoce la nefasta influencia de la polifarmacia sobre el estado
nutricional. Hay que destacar tambin todos los problemas mentales como determinantes de
trastornos nutricionales. La reaccin de duelo, la depresin o la demencia, relativamente
comunes en los ancianos, son causa frecuente de trastornos alimentarios que a su vez complican
el curso de estas enfermedades y ensombrecen su pronstico. Es evidente por tanto que cualquier
anciano que sufre una prdida de peso progresiva o un trastorno nutricional debe ser evaluado en
busca de enfermedades orgnicas, ingesta de mltiples frmacos o deterioro funcional que la
provoque.
De la descripcin de los factores de riesgo (Tabla 2), surge con fuerza una conclusin evidente:
la primera actitud lgica, por parte del mdico y del personal sanitario, es la prevencin de la
desnutricin en aquellos ancianos que tengan factores de riesgo, mediante la educacin, la
implantacin de soluciones donde sea posible y el tratamiento precoz.
Tabla 2. Causas y factores de riesgo de malnutricin
FACTORES FISIOLGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD
Cambios en la composicin corporal
Disminucin de la actividad fsica

Alteracin gusto y olfato

Disminucin del apetito

Problemas dentales: Falta de piezas, prtesis mal adaptadas

Disminucin de la secrecin y absorcin intestinal

SOCIOECONMICOS Y MEDIOAMBIENTALES
Bajos ingresos, pobreza
Ignorancia, incultura

Hbitos alimentarios incorrectos: Bajo n de comidas, alimentos inadecuados

Aislamiento, soledad. Prdida del cnyuge

Mal soporte familiar o social: Red de apoyo insuficiente

Institucionalizacin

DETERIORO FUNCIONAL
Dificultad o incapacidad para compra, preparacin y conservacin
Dificultad para la ingesta, deglucin

Inactividad, inmovilidad

ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS

Enfermedades crnicas (ICC, EPOC, Demencia)
Enfermedades y situaciones agudas: Traumas, Ciruga, Infecciones, Ulceras

Consumo de medicamentos

Deterioro cognitivo

Trastornos afectivos: Depresin

PARMETROS INDICATIVOS DEL ESTADO NUTRICIONAL

La capacidad para identificar con exactitud a las personas ancianas en riesgo nutricional, para
establecer la propia existencia de desnutricin y cuantificar el grado de esta, y para determinar
las estrategias de intervencin nutricional que conduzcan a una mejora del estado de salud del
anciano, son objetivos que se tienen en cuenta a la hora de seleccionar instrumentos que sean
tiles para la valoracin nutricional (8,19). Tradicionalmente, las tcnicas de valoracin
nutricional se han clasificado en tres tipos de categoras: Encuestas Dietticas, Determinaciones
clnicas y Antropomtricas y Parmetros Biolgicos (Tabla 3).
Tabla 3. Parmetros indicativos del estado nutricional
HISTORIA DIETTICA
Hbitos nutricionales
Encuestas dietticas:
Historia alimentaria de 7 das
Mtodo de ponderacin alimentaria
Recuerdo de 24 horas
DETERMINACIONES ANTROPOMTRICAS

Peso corporal: Actual, Habitual. Prdida peso en el tiempo

Talla: Altura medida o estimada por medio de Altura rodilla
Indice de Quetelet o ndice de masa corporal (IMC)
Circunferencia del brazo o pantorrilla
Pliegue tricipital

DETERMINACIONES BIOLGICAS

 Protenas circulantes: Albmina, Prealbmina, Trasferrina

Determinacin vitaminas u oligoelementos
Otros parmetros analticos
Encuestas dietticas
La estimacin de la ingesta de nutrientes es probablemente el indicador indirecto del estado
nutricional ms mpliamente utilizado. La exacta cuantificacin de la ingesta cotidiana de
nutrientes de un individuo anciano es, sin embargo, difcil y consume una gran cantidad de
tiempo. Probablemente, el consumo de alimentos autorreferido adquiere valor cuando se utiliza
en conjuncin con datos clnicos, antropomtricos y biolgicos y, en ancianos en los que se
sospecha u objetiva un deterioro cognitivo, plantea dudas razonables acerca de su fiabilidad (11).
La historia diettica de un anciano debe abarcar una encuesta de hbitos que recoja las
costumbres alimenticias, la secuencia de comidas, modalidades y costumbres culinarias
interrogando al anciano y, por lo ya comentado, tambin a sus familiares y/o cuidadores,
garantizndose el ajuste real de las respuestas obtenidas.
Las encuestas de consumo a pesar de que resultan laboriosas, nos informan muy exactamente de
los aportes medios nutritivos de los ancianos. El tiempo ideal de investigacin es de 7 das,
incluyendo el fin de semana, ya que permite recoger informacin sobre un periodo de tiempo
suficientemente prolongado, teniendo en cuenta tambin las variaciones estacionales. El mtodo
de ponderacin alimentaria es el nico que permite prescindir del interrogatorio al anciano, se
lleva a cabo durante 3-7 das siendo preciso contar con una balanza de precisin, tablas de
composicin diaria para efectuar una evaluacin precisa, y personal muy bien entrenado en el
conocimiento del contenido energtico en macro y micronutrientes, lo que lo convierte en un
sistema oneroso y poco utilizado en la prctica. Se han empleado tambin mtodos ms sencillos,
la prdida de informacin comparativa con los ms extensos, considerados ms precisos, es
escasa y no altera la validez del resultado final, sobre todo en grandes poblaciones. Entre estos,
se adapta especialmente a los ancianos el denominado "recuerdo de 24 horas" que permite
recurrir a informadores si el anciano presenta dificultades de memoria.
En la prctica una completa historia diettica puede ser dificultosa y costosa en tiempo, sin
embargo, algunas cuestiones especficas pueden ayudar a los mdicos a identificar a aquellos
ancianos con gran riesgo de malnutricin: nmero de comidas en un da, nmero de alimentos
por comida, patrn de comidas, por ejemplo, si vive slo, capacidad para la adquisicin y
preparacin de alimentos y, por ltimo, dificultades para comer slo. Es evidente que cuando se
sospeche un inadecuado aporte nutricional deben de utilizarse escalas simples para medir el
consumo de alimentos.
Antropometra
Las medidas antropomtricas son muy tiles para la evaluacin del estado nutricional porque son
fciles de obtener y son baratas, sobre todo cuando se aplican a poblaciones de ancianos jvenes,
ambulantes y sanos, mientras que su obtencin inicialmente sencilla se complica en ancianos
enfermos, frgiles y encamados. La calidad intrnseca de los marcadores antropomtricos ha sido
cuestionada por algunos investigadores (5), y los autores difieren acerca de su objetividad y as,

por ejemplo, en Francia son muy pocos los estudios epidemiolgicos que utilizan estos
instrumentos, mucho ms ampliamente empleados en Estados Unidos.
La malnutricin en personas ancianas es frecuentemente crnica y se asocia con una prdida de
peso, considerndose a este parmetro como el indicador de desnutricin ms generalmente
considerado por los clnicos y los investigadores. Sin embargo, el peso corporal tomado
aisladamente no es ms que un valor relativo y son sus variaciones en el tiempo las que aportan
un mayor inters. El peso no es siempre fcil de obtener sobre todo en ancianos encamados y
puede haber dificultades para conocer con certeza el peso habitual del anciano y para estimar la
prdida de peso en el tiempo, siendo necesario recurrir a la comparacin entre el peso ideal de
acuerdo a tablas de normalidad relacionadas con edad y sexo, que tambin plantean dificultades
en edades extremas -, y el peso real.
En los ancianos dependientes, encamados o con trastornos de la postura, la talla es difcil de
obtener y existe escaso consenso acerca de la talla a considerar (talla del adulto, talla actual).
Recientemente se ha comenzado a utilizar la frmula propuesta por Chumlea para realizar la
estimacin de la talla a partir de la medicin de la altura de la rodilla, haciendo posible la
obtencin de la talla en ancianos inmovilizados, dependientes o con problemas de postura que
impiden el tallaje.
El ndice de Quetelet o ndice de masa corporal (IMC), es la relacin entre el peso y la talla al
cuadrado; se utiliza como parmetro antropomtrico para determinar el estado nutricional,
establecer la presencia de desnutricin u obesidad tanto en clnica como en estudios
epidemiolgicos. Adems de las dificultades ya comentadas en relacin a la obtencin del peso y
talla corporales, su principal defecto reside en la imprecisin para los valores extremos (bajo
peso u obesidad).
Otros ndices antropomtricos utilizados son la medicin de pliegues cutneos como indicativos
de la masa grasa corporal y del permetro muscular, utilizando una cinta mtrica, como indicativo
de la masa magra corporal y sus modificaciones. La medicin del pliegue tricipital es delicada y
necesita personal bien entrenado mientras que la medicin de la circunferencia del brazo o de la
pantorrilla son ms sencillas. Slo recientemente se han establecido los valores normales de
ambos parmetros en relacin con la edad.
Determinaciones biolgicas
Los tests del laboratorio juegan un importante papel en la valoracin del estado nutricional
(20,21). Pueden ser tiles para detectar deficiencias nutricionales de forma precoz incluso tiempo
antes de que las medidas antropomtricas se alteren y que aparezcan signos clnicos o sntomas
de desnutricin. Aunque algunos autores han realizado estudios de correlacin entre parmetros
biolgicos indicativos de dficit nutricional y datos de morbimortalidad, su principal utilidad
viene determinada cuando se emplean en conjuncin con mtodos dietticos y antropometra.
La albuminemia es el parmetro biolgico evaluado con mayor frecuencia en estudios
epidemiolgicos y en valoraciones clnicas. Un valor inferior a 3,5 g/dl se considera indicativo
de la existencia de desnutricin, aunque es necesario tener en cuenta que la concentracin srica

de estas protenas puede verse alterada en situaciones inflamatorias, cambios en la hidratacin y

en la permeabilidad vascular y que se ha descrito, en poblaciones de edad avanzada con estados
de salud deficiente, una tendencia a la reduccin en las cifras de albmina. La disminucin de la
albuminemia tiene tambin valor pronstico en cuanto a la morbilidad y mortalidad (18,22), y es,
por consiguiente, de inters para la epidemiologa de prevencin e intervencin. La prealbmina
se considera un indicador ms sensible del compartimento proteico visceral debido al pequeo
pull corporal, a su corta vida media, y a que los niveles plasmticos responden ms rpidamente
a los cambios en el compartimento proteico que la albmina.
Las determinaciones de vitaminas y oligoelementos, que no se realizan de forma sistemtica en
la prctica habitual, pueden indicar dficits que acompaan a menudo a ingestas inferiores a
1.500 Kc/da o a dietas montonas o muy desequilibradas. La interpretacin de estos valores es
frecuente motivo de discusin dado que todava la normalidad en relacin a los niveles
plasmticos no ha sido bien establecida.
Finalmente, es necesario insistir en que la monitorizacin del estado nutricional requiere el
empleo de varios tests de laboratorios usados conjuntamente con cada uno de los datos derivados
de los mtodos dietticos y antropomtricos y tambin de la observacin de signos clnicos y
sntomas de deficiencias nutricionales. Comparados con otros mtodos de valoracin, los tests de
laboratorio tienen la ventaja de su carcter objetivo y cuantitativo.

INSTRUMENTOS O ESCALAS PARA LA VALORACIN NUTRICIONAL

La Conferencia Internacional sobre Geriatric Assessment Tecnology, realizada en Florencia en
1994, sintetizaba los puntos ms especficos que deben evaluarse en el proceso diagnstico del
anciano y entre ellos se destacaba, con un carcter prioritario, a la valoracin del estado
nutricional, ponindose especial nfasis en el desarrollo y validacin de instrumentos eficaces
para detectar riesgo de malnutricin o situaciones de malnutricin evidentes. Una vez que ha
aparecido la desnutricin, su correccin es difcil, y su pronstico, desfavorable, y por ello, la
actuacin de los profesionales de la salud debe estar dirigida hacia estrategias preventivas, menos
costosas y ms fciles de llevar a cabo.
Tabla 4. Cuestionario "Conozca su salud nutricional".
Afirmacin

He tenido una enfermedad o afeccin que me ha

hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que
como

Tomo menos de dos comidas al da

Como poca fruta, vegetales o productos lcteos

Tomo ms de tres vasos de cerveza, licor o vino,

casi a diario

Tengo problemas dentales que hacen difcil comer

No siempre tengo suficiente dinero para comprar la 4

comida que necesito
Como slo la mayora de las veces

Tomo a diario tres o ms frmacos recetados o por

mi cuenta

Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en

los ltimos seis meses

No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por

m mismo por problemas fsicos

Si la puntuacin total es:

0 a 2 Bueno. Reevaluar la puntuacin nutricional en seis meses.
3 a 5 Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hbitos alimentarios y
el estilo de vida. Reevaluar en tres meses
6 o ms Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su mdico, especialista en diettica u
otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional.
Fuente: Adaptado por Geriatrics de Implementing nutrition screening and intervention
strategies, Washington, DC, Nutrition Screening Initiative, 1993:89
Una de las escalas ms sencilla, propuesta para su utilizacin en poblacin anciana ambulatoria,
es el cuestionario: "Conozca su salud nutricional" ("Determine your nutritional Health"
checklist) (Tabla 4), un formulario de valoracin desarrollado y distribuido por la Nutritional
Screening Initiative (NSI) que comenz a difundirse en 1990 en respuesta a los objetivos del
programa Healthy People 2000 y que en la actualidad es utilizado de forma generalizada por los
equipos de atencin primaria en Estados Unidos (23). Contiene 10 preguntas referidas a la
cantidad y el tipo de ingesta, a las limitaciones para la compra o preparacin de la misma e
incluye el consumo de medicamentos y la presencia de ganancia o prdida involuntaria de peso
en el tiempo. La puntuacin obtenida permite cuantificar el riesgo nutricional y de acuerdo a
este, se establece un plan de reevaluacin. Cuando los resultados del cuestionario indican un
riesgo nutricional alto, se propone un estudio nutricional ms profundo, mediante aplicacin de
otros instrumentos, el "Nivel I y II de screening" (Level I & II Screens), que incluye un sencillo
nonograma para determinar el ndice de masa corporal y un cuestionario de datos de laboratorio
(albmina y colesterol sricos), caractersticas clnicas, hbitos alimentarios, ambiente en donde
vive y estado mental y cognitivo, que tendra como objetivo la estimacin de la magnitud de la
desnutricin y un acercamiento a las causas de la misma (24). El Cuestionario, aplicado de forma
aislada, solamente podra utilizarse como indicador de alto, medio o bajo riesgo de desnutricin
y no como un instrumento para cuantificar y caracterizar esta situacin.
La inexistencia de un mtodo reconocido internacionalmente para la valoracin nutricional, ha
estimulado la investigacin europea en este campo, siendo uno de sus frutos el desarrollo de un

instrumento de valoracin nutricional, el Mini Nutritional Assessment (MNA) (Tabla 5),

propuesto, desarrollado y en proceso de validacin por Vellas y Guigoz, del equipo geritrico de
Toulouse (8,25). El objetivo de esta escala es determinar si hay un riesgo de malnutricin y as
permitir una precoz intervencin nutricional y detectar la presencia de franca desnutricin
tratando de acercarse a sus causas, permitiendo el establecimiento de intervenciones
multidimensionales para corregir factores de riesgo y mejorar el estado nutricional y de salud de
los ancianos evaluados. Ha sido diseado para un uso sencillo por mdicos generales y tambin
por profesionales de la salud relacionados con la admisin de pacientes geritricos en hospitales
y residencias y su empleo se recomienda especialmente en el caso de ancianos frgiles y
enfermos o incapacitados. Este test, que comprende medidas simples y un breve cuestionario
puede ser realizado en aproximadamente 10 minutos y engloba: valoracin antropomtrica (peso,
altura, magnitud de la prdida de peso en el tiempo), valoracin general (estilo de vida,
medicacin y movilidad), valoracin diettica (nmero de comidas, ingesta de alimentos y
lquidos, autonoma en la realizacin de comidas) y un breve cuestionario sobre autovaloracin
(autopercepcin de salud y del estado nutricional). Ha sido validado recientemente en 3 estudios
que han englobado a ms de 600 individuos ancianos desde ancianos muy frgiles a otros muy
activos que viven en su casa y tambin a ancianos en cuidados de larga duracin, aunque existen
algunos aspectos de la validacin que estn todava sujetos a estudios cientficos. No cabe duda
de que este instrumento puede convertirse en un importante utensilio para la evaluacin
nutricional de ancianos, si se integra en los programas de valoracin geritrica exhaustiva.
Tabla 5. Mini Nutritional Assesment
Apellidos
Nombre
Profesin
Sexo
Fecha
_____________ _____________ _____________ _____________ _____________
Edad
Peso Kg
Estatura cm
Altura de la rodilla cm
_____________ _____________ _____________ _____________

Rellene el formulario escribiendo el nmero en los recuadros. Cuando tenga los nmeros,
compare la valoracin total con la Puntuacin Indicadora de Desnutricin.
VALORACION
ANTROPOMTRICA
1. Indice de Masa Corporal
(IMC)

Puntos 12. Indicadores

seleccionados de la
ingesta de protenas.

(peso en k)/(peso en m)2

a. IMC < 19 = 0 puntos.
b. IMC 19 a < 21 = 1 puntos.

* Al menos un servicio
de productos lcteos
(leche, queso, yogur) al
da?
Si No

c. IMC 21 a < 23 = 2 puntos.

d. UNC > 23 = 3 puntos.

*Dos o ms servicios de
legumbres o huevos a la
semana?
Si No
*Carne, pescado o pollo
cada da?
Si No
Si 0 o 1 s = 0.0 puntos
Si 2 s = 0.5 puntos
Si 3 s = 1.0 puntos

2. Circunferencia del antebrazo

(CA) en cm.
a. CA < 21 = 0.0 puntos

13. Consume 2 o ms
servicios de frutas o
verduras al da?
a. no = 0 puntos b. s =
1 punto

b. CA 21 < 23 = 0,5 puntos

c. CA > 22 = 3 puntos.
3. Circunferencia de la
pantorrilla (CP) en cm.
a. CP < 31 = 0 puntos.
b. CP > 31 = 1 puntos.

14. Ha reducido el
consumo alimenticio
durante los ltimos tres
meses debido a falta de
apetito, problemas
digestivos o dificultades
al masticar o tragar?
a. gran falta de apetito =
0 puntos.
b. falta de apetito
moderada = 1 punto.
c. sin falta de apetito =
2 puntos

4. Prdida de peso durante los

ltimos 3 meses.
a. Prdida de peso mayor de 3
kgr.(6,6Ibs) = 0 puntos.

15. Cunto lquido

(agua, zumo, caf, t,
leche) consume
diariamente? (1
taza=1/4 litro)

b. no sabe = 1 punto.
c. Prdida de peso entre 1 y 3 kg
(2,2 y 6,6 Lbs) = 2 puntos.

a. menos de 3 tazas =
0.0 puntos
b. de 3 a 5 tazas = 0.5
puntos.

d. sin prdida de peso = 3 puntos

c. ms de 5 tazas = 1.0
puntos
VALORACION GLOBAL

16. Manera de
alimentarse
a. incapaz de comer sin
ayuda = 0 puntos.
b. se autolimenta con
dificultad = 1 punto
c. se autolimenta sin
ningn problema = 2
puntos

5.Vive independiente (no en una

residencia o hospital)
a. no = 0 puntos b. si = 1 punto

VALORACION
SUBJETIVA

6. Toma ms de 3 medicamentos
al da
a. si = 0 puntos b. no = 1 punto

17. Creen que tienen

problemas
nutricionales?
a. desnutricin
importante = 0 puntos
b. no sabe o
desnutricin moderada
= 1 punto
c. sin problemas
nutricionales = 2 puntos

7. Ha sufrido un estres
psicolgico o una enfermedad.
a. si = 0 puntos b. no = 2 puntos

18. Comparndose con

gente de su misma
edad, como consideran
su estado de salud?
a. no tan bueno = 0.0
puntos b. no sabe = 0.5

puntos.
c. igual de bueno = 1.0
puntos.
d. mejor = 2.0 puntos.
8. Movilidad
a. tiene que estar en cama o en
una silla = 0 puntos.

VALORACION
TOTAL (max. 30
puntos)

b. capaz de levantarse de la cama

o silla, pero no de salir = 1
punto.
c. puede salir = 2 puntos
9. Problemas neuropsicolgicos
a. Demencia o depresin grave =
0

PUNTUACION
INDICADORA DE
DESNUTRICION

b. demencia leve = 1 punto

> 24 puntos bien

nutridos

c. sin problemas psicolgicos =

2 puntos.

de 17 a 23.5 a riesgo de
desnutricin
< 17 puntos desnutrido

10. Escaras o lesiones cutneas?

0= s 1= no.
VALORACION DIETTICA
11. Cuntas comidas completas
toma el paciente diariamente?.
a. 1 comida = 0 puntos.
b. 2 comidas = 1 punto.
c. 3 comidas = 2 puntos.

Fuente: GUIGOZ Y, VELLAS B, Facts and Research in Gerontology (suppl 2), 1994

VALORACIN DEL ESTADO MENTAL

La valoracin del estado mental forma parte del proceso de valoracin integral (clnica,
funcional, mental y social) de los pacientes ancianos. Cada parte de dicho proceso tiene una
importancia bsica, y todas en conjunto aportan el conocimiento suficiente para elaborar un plan
de cuidados individualizado a las necesidades de cada caso, lo cual constituye su objetivo
primordial (24,26,27). A travs de intervenciones multidisciplinarias se pretende, en Geriatra,
trabajar para mejorar la calidad de vida del paciente, lo que constituira su fin ltimo.
En el rea de la valoracin mental varios son los aspectos que el mdico que trata pacientes de
edad debe contemplar; los principales e inexcusables son dos: las funciones cognitivas y el
estado emocional, y, actualmente, comienza a prestarse un inters creciente a las reas de la
personalidad y conducta.
Para realizar esta evaluacin neuropsicolgica se dispone de mtodos directos e indirectos de
valoracin. Mtodos directos son los realizados directamente al paciente mediante la historia
clnica, la observacin del comportamiento, exploracin fsica y neurolgica, la aplicacin de
cuestionarios y la realizacin de pruebas complementarias. Mtodos indirectos son los realizados
al familiar o cuidador del paciente y nos aportan una informacin fundamental no slo para
establecer un diagnstico clnico sino tambin para realizar el diagnstico diferencial (28,29).
Mediante los mtodos indirectos podemos conocer los rasgos premrbidos del paciente, los
cambios observados y el estado actual en los mbitos personal, familiar y psicosocial tanto en la
personalidad como en el estado emocional y cognitivo.

VALORACIN COGNITIVA
La funcin cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes
reas intelectuales, incluyendo el pensamiento, la memoria, la percepcin, la comunicacin, la
orientacin, el clculo, la compresin y la resolucin de problemas. Un gran nmero de procesos
frecuentes en el anciano (infecciones, procesos degenerativos, neoplsicos, enfermedades
sistmicas, toma de frmacos, etc.) pueden alterar tales funciones de forma parcial o global
(demencia o delirium), as como de forma aguda o crnica, dando lugar a diferentes sndromes
que se engloban bajo el trmino "deterioro cognitivo". Se trata por tanto de un trmino ambiguo
(29,30), que no especifica la funcin o funciones intelectuales afectadas, como tampoco la causa
subyacente. Por ello no debiera ser considerado como un diagnstico sino como una situacin
que revela la existencia de un problema cuyo diagnstico ha de establecerse con prontitud para
adoptar las medidas teraputicas oportunas.
El deterioro cognitivo presenta una alta prevalencia en el anciano y condiciona no pocas
situaciones de grave incapacidad amen de una seria problemtica socio-asistencial; basta
recordar que la demencia senil tiene una prevalencia de un 20% por encima de los 80 aos y es el
substrato ms adecuado para que mltiples procesos agudos incidan sobre ella (infecciones,
deshidratacin, confusin), as como complicaciones en lnea con los denominados sndromes
geritricos (cadas, inmovilidad, incontinencia, impactacin fecal, lceras por presin, etc.).
Adems, los pacientes con deterioro cognitivo requieren una mayor supervisin por sus
cuidadores, tienen un peor pronstico rehabilitador, su alta hospitalaria es ms difcil y utilizan

un mayor nmero de recursos socio-sanitarios (31,32). Por ello, conocer la situacin cognitiva del
paciente geritrico es importante a la hora de planificar sus cuidados y tomar decisiones, ya que
un apropiado manejo puede mejorar sustancialmente la calidad de vida y reducir el desarrollo de
complicaciones.
Con elevada frecuencia, las alteraciones cognitivas son atribuidas errneamente al proceso de
envejecimiento; otras veces, es el propio paciente con un deterioro cognitivo leve o moderado el
que ofrece una imagen lcida e intacta desde el punto de vista intelectual y su deterioro pasa
desapercibido para la familia e incluso para el personal sanitario, por lo que la prevalencia del
deterioro cognitivo puede infravalorarse.
El objetivo de la valoracin cognitiva dentro de la valoracin geritrica exhaustiva es
fundamentalmente identificar la presencia de un deterioro cognitivo que pueda afectar a la
capacidad de autosuficiencia del anciano y generar la puesta en marcha de estudios diagnsticos
clnicos, neuropsicolgicos y funcionales que traten de establecer sus causas e implicaciones, y,
por ltimo, establecer estrategias de intervencin de forma precoz.

SISTEMTICA DE LA VALORACIN COGNITIVA DEL ANCIANO

Existe una gran variedad de instrumentos de valoracin de las funciones cognitivas en las
personas de edad avanzada. El uso de dichos instrumentos o escalas facilita una exploracin ms
exhaustiva y sistemtica de las caractersticas del paciente y permite la obtencin de resultados
homologables para diferentes examinadores, y en diferentes lugares, y para el mismo examinador
con el paso del tiempo. Por otro lado la sensibilidad diagnstica se incrementa cuando se
compara el uso de dichos instrumentos de valoracin frente al juicio clnico. En el caso concreto
del deterioro mental, entre el 72% y el 80% de los casos de dficit (sobre todo leves) a este nivel,
pueden pasar desapercibidos si no se emplea algn sistema de deteccin del mismo, ya que el
juicio clnico slo es capaz de detectar el deterioro cuando ste ya es avanzado, mientras que los
instrumentos especficos facilitan el despistaje de niveles de deterioro leve y moderado, cuando
el diagnstico es temprano y la intervencin ms eficaz. Por todo lo anteriormente comentado, es
fcilmente comprensible que cada vez se generalice ms en la prctica de mdicos de atencin
primaria, geriatras y otros mdicos que atienden a ancianos, el uso de mtodos tiles de
screening y deteccin de casos en la valoracin de sus pacientes (29,33).
Las escalas de evaluacin neuropsicolgica que se usen en la prctica cotidiana deben reunir una
serie de cualidades que las harn ms o menos tiles. Deben ser de administracin sencilla y
rpida para que su uso pueda ser generalizado y llevado a cabo por diferentes miembros del
equipo asistencial. Debe conocerse su validez (esto es, la capacidad de medir aquello que
pretenden evaluar), y su fiabilidad (que sus resultados no dependan de la persona o el momento
en el que se administre la escala). As, de la gran cantidad de tests, instrumentos o escalas
existentes en la literatura especializada, slo unos pocos gozan de una implantacin y aceptacin
generalizadas, consecuencia probablemente de su mayor calidad.
La evaluacin neuropsicolgica aunque se realice mediante test breves de cribado, no es fcil, ya
que pueden plantearse dificultades tanto en la realizacin de las pruebas como en la
interpretacin de los resultados o en la propia utilizacin de un punto de corte (26,33). La

realizacin de los tests neuropsicolgicos puede estar afectada por mltiples factores. Los
factores sociodemogrficos tienen gran importancia ya que muchos rendimientos dependen
especialmente del grado de escolaridad y de la edad de los pacientes. En las demencias el gran
problema es, en general, el impacto del envejecimiento en los resultados de los tests, la
escolaridad y los factores emocionales. Otro problema es la anosognosia y la falta de
colaboracin de algunos pacientes. Los trastornos sensoriales como la hipoacusia o la prdida de
la agudeza visual pueden contribuir a situaciones muy difciles de evaluar. De la misma manera,
el reconocimiento y la denominacin de figuras puede presentar alteraciones por trastornos
perceptivos visuales perifricos. Las alteraciones de la atencin y la presencia de una
distractibilidad ms o menos importante pueden dar lugar a bajos rendimientos en distintos
subtests neuropsicolgicos. Los factores psicolgicos, psiquitricos y de personalidad pueden
tener una influencia capital en los rendimientos de los tests (30,34), y dar lugar a falsas
interpretaciones sobre la realidad del estado funcional cerebral de los pacientes. Dentro de este
mbito se ha de destacar la frecuente patologa ansiosa y depresiva. En este punto sern
fundamentales los datos de la historia clnica y el que se cumplan o no los criterios diagnsticos
de las entidades relacionadas con los trastornos de ansiedad y depresin.

INSTRUMENTOS O ESCALAS PARA LA VALORACIN MENTAL

Los cuestionarios o escalas han sido diseados para cuantificar determinadas funciones
cognitivas, es decir, no establecen un diagnstico, sino que cuantifican la severidad de la
alteracin de determinadas reas intelectuales. El diagnstico siempre ha de realizarse en base a
la historia clnica y de acuerdo con los criterios del DSM-IV establecidos al respecto; los
cuestionarios representan slo una ayuda en el proceso de valoracin (24). Adems, son tiles
para la monitorizacin de la evolucin del paciente as como para programas de despistaje de
deterioro cognitivo, tanto en el medio hospitalario como comunitario.
Disponemos de dos niveles de evaluacin cognitiva segn su extensin y dificultad: evaluacin
breve o de cribado cognitivo y evaluacin extensa o completa. La evaluacin breve puede ser
realizada por cualquier profesional de la salud mnimamente entrenado y con conocimientos de
cmo se realizan las distintas preguntas, qu miden y cmo se puntan. Por lo general el tiempo
de realizacin de estas pruebas no suele ser superior a los 10-15 minutos. Mediante estas pruebas
o test breves de screening (32), nicamente podemos determinar la existencia o ausencia de
dficit cognitivo en el paciente, no podremos, por tanto, hacer una interpretacin pormenorizada
de las funciones alteradas o del grado de disfuncin ya que esto requiere una evaluacin ms
extensa y especializada. Dichos tests breves son as mismo tiles para realizar el siguimiento del
posible deterioro cognitivo del paciente (evaluacin cada 6-12 meses, segn evolucin), a fin de
determinar la progresin o no de los dficits.
Las escalas de mayor brevedad son: el Test Mental Abreviado de Hodkinson (1972), el
Cuestionario del Estado Mental (MSQ) de Kahn (1960) y el Cuestionario Porttil Corto del
Estado Mental (SPMSQ) de Pfeiffer (1975). Estos tres tests son de muy similar construccin y
constan cada uno de 10 preguntas sobre orientacin, memoria y clculo sencillo. El primero de
ellos ha sido recomendado recientemente como de eleccin para el proceso de valoracin
geritrica integral por la British Geriatric Society por tratarse, probablemente, del test de uso ms
extendido con este fin en el Reino Unido. El ms utilizado en nuestro medio por su brevedad y

facilidad de ejecucin es el test de Pfeiffer (35), que presenta en su versin original (Tabla 6), una
buena validez con el diagnstico clnico de demencia (sensibilidad=68%, especificidad=96%,
valor predictivo positivo=92% y valor predictivo negativo=82%), con buena reproductibilidad
intra-observador (0.82-0.83). Su principal problema es que no detecta deterioros leves, ni
cambios pequeos en la evolucin.
Tabla 6. Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ)
1.

Cul es la fecha de hoy? (1)

2.

Qu da de la semana?

3.

En qu lugar estamos? (2)

4.

Cul es su nmero de telfono?

(si no tiene telfono cul es su direccin completa?)

5.

Cuntos aos tiene?

6.

Dnde naci?

7.

Cul es el nombre del presidente?

8.

Cul es el nombre del presidente anterior?

9.

Cul es el nombre de soltera de su madre?

10. Reste de tres en tres desde 29(3)

(1): Da, mes y ao
(2): Vale cualquier descripcin correcta del lugar
(3): Cualquier error hace errnea la respuesta
Resultados:
0-2

Errores: normal

3-4

Errores: deterioro leve

5-7

Errores: deterioro moderado

8-10

Errores: deterioro severo

Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error ms para cada categora
Si el nivel educativo es alto (universitario) se admite un error menos.

El Test del Dibujo del Reloj de Shulman y cols (36), es un screening clnico que valora
especialmente los dficits visuoespaciales y constructivos. Se han realizado algunos trabajos
sobre su inters en el deterioro cognitivo y en la Enfermedad de Alzheimer. Su duracin
aproximada es de 5 minutos y se obtiene una puntuacin mxima de 10. La frecuente dificultad
de puntuacin que presenta la versin original de Shulman, ha posibilitado el desarrollo de
distintas adaptaciones, como la de Mndez, que han sido validadas para su empleo en nuestro
medio.
Una de las escalas cognitivas ms conocidas y de uso ms extendido es el Mini-Mental State
Examination (MMSE) de Folstein (37). Esta escala requiere 5-10 minutos para su realizacin y
explora y punta la orientacin temporal y espacial, la memoria inmediata y de fijacin, la
atencin y el clculo, la produccin y repeticin del lenguaje, la lectura y la habilidad
visuoespacial. Su validacin se llev a cabo mediante la comparacin con el diagnstico clnico,
en la que los sujetos de mentes obtuvieron una puntuacin menor de 20 sobre 30 (media de
12,2), lo cual no es extrapolable, en principio a nuestra poblacin. Su reproductivad inter e intraobservador fue de 0,82 y 0,88 respectivamente. En nuestro medio, la versin espaola del
MMSE presenta una sensibilidad del 89% y una especificidad del 66%, para la deteccin de
demencia en una muestra poblacional de ancianos sanos de la ciudad de Madrid. Lobo ha
obtenido una mayor validez con una versin ampliada y adaptada a las caractersticas de la
poblacin anciana espaola (sensibilidad=90,7%, especificidad=69%), resultando el denominado
Mini Examen Cognostitivo (MEC) (38), versin que parece pues, la ms apropiada para el uso en
la poblacin anciana de nuestro pas (Tabla 7). La especificidad de ambos tests viene limitada
por su elevado nmero de falsos positivos en ancianos con bajo nivel cultural, con trastornos
sensoriales y/o afsicos y en los de edad muy avanzada. El MMSE ha sido recomendado
recientemente por la American Geriatric Society como el instrumento de eleccin para la
evaluacin mental sistemtica en el proceso de valoracin geritrica (28).
Tabla 7. Mini examen cognoscitivo de Lobo.

1.

Orientacin en el tiempo y espacio.

"Dgame el da de la semana, da del mes, mes, estacin del ao
y ao en el que estamos" (0-5 puntos).
"Dgame el nombre del centro, el piso, la ciudad, la provincia y
el pas en el que estamos" (0-5 puntos).

2.

Fijacin.
"Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3 puntos).

3.

Concentracin y clculo.
"Si tiene 30 pesetas y me las va dando de tres en tres, cuntas

le van quedando?" (0-5 puntos).

"Repita 3-9-2 hasta que se lo aprenda. Ahora dgalo al revs
empezando por la ltima cifra, luego la penltima y finalmente
la primera" (0-3 puntos).
4.

Memoria.
"Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes?
Dgalas" (0-3 puntos).

5.

Lenguaje y construccin.
"Qu es esto?(mostrar un reloj) y esto? ( mostrar un
bolgrafo)" (0-2 puntos).
"Repita la siguiente frase: En un trigal haba cinco perros"(0-1
puntos).
"Si una manzana y una pera son frutas, el rojo y el verde qu
son?; y un perro y un gato?"(0-2 puntos).
"Coja el papel con la mano izquierda, dblelo por la mitad y
pngalo en el suelo" (0-3 puntos).
"Lea esto y haga lo que dice"(0-1 puntos).
"Escriba una frase como si estuviera contando algo en una
carta"(0-1 puntos).
"Copie este dibujo"(0-1 puntos).

Instrucciones:
1. Orientacin: Un punto por cada acierto; enumerar cada tem y esperar la respuesta.

2. Fijacin: Decir las tres palabras seguidas y repetirlas tantas veces como sea necesario hasta
que el paciente las diga correctamente; se da un punto por cada palabra que diga correctamente
en el primer intento.
3. Concentracin y clculo. Se da un punto por cada resta correcta. Se da un punto Se da un
punto por cada cifra correcta y en el orden correcto.
4. Memoria. Se da un punto por cada palabra recordada, independientemente del orden.
5. Lenguaje y construccin. Se da un punto por cada nombre correcto. Un punto si repite la
misma frase que ha de citarse una sola vez. Un punto por cada respuesta correcta (colores,
animales). Un punto por cada parte de la orden correctamente realizada. Un punto si lee,
interpreta y ejecuta la orden escrita ("cierre los ojos"). Un punto si escribe una frase con sujeto,
verbo y predicado y con sentido (no se valora la caligrafa ni la ortografa). Un punto si dibuja
dos pentgonos con interseccin de uno de sus ngulos.
La puntuacin mxima es 35; se considera que existe deterioro cognitivo si es menor de 23
puntos.

Como complemento a la anamnesis, dos cuestionarios, el Test del Informador (Tabla 8) y la

Escala de Blessed, son de gran utilidad en la valoracin del deterioro cognitivo en ancianos,
siendo la principal ventaja de estos cuestionarios el que pueden ser realizados al familiar o
cuidador. Las entrevistas con un informador son instrumentos que ofrecen una perspectiva
evolutiva de gran utilidad en la deteccin del deterioro cognitivo. En los casos incipientes de
demencia la informacin que proporciona un allegado del paciente puede ser ms fiable que las
quejas del propio paciente. El Cuestionario del Informante en el Declinar Cognitivo del Anciano
(IQCODE) de Jorm (39), se incluyen 26 preguntas sobre los cambios observados en el paciente
en los ltimos 5-10 aos respecto a sus hbitos, memoria, aprendizaje, inteligencia verbal y
manipulativa, etc. Este cuestionario ha presentado buenos resultados en la deteccin de demencia
y una menor contaminacin que otros tests por factores internos de error diagnstico, como el
nivel educativo y la inteligencia previa. La Escala de Demencia de Blessed y col (40) publicada
en 1968 para cuantificar la capacidad de los pacientes dementes para llevar a cabo las tareas de la
vida diaria, se valid llevando a cabo comparaciones entre las puntuaciones obtenidas en este test
y el nmero de placas seniles observadas en las autopsias de los mismos sujetos, obtenindose
correlaciones altamente significativas.
Los mtodos de evaluacin funcional del deterioro cognitivo no tienen una finalidad diagnstica
sino categorizadora o descriptiva (31,34), por ello son especialmente tiles en el siguimiento
clnico, el control teraputico, la rehabilitacin, la asignacin de recursos, la definicin de grupos
y la investigacin. La Clinical Dementia Rating (CDR) de Hughes y col (41) y la Global
Deterioration Scale (GDS) de Reisberg (42) estratifican en varios subgrupos a los pacientes desde
0 1 (respectivamente) que corresponde a la situacin de normalidad hasta 3 7 puntos
(respectivamente) que define el deterioro mental severo con necesidad de asistencia permanente.

Tabla 8. Entrevista con un informador (adaptacin al castellano del Informant Interview de Jorm
y Korten)
Recuerde, por favor, cmo era su pariente hace 10 aos y compare con cmo es l ahora.
Contsteme si ha habido algn cambio a lo largo de estos aos en la capacidad de su pariente
para cada uno de los aspectos que le preguntar a continuacin
Puntuacin:
Ha mejorado mucho ...1
Ha mejorado un poco ...2
Apenas ha cambiado ...3
Ha empeorado un poco ...4
Ha empeorado mucho ...5
1. Capacidad para reconocer las caras de tus personas ms intimas (parientes,
amigos).
2. Capacidad para recordar los nombres de esas mismas personas.
3. Recordar las cosas de esas personas (dnde viven, de qu viven, cuando es su
cumpleaos.
4. Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los ltimos 2 3 meses, tanto
noticias como cosas suyas o de sus familiares.
5. Recordar lo que se habl en una conversacin mantenida unos das antes.
6. Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una frase y no
saber lo que iba a decir, repetir lo que ha dicho un poco antes.
7. Recordar su propia direccin o su nmero de telfono.
8. Recordar la fecha en que vive.
9. Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dnde se guardan las cosas.
10. Saber dnde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada.
11. Adaptarse a la situacin cuando su rutina diaria se ve alterada (ir de visita en
alguna celebracin, ir de vacaciones).
12. Saber manejar los aparatos de la casa (telfono, coche, lavadora, maquinilla de
afeitar, etctera).
13. Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio,
secador de pelo, etctera).
14. Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general).
15. Aprender cosas nuevas (en general).

16. Capacidad de recordar cosas que ocurrieron o que aprendi cuando era joven.
17. Comprender el significado de palabras poco corrientes (del peridico, TV,
conversacin).
18. Entender artculos de peridicos o revistas en los que est interesado.
19. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV.
20. Redactar cartas a parientes o amigos, o cartas de negocios.
21. Recordar gentes o hechos histricos del pasado (la guerra civil, la repblica, etc.).
22. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu traje ponerse, qu comida
preparar) como en asuntos a ms largo plazo (dnde ir de vacaciones o invertir
dinero).
23. Manejar asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar la renta o los impuestos,
tratar con el banco).
24. Manejar dinero para la compra (cunto dinero dar, calcular el cambio).
25. Manejar otros problemas aritmticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes,
cunta comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados).
26. Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los ltimos 10
aos?
(78 puntos o menos = normal, 130= mximo deterioro)

Las pruebas de discriminacin diagnstica (27) tambin son numerosas. En su aplicacin han
mostrado diferencias entre sujetos afectos de dficits cognitivos y controles normales. Sin
embargo, unas son demasiado especficas en las habilidades estudiadas (las pruebas
psicomtricas y de laboratorio) y otras resultan demasiado laboriosas y requieren un importante
entrenamiento previo para su uso e interpretacin (bateras neuropsicolgicas y entrevistas
diagnsticas estructuradas: CARE, CAMDEX, SIDAN, Mattis Dementia Rating Scale, etc.),
como para ser utilizadas rutinariamente en la clnica, siendo la investigacin su principal campo
de aplicacin, por el momento.

VALORACIN DEL ESTADO EMOCIONAL O AFECTIVA

La frecuencia de la depresin en el anciano es variable segn el contexto en el que nos
encontremos, si bien en todos ellos constituye un importante problema de salud. Es difcil
determinar con exactitud la frecuencia de la depresin geritrica en cada caso, ya que los
estudios realizados sobre este tema emplean poblaciones diferentes, instrumentos y mtodos de
deteccin distintos, criterios de definicin de "caso" distintos, etc. Todo ello ha conducido a la
descripcin de tasas de frecuencia muy variables, si bien se puede establecer que los trastornos
depresivos afectan a alrededor del 10% de los ancianos que viven en la comunidad, entre el 15%
y 35% de los que viven en residencias (dependiendo de las caractersticas del centro), entre el
10% y el 20% de los que son hospitalizados, en torno al 40% de los que padecen un problema
somtico y estn en tratamiento por ello, y, finalmente, llegan a constituir el motivo de ingreso

ms frecuente en poblacin anciana en las unidades psiquitricas de los Hospitales generales

(32,33). Respecto a los sntomas clnicos de ansiedad, stos aparecen en un 10-20% de los
ancianos.
Se ha demostrado que la depresin se asocia a una mayor morbi-mortalidad, acta negativamente
sobre la situacin funcional, nutricional y social del anciano, as como en los resultados de la
terapia rehabilitadora, y dificulta el alta de los pacientes ingresados en camas hospitalarias. Por
ello es necesario realizar una valoracin de posibles trastornos afectivos con el fin de detectar
situaciones patolgicas potencialmente tratables.
El objetivo de la valoracin afectiva es identificar y cuantificar posibles trastornos en este rea
que afecten o puedan afectar a la capacidad de autosuficiencia del anciano, permitiendo as
establecer un adecuado plan teraputico (32). La valoracin de la esfera afectiva en el anciano
debera incluir el estudio de diferentes estados emocionales, tanto positivos (vigor, simpata,
felicidad...), como negativos (depresin, ansiedad, hostilidad...), aunque por lo general queda
restringida al estudio de la depresin y de la ansiedad, dada su frecuencia y relevancia clnica en
el anciano.
La deteccin de depresin y ansiedad en el viejo puede resultar difcil por muy diversos motivos(
43). Por un lado, los ancianos tienden a negar sentimientos de depresin o ansiedad, bien por
intentar mostrar una apariencia de bienestar y autosuficiencia o por no ser conscientes de su
existencia, y, por otro, la depresin y la ansiedad son un ejemplo claro de presentacin atpica de
la enfermedad en la vejez. As, ambos trastornos se manifiestan con frecuencia en forma de
quejas somticas, a la vez que diferentes trastornos fsicos (hipertiroidismo, tumores) pueden
expresarse en forma de ansiedad o depresin. Adems, la sintomatologa propia de la depresin
(apata, disminucin de la concentracin y de la memoria, abandono de los hbitos higinicos...)
puede hacer que el clnico establezca errneamente el diagnstico de demencia ("pseudodemencia"). El frecuente desarrollo de sntomas depresivos por parte de sujetos con demencia
complica an ms el diagnstico. Finalmente, los trastornos afectivos pueden tener su origen en
los diferentes frmacos que consuma el anciano.
Las escalas utilizadas en la valoracin de la funcin afectiva son eficaces como instrumentos de
deteccin de la depresin y de evaluacin del tratamiento. La Escala de Depresin Geritrica
(GDS) de Yesavage (44) consta de 30 preguntas orientadas a la posible presencia de
sintomatologa psiquitrica y a la calidad de vida (Tabla 9), evitando las cuestiones sobre
sntomas somticos. La escala original construida especficamente para la valoracin de
depresin en personas mayores, constaba de 100 elementos, incluyendo 12 tems de tipo
somtico, que fueron posteriormente reducidos a 30, eliminndose los elementos somticos de su
diseo definitivo. Aunque las manifestaciones somticas son ms frecuentes en el anciano, su
valor en la deteccin de la depresin en la vejez es menor, ya que son difciles de distinguir de
los efectos de las enfermedades fsicas (de mayor prevalencia en el anciano). Incluso en
pacientes institucionalizados con demencia leve o moderada es til e indica la necesidad de una
valoracin en profundidad si los resultados son anormales, ya que discrimina los ancianos
dementes deprimidos de los dementes no deprimidos y tambin, en ancianos con enfermedades
fsicas, discrimina los ancianos deprimidos de los no deprimidos. Esta escala es la ms utilizada

y aconsejada para el anciano, existe una versin reducida de 15 preguntas que facilita su
administracin aunque pierde utilidad en pacientes con deterioro cognitivo.
Tabla 9. Escala de depresin de Yesavage (versin reducida).
S

NO

Esta satisfecho/a con su vida?

Ha renunciado a muchas actividades)

Siente que su vida esta vaca?

Se encuentra a menudo aburrido/a?

Tiene a menudo buen nimo?

Teme que algo malo le pase?

Se siente feliz muchas veces?

Se siente a menudo abandonado/a?

Prefiere quedarse en casa a salir?

10

Cree tener ms problemas de memoria que 1

la mayora de la gente?

11

Piensa que es maravilloso vivir?

12

Le cuesta iniciar nuevos proyectos?

13

Se siente lleno/a de energa?

14

Siente que su situacin es desesperada?

15

Cree que mucha gente esta mejor que

usted?

PUNTUACION TOTAL _________________________________

Interpretacin: 0 a 5 Normal.
6 a 9 Depresin leve.
> 10 Depresin establecida.

1. Serra JA. Valoracin de la malnutricin y aproximacin teraputica. En: Ribera JM, Cruz
Jentoft AJ (eds). Geriatra. Madrid 1992, IDEPSA; 112-118.

2. Rosemberg IH. Nutrition and ageing. En: Hazzard WR et al (eds). Principles of Geriatric
Medicine and Gerontology. 3 Ed. New York 1994. Mc Graw Hill; 112-118.
3. Nelson RC, Franzi LR. Nutricin. En: Ham RJ, Sloane PD (eds). Atencin primaria en
Geriatra: Casos Clnicos. 2 ed. Madrid 1995. DOYMA, 162-193.
4. Alix E, Constans T. Epidemiologa de la malnutricin protico-energtica en los ancianos.
Ao Gerontolgico 1998; 12: 37-55.
5. Reuben DB, Greendale GA AND Harrison GG. Nutrition screening in older persons. J Am
Geriatr Soc 1995; 43: 415-425.
6. Alix E, Vetel JM. Epidemiologie de la denutrition chez les personnes agees. LAnne
Gerontogique 1992; 191-200.
7. Fishman P. Detecting malnutritions warning sings with simple screening tools. Geriatrics
1994; 49: 39-45.
8. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for
grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontology 1994; (supp 2):15-59.
9. Jensen GS, Kita K, Fish J, Heyd D, Frey C. Nutrition risk screening characteristics of rural
older person. Am J Clin Nutr 1997; 66: 819-828.
10. Euronut seneca. Nutrition and elderly in Europe. Eur J Clin Nutr 1996; 50 (suppl 2): 1- 124.
11. Euronut Seneca: A concerted action on nutrition and health in Europe. Eur J Clin Nutr 1991;
45(suppl 3): 1-196.
12. Naber THJ, De Bree A, Schermer TR. Specificity of indexes of malnutrition when applied
to apparently healthy people: the effect of age. Am J Clin Nutr 1997; 65:172-75.
13. Potter J, Klipstein K, Reilly JJ, Robert M. The nutritional status and clinical course of
acute addmissions to a geriatric unit. Age Ageing 1995; 24:131-136.
14. Pennigton CR. Disease-associated malnutrition in the year 2000. Postgrad Med J 1998; 74:
65-71.
15. Elmsthal S, Steen B. Hospital nutrition in a geriatric long-term care medicine. Age Ageing
1987; 16: 73-80.
16. Larson J, Unosson M, Nilson L. Effect of dietary supplement on nutritional status and
clinical outcome. Clin Nutr 1990; 1:179-184.
17. Cruz Jentoft AJ. Desnutricin. En: Sndromes Geritricos Especficos. Monografas de
actuacin en geriatra. Madrid 1995. Ediciones Mdicas SA, 5-11.

18. Cape RDT. Malnutrition, weigth loss and anorexia. En: Abras WB, Berkow N (eds). The
Merck Manual of Geriatrics. Rahway 1990, Merck and Co, 4-13.
19. Morley JE. Nutritional status of the elderly. Am J Med 1986; 81: 679-695.
20. Constans T, Bacq Y, Brechot JF, Guilmot JL. Protein-energy malnutrition in elderly
medical patients. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 263-268.
21. Cederholm T, Jagren C, Hellstrom K. Outcome of protein-energy malnutrition in elderly
medical patients. Am J Med 1995; 98: 67-74.
22. Muhlethaler R, Stuck AE, Minder CE, Frey BM. The prognostic significance of proteinenergy malnutrition in geriatric patients. Age Ageing 1995; 24:193-197.
23. Reilly EN, Martineau JK, Moran A, Kennedy H. Nutritional screening evaluation and
implementation of a simple nutritional risk score. Clin Nutr 1995; 14: 269-274.
24. Montorio I, Lzaro S. Instrumentos de evaluacin funcional en la edad avanzada: Un
anlisis bibliomtrico. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996; 31: 45-54.
25. Gazzotti C, Pepinsler A, Patermans J. Repetitividad interobservador de la escala
nutricional MNA en pacientes ancianos hospitalizados. Nutricin, Salud y Envejecimiento 1998;
1:37-43.
26. Kane RA. Instruments to assess functional status. En Evans LG y Williams TF (eds): Oxford
textbook of geriatric medicine. Oxford 1992. Oxford University Press, 130-139.
27. Lopez-Doriga P, Guillen Llera F. Aproximacin clnica al paciente geritrico. Tcnicas de
valoracin geritrica. Evaluacin clnica, funcional, mental y social. Monografas de
actualizacin en geriatra. Madrid 1995. Editores Mdicos SA; 3-33.
28. Boult CH, Morishita L, Smith SL, Kane RL. Evaluacin y tratamiento del paciente
geritrico en el consultorio externo. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 296-302.
29. Ritchie K. The screening of cognitive impairment in the elderly: a critical review of current
methods. J Clin Epidemiol 1988; 41, 7: 635-643.
30. Perlado F. Valoracin del estado mental en el paciente anciano. Rev Clin Esp 1988; 183:
267-272.
31. Ham RJ. Valoracin. En: Ham RJ, Sloane PD (eds). Atencin primaria en Geriatra: Casos
Clnicos. 2 ed. Madrid 1995. DOYMA, 64-92.
32. Maly RC, Hirsch SH, Reuben DB. The performance of simple instruments in detecting
geriatric conditions and selecting community-dwelling older people for geriatric assessment. Age
Ageing 1997; 26: 223-231.

33. Siu AL, Reuben DB, Moore AA. Comprehensive geriatric assessment. En: Hazzard WR et
al (eds). Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 3 Ed. New York 1994. Mc Graw
Hill; 203-212.
34. Gonzalez Montalvo JI, Alarcon T. Demencia vs deterioro cognitivo en el anciano.
Valoracin diagnstica. Monografas de actualizacin en geriatra. Madrid 1995. Editores
Mdicos SA; 5-30.
35. Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain
deficit in the elderly patients. J Am Geriatr Soc 1975; 23: 433-441.
36. Shulman KL, Shedletsky R, Silver IL. The challenge of time: clock-drawing and cognitive
function in the elderly. Int J Geriatr Psychiatr 1986; 1:135-140.
37. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini Mental State: a practical method for grading
the cognitive state of patient for the clinican. J Psychiatr Res 1975; 12:189-198.
38. Lobo A, Ezquerra J, Gomez FB, Sala JM, Seva A. El mini examen cognoscitivo. Un test
sencillo y prctico para detectar alteraciones intelectuales en pacientes mdicos. Actas Luso Esp
Neurol Psiquiatr 1979; 7:189-202.
39. Jorm AF, Korten AE. Assessment of cognitive decline in the elderly by informant interview.
Brit J Psychiat 1988; 152: 209-213.
40. Blessed G, Tomlison BE, Roth M. The association between quantitative measures of
dementia and senile change in the cerebral grey matter of elderly subjetcs. Brit J Psychiat 1968;
114: 797-811.
41. Hughes CP, Berg L, Danzinger WL. A new clinical scale for the syaging of dementia. Br J
Psychiat 1988; 140: 5666-5672.
42. Reisberg B, Ferris SH, De Leon MJ, Crook T. The global deterioration scale for
assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982; 139:1136-1139.
43. Ringler SK, Studensky S, Duncan PW. Tratamiento farmacolgico de la depresin
geritrica: claves para interpretar la evidencia. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 106-110.
44. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL et al. Development and validation of a geriatric
depression screening scale: A preliminary report. J Psychiatr Res 1983; 17: 37-49.
Correspondencia:
Dra. Itzar Iraizoz
Servicio Geriatra
Hospital de Navarra
C/ Irunlarrea, 3
31008 Pamplona

Tel: 948 422508

E-mail: iiraizoa@cfnavarra.es
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple1/suple6.html