RAPPORT

INCIDENT
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Dcollage en prsence dinformations incohrentes au FMA puis au DV,

anomalie du systme automatique de vol

Sauf prcision
contraire, les
heures figurant
dans ce rapport
sont exprimes en
temps universel
coordonn (UTC).
(1)

Aronef
Date et heure
Exploitant
Lieu
Nature du vol
Personnes bord

Airbus A300-600ST immatricul F-GSTA

13 septembre 2011 vers 7 h 05(1)
Airbus Transport International
Arodrome de Toulouse-Blagnac (31)
Transport public non-rgulier de fret
commandant de bord (PNF), copilote (PF),
officier mcanicien navigant

Consquences et dommages Aucun

1 - DEROULEMENT DU VOL
Llaboration du droulement du vol est base sur lanalyse de lenregistreur
deparamtres QAR et le tmoignage de lquipage.

Le copilote ne se
rappelle pas avec
certitude les modes
annoncs. Le CdB
indique quil sagissait
de THR-SRS-RWY.
(2)

Lquipage effectue un vol au dpart de Toulouse-Blagnac destination de Chester

(Grande Bretagne). Cette tape est la premire dune rotation qui en comporte
trois. Les conditions mtorologiques qui prvalent lors du dpart sont VMC.
La configuration retenue pour le dcollage est : bec 15 volets 20 la masse
de 114,4 tonnes. La vitesse V2 affiche sur le pupitre de commande (FCU) est
de 141 kt. Align sur la piste 14R, le copilote indique quil augmente progressivement
la puissance et actionne les Go levers. Il lit les modes dautomatismes affichs sur
son cran de contrle (FMA(2)) tandis que le commandant de bord (CdB) annonce
indications FMA vrifies . Lofficier mcanicien navigant (OMN) accompagne
lesmanettes de pousse vers la position TOGA en prcisant ne jamais les surpasser.
Aprs la rotation, lors de la rentre du train, le CdB prcise que lindication THR L
en vert continu est affiche sur les deux FMA et quil ne voit plus le mode SRS .
Il constate un ordre piquer de la barre de tendance du directeur de vol 1 (FD1).
Le copilote indique que, sur son cran, les indications du FD sont cohrentes
avec la trajectoire de dcollage suivie (assiette +10 et axe de piste). Compte tenu
de la divergence des informations CdB/copilote, il dcide alors de dsengager
lemode THR L et lit MAN THR au FMA. Il demande au CdB dengager lautopousse
(A/THR) sur le FCU : elle sengage en mode SPD. Le copilote et lOMN constatent
alors une rduction de pousse. Le copilote la contre immdiatement en empchant
le mouvement des manettes de pousse vers larrire puis en dsengageant
lA/THR. Il poursuit le dcollage en pilotage manuel. Passant 3 500 ft, il engage lA/THR
etle pilote automatique (AP1). Le vol est poursuivi sans autre anomalie.
Ltude des enregistrements issus du QAR montre que le mode THR L tait actif
dslengagement des Go levers.

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2 - RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES
2.1 Modes AP/FD utiliss au dcollage
Au dcollage, laction sur les Go levers, engage le mode TAKE OFF si les becs sont

sortis dau moins 15 et si le train principal est compress. Ce mode correspond

au mode longitudinal SRS (Speed Reference System) et au mode latral HDG SEL
ou HDG ou RWY.
Thrust Rating
Panel: panneau de
commande servant
slectionner la
limite de pousse que
lATS va maintenir en
mode THR ou THR L.
(3)

(4)
Cette majoration
est applique lorsque
les deux moteurs
fonctionnent. Elle est
gale la plus grande
des deux valeurs
suivantes en cas de
panne dun moteur:
V2 ou la vitesse
actuelle de lavion.

Cette action engage galement lA/THR en mode THR et commande la capture et

le maintien de la pousse limite correspondant au mode slectionn sur le TRP (3)
(mode TO ou FLEX TO au dcollage).
Le mode SRS permet lacquisition et le maintien de la vitesse V2 slectionne
sur le FCU, majore de 10kt (4), ou le maintien dune assiette de 18 ou le maintien
dune pente minimum selon lnergie de lavion. Les corrections devant tre
excutes sont indiques par la barre detendance longitudinale du FD.
Le mode THR L (Thrust Latch) de lATS commande aussi la capture et le maintien

de la pousse limite correspondant au mode slectionn sur le TRP (mode TO ou

FLEX TO au dcollage). La diffrence est que lA/THR nest pas engage (voyant
teint au FCU) et THR nest pas affich au FMA.
Si le mode TAKE OFF ne sengage pas, alors les modes basiques de

lAP/FD (V/SHDG) sont actifs. En vol, si lA/THR est engage via le FCU, alors
ellelest en mode SPD. Lors dun dcollage, la vitesse verticale affiche au FCU est
0 ft/min (V/S au moment de lengagement de lAFS, au sol) et la vitesse slectionne
auFCU est la V2 entre au FMS.

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2.2 Manettes de pousse

La vitesse de dplacement de lA/THR dpend de la phase de vol et du mode AP/FD
engag. En mode GO AROUND ou THR L, cette vitesse est de 8 /s. Elle est de3/s
dans tous les autres modes. Lors de lvnement, la valeur angulaire a augment
de 18 en approximativement trois secondes ; lenregistrement des paramtres
confirme que THR L tait actif.
2.3 Enregistrement des paramtres de vol
Seuls les paramtres relatifs lAP/FD provenant du cot 1 (CdB) sont enregistrs.
La mise en vidence dune divergence entre les informations affiches sur les
ensembles 1 et 2 nest pas possible. Le FCC1 (Flight Control Computer 1) commande
le FD1 et laffichage des modes au FMA1. Le FCC2 commande le FD2 et fournit
les indications ncessaires laffichage des modes au FMA2. Il est possible que
lesFMA1 et 2 aient prsent des informations diffrentes.
Laction sur les Go levers nest pas enregistre. Nanmoins, elle a pu tre confirme
par le changement dtat de certains paramtres.
2.4 Analyse de la squence de dcollage
Les paramtres de vol enregistrs et la squence de vol dcrite par lquipage
prsentent des divergences. De plus, selon lquipage, les indications fournies par
FD1et2 ntaient pas les mmes.
Lexamen des enregistrements du vol de lincident et des deux vols suivants,
au cours desquels aucune anomalie de fonctionnement du systme automatique
devol nat constate, permet de dduire quelors du :
vol de lincident, THR L V/S HDG tait affich au FMA ;
vol suivant, THR SRS HDG SEL tait affich au FMA ;
vol encore suivant, THR SRS RWY tait affich au FMA.

Par ailleurs la vitesse de dplacement des manettes lors du vol de lincident tait
denviron 8 /s, et de 3 /s pour les deux vols suivants.
Le cas du vol de lincident correspond un mode TAKE OFF inactif. Le mode de lATS
tait THR L (au lieu de THR) et le mode longitudinal V/S (au lieu de SRS).
Le copilote a indiqu avoir actionn les Go levers, annonc les modes lus au FMA.
Le CdB les a confirms sans dtecter danomalie. LOMN a accompagn lavance
automatique des manettes de puissance en surveillant la cible de N1. La diffrence
de vitesse davance automatique des manettes na pas t dtecte par lquipage
(8 /s vs 3 /s). Lors de la rentre du train le CdB a dtect THR L au FMA et la
annonc. Le copilote a dconnect le mode THR L, puis a demand au CdB
denclencher lA/THR qui sest engage, par conception, en mode SPD. LA/THR
a diminu la pousse pour rduire et stabiliser la vitesse la valeur consigne
de 141 kt. Le FD1 a indiqu un ordre piquer cohrent avec la V/S cible de
0 ft/min. Le copilote a dsengag lA/THR et acclr lavion en monte.

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2.5 Recherche de panne

Le TCC1 (Thrust Control Computer 1) a reu le signal des Go Levers puisquil a engag
le mode THRL de lATS. En revanche, ce signal na pas t reu par le FCC1 puisque
le mode TAKE OFF na pas t engag. Cette anomalie provient vraisemblablement
dune panne erratique de cblage entre les Go levers et le FCC1.
Les Go levers ont t contrls et aucun dfaut na t constat. Une inspection des
cbles et connecteurs entre les Go levers et le FCC1 a t conduite et na rvl aucun
dfaut. La panne na pas pu tre reproduite.
Plusieurs essais ont t conduits par lexploitant dans les conditions du vol
delvnement et aucun na permis de reproduire le dysfonctionnement observ.
2.6 Evnement antrieur
Le 11 mai 2011, un autre quipage avait report une anomalie similaire sur le mme
avion lors dun dcollage de Toulouse-Blagnac : Au dcollage, aprs la rentre du
train, sur les deux FMA, nous lisons THR L et plus de mode SRS affich. Nous constatons,
sans action de notre part une rduction de la pousse franche et la barre du FD1 qui
donnait un ordre piquer.
Lanalyse des causes techniques navait pas permis de mettre en vidence de
dfaillance conscutivement cet vnement.
2.7 Procdures en cas de mode TAKE OFF non-engag
Le manuel TU (partie B2) indique que la dcision dinterrompre le dcollage avant
100 kt peut tre laisse la discrtion du CdB en fonction des circonstances.
Ce manuel nindique donc pas explicitement les consignes suivre en cas de
nonengagement du mode TAKE OFF.
(5)

Un cas a t observ
par lexploitant
lorsque le signal
LOC (utilis pour
la fonction de suivi
daxe RWY) a t
perturb pendant la
course au dcollage.

Cependant, il existe une procdure en cas de rversion pendant le dcollage du

mode TAKE OFF (THR-SRS-RWY) en mode basique (SPD-V/S-HDG)(5) :
En cas de rversion de mode au dcollage, il est demand aux quipages dactionner
les Go levers:
si lavion est encore au sol, les modes THR-SRS-RWY sengagent nouveau;
si lavion est en vol, les modes THR GO AROUND sengagent. Lquipage doit alors
slectionner un mode latral pour sortir du mode Go Around.
Le cas de rversion du mode TAKE OFF en mode basique est un vnement diffrent
de celui survenu au cours de lincident bien que les consquences au niveau des
modes engags de lAP/FD sont identiques (V/S HDG au lieu de SRS RWY). Dautre
part, il est plus facilement dtectable par les quipages car il affecte les deux FD
etles deux FMA.

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3 - ENSEIGNEMENTS ET CONCLUSION
3.1 Surveillance et annonces
Lenqute a montr que les FMA ne prsentaient pas laffichage attendu aprs laction
sur les Go levers au dcollage. Elle a galement permis de dterminer quun affichage
de modes diffrents sur les FMA, tel que rapport par lquipage, a pu se produire.
La dtection du non-engagement du mode TAKE OFF tait dautant plus
dlicate que ds lactivation des Go levers, les manettes de pousse ont avanc
automatiquement et la premire ligne du FMA indiquait les modes actifs en vert.
Lindication du FMA du copilote a pu tre la suivante : THR L SRS RWY au lieu
de celle attendue en fonctionnement normal : THR SRS RWY. La diffrence entre
le visuel attendu et celui probablement affich nest pas saillante. Lindication
disponible pour le CdB tait : THR L V/S HDG. Lannonce verbale de vrification
du CdB ne reprend pas la lecture des modes affichs mais consiste annoncer
VERIFIEES . Ce contrle a pu tre accompli de manire routinire. Il sest avr
inefficace. Lavitesse davance desmanettes, deux fois suprieure celle rencontre
lors dun dcollage normal, aurait pu attirer lattention de lquipage sur le nonengagement de lATHR enmode THR.
Il nexiste pas de procdure spcifique associe la dtection du non-engagement
du mode TAKE OFF ou la divergence des indications lors de lannonce par
le PF et du contrle par le PNF. Le constructeur sest engag modifier le FCOM
delA300600ST afin dy introduire une consigne oprationnelle qui traitera du nonengagement dumode TAKE OFF.
Lengagement de lA/THR en mode SPD a entran une rduction de pousse pour
rechercher une vitesse cible (V2) plus basse que la vitesse actuelle. Cette rduction a
t dtecte et contre immdiatement par lquipage. Cependant, elle navait pas
t anticipe. Ce manque danticipation peut conduire voluer trs basse hauteur
avec une pousse rduite et un affichage dassiette incorrect sil suit les indications
du FD (objectif de vitesse verticale nulle, valable au sol ds lactivation des Go levers).
Lenregistrement des paramtres de vol a permis de reconstruire les modes qui
taient affichs au FMA gauche. Leur laboration a montr une divergence entre
lasituation dcrite par lquipage et celle enregistre par le QAR. Cette divergence
na pas pu tre explique.
3.2 Causes
Lincident est d labsence de dtection par lquipage du non-engagement
dumode TAKE OFF lors de la vrification de ses FMA pendant la phase de roulement
au dcollage. Ce dysfonctionnement a vraisemblablement pour origine une panne
erratique de cblage entre les Go levers et le FCC1.

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