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Paciente N: ________
ANEXO II
PREVALENCIA DEL USO DE AINES EN PACIENTES ATENDIDOS EN LA
POSTA SAN MARTIN - TRUJILLO, DESDE SETIEMBRE DICIEMBRE 2014
Femenino
3. Grado de instruccin:
Sin estudios
Primaria
Secundaria
Superior
4. Cunto dinero gasta Ud. Mensualmente en medicamentos?
Menos de 100 soles
Entre 100 a 300 soles
Consultorio particular
Otros
Si
respuesta
es
otros,
especificar:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------III. USO DE MEDICAMENTOS
7. Anteriormente ha tomado medicamentos para su dolor?
SI
NO
NO
Tabletas y
cpsulas
Supositorios y
vulos
Inyectables
Inhaladores
9.
10. Qu medicamento (s) toma con ms frecuencia?
Jarabe y
suspensin
Gotas oftlmicas y
nasales
Cremas y
ungentos
Naproxeno
Paracetamol
Diclofenaco
Ibuprofeno
Otros: _______________________________
NO
Marca
De 4 a 6 das
Ms de 7 das
3 veces
4 veces
Va Oral
Va Tpica
Va Parenteral
Prescripcin mdica
Recomendacin del Qumico Farmacutico
Otro profesional de salud
Otras razones
17. Cundo toma el medicamento presenta o siente alguna molestia?
Si
No
Gracias por su
atencin!