BIURO PODRY Travel With Extreme Homies Anna Ackermann

41-400 MYSOWICE UL.ARMI KRAJOWEJ 16b/32

tel: 509 338 388

ania@ehschool.pl

Nip 725-186-28-43,
Wpis do rejestru OTIPR Nr 845

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Naley zabra ze sob i przekaza wychowawcy na zbirce wyjazdowej, lub wczeniej wysa orygina do biura (biuro@ehscholl.pl)

I. OBZ
Nazwa wyjazdu:................................................................................................................
Termin .. 2015r
II. WNIOSEK RODZICW (OPIEKUNW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACWK WYPOCZYNKU

Imi i nazwisko dziecka .............................................................................Data urodzenia ..........................................

Nr Pesel dziecka...................................Adres zamieszkania................................................................................................................
Nazwa i adres szkoy ............................................. klasa .............
Adres rodzicw (opiekunw) w czasie pobytu dziecka w placwce wypoczynku: ...........................................................................................
..Tel. kom rodzicw............................. e-mail do rodzicw...........................................@........................
III. INFORMACJA RODZICW (OPIEKUNW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA i OWIADCZENIE RODZICW
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazd samochodem, czy przyjmuje stae leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

...............................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Stwierdzam, e podaam(em wszystkie znane mi informacje o dziecku, ktre mog pomc w zapewnieniu waciwej opieki w czasie pobytu
dziecka w placwce wypoczynku

.........................................................
(podpis matki lub ojca lub opiekuna)
Wyraam zgod na leczenie szpitalne lub przeprowadzenie koniecznego zabiegu operacyjnego w czasie pobytu dziecka na obozie.

...........................................................
(podpis matki lub ojca lub opiekuna)

IV. INFORMACJA PIELGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub ksero / przedstawienie ksieczki zdrowia z aktualnym
wpisem szczepie
Szczepienia ochronne (poda rok): tec ....................., bonica .........................,dur ..........................,inne
..................................................
..............................................................
(data)
(podpis pielgniarki)
V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku moliwoci uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypenia rodzic lub opiekun)
..............................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
...................................................
(data)

.......................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)

VI. ZAMWIENIA I POZOSTAE INFORMACJE

Zapewniam wasny przywz / odbir dziecka do ..
Prosz o wystawienie faktury
Rezygnuje z wystawienia faktury
Prosz o wystawienie faktury na:
...
(dokadna nazwa nabywcy, adres: kod, miejscowo, ulica, nr domu, nr lok., NIP)

Upowaniam do wystawienia faktury bez podpisu odbiorcy.

1

Zobowizuje si do uiszczenia kosztw pobytu dziecka w wysoko z

Sownie..
..................................................

..................................................

(data)

(podpis matki lub ojca lub opiekuna)

VII. WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE

1.Uczestnik kolonii/obozu jest zobowizany stosowa si do regulaminw obowizujcych w orodku, gdzie obz jest
zorganizowany oraz do polece wychowawcw i kierownika.
2.Uczestnik obozu zobowizany jest zabra ze sob aktualn legitymacj szkoln.
4.Organizatorzy nie ponosz odpowiedzialnoci materialnej za pienidze, sprzt elektroniczny, aparaty fotograficzne, telefony
komrkowe i inne rzeczy wartociowe nie oddane do depozytu, a take rzeczy pozostawione przez uczestnika.
4.Zabrania si uczestnikom oddalania si od swoich grup, opuszczania terenu orodka bez zgody wychowawcy, kierownika.
5.Na obozie obowizuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i zaywania rodkw odurzajcych.
Ja, niej podpisany(a) owiadczam, e zapoznaem(am) si z warunkami uczestnictwa, zobowizujc si do ich przestrzegania.

................................................

...................................................
podpis uczestnika koloni / obozu

(podpis matki lub ojca lub opiekuna)

VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACWCE WYPOCZYNKU

(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Organizator informuje rodzicw o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
...........................................
(miejscowo, data)

....................................................................
(podpis lekarza lub pielgniarki placwki wypoczynku)

IX. UWAGI I SPOSTRZEENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACWCE

WYPOCZYNKU
........................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................
(miejscowo, data)

...................................................................
(podpis wychowawcy-instruktora)

X. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACWCE WYPOCZYNKU

Dziecko przebywao na obozie w ..
od dnia ............................................. do dnia ............................................ 2015 r.

............................
(data)

....................................................................
(czytelny podpis kierownika placwki wypoczynku)

Plik pochodzi z http://www.ehschool.pl