Curso Proteccion Radiologica Unfv Unidad III 2013-2

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
FACULTAD DE CIENCIAS NATURALES Y

MATEMTICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE FSICA
TERCERA UNIDAD:
CARACTERIZACIN DEL
POSIBLE
EFECTO
BIOLGICO.
ALTAS DOSIS EN RADIOTERAPIA

LIC. JOSU R. OLRTEGUI OBREGN
FSICO MDICO
GENERALIDADES.
La radiobiologa es de gran importancia
para
la
radioterapia.
Permite
la
optimizacin del plan radioteraputico para
cada paciente con respecto a:
La dosis total y cantidad de fracciones.
Tiempo total del tratamiento radioteraputico.
Probabilidad de control del tumor (TCP) y
probabilidad de complicacin de tejido normal
(NTCP).
FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.
OBJETIVOS.
Comprender los antecedentes radiobiolgicos de
la radioterapia.
Lograr familiarizacin con los conceptos de

probabilidad de control del tumor y de probabilidad
de complicacin de tejido normal.
Conocer
de
la
existencia
de
modelos
radiobiolgicos bsicos que se pueden emplear
para describir los efectos de la dosis de radiacin
y de su fraccionamiento.
CONTENIDO.
Radiobiologa bsica.
El modelo cuadrtico lineal.
Las cuatro Rs de la radioterapia.
Tiempo y fraccionamiento.
RADIOBIOLOGA BSICA.
El objetivo de la radioterapia es matar las
clulas tumorales sin daar los tejidos
normales.
Fuentes de braquiterapia
Haz 2
Haz 1
Haz 3
Tumor
Paciente
Tanto en la irradiacin externa como en

braquiterapia, inevitablemente, el
normal tambin recibe cierta dosis.
tejido
RADIOBIOLOGA BSICA: BLANCO.

El objetivo de la Radioterapia es matar
clulas tumorales.
Estas pueden estar en un volumen tumoral.
En ndulos linfticos drenantes.
Tambien
en pequeas
microscpicas.
diseminaciones

La radiobiologa del tumor es bastante
compleja.
La respuesta depende no solo de la dosis
sino tambin
individual.
de
la
radiosensibilidad
De la intervencin oportuna.
Del factor tiempo.
De la magnitud de cada fraccin.
De otros elementos que se presentan al
unsono (ej.quimioterapia).

Existen
varias
vas
esterilizacin del tumor.
para
la
Por ejemplo, la muerte celular mittica.

La
apoptosis
programada.
muerte
celular
CURVAS DE SUPERVIVENCIA.
RADIOBIOLOGA: TUMOR.
La irradiacin mata clulas.
Existen diferentes mecanismos para
matar las clulas.
Diferentes tumores tienen diferente

radiosensibilidad.
RADIOBIOLOGA: TUMOR.
La reduccin de sus dimensiones
hace al tumor.
Mejor oxigenado.
Crecer ms rpido.
RADIOBIOLOGA: MICROMETSTASIS.
Los tumores se pueden difundir primero a
travs de tejidos adyacentes y ndulos
linfticos vecinos.
Necesario irradiar tempranamente pequeos

depsitos de clulas clonognicas.
Se requiere menor dosis puesto que cada

fraccin de radiacin reduce la cantidad de
clulas por un determinado factor.
EL BLANCO EN RADIOTERAPIA.
EL BLANCO EN RADIOTERAPIA.
El volumen tumoral.
Puede
resultar
posible
distinguir
diferentes partes del tumor en trminos
de radiosensibilidad y de actividad
clonognica.
Confirmada propagacin del tumor.

Potencial propagacin del tumor.
RECORDATORIO.
Tumor palpable (1cm3) = 109clulas !!!
Gran masa (1kg) = 1012 clulas
necesita una eliminacin celular mayor
en tres rdenes de magnitud.
Tumor microscpico, micrometstasis =
aprox. 106 clulas -necesita menos dosis.
RADIOBIOLOGA: TEJIDOS NORMALES.

No afectar los tejidos normales es esencial para
un
buen
resultado
de
la
radioterapia.
La radiobiologa de los tejidos normales puede

ser an ms compleja que la de los tumores:
Los diferentes rganos responden de forma
diferente.
La respuesta es en s de un conglomerado
de
clulas
y
no
de
las
clulas
individualmente.
En general lo ms importante es la
reparacin del dao.
DIFERENTES TIPOS DE TEJIDO.

rganos
seriados
(ej. col. vertebral).
rganos
paralelos
(ej. pulmones).
DIFERENTES TIPOS DE TEJIDO.

rganos
seriados
(ej. col. vertebral).
rganos
paralelos
(ej. pulmones).
Los efectos de la radiacin en el rgano son diferentes
EFECTOS DE VOLUMEN.
Mientras
ms tejido normal
irradiado en rganos paralelos.
sea
Mayor ser el dolor del paciente.

Mayor probabilidad de fallo total de
un rgano.
EFECTOS DE VOLUMEN.
Regla prctica mientras mayor el
volumen menor ha de ser la dosis.
En
rganos seriados incluso un

pequeo volumen que sea irradiado por
encima de un umbral puede provocar
fallo total del rgano (ej. mdula
espinal).
CLASIFICACIN DE LOS EFECTOS DE

LAS RADIACIONES EN LOS TEJIDOS
NORMALES
Reacciones tempranas o agudas.
Incluyen.
Enrojecimiento de la piel, eritema.
Nuseas.
Vmitos.
Cansancio.
Por lo general ocurren durante el curso
de la RT o en un intervalo de 3 meses.
CLASIFICACIN DE LOS EFECTOS DE

LAS RADIACIONES EN LOS TEJIDOS
NORMALES
Reacciones tardas.
Incluyen.
Telangectasia.
Dao a la mdula espinal, parlisis.
Fibrosis.
Fstulas.
Se presentan a partir de 6 meses
despus de la irradiacin.
CLASIFICACIN DE LOS EFECTOS DE LAS

RADIACIONES EN LOS TEJIDOS NORMALES.
Reacciones tempranas Reacciones tardas.

o agudas.
Los efectos tardos pueden ser un

resultado de reacciones tempranas severas:
heridas por radiacin con trascendencia
EFECTOS TARDOS.
Con
frecuencia se les denomina

complicaciones (consultar ICRP report
86).
Pueden aparecer muchos aos despus

del tratamiento.
Pueden ser clasificados los grados

inferiores seran los ms frecuentes.
EFECTOS TARDOS.
COMENTARIOS
SOBRE
VASCULARIZACION.
LA
Los vasos sanguneos desempean un rol

muy importante en la determinacin de los
efectos de las radiaciones tanto en los
tumores como en los tejidos normales.
La vascularizacin determina la oxigenacin

y por tanto la radiosensibilidad.
Los
efectos
tardos
pueden
relacionados con dao vascular.
estar
RESUMEN DE LOS EFECTOS DE LAS

RADIACIONES.
El blanco en la radioterapia es el
volumen tumoral y su propagacin
confirmada y/o sospechada.
Es necesario conocer tanto los efectos

sobre el tumor como sobre los tejidos
normales.
Los
tejidos normales deben ser

considerados como todo un rgano.
RESUMEN DE LOS EFECTOS DE LAS

RADIACIONES.
Los efectos de las radiaciones son

complejos la discusin detallada de los
efectos de las radiaciones no est en el
alcance de este curso.
Se emplean modelos para reducir la

complejidad y permitir la prediccin de
los efectos...
Existe una considerable experiencia clnica

con la radioterapia, sin embargo, se
desarrollan nuevas tcnicas y la radioterapia
no siempre se administra de la misma
manera.
Los modelos radiobiolgicos pueden

ayudar a predecir los resultados clnicos
cuando los parmetros del tratamiento
son modificados (incluso si resultan
demasiado rsticos para describir la
realidad con exactitud).
MODELOS RADIOBIOLGICOS.
Existen muchos modelos.
Se basan en la experiencia clnica, en
experimentos a nivel celular o simplemente en
la maravilla o simplicidad de las matemticas.
Uno de los modelos ms simples y ms

empleados es el llamado cuadrtico lineal o
modelo alfa/beta desarrollado y modificado
por Thames, Withers, Dale, Fowler y muchos
otros.
EL MODELO CUADRTICO LINEAL.
Supervivencia celular:
fraccin nica: S = exp(-(D + D2))
(n fracciones de tamao d: S = exp(- n (d + d2))

Efecto biolgico:
E = - ln S = D + D2
E = n (d + d2) = nd ( + d) = D ( + d)
EFECTIVIDAD BIOLGICA.
E/ = BED = (1 + d / (/)) D = RE D
Donde:
BED = dosis efectiva biolgicamente, la dosis que
sera requerida para obtener un cierto efecto a una
tasa de dosis infinitesimalmente pequea (sin
matanzas beta).
RE = eficacia relativa.
PREGUNTA RPIDA
En qu unidades fsicas se da la
relacin /?
BED RESULTA TIL PARA COMPARAR

EL EFECTO DE DIFERENTES PLANES DE
FRACCIONAMIENTO.
Se necesita para conocer el cociente /

de los tejidos involucrados.
/ por lo general para tejidos normales

es menor que para tumores.

1
Probability of cell survival
0.1
0.01
cell kill (low a/b)

cell kill (high a/b)
0.001
Dose (Gy)
10

1
Alfa determina
la pendiente inicial
0.1
0.01
Beta determina
la curvatura
cell kill (low a/b)

0.001
Dose (Gy)
10
REGLA
PRCTICA
COCIENTES /.
PARA
LOS
Cocientes / grandes
Cocientes / pequeos
/ = 10 a 20
/ = 2
Reacciones tempranas o Reacciones tardas en los

agudas en los tejidos
tejidos, ej. mdula espinal
La mayora tumores
Potencialidad de cncer
de prstata
EL EFECTO DEL FRACCIONAMIENTO.

1
0.1
0.01
cell kill (low a/b)

fractionated (low a/b)
fractionated (low a/b)
0.001
Dose (Gy)
10
FRACCIONAMIENTO.
Tiende a evitar reacciones tardas en los
tejidos normales mientras menor el
tamao de la fraccin se salvaran ms
tejidos con / bajo.
Prolonga el tratamiento.
PRECAUCIONES.
Esto es solo un modelo.
Se necesita conocer los datos radiobiolgicos de
los pacientes.
Suposiciones importantes:
Que entre dos fracciones hay reparacin total.
Que no hay proliferacin de clulas tumorales.
Que el tiempo total de tratamiento no influye en
nada.
LAS 4 RS DE LA RADIOTERAPIA.
R Withers (1975)
Reoxigenacin.
Redistribucin.
Reparacin.
Repoblacin (o Regeneracin).
REOXIGENACIN.
El oxigeno constituye un refuerzo importante para
la aparicin de efectos de las radiaciones
(Cociente de Refuerzo por Oxgeno / Oxygen
Enhancement Ratio).
El tumor puede presentar hipoxia (en especial en

su centro, que puede
suministro de sangre).
tener
un
deficiente
Se debe permitir la reoxigenacin del tumor, lo

cual por lo general ocurre un par de das despus
de la primera irradiacin.
REDISTRIBUCIN.
Las clulas tienen diferentes sensibilidades a
las radiaciones en las diferentes fases del
ciclo celular
La mayor sensibilidad a las radiaciones es al
comienzo de la fase S y a finales de la fase
G2/M del ciclo celular.
G2
M (mitosis)
G1
S (sntesis)
G1
REDISTRIBUCIN.
por lo general no se puede tener influencia
sobre la distribucin de las clulas en las
diferentes fases del ciclo.
Sin embargo las radiaciones por s mismas
provocan un bloqueo celular en la fase g2,
que conduce a una sincronizacin.
se debe tener esto en cuenta cuando se

irradien clulas, con intervalos de pocas
horas.
REPARACIN.
Todas las clulas reparan los daos por
radiaciones.
Esto forma parte de la reparacin normal de

daos en el ADN.
La reparacin es muy eficaz porque el ADN se

daa mucho ms debido a otras influencias
normales (ej. temperatura, compuestos
qumicos) que debido a las radiaciones (por
un factor de 1000!).
El tiempo medio para las reparaciones, tr, es

del orden de minutos a horas.
REPARACIN.
Es esencial permitir que los tejidos normales
reparen todos los daos por radiacin posibles,
antes de proseguir con otra fraccin de radiacin.
Esto implica un intervalo mnimo entre fracciones

de seis horas.
La mdula espinal muestra tener una reparacin

especialmente lenta por tanto los intervalos entre
fracciones cuando sta se irradia han de ser de 8
horas al menos.
REPOBLACIN.
La poblacin de clulas tambin aumenta durante
la radioterapia.
En el caso de las clulas tumorales, esta

repoblacin contrarresta parcialmente la muerte
celular por efecto de la radioterapia.
El tiempo potencial de duplicacin de los tumores,

Tp (ej. tumores de cabeza y cuello; o cncer de
cuello del tero) puede ser tan breve como 2 das
por tanto, a medida que avanza el tratamiento de
radioterapia, se pierde hasta el equivalente a 1 Gy,
en muertes celulares.
REPOBLACIN.
El tiempo de repoblacin de las clulas
tumorales aparentemente vara durante la
radioterapia al inicio puede ser lento (ej.
debido a hipoxia), sin embargo, un cierto
tiempo despus de la primera fraccin de
radioterapia (con frecuencia llamado kick-off
time, Tk) la repoblacin se acelera.
La repoblacin ha de ser tenida en cuenta si se

prolonga/pospone la irradiacin ej. debido a
interrupciones planificadas (o no planificadas),
tales como das feriados.
REPOBLACIN / REGENERACIN.
Tambin el tejido normal se regenera esto
es un mecanismo importante para reducir los
efectos secundarios de, por ej., la irradiacin
de la piel o de la mucosa.
Los planes de irradiacin han de permitir un

tiempo de regeneracin suficiente teniendo
en cuenta los tejidos que reaccionan de
forma aguda.
LAS 4 RS DE LA RADIOTERAPIA: INFLUYEN EN

EL TIEMPO ENTRE FRACCIONES, t, Y EN EL
TIEMPO TOTAL DE TRATAMIENTO, T.
Reoxigenacin
Necesidad T mnimo
Redistribucin
Necesidad t mnimo
Reparacin
Necesidad de un t mnimo
para tejidos normales
Repoblacin
(o Regeneracin)
Necesidad de reducir el T del

tumor
LAS 4 RS DE LA RADIOTERAPIA: INFLUYEN EN

EL TIEMPO ENTRE FRACCIONES, t, Y EN EL
TIEMPO TOTAL DE TRATAMIENTO, T.
Reoxigenacin
Necesidad T mnimo
Redistribucin
Necesidad t mnimo
Reparacin
Necesidad de un t mnimo
para tejidos normales
Repoblacin
(o Regeneracin)
Necesidad de reducir el T del

tumor
TIEMPO, DOSIS Y FRACCIONAMIENTO.
Necesidad de optimizar el plan de

fraccionamiento para las condiciones
especficas.
Parmetros:
Dosis total.
Dosis por fraccin.
Tiempo entre fracciones.
Tiempo total de tratamiento.
AMPLIACIN
DEL
CUADRTICO LINEAL
INCLUIR EL TIEMPO:
MODELO
(LQ) PARA
E = - ln S = n d ( + d) - T
se iguala a ln2/Tp siendo Tp el tiempo

potencial de duplicacin.
ntese que el trmino T tiene signo
opuesto al trmino + d indicando
crecimiento del tumor en lugar de
muerte celular.
EL TIEMPO POTENCIAL DE DUPLICACIN.

El menor tiempo en el cual un tumor puede
duplicar su volumen.
Depende del tipo de clulas y puede ser del orden

de los 2 das en caso de tumores de crecimiento
rpido.
Se puede determinar con experimentos biolgicos

a nivel celular.
Requiere condiciones optimas a favor del tumor y

es la peor variante de resultados.
AMPLIACIN
DEL
CUADRTICO LINEAL
INCLUIR EL TIEMPO:
MODELO
(LQ) PARA
E = - ln S = n d ( + d) - T
Incluyendo Tk (kick off time / tiempo de
inicio) que tiene en cuenta un intervalo de
tiempo antes de que el tumor adquiera la
mxima velocidad de repoblacin:
BED = (1 + d / (/)) nd - (ln2 (T - Tk)) / Tp
EVIDENCIAS DEL KICK OFF TIME.
EMPLEO DEL MODELO CUADRTICO

LINEAL EN LA RADIOTERAPIA CON HAZ
EXTERNO
Determinar
esquemas
equivalentes
de
fraccionamiento.
Determinar parmetros radiobiolgicos.
Determinar el efecto de los intervalos en el
tratamiento.
ej. Es necesario aplicar dosis adicionales
debido al intervalo largo de fin de semana?
DETERMINACIN
DE
ESQUEMAS
EQUIVALENTES DE FRACCIONAMIENTO.
Suponer
que
dos
esquemas
de
fraccionamiento son idnticos en efectos
biolgicos si producen el mismo BED:
BED = (1+d1/(/))n1d1 = (1+d2/(/))n2d2

Esto obviamente solo es vlido para un tipo
tejido/tumor con un conjunto de valores de
alfa, beta y gamma.
Ver ejemplo al final de la conferencia.
BRAQUITERAPIA.
Por lo general no implica una distribucin
homognea de dosis.
Permite tratamiento a bajas tasas de dosis.
Los tratamientos con altas tasas de dosis
por lo general son dados con fracciones
mayores que las de radioterapia con haz
externo.
En algn punto intermedio; tasa de dosis

pulsante.
EL MODELO CUADRTICO LINEAL SE

PUEDE
EXTENDER
A
LA
BRAQUITERAPIA
Respecto a las HDR con fracciones breves de
altas dosis se puede proceder de manera muy
similar a la radioterapia con haz externo.
Sin embargo, las heterogeneidades en las

dosis, inherentes a la braquiterapia (vanse las
partes 6 y 11 de este curso), hacen que resulte
difcil efectuar buenos clculos.
BRAQUITERAPIA DE LDR.
Es una extensin del modelo cuadrtico
lineal para abarcar las bajas tasas de dosis
que logran una reparacin significativa
durante el tratamiento.
La Matemtica fue desarrollada por R Dale

(1985).
Demasiado compleja para el presente

curso
BRAQUITERAPIA.
El modelo LQ permite el clculo de BED
para la braquiterapia.
Es posible la comparacin entre haz externo
y braquiterapia.
Es posible la adicin de dosis biolgicamente

eficaces.
La braquiterapia tiene el potencial de

minimizar la dosis a las estructuras
normales probablemente, el factor ms
importante an resulta la buena geometra
de los implantes.
SIN EMBARGO, TENER PRECAUCIN.

Todos los modelos son eso: modelos.
Los parmetros radiobiolgicos no son
bien conocidos.
Parmetros para una poblacin de

pacientes pueden no ser aplicables para
un paciente en especfico.
OBSERVACIONES
CARACTERSTICAS
RADIACIONES.
SOBRE
DE
LAS
LAS
No solo en proteccin radiolgica existe una eficacia

diferente de los diversos tipos de radiaciones sin
embargo:
El efecto preocupante es diferente.
La Eficacia Biolgica Relativa (valores de la RBE;
Relative Biological Effectiveness) es diferente - ej. para
los neutrones en terapia RBE es aprox. 3.
El efecto del fraccionamiento puede ser muy diferente.

Adaptada de Marco Zaider (2000)

COMPARACIN DE LA RESPUESTA A
DOSIS DE NEUTRONES Y DE FOTONES.
neutrones
fotones
RESUMEN.
La radiobiologa es esencial para comprender
los efectos de la radioterapia.
Tambin es importante para la proteccin

radiolgica del paciente puesto que permite
minimizar los efectos de las radiaciones en
los tejidos saludables.
Existen modelos que permiten estimar los

efectos de
radioterapia.
un
determinado
plan
de
La precaucin es necesaria al aplicar un

modelo a cada paciente como individuo, - no
se debera ignorar el criterio clnico.
PREGUNTA
Por favor; determinar la dosis por
fraccin en un tratamiento de cinco
fracciones
de
una
radioterapia
paliativa que resulta en la misma dosis
biolgicamente efectiva al tumor que
una sola fraccin de 8Gy [asumir / =
20Gy (tumor) o 2Gy (mdula espinal)].
RESPUESTA (PARTE 1).

Asumiendo que no hay efectos en funcin del tiempo
(es decir, que el tiempo entre fracciones es
suficientemente largo para permitir la reparacin total; y
que el tiempo total del tratamiento es lo suficientemente
corto para evitar una repoblacin significativa durante el
tratamiento) la dosis biolgicamente eficaz [biologically
effective dose (BED)] de los planes de tratamiento se
puede calcular como:
BED = nd (1 + d/(/)) siendo n el nmero de
fracciones, d la dosis por fraccin y / el cociente alfabeta
BED (tumor, una sola fraccin) = 1 8 (1 + 8/20) =
11.2Gy
RESPUESTA (PARTE 2).

Para obtener una BED similar en cinco fracciones
para el tumor; se necesita administrar 2Gy por
fraccin (BED = 11Gy)
BED (mdula espinal, una sola fraccin) = 1 8 (1 +
8/2) = 40Gy
Para obtener una BED similar en cinco fracciones
para la mdula espinal; se necesita administrar 3.1Gy
por fraccin (BED = 39.5Gy)
Este ejemplo ilustra cuanto ms sensible al
fraccionamiento resulta el tejido normal de reaccin
tarda. La dosis nica de 8Gy es casi 4 veces ms
txica para la mdula espinal que para un tumor.
jolortegui@hotmail.com

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FACULTAD DE CIENCIAS NATURALES Y

ALTAS DOSIS EN RADIOTERAPIA

Lograr familiarizacin con los conceptos de

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

Tanto en la irradiacin externa como en

RADIOBIOLOGA BSICA: BLANCO.

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

RADIOBIOLOGA BSICA: BLANCO.

RADIOBIOLOGA BSICA: BLANCO.

Por ejemplo, la muerte celular mittica.

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

Diferentes tumores tienen diferente

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

Necesario irradiar tempranamente pequeos

Se requiere menor dosis puesto que cada

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

Confirmada propagacin del tumor.

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

RADIOBIOLOGA: TEJIDOS NORMALES.

La radiobiologa de los tejidos normales puede

DIFERENTES TIPOS DE TEJIDO.

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

DIFERENTES TIPOS DE TEJIDO.

Los efectos de la radiacin en el rgano son diferentes

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

Mayor ser el dolor del paciente.

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

rganos seriados incluso un

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

CLASIFICACIN DE LOS EFECTOS DE

CLASIFICACIN DE LOS EFECTOS DE

CLASIFICACIN DE LOS EFECTOS DE LAS

Reacciones tempranas Reacciones tardas.

Los efectos tardos pueden ser un

frecuencia se les denomina

Pueden aparecer muchos aos despus

Pueden ser clasificados los grados

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

Los vasos sanguneos desempean un rol

La vascularizacin determina la oxigenacin

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

RESUMEN DE LOS EFECTOS DE LAS

Es necesario conocer tanto los efectos

tejidos normales deben ser

RESUMEN DE LOS EFECTOS DE LAS

Los efectos de las radiaciones son

Se emplean modelos para reducir la

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

Existe una considerable experiencia clnica

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

Los modelos radiobiolgicos pueden

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

Uno de los modelos ms simples y ms

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

EL MODELO CUADRTICO LINEAL.

FIS. MED. JOSU OLRTEGUI O.

EL MODELO CUADRTICO LINEAL.