Guias UCIN 2014 Hospital Regional de Ica

MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL REGIONAL DE ICA

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
SERVICIO DE NEONATOLOGIA
GUIA TECNICA:
GUIAS DE PRCTICA CLINICA PARA
LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
NEONATALES
I.- INTRODUCCION
El Ministerio de Salud, en cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio, compromiso suscrito por el Estado peruano en el mbito de las Naciones
Unidas, se ha planteado como metas la reduccin de la mortalidad materna e infantil
para el ao 2015. En coherencia con estos compromisos, durante los ltimos aos el
Ministerio de Salud ha considerado como prioridad poltica sectorial la reduccin de la
mortalidad materna y neonatal, desarrollando diferentes actividades para contribuir en el
logro de tales metas.
Para contribuir con el cumplimiento de estas metas, se crearon equipos de trabajo en el
Servicio de Neonatologa del Hospital Regional de Ica, los que elaboraron Guas de
Prctica Clnica de Atencin del Recin Nacido, documentos que ayudaran en la mejora
de la calidad en la atencin de los neonatos de nuestra regin.
Nos complace presentar las Guas de Prctica Clnica para la Atencin del Recin
Nacido, guas que sern de consulta para todo el personal profesional y tcnico que
labora en el servicio de neonatologa: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del
Hospital Regional de Ica, poniendo de esta manera al alcance de la poblacin la
posibilidad de acceder a una atencin oportuna, adecuada y de calidad.
El Servicio de Neonatologa expresa su agradecimiento a todo el personal de salud que
han participado en la elaboracin de estas gua de prctica clnica de atencin del recin
nacido.
Dra. Mara Oriondo de la Cruz
Jefa del Departamento de Pediatra
Dra. Rosa Gmez Peltroche
Jefe del Servicio de Neonatologa
II.- FINALIDAD
-
Unificar criterios en el manejo de la atencin en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal

de las patologas ms frecuentes de nuestra Regin de manera oportuna, adecuada y
de calidad.
III.- OBJETIVO
-
Mejorar la calidad de atencin brindada a los recin nacidos que acuden al Servicio de
Neonatologa: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Regional de
Ica y asegurar una vida sana libre de secuelas.
Pagina
IV.- INDICE
I Introduccin
II
Finalidad
III Objetivos
IV ndice
Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido prematuro.
VI Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con membrana
hialina
VII Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con asfixia
VIII Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con sepsis
Neonatal.
IX
Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con convulsiones.
XI Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con insuficiencia
cardiaca congestiva
XI Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con hipoglicemia
neonatal.
XII Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con sndrome
de aspiracin meconial.
XIII Guia de Nutricion Parenteral
V.- GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCINDEL RECIN NACIDO PREMATURO

I. NOMBRE
CDIGO CIE 10: P07 Recin Nacido Prematuro
II. DEFINICIN
Es el recin nacido con edad gestacional menor de 37 semanas o 259 das.
Clasificacin e Incidencia
La incidencia acumulada de prematuridad registrada para el ao 2004 en los establecimientos
de salud del Ministerio de Salud es de 3,4 por 1000nv.
Se clasifica de la siguiente manera:
Prematuridad leve (34 36 semanas).
Prematuridad moderada (30 33 semanas).
Prematuridad extrema (26 29 semanas).
Prematuridad muy extrema (22 25 semanas).
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PREMATURIDAD
Desnutricin Materna.
Anemia de la madre.
Infecciones del tracto urinario.
Infecciones maternas (Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus, Herpes simple,
Sfilis:TORCHS).
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Embarazo mltiple.
Ruptura prematura de membranas > 18 horas.
Polihidramnios.
Corioamnionitis.
Intervalo intergensico corto.
Leiomiomatosis uterina.
tero bicrneo.
Gestaciones previas pretrmino.
Hemorragia del tercer trimestre.
Anormalidades uterinas congnitas.
Isoinmunizacin.
Tabaquismo.
Drogadiccin.
Edad materna: menor de 15 aos y mayor de 35 aos
Estado socioeconmico: Pobreza
Analfabetismo
Control prenatal inadecuado o ausente
Antecedente muerte fetal.
IV. DIAGNSTICO
El diagnstico de la edad gestacional se har con el Mtodo de Capurro y se corroborar a las 24
horas con el Mtodo de Ballard.
V. EXMENES AUXILIARES
Se solicitarn los necesarios segn el caso, de acuerdo a capacidad resolutiva del
establecimiento de salud:
. Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguneo y RH, Glucosa, calcio,
Bilirrubina
Radiografa de trax
VI. MANEJO SEGN NIVELES Y COMPLEJIDAD
Medidas Generales
a) Termorregulacin
Antes del nacimiento, se debe asegurar que la temperatura de la sala de partos se encuentre
sobre los 24C. Los recin nacidos prematuros y sobre todo los de peso muy bajo son los que
sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura corporal, debido a que tienen
mayor superficie corporal, menor cantidad de grasa subcutnea, menor cantidad de grasa parda
y menor masa muscular; por lo tanto menor aislamiento trmico con respecto al recin nacido a
trmino.
Se puede mantener la temperatura del neonato prematuro o de bajo peso por medio de tres
mtodos:
Incubadoras La temperatura vara segn la edad gestacional, edad postnatal y peso.
TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORAS
SEGN PESO DEL RECIN NACIDO

PESO
500 1499
1,500 2,499
2,500 o ms
24 Horas
34 a 36C
33 a 34C
32 a 33C
Primera semana
33 a 34C
32 a 33C
31 a 32C
2da. 4ta.Semana
32 a 34C
32 a 33C
30 a 31C
Calor Local
Para mantener temperatura corporal en 36.5 - 37 C.
Puede ser con estufa (no colocarla debajo de la cuna), o lmpara de cuello de ganso. No usar
bolsa de agua caliente porque puede causar quemaduras.
Mtodo Canguro
El recin nacido prematuro o el de peso menor de 2000g. una vez estable, debe permanecer en
contacto piel a piel con su madre, colocarlo entre los senos maternos, donde ella le pueda
proporcionar calor y temperatura adecuada las 24 horas del da.
No se debe baar al recin nacido prematuro mientras est con el mtodo canguro, para evitar la
hipotermia.
Los padres pueden ingresar a la unidad de hospitalizacin, contribuir con el cuidado del recin
nacido y estimularlo a travs de la voz, arrullo y caricias.
Todo prematuro que requiera hospitalizacin, debe ser acompaado por su madre al
establecimiento de salud (E.S.) categorizado para dicho fin.
b) Control de funciones vitales: Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria tomadas al
minuto segn sea necesario (mximo cada 4 horas).
c) Control diario de peso: Se debe de pesar al nio diariamente para evaluar la tendencia de
subida de peso y realizar los clculos de sus necesidades energticas y del equilibrio
hidroelectroltico.
d) Prevenir hipoglicemia: Mantener suministro de energticos, asegurando una adecuada
lactancia materna temprana y frecuente, monitorizar la glicemia con tiras reactivas en la primera y
la tercera hora de vida y luego cada 4 horas hasta que haya pasado el periodo de riesgo (en los
recin nacidos pequeos para la edad gestacional y los hijos de madre diabtica deben continuar
al menos durante 24 horas) (Revisar GPC Hipoglicemia).
e) Oxigenoterapia: Se suministrar segn necesidad (cuadro clnico, saturacin de O2 y gases
arteriales).
f) Alimentacin: debe ser exclusivamente con leche materna a libre demanda, de da y de
noche.
- NO debe recibir sueros glucosados ni leches artificiales.

- Debe recibir el calostro de su propia madre lo antes posible, evitando el ayuno prolongado.
- A partir de las 34 semanas, cuando ya existe coordinacin entre la succin y deglucin,
alimentar al recin nacido directamente del pecho materno,
- Iniciar la leche materna (leche final) de la siguiente forma:
RNPT<1000g: 0,5ml. c/3 horas por SNG medir resduo gstrico antes de cada ingesta.
RNPT 1000 1499g.: 1-2 ml. c/2 horas por SNG, gotero, vasito o jeringa. Medir residuo
gstrico antes de cada ingesta.
RNPT 1500 2000g.: 3 5 ml. c/2 horas con gotero, vasito, jeringa, cucharita o succin
(segn EG).
- Si a las 48 horas hay aceptacin de leche materna va oral, se indicar el 50% adicional del
volumen ofrecido hasta el momento, luego seguir incrementando progresivamente la cantidad
hasta iniciar la succin directa y a libre demanda.
g) Inmunizaciones: de acuerdo a calendario nacional de vacunas. En el Recin Nacido de Bajo
peso (menor de 2000gr) debe posponerse la aplicacin hasta alcanzar su maduracin. (Directiva
N 013-MINSA/DGSP-V01, esquema o calendario de vacunacin del Per 2003).
h) Control obligatorio del hemoglobina y hematocrito, debe realizarse en las siguientes
edades:
01 mes.
02 meses.
06 meses.
12 meses.
18 meses.
i) Administracin de sulfato ferroso
Se administrar Sulfato ferroso en dosis teraputicas cuando la concentracin de Hemoglobina
en relacin a la edad post-natal sea;
Primera semana de vida; Hb igual o menor de 13 gr/dl.
Segunda a cuarta semana de vida; Hb menor a 10 gr/dl.
Quinta a Octava semanas de vida; Hb igual o menor a 8 gr/dl.
Dosis profilctica: 2 3mg/Kg. de peso por da, a partir de las 4 semanas de edad.
Dosis teraputica: 4-6mg/Kg. de peso da.
j) Vitamina E: 25UI/da va oral en recin nacidos < de 1500g hasta completar las 40 semanas
de edad gestacional corregida o hasta los 2000g.
k) Vitamina A: 1500UI/da va oral hasta completar las 40 semanas de edad gestacional
corregida.
Medidas complementarias
a) Terapia especfica segn patologa: Proceder segn Gua de Prctica Clnica
correspondiente a los daos observados.
b) Mantener equilibrio hidroelectroltico: Redefinir requerimientos de agua y glucosa a partir
de cada evaluacin que se le realice al recin nacido.
c) Balance Hdrico: asegurar la adecuada medicin de ingresos y egresos.
d) Exmenes auxiliares: glicemia, bilirrubinas. De ser necesario indicar reactantes de fase
aguda (hemograma, velocidad de sedimentacin globular), gases arteriales (AGA).
Criterios de alta:
Funcin metablica y funciones vitales estables (frecuencia cardiaca y respiratoria)
Reflejos de succin y deglucin coordinados.
Regular temperatura y mantener su condicin clnica estable independientemente del peso o
edad gestacional.
El neonato, al momento del alta debe estar recibiendo vitamina E y vitamina A.
La madre debe haber sido entrenada adecuadamente en el cuidado del neonato incluyendo el
mtodo canguro, y en lo posible haber dormido en el hospital con su hijo aplicando el mtodo.
El nio prematuro deber ser controlado a las 24 horas de haber sido dado de alta o a criterio
mdico.
Durante el control ambulatorio la madre y su entorno familiar recibirn obligatoriamente una
charla
de
puericultura,
sobre
lactancia
materna
exclusiva
inicio
de
alimentacin
complementaria (a partir del sexto mes).

Anotar en la historia clnica, la alimentacin que recibe el prematuro, el peso, la talla, permetro
ceflico, temperatura, inmunizaciones.
Interconsulta a oftalmologa, neurologa, desarrollo psicomotriz y ecografa cerebral.
Seguimiento:
Control peridico por las siguientes especialidades: oftalmologa (incluye fondo de ojo para
prevencin de retinopata: 4ta semana de vida), neurologa, medicina fsica y rehabilitacin,
cardiologa y otorrinolaringologa (incluyendo potenciales evocados auditivos) de acuerdo a la
evaluacin mdica.
El control peditrico se realizar de la siguiente forma:
A las 24 horas de haber salido de alta.
Cada 72 horas los primeros 15 das.
Semanalmente hasta salir de mtodo canguro.
Cada 15 das hasta los tres meses de edad.

Mensualmente hasta el ao de edad.
Cada dos meses hasta los dos aos de edad.
Cada tres meses hasta los tres aos de edad.
Cada seis meses hasta los cinco aos de edad.
VII. COMPLICACIONES
a) Problemas Inmediatos
- Termorregulacin: hipotermia.
- Metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis metablica e hiperglicemia.
- Respiratorios: enfermedad de membrana hialina, apnea recurrente, taquipnea transitoria, asfixia
perinatal, bronco aspiracin.
-Infecciosos: sepsis, meningitis.
- Neurolgicos: hemorragia intracraneana, encefalopata hipxica-isqumica, leucomalacia
periventricular.
- Cardiovasculares: hipotensin e hipovolemia, persistencia de ductus arterioso (PDA)
persistencia de la circulacin fetal (PCF).
- Hematolgicos: anemia y hemorragias.
- Renales: hiponatremia, incapacidad para manejar exceso de lquidos.
- Nutricionales: inmadurez enzimtica del tracto intestinal.
- Gastrointestinales: enterocolitis necrotizante (NEC).
- Ictericia: hiperbilirrubinemia
- Malformaciones congnitas
- Trauma al nacer
b) Problemas mediatos
- Disfuncin del sistema nervioso central (motora, visual, auditiva y parlisis cerebral).
- Displasia bronco pulmonar
- Patrones de crecimiento alterado
- Retinopata del prematuro
- Enfermedad metablica sea: osteopenia
- Anemia
- Lesin del nervio auditivo
10
PROBLEMAS INMEDIATOS MS FRECUENTES EN EL NEONATO

Problemas
Hipotermia
Membrana hialina
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Asfixia perinatal
Broncoaspiracin
Malformaciones
Trauma al nacer
Infeccin
Hiperbilirrubinemia
Secuelas neurolgicas
Succin/deglucin
Prematuros
Pequeos para la edad
++++
++++
++
++++
++
+
++
+++
+++
+++
++
+
gestacional
++
+
++++
++
++++
++++
+++
++
+++
++
+++
+++
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Criterios de Hospitalizacin:
Deber hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2000g. o menos con o sin
complicaciones en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva.
IX: FLUXOGRAMA
Ver: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Avery g, Fletcher M, Macdonal M: Neonatology pathophysiology and management of
thenewborn. Philadelphia EstadosUnidos. Lippinincott Williams and Wilkins, 1999.
2. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR score for the
Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra. 2001; 344:467-471.
3. Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia Estados
Unidos. Lippincott-Raven, 1998.
4. Goldsmith, Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Thirdedition,
Estados Unidos. p. 83-89.
5. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas,
frmacoterapia.
3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16.
11
6. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders
Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10.
7. Swaiman KF. NeurologaPeditrica. 2da. Ed. Editorial Mosby/Doyma. Libros S.A.
Madrid - Espaa.1996. Pg. 501-19.
8. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic
Encephalopathy. Pediatr. 1997; 100:1004-14.
9. Manual de Organizacin y Procedimientos en Neonatologa. Instituto Materno
Perinatal. Lima Per. 1998.
10. Urquizo, Ral. El mtodo Canguro en el Hospital Nacional Docente Madre Nio San
Bartolom. Peditrica. Asociacin de Mdicos Residentes del Instituto de Salud del
Nio. Lima Per. Vol. 4 N 3 Abril 2002-Diciembre 2002, Pg. 41-46.
12
FLUXOGRAMA
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO
Cuidados Sala Partos
Recin Nacido
Estable?
SI
Aplicar medidas generales
Coordinar transferencia
Cuidados Alojamiento Conjunto
Cuidados Intermedios
NO
Cuenta con medios para la atencin? NO
REFERIR

Aplicar medidas
complementarias
Manejo de complicaciones

Aplicar medidas complementarias
Manejo de complicaciones
Promover madre acompaante
SI
Cuidados Intensivos
REFERIR
Promover madre acompaante
REFERIR
SI
Evolucin favorable?
Evolucin favorable?NO
Evolucin favorable?
NO
SI
REFERIR
SI
Alta y
seguimiento
SI
Alta, contrarreferencia
para control y
seguimiento
Alta, contra referencia

para control y
seguimiento
13
VI .- GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN

NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA (EMH)
I. NOMBRE :
Enfermedad de membrana hialina del recin nacido

(sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido)
CDIGO CIE-10:
P22.0
II. DEFINICIN
La enfermedad de membrana hialina o sndrome de dificultad respiratoria idioptica
(SDRI) o SDR tipo I, es un cuadro de dificultad respiratoria severa de inicio temprano,
propio del neonato y particularmente del prematuro ya que est asociado a una
inmadurez pulmonar.
Etiologa: Dficit de produccin liberacin de surfactante hacia el espacio alveolar y
escasa distensibilidad pulmonar.
Fisiopatologa: La EMH es causada por un dficit de surfactante: sustancia lipoproteica
que tiene por objeto disminuir la tensin superficial de los alvolos, su ausencia lleva al
colapso alveolar, atelectasia progresiva, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. Si el
colapso es masivo habr insuficiencia ventilatoria con hipercapnea. A estos cambios
fisiopatolgicos se agregar edema pulmonar intersticial que puede acompaarse de
grados variables de hipertensin pulmonar.
Alteraciones Funcionales
Disminucin de la capacidad funcional residual.
Alteracin de la relacin ventilacin perfusin.
Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
Aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga muscular.
Aspectos Epidemiolgicos
En general se estima que la enfermedad de membrana hialina se presenta en un 5 a
10% de los recin nacidos prematuros. En el pas est relacionada a diagnsticos de
prematuridad e inmadurez extrema, responsables de l20% de las defunciones
neonatales. (OGEI - MINSA 2002).
14
III. FACTORES DE RIESGO

Edad gestacional menor a 34 semanas.
Cesrea sin trabajo de parto.
Antecedente de enfermedad de membrana hialina.
Asfixia perinatal.
Hemorragia materna.
Hijo de madre diabtica.
Eritroblastosis fetal.
Segundo gemelar.
Sexo masculino.
IV. CUADRO CLNICO
Dificultad respiratoria progresiva y de inicio precoz desde el nacimiento o en las
primeras 6 horas de vida y se incrementa entre las 24 a 72 horas. Se observa mxima
mortalidad a las 60 horas de vida. El caso se resuelve entre el tercer y quinto da de
nacimiento.
Clnicamente: polpnea, taquicardia, cianosis, quejido habitualmente audible, aleteo
nasal, retracciones, murmullo vesicular disminuido, crepitantes, edema y diuresis
disminuida.
En casos graves la distensibilidad del trax puede ser mayor que la pulmonar
produciendo una respiracin paradojal. A la inspiracin se hunde el trax.
Hipotensin, palidez.
Depresin del sensorio.
Distensin abdominal.
En la radiografa de trax se observa: dimetro antero posterior del trax disminuido,
patrn retculo granular fino y difuso, disminucin de la transparencia (pulmn blanco),
hipoventilacin pulmonar (menos de 7 espacios intercostales), aspecto de vidrio
esmerilado (de grano fino), poca definicin de vasos pulmonares, trax en campana.
En el broncograma areo se observa ocasionalmente derrame.
En recin nacidos pre trmino y de muy bajo peso, la radiologa puede ser diferente,
usualmente las alteraciones aparecen ms tardas y presentan un patrn nodular ms
grueso y de distribucin irregular.
Criterio diagnstico: sintomatologa clnica referida de inicio precoz ms hallazgos
radiolgicos observados.
15
Diagnstico diferencial
Neumona neonatal.
Taquipnea transitoria del recin nacido.
Insuficiencia respiratoria del prematuro: SDR de inicio precoz pero de rpida evolucin
a la mejora y con radiologa que muestra un volumen pulmonar adecuado, es llamado
tambin sndrome de mala adaptacin pulmonar.
V. EXMENES AUXILIARES
Patologa Clnica
Gases arteriales.
Dosaje de glucosa, calcio y otros electrolitos.
Radiologa: Efectivizar con la valoracin del Test de Silverman-Anderson mayor de 5 y
en 2 horas posteriores al parto.
Radiografa de trax.
Broncograma areo.
VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDADY CAPACIDAD RESOLUTIVA
Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido
Medidas Preventivas:
En todo nivel de atencin con competencia para la atencin del parto pre trmino, se
deber:
Lavar las manos antes y despus de examinar paciente.
Administrar Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis o
Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis a las gestantes cuyos
productos:
a) Estn entre las 24 y 34 semanas de gestacin y en trabajo de parto en curso. Los
tratamientos con corticoides a la gestante antes de 24 horas previas al nacimiento estn
asociados con una disminucin significativa de la mortalidad neonatal.
b) Menores de 32 semanas que hayan sufrido ruptura prematura de membranas y en
ausencia de corioamnioitis clnica.
c) Menores de 34 semanas que hayan tenido embarazos complicados.
d) Menores de 34 semanas cuya gestacin haya cursado con tocolticos.
16
CUIDADOS INTENSIVOS
Mantener temperatura corporal 36.5 oC.
Equilibrio hidroelectroltico: mantener un balance hdrico estricto y de restriccin que
lleve a una prdida de peso del orden del 10% respecto al peso de nacimiento durante
los 5 primeros das de vida.
Evitar los cambios bruscos de volemia, presin y osmolaridad, al realizar la hidratacin
intravenosa.
Mantener el equilibrio cido-base: el bicarbonato de sodio debe emplearse slo en
aquellos casos de acidosis metablica grave con mucha cautela y lentamente en 15 a
30 minutos.
Complementar el manejo segn gua de atencin al recin nacido prematuro.
Tratamiento especfico:
Terapia especfica con surfactante 4 ml/Kg de peso por va endotraqueal, dosis que
puede repetirse segn la evolucin.
Oxigenoterapia controlada:
a) Fase I, ajustar la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) para mantener presin arterial
de oxgeno (PaO2) entre 50-70 mmHg.
Si los requerimientos de oxgeno llegan a FiO2 0.4, insertar catter arterial para
monitoreo de la PaO2.
b) Fase II, CPAP: generalmente se indica a un recin nacido con peso menor a 1,500 gr
que requiere un FiO2 > de 0.4.
c) Fase III, ventilacin mecnica:
Recin nacidos con peso menor a 1,500 gr, con cuadro clnico compatible.
Fracaso del CPAP para mantener PaO2 mayor de 50 mmHg. con presiones al final de
la espiracin (PEEP) de 6-8 ml de H20 y FiO2 mayor de 0.6.
Acidosis respiratoria con PaCO2 mayor de 55-60 mmHg. Especialmente si se
acompa con PH menor de 7.2.
Gravedad clnica rpida y progresiva.
Efectos adversos o colaterales del tratamiento
La hemorragia pulmonar es un acontecimiento adverso poco frecuente despus del
tratamiento con surfactante. Se observa ms a menudo en recin nacidos prematuros
de peso extraordinariamente bajo al nacer, en varones
17
y en neonatos con evidencia clnica de persistencia del conducto arterioso.

Criterios de alta
Estabilidad ventilatoria y hemodinmica.
No necesidad de apoyo de O2, de necesitarlo garantizar disponibilidad del mismo en el
hogar.
Alta con ficha de riesgo.
Capacitacin de la madre en lactancia materna y mtodo mam canguro.
Evaluacin por oftalmologa (fondo de ojo por el riesgo de retinopata de la
prematuridad a las 4 semanas de vida), neurologa, neumologa, otorrinolaringologa y
rehabilitacin, de ser posible previa al alta.
VII. COMPLICACIONES
Neumotrax.
Enfisema pulmonar intersticial.
Hemorragia pulmonar.
Hemorragia intraventricular.
Persistencia de ductus arterioso.
Retinopata de la prematuridad.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
REFERENCIA
Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales completos,
siguiendo gua de transporte.
De cuidados primarios, cuidados bsicos, o cuidados esenciales hacia cuidados
intensivos ante la sospecha diagnstica de enfermedad de membrana hialina en recin
nacido pre trmino.
CONTRARREFERENCIA
De
cuidados
intensivos
hacia
cuidados
intermedios,
luego
de
estabilizar
hemodinmicamente, no requerir apoyo ventilatorio, ni oxigenoterapia, hay remisin de

complicaciones y requiere continuar tratamiento y manejo nutricional enteral.
IX. FLUXOGRAMA:
18
Ver: GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Marshall H. Klauss and AbriFanatoff.Care of the High-Risk Neonate.Chapter 9
Respiratpry Problems.Fifth Edition. 2001. pg. 243 279.
2. Goldenberg RL. The management of preterm labor.ObstetGynecol 2002; 100: 10201037.
3. Robert T. Hall. Indications for Surfactant Therapy.PEDIATRICS Vol. 103 No. 2
February 1999, EstadosUnidos.
4. Cloherty, John and col. Manual of Neonatal Care. Chapter 24. Estados Unidos.
FifthEdition 2004.
5. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol II 2001.
6. Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 edicin 1999.
7. Nelson. Tratado Pediatra. Editorial McGraw Hill, Espaa. 15 edicin.1997
8. Meneghello, Julio. Pediatra. 3 edicin.1985.
9. Tapia J L, Ventura Junca P. Manual de Neonatologa. 2da Edicin. Reimpresin 2001.
Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago de Chile.
10. Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento.
Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios - La Serena, Chile. Junio 30 de
2004.
11. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con dificultad
respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos diagnsticos y teraputicos
en Pediatra. 2004
19
FLUXOGRAMA
GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
(*) Momento en el que se puede realizar intubacin
A => Gua de Oxigenoterapia
B=> Gua de Administracin de Surfactante
B
Administrar Surfactante (*)

(mximo 2 dosis)
No
No
20
VII.- GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON
ASFIXIA AL NACIMIENTO
I.
NOMBRE:
Asfixia al nacimiento
CDIGO CIE 10:
P21
II. DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria secundaria a
hipoxemia y /o isquemia tisular fetal.
Etiologa
Es el mecanismo etiolgico atribuido a la isquemia hipxica intraparto y sobre todo
anteparto.
El 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente, el 20% antes
del inicio del trabajo de parto y el 70% durante el parto y el periodo expulsivo y el 10%
restante en el periodo neonatal.
Fisiopatologa
Se caracteriza por hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta,
generando dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como el rin, corazn,
pulmones, intestino y mdula sea.
Aspectos epidemiolgicos importantes
En el Per la tercera causa de muerte neonatal es la Asfixia alcanzando el 6.5% del
total de defunciones de este grupo de edad (MINSA - OGEI 2002), con una incidencia
de 3.8/10000NV (MINSA - OGEI 2004).
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Maternos
Hemorragia del tercer trimestre.
Infecciones (urinaria, corioamnionitis, sepsis, etc.).
Hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin crnica.
Anemia.
Diabetes Mellitus.
21
Cardiopata.
Insuficiencia renal.
Colagenopatas.
Intoxicacin por drogas.
Mala historia obsttrica previa.
tero-placentarios
Anormalidades de cordn: circular de cordn irreductible, procbito y prolapso de
cordn umbilical.
Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta.
Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina.
Anormalidades uterinas anatmicas (tero bicorne).
Obsttricos
Lquido amnitico meconial.
Incompatibilidad cfalo plvica.
Uso de medicamentos: Oxitocina.
Presentaciones fetales anormales.
Trabajo de parto prolongado o precipitado.
Parto instrumentado o cesrea.
Ruptura prematura de membranas.
Oligoamnios o polihidramnios.
Fetales
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia.
Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Prematuridad.
Bajo peso.
Macrosoma fetal.
Postmadurez.
Malformaciones congnitas.
Fetos mltiples.
Perfil biofsico bajo.
22
IV. CUADRO CLNICO

La asfixia neonatal produce compromiso de mltiples sistemas, por lo tanto la
sintomatologa depende del rgano afectado:
a. Sistema Nervioso Central:
Encefalopata hipxico- isqumica: Es la manifestacin clnica neurolgica ms
caracterstica de la asfixia en un neonato a trmino. La determinacin del grado de
encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstico de la misma. La
gravedad de tal disfuncin inicial ha sido caracterizada en tres etapas clnicas de
encefalopata post anxica:
ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA (SARNAT)
Hemorragia intraventricular, periventricular y leucomalacia periventricular: es

ms frecuente en prematuros.
b. Problemas Metablicos
- Hipoglicemia.
- Hipocalcemia.
- Acidosis metablica.
- Hiponatremia.
c. Problemas Renales:
- Oliguria transitoria.
- Insuficiencia renal aguda.
- Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
d. Problemas Pulmonares:
23
- Aspiracin de meconio.
- Hipertensin pulmonar.
- Consumo del surfactante.
-Hipoperfusin pulmonar-shock pulmonar.
e. Problemas Cardiovasculares:
- Insuficiencia cardiaca.
- Shock.
- Hipotensin.
- Necrosis miocrdica.
f. Problemas Gastrointestinales
- Gastritis.
- leo metablico.
- Enterocolitis necrosante.
- Disfuncin heptica.
- lceras de estrs.
g. Problemas Hematolgicos:
- Trombocitopenia
- Coagulacin intravascular diseminada
V. DIAGNSTICO
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
La American Academy of Pediatricsy el American College of Obstetricians and
Gynecologists definieron los siguientes criterios:
Acidemia metablica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre arterial del
cordn umbilical durante la primera hora de nacido.
Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos.
Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato que incluyen
convulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipxico-isqumica.
Evidencias de disfuncin multiorgnica en el periodo neonatal inmediato.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda
,hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso Central,
enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la
ventilacin (obstruccin area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis,
24
hernia diafragmtica) e infeccin(shock sptico e hipotensin).

VI. EXMENES AUXILIARES
Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes:
Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh.
Anlisis de gases arteriales (1 hora y luego, segn el caso).
Perfil de coagulacin.
Electrolitos sricos, urea, creatinina.
Glicemia, calcemia.
Examen completo de orina: densidad urinaria.
Radiografa tracoabdominal.
Ecografa cerebral, en las primeras 72 horas de vida y luego cada semana hasta la
tercera semana.
Electroencefalograma.
Tomografa axial computarizada cerebral.
Ecocardiografa
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
La reanimacin oportuna y adecuada del neonato asfixiado es lo ms importante del
manejo para evitar discapacidades, independientemente del lugar donde ha nacido.
Medidas Preventivas
Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre.
Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia y su referencia.
Asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva
para el caso.
Medidas Generales
Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de asfixia con personal que tenga
competencias en reanimacin neonatal.
Preparacin del ambiente: Temperatura (> 26C).
Preparar material y equipo de reanimacin.
Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del recin nacido
asfixiado.
Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes.
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
25
Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario.

Restringir la administracin de lquidos a 60mL/kg. sin electrolitos el primer da en el
recin nacido a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a
5ml/Kg/h, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020.
Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas
Mantener temperatura corporal en 36.5C (axilar)
Iniciar precozmente la lactancia materna segn condicin del recin nacido
Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera
necesario.
Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88 a 95%.
Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia.
Manejo inicial de convulsiones:
Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/da repartido en dos dosis (cada 12
horas).
Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas.
Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial,
insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.).
Minimizar ruido ambiental.
Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.
Recepcin del neonato asfixiado que no se ha estabilizado.
En UCIN colocar al recin nacido en una incubadora cerrada o abierta, segn el caso,
para mantener una temperatura corporal de 36.5-37C
Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno en caso
de dificultad respiratoria, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de lmites
normales.
Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando solucin salina y/o
inotrpicos (dopamina y dobutamina).
Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial
media al menos de 45 a 50mmHg para recin nacido a trmino (RNT),de 35 a 40mmHg
para recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1000 a 2000g. y de 30 a 35mmHg para los
de menos de 1000g. Se recomienda un monitoreo continuo de la presin arterial y si es
posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT).
Restringir la administracin de lquidos.
26
Balance hdrico.
Mantener glicemia en cifras normales.
Tratar las convulsiones.
Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna.
Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn el
caso.
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
Minimizar ruido ambiental.
CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO
Estado hemodinmico estable.
Buena ganancia ponderal con alimentacin enteral.
Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre el manejo del nio
asfixiado en el hogar.
Seguimiento del nio asfixiado por consulta externa: neurologa, oftalmologa,
medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra
VIII. COMPLICACIONES
Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia.
Hiperbilirrubinemia.
Insuficiencia renal aguda.
Shock cardiognico.
Enterocolitis necrotizante.
Insuficiencia heptica.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Cuando el nio se encuentre hemodinmicamente estable, haya buena ganancia
ponderal con alimentacin enteral, debe indicarse el seguimiento de la nia o nio por
consulta externa de neurologa, oftalmologa, medicina fsica y rehabilitacin, nutricin,
psicologa y pediatra.
Contrarreferir a cuidados intermedios a todo neonato con estado hemodinmico estable
y no requiera asistencia ventilatoria.
X. FLUXOGRAMA
27
ASFIXIA
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Avery g, Fletcher M, Mac Donal M: Neonatology pathophysiology and management of
thenewborn. Philadelphia EstadosUnidos. Lippinincott Williams and Wilkins, 1999.
2. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR scores for the
Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra 2001; 344:467-471.
3. Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia
EstadosUnidos.Lippincott-Raven, 1998.
4. Goldsmith,Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Estados
Unidos.Thirdedition,p. 83-89.
frmacoterapia.3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med Panamericana,1997:506-16.
6. Instituto Materno Perinatal; Guia de atencion : Asfixia perinatal.. Lima, Per - 2004
7. L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. Springer Berlin
Alemania. Heidelberg - 1997
8. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J; Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria:
Enfoque diagnstico y teraputico., et al. Philadelphia Estados Unidos, 2004.
9. Hospital Nacional Docente San Bartolome; Guia de atencion: Asfixia perinatal. Lima,
Per - 2005
10. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders
Company. Philadelphia Estados Unidos. 2001. Pg. 504-10.
11. Perlman JM. Markers of Asphyxia and Neonatal Brain Injury. New England Journal
ofMedicine. Inglaterra. 1999; 341:363-365.
12. Shankaran, Seetha. Asfixia perinatal.Clinicas de perinatologia 2/1993,p.311-326.
EstadosUnidos.
13. Swaiman KF. Neurologa Peditrica. 2da. Ed. Editorial Mosby/Doyma Libros S.A.
Madrid Espaa.1996. Pg. 501-19.
14. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic
Encephalopathy.Pediatr. 1997; 100:1004-14. EstadosUnidos.
15. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based
guidelinesto NRP. Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos.
FLUXOGRAMA
28

ASFIXIA
RECIEN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO
UCIN
ACOLOCAR EN INCUBADORA
OXIGENOTERAPIA
MANTENER ADECUADA PERFUSION CEREBRAL
RESTRINGIR LIQUIDOS
MANEJO HIDROELECTROLITICO
MANTENER GLICEMIA EN VALORES NORMALES
TRATAR COMPLICACIONES
INICIO PRECOZ DE LA LECHE MATERNA
MANIPULACION MINIMA
MINIMIZAR RUIDO AMBIENTAL
MANEJO DE SOPORTE ( INTERMEDIOS)

COLOCAR EN INCUBADORA
RESTRINGIR ADMINISTRACION DE LIQUIDOS
MANEJO HIDROELECTROLITICO
MANTENER T CORPORAL DE 36.5 C
INICIO PRECOZ DE LECHE MATERNA SEGN CONDICION
MANEJO INICIAL DE ALTERACIONE SMETABOLICAS, DE CONVULSIONES Y DE COMPLICACIONES
MANIPULACION MINIMA
MINIMIZAR RUIDO AMBIENTAL
ESTADO HEMODINAMICO ESTABLE Y

GANANCIA PONDERAL CON ALIMENTACION ENTERAL
RESPONDE AL MANEJO? SE ESTABILIZA?
NO
SI
CONSEJERIA
SEGUIMIENTO POR CONSULTORIO
ALTA
29
VIII.- GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN

NACIDO CON SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL (SAM)
I. NOMBRE :
Sndrome de Aspiracin Neonatal o Meconial
CDIGO CIE-10:
P24.0
II. DEFINICIN
Cuadro clnico de dificultad respiratoria en el recin nacido por presencia de lquido
amnitico meconial debajo de las cuerdas vocales (rbol traqueo bronquial) debido a la
aspiracin de lquido amnitico conteniendo meconio en el momento de la primera
respiracin o intra tero.
Etiologa
Es consecuencia de la hipoxia con eliminacin de meconio y aspiracin al tracto
respiratorio inferior.
Fisiopatologa
El esfnter externo larngeo constituye una barrera al ingreso del lquido amnitico al
pulmn funcionando como una vlvula de un slo sentido, permitiendo el paso
nicamente del lquido pulmonar a la faringe.
Durante la asfixia, los esfuerzos respiratorios aumentan en intensidad y duracin
denominndoseles jadeos que dan como resultado la inhalacin de gran volumen de
lquido amnitico que penetra el rbol trqueobronquial. La aspiracin de meconio
puede ocurrir in-tero o durante los primeros esfuerzos inspiratorios al nacimiento.
El registro estadstico de la morbilidad por sndrome de aspiracin meconial, se realiza
como parte de las enfermedades agudas de las vas respiratorias y alcanzan al 32% de
la morbilidad general en el neonato. En cambio la mortalidad por esta causa se registra
de manera independiente y alcanza el 3% del total de muertes en este grupo de edad.
(OGEI-OGE-MINSA 2002).
30
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Recin nacido pos trmino.
Asfixia perinatal.
Retardo en el crecimiento intrauterino.
Recin nacido >34 semanas.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Diabetes mellitus materna.
Perfil Biofsico Fetal (PBF) < 6.
Trabajo de parto inducido y cardiotocografa alterado.
Distocia funicular.
IV. CUADRO CLNICO
Clnicamente el SAM se observa en un recin nacido con antecedentes de asfixia y
lquido amnitico meconial, sobre todo si se visualiza meconio por debajo de las
cuerdas vocales durante la reanimacin.
Este sndrome incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias que van desde
una dificultad respiratoria leve hasta enfermedad de carcter grave que puede llevar a la
muerte a pesar del tratamiento administrado. Clsicamente el SAM se caracteriza por la
presencia de dificultad respiratoria intensa, precoz y progresiva, con taquipnea (FR > 60
x min), retraccin subcostal y xifoidea, disbalance traco abdominal, aleteo nasal,
quejido y tiraje intercostal. Suele apreciarse aumento del dimetro anteroposterior del
trax por enfisema pulmonar debido a obstruccin de la va area.
En los cuadros graves es frecuente observar el desarrollo de hipertensin pulmonar
persistente con hipoxemia refractaria y puede progresar a insuficiencia ventilatoria
progresiva con hipoxemia severa.
Entre otros sntomas se encuentran:
Cianosis.
Polpnea.
Jadeo.
Abombamiento del trax.
31
Estertores hmedos a la auscultacin.

Necesidad creciente de oxgeno en casos severos.
La dificultad respiratoria se evala con la prueba de Silverman-Anderson, al minuto y a
los cinco minutos. El resultado valora la capacidad respiratoria, pudiendo ser adecuada,
con dificultad moderada o con severa dificultad para respirar. La puntuacin de tres o
menos se considera dificultad respiratoria leve y mayor a tres necesita ser hospitalizado.
V. DIAGNSTICO
Se basa en el antecedente de presencia de lquido amnitico meconial, cuadro clnico y
radiolgico.
Neumona neonatal.
Aspiracin de lquido amnitico sanguinolento o claro.
Patologa Clnica
Hemograma.
Anlisis de gases arteriales; en casos moderados a severos puede haber hipoxemia,
hipercapnea, acidosis.
Glucemia, calcemia.
Enzimas cardacas y cerebrales; en casos de hipoxia.
Hemocultivo.
Perfil de coagulacin; se monitorea en casos de hipoxia.
Radiologa
En las formas leves, puede ser normal y en otros casos puede mostrar cambios
extensos de infiltracin nodular que pueden desaparecer en las siguientes horas.
En las formas moderada a severa
Infiltrados nodulares gruesos, irregulares en placas o focales, alternadas con zonas de
radio transparencia (hiperlucidez).
Consolidacin atelectsica.
32
Campos pulmonares hiper aireados con diafragmas aplanados.

Efusin pleural.
Edema pulmonar.
Aumento de la silueta cardiotmica.
Fuga de aire; neumotrax.
Puede haber sin embargo disociacin clnico radiolgica
(Paciente sin dificultad respiratoria o muy leve con compromiso radiolgico
importante).
. Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido
Medidas preventivas:
En todo lugar donde se atienda una paciente en trabajo de parto:
Monitoreo estricto de la labor de parto.
Manejo adecuado de vas areas en sala de partos en presencia de lquido amnitico
meconial.
Medidas generales:
Mantener ambiente trmico adecuado.
Lavado gstrico inmediato con suero fisiolgico.
Lquidos y electrolitos parenteral.
Balance hdrico y electroltico.
Iniciar alimentacin con leche materna lo ms pronto posible.
Medidas especficas:
Intubacin y aspiracin traqueal de lquido amnitico meconial en nio no vigoroso.
Tratamiento del Sndrome de Aspiracin Meconial Leve:
Oxigenoterapia.
33
Oxgeno Fase I:
En dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de Silverman Andersen se
administrar de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO2 40% y saturacin de O2 entre
85 - 95%.
Oxgeno fase II:
Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturacin de O2 entre 88 - 95%, iniciar
CPAP nasal con presin positiva al final de la espiracin (PEEP): 2-5cm H2 O).
Mantener una PaO2 > 60 mph y una PaCO2 < 50 mph y un pH>7.35.
Uso de incubadora y en posicin de Trendelemburg; cuando el neonato
se encuentre con funciones vitales estables aunque permanezcan signos radiogrficos
patolgicos.
Monitorizacin continua si hubo aspiracin pulmonar de meconio.
Estos neonatos pueden agravarse en las primeras 36 horas.
S el paciente requiere mayor aporte de oxgeno para SO2 >88%, insuficiencia
respiratoria o hipercapnea referir a cuidados intensivos.
Manejo del Sndrome de aspiracin meconial grave:
Oxgeno fase III:
Si fracasa la Fase II, PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 60 mmHg, existe acidosis persistente
y hay deterioro clnico con aumento de la dificultad respiratoria.
Parmetros ventilatorios en SAM:
Si el neonato desarrolla Hipertensin Pulmonar Persistente: administrar ventilacin de
alta frecuencia.
Administracin de surfactante; debiendo usarse la mnima PIM que consiga ventilacin
efectiva por riesgo de ruptura alveolar. El PEEP debe indicarse entre 4 - 5 y la FR del
ventilador puede elevarse hasta 80 por minuto.
Realizar cateterismo umbilical: una vez cateterizado determinar Gases Sanguneos,
Hemograma completo, Protena C reactiva; Calcemia, Glicemia, Hemocultivo (bsqueda
de infeccin).
Monitorear la FC, FR, presin arterial; Sat 02, diuresis y eventualmente la PVC.
Si se sospechara infeccin, indicar antibitico terapia.
Suministrar un tratamiento eficaz de la acidosis metablica, hipoglicemia e
hipocalcemia si las hubiera.
34
Desarrollar el protocolo de manejo de sndrome convulsivo en presencia de

convulsiones.
Administracin de lquidos: 60 ml/Kg/da, VIG entre 4 6 mg/Kg/min.
Los neonatos con SAM pueden presentar hipertensin pulmonar persistente (HPPN)
no mejorando sus gases sanguneos. En tal caso puede requerirse ventilacin de alta
frecuencia u xido ntrico.
Otros tratamientos:
Administracin de surfactante exgeno dentro de las primeras 6 horas (Si FIO2 >0.5,
MAP >17 y IO >15).
Sedacin, si se requiere.
Tratamiento de la Hipertensin Pulmonar Persistente.
Antibitico terapia previo hemocultivo, si se sospecha infeccin.
Monitoreo y soporte de la funcin cardiovascular.
Evaluacin neurolgica y tratamiento de las convulsiones.
Tratamiento de las complicaciones: drenaje torcico si hay Neumotrax.
Criterios de alta (de UCIN)
Dificultad respiratoria leve.
Saturacin de O2 > 85% con FiO2 < 40%.
Regulacin trmica adecuada.
Hipertensin pulmonar.
Neumotrax.
Hemorragia pulmonar.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
REFERENCIA
De sala de partos o alojamiento conjunto a cuidados intermedios si presenta dificultad
respiratoria y tiene sospecha de sndrome de aspiracin meconial.
De cuidados intermedios hacia cuidados intensivos, si el cuadro clnico no mejora, el
requerimiento de Oxgeno es de una FiO2 >0.40 y que requiera apoyo ventilatorio.
35
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados intermedios, si remite dificultad respiratoria.
X. FLUXOGRAMA :
SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL (SAM)
XI. REFERENCIA BIBLIOGRFICAS
1. VII Curso Internacional de Neonatologa (UCIN) Abril 2003- Asociacin Peruana de
Perinatologa.
2. Assistided Ventilation of The Neonate: Gold-Smith, Philadelphia 2003.
3. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate.Fifth Ed. W.B. Saunders
Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10.
4. Manual de Neonatologa. J. L. Tapia Chile 2000.
5. Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia.LippincottRaven, 1998.
frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16.
7. Instituto Materno Perinatal; Gua de atencin: Asfixia perinatal. Lima, Per 2004.
8. L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. SpringerBerlin /
Heidelberg - 1997.
9. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J; Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria:
Enfoque diagnstico y teraputico. Et al. Philadelphia - 2004.
10. Hospital Nacional Docente San Bartolome; Gua de atencin: Asfixia perinatal. Lima,
Per 2005.
11. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based
guidelines to NRP. Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos.
36
FLUXOGRAMA
SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL (SAM)
Cuidados Sala de Partos
Cuidados Intermedios e Intensivos
Recin nacido con

lquido amnitico
meconial
Fluido o espeso con

depresin respiratoria?
SI
Laringoscopia
Aspiracin traqueal
NO
Aspirar secreciones
Continuar con los

dems pasos para la
atencin del RN
Hay dificultad
respiratoria?
ESTABILIZAR Y
REFERIR
SI
NO
Dificultad respiratoria Leve:

Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla,
cabezal, cnula, flujo libre)
Monitorizacin Clnica
Dificultad respiratoria Moderada
Oxigenoterapia Fase II (CPAP
nasal)
Oxigenoterapia Fase III (Mecnica
convencional o de alta frecuencia)
Monitorizacin Clnica, RX, AGA
Dificultad respiratoria Severa:
Oxigenoterapia Fase III (Mecnica
convencional o de alta frecuencia)
Monitorizacin Clnica, RX, AGA
Manejo especializado
Manejo convencional
37
IX.-GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN

NACIDO CON CONVULSION NEONATAL
I.-NOMBRE:
Convulsin neonatal
CODIGO CIE:
P90
II.--DEFINICION:
El trmino Convulsin neonatal define los eventos sbitos paroxsticos durante el primer
mes de vida, secundarios a la despolarizacin repetitiva de un grupo de neuronas que
ocasiona una alteracin transitoria del estado neurolgico.
Las convulsiones son alteraciones paroxismales de la funcin neurolgica motora de
conducta. Las convulsiones en recin nacidos presentan patrones poco organizados y
difciles de reconocer principalmente en el prematuro. La monitorizacin con
electroencefalograma (EEG) continua demuestra que no todos los fenmenos motores
o
de
compartimiento
identificados
clnicamente
como
convulsiones
tienen
simultneamente un correlato en EEG u viceversa.

Etiologa:
Las causas ms frecuentes de convulsiones en la etapa neonatal son:
-Encefalopata hipxico- Isqumica (65% de casos).
-Hemorragia intracraneal:(intraparenquimal, Intraventricular, subaracnoidea) 10%.
-Malformaciones
cerebrales,
desordenes
de
la
migracin,
desordenes
neurocutaneos:6%.
-Alteraciones metablicas: Hipoglucemia transitoria e hipocalcemia 5%.
-Errores innatos del metabolismo, dependencia de piridoxina, deficiencia de
transportadores de glucosa etc. 1%
-Convulsiones neonatales idiopticas benignas:2%
-Causa desconocida:5%
FISIOPATOLOGIA: Los eventos convulsivos son el producto de la despolarizacin

excesiva de un grupo de neuronas.
38
La excitabilidad neuronal depende de una interrelacin compleja entre el sistema de

neurotransmisores excitatorios e inhibitorios. El cidoganma-aminobiturico (GABA) Es
considerado el neurotransmisor inhibitorio ms importante mediante un poderosos
efecto hiperpolarizante de la membrana celular. El glutamato por su parte es el ms
abundante de los neurotransmisores excitatorios.
Datos actuales, sugieren que estos dos sistemas se desarrollan en el cerebro,
mostrando variacin en su evolucin y esta relacin es la que determina la
susceptibilidad para desarrollar convulsiones.
En el cerebro inmaduro, el incremento de la excitabilidad se debe a una reduccin en la
inhibicin. Los estudios sobre el desarrollo postsinaptico de receptores GABA revelan
que en todas las regiones del cerebro inmaduro la unin ocurre solo en 25% de los
niveles del adulto.
Las caractersticas del desarrollo cerebral del neonato explican las formas de
presentacin de las convulsiones en esta etapa y la ausencia de convulsiones
generalizadas basadas en el sustrato neuroanatmico que incluyen laminacin de
neuronas, arborizacin dendrtica y axonal, las conexiones sinpticas y mielinizacin.
En el neonato a trmino solo el primer proceso se encuentra completo al nacimiento.
Epidemiologia:
La incidencia de convulsiones neonatales vara en relacin al peso de nacimiento. As
en menores de 1500 gr. Se reporta una incidencia de 37/1000 y en mayores de 2500
gr. La incidencia reportada es de 2.8/1000.
III.-FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
-Prematuridad
-Asfixia perinatal
-Malformaciones de SNC.
IV.- CUADRO CLINICO:
Tipos de convulsiones:
-Sutiles: Son ms comunes en prematuros, se presenta como movimientos oculares,
parpadeo, movimientos de boca y extremidades (pedaleo) apnea etc. No existe una
relacin clara entre las crisis sutiles y las alteraciones EEG en plena crisis.
-Clnicas: Son las
que guardan mejor correlacin con alteraciones del EEG. Se
39
caracterizan por movimientos, rtmicos que usualmente se hacen lentos conforme

progresa la convulsin (1-3 flexiones por segundo) y que en general no alteran el estado
de conciencia del recin nacido.
Pueden ser focales (cara, extremidades superiores e inferiores en un lado del cuerpo)
multifocales (involucra varias partes del cuerpo en forma migratoria).
-Tnicas: Se distinguen dos tipos: Crisis focales y Crisis generalizadas.
Las primeras consisten en cambios de postura lentos y sostenidos de una extremidad
del tronco. Se acompaan comnmente de apnea y cianosis moderara. Las
generalizadas tienen su expresin tpica en los espasmos tnicos que se caracterizan
pos movimientos bruscos de flexin de las extremidades superiores y extensin con
abduccin o aduccin de las inferiores. Son la expresin de un compromiso severo del
SNC ,debiendo siempre sospecharse la infeccin.
-Crisis mioclnicas -: Son poco frecuentes. Se presentan como movimientos bruscos
que duran fraccin de segundos, con flexin de grupos musculares. Se diferencian de
las Clnicas por la rapidez de movimientos flexor (la fase rpida) y por la frecuencia
(ms de tres flexiones por segundo). Se dan principalmente durante el sueo y pueden
ser fragmentarias, errticas o bien asociados a los dems tipos de crisis,
particularmente a los espasmos tnicos.
V.-DIAGNOSTICO:
Criterios diagnsticos:
El diagnstico es inicialmente clnico para buscar la etiologa de las convulsiones se
debe aplicar una metodologa cuidadosa que incluya en una primera fase: historia
clnica detallada (antecedentes maternos del embarazo y parto) examen fsico
completo, exmenes bioqumicos de primera lnea, un trazado EEG y una ecografa
transfontanelar.
En una segunda fase habr que proceder a una serie de exmenes complementarios
ms complejos en funcin de la patologa concomitante.
5.2.-Diagnstico Diferencial:
- Clonus
- Tremores
VI.-EXAMENES AUXILIARES:
40
- Exmenes Complementarios de primera lnea:

-Exmenes bsicos: Hemograma, glucosa, calcio, potasio, magnesio, gases arteriales.
-Si hay sospecha de infeccin: Hemocultivo, Estudio de lquido cefalorraqudeo.
-Electroencefalograma.
-Ecografa transfontanelar.
Exmenes complementarios de segunda lnea:(opcionales, siempre en funcin de la
sospecha diagnostica):
-Serologa para TORCH
-Aminocidos (Screening metablico en orina, sangre) amonio, lactato ,piruvato.
-Fondo de ojo.
-EEG sueo, video-EEG
-Eco Doppler cerebral,TAC cerebral/Resonancia magntica craneal.
-Potenciales evocados visuales y auditivos
-Ensayo piridoxina (previa recogida de muestra de plasma para determinar niveles
vitamina B6)
VII.-MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Medidas generales y preventivas:
Identificacin oportuna de los factores de riesgo.
Ambiente trmico adecuado.
-Prevencin y manejo oportuno de las principales patologas que pueden cursar con
convulsiones (trastornos metablicos, hipoxia etc.)
TERAPEUTICA:
La terapia anticonvulsivante se divide en tratamiento estndar y terapias alternativas,
que incluyen vitaminas y cofactores en algunas patologas o errores metablicos
especficos.
-Fenobarbital (EV) 15-20mg/kg/dosis de carga, si no ceden las convulsiones se puede
repetir nueva dosis de carga de 20 mg/kg hasta lograr una dosis total de 40 mg/kg.
Dosis de mantenimiento: 4-5 mg/kg/da en 1-2 dosis (administrados en <60 mg/min).
-Si no cede la crisis administrar fenitona sdica (EV) 15-25 mg/kg/dosis con una
velocidad de inyeccin de 10 mg/min y dosis de mantenimiento 5-7mg/kg/da en dos
41
dosis EV.
-De no responder: Clonacepan 0.02mg/kg/h (EV). Se puede aumentar hasta 0.8
mg/Kg/d (EV),en este caso es conveniente plantear la respiracin asistida.
-Otras opciones ante crisis refractarias al tratamiento:
*Midazolam: Dosis inicial bolo: 0.1-0.3 mg/kg, seguido por infusin continua de
1gr/kg/min, incrementando de 0.5 a 1gr/kg/min cada 2 minutos hasta obtener una
respuesta favorable (dosis mxima:1.818ug/kg/min)
*Tiopental(EV): Dosis 3 mg/kg de entrada y mantenimiento: 1-6 mg/kg/h junto con
medidas de soporte vital.
Los parmetros a tener en cuenta para evaluar la conveniencia de mantener o no el
tratamiento anticonvulsivante son: el examen neurolgico previo al alta, la ecografa
transfontanelar y el trazado EEG.
La tendencia actual es no mantener la terapia anticonvulsivante durante mucho tiempo
excepto en los trastornos de desarrollo cerebral (en cuyo caso el riesgo de recurrencia
es prcticamente del 100%) o en las graves encefalopatas hipoxias.
Frente a las dems situaciones se considera que transcurrida una semana sin crisis,
con un examen neurolgico, con un examen neurolgico, un trazado EEG y una
ecografa craneal normal se pueden retirar la medicacin.
En cualquier otra situacin se recomienda proseguir la terapia 3-4 meses con
fenobarbital para replantear de nuevo la situacin en base a los mismos datos.
CRITERIOS DE ALTA
Estado hemodinmico estable.
Buena ganancia ponderal con alimentacin enteral.
Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padre sobre el tratamiento y
seguimiento del nio por consulta externa: neurologa, oftalmologa, medicina fsica y
rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra.
PRONOSTICO:
Los avances en las unidades de cuidados intensivos neonatales han permitido mejorar
enormemente el pronstico.
El pronstico depender de la patologa neurolgica de fondo que origin las
convulsiones. El desarrollo neurolgico normal se observa en 50% de casos de
encefalopata hipoxico isqumica. 10% en HIV, 90 % en hemorragia subaracnoidea.
50% en hipoglicemia. 50% en meningitis bacteriana.505 en hipocalcemia de inicio
42
temprano y 100 % en inicio tardo.

Otro grupo con mal pronstico son las crisis asociadas a malformaciones del SNC
Los nios pre trminos con un EEG intercrtico dentro de la normalidad tienen en
general un buen pronstico 86% sin secuelas a los 4 aos.
VIII COMPLICACIONES:
El riesgo estimado en las convulsiones neonatales ocasionales de desarrollar una
epilepsia es de
10-20 %y en muchos de estos casos se pone en duda que la
administracin profilctica de anticonvulsivantes durante mucho tiempo evite la

aparicin de crisis epilpticas posteriores.
IX.-CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
Referencia
a Instituto especializado (Lima) en neonatos que requieran screening
metablico o resonancia magntica que no se cuenta en nuestro medio,

Referir a sus lugares de origen con plan de tratamiento que se pueda cumplir en un
establecimiento de salud con citas peridicas a nuestro hospital.
X.- FLUXOGRAMA:
Ver: GUIA DE PRACTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON
CONVULSIONES.
XI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1.-Ticona Rendn. Manual Medicina Perinatal. Prevencin, Diagnstico y tratamiento.
Universidad San Agustn de Arequipa.2002
2.-Natal Pujol; Pratts Vias. Manual de Neonatologa. Editorial Mosby. Barcelona
Espaa -1998
3.-Villalazm B, Rubn A. Guas de Neonatologa. Panam 1999. Complejo Hospitalario
Panamericano.1998.
4.-Tapia, jose. Ventura Junca, Patricio. Manual de Neonatologa. Segunda Edicin.
Universidad de Chile.2002
5.-Instituto Nacional de Perinatologa: Normas de Neonatologia.1998 Mxico.
6.-Hospital del Nio- Panam. Guas de Neonatologa. 1998.
FLUXOGRAMA
43
GUIA DE PRACTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO

CON CONVULSIONES.
CONVULSION
NEONATAL
FNB: EV
20mg/k/stat
Sin control
de crisis
Control de
crisis
Trastorno metabolico:
evaluar y corregir
Glicemia/
Calcemia
FNB: 4-5mg/kg/da en 2 dosis

Dependencia piridoxina
Nueva dosis de carga: 20 mg/k

Dosis mantenimiento: 4-5
mg/kg/da en 2 dosis
(administrar: < 60mg/min
Sin control
de crisis
Fenitoina EV 15-25 mg/kg/dosis

Velocidad inyeccin: 10 mg/min
Dosis Mantenimiento: 5-7 mg/k/da
2 dosis EV
Sin control de crisis: Opciones:

Clonacepam: 0.02 mg/kg/h (EV)
Tiopental: 3 mg/kg (EV) de entrada
Mantenimiento: 1-6 mg/kg/h
Considerar VM en ambos casos
FNB = Fenobarbital
44
X.- GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA TENCION DEL RECIEN NACIDO CON
SEPSIS NEONATAL
I.
NOMBRE: Sepsis Bacteriana.

CDIGO CIE-10: P36
II.
DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas sistmicos de infeccin y
acompaado de bacteriemia en la etapa neonatal. De acuerdo a la presentacin clnica hay

definiciones complementarias:
Sospecha de sepsis : Asintomtico con factores de riesgo.
Sepsis probable
: Signos o sntomas de infeccin.
Sepsis confirmada
: Signos o sntomas con cultivo positivo.
Sepsis temprana
: Cuadro clnico que aparece antes de las 72 horas.
Sepsis tarda
:Cuadro clnico que aparece despus de las 72
horas.
Etiologa:
Serratiaspp,
Enterobactercloacae,
Streptococcusspp;
Staphylococusepidermidis,
Klebsiellaspp, Staphylococcusaureus, Escherichiacoli.
Sepsis precoz: estreptococo beta-hemoltico del grupo B (EGB) y el

Escherichiacoli(E. coli)
Sepsis tarda: Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus aureus,E. coli,

Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.
Fisiopatologa
El recin nacido puede ser infectado por va transplacentaria, por contaminacin de
lquido amnitico o por aspiracin o ingestin de secreciones vaginales. La ruptura de
barreras cutneas y mucosas o mtodos de control del bienestar fetal, catteres
vasculares, incisin del cordn umbilical, la ciruga y la enterocolitis necrosante, crean
nuevas puertas de entrada para los microorganismos.
45
Aspectos epidemiolgicos
En el Per nacen alrededor de 600 mil nios por ao y las principales causas directas
de muerte neonatal son complicaciones de asfixia e infecciones severas. La sepsis
neonatal es responsable del 8.7% de las muertes en este periodo y es la segunda
causa de mortalidad. Es as mismo, la tercera causa de morbilidad en este grupo de
edad, siendo la Tasa de Incidencia de 2.5/1,000 NV (OGEI-MINSA/2004).
Hasta un 25 % de sepsis puede estar asociado a la Meningoencefalitis.
III.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Materno prenatal:
Alteraciones de la F. cardiaca: Taquicardia, bradicardia, arritmia.
Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas.
Fiebre materna en el periparto.
Infeccin urinaria materna en el tercer trimestre.
Lquido meconial espeso o maloliente.
Periodo expulsivo prolongado.
Parto instrumentado.
Parto sptico.
Neonatal:
Bajo peso al nacer.
Prematuridad.
Sexo masculino.
Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos.
APGAR menor o igual a 3 a los 5 minutos.
Malformaciones mayores (onfalocele, meningocele).
Exposicin importante de mucosas.
Nosocomial:
Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas: LAVADO DE
MANOS.
Uso irracional de antibiticos.

Procedimientos invasivos (A. traqueales, cateterismo, P. supra pbica).
Hospitalizacin prolongada.
Hacinamiento.
46
IV. CUADRO CLNICO

Los signos y sntomas son variados e inespecficos. Los ms frecuentes son:
Pobre succin.
Mala tolerancia oral, vmitos.
Diarrea, distensin abdominal.
Somnolencia o letargia.
Pobre respuesta al estmulo.
Hipotona o flacidez.
Irritabilidad, convulsiones.
Palidez, llenado capilar lento, piel marmrea, cianosis, petequias, ictericia.
Taquipnea, taquicardia o bradicardia.
Temperatura inestable: fiebre o hipotermia.
Fontanela tensa o abombada.
Escleredema
(Dermatosis
caracterizada
por
el
aumento
con
endurecimiento de la piel y del tejido celular subcutneo y cada vez del

tejido profundo).
Visceromegalia.
Otros.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos: El aislamiento de un germen patognico de la
sangre es el
criterio ms especfico para el diagnstico de sepsis.
2. Diagnstico diferencial:
Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido: taquipnea

transitoria del recin nacido, enfermedad por dficit de surfactante,
sndrome de aspiracin meconial, cardiopata congnita, entre otras.
Deshidratacin.
Ictericia: isoinmunizacin, cfalo hematoma y otros.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC).
Anomalas congnitas: obstruccin intestinal.
47
Trastornos metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia y otros.
Sndrome convulsivo.
Trastornos hematolgicos: Hemorragia intraventricular, anemia,

policitemia.
Hemograma:
- Leucocitos menores de 5,000 por mm3 y mayores de 25,000 por
mm3
luego de 12 horas de vida.

- Relacin de abastonados / segmentados mayor de 0,2.
- Plaquetas menores de 100,000 por mm3.
- Granulaciones txicas y vacuolizaciones (Cuerpos de Dohle).
Cultivos: sangre y orina.
PL: LCR (sepsis tarda)
Radiografa de trax.
Protena C reactiva, luego de 24 horas de vida.
Velocidad de sedimentacin globular, luego de 12 horas de vida.

Se realizar de acuerdo a interpretacin clnica, factores de riesgo asociados e
interpretacin de anlisis de ayuda al diagnstico.
CUIDADOS INTERMEDIOS-INTENSIVOS
Lactancia materna, de ser posible.
Terapia de Soporte:
a. Incubadora servocuna.
b. Hidratacin parenteral.
c. Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso.
Antibioticoterapia: ampicilina 50 mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera

semana, luego cada 8 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis cada 24 horas;
por 7-10 das, de acuerdo a resultado de hemocultivo y antibiograma.
Balance hdrico.
Control de funciones vitales.
Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a 48 horas
48
de tratamiento)
considerar rotacin de antibitico de acuerdo a
antibiograma.
Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al

nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional ingresarlo a Cuidados
Intensivos.
Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico, con evolucin

clnica favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento negativos
(hemograma, plaquetas o perfil de coagulacin normales, VSG, PCR
negativos); hemocultivo negativo al 3er da, suspender antibiticos.
EVENTOS ADVERSOS
Resistencia
antimicrobiana,
posibilidad
de
ototoxicidad,
nefrotoxicidad,
hipersensibilidad.
CRITERIOS DE ALTA
Funciones vitales estables y conservadas.
Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad respiratoria).
Buena succin, lactancia materna exclusiva, sin va endovenosa por 24

horas.
Exmenes auxiliaries normales.
Asegurar tratamiento antibiotico completo.
PRONSTICO
Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer.
Secuelas neurolgicas significativas en 20 a 50% de neonatos que

presentaron meningitis asociada.
VIII. COMPLICACIONES:
De presentacin posible:
Shock sptico.
Falla multiorgnica.
Meningoencefalitis.
Enterocolitis necrotizante.
49
Coagulacin intravascular diseminada.
IX CRITERIOS DE REEFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

A la red de salud: RN con diagnstico de sepsis probable sin complicaciones
A los RN con sepsis confirmada y/o complicaciones.
- Se entregara tarjeta de RN de riesgo para control por consultorio externo
- cita a los 7 das si es un RN a trmino y a los 3 das si es prematuro
X. FLUXOGRAMA:
Ver: GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO
SEPSIS BACTERIANA
1. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn
Infant, 5th edition. Philadelphia Estados Unidos. WB Saunders Co; 2001.
2. Shimabuku R, Velsquez P, Ybar J, Zerpa R, Arribasplata G, Fernndez S, et
al. Etiologa y susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones neonatales. Anales
de la Facultad de Medicina San Fernando, Lima-Per. 2004; 65 (1): 19-24.
3. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra,
17va. ed. Madrid Espaa: Elsevier; 2004.
4. TheLancet. Neonatal Survival. Organizacin Mundial de la Salud. Washington
Estados Unidos. March 2005.
5. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del Per. Encuesta de
Demografa y Salud Familiar 2000. Lima - Per: INEI; 2001
6. Ministerio de Salud del Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y Salud
Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones.
Riesgos durante el embarazo. Lima - Per, CARE; 2003.
7. Ministerio de Salud del Per, OPS/OMS, UNICEF. AIEPI. Cuadros de
Procedimientos, Curso Clnico AIEPI, Atencin a los nios (as) de 0 a 2 meses.
Lima Per. 2003.
8. Young TE. Mangum B: Neofax, 17va ed. Raleigh, North Caroline Estados
Unidos: AcomPublising, 2004.
9. Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn), ACoRN Ed.,
Vancouver Canad. 2005.
50
FLUXOGRAMA:
GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO SEPSIS
BACTERIANA
Cuidados Alojamiento
RN con sospecha de sepsis?
SI
REFERIR
Cuidados Intermedios
Cuidados Intensivos
Examen clnico y
exmenes auxiliares
Sintomtico y
reactantes (+)
REFERIR
Hospitalizacin
Sintomtico y
reactantes (-)
Asintomtico y
reactantes (+)
Hospitalizacin, observacin 48 hrs

Completar exmenes auxiliares
Asintomtico y
reactantes (-)
Sintomtico y
reactantes (+)
Asintomtico y
reactantes (+)
Observacin 48 hrs
Asintomtico y
reactantes (-)
ALTA
Tratamiento
Tratamiento
especializado del
shock sptico,
falla
multiorgnica,
muy bajo de peso
al nacer < de 34
semanas de EG
Contrareferencia
51
XI.- GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA TENCION DEL RECIEN NACIDO CON
SHOCK SEPTICO
I.- NOMBRE: SHOCK SEPTICO
CODIGO CIE-10: A 41.9
II.- DEFINICION:
2.1 Definicin:
Shock sptico es la presencia de sepsis mas disfuncin cardiovascular. En neonatos su
definicion contina siendo un problema, porque a diferencia de los adultos, no es
necesario la presencia de hipotensin arterial, que se encuentra slo en estadios tardos
(1,2,3,4)
2.2 Etiologa: Agentes causales de procesos infecciosos.
2.3 Fisiopatologa: La activacin de clulas inflamatorias por endotoxinas u otras
glicoprotenas de la pared bacteriana inician una serie de cascadas bioqumicas que
resultan en la liberacin de fosfolipasa A2, FAP, ciclooxigenasa, complemento,
citoquinas y otros mediadores inflamatorios. El shock sptico es el resultado final de la
interaccin de microorganismos invasores, sus productos y proteinas solubles y
molculas lpidas liberadas en respuesta. Las alteraciones fisiopatologas incluyen:
incremento de la permeabilidad microvascular, agregacin plaquetaria que bloquea la
circulacin y que provoca mala distribucin del flujo sanguneo, activacin del sistema
de coagulacin, vasodilatacin y shock. Cuando las condiciones de sepsis llevan a
sistmica y local liberacin de citoquinas tales como IL 1 y FNT las clulas
endoteliales se activan Las clulas endoteliales activadas provocan pro coagulacin, y
preadhesin.. El proceso de procoagulacin ocurre con incremento de trombina local y
formacin de fibrina. La cercana interaccin entre inflamacin y coagulacin amplifica la
respuesta endotelial la que lleva a cambios hemodinmicos, incremento de la
permeabilidad vascular y dficit del volumen de fluidos.
2.4 Epidemiologa
La Universidad de Minnesota report una mortalidad del 97% en nios con sepsis a
Gram negativos y shock septico, en 1963.5 In 1985, el Childrens National Medical
Center report una mortalidad de 57% en nios con shock septico6. En 1991 el mismo
centro reporto una mortalidad de 12% cuando se administr volumen en forma agresiva.
(7,8)
52
III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Factores del huesped: asociados a una reduccin de la funcin inmune: prematuridad,
transtornos inmunolgicos primarios (hipogammaglobulinemias, hipocomplementemias,
etc) o secundarios, desnutricin, etc.
Factores ambientales: tiempo de hospitalizacion prolongada, procedimientos invasivos,
material e instrumental contaminado, etc.
IV.- CUADRO CLINICO (1,2,3,4)
Alteracin SNC: letargia / irritabilidad
Transtornos de perfusin, llenado capilar lento.
Frialdad distal
Taquicardia
Hipotensin
Cianosis
Oliguria
V.- DIAGNOSTICO
El Shock sptico en neonatos se define por la presencia de taquicardia (> 180
latidos/minuto, que puede estar ausente en pacientes con hipotermia) ms signos de
reduccin de la perfusin, al menos uno de los siguientes: disminucin de los pulsos
perifricos, trastorno del estado de conciencia, llenado capilar > 2 segundos,
extremidades marmreas o fras y reduccin del flujo urinario (<1 cc/kg/hora).
La hipotensin arterial es un signo tardo de shock no compensado en nios y aunque
no se requiere para el diagnstico, su presencia es confirmatoria si se encuentra en
nios con infeccin sospechada o comprobada (1,2,3,4)
En el recien nacido a trmino, el shock sptico tipicamente se acompaa del incremento
de la presin en la arteria pulmonar (HTPP) que puede causar insuficiencia ventricular
derecha.(4)
VI.- EXAMENES AUXILIARES: Ver Guia de Sepsis Neonatal
VII.- TRATAMIENTO:
53
7.1 Medidas generales y preventivas:

Mantener adecuada oxigenacin
Ambiente trmico neutro
Monitoreo contnuo de Presin arterial, FC , FR y oximetra de pulso
Acceso venoso central
Balance hdrico estricto
7.2 Teraputica:
El propsito del tratamiento es mantener la presin de perfusin por encima del punto
crtico en el que el flujo sanguneo no puede ser efectivo para mantener la funcin de
los rganos.(1,4,10,11,12).
1. ABC : PRIMERA HORA DE REANIMACIN
Objetivos:
Mantener vas areas permeables, oxigenacin y ventilacin adecuadas.
Mantener circulacin adecuada (definida como perfusin y presin arterial normal)
Mantener la circulacin neonatal.
Mantener FC normal
Metas:
Llenado capilar < de 2 segundos
Pulsos normales
Extremidades tibias
Flujo urinario > 1 ml/kg/hora
Estado mental normal
Presin arterial normal para la edad
Diferencia entre la saturacin pre y postductal < 5%
Saturacin de oxgeno 90 95%
Monitorizar:
Saturacin pre y postductal
Presin arterial
AGA (PH arterial)
Flujo urinario
Niveles de glucosa y calcio
Medidas teraputicas:
Va area y respiracin: La decisin de intubacin y ventilacin mecnica se debe
basar en criterios clnicos de incremento del trabajo respiratorio o inestabilidad
54
hemodinmica, no en base a gasometra.1 En casos de shock sptico, el 80% de recin

nacidos puede requerir ventilacin mecnica. Se debe monitorizar y prevenir la
hipotensin asociada con la ventilacin a presin positiva mediante el aporte de fluidos.
Circulacin: Se debe contar rpidamente con un acceso vascular por medio de la
colocacin de catteres umbilicales (arterial y venoso). Si estos catteres no pueden ser
ubicados, debera ser colocado un catter venoso central.4
Administracin de volumen: Prcticamente todos los neonatos con shock sptico
requieren una agresiva reposicin de volumen. Salino normal en bolos de 10 cc/kg debe
ser administrado rpidamente hasta un total de 60 cc/kg en la primera hora. Se debe
controlar y vigilar por la aparicin de estertores pulmonares, hepatomegalia e
incremento del trabajo respiratorio, por lo que se detendr la administracin de fluidos.
1,4
Se debe controlar los niveles de glucosa y corregir rpidamente las alteraciones para
evitar los efectos adversos de la hipoglicemia en el SNC.
Soporte hemodinmico: A diferencia de los adultos que pueden duplicar su FC para
mantener su gasto cardiaco, los neonatos no pueden utilizar este mecanismo de
compensacin, pues a pesar de su FC elevada, debe incrementarse el tono vascular
para mantener la PA por lo que se requiere medicacin vasoactiva 13,14. Aunque la
dopamina puede ser utilizada como agente de primera lnea, se debe considerar su
efecto de incremento en la resistencia vascular pulmonar. Usualmente se utiliza una
combinacin de dopamina a baja dosis (< 8ug/Kg/min) y dobutamina (hasta
30ug/kg/min). Si el paciente no responde a esta terapia, entonces se debe utilizar
adrenalina en infusin.
Terapia para Hipertensin Pulmonar persistente: HTPP e insuficiencia ventricular
derecha: Se puede realizar una hiperventilacin leve hasta que se alcance una
saturacin de oxgeno del 100% y la diferencial pre y postductal sea < 5%. Oxido ntrico
debe ser administrado cuando este disponible. 4
Antibiticos: La terapia antibitica y antifngica debe ser administrada de acuerdo a
los patrones de resistencia local. Aunque la sobrevida en sepsis y shock sptico solo
puede ocurrir si la infeccin es erradicada, nunca debe ser prioritaria a la reposicin de
volumen y estabilizacin cardiovascular.
2. ESTABILIZACION: DESPUES DE LA PRIMERA HORA
Objetivos:
Mantener FC adecuada
55
Mantener perfusin y presin arterial normal

Mantener la circulacin neonatal
Saturacin de oxgeno venosa central > 70%
Metas:
Llenado capilar < de 2 segundos
Pulsos normales
Extremidades tibias
Flujo urinario > 1 ml/kg/hora
Estado mental normal
Presin arterial normal para la edad
Diferencia entre la saturacin pre y postductal < 5%
Saturacin de oxgeno 90 95%
Saturacin de oxgeno venoso central > 70%
Ausencia de shunt D-I, regurgitacin tricuspdea o falla del ventrculo derecho
(evaluado con ecocardio doppler)
Monitorizar:
Saturacin de oxgeno
Presin arterial (Ver Anexo 1)
Temperatura
AGA (PH arterial)
Flujo urinario
Niveles de glucosa y calcio
Medidas teraputicas:
Administracin de volumen: La prdida de fluidos e hipovolemia persistente,
secundaria al escape capilar, puede continuar por varios das. Los cristaloides son los
fluidos de eleccin en pacientes con Hb > 12 gr/dl. La transfusin de paquete globular
debe ser considerada en neonatos con Hb < 12 gr/dl.4
Soporte hemodinmico: El shock refractario requiere un manejo mas especifico segun
las caractersticas hemodinmicas predominantes. ECMO es una terapia efectiva (80%
de sobrevida) en neonatos con shock refractario.
Manejo respiratorio: La sobre distensin de los alveolos o volutrauma produce
liberacin de citoquinas. Las estrategias de proteccin pulmonar (ventilacin gentil,
volumen tidal 6 cm3/kg, uso de PEEP para mantener la capacidad residual funcional,
etc.) reducen la mortalidad.
56
Falla renal: ocurre si la isquemia continua por un tiempo mayor de 60 minutos.

7.3 Criterios de alta:
Alimentacin enteral
Funciones vitales estables
7.4 Pronstico:
El reconocimiento temprano y la terapia adecuada es lo que mejora el pronstico.
VIII.- COMPLICACIONES
La complicacin mas importante que se presenta en pacientes con shock septico que
recibieron tratamiento tardo o inadecuado es la disfuncin orgnica mltiple o falla
orgnica mltiple.1,15
Disfuncin cardiovascular:
Si a pesar de la administracin de fluidos endovenosos >= de 40 ml/kg en 1 hora,
presenta:
-
Hipotensin: Presin sistlica < 5to percentil para la edad o

Presin diastlica < 2 DS por debajo de lo normal para la edad.
O
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA en rango normal

(Dopamina > 5 ug/kg/min o Dobutamina, adrenalina o noradrenalina a cualquier
dosis)
O
Dos de las siguientes:

Acidosis metablica inexplicada: EB > 5 mEq/L
Incremento del lactato arterial >2 veces el limite superior normal
Oliguria: Flujo urinario <= 0.5 ml/kg/hora
Llenado capilar prolongado > 5 segundos
Disfuncin respiratoria:
-
PaO2/FIO2 < 300 en ausencia de Cardiopata congnita ciantica o enfermedad

pulmonar pre-existente.
O
PaCO2 > 65 o 20 mm Hg sobre el nivel basal de PaCO2

O
57
Necesidad de FIO2 > 0.5 para mantener saturacin >= 92%

O
Necesidad de ventilacin mecnica invasive
Disfuncin neurolgica:
-
Cambio agudo en el estado mental con una disminucin del estado de

conciencia y reactividad.
Disfuncin Hematolgica:
-
Recuento de plaquetas < 80,000/mm3.
Disfuncin Renal:
-
Creatinina srica >= 2 veces limite superior para la edad o incremento al doble
del nivel basal.
Disfuncin Heptica:
-
TGP 2 veces por encima del limite superior para la edad.
IX. FLUXOGRAMA/ALGORITMO
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, International pediatric
sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics
Pediatric Critical Care Medicine 2005 Vol. 6, No. 1
2. Joseph A. Carcillo, Joseph MD Pediatric septic shock and multiple organ failure
Division of Critical Care Medicine, Childrens Hospital of Pittsburgh, 3705 5th Avenue,
Pittsburgh. Critical Care Clinics 19 (2003) 413 440
3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International
Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Medicine 2003; 29:530538
4. Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members: Clinical practice variables for
hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Critical Care
Medicine 2002; 30:13651378
5. DuPont HL, Spink WW. Infections due to gram negative organisms: an analysis of 860
patients with bacteremia at University of Minnesota Medical Center. 1958 1966.
Medicine 1968;48(4):307 311.
6. Pollack MM, Fields AI, Ruttimann UE. Distributions of cardiopulmonary variables in
pediatric survivors and nonsurvivors of septic shock Critical Care Medicine
58
1985;13(6):454 459.
7. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic
shock
JAMA 1991;266(9):12421245.
8. Stoll BJ, Holman RC, Shuchat A. Decline in sepsis-associated neonatal and infant
deaths
19741994. Pediatrics 1998;102:E18.
9. Watson RS, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. The increasing burden of severe
sepsis in US children. Critical Care Medicine 2001;29(12):A8.
10. Parker, Margaret MD, FCCM; Jan A. Hazelzet, MD; Joseph A. Carcillo, MD Pediatric
considerations Critical Care Medicine 2004 Vol. 32, No. 11 (Supplemento)
11. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic Shock. New England Journal Medicine 2001;346(19):1368
77.
12. Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM; Herwig Gerlach, MD, PhD Fluid resuscitation
in severe sepsis and septic shock: An evidence based review Critical Care Medicine
2004 Vol. 32, No. 11 (Supplemento)
13. Pladys P, Wodey E, Betremieux P. Effects of volume expansion on cardiac output in
the preterm infant. Acta Paediatr 1997;86(11):1241 5.
14. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, et al. Hemodynamic support in fluid-refractory
pediatric septic shock. Pediatrics 1998;102(2):19.
15. Despond O, Proulx F, Carcillo JA, et al: Pediatri sepsis and multiple organ
dysfunction
syndrome. Curr Opin Pediatr 2001; 13:247253
59
FALTA FLUXOGRAMA
60
XII.- GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN

NACIDO CON INSUFICIENCIA CARDIACA
I.- NOMBRE Y CDIGO: Insuficiencia Cardiaca Congestiva en el Neonato

CDIGO: C.I.E. 10: P.29.0
II.- DEFINICIN
Sndrome clnico que refleja la incapacidad del corazn (o sistema circulatorio) para
mantener un gasto cardaco adecuado, que permita la entrega de oxgeno necesaria para
mantener (o satisfacer) las demandas metablicas del organismo.
III.- ETIOLOGA
Puede producirse por:
Elevado trabajo cardaco
Aumento de la precarga
o Cortocircuitos de izquierda a derecha
o Insuficiencias valvulares
o Fistulas arteriovenosas
Aumento de la postcarga
o Obstruccin al flujo de salida (coartacin aortica y estenosis aortica
crtica)
o Obstruccin al flujo de entrada (estenosis mitral y cortriatriatum)
Alteraciones del estado inotrpico
Miocardiopatas
Miocarditis
Isquemia miocrdica
Alteraciones cronotrpicas
Taquiaritmias
Bloqueo auriculoventricular completo con bradicardia severa y disociacin
auriculoventricular
IV.- CUADRO CLNICO

Existe 2 estados hemodinmicos: estado de alto dbito y estado de bajo dbito
Las manifestaciones pueden ser leves hasta severas: hiperaguda con shock
cardiognico
61
Signos de mala funcin miocrdica
Cardiomegalia: representa proceso adaptativo (dilatacin y/o hipertrofia).

Puede estar ausente en etapas precoces de Insuficiencia cardaca. Signo ms
consistente de alteracin de funcin cardaca
Taquicardia: FC mayor a 180 a 200 por minuto, indica actividad adrenrgica.
Mecanismo adaptativo para mantener entrega de O2 a tejidos por baja
perfusin sistmica.
Galope: ritmo triple, ya sea por R3 (llene rpido de ventrculo poco
distensible) o R4 (sstole auricular, desaparece al controlar la IC).
Mala perfusin perifrica: extremidades fras, pulsos dbiles, disminucin de
la presin arterial, mal llene capilar. La presin arterial puede estar normal
debido a vasoconstriccin
Sudoracin: indica catecolaminas circulantes.
Signos de congestin pulmonar: se presenta antes que los signos de congestin venosa
sistmica. Pueden ser secundarios a falla ventricular izquierda, con congestin venosa
pulmonar secundaria a elevacin en presin de llenado auricular izquierdo o a hiperflujo
pulmonar secundario a cardiopatas con cortocircuito de izquierda a derecha.
Taquipnea: principal manifestacin de edema pulmonar intersticial. A mayor

IC: edema alveolar y bronquiolar (retraccin torcica, quejido y respiracin
dificultosa).
Ruidos pulmonares: crepitaciones (edema alveolar), sibilancias (edema
peribronquiolar o compresin de la va area pequea).
Cianosis: en ausencia de corto circuitos de derecha a izquierda, implica mal
intercambio gaseoso por edema alveolar.
Signos de congestin venosa sistmica
Secundarios o elevacin en la presin de llenado auricular derecho

o Hepatomegalia: signo ms consistente de congestin sistmica
o Edema perifrico: raro en RN. Implica aumento de la presin hidrosttica
capilar
V.- DIAGNSTICO
- Cuadro clnico
- Laboratorio
62
VI.- EXAMENES AUXILIARES

o Radiografa de trax: indispensable: generalmente cardiomegalia
y aumento de la vasculatura pulmonar. En RN difcil distinguir
hiperflujo arterial pulmonar de congestin venosa.
o Electrocardiograma: inespecfico, ayuda en alteraciones de la re
polarizacin ventricular secundaria a: isquemia miocrdica
(miocardiopata dilatada por malformacin coronaria: origen
anmalo de la arteria coronaria izquierda desde la arteria
pulmonar), crecimiento de cavidades (hipertrofia ventricular
izquierda por aumento de la precarga o de la postcarga) y
alteraciones del ritmo (taquiaritmias, bradiarritmias)
o Ecocardiograma: examen de mayor utilidad es fundamental,
permite:
Precisar anomalas estructurales y/o funcionales
Medir dimetros diastlicos ventriculares
Y objetivar crecimiento cardiaco
Precisar el estado de la funcin sistlica y diastlica
ventricular (% fraccin de acortamiento del ventrculo
izquierda, ndices al doppler de flujos de entrada
ventricular y flujos en venas pulmonares)
o Gases arteriales
Disminucin leve de Pa O2 por cortocircuito intrapulmonar
y alteracin V/Q
Aumento de la Pa CO2 cuando existe edema alveolar
Hiperventilacin con alcalosis respiratoria en insuficiencia
cardiaca de menor gravedad con edema intersticial
Acidosis por compromiso severo de perfusin sistmica,
especialmente en estados de bajo debito
VII.- MANEJO SEGN NIVEL COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Objetivo: Mantener el transporte de O2 para suplir las demandas
- DO2 = GC x CaO2
- CaO2 CC Hb x la SaO2
- Tratamiento de IC est dirigido a aumentar el GC como el contenido arterial de O2
(CaO2), entonces si el DO2 est limitado se acentuaran las medidas que lleven a
disminuir el consumo de O2.
Medidas Generales
-
Monitorizacin
63
o FC
o FR
o To
o Presin arterial
o Ideal lnea arterial (gases y medicin continua de Po A)
o Cateter venoso central (medicin de PVC)
Balance hdrico: estricto
En IC leve: restriccin moderada de lquidos y Na, aportar el 80% de
requerimiento, si balance es (+) usar diurticos.
Disminuir el V O2: ATN, correccin de alteraciones metablicas y electrolticos,
evitar alimentacin en etapa crtica y dar x SNG en etapa estabilizada
Mejorar DO2: O, en halo con ambiente humidificado y adecuado control de To,
con cuidado en pacientes con perfusin sistmica ductus dependiente, correccin
de Hb.
TRATAMIENTO
Medidas Especficas
-
Disminuir la precarga
o Uso de diurticos
De Asa
o Furosemida: dosis segn Neofax
Tiozidas
o Hidroclorotiazida: dosis segn Neofax
Retenedores de potasio
o Espironolactona: dosis segn Neofax
Mejorar el estado inotrpico:
Drogas vaso activas, tiles en falla cardiaca aguda. Deben usarse en
infusin continua, va segura ideal central, vida media corta y beneficio
dosis dependiente
Dopamina:
o Vasodilatacin selectiva mesentrica, renal: 0.5 3.00 mg/K/min
o Estimulacin de receptores B-1 miocrdicos: 3 10 mg/K/min
o En altas dosis: marcado aumento de RVS, taquicardia y
disminucin del gasto cardiaco
Dobutamina: sinttico
o Efecto predominante B1 y relativo B2, no Alfa, mejora
contractilidad, disminuye RVS en menor grado RVP. No aumento
selectivo de perfusin renal
o Dosis segn Neofax
Adrenalina (cortecolamina)
o Beta estimulacin: 0.05 0.1 mg/K/min (aumenta cronotropismo
e inotropismo)
64
o Vaso constrictor potente: 0.2 a 1.0 mg/K/min

o No es primera eleccin como inotrpico excepto en RCP
Digitalicos, indicaciones:
o Mejorar contractilidad
o Controlar taquiaritmias supra ventriculares
o En shock cardiogenico: 1ero drogas, vaso activas, despus
digitalicos
Digoxina: oral, dosis segn Neofax, EV dosis segn Neofax
o Disminuir la poscarga
Drogas vasodilatadoras: beneficio en estado de bajo dbito. Se usan en
estado de hipo perfusin con evidencias clnicas de vasoconstriccin
arteriolar y que ya tienen apoyo inotrpico y presin arterial
relativamente estable
Nitro prusiato de sodio:
o Dosis de 0.5 5 mg/K/min
o Accin en minutos, si hay hipotensin, usar bolos de SF y agentes
vasoconstrictores
Nitratos: nitroglicerina
o Accin: capacitancia venosa, en RN uso limitado
Amrinona y milrinona
o Aumentar la disponibilidad de Ca a nivel intracelular
o Efectos:
Aumenta el inotropismo
Inducen la vasodilatacin arterial
Mejoran la relajacin miocrdica
o Dosis de milrinona es 50 mg/K de carga en 15 minutos, luego
infusin de 0.2 a 0.6 mg/K/min
o Amrinona no usarse en RN
Captopril: inhibidor de enzima convertasa que transforma la angiotensina
I en II (vasoconstrictor), produce vasodilatacin, liberacin de
aldosterona, principal efecto hemodinmico, es disminucin de RVS
o Dosis: va oral, ver Neofax
o Accin en minutos
o Complicaciones: hipotensin arterial, insuficiencia renal, e
hipercalemia
CRITERIOS DE ALTA:
Neonatos con iinsuficiencia cardiaca tratada que sern controlados ambulatoriamente
cada mes hasta los dos aos de edad
65
VIII COMPLICACIONES: Choque cardiognico y muerte

IX.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
- Pacientes con insuficiencia cardiaca refractarios a tratamiento mdico pleno y que
requieren tratamiento quirrgico.
CONTRAREFERENCIA
No aplica
X. FLUXOGRAMA
INSUFICIENCIA CARDIACA
XI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Avery g, Fletcher M, Macdonald M: Neonatology pathophysiology and management
of the newborn. Philadelphia EstadosUnidos: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
2.- J.L. Tapia, P. Ventura. Manual de Neonatologa. 2 Ed 2000.
3.- Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas,
frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana, 1997:50616
66
FLUXOGRAMA
INSUFICIENCIA CARDIACA (ICC)
Uso de inotrpicos, digitlicos y otras medicaciones

SI
SI
67
NO
XIII.- GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON
HIPOGLICEMIA NEONATAL
I.- NOMBRE:
Hipoglicemia (otras Hipoglicemias Neonatales).
CODIGO CIE-10: P70.4

II. DEFINICIN
Glicemia de < 40 mg/dl en neonatos a trmino o pretrmino.
Etiologa
a. Disminucin de depsitos de glucgeno o de produccin de glucosa
endgena, generalmente en neonatos pequeos para edad gestacional, hijos de
madre diabtica o en neonatos con retardo
en el crecimiento intrauterino.
b. Aumento de la utilizacin de glucosa, sndrome de distres respiratorio, hipoxia,
isquemia
c. Aumento de la utilizacin y disminucin de la produccin de la glucosa
u otras causas: enfermedad hipoxico isqumica, retardo del crecimiento
intrauterino.
Fisiopatologa
En la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a travs de la placenta. La
glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia materna. Al nacer, se produce
una brusca suspensin de este aporte de glucosa en el neonato.
El recin nacido a trmino normal, cuenta con los mecanismos para controlar la
homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucgeno y la gluconeognesis a
partir de aminocidos.
Entre la 1 y 2 hora de vida, se produce una baja fisiolgica de la glicemia a niveles
cercanos a 40 mg/dl. Cualquier alteracin de estos mecanismos produce hipoglicemia.
Se produce en el 8.1% de los recin nacidos grandes para la edad gestacional y el
14.7% de los recin nacidos pequeos para la edad gestacional.
68
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

- Neonatales
Bajo peso al nacer.
Prematuridad.
Macrosoma.
Recin nacido pequeo para su edad gestacional (PEG).
Recin nacido grande para su edad gestacional (GEG).
Post madurez.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Policitemia.
Asfixia o depresin.
Sepsis.
Hipotermia.
Ayuno prolongado.
Recambio sanguneo
Sndrome de Beckwith Wiedemann.
Trastornos endocrinos: Insulinoma, hipotiroidismo congnito.
Errores innatos del metabolismo.
Interrupcin sbita de perfusiones elevadas de glucosa.
- Maternos
Diabetes.
Hipertensin inducida por el embarazo.
Hipoglicemia.
Administracin de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolticos,
salbutamol, isoxuprina, clorpropamida, clorotiazida, propranolol,
misoprostol, durante el parto.
Uso de cocana, anfetaminas.
IV. CUADRO CLNICO
Clasificacin por tiempo de duracin:
a. Hipoglicemias transitorias: Corresponden a una mala adaptacin metablica que se
presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilizacin y/o aumento del
consumo de glucosa en menores de 7 das.
69
b. Hipoglicemia persistente o recurrente: Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que

requiere de una Velocidad de Infusin de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg/min por va
endovenosa para mantener glicemia normal.
Clasificacin Clnica:
a. Hipoglicemia Asintomtica: Sin sntomas (50% de casos)
b. Hipoglicemia Sintomtica: se acompaa de uno o ms de los siguientes
signos y sntomas:
Tremores.
Letargia.
Cianosis.
Apnea.
Taquipnea.
Llanto anormal (llanto agudo o dbil).
Hipotona, apata.
Hipertermia, hipotermia.
Succin disminuida.
Rechazo de alimentacin.
Disminucin de respuesta a estmulos.
Hiporreflexia.
Diaforesis.
Palidez.
Inestabilidad.
Convulsiones.
V. DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
Por factores de riesgo.
Con glicemia <40 mg/dl (confirma el diagnstico) por lo menos en dos veces
consecutivas.
Por cuadro clnico.
Los sntomas mencionados pueden deberse a muchas otras causas con o
sin hipoglicemia srica asociada.
70
Alteraciones metablicas: hipocalcemia, Hiponatremia o hipernatremia,

hipomagnesemia o dficit de piridoxina.
Infecciones, sepsis.
Enfermedades del sistema nervioso central; hemorragia del sistema
nervioso central, edema cerebral.
Asfixia.
Cardiopata congnita.
Apnea del neonato pretrmino.
Utilizacin materna de frmacos.
Errores innatos del metabolismo.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia suprarrenal.
Glicemia srica.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y C APACIDAD RESOLUTIVA
CUIDADOS ALOJAMIENTO CONJUNTO
Asegurar lactancia materna precoz y frecuente (de a 1 hora despus del nacimiento)
con nfasis en los recin nacidos de riesgo.
CUIDADOS INTERMEDIOS
a. Prevencin
Asegurar lactancia materna precoz y frecuente.
Mantener temperatura corporal a 36.5 37 oC.
Monitorizar glicemia en neonatos con algn factor de riesgo en la segunda hora de
vida. Posteriormente el monitoreo se realizar segn la evolucin y los factores de
riesgo.
b. Tratamiento
Identificar recin nacidos de riesgo y evaluar su tolerancia a la alimentacin enteral:
- Si tolera va enteral, asegurar lactancia materna precoz y adecuada, por succin o por
sonda orogstrica.
71
- Si no tolera va enteral, iniciar dextrosa intravenosa con una velocidad de infusin de

glucosa (VIG) de 4 a 6 mg/Kg/min.
Si la glicemia es < 40 mg/dl y el neonato est:
- Asintomtico y tiene buena tolerancia oral, asegurar el aporte de leche materna y
monitorizar la glicemia a las 2 horas.
- Sintomtico o con hipoglicemia que persiste a pesar del aporte de leche materna por
va oral o hipoglicemia en paciente que recibe solucin glucosada endovenosa:
Administrar dextrosa al 10% intravenosa 2 ml/Kg en bolo, a una velocidad de 1 ml/min
(10 a 15 min),y continuar con una VIG de 6 a 8 mg/Kg /min. Dosar glicemia a la hora de
iniciado el tratamiento.
En una va perifrica no colocar soluciones de glucosa de concertacin mayor a 12.5%,
si se precisara de concentraciones ms elevadas hacer uso de una va central, y si no
es posible repartir los aportes en varias vas perifricas.
No es recomendable trasfundir ms de 12 mg/Kg/min porque superara la capacidad
mxima oxidativa.
Cuando la glicemia se estabiliza y el neonato tolera la alimentacin oral, disminuir el
VIG progresivamente, controlando que se mantengan normales los valores de glucosa
en sangre. Se considerara glucosa estabilizada con 2 o 3 controles consecutivos
normales >= 40 mg/dl.
Si la evolucin es favorable, continuar la observacin hasta el alta y contrarreferir para
seguimiento.
CUIDADOS ESENCIALES E INTENSIVOS
Si contina la glicemia < 40 mg/dl, administrar un nuevo bolo de dextrosa al 10% y
aumentar la VIG a 2 mg/Kg/min, hasta alcanzar una glicemia normal o hasta un mximo
de 12mg/Kg/min, por va endovenosa.
Si se requiere mayor VIG o concentraciones de dextrosa mayores de 12,5%, se debe
utilizar una va central.
En la mayora de los casos, se logra mantener la glicemia srica normal con VIG de 4
a 8 mg/Kg/min.
Si a pesar del tratamiento la hipoglicemia persiste, administrar hidrocortisona
intravenosa 5 - 10 mg/Kg/da, distribuidos en 2 dosis o prednisona 2 mg/Kg/da va oral
cada 12 horas, por 5 a 7 das y descartar causas poco frecuentes de hipoglicemia como
trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipopituitarismo, etc.) y metablicos
(galactosemia, etc.) o hiperinsulinismo.
72
Iniciar via oral con VIG<= 4mg/k/min.

CRITERIOS DE ALTA
Glicemia srica mayor de 50 mg/dL en por lo menos los dos ltimos controles en las
24 horas previas.
Alimentacin con lactancia materna exclusiva.
PRONSTICO
Bueno, sin embargo algunos estudios han sealado que con niveles sricos de
glucosa inferiores a 40 mg/dL puede haber dao cerebral.
La hipoglicemia sintomtica que se acompaa con convulsiones, frecuentemente est
relacionada con trastornos en el neurodesarrollo.
Trastornos en el neurodesarrollo: lenguaje, dficit de atencin y concentracin,
hiperquinesia, etc.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
De cuidados primarios a cuidados bsicos cuando hay factores de riesgo o sospecha
de hipoglicemia.
De cuidados bsicos a cuidados esenciales o intensivos; cuando se evidencia
hipoglicemia que no remite con tratamiento instalado y/o existe dificultad para canalizar
va perifrica en recin nacido hipoglicmico sintomtico.
X. FLUXOGRAMA
Ver: GUAI DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON
HIPOGLICEMIA NEONATAL
1. Jimnez Gonzles R. Neonatologa: Procedimientos, Diagnsticos y Teraputica.
Espaxs SA. 1995.
2. Anne Greevough. Neonatal Respiratory Disorders. Oxford University, Inglaterra.1996.
3. JoseAhuedAhued. Normas de Neonatologa. Instituto Nacional de Perinatologa,
1998.
4. Patti J. Thureen - Jane deacon. Assessment and care of the well newborns. 1era.
73
Edicin 1999.
5. Sharon Groh Warggo. Nutritional care for high risk newborns. 1era. Edicin, 1994.
6. Napolen Gonzales Saldaa. Infectologa Neonatal. 1era. Edicin, 1997
7. Luis Jasso. Neonatologa Prctica. 4ta. Edicin, 1998.
74
FLUXOGRAMA
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON HIPOGLICEMIA NEONATAL
Cuidados Primarios
Cuidados Bsicos y Esenciales

Administrar dextrosa al 10% con VIG 4 a 6
mg/Kg/min
Dosar glicemia a los 60 min
REFERIR
SI
NO
RN con
factores
de riesgo
Glicemia <30 mg/dL

o sintomtico
Tolera va enteral?
SI
SI
< 34
mg/dL (*)
NO
REFERIR
REFERIR
Glicemia
<40 mg/dL
(plasma)
Tiras reactivas entre la 1 y 3 hora de edad

>40 mg/dL (*)
Lactancia materna
frecuente
Administrar dextrosa al 10% 2 C/Kg IV en

bolo (excepto en RN < 1000 gr)
Continuar con VIG 6 a 8 mg/Kg/min
Dosar glicemia a los 60 min
Lactancia materna precoz y frecuente
76
Cuidados Intensivos
Glicemia >30 mg/dL

y asintomtico
Lactancia materna frecuente
Control de glicemia a las 3 hrs
Glicemia <40 mg/dL
ALTA
(*) = Si tienen la capacidad de medir niveles de glucosa srica con tiras reactivas
75
XIV.- GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCINDEL RECIN NACIDO QUE

REQUIERE NUTRICIN PARENTERAL EN EL RECIEN NACIDO
I.- NOMBRE:
Nutricion parenteral.
CODIGO CIE-10:
II. DEFINICIN
Proporcionar por va parenteral los nutrientes necesarios para el crecimiento y la
maduracin ptima del neonato (Anexos Nro. 1- 5), con la finalidad de:
Prevenir el balance negativo de energa y de nitrgeno.
Promover el crecimiento y ganancia de peso.
Prevenir la deficiencia de cidos grasos esenciales y oligoelementos.
II.- INDICACIONES:
La Nutricin Parenteral (NP) se iniciar en todos los neonatos en los cuales la Nutricin
Enteral (NE) est contraindicada o no alcancen por va enteral el 75% de los
requerimientos totales para el quinto da de vida.
La NP puede ser de dos tipos:
Nutricin Parenteral Parcial:
Se utiliza para reducir el balance nitrogenado negativo propio de los primeros das, para
evitar el agotamiento de los depsitos endgenos de nutrientes y lograr un mnimo
aumento de masa magra corporal. Generalmente
complementa el aporte enteral
durante el primer perodo de vida.
Nutricin
Parenteral Total:
Es el reemplazo completo del aporte enteral, para obtener el crecimiento adecuado,
generalmente en relacin con problemas gastrointestinales quirrgicos.
Indicaciones mdicas
Neonatos menores de 1,500 gr. y/o menores de 32 semanas.
Neonatos mayores de 32 semanas, si las necesidades nutricionales no pueden

alcanzarse con nutricin enteral en los primeros 5 das de vida.
Enterocolitis necrotisante (NEC)
leo meconial.
76
leo sptico.
Retardo del crecimiento intrauterino severo con inversin de flujo de arteria

umbilical por doppler.
Indicaciones quirrgicas
Onfalocele-gastrosquisis.
Atresias intestinales.
Peritonitis meconial.
Hernia diafragmtica.
Sndrome de intestino corto.
Enfermedad de Hirschsprung.
Malrotacin y vlvulos.
III.-CONTRAINDICACIONES:
Malformaciones congnitas mayores.
Trisoma 13 o 18.
Hidrocefalia severa y/o hidranencefalia.
Hemorragia Intraventricular III + Infarto hemorrgico.
Muerte inminente.
Edad gestacional menor de 26 semanas.

Pacientes hemodinmicamente inestables: en hipovolemia, shock cardiognico o
sptico, edema agudo pulmonar, IRA con anuria o hiperkalemia mayor de 6
mEq/L.
Observaciones:
En pacientes que tienen programado interconsultas extra-institucionales, no reiniciar la
NP formulada el da anterior, al retorno de su interconsulta. Formular NP para el da, la
misma que se iniciar luego del retorno del paciente.
77
En pacientes programados para ciruga mayor:
RNT: no formular NP el da previo ni el da de la ciruga.
RNPT: no formular NP el da de la ciruga.
No utilizar las soluciones de Nutricin Parenteral
para hacer correcciones
hidroelectroliticas ni metablicas.
IV.- PERSONAL RESPONSABLE:
Mdico Pediatra/Neonatlogo, Qumico farmacutico, Enfermera.
V.- MATERIAL Y EQUIPO:
Insumos:
Solucin de aminocidos infantil
al
10%, enriquecido con taurina y sin
electrolitos.
Lpidos 20% (50%TGCM y 50% TGCL).
Dextrosa al 50% en AD.
Gluconato de calcio 10%.
Sulfato de magnesio 20%.
Acetato de sodio 30%.
Cloruro de potasio 20%.
Fosfato de potasio al 15%.
Cloruro de sodio 20%.
Multvitamnico peditrico (con vitaminas hidro y liposolubles que cubran el RDA,

sin cido gliclico).
Oligoelementos peditricos (9 oligoelementos).
Agua destilada.
Insulina.
Bolsas EVA multicapa de 250, 500 y 1000 ml.
Lneas fotosensibles.
Volutrol de 150 ml.
Filtros para soluciones: 0.02 m.
Filtros para emulsiones de lpidos: 1.2 m.
Esparadrapos de tela (rollos grandes).
78
Esparadrapos de plstico (rollos grandes).
Frascos de gluconato de clorhexidina al 2%.
Alcohol de 70.
Agua destilada.
Amonio cuaternario.
Gasas estriles para NP (paquetes de 5 unidades).
Campos estriles de 60 x 80 cm.
Campos estriles 80 x 90 cm.
Cepillos quirrgicos.
Lavatorios de metal de 50 cm de dimetro.
Papel toalla.
Mascarillas, gorros y botas descartables.
Mandiles estriles.
Guantes de ltex quirrgicos N : 6, 7, 8.
VI.- PROCEDIMIENTO:
1. Formular la solucin de NP. Realizar la formulacin de la solucin de NP segn
las necesidades hdricas, de macro y micronutrientes en cada paciente
(Anexos Nro. 1-5), asegurando un aporte calrico adecuado. Considerar el
volumen para la administracin de medicamentos, solucin flash y
hemoderivados.
Aporte hdrico inicial:

RNPT: 80-100 ml/kg/d.
RNT: 60-80 ml/kg/d.
Incrementos: 10 ml/kg/da, considerar el balance hdrico y la variacin de

peso diario.
Volumen total mximo: 150-180 ml/kg/d.
Si el paciente est recibiendo NP y esta deshidratado:
Indicar el volumen adicional por otra va perifrica.
Considerar el incremento de VIG y monitorizar con hemoglucotest.
NO INCREMENTAR GOTEO DE LA NP.
Si el paciente est recibiendo NP y se tiene que restringir volumen (ICC,

edema generalizado:
Minimizar la cantidad de fluidos entregada con la medicacin endovenosa,
79
lo necesario para mantener la lnea E.V. permeable.
Si recibe va enteral, disminuir a expensas del volumen de dieta.
NO DISMINUIR GOTEO DE NP para restringir el volumen total.
Si el paciente est recibiendo NP con hemoglucotest >120 mg/dl:
Disminuir la concentracin de dextrosa usada para diluir los medicamentos

E.V.
Aporte calrico:
Mantenimiento:
50-60 Kcal/Kg/d.
Crecimiento:
80-90 Kcal/Kg/d.
2. Determinar la va de administracin. Considerar la va de administracin a

utilizar: central o perifrica (Anexo Nro.6).
La forma ms adecuada de
administrar NP prolongada es mediante el uso de lneas centrales como el

CCIP (catter central de insercin perifrica) o PICC en ingls y el CVCP
(catter venoso central percutneo). El acceso central (PICC), implica que el
extremo del catter es colocado en la circulacin central en la unin de la vena
cava superior y la aurcula derecha, nunca en la aurcula. El catter venoso
umbilical solo se debe utilizar por 5 das, luego instalar la lnea central debido
a los riesgos de infeccin y formacin de trombos.
3. Recepcin y preparacin de la frmula. Enviar la formulacin y receta a la
Unidad. El qumico farmacutico recepciona y revisa los
formatos
para
proceder a la preparacin de la solucin de NP.

4.
Acondicionar las bolsas con las soluciones preparadas. Proteger las bolsas EVA y
usar lneas fotosensibles para la infusin. Rotularlas con el nombre del
paciente, nmero de historia clnica, servicio, nmero de incubadora. Entregar
las soluciones de NP al servicio respectivo.
5.
Administrar la solucin. Iniciar la administracin de la NP mediante bomba de

infusin.
No usar la va de administracin de la NP para infundir medicamentos, sangre o
hemoderivados y otras soluciones.
No suspender la administracin de NP durante la infusin de hemoderivados,
bicarbonato de sodio, indometacina, anfotericina, u otros medicamentos.
Tener cuidado con la temperatura ambiental (mximo 25C ), temperatura de
las incubadoras, fototerapia, monitores; por alto riesgo de desestabilizacin de
las soluciones de NP.
80
6. Monitorear
la administracin de NP. Registrar las funciones vitales durante la
administracin de la NP y realizar hemoglucotest 1 hora despus de cada

cambio de la NP. El paciente deber encontrarse en balance hdrico.
7. Incremento de aportes. Progresar el aporte de nutrientes en forma diaria, hasta
lograr el nivel
ptimo en
cada paciente (Anexo Nro. 7) y mientras se
mantengan las condiciones que limiten el aporte por va enteral.

8. Evaluar efectos. Monitorizar la respuesta a la NP mediante evaluacin clnica y
bioqumica, segn esquema sugerido. (Anexo Nro. 8).
9. Retiro de la NP. Disminuir gradualmente el aporte de macronutrientes
micronutrientes de la NP al incrementar el aporte por va enteral.

Suspender la NP cuando el paciente alcance 100 cc/kg/d. por va enteral con
una curva ponderal en ascenso sostenido, definido por una velocidad de
crecimiento de 15 g/kg/d en las ltimas 72 horas, de lo contrario mantener la
NP hasta lograr la velocidad de crecimiento deseada. El volumen mnimo para
formular la NP es de 60 cc/kg/d. por va central con aporte de 2 gr/kg/d de
aminocidos, 1.5 gr/kg/d de lpidos, VIG de 4 mg/kg/m. disminuyendo el aporte
de calcio para evitar la precipitacin de la solucin de la NP. El paciente
completar sus requerimientos hdricos con infusin de dextrosa y VIG
adecuado
Transicin a la va enteral. Iniciar con alimentacin enteral mnima segn gua
con leche materna y/o leche de banco
de leche y/o formula entera para
prematuros (20 caloras/onza) con incrementos de acuerdo a peso y

tolerancia:
En <1,000 gramos:
Entre 1,000 a 1,500 gramos: 15-20 ml/kg/da,
Entre 1,500 a 2,000 gramos: 25 a 30 ml/kg/d.
10 a 15 ml/kg/da.
Disminuyendo en la misma proporcin el volumen de la NP.

VII.-COMPLICACIONES:
7.1 Complicaciones metablicas (Anexo Nro. 9).
Alteraciones electrolticas.
Hiperglicemia / Hipoglicemia.
Hipertrigliceridemia.
Deficiencia de cidos Grasos Esenciales.
81
Colestasis intraheptica.
Colelitiasis.
Uremia / Hiperamonemia / Acidosis Metablica.
Enfermedad Metablica sea.
Nefrocalcinosis / Nefrolitiasis.
Hipofosfatemia.
Dficit o exceso de vitaminas, minerales y elementos traza.
7.2 Complicaciones infecciosas
Bacteriana.
Mictica.
7.3 C
omplicaciones relacionadas al catter
Perforacin vascular.
Embolismo.
Insercin inadecuada desplazamiento: extravasacin, neumotrax, hemorragia,

derrame pleural taponamiento cardaco.
Irritacin local, infiltracin.
Trombosis.
VIII.-BIBLIOGRAFA
1. Thompson OC, Lpez RM, Jimnez I, Arteaga MM, Flores G, Escobedo E.
Experiencia en neonatos con el empleo de la alimentacin parenteral en frasco nico.
Rev Mex Ped 1993; 60 (6): 226-29.
2. Torres S., Neri M., Retana R.: Complicaciones de la nutricin parenteral total en
neonatos. Rev Mex Pediatr 2000; 67(3) : 107-110.
3. Tapia C., Rodriguez J., Alvarez E., Salazar A.: Complicaciones de la nutricin
parenteral en el recin nacido. Bol Med Hosp Infant Mex 1997; Jul 54(7): 323-330.
4. Ament ME. : Soporte Nutricional. Seminarios Internacionales en Gastroenterologa y
Nutricin Peditrica 1998; 7(1): 8-15.
5. Fanaroff A., Martin R. : Neonatal Perinatal Medicine. In: Diseases of the Fetus and
Infant. 6th Edition St. Louis Missouri: Mosby-Year-Book, 1997.
6. Wilker RE: Metabolic Problems. In: Manual of neonatal Care. Lippincott-Raven
Publishers. 4 th edition. Philadelphia, 1998.
82
7. Tapia JL, Ventura-Junc P: Manual de Neonatologa. Editorial Mediterrneo. Segunda

edicin. Chile, 1992.
8. Fletcher AB: Feeding the Premature Infant. In: Neonatology. Pathophysiology and
Management of the Newborn. 4th Edition J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1994.
9. Binder ND, et al: Insulin infusion with parenteral nutrition in extremely low birth weigth
infants with hyperglycemia. Pediatrics 1989; 114: 273.
10.
Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, Reid M, Mc Clure G, Dodge JA. Randomised
controlled trial of an aggresive nutritional regimen in sick very low birthweight infants.
Arch Dis Child 1997; 77: F4-F11.
11.
Sparks J., Avery G., Fletcher A., et al: Parenteral galactose therapy in the glucose
intolerant premature infant. Pediatrics 1982; 100: 255-259.

12.
Acra S., Rollins C.: Principles and Guidelines for Parenteral Nutrition in Children.
Pediatric Annals 1999; 28 (2): 113-120.

13.
Collins JW, et al: A controlled trial of insulin infusion and parenteral nutrition in
extremely low birth weight infants with glucose intolerance. J Pediatr 1991; 118:921927.
14.
Lipsky CL, Spear ML: Avances recientes en nutricin parenteral. Clnicas de
Perinatologa. Mxico: Editorial Interamericana, 1995.

15.
Pereira RG: Tratamiento nutricional del lactante con prematurez extrema.
Clnicas de Perinatologa. Mxico: Editorial Interamericana 1995.

16.
Normas y Procedimientos Neonatales. Instituto Nacional de Perinatologa.
Mxico, 1998
17.
Heird WC: Necesidades de aminocidos y energticas en nios que reciben
nutricin parenteral. Clnicas Peditricas de Norteamrica. Mxico. Editorial

Interamericana 1995.
18.
American Academic of Pediatrics. Committee on Nutrition. Use of intravenous fat
emulsions in pediatric patients. Pediatrics 1981; 68: 738.

19.
Sun Y, Awnetwan L, Collier SB, Gallagher LM, Olsen IE, Stewart JE: Nutrition. In:
Manual of Neonatal Care. Lippincott-Raven Publishers. 4th edition. Philadelphia, 1998.

20.
Stahl GE, Spear ML, Hamosh M : Administracin intravenosa de emulsiones de
lpidos a prematuros. Clnicas de Perinatologa. Editorial Interamericana. Mxico,

1986.
21.
Gilbertson N, Kovar IZ, Cox DJ, Crowe L, Palmer NT: Introduction of intravenous
lipid administration on the first day of live in the very low birth weigth neonate. J
Pediatr 1991; 119: 615-23.
22.
Uauy R, Hoffman DR. Essential fatty acid requirements for normal eye and brain
83
development. Semin Perinatol. 1991; 15: 449-54.

23.
Beale EF, Nelson RM et al: Intrahepatic cholestasis associated with parenteral
nutrition in premature infants. Pediatrics 1979; 64: 342-47.

24.
Farrell M, Balistreri W.: Nutricin parenteral y disfuncin hepatobiliar. Clnicas de
Perinatologa. Mxico: Editorial Interamericana 1986.

25.
Pulido M: Colestasis. En: Neonatologa. Editorial Interamericana. Mxico, 1995.
26.
Pereira GR, Sherman MS, DiGiacomo J, et al: Hiperalimentation - induced
cholestasis: increased incidence and severity in premature infants. Am J Dis Child

1981; 135:842- 45.
27.
Demircan M, Ergun O, et al: Determination of Serum Bile Acids Routinely May
Prevent Delay in Diagnosis of Total Parenteral Nutrition - Induced Cholestasis. J

Pediatr Surg 1999; 34 (4): 565-67.
28.
Lucas A, Bloom R, Green A.: Gut Hormones and Minimal Enteral Feeding. Acta
Pediatr Scand 1986; 75: 719-23.

29.
Teitelbaum D, Han-Markey T, Schumacher R: Treatment of Parenteral Nutrition
Associated Cholestasis with Cholescistokinin - Octapeptide. J Pediatr Surg 1995; 3

(7): 1082-85.
30.
Curran TJ, Uzoaru I, Das JB, Ansari G, Raffensperger JG: The Effect of
Cholecystokinin-Octapeptide on the Hepatobiliary Disfunction Caused by Total

Parenteral Nutrition. J Pediatr Surg 1995; 30(2): 242-47.
31.
Klein GL, Coburn JW: Total parenteral nutrition and its effects on bone
methabolism. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciencies 1994; 31 (2) : 135-67.

32.
Kowdley KV: Ursodeoxycholic acid therapy in hepatobiliary disease. Am J Med
2000, 108 (6): 481-6.

33.
Young TE, Mangum OB: Gastrointestinal Drugs. In: Neofax: A Manual of Drugs
Used in Neonatal Care Ed.12. North Carolina: Acon Publishing, USA, 1999.
34.
Levine A, Maayan A, Shamir R, Dinari G, Sulkes J, Sirotta L : Parenteral nutrition
- associated cholestasis in preterm neonates : evaluation of ursodeoxycholic acid

treatment. J Pediatr Endocrinol Metab 1999; 12 (4) : 549-53.
35.
Kelly DA: Liver complications of pediatrics parenteral nutrition-epidemiology.
Nutrition 1998; 14(1): 153-7.

36.
Moukarzel AA, Ament ME, Buchman A, Dahlstrom KA, Vargas J. Renal function of
children receiving long-term parenteral nutrition. J Pediatr 1991; 119(6): 864-8.

37.
Klein GL: Methabolic bone disease of total parenteral nutrition. Nutrition 1998; 14
(1): 149-52.
38.
Swartz RD, Wesley JR, Somermeyer MG, Lau K: Hyperoxaluria and renal
84
insufficiency due to ascorbic acid administration during total parenteral nutrition. Ann
Intern Med. 1984; 10: 530-1.
39.
Campfield TJ, Braden GL: Urinary Oxalate Excretion by Very Low Birth Weight
Infants Receiving Parenteral Nutrition. Pediatrics 1989; 84(5): 860-3.

40.
Hoppe B, Hesse A, Neuhaus T, Fanconi S, Forster I, Blau N, et al : Urinary
saturation and nephrocalcinosis in preterm infants : effect of parenteral nutrition. Arch

Dis Child 1993; 69: 299-303.
41.
Zlotkin SH, Buchanan BE: Meeting zinc and copper intake requirements in the
parenterally fed preterm and full-term infant. J Pediatr 1983 ; 103 : 441-446
42.
Anderson M. Nutritional assessment and therapeutic interventions for the preterm
infant. Clin Perinatol 29 (2002): 313 326.

43.
Akintorin SM, Kamat M, Pildes, et al. A prospective randomized trial of feeding
methods in very low birth weight infants. Pediatrics 1997; 100: 1-4.
44.
Baker JH, Berseth CL, Duodenal motor responses in preterm infants fed formula
with varying concentrations and rates of infusion. Pediatr Res 1997: 42: 618-622.
45.
Clandinin MT, Van Aerde JE, Field CJ, Euler AR, Lien EL. Assessment of the
efficacious dose of arachidonic and docosahexanoic acids in preterm infants: Fatty

acid composition of erytrocite membrane lipids. Pediatr Res 1997: 42: 819-825.
46.
Ewer AK, Yu Vyh. Gastric emptying in preterm infants: The effect of breast milk
fortifier. Acta Paediatr 1996; 85: 1112 1115.

47.
Ekhard E, Ziegler MD, Thureen J, Carlson S. Aggressive nutrition of the very low
birthweight infant. Clin Perinatol 29 (2002): 225 244.

48.
Greer FR. Vitamin metabolism and requirements in the micropremie. Clin
Perinatol 2000; 27: 95-118.

49.
Hay WW, Lucas A, Heird WC, Ziegler E, Levin E, Grave GD, Catz CS, Yaffe SJ.
Workshop summary: Nutrition of the Extremely low birth weight infant. Pediatrics
1999; 104: 1360 1368.
50.
Jocson Mal, Mason EO, Schandler RJ. The effects of nutrient fortification and
varying storage conditions on host defense properties human milk. Pediatrics 1997:
100; 240-243.
51.
Kalhan SC, Iben S. Protein metabolism in the extremely low-birth weight infant.
Clin Perinatol 2000; 27: 23-56.

52.
Leicht CA, Denne SC. Energy expenditure in the extremely low-birth weight
infant. Clin Perinatol 2000; 27: 181-195.

53.
Micheli J, Schutz Y, Jequier E. Protein Metabolism in the Newborn. In Polin R,
Fox W (Eds): Fetal and Neonatal Physiolog, vol 1. Philadelphia, WB Saunders, 1998,
85
p 642 653.
54.
Newell SJ. Enteral feeding of the micropremie. Clin Perinatol 2000; 27: 221 234.
55.
Pauls J, Bauer K, Versmold H, Posnatal body weight curves for infants below
1000 g birth weight receiving early enteral and parenteral nutrition. Eur J Pediatr 1998;
159: 416-421.
56.
Schanler RJ, Abrams SA. Postnatal attainment of intrauterine macromineral
accretion rates in low birth weight infants fed fortified human milk. J Pediatr 1995;126:
441 447.
57.
Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C, Obrian Smith E, Heitkemper MM. Feeding
strategies for premature infants: Randomized trial of gastrointestinal priming and tube
feeding method. Pediatrics 1999: 103; 434 439.
58.
Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Feeding strategies for premature infants:
Beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula. Pediatrics
1999: 103; 1150 1157.
59.
Shulman RJ, Schanler RJ, Lau C, Heitkemper, Obrian Smith E. Early feeding,
antenatal glucocorticoids and human milk decrease intestinal permeability in preterm

infants. Pediatr Res 1998: 44: 519-523.
60.
Suba R, Namasivayan A, Wright L, Carlo W. Randomzed trial of slow versus
fast feed advancements of the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth
weight infants. J Pediatr 1999; 134: 293-97
61.
Thureen PJ Early aggressive nutrition in the Neonate. Neoreviews 1999; 0(Sep):
45-55.
62.
Uauy R, Mena P, Rojas C. Essential fatty acid metabolism in the micropremie.
Clin Perinatol 2000; 27: 71 93.

63.
Velona T, Abbiatil, Beretta B, Gaaisaaschi A, flauto U, Tagliablue P, Gall CL,
Restani P. Protein profiles in breast milk from mothers delivering term and preterm
babies. Pediatr Res 1999; 45: 658-663.
64.
Ibrahim H, Jeroudi Aggressive Early Total Parenteral Nutrition in Low-Birth-Weight
Infants. J of Perinatology 2004: 24, 482-486.

65.
Meetze W, Bowsher R, Compton J, Moorehead H. Hyperglicemia in Extremely-
Low-Birth-Weight Infants. Biol Neonate 1998; 74, 214-221.

66.
Rao S. Introduccin temprana de lpidos en la alimentacin parenteral de recin
nacidos prematuros. Librera Cochrane

67.
Thabet F, Bourgeois J, Guy B, Putet G. Continuous insulin infusion in
hyperglycaemic very-low-birth-weight infants receiving parenteral nutrition. Clinical

Nutrition 2003; 22(6).545-547.
86
68.
Luca Maggio, Francesco Cota, Francesca Gallini. Effects of High versus
Standard Early Protein Intake on Growth of Extremely Low Birth Weight Infants J
Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 44, No. 1, January 2007.
69.
Radmacher PG et al. Early amino acids and the metabolic response of ELBW
infants (p1000 g) in three time periods. Journal of Perinatology (2009) 29, 433437.
70.
Valentine CJ. et al. Early amino-acid administration improves preterm infant
weight. Journal of Perinatology (2009) 29, 428432.

71.
Lapillonneb Alexandre,et al. Parenteral Nutrition Objectives for Very Low Birth
Weight Infants: Results of a National Survey. Journal of Pediatric Gastroenterology

and Nutrition 48:618626. 2009.
72.
Milla Peter J. Transition from Parenteral to Enteral Nutrition. Gastroenterology
and Autoimmunity Unit, UCL Institute of Child Health, London, UK. Nestec Ltd. 2007.
73.
Caple J. et al. Randomized, Controlled Trial of Slow Versus Rapid Feeding
Volume Advancement in preterm infant. Pediatrics; Dec 2004; 114, 6; Health Module
pg. 1597.
87
IX.-ANEXOS:
ANEXO Nro. 1
COMPONENTES DE LA NUTRICION PARENTERAL TOTAL
1. Fluidos.
2. Macronutrientes:
Carbohidratos: proporcionan energa para evitar el catabolismo energtico.
Protenas: solo deben ser utilizadas para el crecimiento tisular.
Lpidos: proporcionan energa para evitar el catabolismo energtico.
3. Micronutrientes:
Electrolitos.
Minerales mayores.
Minerales traza.
4. Vitaminas.
ANEXO Nro. 2
REQUERIMIENTO DE MACRONUTRIENTES
1. CARBOHIDRATOS (CH): La fuente de carbohidratos es la glucosa, la cual es
proporcionada como dextrosa monohidratada. Son la fuente principal de caloras
no proteicas y su densidad energtica es 3.4 Kcal. por gramo de glucosa.
Los CH deben proporcionar del 20 al 50% del aporte energtico total.
Contribuyen a la osmolaridad de la solucin con 5.5 mOsm/lt por cada gramo de
dextrosa.
Iniciar inmediatamente despus del nacimiento con una velocidad de infusin de glucosa (VIG) de:
RNPT: 4 a 6 mg/kg/min.
RNT: 6 a 8 mg/kg/min.
Incrementar: 1 a 2 mg/kg/min. cada 24 horas si el control de hemoglucotest es

menor de 120 mg/dl.
La VIG mxima para permitir el crecimiento: 10-12 mg/kg/min.
88
Nunca dar ms de: 12.5 mg/kg/min (aproximadamente 18 gr de glucosa/kg/da).

La administracin excesiva de CH produce:
Hiperglicemia, diuresis osmtica, glucosuria.
Sntesis y almacenamiento de grasa.
Esteatosis heptica, colestasis heptica.
Incrementa la produccin de CO2 y la ventilacin minuto.
Alteracin del metabolismo proteico.
Monitorizar tolerancia con: hemoglucotest a la hora del cambio de EV, glicemia,

glucosuria.
2. PROTENAS (AMINOCIDOS):
Su uso mejora la tolerancia a los CH, disminuye el catabolismo proteico y
disminuye la prdida de peso intracelular. Tienen que ser soluciones especiales
para neonatos o soluciones peditricas que contienen taurina, tirosina, histidina,
cido asprtico y cido glutmico.
La densidad energtica es de 4 Kcal/gr de protena y las soluciones tienen 90
mOsm/lt. Los aminocidos deben proporcionar del 7 al 15% del aporte energtico
total.
Iniciar en las primeras horas de vida si el neonato esta estable (glicemia, oxemia
y estado cido base en rangos permisibles).
Dosis de inicio: 2.5 gr/kg/d.
Incrementos:
0.5 gr/kg/d.
Dosis mxima: RNPT: 3.5 a 4 gr/kg/da.

RNT: 3 a 3.5 gr/kg/da.
Iniciar con 1.5 gr/kg/da e incrementar progresivamente en:
Prematuros inestables.
Neonatos con insuficiencia renal aguda (IRA) establecida.

Se requiere 150-200 caloras no proteicas por gramo de nitrgeno para una
adecuada utilizacin de protenas, en la medida de lo posible tratar que la

relacin caloras no proteicas/nitrgeno sea mayor a 150 sobre todo a partir de la
segunda semana de NP.
Relacin kilocaloras no proteicas/gramo de nitrgeno
89
Condicin
Kcal: nitrgeno
Neonato estable
180:1
Neonato en stress
150:1
Monitorizar:
Nitrgeno ureico (BUN). Los incrementos del BUN
evidencian una efectiva
utilizacin de aminocidos como fuente de energa y de depsito de nitrgeno

y no de intolerancia a los aminocidos.
Amonio: < 150
mcmol/L: iniciar incrementar aporte proteico.
150- 200 mcmol/L: disminuir aporte proteico.

200
mcmol/L: descontinuar aporte proteico.
Intolerancia a protenas:
Hiperamonemia.
Hiperazoemia.
Acidosis metablica hiperclormica.

3. LPIDOS:
Emulsin derivada de fosfolpidos de huevo, aceite de soya y glicerol cuya
densidad energtica es de 9 kcal/gr de lpidos.
Los lpidos deben proporcionar del 30 al 40% del aporte energtico total, no dar
ms del 60%. Usar combinacin de 50% de triglicridos de cadena media
(TGCM) y 50% de triglicridos de cadena larga (TGCL). Si se usa solo TGCL se
debe aportar carnitina.
La concentracin de la emulsin de lpidos debe ser del 20%, que proporciona 2
Kcal/ml y es una solucin isotnica con 280 mOsm/l.
Los lpidos parenterales permiten:
Administrar cantidades importantes de energa sin aumentar la osmolaridad

de la
solucin ni la sobrecarga de volumen.
Previenen la deficiencia de cidos grasos esenciales los cuales son

importantes para los lpidos estructurales de membranas.
Reducen los requerimientos de glucosa, disminuyendo los requerimientos de

insulina.
Mejoran la retencin proteica (nitrogenada).
Disminuyen la produccin de CO2 al disminuir la lipognesis a partir de la

glucosa y porque su oxidacin produce 30% menos de CO 2 en comparacin
90
con la glucosa.
Iniciar: el primer da de la NP (conjuntamente con aporte de aminocidos).
Dosis de inicio: 1.5 gr/kg/da.
Incrementar:
0.5 gr/kg/da.
Dosis mxima: 3.0 gr/kg/da.

Dar hasta 2 gr/kg/d en:
SDR severo c/s HTPN.
Hiperbilirrubinemia en rangos de exanguineotransfusin.
Albmina srica disminuida.
Administrar en infusin continua en 24 horas.

La tasa mxima de infusin no debe ser mayor de 0.125 gr/kg/hora.
Proteger de la luz con lneas fotosensibles.
Monitorizar: con dosaje de triglicridos (TGC) sricos.
Reacciones de intolerancia:
Disnea.
Cianosis.
Enrojecimiento general.
Hipertermia.
Fiebre.
ANEXO NRO. 3
REQUERIMIENTO DE MICRONUTRIENTES
ELECTROLITOS:
El sodio, potasio y cloro son esenciales para la vida y los requerimientos dependen de
prdidas obligatorias, prdidas anormales y cantidades necesarias para el crecimiento.
Sodio (Na+): Puede ser administrado como sales de cloruro o acetato.

La adicin de un buffer, como acetato modifica la acidosis hiperclormica.
Iniciar el segundo da de vida y postdiuresis.
Requerimientos:
RNPT: 2 a 6 mEq/kg/da.
91
RNT: 2 a 4 mEq/kg/da.
Durante la primera semana de vida, los prematuros menores de 28 semanas tienen

mayores prdidas de agua que sodio, para prevenir la hipernatremia hiperosmolar no
exceder de 3 mEq/kg/da en este perodo. Despus de la segunda semana de vida: 3 - 6
mEq/kg/d. Adems el aporte de sodio depender del nivel de sodio plasmtico.
Potasio (K+): Puede ser administrado como sales de cloruro o fosfato.
Iniciar cuando el flujo urinario se ha establecido.
Requerimientos:
RNPT y RNT: 1 a 3 mEq/kg/da.
Tener mucho cuidado en el RN con IRA.

Cloro (Cl-): Es administrado como cloruro de sodio y cloruro de potasio. Puede llevar a
acidosis metablica hiperclormica.
Iniciar el segundo da de vida.
Requerimientos:
RNPT: 2 a 4 mEq/kg/da.
RNT: 2 a 4 mEq/kg/da.
Monitorizar en: Insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, terapia

diurtica.
MINERALES MAYORES
El calcio, fsforo y magnesio, son los ms abundantes minerales del cuerpo. Hay una
interrelacin estrecha entre ellos en el metabolismo, la formacin de tejido estructural y
funciones.
Calcio (Ca++): Casi todo el calcio corporal esta localizado en el hueso.
Iniciar inmediatamente al nacimiento.
Dosis: 1.5 3 mEq/kg/da. La dosis de calcio debe ajustarse en: neonatos con uso de
diurticos, neonatos osteopnicos.
La dosis requiere incrementarse en: neonatos asfixiados, neonatos hijos de madres
diabticas, RNPT, PEG.
Fsforo (P): Interviene
en la produccin de energa, transporte y liberacin de oxigeno, en la fagocitosis de
leucocitos y resistencia microbiana. El aporte de fsforo es esencial cuando se inicia el
92
aporte de aminocidos para permitir su incorporacin a la clula junto con las protenas.
Iniciar junto con los aminocidos.
Dosis: 0.5 1.0 mM/kg/dia.
El calcio y fsforo no pueden ser proporcionados en concentraciones adecuadas para
mantener la acrecin in tero en la misma solucin parenteral debido a que precipitan.
La relacin calcio/fsforo deseada en la NP es de 1.7/1 para promover una ptima
mineralizacin sea.
Monitoreo de calcio y fsforo: niveles sricos normales de calcio y fsforo, calciuria
menor de 4 mg/kg/da, fosfaturia entre 1 y 3 mg/kg/da.
Magnesio (Mg++): Aproximadamente el 60% del magnesio corporal est firmemente
unido al hueso y el resto est en el intracelular. Debido a su baja concentracin srica y
a su
lenta tasa de intercambio, los niveles sricos de magnesio no reflejan
adecuadamente el contenido de magnesio corporal total. El suplemento de magnesio EV

est dirigido a establecer y mantener concentraciones sricas normales.
Dosis: 0.25 - 0.5 mEq/kg/da.
Dosar el nivel srico de magnesio antes de aadirlo en la solucin de NP en los hijos
de madres hipertensas con pre-eclampsia que recibieron sulfato de magnesio ya que
se eleva 3 ms veces su valor normal al nacimiento y debido a que la depuracin renal
es baja en los primeros das de vida, el magnesio de la NP puede acumularse, alcanzar
niveles txicos y producir leo adinmico.
ANEXO NRO. 4
REQUERIMIENTOS DE MINERALES TRAZA
Elemento
RNT
RNPT
250
400
Cobre
20
20
Cromo
0.2
0.2
Fluor
500
----
Yodo
0.25
0.25
----
100-200
(mcg/kg/da)
Zinc
Manganeso
Molibdeno
Selenio
Hierro
Los elementos traza deben ser aadido a la NP desde el inicio. En nuestro medio no
93
existen elementos trazas independientes, por lo que se administra una dosis estndar
tanto para RNT y RNPT: 0.4 ml/kg/da.
En pacientes con colestasis heptica formular oligoelementos dos veces por semana.
En pacientes con insuficiencia renal aguda, formular oligoelementos dos veces por
semana por la presencia de Selenio, Cromio y Molibdeno.
ANEXO NRO. 5
REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS
VITAMINA
Vitamina A (UI)
RNT
2300
RNPT
700-1500
Vitamina D (UI)
400
400
Vitamina E (UI)
Vitamina K (ug)
200
200
Vitamina B6 (ug)
1000
1000
Vitamina B12 (ug)
Vitamina C (mg)
80
80
Biotina (ug)
20
20
cido flico (ug)
140
140
Niacina (mg)
17
17
Acido Pantotnico
(mg)
1400
150-200
Riboflavina (ug)
1200
200-350
Tiamina (ug)
Administradas como soluciones multivitamnicas peditricas, contienen vitaminas
liposolubles e hidrosolubles. La dosis estndar es de 1.5 ml/kg/da de multivitamnico
peditrico y la dosis mxima es 5 ml/da.
Las vitaminas liposolubles pueden adsorberse en la bolsa y en lnea de entrega: un 80%
de la vitamina A administrada se puede perder por adsorcin. Algunas vitaminas son
qumicamente inestables siendo degradadas por la luz ultravioleta (vitamina A, B 2) u
oxidadas por el aire (vitamina C) y degradas a acido oxlico (que reacciona con el calcio
para formar oxalato de calcio insoluble).
La Vitamina K se debe administrar cada 7 das, en caso de no inicio de alimentacin
enteral si se usan antibiticos de amplio espectro en forma prolongada (ms de 8
das). Dosis en RNT: 0.2 mg/kg/da y en RNPT: 0.08 mg/kg/da E.V.
94
ANEXO NRO. 6:
VAS DE ADMINISTRACIN DE NUTRICION PARENTERAL
1. Venas perifricas:
Concentracin mxima de dextrosa: 12.5%
Osmolaridad de la solucin entre 300-900 mOsm.
Duracin de la nutricin parenteral: <2 semanas.
Complicaciones: poco frecuentes.
Concentracin mxima de aminocidos: < 3%.
2. Venas centrales:
Concentracin mxima de dextrosa: 35%.
Osmolaridad mayor de 900 mOsm hasta 1500 mOsm.
Duracin de la nutricin parenteral: >2 semanas.
Complicacin ms importante: sepsis.
95
ANEXO NRO. 7
ESQUEMA DE NP EN EL RECIEN NACIDO
Volum
Da Dextrosa
Protenas
(g/kg/da)
Lpidos
(g/kg/da)
2.5
Electrolitos
(mEq/kg/da)
1.5
3.0
2.0
3
4
5
6
7
S
S
S
S
S
3.5
3.5-4
3.5
3.5
3.5
2.5
3.0
3.0
3.0
3.0
Calcio
Fsforo
Magnesio
Traza
(mEq/kg/da) (mM/kg/dia)
(mEq/kg/da)
(cc/kg/d)
No
+
Na
2a3
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
K
1a2
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Vitaminas en
(ml/kg/
(cc/kg/d)
1a3
0.5 a 1
0.25 a 0.5
0.4
1.5
80
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
90
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
100
110
120
130
140
* De acuerdo a balance hdrico.
ANEXO NRO. 8
MONITORIZACIN DE LA NP
Parmetros de
da)*
Primera Semana
Monitoreo
Despus de 1
semana
Somatometra:
Peso
Talla
Permetro ceflico
Diario
Semanal
Semanal
Diario
Semanal
Semanal
Parmetros Metablicos:
Hemoglucotest
Glucosa en orina
Densidad urinaria
Na+, K+, Cl-, P-, Mg+, Ca++
Prot. T y F. Pre albmina
Estado cido-base
BUN
Diario
Con cada cambio
Con cada cambio
2 veces / semana
Semanal
Diario
2 veces / semana
Diario
Diario
Diario
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Amonio
Hematocrito
BT y F, FA, TGO, TGP
Triglicridos
2 veces / semana
2 veces / semana
Semanal
2 veces / semana
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Parmetros clnicos:
Actividad
Temperatura
Diario
Diario
Diario
Diario
96
Biometra hemtica
Cuando sea indicado
Cuando sea indicado
97
ANEXO NRO. 9
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES METABOLICAS
Hiperglicemia:
No formular la NP con VIG < 4 mg/kg/m para lograr la normoglicemia, esta prctica
disminuye el aporte energtico resultando en falla para crecer o aporte inadecuado de
caloras no proteicas para permitir que las protenas sean utilizadas para anabolismo
ms que como fuente de energa.
Si presenta hiperglicemia > de 180 mg/dl en dos oportunidades (con diferencia de una
hora) iniciar insulina en infusin segn escala mvil:
Insulina cristalina 5 U/kg en 49 ml de dextrosa al 5% con seroalbumina a

1ml = 0.1 U/kg
Si hemoglucotest >200 = 0.5 cc/h

180-200 = 0.4 cc/h
150-180 = 0.3 cc/h
120-150 = 0.2 cc/h
<120 suspender.
Monitoreo horario de hemoglucotest.
Hipoglicemia:
Causada comnmente por suspensin brusca de la NP o administracin inapropiada de
insulina. Administrar dextrosa al 10% 2cc/kg EV en bolo lento e incrementar VIG por otra
va perifrica.
Intolerancia a las protenas:
Sospechar con acidosis metablica de causa no precisada o con excesivo incremento
del BUN en el neonato hidratado.
Hipertrigliceridemia:
Se define como la acumulacin en el torrente sanguneo de partculas ricas en TGC
similares a quilomicrones.
Valores normales en el RNT: 10-140 mg/dl. Los incrementos de TGC sricos se detectan
a las 4 horas de cambios en la administracin de lpidos E.V.
Si triglicridos sricos: <200 mg/dl
: iniciar o incrementar.
98
200 a 300 mg/dl
: disminuir 0.5 gr/kg/da
>300 mg/dl
: suspender y control a las 24 horas.
Deficiencia de cidos Grasos Esenciales (DAGE):

Los cidos grasos esenciales (AGE) no pueden ser sintetizados endgenamente, sin
una fuente de lpidos E.V., los cambios bioqumicos pueden desarrollarse a los 3 das y
definitivamente a los 7 das en RNPT. Cuanto ms prematuro ms temprano se presenta
la DAGE porque el hgado y el tejido graso son la nica fuente endgena de AGE.
Colestasis asociada a NP (CANP):
Es un problema multifactorial.
Se define con niveles sricos de bilirrubina conjugada mayor de 2 mg/dl o bilirrubina
directa >20% de la bilirrubina total, en neonatos que reciben NP prolongada (>2
semanas) habindose descartado otras causas de colestasis heptica.
Un 40 a 60% de neonatos que reciben NP prolongada desarrollan disfuncin heptica.
Es transitoria y se resuelve cuando se suspende la NP, pero cuando es prolongada se
incrementa el riesgo significativo de dao hepatocelular y falla heptica.
Factores implicados en la CANP:
Prematuridad: por disminucin del aporte y sntesis heptica de sales biliares.
Ayuno.
Sepsis: la liberacin de endotoxinas interrumpen el pasaje de las sales biliares a

los canalculos biliares.
Administracin excesiva de dextrosa o carbohidratos.
NP prolongada.
Composicin de la NP y aporte calrico excesivo: el riesgo de esteatosis heptica

se correlaciona con la concentracin de la dextrosa en la NP y el incremento del
infiltrado graso periportal con glicemias altas. Concentraciones altas de protenas
en la NP produce disfuncin de las membranas canaliculares. El papel de los
lpidos en el desarrollo de colestasis es incierto.
Ciruga gastrointestinal.
Tasa de mortalidad reportada por CANP hasta 30%.

Farmacoterapia:
La nica intervencin que protege y/o reduce la CANP es la transicin a la alimentacin
enteral.
Acido ursodeoxycolico: es secretado en los canalculos y reabsorbido en la

circulacin entero heptica restablecindose el pool de cidos biliares y
99
promueve el flujo biliar. El uso precoz (dentro de los primeros 14 das hecho el
diagnostico) mejora la respuesta.
NP formular con oligoelementos solo dos veces por semana.
Enfermedad Metablica sea:

Se presenta en 30% de RNMBP con NP prolongada sin aporte de va enteral adecuado.
El aporte adecuado de calcio y fosforo son necesarios para la mineralizacin sea.
Puede variar en severidad desde una leve desmineralizacin sea a fracturas
atraumticas.
Se presenta:
Por incapacidad para entregar cantidades adecuadas de Ca y P en volmenes

limitados de la NP.
En neonatos con restriccin de volumen o protenas durante la administracin

NP.
En neonatos con terapia diurtica crnica, xantinas y dexametasona.
Pacientes con ostomias de flujo alto (perdida de electrolitos y minerales como

Mg, Ca, Na).
E l uso crnico de FNB produce desmineralizacin sea.
El diagnostico se basa en el examen fsico, historia nutricional, marcadores bioqumicos

(Ca, P y FA) y estudios radiogrficos.
En ausencia de enfermedad heptica, neonatos con concentraciones de FA 5 veces
mayores que del adulto pueden tener osteopenia.
Lpidos EV, situaciones especiales:
Enfermedad crtica e infeccin:
Realizar monitoreo
ms frecuente de TGC y ajustar dosis si presenta
hipertrigliceridemia.
Falla respiratoria c/s HTPN:
La conversin de cidos grasos poli insaturados a prostaglandinas produce cambios
vasomotores: hipoxemia. Evitar aporte mximo de lpidos.
RNAT y RNPT:
El inicio temprano no incrementa la incidencia de DBP o de mortalidad.
Hiperbilirrubinemia (HB):
Los cidos grasos libres (AGL) compiten con la bilirrubina indirecta por los sitios de
enlace a la albmina. Los lpidos EV no tienen efecto significativo sobre la HB
indirecta. Para limitar el riesgo de HB deben ser administrados en infusin continua.
100
Fototerapia:
La exposicin de lpidos EV produce la formacin de hidroperxidos de TGC,
dainos especialmente para los prematuros por lo que deben ser protegidos de la luz
con lneas opacas o fotosensibles.
Trombocitopenia:
Los lpidos EV no afectan el nmero ni funcin de las plaquetas. El aporte de cidos
grasos esenciales en los lpidos EV es necesario para mantener la funcin
plaquetaria normal.
Se debe disminuir aporte de lpidos a 1.5 a 2 gr/kg/da en pacientes con
trombocitopenia (< 25,000 plaquetas/dl).
Efectos sobre el sistema inmune:
Es controversial.
101

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MINISTERIO DE SALUD

HOSPITAL REGIONAL DE ICA

Unificar criterios en el manejo de la atencin en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal

Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido prematuro.

V.- GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCINDEL RECIN NACIDO PREMATURO

TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORAS

SEGN PESO DEL RECIN NACIDO

- NO debe recibir sueros glucosados ni leches artificiales.

complementaria (a partir del sexto mes).

Cada 15 das hasta los tres meses de edad.

PROBLEMAS INMEDIATOS MS FRECUENTES EN EL NEONATO

Pequeos para la edad

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Cuidados Alojamiento Conjunto

Aplicar medidas generales

Aplicar medidas generales

Promover madre acompaante

Aplicar medidas generales

Promover madre acompaante

Alta, contra referencia

VI .- GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN

Enfermedad de membrana hialina del recin nacido

III. FACTORES DE RIESGO

y en neonatos con evidencia clnica de persistencia del conducto arterioso.

hemodinmicamente, no requerir apoyo ventilatorio, ni oxigenoterapia, hay remisin de

Administrar Surfactante (*)

CDIGO CIE 10:

IV. CUADRO CLNICO

Hemorragia intraventricular, periventricular y leucomalacia periventricular: es

hernia diafragmtica) e infeccin(shock sptico e hipotensin).

Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario.

GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON

RECIEN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO

MANEJO DE SOPORTE ( INTERMEDIOS)

ESTADO HEMODINAMICO ESTABLE Y

RESPONDE AL MANEJO? SE ESTABILIZA?

VIII.- GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN

Sndrome de Aspiracin Neonatal o Meconial

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Estertores hmedos a la auscultacin.

Campos pulmonares hiper aireados con diafragmas aplanados.

Desarrollar el protocolo de manejo de sndrome convulsivo en presencia de

Cuidados Sala de Partos

Cuidados Intermedios e Intensivos

Recin nacido con

Fluido o espeso con

Continuar con los

Dificultad respiratoria Leve:

IX.-GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN

simultneamente un correlato en EEG u viceversa.

FISIOPATOLOGIA: Los eventos convulsivos son el producto de la despolarizacin

La excitabilidad neuronal depende de una interrelacin compleja entre el sistema de

que guardan mejor correlacin con alteraciones del EEG. Se

caracterizan por movimientos, rtmicos que usualmente se hacen lentos conforme

- Exmenes Complementarios de primera lnea:

temprano y 100 % en inicio tardo.

10-20 %y en muchos de estos casos se pone en duda que la

administracin profilctica de anticonvulsivantes durante mucho tiempo evite la

a Instituto especializado (Lima) en neonatos que requieran screening

metablico o resonancia magntica que no se cuenta en nuestro medio,

GUIA DE PRACTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO

FNB: 4-5mg/kg/da en 2 dosis

Nueva dosis de carga: 20 mg/k