ANEMIA MICROCTICA.

DIAGNSTICO DIFERNCIAL
Miguel Escobar Fernndez
Centro de salud Universitario La Paz.
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Badajoz. Espaa.

Ante una anemia microctica e hipocroma hay que sospechar anemia

ferropnica aunque no exista evidencia de sangrado.

No toda anemia microcitica es ferropnica.

Siempre se debe completar el estudio de una anemia con los parmetros

frricos: ferritina, transferrna y hierro.

Tener siempre presente la posibilidad de anemia de trastornos crnicos.

Tratar correctamente una anemia ferropnica y asegurarse del

cumplimiento.

Comprobar siempre la recuperacin del hemograma a partir de los

primeros 7-10 das.
Mujer de 23 aos de edad, sin antecedentes familiares de inters. Intervenida de
adenoides y amgdalas a los 6 aos de edad, haba padecido 8 aos antes un cuadro de
trastorno alimentario sin especificar del que se haba recuperado sin recadas.
Dos meses antes la haban diagnosticado de anemia microctica con hierro bajo
(Tabla 1) que se relacion con reglas abundantes siendo tratada con sulfato ferroso 240
mg/dia.
Acude a nuestra consulta por persistir cuadro de astenia, ligera anorexia y
aumento de cada del cabello que no han mejorado a pesar de la ferroterapia. No
presentaba fiebre, sudoracin, prurito, perdida de peso ni otra sintomatologa general as
como menstruaciones aparentemente normales por anamnesis.
La exploracin fsica revelaba ligera palidez de piel y mucosas. Cabeza y cuello
sin adenomegalias. Auscultacin cardio-pulmonar normal. Abdomen blando, depresible
sin visceromegalias. Extremidades normales. IMC: 20,6
Nos encontramos pues con una anemia microctica, cuadro muy prevalente en
atencin primaria y cuya causa ms frecuente es la anemia ferropnica que afecta sobre
todo a mujeres en edad frtil (Afecta al 10,3% de todas las mujeres entre 15-19 aos)
(1). Sin embargo existen otras enfermedades que pueden debutar con anemia
microctica sin ferropenia, fundamentalmente son las anemias por enfermedad crnica
(AEC), las talasemias y la anemia sideroblstica. No es raro que en determinadas
ocasiones se asocie dficit de hierro sobre una anemia preexistente complicando el
diagnostico.
Ante el cuadro que nos ocupa nos planteamos como hiptesis diagnostica ms
probable anemia ferropnica que no ha mejorado con tratamiento adecuado, por tanto
hay que pensar por orden de frecuencia en:
1. El paciente no toma correctamente la medicacin.
2. Las perdidas son superiores al hierro aportado.
3. Que el diagnostico inicial era errneo o multifactorial.
4. Padece malabsorcin.(2).
1

Siempre que iniciamos ferroterapia debemos comprobar que esta ha sido

efectiva, para ello es conveniente repetir el hemograma junto con reticulocitos entre 710 das despus de iniciar el tratamiento. Si la respuesta es la adecuada observaremos
una reticulocitosis y la hemoglobina aumentar entre 0,15-0,25 g/dl/da. De esta forma
podemos comprobar tambin el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
En nuestro caso no pareca que hubiera problemas de incumplimiento ni
prdidas sanguneas, por tanto nos centramos en confirmar el diagnostico y para ello es
imprescindible disponer de los niveles de ferritina para asegurar que nos encontramos
ante una anemia ferropnica. Normalmente se solicita un perfil completo de estudio del
hierro, sin embargo la ferritina es la prueba ms til. La sideremia de forma aislada
tiene menor utilidad, adems de ser menos fiable y estar sujeta a variaciones
circadianas.
Los niveles de ferritina nos van a permitir distinguir dos grupos de pacientes: por
un lado los que presentan unos niveles bajos junto con sideremia tambin baja que
confirmaran ferropnia; por otro lado pacientes con ferritina normal/alta, cuyo
diagnstico es algo ms complejo sobre todo si tenemos en cuenta que la ferritina es un
reactante de fase aguda y puede estar elevada a pesar de que exista dficit de hierro. Por
tanto cuando no este claro que exista ferropnia o se sospeche la combinacin de varios
tipos de anemias, sera conveniente valorar ms de un parmetro ferrocintico (3).
Tras una nueva analtica nuestra paciente presentaba: hemoglobina de 9 gr/dl,
hematocrito de 28,1%, hemates 2,6 x 1012/l, VCM 77,7 fl, HCM 25 pg/clula,
leucocitos 7,2 x 109/l, plaquetas 0,414 x 1012/l, ferritina 156 ng/ml, hierro 16 g/dl y
transferrina 154 mg/dl. Se trata de una anemia microctica hipocroma moderada con
ferritina en el limite alto para una mujer en edad frtil, hierro bajo y transferrina baja.
Con estos niveles de ferritina prcticamente excluimos ferropnia.
En primer lugar tendramos que hacer el diagnostico diferencial con la betatalasemia minor, proceso que no es raro en el rea mediterrnea. Concretamente en
Extremadura tiene una prevalencia de 0,53% (4). Vemos en este caso que la microcitosis
no es excesiva, generalmente en la talasemia por debajo de 75, no existe poliglobulia
relativa en relacin a la hemoglobina, el hierro suele estar normal/alto y la transferrina
es normal, la determinacin de hemoglobina A2 y F nos confirmara que no es una
talasemia.
La anemia sideroblstica es un cuadro muy poco frecuente que cuando se
presenta como anemia microctica suele ser hereditaria con una herencia ligada al
cromosoma X por lo tanto slo afectara a varones, adems el hierro y la ferritina estn
elevados.
En definitiva se trata de una anemia de trastornos crnico que es la segunda
causa de anemia tras la ferropenia y es la ms frecuente en pacientes hospitalizados (5).
Suele ser de intensidad moderada, generalmente normoctica y normocrmica
aunque un tercio de los casos es microctica e hipocrmica, tanto hierro como
transferrina suelen estar disminuidos, ferritina normal o alta, unos niveles inferiores a 60
ng/ml pueden indicar deficiencia de hierro asociada, situacin que no es rara y que
dificulta el diagnstico. Para diferenciarlas se emplea ltimamente la determinacin del
receptor soluble de la transferrina que aumenta en la deficiencia de hierro (6). El
cociente receptor soluble de la transferrina / ferritina es de utilidad para distinguir AEC
de ferropenia y de la combinacin de ambas.

Otro dato importante para el diagnstico es la valoracin de los reactantes de

fase aguda. Ya hemos mencionado la ferritina, pero existen muchos otros que nos
alertan sobre la presencia de una AEC. Nuestra paciente tena una VSG de 120 mm,
PCR de 129 mg/dl y un proteinograma con disminucin del pico de albmina, aumento
de alfa 1 y alfa 2 globulinas e hipergammaglobulinemia policlonal.
El diagnostico etiolgico de la AEC es complicado desde atencin primaria
fundamentalmente por la lentitud a la hora de realizar las pruebas complementarias, no
obstante con una combinacin de pruebas analticas y de imagen podremos orientar
adecuadamente el caso.
La etiologa de la AEC es muy variable (Tabla 2). Debemos descartar procesos
infecciosos tanto agudos como crnicos, tanto bacterianos como vricos incluido VIH,
TBC Cncer ya sea hematolgico o tumor slido. Autoinmune por artritis reumatoide,
lupus y otras conectivopatas, vasculitis, sarcoidosis o enfermedad inflamatoria
intestinal. Rechazo crnico despus de trasplante de rgano slido. Enfermedad crnica
renal e inflamacin.
Nuestra paciente tena un Mantoux negativo as como una radiografa de trax
normal. Serologa Brucella, Salmonella, VHA, VHB, VHC, VIH negativos. PCR virus
linfotropos (VEB, CMV, HHV-6, HHV-7, HHV-8): negativa
Factor reumatoide negativo. Interleukina-6: 32 pgr/ml (Normal < 10).
Anticuerpos antinucleares negativos. Niveles de complemento normales. ECA: 20,5
UI/L. TSH y T4L normales. Sangre oculta en heces negativa.
La ECO y la TAC abdominal revelaba la existencia de una masa slida en la
porcin proximal del yeyuno de 5 x 3 cm bien delimitada e hipervascularizada (Fig.1).
En su porcin antero-superior se vieron 3 adenopatas (1,7, 0,7 y 0,8 cm.) Se observaba
un pequeo defecto de replecin en el bulbo duodenal y bazo de 14 cm.
La endoscopia digestiva alta nicamente objetivaba una gastritis antral.
Se realiz tomografa por emisin de positrones en la que nicamente se
apreciaba una lesin nodular marcadamente hipercaptante a nivel retroperitoneal paraartico derecho de unos 42 mm de dimetro (fig.2).
La neoplasia ms frecuente en adultos jvenes (entre 20 y 30 aos) es la
enfermedad de Hodgkin seguida de los tumores de clulas germinales, melanomas,
tumores del sistema nervioso central, tumores seos y sarcomas (7).
Se decidi el ingreso hospitalario y se realiz laparotoma exploradora con toma
de muestra de conglomerado adenoptico con biopsia intraoperatoria sospechosa de
enfermedad de Hodgkin.
En la biopsia reglada de adenopata abdominal se observaba un aumento de
folculos linfoides con presencia de macrfagos, rodeados de linfocitos en capas
concntricas. Ocasionales folculos con centro germinal involucionados y vasos que
penetran en ellos a travs de la corona linfocitaria perifrica. Las reas interfoliculares
muestran proliferacin vascular, inmunoblastos reactivos e intenso infiltrado de clulas
plasmticas maduras.
En conclusin se trata de una hiperplasia angiofolicular con focos de clulas
plasmticas compatible con Enfermedad de Castleman variante plasmocelular.
Diagnstico definitivo Enfermedad de Castleman variante plasmocelular forma
localizada abdominal (Retroperitoneal) junto con anemia de trastorno crnico.
3

Aproximadamente un mes despus la paciente fue intervenida de nuevo

extirpando completamente una masa adenoptica de 5 cm. en ntimo contacto con asa
yeyunal tras lo cual se produjo la normalizacin tanto clnica como analtica,
encontrndose actualmente asintomtica.

ENFERMEDAD DE CASTLEMAN
La enfermedad de Castleman (EC) o hiperplasia angiofolicular es un proceso
linfoproliferativo descrito hace mas de 50 aos por Benjamn Castleman al analizar una
serie de casos de tumoraciones mediastnicas (8). Se considera incluida dentro del grupo
de las enfermedades raras con una prevalencia estimada para Europa de 400 casos por
100.000 habitantes (9).
La etiopatogenia de la EC no est del todo aclarada pero se han implicado por
un lado procesos inflamatorios inespecficos y por otro infecciones virales crnicas. As
el virus humano herpes 8 juega un papel importante en la patogenia de la EC
multicntrica VIH-asociada (10). Por ultimo la Interleukina-6, un potente estimulante de
las clulas B se encuentra aumentada en la variante plasmo-celular y est relacionada
con la aparicin de sntomas sistmicos (11).
Existen dos formas clnicas de presentacin: la forma localizada (ECL) y la
forma multicntrica (ECM). La forma localizada aparece con ms frecuencia en
mediastino (70%) seguida de localizacin cervical y abdominal (12).
Desde el punto de vista histolgico se han descrito dos variedades: la hialinovascular y la de clulas plasmticas, aunque a veces aparecen formas mixtas.
Recientemente se ha descrito una posible tercera subvariante denominada como
plasmoblstica y relacionada con casos particularmente agresivos de ECM (13).
La variante hialino-vascular localizada es la ms frecuente y fue la primera
descrita por Castleman, representa aproximadamente el 70% de los pacientes con EC.
Afecta por igual a varones y mujeres con una mediana de edad entorno a la cuarta
dcada. Por definicin afecta a un ganglio o cadena de ganglios y generalmente aparece
como masas grandes (6-7 cm.) La mayora son asintomticos salvo que aparezcan
sntomas compresivos. La histologa no es del todo especfica, aparece proliferacin de
folculos linfoides con centros germinales rodeados de linfocitos en capas concntricas
y penetracin de vasos con depsitos hialinos en el estroma (14). E n la TC aparecen
como masas solitarias con realce homogneo intenso del contraste. La PET no es til
para distinguir ECL de malignidad (15,16.).
La variante plasmo-celular localizada representa aproximadamente el 20%. Con
frecuencia se localiza en el abdomen. Afecta a pacientes ms jvenes (3 dcada) sin
predileccin por el sexo. A diferencia de la anterior la mayora de los pacientes
presentan sntomas constitucionales como fatiga, fiebre, sudoracin, anemia, aumento
de VSG e hipergammaglobulinemia. La biopsia precisa de la presencia de las
caractersticas lminas de clulas plasmticas en el espacio interfolicular.
La variante multicntrica es la menos frecuente, afecta a pacientes mayores (56 dcadas). Presenta con frecuencia sntomas sistmicos como fiebre, perdida de peso
4

sudor nocturno, organomegalia y linfadenopata perifrica as como incremento de PCR

e hipergammaglobulinemia policlonal (17). No es rara la aparicin de EC en paciente
con infeccin VIH, no se sabe si sta predispone a la aparicin de EC o si la coinfeccin
frecuente por VHH-8 es la determinante de esta asociacin (13). Hasta un tercio de los
pacientes pueden desarrollar otros procesos malignos como linfomas no Hodgkin,
sarcoma de Kaposi o plasmocitomas. La evolucin de la ECM puede ser persistente
con sntomas sistmicos mantenidos o episdica con exacerbaciones y remisiones (18).
En cuanto a la evolucin la ECL suele curar tras la reseccin quirrgica aunque
exista algn riesgo aadido de malignidad. Por el contrario la ECM va a tener una
supervivencia media de unos 30 meses siendo la muerte causada por inflamacin
generalizada, sepsis o aparicin de enfermedad maligna (13).
El diagnstico se va a hacer fundamentalmente con criterios clnico-histolgicos
siendo necesaria la extirpacin completa del ganglio, las tcnicas de imagen junto con
las pruebas de laboratorio (IL-6, serologia vrica etc.) colaboran en el diagnostico y
sirven para descartar otros procesos.
El tratamiento de la EC choca con la dificultad de ser una enfermedad de las
llamadas raras y por lo tanto hay pocos estudios y con un numero muy limitado de
pacientes por lo que la valoracin de la eficacia de un determinado tratamiento no es
fcil. El tratamiento quirrgico va a ser el de eleccin en la ECL pero no en la ECM. La
radioterapia es una opcin para la ECM y en algunos casos de ECL en los que la ciruga
no es posible.
La quimioterapia junto con la radioterapia y los corticoides han sido el
tratamiento de la ECM, pero en los ltimos aos se estn aadiendo otros frmacos
basados en la etiopatogenia de la EC entre ellos tenemos el interfern con propiedades
anti-vricas e inmunomodulador, el cido retinoico todo-trans, anticuerpos
monoclonales anti IL-6, el rituximab y las terapias con antivricos fundamentalmente
con ganciclovir. Todos ellos son opciones que necesitan ser confirmadas con ensayos
clnicos pero que pueden ser en el futuro una solucin valida para esta enfermedad.

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Tabla 1. DATOS INICIALES

HEMATIES

3,4 x 1012/l

HEMATOCRITO

20,2%

HEMOGLOBINA

8,7 gr/dl

VCM

75,7 fl

HIERRO

10 g/dl

Tabla 2. CAUSAS DE ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS

Enfermedad asociada

Prevalencia %

Infecciones
(Agudas y crnicas)

18-94%

Cncer

30-77%

Autoinmune

8-71%

Rechazo crnico tras trasplante de

rgano slido

8-70%

Enfermedad e inflamacin crnica

renal

23-50%

Modificado de (6)

Fig 2: TAC abdominal.

10

Figura 2: PET.

11