~QUIATRIA

Vol. VI. Nm. 2. 1994

INTRODUCCION HISTORICA AL PROBLEMA

DIAGNOSTICO

Diagnstico
y clasificacin
de los trastornos
depresivos
M. Bousoo Garca, P. Gonzlez Garca-Portilla,
J. Pedregal Snchez y J. Bobes Garca
Area de Psiquiatra, Departamento. de Medicina,
Universidad. de Oviedo.

El diagnstico de la depresin plantea dos tipos de

problemas distintos: el primero es el de la identificacin
de la depresin, frente a la normalidad y frente a otros
tipos de trastornos no depresivos; y el segundo problema es el de la identificacin de los distintos subtipos
depresivos entre s. El objetivo del proceso diagnstico
es en ambos casos el mismo: poder aislar un grupo concreto de alteraciones que, teniendo un origen presuntamente comn, presenten las mismas manifestaciones
clnicas y biolgicas que permitan su identificacin, a
fin de formular un pronstico respecto a su evolucin, e
instaurar un tratamiento apropiado en cada caso.
Los primeros intentos diagnsticos y clasificatorios,
iban encaminados, por tanto, a distinguir un presumible origen del proceso depresivo. De este afn nacen
varias tendencias: si seguimos un orden histrico, y
omitimos la primera que sugera un origen sobrenatural como causa de la depresin, apareceran posteriormente tendencias de tipo ambientalista, naturalista, organicista, psicologicistas, y ya muy recientemente
tendencias biologicistas, y de tipo eclctico e integradoro La dificultad para encontrar una causa nica a la
depresin hace que a partir del DSM III se desliguen
los procesos de clasificacin de los de bsqueda de
una etiologa concreta.
Las tendencias ambientalistas tienen su origen en
Asclepades (124 a.e.) quien postul la int1uencia de
los factores ambientales. Fue el primero tambin en clasificar la enfermedad segn su curso agudo o crnico.
Areteo de Capadocia (30-90 d.e.) sugiri por primera vez que la patologa mental puede ser tan slo
una variacin cuantitativa de las normales oscilaciones a las que est sometido el ser humano; y seala la
importancia de los factores emocionales y de la personalidad previa a la enfermedad. Tambin anticipa la
unidad de la mana y de la melancola, al describir
formas de melancola que terminaban en mana (anticipando 10 que hoy sera el trastorno manaco-depresivo).

Galeno (130-200 d.C) distingue en los trastornos

psquicos entre causas orgnicas (lesionales o externas) y causas mentales o psicolgicas (miedos, conflictos, etc.).
Alejandro de TraBes (525-605) describi acertadamente una enfermedad constituida por fases de melancola y mana de forma cclica. Francisco Valls
(1524-1592) retoma la idea de Areteo de Capadocia,
de la unidad entre la mana y la melancola.
Un discpulo de Esquirol, Falret describe en 1851 la
folie circulaire, primera aportacin moderna equivalente a la actual psicosis manaco-depresiva; y otro
discpulo de Esquirol, Baillarger, es quien describe en
1854 la folie double forme como una nica enferl3

II

Monografas de Psiquiatra

medad que incluye a la depresin y la mana (idea ya

presentada anteriormente por Areteo de Capadocia y
Francisco Valls), destacando el carcter bipolar y la
evolucin caracterstica de la misma. Esta conceptualizacin, basada en la observacin del curso clnico, es
descrita por Baillarger como una nueva entidad morbosa que se distingue de las simples agrupaciones sindrmicas descritas hasta entonces.
Kahlbaum sent en 1863 las bases de la revisin
nosolgica sistemtica y promovi el uso conjunto de
los criterios clnico, evolutivo y anatomoclnico. Las
caractersticas de los cuadros nosolgicos seran entonces las de tener un mismo origen (base anatomoclnica), una misma presentacin sindrmica (criterio clnico), y un mismo curso y desarrollo (criterio
evolutivo). Describi como entidad nosolgica propia
la vesana typica circularis (que hoy se correspondera con la psicosis manaco-depresiva), y admite la
existencia de formas leves de esta enfermedad a las
que denomina ciclotimia.
Kraepelin (1856-1926) realiza un esfuerzo clasificatorio, integrando los enfoques descriptivos longitudinales
propuestos anteriormente por Kahlbaum. Describe en
las sucesivas ediciones de su Tratado de Psiquiatra,
distintas agrupaciones sindrmicas naturales, que supuso enfermedades discretas, y que por tanto su origen,
curso y pronstico seran distintos. En la sexta edicin
postula de forma clara la psicosis manaco-depresiva.
Reserva el trmino melancola, hasta entonces preferente, para los trastornos depresivos de la tercera edad que
describe separadamente de la psicosis manaco-depresiva. Sin embargo, un discpulo de Kraepelin, Dreyfus, le
influye para que incorpore en el mbito de la locura manaco-depresiva
a la melancola involutiva, que
Kraepelin haba mantenido independiente hasta la octava edicin de su obra (Dreyfus, 19(6).
Muchos aos mas tarde, Leonhard ( 1957) propondra la existencia independiente de las formas unipolares depresivas, separando las depresiones del hasta
entonces monoltico grupo de la psicosis manaco-depresiva kraepeliniana.
Otro coetneo de Kraepelin, Eugen Bleuler (18571939), es el introductor del trmino psicosis afectivas,
bastante prximo al actual de trastornos afectivos.
Angst (1966) y Perris (1966) publicaban en 1966
unos estudios que permitan separar en dos grupos diferentes (bipolares y unipolares) el hasta entonces grupo monoltico de las psicosis manaco-depresivas kraepelinianas.
ANALISIS DE LOS CONCEPTOS BASICOS
DE LA DEPRESION
El concepto de depresin
El concepto de depresin, tal y como lo concebimos
hoy en da, nace primero con Kraepelin quien engloba
14

dentro de una misma enfermedad, la locura manacodepresiva, todos los trastornos anteriormente descritos
bajo los epgrafes de melancola (desde Hipcrates), y
que haban sido ya descritos por Falret y Baillarger,
quienes, sin embargo, no haban utilizado esos trminos. Pero de este concepto amplio de enfermedad se
han ido desgajando posteriormente estados puramente
depresivos. Adolf Meyer (1908) bautiz a la hasta entonces llamada melancola involutiva como depresin
involutiva, nombre que ha llegado hasta nuestros das,
si bien actualmente es un concepto bastante discutido;
y tambin propuso la existencia de formas leves de la
enfermedad manaco-depresiva
a las que llam
Merergasias. Pero fue Leonhard quien en 1957, propuso la existencia independiente de las formas unipolares depresivas, separando las depresiones del hasta
entonces monoltico grupo de la psicosis manaco-depresIva.
La depresin y el concepto de trastornos

afectivos

Quien primero populariz la denominacin trastornos afectivos, fue Bleuler (1951), quien propuso
agrupar bajo este encabezamiento, a diversos trastornos entre los que se incluan la psicosis manaco-depresiva de Kraepelin, y otros procesos como la reaccin depresiva psiconeurtica,
o la melancola
involutiva; sin prejuzgar la naturaleza u origen de los
mismos, y evitando la connotacin forzosamente patolgica hasta entonces del humor depresivo, entendiendo el mismo tambin como una reaccin natural en el
ser humano.
El concepto de trastorno afectivo naci, por tanto,
para evitar una definicin etiopatognica, evitando los
trminos psicosis, neurosis u otros similares que conllevan la aceptacin de una causalidad o naturaleza
determinada; ya que anteriormente se hablaba de psicosis manaco-depresiva, haciendo referencia a la naturaleza psictica del cuadro. Desde el DSM III se engloban en este concepto no slo aquellos trastornos
del humor que tienen una naturaleza psictica no orgnica (como en el DSM 11),sino tambin todos aquellos que parecen estar relacionados directamente con
una experiencia vital precipitante (reactivos), que hasta entonces (DSM 11)no haban sido incluidos en ese
apartado.
Sin embargo, la utilizacin del vocablo trastornos
afectivos, no presupone la existencia de una entidad
nosolgica nica, ni siquiera en el campo de las depresiones, ya que: La clasificacin del DSM III reconoce
la naturaleza heterognea del episodio depresivo mayor,
y utiliza el trmino con melancola, para designar el
subtipo que tiende a ser ms severo y a estar asociado a
una constelacin de sntomas caractersticos, y es en
apariencia particularmente respondente a la terapia somtica (American Psychiatric Association, 1980).

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

M. Bousoo Garca. P. Gonzlez Garca-Portilla.

Hay que recordar en este punto como los estados

depresivos del adulto estn desencadenados en numerosas ocasiones por la existencia de cambios vitales.
De este punto de vista parten las posturas que sostienen la reactividad de los estados depresivos, y que tienen su origen en la aproximacin
psicobiolgica
de
Adolf Meyer (Klerman, 1979).
Es evidente el enfrentamiento
entre la postura de
Meyer, que entiende la reaccin depresiva normal y
patolgica
como una experiencia
humana, con una
continuidad entre lo normal y lo patolgico; y la postura kraepeliniana extrema (el propio Kraepelin admita, en la sptima revisin de su obra, un posible origen psicgeno para algunos trastornos leves), en la
que se postulaba una discontinuidad entre lo normal y
lo patolgico.

CRITERIOS DE CLASIFICACION
DE LAS DEPRESIONES: EL CONCEPTO
DE BIPOLARIDAD
A partir de 1905, Adolf Meyer admita que el concepto de locura manaco-depresiva
de Kraepelin era
demasiado extenso, y que existan muchas formas depresivas que no presentaban
las caractersticas
de la
enfermedad. En 1957, Leonhard propone la existencia
independiente
de formas depresivas monopolares
o
unipolares. De esta manera se produca por primera
vez el concepto disyuntivo unipolar-bipolar. Este concepto pervive en los actuales sistemas clasificatorios
DSM IV y CJE-IO.
Sobre esta primera divisin importante de los trastornos afectivos naceran posteriormente otras; distinguiendo por ejemplo entre bipolares 1 y bipolares 11
(Dunner, 1970), en funcin de la gravedad e importancia de las fases manacas. Los bipolares 1 seran aquellos pacientes que presentaban cuadros de mana franca; mientras que los bipolares
II slo cuadros de
hipomana. Esta distincin como otras, ha sido criticada al basarse de forma casi exclusiva en un criterio
cuantitativo de gravedad.
La distincin, sin embargo, entre formas unipolares
y bipolares de depresin tendr especial dificultad en
las psicosis manaco-depresivas
que se presentan con
una fase inicial depresiva (Bobes, 1988). Estas constituyen el 68 % segn estudios realizados
por Wehr
(1988).
El criterio que ha imperado a la hora de definir a un
paciente como unipolar, con vistas a comparar sus episodios depresivos con los de los bipolares, es el de un
nmero determinado de episodios depresivos sucesivos (Bertelsen, 1977; Smeraldi, 1978); Perris (1968a)
ha propuesto que sean un mnimo de tres las fases depresivas sucesivas, las necesarias para considerar a un
paciente como unipolar, encontrando que con este nmero slo un 16 % de los casos cambiaban luego de

J. Pedregal Snchez y J. Bobes Garca

polaridad. Si se toman cuatro fases sucesivas, este porcentaje baja al 4 %, segn este mismo autor.
Diferencias

entre bipolares

y unipolares

Los datos que con ms fuerza apoyan la distincin

entre uni y bipolares son los procedentes de los estudios genticos. As, Perris (1966, 1968a, 1968b, 1969,
1971, 1985) ha encontrado que la predisposicin hacia
una u otra forma es bastante especfica, y que existe
mayor carga hereditaria entre los bipolares. Sin embargo, los datos de Gershon (1975), Smeraldi (1978),
Helzer (1974), James (1975) y Goetzl (1974) indican
que en el grupo unipolar existe mayor redundancia que
en el de los bipolares. Esto es, que en los familiares de
unipolares nos encontramos
fundamentalmente
con
unipolares mientras que en el grupo de familiares de
bipolares encontramos tambin algunos casos de unipolares. Esto, sin embargo, puede deberse al dato antes
aludido de la pobre definicin de unipolar, que en algunos casos sera un bipolar de comienzo en fases depresivas, al que an no se le ha dado tiempo de evolucionar hacia la bipolaridad. Es decir, que al registrar los
datos referentes a familiares, algunos que debieran ser
bipolares son clasificados como unipolares, al haber
pasado inadvertidas sus fases hipomanacas, o al no haberlas desarrollado an. Por otro lado, los estudios de
Winokur y cols. (1969) corroboran los datos de Perris.
En los estudios con gemelos, tanto Zerbin-Rudin
(1977) como Bertelsen (1977) han sealado una discordancia inferior alll %, que probablemente sera inferior si se ampliasen los tiempos de observacin.
Otros datos que permiten suponer que los unipolares
y los bipolares son trastornos diferentes son los de la
edad de aparicin, la distribucin por sexos, las diferencias sindrmicas, la diferente evolucin, y las diferencias en la respuesta al tratamiento.
En cuanto a la edad de aparicin,
tanto Perris
(1968a) como Winokur (1969) y Angst y cols. (1973)
coinciden en sealar una presentacin ms precoz en
los bipolares, especialmente
si la enfermedad comenzaba con una fase de mana, tal y como ya apunt en
su da Kraepelin.
La distribucin
en cuanto a los sexos difiere tambin en las formas bipolares y en las unipolares. Aun
cuando existe un discreto predominio de mujeres en
los bipolares, este predominio es mucho ms acentuado en los unipolares (Perris, 1985).
Las diferencias en cuanto a los sntomas presentados
ya haban sido sugeridas por Leonhard (1957), en cuanto a las diferencias en la personalidad, confirmando la
mayora de los estudios la descripcin de Tellembach
(1976) de personalidad melanclica, respecto a los unipolares, que de esta manera tendran una personalidad
caracterstica, no slo detectable en las fases de enfermedad, sino tambin en los perodos libres (Zerssen,
1977; Frey, 1977; Bobes, 1988; Perris, 1985).
15

Monografas de Psiquiatra

II
I

Otras diferencias en los sntomas han sido enormemente discutidas, y as Perris no encontr en su primer
estudio (Perris, 1966) ninguna diferencia. Sin embargo, otros autores han sealado, entre otras, una mayor
tasa de suicidio en bipolares (Mayo, 1970).
Bobes y cols. ( 1988) observaron que la edad es algo
mayor en los pacientes unipolares, tal como ya sealaron Ayuso y cols. (1980). Tambin encontraron Bobes
y cols. (\ 988) en este estudio un mayor nmero de antecedentes familiares de trastornos afectivos en pacientes bipolares, dato tambin apuntado por Wehr
(1988) YTaylor (1980); as como mayor influencia del
estrs como precipitante de la enfermedad en pacientes unipolares. En bipolares se encontraron mayor hipersomnia, bradipsiquia, y retardo o inhibicin psicomotriz (Bobes, 1988).
En cuanto a posibles diferencias en la bioqumica o
en los resultados de pruebas neuroendocrinas, los resultados an no son definitivos, y en todo caso sealan
hacia una posible heterogeneidad de ambos grupos,
tanto de bipolares como de unipolares (Perris, 1985).
En cuanto a la evolucin, el grupo de investigacin
dirigido por Angst (Angst, 1967; Grof, 1973) demostr que la duracin media de las fases depresivas en
bipolares era de unos tres meses, y de unos cuatro en
los unipolares. Igualmente que el nmero medio de
episodios era de cinco para los unipolares y ocho para
los bipolares, en un mismo perodo de tiempo; indicando una mayor frecuencia y menor duracin de los
episodios en los bipolares. Otros estudios han mostrado una mayor mortalidad inespecfica en bipolares
(perris, 1966: Rorsman, 1968; Jaaskelainen, 1976).
En cuanto a la diferente respuesta al tratamiento, las
fases depresivas, tanto de unipolares como de bipolares, responden de igual manera al tratamiento antidepresivo (Angst, 1968), sin embargo es conocida la posible inversin de polaridad en los bipolares, e incluso
se ha propuesto por Goodwing y cols. (1970) la utilizacin de la L-dopa como marcador en los bipolares,
al producir una respuesta hipomanaca. El litio, por
otra parte, produce mejores resultados preventivos en
los bipolares que en unipolares (Persson, 1972), y se
cree que los antidepresivos tricclicos tienen una cierta
utilidad en la prevencin de recurrencias en unipolares, pero no en bipolares.
A pesar de todo lo anteriormente expuesto, caben
an interpretaciones como la realizada por Gershon y
Bunney (\ 976a, y 1976b), quienes postulan que la forma unipolar es una forma menos severa que la bipolar,
pero debida a las mismas causas, y en el fondo la misma enfermedad.
El concepto primario o secundarios en la depresin
Aunque el concepto de primario-secundario tiene precursores y parecidos en el de endgeno-exgeno, o en el
16

de endgeno-reactivo; existen caracteres diferenciales

suficientes como para merecer una consideracin aparte.
Fue Munro (1966) quien propuso por primera vez
este concepto, que posteriormente fue retornado por
Woodruff y cols. (1967), con el objeto de crear una divisin de los trastornos afectivos, en grupos que fueran mutuamente excluyentes (Andreasen, 1985).
De acuerdo a este concepto, los trastornos afectivos
primarios seran aquellos que apareceran en pacientes
sin historia de enfermedad previa, mientras que los secundarios se daran secundariamente a otras enfermedades de aparicin anterior. Al principio se consideraba cualquier
tipo de enfermedad
mdica o
psiquitrica, pero posteriormente dada la elevada prevalencia de las enfermedades mdicas y consecuentemente la prctica ausencia de depresiones primarias
puras, se ha limitado el concepto a los trastornos secundarios a enfermedades psiquitricas. Incluso los investigadores ms estrictos proponen limitar el concepto de secundario a slo algunos tipos de enfermedades
psiquitricas. De esta forma se pensaba separar a los
procesos primarios, como formas homogneas de la
enfermedad, de los secundarios que tericamente tendran una mayor variedad debida a su naturaleza
(Guze, 1971).
Los primeros conceptos en torno a esta distincin,
se referan nicamente alos trastornos depresivos; pero posteriormente Winokur ( 19721, 1972b) lo extendi a todos los trastornos afectivos, al utilizado como
primera divisin de su sistema clasificatorio. Por otra
parte, si bien inicialmente se pensaba que nicamente
la depresin poda ser secundaria, se han descrito posteriormente casos de mana secundaria (Krauthammer,
1978).
A pesar de la indudable utilidad de la distincin entre primario y secundario a la hora de establecer grupos homogneos sobre los que posteriormente poder
investigar, las diferencias que posteriormente se han
encontrado entre ambos subgrupos son pequeas. Los
pacientes con depresin secundaria, al parecer, tienen
un mayor tanto por ciento de antecedentes familiares
de alcoholismo y drogodependencias, y de trastornos
afectivos (Andreasen, 1979), pero estos subgrupos no
parecen diferir en forma significativa en cuanto a respuesta al tratamiento, evolucin y pronstico.
El concepto de endogeneidad en la depresin
El concepto de endogeneidad fue formulado por vez
primera por M6bius (1853-1905) en 1892, e incluso
tiene sus antecedentes en los conceptos distintos pero
relacionados de predisposicin hereditaria formulado por Moreau de Tours, y el de degeneracin de
Morel (Lpez-Ibor Alio, 1972), es precisamente a
Morel a quien Jaspers reconoce como el padre del
concepto (Genil-Perrin, 1913).

DIAGNOSTICO

Y CLASIFICACION

DE LOS TRASTORNOS

M. Bousoo Garca, P. Gonzlez Garca-Portilla,

Independientemente del origen, el concepto actual

de endogeneidad es distinto del de degeneracin, al
haber desaparecido las teoras de Morel y Magnan,
con los descubrimientos de Mendel y la trascendencia
de los mismos a principios de este siglo. Por tanto, el
concepto actual de endogeneidad est vinculado ms
bien a lo hereditario o constitucional (Lpez-Ibor
Alio, 1972).
Lo que persiste es el concepto de endogeneidad como motivo de la ruptura de la vida psquica del individuo, y en ausencia de causa somtica objetivable. La
ruptura existente en estas psicosis hace que sean incomprensibles en el sentido jasperiano, y que por tanto no
tengan una base psicogentica sino somatgena, que al
ser desconocida es cuando se postula endgena. Es en
este sentido que Kurt Schneider (1970) clasifica a la esquizofrenia y a la psicosis manaco-depresiva como enfermedades de causa orgnica desconocida (endgena).
Lo endgeno, por otra parte, est relacionado con el
concepto de predisposicin hereditaria, en el sentido
de heredar una mayor labilidad en el terreno de lo
afectivo, la llamada constitucin timoptica de
Fonseca ( 1959).
Para Tellembach (1967), lo endgeno sera un tercer
factor causal junto a lo psicgeno y a lo somatgeno
(Lpez-Ibor Alio, 1972); sin embargo, este punto de
vista hoy en da ha quedado reducido en la prctica a
una visin dualista: lo psicgeno frente a lo somatgeno o endgeno, entendidos estos dos ltimos trminos
como sinnimos. Es esta distincin sobre la que tambin se plantea la oposicin entre endgeno y reactivo. Estos polos tienen analogas con los conceptos
tambin opuestos de neurtico y psictico; de forma
que tampoco es extrao ver opuestos a endgeno y
neurtico.
Finalmente, lo endgeno se opone a lo exgeno, lo
que en la prctica nos lleva a entender como distintas
las psicosis de origen exgeno, causadas por lesiones
agudas (<<reaccinexgena de Bonhoeffer), o crnicas del sistema nervioso central (de evolucin hacia la
demencia orgnica); de las endgenas (esquizofrenia o
psicosis manaco-depresiva), nacidas de una predisposicin hereditaria (Lpez-Ibor Alio, 1972).
La utilizacin del trmino endgeno para calificar a un subtipo de depresin, ha generado numerosas
controversias, llegando incluso a abandonarse dicho
trmino y utilizar el trmino con melancola (en el
DSM III) para definir las manifestaciones clnicas de
este subtipo depresivo.
Relacin y diferencias entre endgeno, exgeno,
reactivo y neurtico
Para Jaspers (1950), lo exgeno sera aquello externo al sistema nervioso central; mientras que lo endgeno provendra de dentro del sistema nervioso central.

DEPRESIVOS

J. Pedregal Snchez y J. Bobes Garca

En este campo de las depresiones, finalmente, este

concepto de endogeneidad se ha mostrado muy til,
por cuanto que ha sido reiteradamente asociado por numerosos investigadores
(Kiloh, 1963 y 1972;
Rosenthal, 1966; McConaghy, 1967; Mendels, 1968);
a una determinada y caracterstica psicopatologa; hasta el punto que hoy en da se ha definido un subtipo de
depresin equivalente en la prctica a la endgena, en
funcin de esta sintomatologa especfica.
Los sntomas asociados a la llamada depresin endgena son los de tristeza vital (cualitativamente distinta de la tristeza normal), ausencia de reactividad
emocional (<<emotional blunting), inhibicin psicomotriz, dificultad de concentracin, prdida de apetito
y peso, empeoramiento matutino y mejora vespertina,
e insomnio terminal o terciario.
Las ventajas de definir un tipo de depresin en funcin de sus sntomas, y no de la presencia o ausencia
de factores exgenos desencadenantes, es la operatividad del proceso, y adems se sortea la dificultad impuesta por la tendencia psicolgica del ser humano, de
atribuir siempre a algo externo sus padecimientos.
Este enfoque ha sido utilizado, por ejemplo, por
Spitzer (1978) en sus Criterios Diagnsticos para la
Investigacin, y ha sido reiteradamente validado e
incorporado a otros sistemas clasificatorios como el
DSM lII, con la nica modificacin de la terminologa, ya que el trmino endgeno no podra ser utilizado estrictamente. Van Praag (1977) ha propuesto el
trmino depresin vital dando prioridad a la modificacin del estado de nimo caracterstica de este tipo
depresivo. El DSM III promovido por la American
Psychiatric Association (1980) utiliza el trmino melancola de conocido origen griego, y que define de
forma operativa.
Por lo que hemos visto, el trmino endgeno (y sus
smiles) est perfectamente definido y ha adquirido
hoy en da una utilidad grande en la investigacin. Sin
embargo, el polo opuesto est peor definido. As, el
concepto de exogeneidad apenas si es utilizado. En su
sustitucin se han propuesto otros conceptos como el
de neurtico, que hace referencia a un origen psicgeno, y cuyo opuesto sera en sentido estricto el de
psictico (Kiloh, 1963, 1972; McConaghy, 1967).
El termino neurosis fue propuesto por Cullen
(Pichot, 1983) como una enfermedad que se presupone ubicada en el sistema nervioso y consistente en un
trastorno funcional sin lesin sensible en la estructura
de sus partes (Littr, 1877) y sera, por tanto, un concepto de tipo etiolgico, relativo a un origen funcional,
no lesivo. En contraposicin, tradicionalmente, se ha
propuesto el trmino Psicosis, propuesto por Ernst
von Feuchtersleben (1845), que sera sinnimo de las
enfermedades mentales en general, la locura, la alienacin, sin implicar, por cierto, una teora psicogentica
de la locura (Pichot, 1983, Laplanche, 1967).
17

Monografas de Psiquiatra

I
I

En virtud de la influencia psicoanaltica, la neurosis

ya no se considera en la actualidad como una alteracin del sistema nervioso, sino debida a conflictos psicolgicos. Finalmente, el concepto de neurosis se ha
ampliado al ser redefinido por Eysenck como una tendencia de la personalidad (el neuroticismo). Esto ha
dado pie a que se formule la hiptesis de que el polo
neurtico (en contraposicin al endgeno) se considere en la actualidad como heterogneo, es decir como
formado a su vez por varios subtipos depresivos, tal
como han propuesto Akiskal y cols. (1978).
El tipo endgeno tambin se ha opuesto al tipo reactivo (Mendels, 1968), que tendra mayor vinculacin con lo exgeno que el concepto de neurtico anteriormente sealado. Sin embargo, en los estudios
llevados a cabo con una metodologa factorial, el polo
que aparece como opuesto al endgeno presenta unos
sntomas que son ms fcilmente atribuibles a lo neurtico que a lo reactivo (Andreasen, 1985). Sin embargo, esta oposicin entre endgeno y neurtico fuerza a
la equivalencia entre endgeno y psictico, lo que no
es totalmente vlido, ya que la definicin de psictico
referido a la depresin exige la presencia de alucinaciones, delirios o ruptura con la realidad, con lo que
no equivale en la prctica al concepto de endogeneidad.
Los datos de investigacin que apoyan el concepto
de depresin endgena se basan en la mejor respuesta
al tratamiento con tricclicos (Paykel, 1972; Raskin,
1976; Bielski, 1976; Rao, 1979) en las investigaciones
neuroendocrinas, que muestran una alteracin preferente en el subtipo endgeno en la prueba de supresin con dexametasona (PSD) (Carroll, 1976), y en la
mejor evolucin y pronstico general (Kay, 1969;
Carney, 1972; Paykel, 1974).
Por contra, hay estudios que cuestionan la validez
del subtipo endgeno (Garvey y cols. 1984), e incluso
algunos estudios para identificar marcadores biolgicos del mismo han sido negativos (Davidson, 1984;
Sachar y cols. 1985). Igualmente se critica la escasa
diferencia en la sintomatologa, si bien los estudios de
la OMS han demostrado de forma consistente la existencia de varios factores sindrmicos que permitiran
distinguir el subtipo endgeno de otros, con escasas
diferencias entre las diferentes culturas (Jablensky y
cols. 1981; Sartorius y cols. 1983).
LA DEPRESION
VITALES

y LOS ACONTECIMIENTOS

Hinkle y Wolff (1957) encontraron en sus estudios

que exista una correlacin entre la incidencia de enfermedad en una poblacin determinada y la frecuencia de cambios en las relaciones interpersonales y el
nivel de exigencia de la situacin social. Segn estos
18

autores, existe una mayor susceptibilidad a la enfermedad, en funcin de experiencias adversas en la infancia, las dificultades en la interrelacin personal, y
las exigencias socio-ambientales.
El Profesor Cervera Enguix (1982) cita que ya en
las historias clnicas de Pinel estaba presente el hecho,
de que los factores sociales pueden influir desfavorablemente si tienen connotaciones
amenazantes.
Griesinger (1965) distingua en los trastornos psquicos, aquellos que eran fruto de una reaccin a acontecimientos externos, de aquellos que no lo eran.
Posteriormente este concepto ha sido ampliado hasta
nuestros das, en que se ha descrito lo que se conoce
como acontecimiento vital, el cual puede ser definido
como un suceso que irrumpe en la vida del paciente,
modificando su adaptacin, y exigiendo un esfuerzo
adaptativo suplementario. Puede dar lugar a una situacin productora de estrs, o traumtica, que sera
aquella en la que los cambios suscitados fuesen tan intensos que el organismo del sujeto sera incapaz de
adaptarse.
Holmes y Rahe (1967) han diseado una escala de
valoracin del reajuste social en la que se recogen distintos sucesos vitales, asociados con una intensidad
variable de ruptura en la vida de una persona normal.
Encontraron que una acumulacin de acontecimientos
vitales por encima de un lmite favoreca la aparicin
de enfermedades psicosomticas y descompensaciones psiquitricas. Posteriormente estos mismos autores formularon el modelo de las lentes; segn el cual
las deficiencias en el soporte social y en el estilo de
afrontamiento favoreceran la accin patgena de los
acontecimientos vitales. Esto ha sido confirmado por
los estudios de Andrews y cols. (1978).
En el campo de los trastornos afectivos, los acontecimientos vitales en los pacientes deprimidos parecen
actuar como precipitantes, segn ha propuesto Paykel
(1969, 1975), es decir actuaran favoreciendo la manifestacin de una enfermedad latente. La importancia
de los acontecimientos vitales sera mayor cuanto menor sea la carga hereditaria, y as se encuentran ms
acontecimientos vitales entre los que han padecido
cuadros unipolares que entre los bipolares (Clancy y
cols. 1973; Ayuso, 1978).
El grupo de investigadores de la Universidad de
Navarra, dirigido por el Profesor Cervera (Cervera,
1982), ha propuesto que los acontecimientos vitales
pueden clasificarse de acuerdo al grado de amenaza y
el grado de susceptibilidad en tres grupos (Zapata y
cols. 1982):
1) Acontecimientos vitales constructivos: En los
que se observa una respuesta adaptada, ya que el grado
de amenaza es inferior al umbral de susceptibilidad.
2) Acontecimientos vitales predisponentes: Puede
existir una respuesta adaptada slo si el individuo utiliza
sus mecanismos de afrontamiento, ya que el grado de

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

J. Pedregal Snchez y J. Bobes Garca

M. Bousoo Garca. P. Gonzlez Garca-PortilIa.

amenaza es similar al umbral de susceptibilidad. Pese a

ello predisponen para una futura descompensacin.
3) Acontecimientos vitales precipitantes: Se observa una respuesta no adaptada, al existir un grado de
amenaza que supera el umbral de susceptibilidad.
Este mismo grupo dirigido por el Profesor Cervera
ha propuesto la realizacin de estudios de tipo prospectivo para el clculo del riesgo atribuible a la experiencia de acontecimientos vitales; al ser imposible en
los estudios retrospectivos el clculo de las tasas de
incidencia entre los individuos expuestos y los no expuesto a los acontecimientos vitales (Gurpegui y cols.
1982). El riesgo atribuible de padecer morbilidad psiquitrica de tipo depresivo o de ansiedad ronda la cifra
del 41 % dada por Costello (1982, 1984).
Otra dificultad que se suscita en la investigacin de
los acontecimientos vitales en el campo de la depresin es el frecuente olvido por parte de los pacientes
depresivos de acontecimientos vitales importantes
ocurridos en el pasado (Barlett, 1932; Hudgens y cols.
1970); lo que hace obligado la utilizacin en la exploracin, de una lista que suscite el recuerdo, o la bsqueda de informacin a travs de otras fuentes (familiares o amigos).
METODOS PARA LA IDENTIFICACION
DE SUBGRUPOS DIAGNOSTICOS
Adems de las descripciones clnicas, que constituyeron el eje de los procesos de identificacin diagnstica en el siglo pasado, y hasta la primera mitad de este siglo; en la actualidad existen varios mtodos de
anlisis diferencial:
A) Los que postulan una bsqueda patognica, intentando distinguir los distintos subtipos en funcin de
su pretendido origen. Aqu cabra citar los conceptos
de trastornos endgenos primarios, y neurticos; pero
tambin las primeras tendencias de ndole biolgica,
que hablaban de depresiones serotoninrgicas, noradrenrgicas, colinrgicas, dopaminrgicas, etc.
B) Los sistemas que dan prioridad al curso de la
enfermedad en el sistema clasificatorio. El concepto
de uni o bipolaridad tendra aqu cabida, as como
tambin los conceptos de depresiones recurrentes o Cclicas, y las estacionales, las llamadas fasotimias, etc.
C) Finalmente, otros postulan un mtodo de anlisis puramente sindrmico para evitar las dificultades
de definicin etiopatognica o evolutiva. Estaran aqu
los conceptos presentes por ejemplo en el DSM I1I, o
el concepto elaborado por Klein y Pichot de depresiones endogenomorfas (Klein, 1974).
D) Los que combinan dos o ms metodologas, como
por ejemplo es el sistema seguido en los Criterios de
Feighner (1972), que combinan sntomas clnicos y evolucin (tal como ya postulaba Kahlbaum anteriormente).

Los mtodos estadsticos modernos, especialmente

los de anlisis de agrupamiento de variables (Cluster
analysis), han permitido en general distinguir subgrupos con un elevado porcentaje de variables comunes.
Entre los subgrupos ms estables est el descrito por
Kendell (1968) como tipo A; que se correspondera con
los subtipos depresivos endgeno o psictico; o con el
llamado por Alsen (1961) sndrome nuclear; o con la
depresin vital de Van Praag (1977). Esta apreciacin
ha sido corroborada por numerosos estudios (Raskin,
1966, Paykel, 1971; Matussek, 1981; Everitt, 1971).
Sin embargo, en el extremo opuesto se sitan las
posturas unicistas que tienen su nacimiento en Areteo
de Capadocia (30-90 d.C.) quien sugiere por primera
vez que la patologa mental puede ser tan slo una variacin cuantitativa de las normales oscilaciones a las
que est sometido el ser humano. Posteriormente
Paracelso (1491-1541), en su obra sobre las enfermedades que privan de la razn publicada en 1567
(Paracelso, 1941), afirma el origen natural de dichos
trastornos, sugiriendo que la enfermedad mental no es
ms que una desviacin de la normalidad; y postulando por tanto la unidad de las formas leves y graves.
Ms adelante el propio Kahlbaum, con su concepto de
ciclotimia, admita la existencia de formas leves dentro del mismo todo unicista de la enfermedad manaco-depresiva.
Mucho ms recientemente,
son
Mapother y Lewis (Lewis, 1938) los que enarbolan la
bandera unicista, y en nuestro pas Lpez Ibor (1966)
defiende incluso la proximidad con las neurosis de las
que sostiene que son un tipo afn a las depresiones, al
existir en las mismas un fondo de angustia endgena
(Lpez-Ibor Alio, 1972). De esta manera se propone
que no es posible partir de dicotomas, sino que sera
necesario tener en cuenta los trastornos existentes en
cada nivel de la personalidad; proponiendo un diagnstico estructural o polidimensional, que incluya la
valoracin de los factores psicolgicos, familiares, sociales y biolgicos.
Aubrey Lewis, en 1934 (1934b), apoy tambin la
unidad de las depresiones, como posteriormente hicieron Delay (1947), Freud (1948) y otros muchos,
cada uno desde un punto de vista interpretativo con
respecto a la etiopatogenia de la depresin. Delay
desde la interpretacin biolgica y Freud desde la psicoanaltica.
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