Professional Documents
Culture Documents
Forum
Forum
2012 wydanie polskie, Instytut Psychiatrii i Neurologii
FORUM
POZYTYWNE ZDROWIE PSYCHICZNE: MODELE I IMPLIKACJE KLINICZNE
POSITIVE MENTAL HEALTH: MODELS AND CLINICAL IMPLICATIONS
STRESZCZENIE
Przedstawiono siedem modeli konceptualizacji pozytywnego zdrowia psychicznego: zdrowie psychiczne powyej normy, o czym
wiadczy wynik powyej 80 punktw w skali Globalnej oceny funkcjonowania (GAF) z DSM-IV; zdrowie psychiczne rozumiane jako
obecno wielu mocnych stron czowieka a nie jako brak saboci, zdrowie psychiczne jako dojrzao, zdrowie psychiczne jako przewaga emocji pozytywnych, zdrowie psychiczne jako wysoki poziom inteligencji spoeczno-emocjonalnej, zdrowie psychiczne jako subiektywny dobrostan, zdrowie psychiczne jako sprysto psychiczna. Zaproponowano rodki bezpieczestwa w badaniach nad zdrowiem psychicznym, m.in. wskazano na potrzeb zdefiniowania zdrowia psychicznego kategoriach rwnoczenie wraliwych kulturowo
i nie powodujcych wykluczenia, a take na potrzeb empirycznej walidacji kryteriw zdrowia psychicznego w badaniach podunych.
SUMMARY
Seven models for conceptualizing positive mental health are reviewed: mental health as above normal, epitomized by a DSM-IVs
Global Assessment of Functioning (GAF) score of over 80; mental health as the presence of multiple human strengths rather than the
absence of weaknesses; mental health conceptualized as maturity; mental health as the dominance of positive emotions; mental health
as high socio-emotional intelligence; mental health as subjective well-being; mental health as resilience. Safeguards for the study of
mental health are suggested, including the need to define mental health in terms that are culturally sensitive and inclusive, and the need
to empirically and longitudinally validate criteria for mental health.
Sowa kluczowe: pozytywne zdrowie psychiczne / dojrzao / sprysto psychiczna / mechanizmy radzenia sobie / subiektywny
dobrostan / inteligencja emocjonalna / emocje pozytywne
Key words:
positive mental health / maturity / resilience / coping mechanisms / subjective well-being / emotional intelligence /
positive emotions
1 Polskie wydanie artykuu z World Psychiatry 2012;11:93-99 za yczliw zgod redakcji i wydawcy. World Psychiatry jest organem wiatowego Stowarzyszenia Psychiatrycznego (World Psychiatric Association). Tumaczenie: dr Barbara Mroziak.
230
powsta Institute of Human Development (Instytut Rozwoju Czowieka), ktrego zaoycielami byli H. Jones,
N. Bayley i J. McFarlane [2,3]. Instytut, ktry pierwotnie mia bada rozwj zdrowego dziecka, wywar
ogromny wpyw na opracowany przez E. Eriksona model rozwoju zdrowego czowieka dorosego. Pod koniec
lat 30. A. Bock, internista specjalizujcy si w fizjologii duych wysokoci i zainteresowany pozytywnym
zdrowiem psychicznym, zorganizowa Study of Adult
Development (Studium Rozwoju Czowieka Dorosego)
na Uniwersytecie Harvarda [4,5], pomylane jako interdyscyplinarne studia nad zdrowiem zarwno psychicznym, jak fizycznym.
Podobnie jak sprawno fizyczna, pozytywne
zdrowie psychiczne jest zbyt wane, eby je ignorowa, lecz nieatwo je zdefiniowa. Naley zachowa
kilka rodkw ostronoci. Po pierwsze, definiujc
zdrowie psychiczne trzeba pamita o rnicach midzykulturowych. Moje wasne prby zdefiniowania
zdrowia psychicznego mog si wydawa prowincjonalne autorom z innych kontynentw. Komentarze
do tego artykuu bd zatem szczeglnie wane.
Po drugie, trzeba pamita, e przecitny to nie
znaczy zdrowy. W badaniach rodowiskowych ludzie
zdrowi zawsze stanowi domieszk wrd przewaajcej liczebnie psychopatologii. Jeli chodzi o liczb
czerwonych ciaek krwi czy funkcje tarczycy, zdrowy
jest rodek krzywej dzwonowej (czyli rozkadu normalnego). W przypadku wzroku zdrowy jest tylko
grny kraniec krzywej dzwonowej, a w przypadku
cholesterolu i bilirubiny tylko niskie wartoci z kraca
krzywej dzwonowej s zdrowe.
Po trzecie, trzeba sprecyzowa, czy przedmiotem
dyskusji jest cecha, czy stan. Szczeglne znaczenie
maj badania podune. wiatowej klasy pikarz chwilowo siedzcy na awce rezerwowych z powodu skrconej kostki (stan) jest prawdopodobnie zdrowszy ni
diabetyk z cukrzyc typu 1 (cecha), ktry chwilowo
ma normalny poziom cukru we krwi.
I wreszcie, zdrowie psychiczne naley widzie
w kontekcie. Komrki sierpowate jako cecha s niezdrowe w Paryu, lecz nie w Afryce Centralnej, gdzie
malaria jest endemiczna. W latach 40. kto z osobowoci paranoidaln byby bardzo kiepskim marynarzem
na odzi podwodnej, lecz znakomitym obserwatorem
w samolocie myliwskim. Punktualno i postaw
rywalizacyjn uwaa si za zdrowe w jednych spoeczestwach, ale nie w innych.
Ponadto, jeli zdrowie psychiczne jest dobre,
co to znaczy? Dla kogo jest dobre, dla jednostki, czy
dla spoeczestwa? Dobre, eby si dopasowa, czy
dobre dla twrczoci? Przy definiowaniu zdrowia psychicznego biologia zwykle przebija antropologi. Antropologia kulturowa uczy nas, e niemal kad form
zachowania uwaa si za zdrow w niektrych kulturach, lecz to nie znaczy, e tolerowane zachowanie
231
interwencje, aby ulepszy czyj adekwatn inteligencj czy umiejtnoci spoeczne, natomiast w medycynie majstrowanie przy prawidowym funkcjonowaniu
tarczycy, zdrowym poziomie hematokrytu czy normalnym nastroju tylko spowoduje kopoty. U zdrowej,
wypocztej osoby praktycznie wszystkie interwencje
psychofarmakologiczne z czasem pogorsz funkcjonowanie mzgu. Cel medyczny, czyli usunicie patologii przez zastosowanie leku, rni si zatem od celu
psychologicznego, ktrym jest rozwijanie pozytywnego zdrowia psychicznego w modelu edukacyjnym.
Ju w roku 1925 psychiatra A. Meyer ostrzega,
e trzeba przesta moralizowa na temat utopijnego zdrowia psychicznego. Twierdzi, e zdrowie
psychiczne naley bada w sposb sumienny i bezstronny i poprzez konstruktywne eksperymentowanie [17]. Psycholog, M. Seligman, stwierdzi pniej,
e w psychologii pozytywnej bdzie si stosowao
oparte na dowodach naukowych metody eksperymentalne do badania pozytywnego zdrowia psychicznego,
z wykorzystaniem najnowszych osigni empirycznych psychologii poznawczej [18].
Od koca XIX wieku wielu autorw w naukach
spoecznych nieufnie podchodzio do optymizmu
poznawczego, zwaszcza optymizmu religijnego,
uwaajc go za nieprzystosowawcz amerykask
iluzj, zakcajc trafne spostrzeganie rzeczywistoci. Nietsche, Freud, Marks i Darwin wszyscy oni
uwaali optymizm za dowd naiwnej modzieczoci
kulturowej, a nie dojrzaego zdrowia psychicznego.
Terapeuci prowadzcy terapi poznawcz wykazali jednak, e optymizm poznawczy nie tylko moe
zmieni zachowanie, ale nawet zmieni funkcjonowanie mzgu [19]. Jeli pesymizm dominuje w treciach
poznawczych osb z depresj, to optymizm wydaje
si dominowa w sferze poznawczej ludzi zdrowych
psychiczne. Duy wpyw optymizmu na pozytywne
zdrowie psychiczne czciowo polega na poznawczym
stylu atrybucji, czyli przyjmowaniu, e wszystkie dobre rzeczy, jakie mi si przytrafiaj, s moj win,
bd trway wiecznie i s wszechobecne, natomiast
wszystkie ze rzeczy s ograniczone, nie s moj win
i prawdopodobnie ju si wicej nie zdarz [20].
Psychologowie C. Petersen i M. Seligman wyodrbnili cztery skadowe pozytywnego zdrowia psychicznego: talenty, czynniki sprzyjajce, mocne strony i wyniki. Talenty s wrodzone, genetyczne i w niewielkim stopniu podatne na interwencj (np. wysoki
IQ) [21]. Czynniki sprzyjajce to korzystne warunki spoeczne, interwencje i rodowiskowy ut
szczcia (np. silna rodzina, dobre szkolnictwo, ycie w merytokracji demokratycznej). Mocne strony
to cechy charakteru (takie jak yczliwo, atwo
wybaczania, ciekawo, uczciwo), odzwierciedlajce te aspekty zdrowia psychicznego, ktre s podatne
na zmiany. Wyniki to zmienne zalene (np. popra-
232
zanie niesamolubnej relacji z partnerem, opartej na zasadzie wzajemnoci. Modemu dorosemu moe si
wydawa, e ycie z tylko jedn inn osob w relacji
wymagajcej wspzalenoci, wzajemnoci i zaangaowania nie jest ani przyjemne, ani moliwe. Kiedy
ju jednak osignie zdolno do intymnoci, bdzie
mu si ona wydawaa czym tak atwym i przyjemnym, jak jazda na rowerze. Czasami bdzie to zwizek z kim tej samej pci, czasami bywa kompletnie
aseksualny, a czasem, jak w zakonach religijnych, jest
to zwizek wzajemnej zalenoci z ca spoecznoci.
Konsolidacja kariery zawodowej jest zadaniem
zwykle realizowanym rwnolegle z osigniciem intymnoci lub po tym etapie. Wykonanie tego zadania
pozwala dorosym uwaa, e praca zawodowa jest
dla nich czym tak wartociowym, jak kiedy bya zabawa. Istniej cztery podstawowe kryteria rozwojowe,
decydujce o tym, e robota staje si karier zawodow: zadowolenie, rekompensata (tzn. praca to nie
tylko hobby, lecz jest uyteczna dla innych), kompetencja i zaangaowanie. Nieosignicie konsolidacji
kariery zawodowej jest niemal patognomonicznym
objawem cikiego zaburzenia osobowoci.
Realizacja czwartego zadania, generatywnoci,
polega na okazaniu wyranej zdolnoci do troszczenia
si o nastpn generacj i suenia jej za przewodnika.
Z dotychczasowych bada wynika, e gdzie midzy
35. a 55. rokiem ycia maleje nasza potrzeba osigni, a wzrasta potrzeba bycia w spoecznoci i afiliacji. Zalenie od moliwoci, jakie stwarza jednostce
spoeczestwo, generatywno moe oznacza penienie roli konsultanta, przewodnika, mentora czy doradcy dla modych dorosych w szerszej spoecznoci.
Stadium generatywnoci osiga nieco ponad poowa
populacji. Jest mocnym wskanikiem pozytywnego
zdrowia psychicznego mierzonego za pomoc innych
metod [31,32].
Przedostatnim zadaniem yciowym jest podjcie
funkcji stranika znaczenia. To zadanie, czsta skadowa roli babci czy dziadka, polega na przekazywaniu
tradycji przeszoci w przyszo. Stranik znaczenia
skupia si na ochronie i zachowaniu zbiorowych wytworw ludzkoci. Generatywno i jej gwna cecha,
troska, wymaga troszczenia si o t, a nie inn osob.
Natomiast dziaanie stranika znaczenia i jego gwne
cechy mdro i sprawiedliwo s mniej wybircze, poniewa sprawiedliwo, w odrnieniu od troski, oznacza bezstronno.
Ostatnim zadaniem yciowym jest integralno.
Zadanie to polega na osigniciu spokoju i jednoci
zarwno w odniesieniu do wasnego ycia, jak i caego wiata, oraz zaakceptowanie cyklu wasnego ycia jako czego, co by musiao i z koniecznoci nie
pozwalao na adne substytuty. W naszych badaniach
prospektywnych rozwj zdrowego czowieka dorosego przebiega wedug takiego samego schematu
233
234
inteligencji emocjonalnej. W cigu ostatniego dziesiciolecia przybyo wiele narzdzi do pomiaru inteligencji emocjonalnej [48].
Istnieje obecnie wiele wicze z zakresu ksztatowania relacji, ktre pomagaj parom maeskim,
osobom na stanowiskach kierowniczych w biznesie
i dyplomatom zwiksza umiejtnoci rozwizywania konfliktw i negocjacji. W ubiegych dekadach
coraz wicej wysiku powicano, aby nauczy dzieci
w wieku szkolnym podstawowych kompetencji emocjonalnych i spoecznych, nazywanych niekiedy elementarzem emocjonalnym [45].
ZDROWIE PSYCHICZNE JAKO
SUBIEKTYWNY DOBROSTAN
Na dugo przed tym, zanim filozofowie zaczli
rozmyla na kryteriami zdrowia psychicznego, zastanawiali si na kryteriami szczcia i dobrego ycia.
O ile jednak w cigu wiekw filozofowie niekiedy
uwaali szczcie za dobro najwysze, o tyle psychologowie i psychiatrzy byli skonni traktowa je podejrzliwie.
Szczcie pochodzce z radoci lub niesamolubnej mioci (agape), albo z samokontroli i poczucia
wasnej skutecznoci, albo te z zabawy i niesienia
z prdem (gbokiego zaangaowania bez wysiku),
jest przejawem zdrowia. Szczcie, ktre czerpiemy
z dyscypliny duchowej i koncentracji, albo z dojrzaego poczucia humoru, albo z uwolnienia si od narcystycznego skupienia na wstydzie, pretensjach i rozgoryczeniu, czy ualaniu si nad sob ( o, ja biedny),
jest bogosawiestwem. Wedug Seligmana autentyczne szczcie polega na osigniciu zaangaowania, poczucia sensu, pozytywnych emocji i pozytywnych relacji/zwizkw [18].
Z drugiej strony, subiektywne poczucie szczcia
moe mie oprcz aspektw przystosowawczych take nieprzystosowawcze. Denie do szczcia moe
si wydawa samolubne, narcystyczne, powierzchowne i banalne. Hedonistyczna przyjemno atwo
przychodzi i wkrtce mija. Iluzoryczne szczcie spotyka si w strukturze charakteru zwizanej z chorob
dwubiegunow i zaburzeniami dysocjacyjnymi, wie
si te z rozbuchanym ja wedug zalece licznych
popularnych publikacji psychologii amerykaskiej.
Przykady nieprzystosowawczego szczcia mog
si odnosi do kadej niepohamowanej, lecz gratyfikujcej potrzeby, takiej jak napadowe objadanie si,
naduywanie substancji psychoaktywnych, napady
zoci, rozwizo i zemsta. Wanie z powodu takiej
wieloznacznoci w niniejszym artykule zastpiono
szczcie terminem subiektywny dobrostan.
Reszta wiata zawsze sceptycznie podchodzia
do amerykaskiego koncentrowania si na szczciu.
235
236
WNIOSKI
W artykule zaproponowano siedem koncepcyjnie
odrbnych modeli pozytywnego zdrowia psychicznego. Jak pokazano w tabl. 1, harvardzkie Study of
Adult Development przyniosy empiryczn ilustracj
wzajemnych zwizkw midzy picioma spord tych
rnych modeli. Byy to badania podune z udziaem
zamieszkaych w rdmieciu mczyzn, ktrzy nie
mieli zatargw z prawem [55]. Okazao si nie tylko, e kady z tych piciu modeli (ocenianych przez
sdziw niezalenych) istotnie korelowa z pozostaymi czterema, ale take i kady model by prognostyczny dla poziomu obiektywnego oglnego zdrowia
psychicznego 15 lat pniej. Co istotne, dla adnego
z piciu modeli ani klasa spoeczna rodzicw, ani
nawet ciepa atmosfera otoczenia w dziecistwie nie
bya dobrym predyktorem.
Tabela 1. Korelacja midzy rnymi modelami zdrowia psychicznego
w wieku rednim oraz ich wartoci prognostyczna i niezaleno od klasy spoecznej rodzicw i rodowiska w dziecistwie
dane wg Study of Adult Development z Harvardu [55].
Table 1 Cross-correlation between different models of mental health at
midlife and their predictive value and independence from parental social class and childhood environment: data from the Study
of Adult Development at Harvard (55)
A
Model A: GAF w wieku 50 lat
Model B: Dojrzao
0,59
0,38 0,44
GAF Caociowa ocena funkcjonowania. Wszystkie korelacje > 0,25 s istotne na poziomie p < 0,001
Koncepcja zdrowia psychicznego nasuwa pytanie o to, jakie interwencje terapeutyczne pozwoliyby je osign? Jakie aspekty zdrowia psychicznego s stae, a jakie mog podlega zmianie? Jak ju
wspomniano, substancje chemiczne mog przynie
popraw w chorobie psychicznej, ale nie poprawi
funkcjonowania zdrowego mzgu. Moemy wspomaga zdrowie psychiczne tylko poprzez edukacj
poznawcz, behawioraln i psychodynamiczn.
Na zakoczenie, w badaniach nad pozytywnym
zdrowiem psychicznym trzeba zachowa pewne
rodki ostronoci. Po pierwsze, konieczne jest sformuowanie szerokiej definicji zdrowia psychicznego
w kategoriach zarwno wraliwych kulturowo, jak
i globalnych (niewykluczajcych). Po drugie, trafno kryteriw zdrowia psychicznego musi by zwe-
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
237
238
51. Diener E, Chan MY. Happy people live longer: subjective well-being
contributes to health and longevity. Applied Psychology: Health and
Well-Being 2011;3:1-43.
52. Csikszentmihalyi M. Flow: the psychology of optimal experience.
New York: Harper Row, 1990.
53. Vaillant GE. Adaptive mental mechanisms: their role in a positive
psychology. Am Psychol 2000;55:89-98.
54. Haan N. Coping and defending. San Diego: Academic Press, 1977.
K O M E N T A R Z E
55. Vaillant GE, Schnurr P. What is a case? A 45- year study of psychiatric
impairment within a college sample selected for mental health. Arch
Gen Psychiatry 1988;45:313-27.
56. Perry JA, Beck SM, Constantinides P et al. Studying change in defensive functioning in psychotherapy, using defense mechanism
rating scales: four hypotheses, four cases. In: Levy RA, Ablon JS
(eds). Handbook of evidence-based psychodynamic psychotherapy.
Totowa: Humana Press, 2008:121-53.
C O M M E N T A R I E S
nym ni te, ktre maj trudne usposobienie lub zahamowania behawioralne. Wedug takich teorii cech,
jak picioczynnikowa teoria osobowoci, mona
uwaa, e jednostki o wysokim poziomie stabilnoci emocjonalnej, ekstrawersji, ugodowoci, sumiennoci i otwartoci na dowiadczenia charakteryzuj
si lepszym zdrowiem psychicznym ni osoby o innych profilach. Vaillant odwouje si do tego rodzaju
podejcia omawiajc zdrowie psychiczne rozumiane
jako obecno wielorakich mocnych stron czowieka. Chciabym jednak podkreli, jak wielk wag
ma powizanie bada nad pozytywnym zdrowiem
psychicznym z istniejc bogat wiedz o temperamencie i cechach osobowoci [4].
Obszerna literatura na temat samoregulacji rzuca
wiato na czynniki istotne dla kontynuacji zmotywowanego dziaania przy rwnoczesnym tolerowaniu
cierpienia (distress) [5]. Zdolno ta moe stanowi
aspekt pozytywnego zdrowia psychicznego i prawdopodobnie wie si z przystosowawczymi mechanizmami obronnymi, ktre omawia Vaillant w czci
powiconej sprystoci psychicznej. Badania nad
samoregulacj i pozytywnym zdrowiem psychicznym
s wane i w przyszoci powinny mie pierwszestwo.
Badania nad przywizaniem wykazay, e w cigu caego ycia mona wyodrbni style przywizania
rnice si obecnoci lub brakiem poczucia bezpieczestwa, przy czym bezpieczne style przywizania
maj zwizek z lepszym przystosowaniem psychicznym [6]. Jednostki dysponujce bezpiecznymi stylami
przywizania (dziki wraliwoci opieki rodzicielskiej
we wczesnym okresie ycia), wyksztacaj sobie wewntrzne modele operacyjne wasnej osoby i innych
oparte na oczekiwaniu, e zawsze dostpni bd inni
239
240
241
nia niszy poziom emocji pozytywnych i subiektywnego dobrostanu, jaki widzi si w tych kulturach.
Wracajc do metafory dziesicioboju, istniej pewne kluczowe skadniki zdrowia psychicznego zwizane z dowiadczeniem. Ludzie psychicznie
zdrowi we wszystkich spoeczestwach bd dawali
wiadectwo istnienia duej liczby takich skadnikw.
Spoeczestwa bd si jednak rniy pod wzgldem
dokadnych proporcji, w jakich te skadniki s dostarczane i wspomagane. Na przykad, w pracy z roku
2001 Sheldon i in. [6] wykazali, e w opisach najbardziej satysfakcjonujcych zdarze podawanych przez
osoby badane z Korei Poudniowej potrzeba zwizkw z ludmi bya zaspokajana w wikszym stopniu
ni potrzeba kompetencji, podczas gdy w USA kolejno bya odwrotna. Tym niemniej, zarwno potrzeba
kompetencji, jak pozostawania w zwizkach z ludmi
byy w obu kulturach, w jednakowym stopniu predyktorami emocji pozytywnych.
Podsumowujc, teoria samodeterminacji prbuje
szczegowo okreli skadniki odywcze niezbdne
dla wszystkich form zdrowia psychicznego, we wszystkich kulturach. Rnice indywidualne i kulturowe
w zaspokajaniu potrzeb mog wyjani indywidualne
Historycznie rzecz biorc, w badaniach nad zdrowiem psychicznym zajmowano si przede wszystkim dysfunkcjami psychicznymi, a zdrowie uwaano
za brak choroby, a nie za obecno dobrostanu. Ryff
i Singer [1] sugeruj, e brak dobrostanu stwarza warunki prowadzce do nieodpornoci na moliwe przysze przeciwiestwa losu, i e droga do trwaego powrotu do zdrowia polega nie tylko na eliminowaniu
tego, co negatywne, ale take na wywoywaniu tego,
co pozytywne. Wyprowadzenie kogo z negatywnego
funkcjonowania jest jedn form sukcesu, lecz pomoc
w deniu do przywrcenia pozytywnego funkcjonowania jest czym zupenie innym.
George Vaillant susznie wskazuje na wzgldny
udzia i wraliwo kulturow rnych modeli pozytywnego zdrowia psychicznego. Pojcie zdrowia
psychicznego jest jednak nierozerwalnie zwizane
z koncepcj dobrostanu psychicznego. Kompleksowy
model, ktry opracowaa C. Ryff [2], integruje rne
242
243
George Vaillant opisuje siedem koncepcji pozytywnego zdrowia psychicznego: efektywne funkcjonowanie, silne strony charakteru, dojrzao, pozytywna
rwnowaga emocjonalna, inteligencja spoeczno-emocjonalna, zadowolenie z ycia (prawdziwe szczcie)
oraz sprysto psychiczna. Przedstawione przeze
opisy wiadcz o wybitnym wkadzie w epidemiologiczne badania nad zdrowiem psychicznym, a take
o powizaniach z psychoanaliz i psychologi pozytywn. Cenna jest rwnie obserwacja, e wszystkie
przedstawione koncepcje dobrostanu w duej mierze
si pokrywaj.
Korelacje, jakie stwierdzi Vaillant midzy empirycznymi miarami tych konstruktw wskazuj, e powstae na zasadzie sprzenia zwrotnego interakcje
midzy wielorakimi odrbnymi procesami wpywaj
na rozwj dobrostanu jako zoonego systemu adaptacyjnego (przystosowawczego) [1,2]. Rozwj dobrostanu musi obejmowa taki zoony system adaptacyjny,
poniewa te same cechy osobowoci mog prowadzi
do rnych kocowych stanw zdrowia (multifinalno), a rne zestawy cech osobowoci mog prowadzi do tego samego kocowego stanu zdrowia
(ekwifinalno) [2]. Wobec tego liniowe modele stadiw rozwoju, takie jak proponowane przez Eriksona,
Piageta i Kohlberga, s nieadekwatne.
Dynamika sprze zwrotnych w zakresie dobrostanu ma optymistyczne implikacje dla zdrowia psychicznego, poniewa oznacza, e do dobrostanu prowadz rozmaite cieki, do ktrych kady moe si
dostosowa, zalenie od waciwych sobie mocnych
i sabych stron. Rwnoczenie taka zoona dynamika
stanowi powane wyzwanie, jeli chodzi o walidacj
(sprawdzenie trafnoci) rnych metod do pomiaru skadowych dobrostanu. Miary wszystkich siedmiu opisanych przez Vaillanta modeli dobrostanu
s umiarkowanie skorelowane z wynikami w Inwentarzu temperamentu i charakteru (TCI, Temperament
and Character Inventory), ktry mierzy dojrzao
(tzn. samosterowno i kooperatywnoci) oraz z niskim poziomem unikania szkd [3]. Niestety, nie rozumiemy jeszcze w peni wariancji resztowej w sensie
treci, struktury czy funkcji innych wymiarw osobowoci, takich jak samotranscendencja i wytrwao,
chocia dokonuje si postp w tym zakresie [4-6].
Jednak z dynamicznego charakteru procesw wspomagajcych dobrostan wynika, e samotranscendencja
ma zasadnicze znaczenie dla rozkwitu zdrowia wraz
244
rol, jak odgrywa samotranscendencja i inne wymiary osobowoci w rozwoju zdrowia i szczcia [3,5].
Wielk wad wyaniajcych si klasyfikacji zaburze
psychicznych jest to, e wcale nie lub w niewielkim
stopniu uwzgldniaj wiedz naukow dotyczc dobrostanu. Wyrazy uznania nale si George Vaillantowi i kierownictwu World Psychiatry za wzbudzenie
tej cennej dyskusji o dobrostanie.
PIMIENNICTWO
1.
Kiedy mwi si o zdrowiu pozytywnym, zasadnicze znaczenie ma wyjanienie poj i definicji. Vaillant przedstawia cae spektrum odpowiedzi, lecz rwnoczenie jego artyku budzi jeszcze wicej pyta,
ktre wymagaj szczegowego omwienia.
245
246
8. Linden M, Baron S, Muschalla B. Mini-ICF Rating fr Aktivitts- und Partizipationsstrungen bei psychischen Erkrankungen. (Mini-ICF-APP). Gttingen: Huber, 2009.
9. Baron S, Linden M. The role of the International. Classification of Functioning, Disability and Health, ICF in the classifi-
w WHO-5 wynosi od 0 do 100, przy czym wysokie wyniki oznaczaj lepsze samopoczucie (wikszy dobrostan). Obnienie pozytywnego dobrostanu
mierzonego za pomoc WHO-5 jest czuym wskanikiem problemw ze zdrowiem psychicznym [5],
a w prbach klinicznych za cel leczenia przyjmuje si
podwyszenie wynikw do poziomu rednich wynikw w populacji oglnej, tzn. do ok. 70 punktw [6].
Subiektywny dobrostan psychiczny lub zwizan
ze zdrowiem jako ycia czsto uwaa si za kwesti raczej indywidualistyczn, osobist czy idiograficzn, z czego wynika, e bardzo trudno otrzyma
definicj midzykulturow. Jak omwiono to gdzie
indziej [7], subiektywny dobrostan mona by przede
wszystkim uzna za autorefleksyjny, prywatny jzyk, w ktrym czowiek porozumiewa si ze sob
od chwili przebudzenia, spostrzegajc i planujc
dzie, majc apetyt emocjonalny na rozpoczcie
dnia. Badania prowadzone na caym wiecie wykazay jednak, e WHO-5 obejmuje podstawowe formy
dobrostanu spostrzeganego w yciu, umoliwiajc
przekad owego prywatnego jzyka na prosty jzyk
komunikacji [6,7].
W tabeli 1 swego artykuu Vaillant wykazuje,
e subiektywny dobrostan jest rzeczywicie prognostyczny dla obiektywnego zdrowia psychicznego
i e w porwnaniu z innymi modelami pozytywnego zdrowia ma najwyszy wspczynnik korelacji
w okresie 15 lat. W analizie przeycia pacjentw
kardiologicznych obejmujcej okres 6 lat stwierdzono, e trafno prognostyczna WHO-5 jest rwnie
wysoka [8].
Vaillant powiada, e rodki chemiczne mog
zagodzi chorob psychiczn, lecz nie poprawiaj
funkcji zdrowego mzgu. W badaniach skutecznoci lekw przeciwdepresyjnych wprowadzono ostatnio trjkt farmakopsychometryczny [6, 7, 9]. Wyniki leczenia rodkami psychofarmakologicznymi ulegy zatem triangularyzacji. Leki przeciwdepresyjne
247
z zaoenia nie maj bezporednio wpywa na obnion jako ycia, maj natomiast leczy chorob
depresyjn (A), wywoujc moliwie jak najmniej
skutkw ubocznych (B). Kiedy rwnowag midzy
(A) i (B) oceniaj sami pacjenci za pomoc takich
skal subiektywnego dobrostanu, jak WHO-5 (C),
gdzie celem jest podwyszenie wynikw do poziomu
rednich wynikw w populacji oglnej [6], leki przeciwdepresyjne, jak konkluduje Vaillant, nie wzmacniaj zdrowia psychicznego tak, by jego wskaniki
znalazy si powyej tego poziomu. Czterdzieci lat
temu wybitny amerykaski psychofarmakolog, L.
Hollister [6], nauczy mnie, e kiedy farmaceutykami przeciwdepresyjnymi leczy si mczyzn w wieku 35 lat z powodu epizodu duej depresji, moemy
obniy jego wyniki w kwestionariuszach depresji
do poziomu remisji w cigu 6 tygodni, a potem moemy mie nadziej, e kontynuujc terapi w celu
zapobieenia nawrotom wyprowadzimy go z tego
epizodu depresji. Natomiast nie jestemy w stanie
zmieni tego pacjenta w wybitnego skrzypka, jeli
przed leczeniem nigdy nie mia skrzypiec w rce.
W dziedzinie medycyny klinicznej, jako psychiatrzy robimy, co tylko moemy, aby u naszych pacjentw cierpicych na choroby psychiczne przywrci
funkcje mzgu, przyjmujc subiektywny dobrostan
za podstawowy cel leczenia w trjkcie farmakopsychometrycznym.
PIMIENNICTWO
1. Skevington SM, Lotfy M, OConnell KA et al. The World
Health Organizations WHOQOL-BREF quality of life assessment: psychometric properties and results of the international
field trial. A report from the WHOQOL group. Qual Life Res
2004;13:299-310.
2. Bech P. Rating scales for psychopathology, health status and
quality of life. A compendium on documentation in accordance
with the DSM-III-R and WHO systems. Berlin: Springer, 1993.
3. McHorney CA, Ware JE, Jr, Raczek AE. The MOS 36-Item
Short-Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health
constructs. Med Care 1993;31:247-63.
4. Bech P, Olsen LR, Kjoller M et al. Measuring well-being rather than the absence of distress symptoms: a comparison of
the SF- 36 Mental Health subscale and the WHOFive Well-Being Scale. Int J Methods Psychiatr Res 2003;12:85-91.
5. Henkel V, Mergl R, Kohnen R et al. Identifying depression in
primary care: a comparison of different methods in a prospective cohort study. BMJ 2003;326:200-1.
6. Bech P. Clinical psychometrics. Oxford: Wiley-Blackwell, 2012.
7. Bech P. Applied psychometrics in clinical psychiatry: the
pharmacopsychometric triangle. Acta Psychiatr Scand 2009;
120:400- 9.
8. Birket-Smith M, Hansen BH, Hanash JA et al. Mental disorders and general well-being in cardiology outpatients 6-year
survival. J Psychosom Res 2009;67:5-10.
9. Bech P, Fava M, Trivedi MH et al. Outcomes on the pharmacopsychometric triangle in bupropion-SR vs. buspirone
augmentation of citalopram in the STAR*D trial. Acta Psychiatr Scand 2012;125:342-8.
248
249
250
upodobnienia pacjentki do ulubionej gwiazdy filmowej nie wydaje si kwesti zdrowotn), a czciowo
relacji koszt-efektywno (np. spoeczestwo moe
by w stanie ponosi koszty operacji plastycznych
w przypadkach cikiego znieksztacenia ciaa, ale
nie zabiegw upikszajcych). Podobnie, spoeczestwo moe zdecydowa, e naley skupi si na leczeniu pacjentw z cikimi zaburzeniami psychicznymi, lecz nie bdzie skonne pokrywa kosztw
interwencji klinicznych wzmacniajcych sprysto
psychiczn.
Warto zauway, e wiele interwencji moe potencjalnie pomc ludziom rozkwitn psychicznie, m.in.
edukacja, kontakt ze sztuk itp. Faktycznie, coraz bogatsza literatura powicona jest pracom teoretycznym
na temat sensu ycia [8] oraz badaniom empirycznym
nad dobrostanem i szczciem [9-11]. W tej sytuacji
dyskusyjn kwesti jest to, czy interwencje w celu
poprawienia pozytywnego zdrowia psychicznego koniecznie musz wchodzi w zakres kompetencji klinicystw zajmujcych si zdrowiem psychicznym.
Co wicej, empiryczne badania kosztw interwencji i uzyskanych korzyci s potrzebne, aby da
podstawy do podejmowania decyzji. Vaillant twierdzi,
e interwencje psychofarmakologiczne u ludzi zdrowych s negatywne. Niezwykle dua cz populacji
uywa substancji psychotropowych w celu wzmocnienia zdrowia psychicznego [12]. Nie ma jednak powodu, aby a priori wnioskowa, e takie rodki s zawsze
szkodliwe. Tak naprawd ze wzgldu na du zmienno genetyczn odpowied poszczeglnych osb
na takie leki moe by bardzo rna [13].
Vaillant uwaa, e moemy wzmacnia zdrowie
psychiczne stosujc metody poznawcze, behawioralne
i psychodynamiczne. Brak jednak danych empirycznych dotyczcych relacji koszt-efektywno i skutecznoci interwencji ukierunkowanych na pozytywne
zdrowie psychiczne. Mona twierdzi, e odpowiednie odywianie i wiczenia fizyczne prawdopodobnie
nale do najskuteczniejszych i najbardziej efektywnych w stosunku do kosztw interwencji ukierunkowanych na zdrowie psychiczne [14]. Pewniejsza jest
jednak potrzeba dalszych bada w tym zakresie.
Konkludujc, debata toczca si na forum zdrowia publicznego czsto dotyczy nie zaburze psychicznych, lecz raczej zdrowia psychicznego, czego
przykadem moe by haso wiatowej Organizacji
Zdrowia; nie ma zdrowia bez zdrowia psychicznego. Taka retoryka moe mie szereg zalet. Co wicej,
pozytywne zdrowie psychiczne stanowi wany obszar
bada naukowych.
Rwnoczenie uzasadnione jest zachowanie
ostronoci. Wprawdzie wszyscy si zgadzaj, e trzeba leczy typowe i obciajce zaburzenia fizyczne
i psychiczne, lecz nie ma ju takiej zgody co do tego,
co skada si na pozytywne zdrowie psychiczne oraz
jakie interwencje kliniczne mog by skuteczne i efektywne w stosunku do kosztw. Dane empiryczne mog
pomc, rzucajc wicej wiata na te kluczowe kwestie.
PIMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.