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ANEXO I

PREVALENCIA DEL USO DE AINES EN PACIENTES ATENDIDOS EN LA POSTA


SAN MARTIN, SETIEMBRE DICIEMBRE 2014
INVESTIGADOR RESESPONSABLE:

Le invito a participar en un programa de investigacin para estudiar cmo se


utilizan habitualmente los medicamentos.Para el estudio se van a registrar los
medicamentos que Ud. toma habitualmente y se le van a hacer unas preguntas
sobre cmo lo toma, quin le recomend, razones por las que no acude al
mdico o farmacutico, etc.
Si Ud. Decide participar, llenaremos un formulario con la informacin sobre su
tratamiento y sus respuestas a las preguntas que les voy hacer. Los datos que
se obtengan sern analizados conjuntamente con los dems pacientes, sin dar
a conocer su identidad en ningn caso.
Si acepta Ud. Participar, firme esta hoja y ponga la fecha de hoy.

FIRMA DEL PACIENTE


NOMBRE:
DNI:

FECHA: -------------- de -------------- del 2014.

Paciente N: ________
ANEXO II
PREVALENCIA DEL USO DE AINES EN PACIENTES ATENDIDOS EN LA
POSTA SAN MARTIN - TRUJILLO, DESDE SETIEMBRE DICIEMBRE 2014

Instrucciones: Estimado Seor (a), a continuacin se presentan una lista de


preguntas que deben ser respondidas con toda sinceridad. Marque con una X la
que considere correcta. Se agradece anticipadamente su participacin que da
realce al presente estudio.
I. DATOS GENERALES:
1. Edad:
Menor a 18 aos
18 35 aos
36 59 aos
Mayor de 60 aos
2. Sexo:
Masculino

Femenino

3. Grado de instruccin:
Sin estudios
Primaria
Secundaria
Superior
4. Cunto dinero gasta Ud. Mensualmente en medicamentos?
Menos de 100 soles
Entre 100 a 300 soles

Mayor a 300 soles

II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES:


5. Qu problemas de salud o malestar ha tenido usted en el ltimo
ao?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Donde acudi para atender su malestar.


Hospital, centro de salud y/o posta mdica
Farmacia y/o cadenas de boticas

Consultorio particular
Otros
Si
respuesta
es
otros,
especificar:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------III. USO DE MEDICAMENTOS
7. Anteriormente ha tomado medicamentos para su dolor?
SI

NO

8. En la actualidad utiliza medicamentos para el dolor?


SI

NO

Si, su respuesta es s, que forma de medicamento es:


a

Tabletas y
cpsulas

Supositorios y
vulos

Inyectables

Inhaladores
9.
10. Qu medicamento (s) toma con ms frecuencia?

Jarabe y
suspensin

Gotas oftlmicas y
nasales

Cremas y
ungentos

Naproxeno

Paracetamol

Diclofenaco

Ibuprofeno

Otros: _______________________________

11. Conoce usted la dosis del medicamento que toma?


SI

NO

12. Para su malestar, usted toma medicamento:


Genrico

Marca

13. Por cuantos das toma el medicamento para su malestar?


Menos de 2 das
De 2 a 4 das

De 4 a 6 das
Ms de 7 das

14. Cuantas veces al da toma el medicamento?


1 vez
2 veces

3 veces
4 veces

15. Conoce usted la va de administracindel medicamento que toma?

Va Oral

Va Tpica

16. Usted adquiere medicamentos por:

Va Parenteral

Prescripcin mdica
Recomendacin del Qumico Farmacutico
Otro profesional de salud
Otras razones
17. Cundo toma el medicamento presenta o siente alguna molestia?
Si

No

Gracias por su
atencin!

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