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ACTUALIZACIN
Alteraciones
hidrosalinas en
Urgencias
G. Jarava Rol, M. Melero Bascones,
J. Llabrs Daz y L. Palls
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Albacete. Albacete.
Introduccin
El agua es el elemento que ms abunda en el organismo, ya
que constituye alrededor del 50% del peso corporal en las
mujeres y del 60% en los hombres. El agua corporal total
est distribuida en dos grandes compartimentos: del 55 al
75% es intracelular y del 25 al 45% es extracelular. El espacio extracelular se divide a su vez en espacio intravascular y
extravascular (intersticial) en una proporcin de 1 a 3. La
concentracin de solutos o de partculas que contiene un lquido se denomina osmolalidad y se expresa en mOsm/kg1.
Las principales partculas del espacio extracelular son sodio,
cloro, calcio, bicarbonato y glucosa. El compartimento intracelular es rico en potasio.
El movimiento de los lquidos entre los espacios intravascular e intersticial se produce a travs de la pared capilar
y est sometido a las fuerzas de Starling (la presin hidrosttica y la presin coleidosmtica).
La osmolaridad normal del plasma es de 275-290 mOsm/
kg, y se calcula por la siguiente frmula:
Osm c = 2 Na+ glucosa/18 + urea /2,8.
Hiponatremia
Concepto
Se define como la concentracin plasmtica de Na+ menor
de 135 mEq/l (o mmol/l).
Mecanismo etiopatognico
La hiponatremia suele indicar un estado hipotnico. Ahora
bien, en algunos casos de hiponatremia, la osmolalidad del
plasma (Osm p) puede resultar normal o alta (seudohiponatremias).
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PUNTOS CLAVE
Hiponatremia. Concentracin plasmtica de sodio
menor de 135 mEq/l. Sntomas: son principalmente
neurolgicos y su gravedad depende de la
magnitud de la hiponatremia y de la velocidad de
instauracin. Diagnstico diferencial: medida de la
osmolaridad plasmtica, estimacin del estado de
hidratacin del paciente y determinacin de la
natriuria. Tratamiento. Hiponatremia
hipervolmica: restriccin hdrica, sal y diurticos
de asa Hiponatremia euvolmica con restriccin
hdrica: en el caso de SIADH, adems
de restriccin hdrica y dieta rica en sodio
tratar la causa y aadir furosemida o
demeclociclina.
Hipernatremia. Concentracin de sodio en plasma
superior a 145 mEq/l. Sntomas: dependen
principalmente de la velocidad de instauracin de
la hipernatremia y son de ndole neurolgica.
Diagnstico etiolgico: medir volumen y
osmolaridad urinaria, la natriuria y la osmolaridad
plasmtica. El tratamiento del dficit de
agua depender del volumen extracelular,
con precaucin de no administrar ms del
50% del dficit calculado en las primeras
24 h.
Hipopotasemia. Concentracin de potasio en
plasma inferior a 3,5 mEq/l. Etiologa: dficit de
ingesta, redistribucin intracelular o aumento de
prdidas renales o extrarrenales. Sintomatologa:
neuromuscular, cardaca, renal, neurolgica y
metablica. Diagnstico etiolgico: determinar
caliuria, realizar gasometra plasmtica y
cuantificacin de la cloremia (en algunos casos,
determinacin de renina y aldosterona
plasmticas). Reposicin de potasio: por va
oral o intravenosa segn la gravedad del cuadro
clnico.
Hiperpotasemia. Caliemia superior a 5 mEq/l.
Causas: principalmente redistribucin de la
excrecin renal, en caso de insuficiencia renal,
hipoaldosteronismos y diversos frmacos.
Manifestaciones clnicas: principalmente de tipo
neuromuscular y cardacas, hasta la fibrilacin
ventricular y asistolia. Medidas teraputicas: van
desde la restriccin diettica, resinas de
intercambio inico, gluconato clcico va
intravenosa hasta la dilisis.
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URGENCIAS (II)
TABLA 1
pofisarias que alteran el eje del cortisol pueden producir hiponatremia sin hiperpotasemia.
La secrecin inadecuada de ADH es la causa ms frecuente de hiponatremia con VE normal. Se caracteriza por
una disminucin de la osmolaridad srica, sodio en orina elevado (en general por encima de 40 mEq/l), osmolaridad urinaria moderadamente elevada, VE normal, funcin tiroidea,
renal y suprarrenal normales y metabolismo del potasio y
cido base normales (tabla 1).
Las tiazidas tambin pueden producir hiponatremia con
VE normal si la prdida de agua no es muy importante.
En la figura 1 se resume este proceso diagnstico y cmo
con cuatro parmetros clnicos se puede determinar la etiologa de la hiponatremia.
Infecciones
Asma
Pruebas complementarias
Frmacos
Oxitocina, vasopresina, desmopresina
Psicotropos: haloperidol, amitriptilina, inhibidores de la IMAO
Quimioterpicos: vincristina, ciclofosfamida
Otros: clofibrato, carbamacepina, clorpropamida, opiceos, nicotina
Otras situaciones
Posoperatorios
Dolor
Insuficiencia respiratoria
Manejo teraputico
ca [IC], cirrosis heptica y sndrome nefrtico) se desencadenan respuestas encaminadas a la retencin hidroelectroltica con ganancia absoluta de agua y con concentracin de
sodio en orina ([Na+]o) disminuido, en general inferior a 20
mEq/l. En la insuficiencia renal aguda o crnica existe retencin hidroelectroltica con excrecin de agua disminuida
y [Na+]o superior a 20 mEq/l.
Hiponatremia hipotnica con volumen extracelular bajo
Se asocia a signos de deshidratacin y de disminucin del volumen circulante efectivo, e inducen el estmulo de la sed y
de la secrecin de la hormona antidiurtica (ADH), tienden
a reponer la volemia pero perpetan la hiponatremia. La orina est aqu concentrada, con una osmolaridad en general
superior a 200 mOsm/kg. Las situaciones en que se produce
son:
1. Por prdidas extrarrenales (vmitos, diarrea, sudacin
excesiva), en las que la [Na+]o suele estar disminuida (inferior a 20 mEq/l).
2. Por prdidas renales, debido al uso de diurticos10, uso
de sustancias osmticas, nefropatas intersticiales por prdida de sal, hipoaldosteronismo. En estos casos se observa una
[Na+]o superior a 20 mEq/l.
Hiponatremia hipotnica con volumen extracelular normal
En estos casos no hay datos de deshidratacin ni de edemas.
Las alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, insuficiencia
suprarrenal) pueden producir hiponatremia. En la insuficiencia suprarrenal el dficit de aldosterona tambin predispone a la hiperpotasemia. Las enfermedades hipotlamo hi5688
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mEq/l
855
513
154
Ringer lactato
130
77
Suero glucosalino
34
Suero glucosado
Hipernatremia
Concepto
Se define como la concentracin de Na+ en plasma superior
a de 145 mEq/ l. Siempre indica hiperosmolaridad al ser el
sodio el principal determinante de la osmolaridad plasmtica.
Los osmorreceptores hipotalmicos detectan con extremada
TABLA 3
Causas de la diabetes
inspida
Nefrognica
Hereditaria
Alteraciones electrolticas
(hipopotasemia, hipercalcemia)
Frmacos (litio, demeclociclina,
anfotericina, meticilina,
colchicina, vinblatina,
hipoglucemiantes orales)
Enfermedades renales
(neuropata intersticial,
postobstruccin, recuperacin
de fracaso renal agudo)
Central
Idioptica
Encefalopata hipxica
Traumatismo craneoenceflico
Posthipofisectoma
Neoplasias
Mecanismo
etiopatognico
Histiocitosis
Sarcoidosis
Encefalitis y meningitis
Aneurisma
Clnica
Como en la hiponatremia, las principales manifestaciones
clnicas son neurolgicas, por alteraciones en la hidratacin
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URGENCIAS (II)
Pruebas complementarias
En la consulta de Urgencias solicitaremos las siguientes
pruebas:
1. Hematimetra con frmula y recuento leucocitario,
donde se puede observar hemoconcentracin (aumento de
hematocrito o hemoglobina).
2. Bioqumica: glucosa, iones en plasma, urea, creatinina,
Osm p.
3. Anlisis sistemtico de orina: densidad aumentada excepto en DI), sodio, potasio, urea, creatinina, Osm urinaria y
gasometra venosa.
4. Radiografa de trax.
Si el paciente presenta clnica neurolgica florida habr
que realizar una tomografa axial computarizada (TAC) craneal para descartar hemorragia.
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Manejo teraputico
Normas generales
Clculo del dficit de agua: dficit de agua (litros) = 0,6
peso (kg) ([ Na+ actual/ Na+ deseado] -1)
Al volumen calculado aadir las prdidas insensibles
(800-1.000 ml/da); 1.000 ml/da ms en caso de existir una
temperatura superior a 38 C o quemaduras extensas. No
debemos administrar ms del 50% del dficit calculado
en las primeras 24 horas24-27 pues no debemos disminuir la
Osm p a una velocidad superior a 1-2 mEq/l/hora25,27. Si
la hipernatremia es crnica la velocidad de disminucin de la Osm p no debe ser superior a 0,5 mEq/l/
hora25,28.
Normas especficas segn el estado del volumen
extracelular
Volumen extracelular bajo. Primero, reponer la volemia
con suero salino fisiolgico (0,9%) hasta lograr la estabilidad
hemodinmica. Posteriormente, reponer el dficit hdrico
restante con suero glucosado 5%, suero salino hipotnico
(0,45%) o suero glucosalino.
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Hipopotasemia
Concepto
La hipopotasemia se define como la concentracin de potasio en plasma inferior a 3,5 mEq/l.
Mecanismo etiopatognico
Clnica
Vara mucho de un paciente a otro y su gravedad depende de
la magnitud de la hipocaliemia. Al ser el potasio un in fundamentalmente intracelular, las manifestaciones clnicas son
de predominio en tejidos excitables (sistema nervioso y muscular, cardaco y esqueltico). Pocas veces hay sntomas, salvo que la concentracin de potasio en plasma descienda por
debajo de 3 mEq/l. Las manifestaciones pueden ser:
Neuromusculares
Debilidad, astenia, parlisis con hiporreflexia e incluso parada respiratoria por afectacin de los msculos respiratorios,
rabdomilisis33 con fracaso renal agudo (hipopotasemia grave), atrofia muscular (hipopotasemia crnica), estreimiento
e leo paraltico por alteracin de la fibra muscular lisa del
tubo digestivo.
Cardacas
Alteraciones electroecocardiogrficas tales como aplanamiento e inversin de la onda T, onda U prominente, descensos de ST, prolongacin del QT o PR33,34. Todo ello predispone a latidos ectpicos aurculo-ventriculares y potencia
la toxicidad digitlica, pudiendo producirse arritmias mortales.
Renales
DI nefrognica por resistencia a la ADH, neuropata intersticial por hipopotasemia crnica.
Pruebas complementarias
Mayor prdida de potasio
1. Prdidas extrarrenales: a) gastrointestinal (vmitos, diarrea, laxantes) 31,32 y b) cutnea (hiperhidrosis, quemaduras).
2. Prdidas renales:
a) Aumento de flujo a nivel distal (diurticos de asa, diuresis osmtica, nefropata con prdida de sodio).
b) Mayor secrecin de potasio: exceso de mineralocorticoides (endgeno como el hiperaldosteronismo primario o
secundario, la hiperplasia suprarrenal congnita, el sndrome
de Cushing y el sndrome de Bartter y exgeno como el consumo de regaliz tabaco mascado o carbenoloxona); aporte
distal de aniones que no son reabsorbidos (vmito, aspiracin nasogstrica, acidosis tubular renal proximal, cetoacido-
En la consulta de Urgencias debemos solicitar: electrocardiograma para estratificar la gravedad clnica de la hiperpotasemia; pruebas de laboratorio: hemograma con frmula y
recuento leucocitario, bioqumica sangunea (glucosa, urea,
creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio); bioqumica de orina
(sodio y potasio) y gasometra arterial.
Diagnstico etiolgico
Las causas ms frecuentes de hipopotasemia suelen extraerse de la historia clnica y suelen ser las prdidas gastroinMedicine. 2007;9(88):5686-5695
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URGENCIAS (II)
< 25 mEq/da
Renales
K orina 24 horas
> 25 mEq/da
Gasometra y cloro
pH variable
Laxantes
Adenoma velloso
Gasometra
Acidosis metablica
hiperclormica
Diarrea
Ureterosigmoidestomia
Fstulas
Alcalosis
metablica
pH variable
Poliuria
Aniones no reabsorbibles
Anfotericina B
Alcidosis
metablica
Anin GAP
TA
TA N
Anin GAP N
ATR I (distal)
ATR II (proximal)
Anin GAP
Cetoacidosis diabtica
Renina
Cloro
Renina
Aldosterona
Sndrome de Cushing
Hiperplasia suprarrenal
congnita
Ingesta de mineralocorticoides (regaliz)
Sndorme Liddle
(aldosterona normal)
Renina N o
Aldosterona
Hiperaldosteronismo
primario
Cl < 10 mEq/da
Cl > 10 mEq/da
Vmitos crnicos
Aspiracin nasogstrica
Despus del uso de diurticos
Sndrome Bartter
Diurticos
Hipomagnesemia
Fig. 3. Algoritmo diagnstico de la hipopotasemia por prdidas. TA: tensin arterial; HTA: hipertensin arterial.
Manejo teraputico
Hipopotasemia leve (K+ igual a 3-3,5 mEq/l)
Se utilizar cloruro potsico en zumos cuando existe alcalosis metablica, y bicarbonato o citrato potsico si existe acidosis metablica35,36.
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1. Por cada mEq que baja de 3 se produce un dficit total de 200-400 mEq.
2. La reposicin de K+ no debe superar los 100-150
mEq/da.
3. Por va perifrica no se deben utilizar concentraciones
mayores a 30 mEq/l (preferiblemente menor) por alto riesgo
de flebitis qumica, mientras que por va central no deben ser
mayores de 60 mEq/l.
4. El ritmo de infusin no debe superar los 20 mEq/hora,
salvo que haya parlisis y arritmias peligrosas para la vida.
Hiperpotasemia
La hiperpotasemia se define como la concentracin de K+ en
plasma por encima de 5 mEq/l.
Mecanismo etiopatgenico
Pseudohiperpotasemia
Concentracin artificialmente alta de K+ en plasma consecutiva a la salida del potasio celular durante las maniobras de
extraccin o manipulacin de la muestra de suero32,37: cierre
repetido del puo durante la puncin, exceso de presin con
el torniquete38, traumatismo durante la puncin, hemlisis, celularidad elevada (leucocitosis, trombocitosis; el exceso
de celularidad produce lisis citolgica en el tubo de ensayo
con salida al suero de altas concentraciones de potasio).
Debe sospecharse en los pacientes que no tienen sntomas ni
ningn proceso de fondo evidente37.
Hiperpotasemia por sobreaporte
En casos de administracin parenteral desproporcionada
(iatrognica), o en pacientes con insuficiencia renal (dficit
de excrecin).
Hiperpotasemia por redistribucin
1. Acidosis metablica por entrada de hidrogeniones al interior de la clula y salida de potasio al espacio extracelular38,37.
2. El dficit de insulina facilita el paso de K+ desde el espacio intracelular al extracelular38.
3. Catabolismo tisular: por traumatismos, ciclos de quimioterapia o radioterapia. Durante el ejercicio intenso tambin se libera potasio del interior celular y aumenta los niveles, en general, de forma transitoria32.
4. Frmacos: bloqueo beta adrenrgico, administracin
de succinilcolina, arginina o alfaadrenrgicos.
5. Parlisis peridica hiperpotasmica: episodios de parlisis desencadenados por estmulos que normalmente producen hiperpotasemia ligera.
6. Intoxicacin digitlica: por inhibicin de la bomba
NaKATPasa dependiente.
Hiperpotasemia por disminucin de la excrecin renal
Insuficiencia renal aguda o crnica. Se produce en la insuficiencia renal aguda38,37 debido a la mayor liberacin de
potasio por las clulas (acidosis, catabolismo) y a su menor
Clnica
Suelen aparecer cuando el K+ es superior a los 6,5 mEq/l.
Neuromusculares
Debilidad, parestesias, arreflexia, parlisis muscular ascendente que progresa hasta cuadrupleja flccida y parada respiratoria.
Cardacas
Cambios electrogrficos progresivos tales como ondas T picudas, bloqueo AV de primer grado, ensanchamiento QRS,
depresin del ST, onda bifsica, fibrilacin ventricular (FV)
y parada cardaca38,40.
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URGENCIAS (II)
HIPERPOTASEMIA
Redistribucin
Acidosis
Dficit de insulina
Bloqueo -adrenrgico
Infusin de arginina
Succinilcolina
Sobredosis digital masiva
Parlisis peridica hiperpotasmica
Retencin K+
FG < 5 ml/min
Pseudohipercaliemia
FG > 20 ml/min
Hemolisis
Trombocitosis
Leucocitosis
Aldosterona
Oliguria
Sobrecarga K+
Aldosterona
Aldosterona normal o
Addison
Hipoaldosteronismo hiporreninmico
Frmacos (captopril, inhibidores de
PG sintetasa)
Pruebas complementarias
Se realizar un electrocardiograma, pruebas de laboratorio
como hematimetra con frmula y recuento leucocitario,
bioqumica sangunea (glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio,
urea y creatinina), bioqumica de orina (potasio, sodio, urea),
creatinina y gasometra arterial.
Diagnstico (fig. 4)
Es preciso descartar la seudohiperpotasemia, como se indic
antes. Excluir la insuficiencia renal aguda oligrica y la insuficiencia renal crnica avanzada. En la anamnesis se identificar el consumo de frmacos que alteran el K+. En la exploracin fsica resulta esencial evaluar el VE, la volemia
circulante eficaz y la diuresis. Estudios ms especficos (niveles de renina y aldosterona, estudio del eje hipfisis-suprarrenal) slo se realizarn en casos seleccionados.
Tratamiento
Hiperpotasemia leve (5,5-6,5 mEq/l)
Restriccin de potasio en dieta. Administracin de resinas de
intercambio inico (resin calcio), bien de forma oral (20 g/812 horas; se recomienda asociar un laxante) o en enema (50100 g en enema de limpieza utilizando 200 ml de agua, cada
8 horas).
Hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mEq/l) sin alteraciones
electrocardiogrficas
1. Medidas de hiperpotasemia leve.
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