CONDUCTA COLECTIVA

SEMANA 1
CAP.
1
PROCESO DE LA INVESTIGACIN CLNICA Y EPIDEMIOLGICA
El profesional debe tomar mltiples decisiones sobre la atencin a sus pacientes, para la cual
necesita cierta informacin como:
Cual puede ser la causa del problema
Cual es el pronstico.
Que tratamiento es ms eficaz en su situacin.
Que informacin y recomendaciones le debe de dar para mejorar su estado d salud.
Tambin debe tomar en cuenta factores como:
Necesidades y preferencias del paciente.
Recursos que tiene a su alcance el paciente.
El profesional de la salud basa sus decisiones en evidencia, que es informacin valida sobre los
efectos de las distintas alternativas. La principal fuente de esta evidencia es la investigacin
clnica y epidemiolgica.
Mtodo Cientfico
Procedimientos sistemticos mediante los cuales el investigador pretende comprender, explicar,
predecir o controlar fenmenos.
El objetivo de cualquier ciencia es adquirir conocimientos desde una perspectiva que intenta no
abordar solamente acontecimientos y situaciones aisladas, sino la comprensin de fenmenos
desde una ptica generalizada.
Una investigacin: es un proceso sistemtico, organizado y objetivo destinado a responder una
pregunta.
Sistemtico: porque aplica el mtodo cientfico.
Organizado: porque todos los miembros del equipo investigador siguen un mismo
protocolo de estudio.
Objetivo: por que las conclusiones que se obtienen se basan en hechos que se han
observado, medido y analizado.
El resultado de la investigacin es conocimiento, para que el conocimiento sea parte de la
ciencia debe presentarse a la comunidad cientfica en una manera que permita juzgar su validez
en una forma independiente.
Una adecuada gestin del conocimiento debe pasar por:
La promocin de la investigacin: produccin de informacin orientada a la resolucin
de las incertidumbres asociadas a problemas de la salud concreta.
Adecuada diseminacin: transferencia del conocimiento a la prctica.
Formacin de los profesionales: capacidad tcnica para interpretar, comunicar,
compartir y utilizar dicho conocimiento.
Proceso de investigacin
Aspectos ms importantes que un investigador se plantea y que guiarn en el proceso de
elaboracin de un proyecto de investigacin:
Definir pregunta
Escoger el diseo idneo
Seleccionar la poblacin de estudio
Seleccionar el nmero de individuos necesarios
Medir las variables con precisin y exactitud
Planear la estrategia de anlisis
Organizar el estudio cuidadosamente
Ejecutar el estudio
Interpretar resultados
Comunicar resultados
Finalidades de la investigacin
Existen dos categoras de investigacin:
Investigacin descriptiva: busca ampliar los conocimientos existentes sobre la salud,
enfermedad o el proceso de atencin sanitaria, cuya utilidad principal es la generacin de
ideas e hiptesis. Este tipo de investigacin se caracteriza por la ausencia de hiptesis
previa.
Investigacin analtica: dirigida a evaluar las intervenciones realizadas, para mejorar la
salud, prevenir enfermedades o impulsar los procesos de atencin sanitaria, determinando
sus efectos y contrastando las hiptesis de trabajo. Este tipo de investigacin parte de
una hiptesis previa.
SEMANA
CAP. 2
BASES METODOLGICAS DE LA INVESTIGACIN CLNICA Y EPIDEMIOLGICA
El estudio se disea para evitar cualquier error en la respuesta al objetivo planteado.

Estudios descriptivos: estudio que hace referencia a la frecuencia con la que aparece
una enfermedad o a la descripcin de sus caractersticas.
Estudios analticos: hace referencia a la estimacin del efecto de un factor de estudio
sobre una enfermedad o una variable de respuesta.

TIPOS DE
ERRORES
ERROR
ALEATORIO

ERROR
SISTEMTICO

Error que se debe al azar.

ocurre tanto por el hecho que
se trabaja con muestras y no
con poblaciones enteras, como
por la variabilidad inherente al
proceso
de
medicin
de
variables,
ya
sea
por
el
instrumento de medida que se
utiliza, por la propia variabilidad
biolgica o por la debida al
observador.

Tambin llamada sesgo. Es un error

en el diseo del estudio, ya sea en la
seleccin de los sujetos o en la
medicin de las variables, que
conduce a uan estimacin incorrecta
o no vlida del efecto o prametro
que se estudia
Sesgo
de
informacin:
se
Sesgo de seleccin:
produce
cuando
las
puede
aparecer
al
mediciones
de
las
elegir una muestra que
variables de estudio son
no represente de forma
de mala calidad o son
adecuada
a
la
sistemticamente
poblacin de estudio o
desiguales
entre
los
al formar los grupos
sujetos de cada grupo.
que se van a comparar.
las principales fuentes
Tambin
se
puede
de estos errores son la
producir
durante
el
aplicacin de puebas
segumineto
de
los
poco
sensibles
y/o
participantes
especifcas
para
la
medicin
de
las
variables.

EFECTOS A CONTROLAR
Efecto Hawthorne: es una respuesta inducida por el conocimiento de los participantes
de que estn siendo estudiados.
Efecto placebo: se puede definir como la respuesta que se produce en una persona
enferma como consecuencia de la administracin de un tratamiento, pero que no puede
considerarse como un efecto especfico de tal tratamiento.
Regresin a la media: se entiende por regresin a la media la tendencia de los
individuos que tienen un valor extremo de una variable a presentar ms cercanos a la
medida de la distribucin cuando esta variable se mide por segunda vez.
Evolucin natural: cuando el curso habitual de una enfermedad tiende hacia su
resolucin, los esfuerzos teraputicos pueden coincidir con la recuperacin observada,
pero no ser su causa.
Factores de confusin
Los estudios analticos implican una comparacin entre grupos. La primera regla para que esta
comparacin sea vlida es que los grupos sean similares en resultados. El fenmeno de
confusin aparece cuando la asociacin observada entre un factor de estudio y la variable de
respuesta puede ser total o parcialmente explicada por una tercera variable. En la situacin ms
extrema, un factor de confusin puede invertir la direccin de una asociacin: es la llamada
paradoja de Simpson.
Caractersticas del fenmeno de confusin
Debe estar asociado al factor de estudio y a la variable de respuesta.
La relacin con la variable de respuesta no es necesario que sea causal.
Debe ser un factor predictivo de la respuesta, independientemente del factor de estudio.
No debe ser un paso intermedio en la cadena causal.
Validez interna y Validez externa
La validez interna se refiere al grado en que los resultados de un estudio son vlidos (libre de
error) para la poblacin que ha sido estudiada. La validez externa se refiere al grado en que
los resultados de un estudio pueden ser generalizados a otras poblaciones distintas a las
estudiadas. La primera condicin para que unos resultados puedan ser generalizados es que
tengan validez interna.
SEMANA
CAP. 3
TICA E INVESTIGACIN

El campo de la tica de la investigacin est dedicada al anlisis sistemtico de estas

cuestiones para asegurar que los participante en un estudio estn protegidos y, en ltimos
trmino, que la investigacin clnica se conduce de manera que sirva a las necesidades de esos
participantes as como a las de la sociedad en su conjunto.
La literatura cientfica es la principal fuente de evidencia que se utiliza en la toma de
decisiones y en la elaboracin de las guas de prctica clnica y las recomendaciones para la
atencin de los pacientes, el impacto que estos conflictos pueden tener sobre la prctica es muy
importante.
tica e investigacin clnica
La tica de la investigacin tiene dos componentes esenciales: la seleccin y logro de fines
moralmente aceptables y la utilizacin de medios moralmente aceptables para alcanzar esos
fines.
Los dos pilares fundamentales de la tica de la investigacin son: el cdigo Nuremberg y la
declaracin de Helskini.
Informe Belmot, origen de la moderna teora tica de la investigacin clnica, en el que se
definen los tres <<principios ticos bsicos>> el respeto por las personas, la beneficencia y
la justicia. Una de las principales aportaciones del informe Belmot, fue el reconocimiento de que
la investigacin clnica es una actividad primariamente cognoscitiva, y no beneficente como la
prctica clnica.
Investigacin y prctica clnica
Es importante definir de entrada que es investigacin y diferenciarla claramente de lo que es
prctica clnica. El termino investigacin se utiliza para referirse al proceso sistemtico y
objetivo que utiliza el mtodo cientfico para desarrollar o contribuir al conocimiento
generalizable, mientras que el de prctica clnica se reserva para las actividades dirigidas
exclusivamente a mejorar el estado de salud de un paciente o sujeto. Los roles de un profesional
como clnico y como investigador son muy diferentes: como clnico su inters primario es la
salud del paciente concreto que est atendiendo, mientras que como investigador es la validez
de la investigacin para proporcionar un conocimiento generalizable.
Principios ticos bsicos
El informe Belmot identifica tres principios ticos bsicos: respeto por las personas o autonoma,
beneficencia y justicia. Algunos autores separar el de beneficencia propiamente dicha del de no
maleficencia, de manera que pueda considerarse que existen dos niveles jerrquicos en estos
principios: en el primer nivel se encuentran los de justicia y no maleficencia, mientras que en el
segundo nivel estn los de beneficencia y autonoma.
Justicia: este principio supone reconocer que todos los seres humanos son iguales y
deben tratarse con la misma consideracin y respeto, sin establecer otras diferencias
entre ellos que las que redunden en beneficio de todos, y en especial de los menos
favorecidos.
No maleficencia: este principio obliga a no infligir dao a los participantes en el estudio,
ya que su proteccin es ms importante que la bsqueda de nuevo conocimiento o el
inters personal o profesional en el estudio.
Beneficencia: este principio supone procurar favorecer a los sujos de la investigacin, no
exponindolos a daos y asegurando su bienestar.
Autonoma: el principio de respeto por las personas o autonoma se relaciona con la
capacidad de una persona para decidir por ella misma. El procedimiento formal para
aplicar este principio es el consentimiento informado, que es el otorgado por una
persona que rene los siguientes requerimientos:
-Es competente o capaz legalmente para otorgar el consentimiento.
- Ha recibido la informacin necesaria.
- Ha comprendido adecuadamente dicha informacin.
- Y, despus de considerar la informacin, ha tomado voluntariamente una decisin.
Requisitos ticos en investigacin
Las normas ticas son declaraciones sobre la forma en que determinadas acciones deberan (o
no) realizarse en el marco de la investigacin, y su finalidad es indicar como deben cumplirse los
requisitos derivados de los principios ticos fundamentales.
Requisitos ticos de una investigacin
1. Valor de la pregunta.
2. Validez cientfica (buen diseo de la investigacin) o rigor metodolgico.
3. Competencia de los investigadores.
4. Seleccin de los sujetos con justicia.
5. Balance favorable entre beneficio y riesgo.
6. Evaluacin independiente del protocolo.
7. Consentimiento informado.
8. Respeto por los sujetos incluidos.
9. Compensacin por las lesiones relacionadas con la investigacin.
10.
Ejecucin honesta del estudio.
11.
Comunicacin puntual y precisa de los resultados.

Conflictos de inters en investigacin clnica

El conflicto de inters se origina cuando el juicio del profesional en relacin con su inters
primario se ve influido indebidamente por un inters secundario.
tica y publicacin cientfica
En el proceso de comunicacin cientfica son cuatro los principales factores implicados:
1. Los investigadores o autores de los manuscritos, que no solamente deben haber
llevado a cabo el estudio con el rigor adecuado y respetando los principios ticos, sino
tambin haber redactado el manuscrito con claridad y honestidad.
2. Los editores de la revista, que deben establecer los mecanismos que garanticen la
calidad de las publicaciones.
3. Los asesores externos (consultores o revisores), su funcin es evaluar los
manuscritos escrupulosamente y con imparcialidad, respetando la confidencialidad y
manteniendo en todo momento el <<juego limpio>>.
4. Los lectores, que deben de ser capaces de leer crticamente los artculos que se
publican, interpretarlos correctamente y valorar la aplicabilidad de los resultados a su
propia prctica.
La literatura cientfica es la principal fuente de evidencia que se utiliza en la toma de
decisiones y en la elaboracin de las guas de prctica mdica y las recomendaciones para la
atencin de los pacientes.
Revisin de los manuscritos (PEER-REVIEW)
Su principal objetivo es evitar la publicacin de trabajos de mala calidad cientfica, de material
no original y de trabajos que no contengan informacin relevante para los lectores de la revista,
as como mejorar la redaccin y la presentacin de los trabajos.
CONFLICTOS DE INTERES Y PUBLICACIN CIENTIFICA
El COPE define conflicto de inters como aquel que, si se revela posteriormente, podra hacer
que el lector se sintiera razonablemente decepcionado o engaado, incluyendo tambin los
conflictos no aparentes que pueden influir sobre el juicio del autor, los revisores o los editores.
CONCEPTO DE AUTOR
Autora regalada: hacer constar como autores a personas que no lo son.
Autora fantasma: hacer constar como autores a personas inexistentes.
Publicacin redundante, mltiple y fragmentada
Otros problemas frecuentes son la publicacin de un artculo que se solapa sustancialmente con
otro ya publicado, o a la publicacin fragmentada, en la que un estudio se divide en diferentes
partes (salami papers) que se publican separadamente.

SEMANA 2
CAP. 4
CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE ESTUDIO
Por diseo de estudio se entienden los procedimientos, mtodos y tcnicas mediante los cuales los investigadores seleccionan a los pacientes, recogen datos, los
analizan e interpretan los resultados.
Criterios de clasificacin:

CLASIFICACION
DE LOS TIPOS DE
ESTUDIO

Finalidad del estudio

analiticos:
su
finalidad
es
evaluar
una
presunta relacion
cuasl entre un
factor
y
un
efecto, respuesta
o resultado.

Descriptivos:
se considera a
un
estudio
descriptivo
cuando
no
busca evaluar
una presunta
relacion cuasaefecto sino que
sus datos son
utilizados con
finalidades
puramente
descriptivas.

secuencia temporal

transversal:
estudios en los
que los datos
de cada sujeto
representan
esencialmente
un
momento
del tiempo.
Los
estudios
transversales
son
por
definicin
descriptivos.

Longitudinal
es: estudios
en los que
existe
un
lapso
de
tiempo entre
las distintas
variables que
se
evalan,
de modo que
puede
establecerse
una secuencia
temporal
entre ellas.

Control de la asigancin de
los factores de estudio
Experimentale
s:
estudios
donde el equipo
investigador
asigana
el
factor
de
estudio y lo
controla
deliberada para
la realizacin de
la investigacin,
segn un plan
preestablecido.

Observacionale
s: estudios en los
que el factor de
estudio no es
controlado
por
los
investigadores, si
no que estos se
limitan
a
observar, medir y
analizar
determinadas
variables en los
sujetos.

Inico del estudio en relacin de los

hechos

Prospectivos:
estudios cuyo
inicio es
anterior a los
hechos
estudiados, de
forma que los
datos se
recogen a
medida que
van
sucediendo.

*Cuando existe una combinacin de estudios prospectivos y retrospectivos los estudios se clasifican como: Ambispectivos.
*Estudios explorativos son estudios donde se conoce la informacin mnima. Son los ms sencillos y se clasifican segn la finalidad del estudio.

Retrospectivo:
estudios
cuyo
diseo
es
posterior a los
hechos
estudiados,
de
forma que los
datos
se
obtienen
de
archivos
o
registros, o de los
que los sujetos o
mdicos refieren.

SEMANA
2
CAP. 5
ESTUDIOS EXPERIMENTALES I: EL ENSAYO CLNICO ALEATORIO
Los estudios experimentales son aquellos en los que el equipo de investigacin controla el
factor de estudio. El objetivo bsico de los estudios experimentales es evaluar los efectos
de una intervencin, intentando establecer una relacin de causa-efecto con los resultados
observados. El diseo experimental ms importante es el ensayo clnico aleatorio.
Ensayo Clnico Aleatorio
El ensayo clnico aleatorio (ECA) en su forma ms sencilla es un estudio de diseo paralelo con
dos grupos, que consiste en la seleccin de una muestra de pacientes y su asignacin de forma
aleatoria a uno de los dos grupos. El ECA se considera el mejor diseo disponible para evaluar la
eficacia de una intervencin sanitaria, y ya que es el que proporciona la evidencia de mayor
calidad acerca de la existencia de una relacin causa-efecto entre dicha intervencin y la
respuesta observada.
Ventajas y Desventajas de los ensayos clnicos aleatorios
Ventajas
Proporciona la mejor evidencia de una relacin causa-efecto entre la intervencin que se
evala y la respuesta observada.
Proporcionan un mayor control del factor de estudio.
La asignacin aleatoria tiende a producir una distribucin equilibrada de los factores
pronstico que pueden influir en el resultado, formando grupos comparables; de este
modo, permite aislar el efecto de la intervencin del resto de factores.
Desventajas
Las restricciones ticas impiden que muchas preguntas puedan ser abordadas mediante
un ensayo clnico aleatorio.
Habitualmente se llevan a cabo con participantes muy seleccionados, lo que dificulta la
generalizacin y extrapolacin de los resultados
A menudo, las intervenciones se administran con pautas rgidas, diferentes a las que se
realizan en la prctica habitual, lo que dificulta la generalizacin y extrapolacin de los
resultados.
En general, slo permiten evaluar el efecto de una nica intervencin.
Suelen tener un costo elevado, aunque ello depende de la duracin del estudio y la
complejidad del protocolo.
Intervenciones que se comparan
Uno de los aspectos claves del diseo de un ECA es la seleccin de la intervencin que se va
a utilizar como referencia de comparacin.
Principio de incertidumbre segn el cual un ECA solamente debe realizarse si existe una
verdadera incertidumbre acerca de cul de las intervenciones que se comparan beneficia ms a
laos pacientes.
Para seleccionar la intervencin de referencia existen tres opciones: placebo, tratamiento
activo o ninguna intervencin.
Por placebo entendemos un preparado que carece de actividad farmacolgica, pero cuya
apariencia y caractersticas organolpticas son idnticas a las del preparado de estudio.
Definicin de las variables de respuesta
Puede considerarse que existen tres categoras de variables: subrogada, clnicas y relevantes
para el paciente.
Variables subrogadas: son medidas de laboratorio o signos fsicos, que se utilizan como
sustitutos de un resultado clnicamente relevante.
Variables clnicas: se definen sobre la base de la enfermedad en estudio.
Variables relevantes para los pacientes: miden resultados que son importantes para
el paciente.
Perodo de preinclusin
Perodo de tiempo durante el cual los pacientes se siguen con alguna finalidad, como la seleccin
de los que cumplen con el tratamiento y las pautas prescritas.
Asignacin aleatoria
En un ECA, los sujetos incluidos en el estudio se asignan a los grupos siguiendo un mtodo
aleatorio. Los beneficios de la asignacin aleatoria pueden resumirse en dos principales:
- Tienden a asegurar la comparabilidad de los grupos, de manera que la comparacin entre
las intervenciones o tratamientos sea lo ms parcial posible.
- La asignacin aleatoria permite la utilizacin de tcnicas de enmascaramiento, que son
muy utiles para obtener una estimacin no sesgada de la variable de respuesta.
TECNICAS DE ENMASCARAMIENTO
Tambin llamadas tcnicas de ciego, se definen como aquellos procedimientos realizados con
el fin de que algunos de los sujetos relacionados con el estudio no conozcan algunos hechos u

observaciones que puedieran ejercer un cambio en sus acciones o decisiones y sesgar los
resultados. Un estudio que no utiliza tcnicas de enmascaramiento se denomina ensayo
abierto.
Tipos de enmascaramiento
Simple ciego: consiste en que los investigadores, o ms frecuentemente los propios
participantes, desconozcan que intervencin reciben cada individuo.
Doble ciego: donde tanto los pacientes como los investigadores desconocen el
tratamiento administrado.
Triple ciego: tcnica en la que, adems, hay otras personas que desconocen el
tratamiento que recibe cada sujeto.
Evaluador ciego: o tcnica de la evaluacin enmascarada de la respuesta, consiste en
que la persona que ha de medir la variable de respuesta desconozca el grupo al que
pertenece cada uno de los sujetos, con la finalidad de que la medicin se realice e
intrprete de la misma forma para cada grupo.
FINALIZACIN ANTICIPADA
Se recomienda que la decisin de finalizar anticipadamente un ensayo recarga sobre un grupo
de expertos que no estn implicados en el diseo ni en el seguimiento del estudio.
Motivos de interrupcin prematrua de un ensayo clnico
Por datos generados por el ensayo clnico
Evidencia inequvoca de beneficio o prejuicio del tratamiento.
Numero muy alto e inaceptable de efectos secundarios o colaterales.
Ausencia de tendencias y de probabilidad razonable de que se demuestren beneficios
Por cuestiones relativas al propio desarrollo
Insuficiente reclutamiento de pacientes en el plazo previsto
Mal cumplimiento del tratamiento en un porcentaje elevado de casos.
Insuficientes recursos financieros.
Por datos provenientes de fuentes externas al ensayo
Datos de otros ensayos que proporcionen una evidencia inequvoca del beneficio o
perjuicio del tratamiento.
Nuevos desarrollos que dejen obsoleto el seguimiento teraputico objeto del ensayo.
ENSAYOS PRAGMTICOS Y ENSAYOS EXPLORATIVOS
En el diseo pueden adaptarse dos posturas contrapuestas: explicativa y pragmtica.
La actitud explicativa consiste en establecer criterios de seleccin muy estrictos, que
definan una poblacin muy homognea, con escasa variabilidad, buena cumplidora, en la
que sea ms obtener datos de calidad y en la que exista una mayor probabilidad de
encontrar un efecto o asociacin si existe.
La actitud pragmtica consiste en establecer criterios de seleccin amplios, ms
representativa de la poblacin general.
SEMANA
CAP. 6
ESTUDIOS EXPERIMENTALES II: OTROS DISEOS

DESARROLLO CLINO DE MEDICAMENTOS

El desarrollo de un frmaco es una actividad completa que requiere gran cantidad de recursos y
tiempo (unos 12 aos). Aproximadamente, de cada 5,000 compuestos que entran en fase
preclnica, tan slo 5 pasan a la fase clnica y solamente 1 llega a obtener la autorizacin.
FASES
Preclnica

Fase I

Fase II

CARACTERSTICAS
Duracin: 3.5 aos.
Objetivo: determinar la seguridad y la actividad biolgica
Diseo: estudios de laboratorio y animales.
Primer estadio de la prueba de un nuevo frmaco en la especie humana.
Duracin: 1 ao.
Objetivo: evaluar la seguridad y la dosificacin del frmaco en humanos. A
veces tambin se obtienen datos farmacocinticos y farmacodinmicos.
Sujetos: voluntarios sanos (de 20 a 80 individuos)
Diseo: habitualmente son estudios no controlados.
duracin: 2 aos.
Objetivo: conocer la farmacocintica y la farmacodinamia (bsqueda de
dosis,, mecanismo de accin farmacolgica, relaciones dosis/respuestas) y los
efectos adversos.
Sujetos: pacientes potenciales (de 100 a 300 individuos), aunque
inicialmente tambin puede llevarse a cabo con voluntarios.


Fase III

Fase IV

Diseo: estudios no controlados y ensayos clnicos aleatorios controlados con

placebo bajo criterios de seleccin muy estrictos.
Ultima fase de la evaluacin de un medicamento antes de su comercializacin.
Objetivo: evaluar la eficacia y relacin beneficio/riesgo en comparacin con
otras alternativas terpeuticas disponibles, o con un placebo si no hay
tratamiento disponible.
Sujetos: pacientes (de 1000 a 3000).
Diseos: ensayos clnicos aleatorios.
Estudios realizados despus de la comercializacin del frmaco.
Objetivo: evaluar mejor el perfil de seguridad, las posibles nuevas
indicaciones o nuevas vas de administracin, la eficacia en las condiciones
habituales de uso o en grupos especiales.
Sujetos: pacientes
Diseos: ensayos clnicos aleatorios y estudios observacionales.

EVALUACIN DE LA EFICACIA DE MEDIDAS PREVENTIVAS

Cuando se evalan actividades preventivas hay que tener en cuenta la posibilidad de tres sesgos
especficos:
Sesgo de participacin
Sesgo de duracin de la enfermedad
Sesgo por el adelanto en el diagnostico
El perodo de latencia de una enfermedad se define como el tiempo transcurrido entre su
inicio biolgico y la aparicin de los signos o sntomas que permitiran su diagnostico.
ESTUDIO DE EQUIVALENCIA
Un estudio de equivalencia no busca detectar posibles diferencias de eficacia, sino mostrar que
dos tratamientos son igualmente efectivos dentro de unos mrgenes determinados prefijados. Al
hablar de equivalencia, deben considerarse dos contextos: el primero, los llamados estudios de
bioequivalencia, que corresponde a ensayos de fase I, realizados por la industria farmacutica
para comparar dos formulaciones o mtodos de administracin de un frmaco, con la intencin
de demostrar que son intercambiables. El segundo contextos es el de la comparacin de la
eficacia de dos intervenciones, el ECA no se disea con e objetivo de establecer la
superioridad de una intervencin en relacin con otra, sino de comprobar si ambas son iguales.
El valor delta es el margen de equivalencia, que corresponde a la mxima diferencia entre
ambos tratamientos que se considera clnicamente aceptables por su escasa relevancia clnica.
Estudios de no-inferioridad: estudios en los que se demuestran que una intervencin no es
inferior que otra.
ECA CON ASIGNACIN POR GRUPOS
Estos estudios suelen ser ms difciles de disear y ejecutar que los ECA habituales. El principal
problema de estos estudios es que no puede asumirse que el resultado de cada paciente es
independiente del de cualquier otro.
ENSAYO CLINICO SECUENCIAL
Tambin llamado mtodo secuencial. Se tratan de ensayos en lo que, el tamao de la muestra
no est predeterminado, sino que depende de las observaciones que se realizan. Su
caracterstica principal es la definicin de una regla de finalizacin explcita en la que se
establece la forma en que la decisin de finalizar el estudio depende de los resultados obtenidos
hasta ese momento. Diseos secuenciales de preferencia por parejas, los pacientes se
incluyen de dos en dos, recibiendo cada uno de ellos uno de los tratamientos de forma aleatoria,
y se determina cual de los dos responde mejor.
ENSAYO CLINICO FACTORIAL
El diseo factorial permite al investigador evaluar dos intervenciones o ms en un nico estudio.
En su forma ms sencilla para evaluar dos tratamientos cada sujeto se asigna aleatoriamente a
uno de cuatro grupos: un grupo recibe ambos tratamientos, dos grupos reciben solamente uno
de los tratamientos cada uno, y el cuarto grupo no recibe ningn tratamiento. Cada uno de los
tres ltimos grupos debe de recibir un placebo del tratamiento o tratamientos que no se
administran.
ENSAYO CLINICO CRUZADO
En el caso ms sencillo de comparacin de dos tratamientos, cada individuo es asignado
aleatoriamente aun grupo, que recibe, en un primer perodo, una de las dos intervenciones y, en
segundo perodo la otra.
Efecto perodo: dado que cada paciente se observa en dos perodos distintos, es
importante determinar si ha existido algn cambio entre el primero y el segundo
Efecto secuencia: puede darse siempre que un individuo se observa ms de una vez en
perodos distintos.
Ventajas

Es ms eficiente que un estudio en paralelo, ya que requiere un nmero menor de

participantes.
Cada participante es su propio control, por lo que se puede utilizar tcnicas estadsticas
para datos apareados.
Desventajas:
Tienen mayor duracin que los estudios en paralelo.
No pueden utilizarse en enfermedades agudas o cuya evolucin cursa a brotes.
No se puede aplicar cuando no es posible asegurar la desaparicin del efecto de la
primera intervencin en todos los participantes.
ENSAYOS COMUNITARIOS
Es el diseo apropiado para la evaluacin de intervenciones de base comunitaria. La intervencin
no se lleva a cabo separadamente para cada individuo, sino sobre la comunidad en su conjunto.
La principal ventaja de los ensayos comunitarios es la elevada capacidad para la generalizacin
de sus resultados. Sus limitaciones ms importantes se relacionan con la dificultad de realizar
una inferencia causal, otra desventaja es que su diseo y el anlisis son muy complicados.
OTROS DISEOS EXPERIMENTALES
Ensayos controlados no aleatorios: corresponden a estudios experimentales con un
grupo control concurrente, muy similares a los ECA, con la diferencia de que los sujetos se
asignan a los grupos de estudio por un mecanismo no aleatorio.
Ensayos no controlados: es un estudio de intervencin sin grupo control, eso quiere
decir que se administra a todos los sujetos que componen la muestra el frmaco en
estudio, sin que exista un grupo de comparacin concurrente que reciba un placebo u otro
tratamiento de referencia. Tambin se denominan estudios ante-despus. El mayor
inconveniente radica en la ausencia de un grupo control.
SEMANA 4
CAP. 7
ESTUDIOS DE COHORTE
El trmino cohorte se utiliza para designar a un grupo de sujetos que tienen una caracterstica
o un conjunto de caractersticas en comn. Un estudio de cohorte es un diseo observacional
analtico longitudinal en el que se comparan dos cohortes, o dos grupos dentro de una misma
cohorte, con el objetivo de evaluar una posible relacin causa-efecto.
Tipos de estudios de cohorte
Los estudios de cohorte se pueden clasificar en:
Estudio prospectivo de cohorte: el investigador parte de la formacin de los grupos de
sujetos expuestos y no expuestos a un posible factor de riesgo, y los sigue durante un
tiempo para determinar las tasas de incidencia del desenlace de inters o de mortalidad
en ambos grupos.
Estudio retrospectivos de cohortes: tanto la exposicin como la enfermedad ya han
ocurrido cuando se lleva a cabo el estudio.
Ambiespectivos: estudios en los que se recogen datos retrospectivos y prospectivos en
una misma cohorte.
Identificacin de la cohorte expuesta
La cohorte expuesta puede proceder de:
Poblacin general
Grupos especiales en los que la exposicin es frecuente
Grupos especiales que facilitan el seguimiento.
Identificacin de la cohorte no expuesta
La funcin de la cohorte de referencia es estimar la frecuencia que tendra la enfermedad en la
poblacin de donde provienen los individuos que componen la cohorte expuesta si no existiera
exposicin. Cohorte interna cohorte que proviene de la misma cohorte general que se estudia.
Cohorte fija o cohorte dinmica
Se habla de cohorte fija cuando slo se incluyen los individuos que cumplen con los criterios de
inclusin en la fecha de inicio del estudio. Se habla de cohorte dinmica cuando los individuos
se va incluyendo a medida que progresa el estudio, es decir, a medida que se van indentificando.
Ventajas:
Permiten el calculo directo de las tasas de incidencias en las cohorte expuestas y no
expuestas, y del riesgo relativos de los expuestos en relacin con los no expuestos.
Aseguran una adecuada secuencia temporal
En los diseos prospectivos se minimizan los errores en la medicin de la exposicin.
Permite evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades.
Desventajas

No son eficientes para el estudio de enfermedades poco frecuentes.

No son eficientes para el estudio de enfermedades con un largo periodo de latencia.
Los estudios prospectivos suelen ser de larga duracin.
Los estudios prospectivos tiene un coste elevado.

Estudios retrospectivos de cohorte

Tambin llamados estudios de cohortes histricas, el investigador identifica una cohorte de
sujetos segn sus caractersticas en el pasado, y reconstruye su experiencia de enfermedad
hasta un momento definido de tiempo en el pasado ms reciente o en el momento actual.
SEMANA 4
CAP. 8
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
En los estudios de casos y controles se elige un grupo de individuos que tienen un efecto o una
enfermedad determinada (casos) y otro donde esta est ausente (controles). Ambos grupos
se comparan respecto a la frecuencia de exposicin previa a un factor de riesgo (factor de
estudio) que se sospecha que est relacionado con dicho efecto o enfermedad.
Odds ratio: medida de asociacin o del riesgo de padecer un determinado problema de salud
asociado a la presencia de una exposicin.
Los casos es conveniente clasificarlos en categoras como <<probable>> o <<definitivo>>.
Seleccin de casos
Definicin y criterios
Claros y explicitos
Incidencia y prevalencia
Seleccin de controles
Criterios de inclusin y exclusin
Usar informacin objetiva
Numero de controles
1:1 hasta 4:1
SESGOS EN LA SELECCIN DE CASOS Y CONTROLES
Un sesgo de seleccin aparece cuando los casos o controles son incluidos o excluidos de un
estudio debido a alguna caracterstica relacionada con la exposicin.
Sesgo de Berkson: suele ocurrir cuando la combinacin de la exposicin y la
enfermedad en estudio aumenta la probabilidad de ingreso a un hospital.
Sesgo de neyman o de supervivencia selectiva: se da cuando se usan casos de
prevalencia en lugar de casos de incidentes.
Sesgo de deteccin: aparece como consecuencia de la existencia de una diferente
probabilidad de diagnosticar a los casos y a los controles.
Emparejamiento (matching)
Se refiere al proceso de seleccionar uno o ms controles que se asemejan a un caso en los
valores de determinadas variables, con la finalidad de controla potenciales factores de confusin.
El emparejamiento indirecto se utiliza cuando los potenciales factores de confusin son
identificables pero difcilmente medibles. El sobreemparejamiento (overmatching) es un
fenome que se produce cuando el emparejamiento no se acompaa de una tcnica de anlisis
para todos apareados.
Sesgo de memoria
Sesgo del entrevistador
Ventajas y limitaciones de los estudios de casos y controles
La mayor ventaja de los estudios de casos y controles es el grado de informacin que ofrecen.
Una segunda ventaja es su eficiencia ya que se en mucho menos tiempo y con un coste menor.
Por ltimo permite estudiar exposiciones que son raras en la poblacin general, siempre y
cuando estn asociadas a la enfermedad de estudio.
Su limitacin ms importante es que son muy suceptibles a la introduccin de sesgos tanto en la
seleccin de los grupos como en la informacin. No proporcionan una estimacin directa de la
incidencia ni de la prevalencia de una enfemedad.
Diseos hibridos
Los diseos hbridos tienen caracterstica tanto de los estudios de cohortes como de los de casos
y controles.
ESTUDIOS DE COHORTE Y CASOS
Se selecciona aleatoriamente una muestra (subcohorte) de la cohorte inicial, que servir como
grupo de comparacin para todos los casos que aparezcan durante el seguimiento, con
independencia de si ya pertenecan o no a la subcohorte.
SEMANA 5
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS. Las principales finalidades de los estudios descriptivos son describir la
frecuencia y las caractersticas de un problema de salud en una poblacin, describir la asociacin
entre dos o ms variables sin asumir una relacin causal entre ellas y generar la hiptesis

razonable que debern contrastarse posteriormente mediante estudios analticos, son estudios
observacionales transversales o longitudinales.
ESTUDIOS DE PREVALENCIA Y DE ASOCIACION CRUZADA. Son diseos transversales, se utilizan
para estudiar la relacin entre dos o ms variables una poblacin en un momento del tiempo
(estudios de asociacin cruzada).
CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD. La enfermedad estudiada debe ser de inicio lento y de
larga duracin, sino existirn pocos individuos que la padezcan en un momento determinado.
Estos estudios no son tiles en el caso de enfermedades poco frecuentes. Las variables
estudiadas deben ser fcilmente medibles a travs de cuestionarios o exmenes mdicos
simples y seguros, ya que se estudia una muestra de la poblacin que en su mayora no tendr
la enfermedad, por lo que no pueden usarse mtodos que supongan algn riesgo para los
participantes. Las pruebas deben ser lo ms sensibles y especificas posibles para evitar la
clasificacin incorrecta de sujetos en situacin de remisin o en un tratamiento.
VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA Y ASOCIACION CRUZADA.
Suelen estudiar muestras representativas de la poblacin de estudio, lo que facilita la
extrapolacin de resultados.
Se pueden estudiar varas enfermedades o factores de riesgo en un solo estudio
Se realizan en un corto periodo de tiempo
Permiten estimar la prevalencia y ayudan a la planificacin de los servicios sanitarios.
Son un primer paso en la realizacin de muchos estudios prospectivos.
DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA Y ASOCIACION CRUZADA.
Falta de una secuencia temporal (dificultades para evaluar relaciones causa-efecto)
No son tiles para enfermedades poco frecuentes.
Posibilidad de que exista un sesgo de supervivencia en los estudios de asociacin cruzada.
Posibilidad de sesgo debido a las no respuestas.
NO RESPUESTAS. Si la prevalencia entre los que no participan difiere de la de los que si lo hacen,
se producir un sesgo en la estimacin del resultado. No existe un porcentaje mnimo de no
respuestas a partir del cual un estudio puede considerarse no valido.
SERIE DE CASOS. Las series de casos transversales consisten en la enumeracin descriptiva de
unas caractersticas seleccionadas, observadas en un momento del tiempo, en un grupo de
pacientes con una enfermedad determinada o en un grupo de sujetos que tienen una
determinada condicin en comn. En las series de casos longitudinales o seguimiento de una
cohorte se describe la evolucin temporal de determinadas caractersticas observadas en un
grupo de pacientes con una enfermedad o en un grupo de sujetos que tienen una determinada
condicin en comn. No evala ninguna relacin causa-efecto.
SEGUIMIENTO DE UNA COCHORTE. Se trata de estudios descriptivos longitudinales que tienen
como objetivo estudiar la evolucin natural de un enfermedad para conocer la estabilidad o el
cambio de ciertas caractersticas, describir los resultados observados en un grupo de pacientes
que han recibido un tratamiento o intervencin dentro del proceso habitual de atencin y que no
ha sido administrado de forma deliberada para la realizacin del estudio, o estimar la incidencia
de una enfermedad en un grupo de sujetos. Tienen dos caractersticas: la informacin sobre la
enfermedad o la aparicin de cualquier fenmeno se recoge con el tiempo, describen
la evolucin de una muestra de sujetos que tienen una caracterstica en comn. Es
importante definir la cohorte e indicar que sujetos se incluyen, de donde proceden y el tiempo
empleado para reclutarlos.
ESTUDIOS QUE EVALUAN UNA PRUEBA DIAGNOSTICA. El objetivo es estimar la capacidad de una
medida para discriminar entre las personas que padecen una enfermedad y aquellas que no la
padecen pero presentan unos sntomas similares. Se asume que el problema de salud puede
medirse de forma valida y fiable mediante un procedimiento de referencia o gold standard
(estndar de oro) y se desea evaluar la utilidad de una nueva prueba.
La estrategia consiste en diferenciar los sujetos que padecen la enfermedad de los que no la
padecen, al inicio del estudio, debe evaluarse la reproductibilidad de la prueba, si produce loa
mismos resultados cuando se aplica en ms de una ocasin a pacientes estables.
SELECCIN DE LOS SUJETOS. En el grupo de estudio se han de incluir pacientes con diferentes
estados clnicos y patolgicos de la enfermedad, es importante que no se excluyan aquellos
sujetos que se encuentren en el lmite diagnostico.
Existen diferentes estrategias para
seleccionar la muestra o las muestras de los individuos que se incluirn:
Seleccin de una sola muestra: seleccionar una nica muestra representativa de los sujetos a
los que en la practica se les aplicara la prueba para realizar el diagnostico de la enfermedad y
aplicar todos ellos el criterio de referencia y la nueva prueba simultneamente, utiliza un diseo
transversal muy similar al de los estudios de asociacin cruzada. Seleccin de dos muestras a
partir del diagnostico: se parte de dos grupos, uno formado por pacientes con la enfermedad
diagnosticada a partir del criterio de referencia y otro formado por individuos sin ella, estudios de
casos y controles. Es importante que en el grupo control se incluyan pacientes con situaciones
que planteen problemas de diagnostico diferencial con la enfermedad en estudio, relacin costeefectividad. Seleccin de dos muestras a partir del resultado de la prueba: Se parte de
un grupo de individuos a los que se aplica la nueva prueba y se obtienen dos grupos de sujetos:
uno con resultado positivo y otro con resultado negativo. Tiene la ventaja de que los valore
predictivos pueden calcularse directamente, pero dificulta la estimacin de la sensibilidad y la
especificidad. Seleccin del criterio de referencia: Se utiliza para diferenciar entre enfermos
y no enfermos, corresponde a la verdad contra la que se va a comparar una nueva prueba
diagnostica, es muy importante definir con claridad la enfermedad o problema de salud que se

desea estudiar y elegir el criterio de referencia adecuado. Si se utiliza un mal criterio y se evala
una nueva prueba diagnostica que es mejor que el, podra llegarse a la conclusin de que la
nueva prueba no es til (sesgo del criterio de referencia imperfecta). Debe evitarse que la
nueva prueba que se evala sea una de las que forman parte de dicho criterio compuesto, ya
que su validez podra aparecer artificialmente aumentada (sesgo de incorporacin).
APLICACIN DE LAS PRUEBAS DE LOS SUJETOS. Amabas pruebas deben aplicarse a todos los
sujetos. En este se produce un sesgo de verificacin o de confirmacin (work-up bias)
debido a que no se obtiene la confirmacin diagnostica en todos los casos, lo que conduce a una
inadecuada valoracin de las caractersticas operacionales de la nueva prueba, este puede
evitarse con un seguimiento de todos los sujetos a los que no ha podido aplicar el estndar de
referencia, o una muestra de ellos, con la finalidad de observar si aparece la enfermedad en
estudio, y detectar as errores de clasificacin. Las tcnicas de enmascaramiento impiden que
produzca un sesgo de sospecha diagnostica.
ESTUDIOS DE CONCORDANCIA. Estos estudios se realizan con la finalidad de evaluar si un
aparato de medida o un cuestionario son fiables o si dos observaciones concuerdan en la
medicin de una variable. Cuando se evala la fiabilidad de una medida, deben estudiarse
diferentes aspectos: repetibiliddad de la medida, concordancia intraobservador,
concordancia interobservador.
REPETIBILIDAD. Tienen por objeto determinar si una prueba da los mismos resultados o similares,
cuando se aplica a una misma persona en mas de una ocasin.
CONCORDANCIA INTRA E INTEROBSERVADOR. Concordancia intraobservador: se refiere al
grado de consistencia de un observador consigo mismo al leer o interpretar los resultados de dos
medidas independientes de un mismo fenmeno. Concordancia interorbservador se entiende
la consistencia entre dos observadores independientes sobre una medida practicada en un
mismo individuo, la concordancia intra e interobsevador se evalan en un mismo estudio.
CONCORDANCIA ENTRE METODOS. Se refiere a la capacidad de dos procedimientos diferentes
que miden la misma variable de dar resultados similares cuando se aplican a los mismos sujetos.
Si ambos tienen escasa repetibilidad, el problema es aun mas grave.
ESTUDIOS ECOLOGICOS. Son estudios rpidos, econmicos y fciles de realizar, especialmente si
la informacin que se pretende recoger esta disponible en anuarios estadsticos o grabada en
soporte magntico. Pueden distinguirse diferentes tipos de estudios ecolgicos: los estudios
que comparan una medida de la frecuencia de un determinado problema en varias
reas buscando la deteccin de algn patrn de tipo geogrfico, los estudios de series
temporales que describen las variaciones de la frecuencia de un problema de salud a
lo largo del tiempo, buscando patrones estacionales o tendencias (generar hiptesis
predictivas de un problema de salud). Los cambios en las tendencias pueden deberse a
factores distintos de la intervencin como los siguientes:
Cambios en las tcnicas diagnosticas.
Cambios
en
la
situacin
socioeconmica,
caractersticas
Cambios en la estructura demogrfica.
demogrficas o en los estilos de vida.
Cambios en el tratamiento que
disminuyan la mortalidad.

Los estudios de correlacin ecolgica se obtienen de cada una de las unidades de

anlisis una medida sinttica de la frecuencia de la enfermedad y una medida sinttica de
la frecuencia de la exposicin a uno o varios factores. La elaboracin de conclusiones
individuales inadecuadas, basadas en datos ecolgicos se denomina falacia ecolgica.
VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS ECOLOGICOS: Rapidez, facilidad, economa de esfuerzos,
tiles para generar hiptesis.
SEMANA 6
REVISIONES SITEMATICAS de una evidencia cientfica consiste en la sntesis de la mejor
evidencia disponible para responder a una pregunta concreta mediante la aplicacin de
una metodologa explicita y riguroso. Primero se formula un objetivo, se busca, se
identifican y se valoran las pruebas disponibles siguiendo un protocolo con criterios
explcitos se obtienen conclusiones a partir del anlisis de los datos recogidos y la
interpretacin de los resultados. El termino meta-anlisis se utiliza para integrar los
resultados de diferentes estudios y obtener una estimacin conjunta.
FASES DE UNA REVISION SITEMATICA. No se realiza sobre datos primarios, no recoge
informacin directamente de los sujetos sino que utiliza datos recogidos previamente en
otros estudios. Se puede considerar como un estudio observacional. Elaborar un protocolo
que indique las definiciones y los procedimientos que se efectuaran.
DEFINICION DEL OBJETIVO. La finalidad de una RS es intentar responder una pregunta
clnica concreta valorando todas las pruebas disponibles. En primer lugar definir con
claridad y precisin dicha pregunta, explicando el factor de estudio y el de comparacin, la
variable de respuesta y la poblacin de estudio. Cuanto mas precisa sea la definicin de la
pregunta que se desea contestar, mejor ser la RS.
IDENTIFICACION DE LOS ESTUDIOS DISPONIBLES. La bsqueda de evidencias se realiza en
una o varias de las bases de datos mas importantes (Medline, EMBASE, biblioteca
Cochrane), libros y otras revisiones, a travs de contactos con expertos en la materia para
aumentar la exhaustividad de la deteccin de los estudios e intentar identificar trabajos no
publicados.
GUIA PARA LA REALIZACION DE UNA REVISION SITEMATICA. Definicion del objetivo,
bsqueda de evidencias, criterios de inclusin y exclusin de estudios, evaluacin de la
calidad de los estudios, recogida de datos, anlisis de los resultados, conclusiones y
recomendaciones.
CRITERIOS DE SELECCIN. Deben referirse a las caractersticas fundamentales de los
estudios. El objetivo fundamental es obtener un conjunto de trabajos que respondan a una
misma pregunta cientfica y con la calidad suficiente para que sus resultados sean validos.
En primer lugar se define el tipo de estudio y sus caractersticas principales y a
continuacin se establecen otros criterios relacionados habitualmente con su calidad
metodolgica. Los mas utilizados se refieren a: Las intervenciones o exposiciones que se
evalan (factor de estudio), La variable de respuesta, criterios de seleccin de la poblacin
de estudio originales, tamao maestral mnimo, duracin del seguimiento de los estudios,
exhaustividad de la informacin.
VALORACION CRTICA DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS. Solo deberan incluirse en un
RS aquellos estudios con una calidad mnima suficiente, establecida de antemano, para
asegurar que sus resultados sean validos. Meta-regresin permite analizar la posible
relacin entre el efecto observado y determinadas covariables relacionadas con la calidad,
como el tipo de diseo, la procedencia de los datos o la procedencia de los sujetos.
EXTRACCION DE LOS DATOS. Datos generales del estudio, nombre del autor, ao de
realizacin, caractersticas principales del diseo, tipo de pacientes, caractersticas
metodolgicas, caractersticas de las intervenciones del estudio y de comparacin,
comparabilidad inicial de los grupos, variables de respuesta. Es conveniente que la
informacin la extraigan como mnimo dos revisores independientes y a ser posible que
desconozcan los resultados, los autores y la revista donde se `publicaron los artculos
primarios. Es importante evaluar la concordancia entre ellos para asegurar la calidad de
los datos que se utilizaran.
ESTRATEGIA DE ANALISIS. El primer paso es analizar la heterogeneidad. En caso contrario
debe explorarse esta heterogeneidad y tratar de identificar los factores de los que
depende y que pueden explicarla, con un intervalo de confianza (IC) del 95% cuya
estimacin puntual suele representarse por un rombo (odds ratio)riesgo relativo, el valor
cero cuando se utilizan, medidas absolutas como la diferencia de incidencias.
SESGOS DE LA REVISION SISTEMATICA. En la localizacin y seleccin de los estudios,
algunos de estos sesgos pueden amenazar la validez de las conclusiones.
Sesgo de Publicacin se refiere al hecho de que no todos los estudios tienen la misma
probabilidad de ser publicados. La prevencin de este sesgo es importante desde dos
perspectivas: la primera, cientfica para conseguir una completa difusin del
conocimiento, la segunda, desde la perspectiva de los autores que realizan una RS si se
publican preferentemente artculos con resultados positivos.
Sesgo en la localizacin Los mas importantes son el sesgo del idioma ingls muchas
RS solo incluyen artculos publicados en ingls de manera que los estudios publicados en
otros idiomas quedan excluidos. Sesgo de la base de datos las dos bases de datos
bibliogrficos mas utilizados MEDLINE y EMBASE no tienen la misma cobertura si la

bsqueda se limita a artculos indizados solamente en una de ellas puede introducirse un

sesgo. Sesgo de citacin con expertos en la materia y realizando una bsqueda manual
a partir de las referencias de bibliografas de los estudios publicados. Cuando se efecta la
bsqueda manual es probable que se introduzca un sesgo de citacin. Es ms probable
incluir un RS estudios con resultados positivos y sesgar su resultado. Sesgo de
publicacin mltiple es un fenmeno frecuente que se da especialmente en los
estudios de gran envergadura y que puede conducir a un sesgo.
SESGO POR DATOS AUSENTES. Los artculos no incluyen todos los datos necesarios para
efectuar una RS, la direccin y la significacin estadstica de los mismos. Este sesgo es
ms probable en los estudios publicados como comunicaciones a congresos y en los no
publicados.
SESGO EN LA DEFINICION DE LOS CRITERIOS DE INCLUSION. La inclusin y exclusin son
definidas por un equipo investigador familiarizado con el tema, y por consiguiente con los
principales estudios publicadas.
REVISIONES SITEMATICAS QUE USAN DATOS DE PACIENTES INDIVIDUALES. Las RS se
basan habitualmente en los datos publicados en los artculos originales, en ocasiones la
presentacin de los datos no favorece la revisin. Se trata de conseguir que todos los
pacientes aleatorizados y ninguno de los no aleatorizados de cualquier ensayo
considerado valido y pertinente sean incluidos y se analicen siguiendo el principio de
intencin de tratar. Sus principales ventajas son las siguientes: se pueden realizar
anlisis de supervivencia, se pueden efectuar anlisis de subgrupos con una definicin
comn para poner a prueba y generar hiptesis, se puede controlar mejor la calidad de los
datos teniendo la posibilidad de validarlos u corregirlos si fuera necesario, mediante la
comunicacin directa de los investigadores, es mas fcil detectar desviaciones en el
protocolo de los estudios individuales, se puede actualizar la informacin sobre el
seguimiento de los pacientes cuando los registros estn disponibles, es mas fcil
estandarizar las medidas de resultados.
REVISIONES SISTEMATICAS DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES. Es ms probable la
presencia de sesgos cuya magnitud y direccin a menudo es difcil de prever. Algunos
autores piensan que no deberan efectuarse nunca RS de estudios observacionales,
mientras que otros sugieren que lo que no debe efectuarse es la combinacin estadstica
de sus resultados.
SEMANA 7
PROTOCOLO DE INVESTIGACION. Es un instrumento bsico, permite pasar de la
concepcin de un problema de investigacin a su puesta en marcha.
ESQUEMA DEL PROTOCOLO DE ESTUDIO
INTRODUCCION
Finalidad del estudio
Razones por las cuales es
Antecedentes del tema
importante.
Objetivo especifico del estudio
Aplicabilidad y utilidad de los resultados
Diseo y mtodos
Tipo de diseo
Poblacin de estudio
Descripcin de la muestra
Calculo de tamao de la
Criterios de inclusin y
muestra
Procedencia
de
los
exclusin
Mtodo de muestreo
sujetos.
Mtodo de recogida de datos
Variables
Definicin de la variable
Registro de los valores de
Medicin de las variables
la variable.
Descripcin y definicin de la intervencin
Descripcin del seguimiento de los pacientes
Entrada y gestin informtica de los datos
Estrategia de anlisis
Calendario previsto para el estudio
Limitaciones y posibles sesgos del estudio
Problemas ticos
Mtodo que se utilizara para obtener el consentimiento informado
Riesgos fsicos, sociales o legales a los que pueden verse sometidos los pacientes.
Mtodos utilizados para minimizar los riesgos principales
Beneficios potenciales que pueden obtener los participantes en el estudio.
Plan de ejecucin
Organizacin del estudio
Personal que intervienen y su responsabilidad
Instalaciones, instrumentacin y tcnicas necesarias
Presupuesto

Bibliografa
ELABORACION DEL PROTOCOLO DE ESTUDIO. El protocolo es un documento
que se va desarrollando y mejorando a medida que el equipo investigador
concreta la idea y el diseo del estudio. El punto de partida es la
identificacin del problema y la redaccin de una hiptesis genrica. El
siguiente paso es desarrollar un esquema general sobre como se pretende
abordar el problema e indicar, de forma muy escueta en 2-4 los aspectos
metodolgicos. Es conveniente que lo lean otras personas ajenas al estudio
para que juzguen su pertinencia, emitan los comentarios y las sugerencias
que crean oportunos y ayuden a mejorar el proyecto.
EQUIPO INVESTIGADOR. El equipo ha de ser multidisciplinario en el deben
estar representados expertos o conocedores de diferentes aspectos del
estudio. Es conveniente que exista un investigador principal que actu como
lder, que debe ser representado por el resto del equipo, y tener el tiempo y
la energa suficientes para llevar adelante el proyecto y mantener el inters
del estudio hasta el final. Entre las funciones del equipo investigado se
incluye redactar el protocolo y el manual de procedimientos. En los estudios
multicentricos una de las funciones del equipo investigador es identificar y
seleccionar los centros y los investigadores que participen en ellos.

BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA. Es importante durante todo el proceso de una

investigacin. Fuentes primarias instituciones, etc. Fuentes secundarias
las que facilitan las tareas de identificacin y localizacin de la informacin
relevante.
BASES DE DATOS BIBLIOGRAFICOS. Se entiende un conjunto de referencias
bibliogrficas de publicaciones, almacenadas informticamente, y que
pueden ser recuperadas interactivamente gracias a un lenguaje de consulta.
Los tres campos ms interesantes para la localizacin de documentos son el
ttulo, el resumen del contenido y las palabras clave, o descriptores, que
identifican su temtica.
MEDLINE Es una base de datos bibliogrficos producida por la National
Library of Medicine de Estados Unidos. Contiene ms de diez millones de
referencias bibliogrficas, publicadas en unas 3900 revistas. Dispone de la
revisin abreviada (Abridged Index Medicus) en la que se incluyen 125
revistas publicadas en lengua inglesa, consideradas como las principales en
el campo de la medicina. Es muy til para bsquedas poco exhaustivas. Se
ha convertido en una fuente de informacin mas utilizada en todo el mundo.
EMBASE. Es una base de datos producida por la editorial
Elseiver y
corresponde a la versin automatizada del repertorio excepta medica. Incluye
referencias de unas 4500 revistas y se diferencia de MEDLINE en que tiene
una mayor cobertura de revistas europeas y publicadas en otros idiomas
diferentes del ingls, as como relacionadas con la farmacologa y la
psiquiatra es especialmente til para buscar informacin sobre frmacos y
toxicologa. Utiliza un vocabulario denominado MALINET. Compuesto por
37000 palabras que se estructuran en un tesauro denominado EMTREE.
SCISEARCH en una base de datos producida por el Instituto for Scientific
Information (ISI) un organismo localizado en filadelfia. Cubre cerca de 7000
publicaciones, que recoge la informacin de alrededor de 2400 revistas, as
como de los trabajos citados en ellas.
COCHRANCE LIBRARY En la toma de decisiones clnicas, principalmente
teraputicas y diagnosticas que intenta suplir alguna de las limitaciones
anteriores. Contiene diferentes bases de datos, entre las que destacan:
Cochance Database of Systematic Reviews (CDSR), Database of Abstracts of
Reviwes of Effectiveness (DARE), Cochrance Controlled Trials Registers
(CCTR), Cochrance Methodology Register.
OTRAS FUENTES. Tripdabase, Sumsearch.
TEASURO. Es una forma de clasificacin y de indizacin de una base de datos,
su finalidad es la de traducir el lenguaje natural empleado en los documentos
a un vocabulario controlado de trminos que permite representar el
contenido de los documentos y facilita la indizacin y la consulta de la base
de datos. Es un conjunto de trminos que permiten expresar con la mayor
exactitud posible una determinada nocin o concepto. El mas utilizado en el
mbito de la medicina es el MeSH se presenta como una lista alfabtica y en
una estructura jerrquica. Una aplicacin interesante de la clasificacin
jerrquica consiste en que pueden recuperarse, mediante una opcin
denominada explosin del termino (explode). Existen tambin trminos
especficos denominados subheading, que permiten caracterizar los
descriptores en sus aspectos ms especficamente biomdicos.
ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA. Definir la pregunta e identificar sus
componentes, seleccionar la base de datos, seleccionar los trminos
descriptores y las combinaciones, considerar el uso de restricciones, ejecutar
la bsqueda, analizar los resultados, si son inadecuados, revisar la estrategia,

si son adecuados, seleccionar los registros de inters y localizar los

documentos.
ELABORACION DE LA ESTRATEGIA. Definir de manera clara y precisa la
pregunta de investigacin, deben seleccionar las bases de datos
bibliogrficos en las que se realizara la bsqueda, deben trasladarse los
elementos de la pregunta de investigacin al lenguaje de la base de datos.
VALORACION DE LOS RESULTADOS. Los medios informticos de consulta de
las bases de datos permiten visualizar los resultados de la bsqueda a
medida que se producen, lo que permite comprobar la adecuacin de la
estrategia y su progresiva adaptacin al objetivo de la bsqueda.

OBJETIVO DEL ESTUDIO

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA. Su identificacin es fruto habitualmente de
la capacidad del propio profesional para generar ideas y formular
interrogantes, y rara vez se produce por pura intuicin.
CARACTERISTICAS DE UN BUEN INVESTIGADOR:
Voluntad de investigar
Perseverancia
Talento
Confianza
Experiencia
Capacidad para reconocer problemas
y desarrollar hiptesis
Capacidad para generar datos
Capacidad para congeniar con sus
Honestidad
colaboradores
Capacidad para obtener recursos
Competitividad
Flexibilidad
Capacidad de redaccin.
DELIMITACIONES DEL OBJETIVO. Inicialmente se formula el objetivo en trminos genricos
y se establece una pregunta amplia no susceptible de investigacin especfica. Las
conclusiones del estudio solo pueden ceirse a la influencia de la educacin sanitaria
sobre el control metablico.
PERTINENCIA Y VARIABILIDAD. Debe asegurarse que la pregunta no ha sido contestada
previamente o lo ha sido de forma contradictoria. Variabilidad es la variable que sea
factible medir.
OBJETIVO ESPECIFICO. Es la pregunta principal que se quiere contestar, acorde con el
propsito del estudio, formulado con precisin y sin ambigedades en trminos
mensurables, realistas y operativos.
FORMULACION DEL OBJETIVO ESPECFICO. En un estudio descriptivo debe incluir el
fenmeno que se desea describir, el problema de salud y la poblacin objeto de estudio.
En un estudio analtico requiere la identificacin de los siguientes elementos: el factor de
estudio, la variable de respuesta, la poblacin. No es ms que una pregunta
concreta a la que se pretende responder mediante la realizacin del estudio.
VARIABLE DE RESPUESTA. Se puede considerar adecuada si mide el fenmeno que se
desea estudiar y puede ser valorada como un instrumento adecuado y en todos los sujetos
del estudio.
CARACTERISTICAS DE UNA BUENA VARIABLE DE RESPUESTA:
Estar definida con precisin y antes de iniciar el estudio
Ser apropiada a la pregunta que se desea responder
Medir lo que se quiere medir
Ser suficientemente sensibles para detectar el efecto de inters
Poderse medir tan detallada como sea posible
Poderse medir con un mtodo fiable, preciso y reproducible.
Poderse medir en todos los sujetos y de la misma manera
Ser nica en la medida de lo posible. Si hay varias es preferible utilizar la ms relevante y
fiable.
DIFICULTADES EN LA ELECCION DE LA VARIABLE DE RESPUESTA
RELACIONADAS CON LA VARIABLE
Fenmeno que no pueden medirse objetivamente
Utilizacin de variables aproximadas
Utilizacin de variables intermedias
Existencia de mas de una variable
Medida parcial del fenmeno
Uso de escalas combinadas
Uso de variables que no miden el fenmeno de inters.
RELACIONADAS CON LA MEDICION
Variabilidad inter e intraobservador
Variabilidad inter e intraindividual
Precisin y exactitud del instrumento de medida.
PREGUNTAS SECUNDARIAS. Algunas de ellas harn referencia a subgrupos de sujetos de
especial inters y otras requerirn variables de respuesta diferentes a la principal, ya sea
complementndola o midiendo efectos diferentes.

SEMANA 8
DISEO DE CUESTIONARIOS. Un cuestionario es un proceso estructurado de recogida de
informacin a travs de la cumplimentacin de una serie predeterminada de preguntas.
ETAPAS EN LA PREPARACION DE UN CUESTIONARIO
Decidir la informacin necesaria y
Disear el formato
revisar la bibliografa
Preparar el manual de instrucciones
Elegir el tipo de cuestionario
Entrenar a los encuestadores
Elegir el tipo de preguntas para cada
Realizar una prueba piloto
variable
Revisar el cuestionario y el manual de
Definir cdigos puntuaciones y escalas
instrucciones.
Elegir el orden de las preguntas
TIPOS DE CUESTIONARIO. Encuestas auto cumplimentadas al no mediar un
entrevistador no introducen un sesgo por la forma de formular las preguntas ni por el
modo de registrarlas, y adems el estudio mas econmico, la duracin ser menor. La
principal desventaja es que el porcentaje de respuestas es muy bajo comparado con los
otros mtodos.
VENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS AUTOCOMPLIMENTADOS
Bajo coste en relacin con los cuestionarios por entrevista personal
Mayor posibilidad para encuestar a un gran numero de personas
Se elimina el sesgo debido al entrevistador
Contestacin mas cmoda para el encuestado
Mayor estandarizacin en la presentacin del material
DESVENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS AUTOCOMPLIMENTADOS
Requieren un mnimo grado de escolarizacin y capacidad de lectura
La limitacin habitual radica en que las preguntas han de ser simples y cerradas
Incapacidad de clasificar preguntas o respuestas.
Si se envan por correo hay un alto porcentaje de no respuestas
No permite observar respuestas emocionales
Ausencia de seguridad sobre quien responde y lo hace solo.
ENCUESTA ADMINISTRADA POR UN ENCUESTADOR. El entrevistador puede aumentar el
porcentaje de respuestas y motivar al participante a responder correctamente o clarificar
y obtener datos ms completos, puede introducir un sesgo al preguntar, ya sea porque no
lo hace o lo hace de la forma inadecuada o sesgada, al registrar las respuestas dadas por
el entrevistador. La variacin debida al entrevistador no puede ser controlada en su
totalidad. La seleccin y la formacin de los entrevistadores es un paso clave.
ENTREVISTAS PERSONALES. Este tipo de encuestas que proporciona el mayor numero de
respuestas. Es ms fcil contestar unas preguntas verbalmente que por escrito. En un
cuestionario por correo los participantes pueden dejar sin contestar parte de una seccin y
pasar a la siguiente. La presencia del encuestador facilita la respuesta a personas con
dificultades para leer y escribir. Un error frecuente es que no todos los encuestadores
siguen las mismas tcnicas de entrevista, con lo que se pierde uniformidad en proceso de
recogida de datos.
VENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS DE ENTREVISTAS PERSONALES.
Permiten alcanzar un alto porcentaje de respuestas
Mayor control sobre la secuencia de las preguntas
Permiten clarificar las preguntas y las respuestas
Las preguntas pueden ser mas complejas
El nmero de preguntas puede ser elevado.
DESVENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS DE ENTREVISTAS PERSONALES.
Alto coste
Se necesita mas tiempo para terminar el estudio
Posibilidad de introducir sesgos debidos al entrevistador.
ENCUESTAS TELEFONICAS. Ha de ser breve y sencilla, hay que decir el nombre del
encuestador y repetir los fines del estudio, el nombre de la institucin que lo respalda y
como son seleccionados los participantes. El xito de la encuesta depender del numero
de personas candidatas que no tenga telfono y si difieren sustancialmente respecto a las
caractersticas a estudiar.
TIPOS DE PREGUNTAS. Preguntas cerradas. Son aquellas en que se especifica de
antemano las posibles respuestas alternativas. Son mas fciles de aplicar y tambin de
tabular y analizar que la mayora de las preguntas abiertas. Son difciles de elaborar ya
que haya que considerar todas las posibles opciones alternativas en trminos correctos y
comprensibles para todos los participantes. Otra desventaja es que permiten solo un
nmero limitado de opciones sin que los encuestados puedan proporcionar informacin
adicional. Preguntas abiertas. La respuesta no esta preestablecida, los participantes se
expresan libremente con sus propias palabras. Son muy tiles cuando la informacin que
se desea recoger es muy compleja. El anlisis de las preguntas es muy lento.

SELECCIN DE LOS ITEMS. Se eligen los temas que luego se traducirn en preguntas. Un
cuestionario mediante entrevista no debe durar ms de 60-90 minutos y por telfono no
ms de 40 minutos. Se recomienda que los cuestionarios autocomplimentados no
sobrepasen de 12 pginas. Las preguntas deben tener validez lgica.
REDACCION DE LAS PREGUNTAS. Una forma apropiada es empezar a escribir una lista de
tems seleccionados y a partir de aqu irn surgiendo las distintas preguntas que abarquen
cada uno de estos conceptos. ASPECTOS PRACTICOS A TENER EN CUENTA EN LA
REDACCION DE LAS PREGUNTAS
Evitar preguntas ambiguas
No usar trminos vagos como en ocasiones o a menudo.
No formular preguntas en forma negativa: conducen a dobles interpretaciones.
No formular dos preguntas en una: una pregunta para cada uno de los conceptos.
Deben ser cortas y no contener muchos conceptos: que solo exprese una idea.
Utilizar lenguaje sencillo: debe ser considerable para todos los participantes, con frases
cortas.
No sobrevalorar la memoria de los encuestados
Utilizar preguntas cerradas para cuestiones personales: para que se enmascara la
informacin.
Preguntas han de ser neutras: para que no conduzca a la respuesta.
Evitar un nmero de opciones elevado: debe ser menor de 10, que no sean muy largas.
Considerar las opciones posibles en las preguntas cerradas: se suele incluir la categora
denominada otros.
Las alternativas han de ser mutuamente excluyentes: No poner opciones repetidas.
Ordenar lgicamente las alternativas: lnea de continuidad o jerarqua.
SITUACIONES Y ESCALAS. Sus principales limitaciones son medida de informacin y el
hecho de que algn participante no quiera contestar alguna de las preguntas, ya que no
puede matizar la respuesta. Las preguntas cerradas con mltiples opciones tratan de
cooperar estos inconvenientes. El tipo de escala utilizado es el de Likert (consiste en
reunir un buen numero de frases, entre 10 y 20 que sealen actitudes favorables sobre un
tema, cada un tiene 5 alternativas el numero de frases que contengan actitudes positivas
o negativas ha de ser similar). Escala de Guttman se recoge un numero relativamente
pequeo de frases que expresan una actitud favorable o desfavorable hacia un tema y
que estn redactadas de tal manera que quien esta de acuerdo con una de ellas tambin
lo esta con las anteriores, su numero no es superior a 4 o 5. Escala visual analgica se
presenta a los encuestados una escala en forma lineal con los lmites claramente definidos
entre 0 y 1 o 0 y 100, si la lnea esta dividida en milmetros se denomina termmetro y si
solo tiene definidos los lmites inicial y final se denomina escala visual analgica.
ORDEN DE LAS PREGUNTAS. Sigue un orden lgico que facilitara la respuesta. Se inicia con
preguntas de ndole personal. Si en un cuestionario se incluyen preguntas cerradas y
abiertas en un mismo tema es preferible colocar primero las abiertas y luego las cerradas.
Si hay que aadir preguntas, es preferible colocarlas al final del cuestionario en medida de
lo posible. Ya que el orden influye en las respuestas.
FORMATO DEL CUESTIONARIO. Se ha de disear prestando atencin a los pequeos
detalles. En las preguntas filtro, se han de especificar con claridad las instrucciones de
cual es la siguiente pregunta que se debe responder. La opcin mas simple es que cada
alternativa este numerada y en el margen derecho del cuestionario se anote el cdigo de
la opcin seleccionada y se repita el numero de la pregunta, con el fin de facilitar la
introduccin de los resultados en el ordenador. Nunca se debe de terminar una pgina con
una pregunta a media crea confusin e invita al error.
RECOMENDACIONES PARA LA ELABORACION DEL FORMATO DE UN CUESTIONARIO.
Utilizar distintos formatos de letra para cada parte de las preguntas.
Incluir junto a cada pregunta sus instrucciones especificas
Usar un formato vertical para las respuestas
Pre-codificar todas preguntas cerradas
Asociar siempre el mismo cdigo para una misma opcin de respuesta
Registrar la respuesta a una pregunta cerrada poniendo un circulo o una cruz
Proporcionar los espacios necesarios para las preguntas abiertas de respuesta directa
Recordar que el diseo del formato ha de facilitar la entrada de datos.
PRUEBA PILOTO. El tamao de la muestra de esta prueba piloto debe ser siempre superior
al numero de esta prueba piloto debe ser siempre superior al numero de tems y se
recomienda que el numero de sujetos se site entre 2 y 10 veces el numero de tems que
tiene el instrumento. Otro ndice de utilidad de un tem es su capacidad de
discriminacin, otra es la homogeneidad de los tems.
SEMANA 9
VALIDACION DE CUESTIONARIOS.
CARACTERISTICAS A CONSIDERAR EN LA VALIDACION DE UN CUESTIONARIO
Viabilidad
Fiabilidad

Repetibilidad
Fiabilidad interobservador
Consistencia interna
Sensibilidad
Sensibilidad al cambio
Validez
Validez lgica
Validez de contenido
Validez de criterio
Validez de constructo o de concepto
VIABILIDAD: sencillez y la amenidad del formato, inters brevedad, claridad de las
preguntas, facilidad de puntuacin, interpretacin de los resultados.
FIABILIDAD: es fiable si produce resultados consistentes cuando se aplica en diferentes
ocasiones (estabilidad o reproducibilidad). En dos ocasiones distintas (repetibilidad) o
por dos observaciones diferentes (fiabilidad interobservador). Si la escala de
medida cualitativa se evala mediante el ndice KAPPA y si es cuantitativa mediante el
coeficiente de correlacin intraclase.
REPETIBILIDAD. O fiabilidad test-retest se refiere a cuando se administra un cuestionario a
la misma poblacin en dos ocasiones diferentes en el tiempo se obtienen resultados
idnticos o similares.
FIABILIDAD INTEROBSERVADOR. Consiste en estimar el grado de concordancia entre dos o
ms evaluadores (observadores).
CONSISTENCIA INTERNA. Se refiere a los tems que miden un mismo atributo presentan
homogeneidad entre ellos. La tcnica estadstica para su anlisis es el alfa de Cronbach.
FUENTES DE ERROR. Puede afectarse por algunos factores: cambios a travs dl tiempo
en la caracterstica estudiada, cambios debidos a las condiciones de
administracin del cuestionario, variaciones debidas al propio cuestionario,
cambios atribuidos a los encuestadores, errores en el manejo de datos.
SENSIBILIDAD AL CAMBIO. Sensibilidad se refiere a la capacidad de un instrumento para
detectar casos verdaderos. Sensibilidad al cambio se refiere a la capacidad que tiene un
instrumento para detectar cambios clnicos importantes en el atributo verdadero que se
mide. Se mide con el estadstico tamao del efecto (effect size).
VALIDEZ. Se refiere a la capacidad de un cuestionario para medir aquello para lo que ha
sido diseado.
VALIDEZ LOGICA. O Aparente (face validity) es el grado en que parece que un cuestionario,
una parte de el o un tem mide lo que quiere medir.
VALIDEZ DE CONTENIDO. Se basa en el anlisis del concepto que se pretende medir y, en
especial, en la definicin de las reas o dimensiones que abarca y sus lmites con otros
conceptos relacionados.
VALIDEZ DE CRITERIO. Puede evaluarse de dos formas: validez concurrente se relaciona
la nueva medida con la de referencia, siendo ambas administradas simultneamente, de
forma similar al estudio de la utilidad de una prueba diagnostica. Validez predictiva se
valora hasta que punto la nueva medida es capaz de predecirlo correctamente.
VALIDEZ DE CONSTRUCTO O DE CONCEPTO. Validez discriminante se refiere a la
capacidad para distinguir entre subgrupos de pacientes o individuos con distintos niveles
del atributo de inters. El mtodo ms sencillo para evaluar la validez discriminante es el
de los grupos extremos, que consiste en administrar el cuestionario a dos grupos de
sujetos: uno con la caracterstica o conducta de inters y otro que carece de ella. Este
presenta dos problemas: la propia definicin de los grupos extremos, es similar al
que se presenta al evaluar la prueba diagnostica. Otra estrategia para evaluar la
validez de constructo o de concepto es comprobar que el cuestionario se correlaciona con
otras variables que se cree que estn relacionadas con l (validez convergente),
mientras que no lo hace con otras con las que se sospecha que no tiene relacin alguna
validez divergente).
FUENTES DE ERROR.
Orden de las preguntas, es conveniente situar las ms conflictivas al final del cuestionario.
Redaccin de las preguntas, ya que puede inducir a una respuesta sesgada.
Errores en la categorizacin de las respuestas.
Sesgo de conveniencia social
Tendencia sistemtica a dar siempre la misma respuesta
Caractersticas del encuestador
Eleccin de la categora o puntuacin intermedia.
ADAPTACION TRANSCULTURAL. Tiene como objetivo conseguir un instrumento equivalente
al desarrollado en el pas de origen. El mtodo mas utilizado es el de la traduccin retraduccin por personas bilinges. Es esencial conocer que significado tiene el concepto
y como se expresa en la cultura original para poder identificar similitudes en la nuestra.
OBTENCION DE VALORES DE REFERENCIA. La estrategia ms utilizada para aumentar la
interpretabilidad de los instrumentos de medida de la salud percibida ha sido su
administracin a una muestra representativa de la poblacin general para obtener valores

o normas poblacionales de referencia, basados habitualmente en el clculo de los

percentiles.
SELECCIN Y USO DE UN INSTRUMENTO DE MEDIDA. Los instrumentos de medida una vez
validados se usan generalmente con dos fines distintos: para evaluar la efectividad de
una intervencin sanitaria o para describir y / o discriminar entre grupos de
pacientes.
ESTUDIOS LONGITUDINALES. En definitiva los tems que muestren un efecto techo
(ceiling effect) o un efecto suelo (floor effect) no sern sensibles para detectar cambios.
Un tem puede mostrar un efecto cielo cuando se estudia a pacientes muy graves, pero no
cuando estos pacientes tienen un grado menor de afectacin del estado de salud. Las
respuesta tipo escala de Likert son las mas sensibles para detectar cambios.
ESTUDIOS TRANSVERSALES. En Este interesa usar instrumentos donde los pacientes opten
por todas las posibles respuestas en funcin de su gravedad. Los pacientes ms graves o
con menos calidad de vida optaran por una respuesta extrema, mientras que los que
tengan menor afectacin optarn por otra respuesta.

COLECTIVA
SEMANA 11
ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA FORMACIN SOCIAL GUTEMALTECA (I)

Una sociedad solo puede ser comprendida si se estudia como parte de un proceso
histrico, dicho de otra manera, la presentacin de acontecimientos del pasado
slo tienen un valor en cuanto ayudan a comprender el presente en funcin del
futuro.

Conceptos bsicos
Uno de los conceptos fundamentales para comprender los rasgos de una formacin
social es el modo de produccin: que se refiere a la forma en que los hombres
obtienen sus medios materiales de existencia. Existen dos tipos de relacin en el
modo de produccin:
1. Fuerzas productivas: relacin de los hombres con la naturaleza para efectos de
produccin, designa la capacidad de que los hombres poseen en determinado
momento para obtener productividad, con ayuda de sus conocimientos y tcnicas,
mquinas, herramientas, etc.
2. Relaciones sociales de produccin: relacin que los hombres establecen entres
s en el proceso productivo.

La combinacin de las fuerzas productivas y las relaciones sociales de produccin

constituye la matriz econmica, tambin llamada infraestructura, es la que
determina los dems aspectos econmicos. Sobre la base de la matriz econmica
se levanta las SUPERESTRUCTURA SOCIAL que consta de dos instancias
fundamentales:
1. Instancia jurdico-poltico: que comprende el conjunto de organizaciones e
instituciones sociales (Estado y Derecho)
2. Instancia ideolgica: formada por el conjunto de ideas, imgenes y
representaciones sociales en general.

Formacin social se refiere a las sociedades en las que ya no encontramos un

solo modo de produccin y un estado puro, sino, por regla general, un
combinacin especfica de varios modos de produccin. Para aclarar el concepto
de formacin social es importante hacer algunas observaciones:
1. Los modos de produccin se combinan bajo la hegemona de alguno de ellos el
dominante, que es el que imprime su carcter a la formacin social en su
conjunto y redefine la situacin de los otros modos de produccin (subordinados).
2. En una formacin social no solo se articulan diferentes modos de produccin con
todas sus instancias y elementos, sino que tambin pueden articularse en un
misma unidad concreta, elementos de varios modos de produccin.
3. Junto a los modos de produccin fundamentales, que son aquellos capaces de
imponer su hegemona, en un formacin social existen tambin modos de
produccin secundarios, que son los que solo pueden aparecer en un plano
subordinado, dependiendo de algn modo de produccin fundamental.

B. El problema de las clases sociales

La existencia de clases va ligada exclusivamente a determinadas fases histricas
del desarrollo de produccin. Tal aservacin equivale a afirmar que las clases son
efectos especficos de determinados modos de produccin de qu modos de
produccin se trata? Se trata de aquellos modos de produccin en los que existe

la propiedad privada de los medios y los agentes de produccin y donde las

relaciones sociales se organizan en torno a un mecanismo de explotacin
relacionado entre amos y esclavos.

Entonces las clases sociales, son ante todo posiciones estructurales que el
sistema asigna objetivamente a individuos determinados. A las clases sociales se
les puede definir como: grandes grupos de hombres que se diferencian entre s por
el lugar que ocupa en un sistema de produccin, por las relaciones en que se
encuentran frente a los modos de produccin, por el papel que se desempea en la
organizacin social del trabajo.
C. clases sociales
En las sociedades capitalista y burguesa, todos los ciudadanos son
jurdicamente iguales.
Sistema de estamentos: es una estructura de clases sobredetermiandas, en
cierto modo de produccin por la intervencin acentuada del nivel jurdico.
D. capas o categoras sociales
Son aquellos grupos, como intelectuales y burocracia, que no constituyen clases
sociales propiamente dichas, ya que no se generan a nivel de la matriz econmica
de determinado modo de produccin.
Burocracia: categora social que constituye el cuadro administrativo del mximo
aparato encargado de asegurar la produccin del sistema
Intelectuales: capa social cuya fundamental actividad social consiste en la
produccin y transmisin de ideas, imgenes y representaciones en general.
GUATEMALA
Nombre oficial: republica de Guatemala
Extensin territorial:
108,889 km
Limites:
al norte y oeste con Mxico, al noroeste con Belice y Mar Caribe,
al

Este con Honduras, al sureste con el Salvador y al sur con el

ocano pacifico.
Idioma:
oficial: espaol
Bienestar social
Caloras per cpita diarias: 2254
Esperanza de vida al nacer: 65 aos
Perfil econmico
Principales productos de exportacin
Caf
21.9%
Azcar
12.3%
Bananos
7.2%
Semillas
3.2%
Verduras 3.0 %
Destinos de las exportaciones
Estados Unidos
Espaa
Honduras
Alemania
Costa Rica Nicaragua
Geografa

Guatemala es bsicamente montaosa. Dos ramales montaosos entran: uno por

Niquihuil, en San Marcos Sistema de Sierra Madre y el otro por Huehuetenango
sistema de los Cuchumatanes. Guatemala tiene numerosos volcanes de los
cuales el mas elevados es el Tajumulco (4220.36m). Los ros guatemaltecos
corren por las vertientes del pacfico y el atlntico. El paz marca parte de los
lmites con el Salvador, el Suchiate y el Usumacinta marca la frontera con
Mxico. El lago ms famoso es el Atitln.

Riqueza maderera
Los bosque cubren aproximadamente el 40% de las tierras guatemaltecas. Hay
ms de 300 especies de madera con valor comercial, de las cuales solo la caoba y
el cedro han sido explotados.
Gobierno
Constitucin vigente
Sistema ejecutivo:
Sistema legislativo
Sistema judicial

31 de enero de 1985
presidente y vicepresidente
congreso unicameral
corte suprema de justicia

Sufragio: obligatorio para los mayores de edad, opcional para los iletrados.
COLECTIVA
SEMANA 12
ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA FORMACIN SOCIAL GUATEMALTECA
(II)

Periodo Colonial
a) Primera etapa: 1524- 1542, con rasgos predominantes de relacin esclavista.
Se inicia este periodo con la conquista de Guatemala por los espaoles en 1524. La
conquista de Guatemala se nos presenta con una doble significacin: destruccin y
revolucin tcnica. La invasin y ocupacin de Guatemala por los espaoles
significo para los guatemaltecos la catstrofe ms grande conocida hasta
entonces, ante todo por la mortalidad que causo dentro de la poblacin. En total
se ha estimado que el 70% de la poblacin fue aniquilada por las enfermedades
europeas entre 1520 y 1650.

La conquista tuvo un carcter fundamentalmente econmico: la apropiacin de

las fuerzas de riqueza de los conquistadores; es decir, la apropiacin de sus
tierras y tesoros y principalmente de su fuerza de trabajo. La apropiacin de la
tierra se dio mediante el repartimiento de la tierra a los conquistadores y
colonizadores, mientras la apropiacin de la fuerza de trabajo se realizo bajo las
instituciones de la encomienda de los nativos, es decir, mediante la entrega de
los nativos a los conquistadores para su cristianizacin, lo cual no era ms que un
pretexto para explotar al indgena bajo mtodos forzados y violentos que
prcticamente lo convertan en un esclavo.
Esta primera etapa colonial se caracteriza por las relaciones de produccin
basadas en la explotacin de la fuera de trabajo indgena mediante la esclavitud.

b) Segunda etapa: 1542-1821, con rasgos predominantemente feudales.

Mediante las Leyes Nuevas, emitidas en 1542, la corona toma el control de los
indgenas suprimiendo la esclavitud de los nativos y estableciendo que todos ellos
serian considerados de ahora en adelante como vasallos libres tributarios de la
corona. Estableca que nadie poda obligar a los nativos a trabajar a su voluntad
sino contratndolo libremente por un salario. De ahora en adelante la nica
obligacin del indgena sera la de tributar a la corona. Adems se ordenaba
concentrar a los indgenas en reducciones o pueblos de indios, tarea
encargada a la iglesia. Las reducciones tuvieron una finalidad bien definida: la
concentracin y organizacin de los indios en determinados pueblos de manera
que salieran del dominio de los conquistadores y quedaran sujetos a la autoridad
del Rey.

El pueblo de indios fue el gran reservorio de la fuerza de trabajo durante la poca

colonial feudal y su finalidad estuvo orientada a proveer fuerza de trabajo
mediante 3 vas:
1. Gratuita forzada
2. Semigratuita o mal remunerados-forzosos
3. Asalariadas muy baratas

Los ladinos o mestizos, constituyeron, despus de los indios, la segunda fuerza

productiva y explota de la sociedad colonial. Los dos principales productos de
explotacin a la lo largo de la poca colonial fueron: el cacao y el ail.


1.
2.
3.
4.

La estructura social y colonial que conformada entonces con las siguientes clases y
capas:
Clase dominante y explotadora: criollos terratenientes y espaoles burocrates
Clase dominante y explotada: indios y siervos.
Capas medias rurales: ladinos, pobres de rancheras y pequeos y medianos
agricultores.
Capas medias urbanas: plebe, artesanos, pequeos y medianos artesanos
manufactureros y grupos intelectuales.
*plebe: la masa pobre de la ciudad.
La sociedad colonial se sustentaba en su mayor parte sobre las relaciones de
produccin precapitalista.
Los indios y mestizos eran propensos a una serie de enfermedades epidmicas
entre las cuales podemos mencionar:
1534 aparece la peste de viruela
1631 epidemia de tifus
1733 aparece la viruela
1733 se desarrolla una epidemia de tifoidea
1744 epidemia de tipo exantemtico
1880 reaparece la viruela
1786 epidemia de influenza
1794 aparece otra peste de viruela
Independencia
La apropiacin del excedente colonial se canaliza a travs de diversos
mecanismos: extraccin de metales, el cobro de gran cantidad de impuestos,
monopolio comercial y los estancos: monopolio estatal sobre la produccin y
distribucin de determinados artculos.
Cada grupo tena diferente forma de percibir la independencia:
Para los indios: principal clase explotada colonial, la independencia significaba
no solo liberarse del rey sino de todos los explotadores locales que lo opriman, por
ello la independencia de los indios era la ms difcil de todas.
Para los grupos medios capas medias altas la independencia significaba la
oportunidad de lograr algunos cambios substanciales en la estructura econmica
de la sociedad colonial y lucharon para conseguirlo. Fueron estos grupos con los
que promovieron movimientos subversivos agitando a las masas pobres para
tomar el poder por la violencia.
Por su parte los criollo y terratenientes tenan un proyecto opuesto al de los
grupos medios, debido a que queran una independencia conservadora en la que
desapareciendo los mecanismos de dependencia y dominacin tanto poltica como
econmica respecto a la metrpoli espaola, se conservaran aquellos mecanismos
que los beneficiaba internamente.
La independencia del 15 de septiembre de 1821, significo la toma del poder
poltico por los criollos terratenientes
El rgimen de mandamientos sustituyo al de los repartimientos coloniales
siendo en esencia lo mismopoca independiente (1821-1871)
El perodo que va de 1821 a 1839 se caracteriza por una gran inestabilidad poltica
y un aguda lucha que da como resulta un sucesin de gobiernos liberales (capas
medias altas) y gobiernos conservadores (criollos y terratenientes).
Se sabe que la educacin superior de 1824 a 1839, estuvo a cargo de la institucin
denominada Academia de Estudio la cual dependa directamente del Estado.
Los estudiantes de medicina reciban sus clases en las aulas del convento de San
Francisco. Los procedimientos utilizados en el tratamiento de brotes colectivos de
enfermedad fueron propiamente de carcter: epidemiolgico.
Finalmente una idea del bajo desarrollo de la medicina en esta poca nos lo da el
hecho de que la anestesia con ter fue introducida hasta el ao 1847 y las
medidas de antisepsia se introducen hasta el periodo comprendido entre los aos
de 1840 a 1883.
Reforma liberal y el perodo de las Dictadura Cafetaleras (1871-1944)

La toma del poder por los grupos liberales cafetaleros en 1871, es el inicio de lo
que se conoce como la REFORMA LIBERAL DE 1871 y significo algunos cambios
en la formacin social guatemalteca cuyos objetivos bsicos fueron:
1. Una reforma agraria liberal consistente en una gran expropiacin de las tierras
comunales indgenas y de las tierras de la iglesia que favorecieron la
concentracin de tierra e manos de los agricultores cafetaleros, la multiplicacin
de los grandes latifundios cafetaleros conocidos como: fincas.
2. Una legislacin laboral que obligaba a trabajar al indio forzosamente en las nuevas
unidades productoras cafetaleras: las fincas.

La destruccin de las tierras comunales del pueblo de indios fue el cambio mas
importante provocado por la reforma liberal.
Se cre el reglamento de jornaleros (1887) y luego la LEY DE
TRABAJADORES (1894) qu3 legalizaba las relaciones de produccin basada en el
sistema de peonaje por deuda o habilitaciones consistentes en adelantos
forzados en dinero descontables forzosamente en trabajo a fin de endeudar al
indio y retenerlo temporal o indefinidamente en las fincas. Se decretaron tambin
LEYES DE VAGANCIA que no eran sino conminatoria a los indios explotados a
trabajar forzosamente en las fincas.
Tambin se agilizaron los antiguos
repartimientos coloniales de trabajado forzados, ahora llamados MANDAMIENTOS
para llevar indios a las fincas.

COLECTIVA
SEMANA 13
CARACTERISTICAS DE LA ESTRUCUTRA PRODUCTIVA Y SOCIAL EN EL AGRO
GUATEMALTECO

Introduccin
Guatemala pas fundamentalmente agrario. En la actualidad Guatemala es un pas
predominante agrcola atrasado en desarrollo tcnico y altamente dependiente de
los pases ms desarrollados del mundo occidental. Guatemala continua siendo un
pas fundamentalmente agrcola por tres motivos:
1. La mayor parte del Producto Interno Bruto (PIB) es de origen agrcola.
2. La inmensa mayora de
poblacin econmicamente activa se dedica a la
agricultura.
3. Las exportaciones de productos agrcolas constituyen la fuente principal de divisas
extranjeras.

Marco conceptual de anlisis

Para el estudio de la estructura productiva y social del agro guatemalteco es
fundamental conocer en primera instancia los rasgos esenciales de la
ESTRUCTURA AGRARIA: conjunto de formas o modos de produccin que se
presentan en la agricultura y que no existe en forma aislada. As para Guatemala
se puede decir que existe una formacin social capitalista y resabio de
servidumbre. El modo o forma de produccin dominante es el CAPITALISTA
siendo este el que impone sus leyes y subordina al resto.

Antecedentes histricos de la estructura productiva y social del agro

guatemalteco
Fueron cuatro los principios de la poltica agraria colonial los que favorecieron una
gigantesca concentracin de tierras en la sociedad guatemalteca colonial:
1. Principio de seoro: que no fue otra cosa que la expresin de tierra legal del
despojo del pueblo conquistado por parte del conquistador. En sntesis el principio
de seoro significa que la corona espaola es la nica duea de la tierra.
2. Principio de la tierra como aliciente: cuya explicacin radica en que la corona
como reino pobre al momento de la conquista no poda pagar las expediciones de
la misma, por lo que se vio obligada como estimulo material a todos los
expedicionarios la cesin de tierras en los lugares conquistados. Las tierras cedidas
a los conquistado o colonizadores fueron los primero latifundios.
3. Principio de la tierra como fuente de ingreso para las cajas reales: este
principio se puso de manifiesto a finales del siglo XVI mediante lo que se llamo
composicin de tierras.
4. Principio del bloqueo agrario a los mestizos: consistente en privar a estos
ltimos de tierras en tanto que era un obstculo para el aumento de los
propietarios agrarios el surgimiento de nuevos latifundios.

Distribucin y tenencia de la tierra, nmero y superficie en explotaciones

agropecuarias
El territorio guatemalteco cuenta con una extensin de: 108,889 km. la
extensin ocupada en explotaciones agropecuarias es de 42,003 km, o sea un
38.6% de su rea. La extensin que se estima que ocupan las tierras no
explotadas, carretera y caminos, lagos, ro, montes, etc. Es de 66,886 km.
Para propsitos censales, la direccin General de Estadstica ha considerado como
finca o unidad de explotacin: toda extensin de terreno propio o ajeno
aprovechado total o parcialmente por el productor para la produccin
agropecuaria, independientemente de su extensin.
Las unidades de explotacin ms numerosas fueron las fincas pequeas
(microfincas y fincas subfamiliares) con un numero de 457,574, que
representaron el 89.8% de fincas con una extensin de 968,976 manzanas
equivalentes al 16.2% del total de tierras cultivables. Tales fincas llamadas
minifundios estn constituidas por aquellos extensiones que oscilan entre 0 y 10
manzanas.
En segundo lugar encontramos las finca medianas (familiares) con un numero
de 49137 fincas que representas el 8% del total de fincas con una extensin de
1108.689 manzanas equivalentes al 18% total de tierras cultivables. Tales fincas
estn constituidas por aquellas extensiones de 10 a 64 manzanas.
Por ltimo las fincas menos numerosas fueron las grandes fincas (multifamiliar
mediana y grande) con un numero de 13635 que representan solo el 2.23% del
total de fincas y que ocupa 3933.533 manzanas, es decir el 65.44% del total de las
tierras cultivables. Estas fincas llamadas latifundios tienen una extensin que va
ms de 200 caballerasLa concentracin de tierras
El censo agropecuario registro solo 6 fincas de 200 caballeras y ms,
comprendiendo el 3.7% de la superficie total. Desde luego es fcil comprenden
que el problema de la concentracin no es igual en todas las zonas del pas. As la
tierra se haya muy repartida en regiones ridas y accidentales, en especial en el
altiplano del pas. Izabal y Totonicapn han sido los departamentos que han
marcado los extremos de la concentracin.
El binomio latifundio-minifundio
Se denomina latifundio a la explotacin de una caballera que dedican solamente
un mnimo porcentaje de tierras a la produccin propiamente dicha, dejando el
resto en descanso, para pastos, montes y bosquesEl minifundio es la extensin menor de 10 manzanas, es decir, que puede estar
comprendido de 0 a 10 manzanas. El azadn, el machete y la macana son los
principales instrumentos de trabajo. Otras caractersticas del minifundio son: el
escaso o inadecuado uso de fertilizantes, la inaccesibilidad al crdito agrario, el
bajo nivel educativo del propietario e ingresos insuficiente para satisfacer las
necesidades.
El minifundio y el latifundio se contradicen al mismo tiempo que se complementan,
dando lugar as a un funcionamiento muy particular que se denomina la econmica
agrcola de guatemalteca.

Principales conglomerados en el agro guatemalteco

Terratenientes: grupo propietario privado de la tierra que obtiene sus riquezas
fundamentalmente del arrendamiento de sus tierras. El arrendamiento puede
tomar 2 formas:
a) Arrendamiento capitalista: consistente en que el terrateniente arrienda la
tierra a u individuo con el objeto de que este la explote a manera capitalista.
b) Arrendamiento de carcter precapitalista: consiste en que la renta que
pagan los arrendantes no se basa en una retribucin en dinero sino en especie o
productos, tal es el caso del sistema conocido como MEDIANERIA: mitad de la
cosecha para el dueo y mitad de la cosecha para el productor.
Capitalistas agrarios: grupo social propietario o arrendatario de la tierra la cual
explota contratando trabajadores asalariados, obteniendo como ganancia o
beneficio plusvala.
Trabajadores agrcolas: conjunto de trabajadores productivos del campo, a los
cuales podemos dividir en 2 grupos:

a) Proletarios: que producen su fuerza de trabajo fundamentalmente por el

salario que devengan.
b) Semiproletarios: que producen su fuerza de trabajo en su propiedad o
posesin individual al lado de la venta de dicha fuerza de trabajo a unidades
productivas capitalistas.
Segn esto proletario o semiproletario se vincula de una manera temporal o
permanente como fuerza de trabajo asalariada a las unidades productivas
capitalistas podemos catalogarlas como:
a) Trabajadores agrcolas permanentes: trabajadores agrcolas que en mayor
o menor medida viven de la venta de su fuerza de trabajo por salarios, venta
que se realiza constantemente en las mismas unidades productivas.
Mozos-colonos: trabajadores agrcolas permanentes que surgen con la
traduccin del cultivo del caf en la economa nacional. El mozo esta
vinculado a la finca o hacienda a travs de una pequea parcela que le
concede el propietario a cambio de trabajar en las labores ordinarias de la
finca obteniendo tambin un pequeo salario.
b) trabajadores agrcolas temporales: trabajadores agrcolas que tienen en
comn vincularse de una forma pasajera o temporal a las unidades agrcolas
capitalistas en las que venden su fuerza de trabajo por un salario. Dentro de
estos grupos encontramos fundamentalmente a los:
cuadrilleros: trabajadores enganchados pro contratistas para trabajar en
las grandes fincas.
Voluntarios: que se vinculan libremente y de manera individual a dichas
fincas.
Situacin de los trabajadores temporeros
Se denomina trabajadores temporeros, temporales o estacionarios a
aquellos trabajadores que emigran durante pocas del ao para devengar un
salario a cambio de su participacin en las actividades agrcolas de las grandes
fincas.

Alojamiento de los trabajadores temporeros

Se sealan claras diferencias entre las fincas segn su cultivo principal. As se
seala que las fincas de algodn los materiales de las galeras y los ranchos eran
de ms baja calidad que n la fincas de caf.
Galeras: son edificios bastante grandes, construidas con materiales baratos,
empleados para albergar maquinaria, animales o trabajadores temporales. Se
trata por lo tanto de casas colectivas.
Ranchos: tienen paredes de estaca, madera tosca o caa, techo de paja, piso de
tierra y alberga a un trabajador permanente o colono y su familia o a un grupo de
trabajadores temporales.

Caractersticas
de la estructura productiva y social en la industria
guatemalteca
Proceso de industrializacin
Industria: es la aplicacin de recursos humanos y materiales para la produccin
de bienes que satisfacen necesidades.
La industria es el tipo de accin
transformadora de la materia prima.
Agroindustria: es la actividad productiva que transforma materia prima
proveniente de las actividades agrcolas y pecuarias, para convertirse en artculos
de consumo, materias primarias elaboradas y otros productos.
La actividad industrial puede realizarse de forma:
a) Manufacturera: cuando en un local asignado especficamente para ello se renen
varias personas con diferentes funciones a fin de llevar a cabo la produccin.
b) Industria fabril: aqu la inversin de capital es mayor, tambin es mayor la
complejidad de las actividades y bsicamente la mayor y principal parte de la
produccin se realiza utilizando maquinaria. Es la forma ms desarrollada de la
produccin industrial.

La industrializacin en Guatemala ha pasado por las siguientes etapas

A. Una etapa propiamente dicha de produccin artesanal.
B. Una segunda etapa que se considera de desarrollo inicial de la industria, que se
divide en dos periodos:
Primera industrias instaladas a fines del siglo XIX, dirigidas a satisfacer
demandas de un restringido mercado nacional.

 Un segundo periodo alrededor de 1920 en el cual bsicamente se da un

implantacin de tipo artesanal a cargo de inmigrantes italianos, judos y
sirio.
C. La tercera etapa se ubica a partir de la revolucin de 1944 y se caracteriza por la
instalacin de pequeas empresas de capital nacional con relaciones de
produccin de tipo capitalista moderno.
D. La cuarta etapa la ubicamos con el inicio del mercado comn centroamericano.
Actualmente la participacin de la industria en el PIB es del 16% y la produccin
industrial es bsicamente liviana, con predominio de la llamada industria
nacional.

COLECTIVA
SEMANA 14
PERFIL EPIDEMIOLOGICO Y LA CAUSALIDAD SOCIAL DEL FENMENO
SALUD-ENFERMEDAD
Debemos recordar que el fenmeno salud-enfermedad tiene sus diferentes
facetas. Se presenta en la colectividad y en el individuo en diferentes formas.
Concretizando, en nuestro medio dada sus caractersticas sociales, se presenta
como tuberculosis, desnutricin, fiebre tifoidea, sarampin, poliomielitis,
diarrea infecciosa, infecciones respiratoria aguda y en menor proporcin
infarto al miocardio, Accidente Cerebro Vascular. Tales manifestaciones
obedecen a factores determinantes y condicionantes.
Perfil epidemiolgico de una Sociedad: caracterstica que tiene determinada
sociedad de presentar con mayor frecuencia ciertos tipos de enfermedad.
Factores condicionantes: son aquellos factores necesarios e indispensables
para que la enfermedad se genere, pero no son suficientes. Segn Lewel y Clark
los tres factores condicionantes para que se d la enfermedad son:
1. Hospedero
2. Agente
3. ambiente
Factor determinante: es aquel factor que pone en una relacin dinmica a los
factores condicionantes. El factor determinante es el SISTEMA SOCIAL que ejerce
influencias para que los factores condicionantes se interrelacionen de tal manera
que al final se produce el fenmeno. El sistema social es determinante, as que la
enfermedad se produce en las capas sociales ms inferiores.
As el determinante en la gnesis de las enfermedades, lo constituye el tipo de
SISTEMA SOCIO-ECONMICO con sus mltiples facetas, generando en la
sociedad ciertos tipos o grupos de enfermedades (categoras de morbilidad) que le
son sus caractersticas en su perfil epidemiolgico.

DESARROLLO HUMANO PARA ERRADICAR LA POBREZA

La pobreza es ms que la pobreza de ingresos, es la denegacin de opciones y
oportunidades para vivir una vida tolerable.
*existen dos tipos de pobreza:
Pobreza de ingresos: es la pobreza que se da por la falta de ingresos
econmicos.
Pobreza humana: es la inaccesibilidad que tienen las personas a obtener las
opciones y oportunidades para vivir una vida tolerable.

Progreso en la reduccin de la pobreza en el siglo XX

El progreso acelerado de la reduccin de la pobreza en el siglo XX se inicio en
Europa y Amrica del Norte en el siglo XX, en lo que ahora puede considerarse el
primer Gran Ascenso para salir de la pobreza y la privacin humana. El ascenso se
inicio en los albores de la revolucin industrial, con ingresos en aumento,
mejoramiento de la salud publica y la educacin y, finalmente con programas de
seguridad social.

La pobreza sigue siendo generalizada

IPH: ndice de pobreza humana
IDH: ndice de desarrollo humano

El Asia Meridional tiene la mayor cantidad de gente afectada por la pobreza

humana y tiene el mayor nmero de personas que viven en la pobreza de ingreso.
El frica al sur del Sahara tiene la mayor proporcin de personas que viven en
la pobreza humana y la tasa ms rpida de crecimiento de este grupo.

En la Amrica Latina y el Caribe la pobreza de ingresos es mas generalizada

que la pobreza humana.
Precisamente cuando las probabilidades del adelanto deberan ser mejores que
nunca, nuevas presiones a escala mundial crean o amenazan nuevos aumentos de
la pobreza. Algunas seales de peligro son:
Crecimiento econmico lento
Conflicto continuo en 30 pases
Lento adelanto en esfera clave de nutricin
El aumento de amenazas como el VIH SIDA

1.
2.
3.
4.

Desde la perspectiva del desarrollo humano, la pobreza significa la

denegacin de opciones y oportunidades de vivir una vida tolerable
Es en la privacin de vida que la gente puede vivir, es donde se manifiesta la
pobreza. La pobreza puede significas mas que la falta de lo que es necesario para
el bienestar material. Puede significar adems la denegacin de oportunidades y
opciones bsicas para el desarrollo humano.
Para los encargados de adoptar las decisiones polticas, la pobreza de opciones y
oportunidades suele ser ms pertinente que la pobreza de ingresos.

Una estrategia centrada en la gente para erradicar la pobreza debe

comenzar por aumentar los activos de los pobres
El ndice de pobreza humana combina las dimensiones bsicas de la pobreza y
revela contrastes interesantes con la pobreza de ingresos. En lugar de medir la
pobreza por ingreso, el IPH usa indicadores de las dimensiones ms bsicas de la
privacin: una vida breve, falta de enseanza bsica y falta de acceso a recursos
pblicos y privados.
En el frica al sur del Sahara y el Asia Meridional tiene la mayor incidencia
tanto de pobreza de ingreso como de pobreza humana, alrededor del 40%.
Amrica Latina y el Caribe, con un IPH del 15%, esta regin ha reducido la
pobreza humana en muchos pases, pero la pobreza de ingreso sigue siendo del
24%.

Seis prioridades son esenciales si se quiere erradicar la pobreza

La estrategia de reduccin de la pobreza naturalmente diferir de un pas a otro,
pero hay seis prioridades para accin:
1. En todas el punto de partida consiste en potenciar a mujeres y hombres,
asegurar su participacin en las decisiones que afectan sus vidas y
permitirles aumentar sus puntos fuertes y sus activo.

Una estrategia centrada en la gente para erradicar la pobreza debera

comenzar por aumentar los activos de los pobres y potenciarlos para ganar su
lucha contra la pobreza Qu implica una estrategia de este tipo?
Reforma y medidas normativas para permitir a los pobres tener acceso a los
activos que los protejan contra la vulnerabilidad.
Compromiso poltico para garantizar y proteger los derechos polticos,
econmicos, sociales y civiles de los pobres.
Educacin y atencin de salud para todos
Redes de seguridad social para impedir que la gente caiga en la destitucin
o para rescatarlos del desastre.
2. La igualdad de gnero es esencial par potenciar a la mujer y para
erradicar la pobreza.

Es necesario que la igualdad de gnero forme parte de la estrategia de cada

pas para erradicar la pobreza, como fin y como un medio para erradicar otras
formas de pobreza humana. Esto significa:
Concentrarse claramente en poner fin a la discriminacin contra las nias en
todos los aspectos.
Potenciar a las mujeres garantizando su igualdad de derechos y de acceso a
la tierra, el crdito y oportunidades de trabajo.
Adoptar mas medidas para poner fin a la violencia contra la mujer.
3. La reduccin sostenida de la pobreza requiere el crecimiento en
beneficio de los pobres en todos los pases y un crecimiento ms rpido
en los aproximadamente 100 pases en desarrollo y en transicin cuyo
crecimiento ha sido en declinacin.
CRECIMIENTO EN BENEFICIO DE LOS POBRES

 El crecimiento en beneficio de los pobres tiene varios elementos clave:

Restauracin del pleno empleo en gran prioridad de la poltica
econmica: el crecimiento econmico contribuye en mayor medida a al
reduccin de la pobreza cuando aumenta el empleo, la productividad y lo
salarios de los pobres.
Reduccin de la desigualdad y moderacin de sus extremos: si quiere
reducir la pobreza los encargados de formular polticas deben evitar el
crecimiento despiadado que lleva a aumentar la desigualdad de ingreso.
Aceleracin del crecimiento en los pases pobres: los pases pobres
necesitan con urgencia acelerar el crecimiento econmico, a un ritmo anual
del 3% per cpita por lo menos.
MEDIAS EN BENEFICIO DE LOS POBRES RURALES
Alrededor de tres cuartas partes de la poblacin ms pobre del mundo vive en
zonas rurales y depende de la actividad agrcola para ganarse la vida. Para esa
gente el crecimiento en beneficio de los pobres significa aumentar la productividad
agrcola y sus ingresos. Entre las prioridades claves se incluyen:
Creacin de una atmosfera propicia para la agricultura en pequea escala, las
microempresas y el sector no estructurado.
Fomento del progreso tecnolgico
Inversin de la declinacin ambiental en las regiones marginales
Aceleracin de la transicin demogrfica: la reduccin de la pobreza esta
estrechamente relacionado con la reduccin del crecimiento de la poblacin.
EDUCACIN Y SALUD PARA TODOS
Una de la fuerzas ms xitos para el crecimiento est constituida por la educacin
y la atencin de salud bsica.
La accin acelerada para reducir la pobreza humana en educacin y salud es una
necesidad universal y no debe esperar el crecimiento par reanudarse.

4. La globalizacin ofrece grandes oportunidades, pero solo sise gestiona

mas cuidadosamente y con mas preocupacin por la equidad mundial.
5. En todas esas esferas el Estado debe ofrecer la atmosfera propicia para
el apoyo poltico de base amplia y alianzas para las polticas y los
mercados en beneficio de los pobres
6. Se necesita de apoyo internacional especial para situaciones especiales a
fin de reducir ms rpidamente la deuda de los pases ms pobres,
aumentar la parte que les corresponde en la ayuda y abrir los mercados
agrcolas a sus exportaciones.

Cinco lneas fundamentales de accin:

1. Prevencin y solucin de conflictos, consolidacin de la paz y reconstruccin.
2. Mitigacin de la deuda para el desarrollo humano y la erradicacin de la
pobreza.
3. Mas ayuda , mejor orientada
4. La apertura de mercados mundiales
5. Fortalecimiento del papel y direccin de la naciones unidas

La erradicacin de la pobreza absoluta en los primeros decenio del siglo

XXI es factible, econmica y un imperativo moral.
La erradicacin de la pobreza e todas partes es ms que un imperativo moral y un
compromiso de solidaridad humana. Es un posible practica ha llegado el momento
de erradicar los peores aspectos de la pobreza humana en un decenio o dos para
crear un mundo que sea ms humano ms estable y ms justo.

El costo de la erradicacin de la pobreza es inferior a lo que comnmente se cree,

alrededor del 1% del ingreso mundial y no ms de 2 a 3% de ingreso nacional de
todos los pases, salvo los ms pobres.

Guatemala
1. El porcentaje de la poblacin que se estima que no sobrevivir hasta los 40 aos
es de 14.5%
2. El porcentaje de la poblacin sin acceso al agua es de 36%
3. El porcentaje de la poblacin sin acceso a servicios de salud es de 43%
4. El porcentaje de la tasa de analfabetismo de adultos es de 44.4%
5. Porcentaje de la poblacin que vive en la pobreza: 53%.

 SEMANA 16
El abordaje de la situacin alimentaria nutricional en Guatemala ha evolucionado de los aos 50 hasta la fecha.
Tratamiento de la desnutricin como enfermedad: En la dcada de los 50s la desnutricin era un serio problema de
salud pblica. El MSPAS era responsable de recibir a los casos severos de nios con desnutricin y de brindar
tratamiento de recuperacin nutricional. Una vez recuperado era enviado a casa, poco tiempo despus en iguales o
peores condiciones.
Consumo de alimentos y cuidado de los nios en el hogar: En la dcada de los 60s y 70s se incorpora la mejora del
consumo de alimentos como factor clave para evitar la recada de los nios. Surgen los programas de ayuda
alimentaria para las familias y grupos mas necesitados, al incrementar la ingesta de alimentos, se incluye la educacin y
el cuidado de los nios como aspectos bsicos. Se crean los denominados Centros de Recuperacin Nutricional (CRN)
donde se daba seguimiento a los nios recuperados en los hospitales. Se amplia el concepto a los Servicios de
Educacin y Recuperacin Nutricional (SERN) educacin a las madres de los nios para asegurar el seguimiento
adecuado en el hogar y evitar la recada.
El de la agricultura: en la dcada de los 80s. Se incorporan aspectos agrcolas como base para complementar las
acciones de salud. Se enfrenta el problema desde el punto de vista de causas fundamentales que requieren que las
acciones trasciendan al problema en si mismo (desnutricin como enfermedad) y que se consideren de manera ms
directa causas determinantes.
Seguridad alimentaria y nutricional: En los aos 90s se comienza a utilizar el concepto de seguridad alimentaria y
nutricional, imprimiendo un abordaje integral, que requera la coordinacin intersectorial y multidisciplinaria. Se han
tratado de coordinar diferentes sectores y hubo intentos de impulsar varias iniciativas como:
Formular planes integrales e intersectoriales de alimentacin y nutricin.
Planes de seguridad alimentaria y nutricional.
Los problemas nutricionales de tipo carencial de los aos 70s:
La desnutricin protenica energtica.
El bocio
Las anemias nutricionales
La deficiencia de vitamina A.
Una baja estatura esta relacionada con mayores probabilidades de desarrollar enfermedades crnicas en la vida
adulta.
TRANSICION NUTRICIONAL Se utiliza para describir los cambios en el perfil de la situacin nutricional. Se da como
consecuencia de la transaccin alimentaria.
TRANSICION ALIMENTARIA Se utiliza para describir los cambios en la actividad fsica y en los patrones alimentarios
como consecuencia del proceso de globalizacin y modernizacin.
PROBLEMAS POR DEFICIENCIA
DESNUTRICION CRONICA: El principal problema nutricional en Guatemala es la desnutricin. Se estima la incidencia de
bajo peso al nacer en un 14%. La talla de las mujeres en edad reproductiva es determinante para el peso del nio al
nacer, la supervivencia infantil, las complicaciones del embarazo y parto, as como la duracin de la lactancia materna.
Se considera crtico el rango entre los 140 y 150 cms. En el 2002 el promedio de madres con hijos menores de 5
aos fue 149 cms, el 25% estaban por debajo de los 145cms. Crece de 44.5% en madres sin nivel de educacin y a
47.1% en el grupo indgena. En otros pases los promedios de talla materna:
153.3 cms en Mxico
151.2 en Ecuador
157.9 cms en Argentina
entre 154.9 y 160.3 en Chile.
En el rea rural se presenta un 55% de menores de 5 aos con desnutricin crnica.
En el rea urbana la proporcin es 36%.
En el grupo ladino la desnutricin es de 36%.
En el grupo indgena es de 69%.
En trminos de nivel de educacin de la madre con nios menores de 5 aos:
Sin nivel de educacin presentan 66% de desnutricin.
Con nivel de educacin secundaria o ms, la incidencia de desnutricin es de 19%.
Las regiones del norte y Noroccidente son las que muestran los mayores porcentajes
de desnutricin crnica, superiores al nivel nacional (61% y 68%).
En 1987 disminuyo la desnutricin crnica en menores de 59 meses en un 8.6%.
Es preocupante que en el 2002 es 2.9% mayor que el determinado en 1998-1999 muy cercano al 49.7% de 1995.
Los departamentos del pas con muy alta vulnerabilidad nutricional segn la prevalencia de desnutricin
crnica son:
Totonicapn 73%
Huehuetenango 55%
San Marcos 61%
Solol 73%
Quiche 65%
Chimaltenango 60%.
En el marco conceptual de la hiptesis de Beaker se identifican tres etapas:
TRASTORNOS EN LA NUTRICION FETAL.
CAMBIOS BIOQUIMICIOS Y CLINICOS.
PRESENCIA DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SINDROMA METABOLICO.
PROGRAMACION: IMPLICA UN PROCESO DONDE UN ESTIMULO O AGRESION EN UN
PERIODO CRITICO DEL DESARROLLO TIENE CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO.

DEFICIENCIA DE VITAMINA A: Continua siendo un problema nutricional a pesar de que se ha ido reduciendo de
un 26.2% en 1995-1967 a 15.8% en 1995. Se ha considerado que el programa de fortificacin del azcar con
vitamina A ha sido clave para lograr esa reduccin, as como para la disminucin casi total de la ceguera.
ANEMIA: Se encontr que 3 de cada 10 nios y nias de 6 a 59 meses de edad padecen anemia por deficiencia
de hierro. Respecto a la edad la prevalencia disminuye conforme aumenta.
En cuanto al nivel de escolaridad de nivel primario de la madre 41.3%
En los nios con madres que no tienen ningn nivel de escolaridad 41.4%
En los nios con madres que tienen un nivel de educacin secundario o superior disminuyo a 28.9%.
Entre las mujeres de 15 y 49 aos, en la ENSMI 02 se encontr 20.2% de anemia en mujeres no embarazadas
y 22.1%en embarazadas. En las personas con anemia disminuye la capacidad muscular, las defensas y la
capacidad para prestar atencin, lo cual tiene un efecto directo en el rendimiento escolar o laboral y en la
productividad.
BOCIO: por deficiencia de yodo.
En 1952 se encontraron niveles de 38% de bocio endmico. Se reducen en un 5% en 1967. Por la fortificacin
de sal con yodo, formulada en 1954.
Incrementaron a 10.9% en 1979.
Alcanzaron 20.4% en 1987.
PROBLEMAS POR EXCESO
El ndice de masa corporal (IMC) indica el nivel de delgadez o de obesidad relacionado con la talla. Se considera
normal un valor de IMC entre 18.5 y 30. Un nivel por debajo de 18.5 denota un estado nutricional deficiente
mientras que un nivel mayor de 30 indica sobrepeso y obesidad. En la ENSMI 02 2002, se encontr que el
promedio de IMC en mujeres con hijos menores de 5 aos, era de 25.2%, siendo solamente 1.9% de las
madres quienes mostraron un IMC inferior a 18.5, un 13.8% presento un ndice igual o superior a 30. A NIVEL
DE HOMBRES SE ENCONTR UN 6% DE OBESIDAD.
En la regin de Amrica Latina y el Caribe, se ha determinado que la prevalencia de la obesidad alcanza un
promedio de 4.4%. Guatemala es uno de los once pases que se encuentra con niveles superiores 5.4% a los del
promedio regional.
El nuevo perfil nutricional de Guatemala se caracteriza por:
La presencia de problemas nutricionales por deficiencia
Presencia de enfermedades crnicas
Los problemas por exceso se presentan en pases desarrollados. Esto puede darse por dos va: consumo de
cereales como dieta nica, aumento de carbohidratos y grasas.
Consecuencias que la obesidad y la diabetes traen para las familias:
Presupuesto familiar.
Los problemas de orden psicolgico y social.
el costo social.
La necesidad de aumentar o modificar los servicios de salud.
La demanda acelerada de adaptar las condiciones de las ciudades.
TRANSACCION ALIMENTARIA: Popking, Barry plantea que los cambios en los patrones alimentarios y en la
actividad fsica son los factores condicionantes de la transicin nutricional y son resultado de los siguientes
factores:
Los cambios en los roles sociales: especficamente en la mujer, provocado por su insercin al campo laboral.
El aumento de la ingesta de alimentos: como consecuencia de la variacin en el estilo de vida de las personas.
La influencia de los medios de comunicacin masiva: 500 restaurantes en la ciudad capital.
En pases con 75% de poblacin urbana consumen 4% ms de alimentos procesados, grasas de
origen vegetal y productos de origen animal y el 12% ms de energa proveniente de
edulcorantes que pases con 25% o menos de poblacin urbana.
La dieta rural, es a base de maz y frijol en el cual se incluyen productos chatarra, chucheras o
golosinas. En el oriente se ha determinado que el nico alimento que est presente en la
alimentacin familiar de manera constante es el maz, el segundo las grasas y los azucares y en
tercero el frijol, al mismo nivel que productos chatarra.
Con el cambio en el estilo de vida, se ha dado de manera simultnea una amplia oferta de servicios de
alimentacin:
Alimentos de precios bajos
Ofertas que motivan el consumo.
Oferta de mens a cualquier hora del da.
Combinacin de mltiples ingredientes.
Ubicacin en muchos lugares accesibles a la poblacin. Incremento de procesos de comunicacin.
Servicio rpido.
Influencia de los medios de comunicacin.
Alimentos fciles de preparar.
Condiciones laborales que demandan cambios.
Servicio a domicilio.
Tecnologa, para producir alimentos ms econmicos.
Alimentos variados.
En Italia en 1986 se creo el movimiento denominado Slow Food el objetivo es el combate a la cultura de la
comida rpida y la recuperacin de los sabores y las costumbres tradicionales. Los beneficios que promueven son
los siguientes:
Promueve la buena masticacin de los alimentos para favorecer la digestin.
Fomentar la educacin del sentido del gusto, sabores suaves y naturales.
La calidad nutricional supera a la de la comida rpida, aunque los precios tambin son ms altos.

 Favorece las relaciones sociales con otras personas alrededor de la mesa, sin prisa.
CAMBIOS CUALITATIVOS EN EL CONSUMO DE ALIMENTOS: determina de forma directa la utilizacin
biolgica de los alimentos y el perfil nutricional de la poblacin.
CONSUMO DE GRASAS: Las grasas de la dieta pueden ser de origen animal o vegetal. Las grasas de origen
animal contienen cidos grasos saturados cuyos efectos se ven reflejados en el incremento en los niveles de
colesterol malo y en la reduccin del colesterol bueno (HDL). Las de origen vegetal contienen cidos grasos
esenciales.
En el caso de las grasas, el sometimiento a calor elevado y prolongado provoca la transformacin de su estructura
natural denominada cis por una estructura artificial conocida cono trans (eleva el nivel de colesterol y
triglicridos). Los productos que se consideran con mayor contenido estn: galletas dulces o saladas, donas y
pastelera en general, margarinas de barra, manteca, papas fritas, grasas comerciales para frer y los
productos horneados con alto contenido de grasas. Algunos pases consideran que 3 gramos diarios es ya un
riesgo, no consumir mas de 2 gramos.
Se ha asociado el consumo de grasas trans con los siguientes aspectos:
Aumento del colesterol total, colesterol malo LDL.
Aparicin de algunos canceres como seno, colon y
Disminucin del colesterol bueno o HDL.
recto.

Bloqueo del uso correcto de cidos grasos esenciales.

Formacin de trombos.
Incidencia en el nacimiento de nios de bajo peso e
Mayor incidencia de infartos.
incluso talla.
Fomento de desordenes metablicos.
CONSUMO DE ENDULCORANTES: uno de ellos se divide en tres grupos:
los nutritivos: provienen del azcar, aportan 4 caloras por g. Los mas comunes son la sacarosa y fructuosa.
los polioles: alcoholes de azcar. Categorizados como sustitutos del azcar. Provienen de alimentos vegetales
como frutas y rosceas o berries. Productos bajos en caloras.
los no nutritivos: o de alta intensidad. Alto nivel de dulzura, poca o ninguna ingesta de caloras. Se incluyen la
sacarina, el aspartame, acesulfame de potasio y la sucralosa.
CONSUMO DE ADITIVOS ALIMENTARIOS: Son sustancias que agregan a los alimentos con propsitos de
preservacin, de potenciar el sabor y mejorar la apariencia. Pueden ser de tipo natural (sal, vallinilla, la levadura) o
qumico. Los beneficios son: el mejoramiento de las condiciones del alimento, hacindolo apetecible, el
mantenimiento de una textura liviana y especialmente la conservacin. Un caso claro de alto consumo de
productos aditivos es el de las sopas, caldos o consoms basados en extractos de carnes deshidratadas. El
principal factor de preocupacin es el alto contenido de sal que tienen.

SEMANA 17
TRANSICION DEMOGRAFICA: se refiere al cambio que experimentan las poblaciones al disminuir las tasas de
natalidad y mortalidad. Tiene tres componentes: nacimientos, muertes y migracin. Disminuye el efecto de
cuatro grandes riesgos socio demogrficos: la alta mortalidad, elevada fecundidad, acelerado crecimiento
demogrfico y la estructura etrea joven. El CELADE ha elaborado topologas para identificar los riesgos sociodemogrficos por los que atraviesan los pases, segn el grado de avance de la transicin demogrfica. Se
caracteriza por diferentes fases:
TRANSICION INCIPIENTE: con alta natalidad y mortalidad y con un crecimiento natural moderado, en un orden de
2.5% poco o nulo el crecimiento, estructura joven y alta relacin de dependencia.
TRANSICION MODERADA: alta natalidad pero cuya mortalidad es moderada, crecimiento de 3% es alto.
PLENA TRANSICION: natalidad moderada y mortalidad moderada o baja, lo que determina un crecimiento natural
moderada cercano al 2% es lento.
TRANSICION AVANZADA: con natalidad y mortalidad moderada o baja, lo que se traduce en un crecimiento
natural bajo, del orden de 1% es muy lento.
Caractersticas en las cuales se enmarca la transicin demogrfica en Guatemala:
Desigualdad e inequidad
Baja cobertura de servicios Diferentes grupos tnicos
Crecimiento econmico lento
bsicos
Movimientos migratorios

Malas
condiciones
de
vida
Pobreza
Temporales y permanentes.
TRANSICION DEMOGRAFICA REGOZADA: la importancia de identificar el regazo transicional, es porque sus
riesgos no afectan a todos por igual: se hace ms evidente y con mayor peso en las poblaciones ms pobres del
rea rural y de los grupos indgenas, se ha caracterizado por la disminucin de la fecundidad y la mortalidad.
Caractersticas:
Alta mortalidad general
Alta desercin y repitencia escolar
Alta proporcin de poblacin joven
Alta prevalencia e incidencia de enfermedades
Altas tasas de dependencia demogrfica
transmisibles, infecciosas y parasitarias.

Altos niveles de mortalidad infantil

Bajo grado de urbanizacin
Elevada fecundidad.
Bajos niveles de escolaridad
LA SEGUNDA TRANSICION DEMOGRAFICA: Propia de los pases desarrollados. El concepto de la segunda
transicin demogrfica fue creado por Lesthaghe y Van de Kaa en 1986. Se caracteriza por:
Incremento de la soltera.
Expansin de los nacimientos fuera de matrimonio.
Retraso del matrimonio.
Alza de las rupturas matrimoniales.
Postergacin del primer hijo.

 Diversificacin de las modalidades de estructuracin

familiar.
PATRONES DE COMPORTAMIENTO REPRODUCTIVO:
Estructuras de fecundidad por edad
Los patrones reproductivos
El patrn conductual, reproduccin social, la lactancia materna, la alimentacin suplementaria, las redes de apoyo
familiar, el uso de la planificacin familiar y el uso de servicio de salud para la atencin del embarazo, parto y post
parto.
LA DINAMICA POBLACIONAL
CRECIMIENTO POBLACIONAL:
1950 - de 3 millones
2020 18 millones
2000 de 11 millones
En los ltimos 50 aos del siglo XX aumento 75%. En los primeros 20
aos del siglo XXI el incremento ser de 30%.
1950 las defunciones en los menores de 4 aos constituan el 85.39%.
1990 disminuye a 60.68%.
2000 constituya el 23.30% de las defunciones totales.
CADA ANO SE AGREGAN PROMEDIO DE 400 000 NACIMIENTOS 6 VECES MAS DEL VOLUMEN
OBSERVADO.
MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AOS:
1950 14.61%
2000 50.21%
2020 76.80%.
SE IDENTIFICAN TRES GRUPOS SEGN EL NMERO DE HABITANTES:
En el 2020 sobrepasaran el milln de habitantes: Alta Verapaz, Huehuetenango, Quich y San Marcos.
En el 2020 tendrn menos de milln de habitantes: El progresa, Zacapa, Baja Verapaz, Retalhuleu,
Sacatepquez.
Tendrn un volumen intermedio de personas: los trece departamentos restantes.
ESPERANZA DE VIDA: Es la estimacin de la cantidad de aos que una persona podra vivir si las tasas de
mortalidad por edad especfica para un momento determinado permanecan igual durante el resto del tiempo. Se
divide en: masculina y femenina. Influenciada por una serie de factores: sociales, econmicos, culturales y
polticos. Mayor esperanza de vida mejor salud para la poblacin.
DE 1950 A 2050: Los hombres incrementan la esperanza de vida en 39% - vivir 27 aos ms. Las mujeres
incrementan esperanza de vida en 44% - vivir 33 aos ms. En promedio los guatemaltecos en 2050 vivirn 75
aos. La esperanza de vida al nacer es un indicador que puede influenciarse slo con lograr disminuciones en la
mortalidad infantil y durante la niez, que pueden lograrse con facilidad y a bajo costo a travs de la administracin
de Terapia de Rehidratacin Oral y vacunando a todos los menores de cinco aos.
ESTRUCTURA POR EDAD DE LA POBLACION. La estructura de la poblacin es la cantidad de personas que
hay en cada grupo de edad, se conoce como cohorte (conjunto de personas que han vivido en un mismo
acontecimiento demogrfico). Una dinmica fundamental en el crecimiento de la poblacin es:
Relacin reciproca entre tasa de crecimiento natural (nacimientos y defunciones)
La estructura por edad de la poblacin.
RELACION DE DEPENDENCIA DEMOGRADFICA: No slo sirve para identificar los cambios en el volumen de la
poblacin, sino tambin como indicadores los de potenciales demandas de esa poblacin, especialmente en los
servicios de salud, educacin, empleo, vivienda, tambin son un indicador del potencial econmico para responder
a esas demandas.
Fuerza laboral la forman las personas de 15 65 aos.
1950 2000 de cada 10 personas que trabajan, 9 dependen de ellas para su sobrevivencia.
2010 es probable que disminuya a 8 personas.
2020 es probable que disminuya a 7 personas.
A mayor nivel de dependencia menor capacidad para satisfacer los gastos en
educacin, salud, pensiones y jubilaciones.
El ndice refleja los cambios en la estructura por edad de la poblacin y se divide en dos:
Dependencia infantil.
La tercera edad.
BONO DEMOGRAFICO: Poblacin adolescente y joven que constituye la nueva fuerza laboral del
pas.
MENORES DE 14 AOS
2000 - 44.07%
rea Rural 57%
2020 37.06%
rea Urbana 43%.

MAYORES DE 65 AOS
2000 4%
rea rural 58.45%
2020 4.83%
rea Urbana 41.55%.
ADOLESCENTES Y JOVENES: SON LAS PERSONAS 10 A 24 AOS.
2020 La tercera parte de la poblacin del pas.
La mayora es de 10 a 14 aos.
Depto. De Guatemala tiene el 25% de la poblacin adolescente.

 El resto de 30 a 35% de la poblacin adolescente.

NATALIDAD Y MORTALIDAD.
FECUNDIDAD: Este ha tenido un comportamiento positivo ha tenido un descenso pronunciado. Se observa de 7 a
3 hijos o hijas por mujer en el lapso de 70 aos ha reducido a 4 hijos promedio nacional. Las tres etapas:
1950 1980 descenso de un hijo por mujer
2000 2020 disminuye a 3 hijos.
1980 desciende de 6 a 5 hijos.
AUMENTO POR DOS CAUSAS:
El efecto acumulativo: impulso demogrfico (personas que se agregan cada ao)
La estructura joven de la poblacin: inercia demogrfica (No. De nacimientos es mayor )
MUJERES DE 15 A 24 AOS HACEN MAYOR APORTE EN NACIMIENTOS.
DESENSO DE FECUNDIDAD DEPENDE DE:
NIVEL DE ESCOLARIDAD
CONDICIONES
LUGAR DE RESIDENCIA.
SOCIOECONOMICAS
ADULTOS MAYORES: MAYORES DE 65 AOS (LA SEGUNDA CARGA DEMOGRFICA). DISMINUCION DE
FECUNDIDAD Y AUMENTO DE ESPERANZA DE VIDA.
Dependencia tercera edad a nivel
rea Urbana 23%
nacional 21%
rea Rural 13%.
PANORAMA DEMOGRAFICO APARTIR DE LAS VARIABLES TRADICIONALES: Las grandes y graves
problemas que enfrenta el pas son consecuencia de la estructura que se expresa en la pirmide poblacional joven.
LA VULNERABILIDAD SOCIODEMOGRAFICA: Conjunto De caractersticas demogrficas de las unidades
domesticas que en una sociedad limitan la acumulacin de recursos. Deben tomarse en cuenta:
Riesgos demogrficos
Deficiencia de la capacidad para enfrentar los riesgos socio-demogrficos vinculados al desigual acceso de
distintas claves de activos sociales.
Alta habilidad para adaptarse activamente a los efectos de los riesgos socio-demogrficos.
Recubre tres etapas:
Prevencin: antes de que se materialice el riesgo.
Respuesta: acta una vez que se concreta el riesgo y trata de impedir el dao o disminuir su magnitud.
Adaptacin: cambio estructural ante la materializacin retirada del riesgo.
EVENTOS DEMOGRAFICOS QUE CONDUCEN A LA VULNERABILIDAD SOCIODEMOGRAFICA (VSD)
Densidad de la poblacin: Es el numero de habitantes que reside en un rea determinada.
Razn de dependencia censal por municipio: intensidad de la poblacin por municipio. La poblacin menor de
14 aos es mayor en el rea rural que la urbana.
La migracin y la vulnerabilidad socio-demogrfica: Migracin es el cambio del lugar habitual de residencia.
La migracin tiene mltiples causas:
Sobrevivir y proteger a la familia ante la crisis econmica.
Los conflictos armados.
Las persecuciones polticas
Se identifican como migraciones voluntarias y migraciones forzadas.
Se han identificado como las principales casusas: inestabilidad econmica, incertidumbre,
desintegracin familiar, perdida de referentes, dificultades escolares, sobrecarga de la figura
materna, falta de recursos, aceleracin de la adultez, anomia, aumento de la vulnerabilidad
infantil.
Fecundidad adolescente: se ha identificado como uno de los graves problemas de los pases en desarrollo
porque se considera que es el inicio del crculo de la pobreza y por las implicaciones sociales, familiares y
personales que conlleva. El peso de la fecundidad en las mujeres de 15 a 19 aos es mayor en el rea rural que
en la urbana:
1986 43%
2002 36%
1998 38%
2002 En Peten era de 66.84%.
De 15 19 aos
1986 2002 tiene un 5%
INDICE DE MARGINACION MUNICIPAL: Es calculado a partir de las variables observables que afectan o
limitan el acceso a una mejor calidad de vida y al desarrollo de sus capacidades bsicas. Estas variables
son:
Analfabetismo
Vivienda sin drenaje
Sin primaria completa
Vivienda sin energa elctrica
Vivienda con piso de tierra
Numero de miembros del hogar.
Hay dos grupos de municipios: los que han mejorado y los que han quedado igual.
Segn el ao 2007 los departamentos de Guatemala, Sacatepquez y Escuintla, tienen mayor nmero
de municipios con los valores ms favorables.
Segn el ao 2007 los departamentos de Solol, Quetzaltenango y San Marcos, tienen mayor numero
de municipios con valores intermedios del ndice.
Segn el ao 2007 los departamentos de San Marcos, Huehuetenango, El Quiche y Alta Verapaz,
tienen mayor numero de municipios con los valores menos favorables.

INDICE DE VULNERABILIDAD DEMOGRAFICA: Se construyo con dos variables demogrficas que

expresan vulnerabilidad:
La dependencia demogrfica.
La jefatura de hogar desfavorable.
REGAZOS SOCIOECONOMICOS: son aquellas caractersticas que de diferentes maneras limitan el acceso a
mejores condiciones de vida por parte de los hogares y las personas. Las dimensiones son: la educacin,
vivienda, ciclo del hogar. Formas de regazo socio-demogrfico: analfabetismo, vivienda sin drenaje,
dependencia demogrfica. Dimensiones de la salud infantil: condiciones de vida, estado nutricional, acceso a
servicios de salud.
EL CRECIMIENTO POBLACIONAL DE LAS CIUDADES SE PRODUCIRA POR DIFERENTES FACTORES:
La movilizacin interna.
La poblacin de la tercera edad aumentar.
Aumento de la poblacin inmigrante.
Aumento de los nios en edad escolar.
El aumento de la esperanza de vida.
El pequeo aleteo hacia el futuro cercano, con las siguientes entidades nosolgicas, cunto hay que hacer,
cambiar o alcanzar para prevenir:
Las enfermedades crnicas.
Lesiones por esfuerzos repetitivos, trastornos
Los problemas de alimentacin.
esquelticos,
dolencias
osteomioartuiculares
relacionadas
con
el
trabajo.
La violencia intrafamiliar.

1.

2.

3.

Si se eliminaran las pensiones y jubilaciones la pobreza aumenta 40% en el rea urbana y 43% en el rural.
El nmero de mdicos deber aumentar en un 60% entre 200 y 2020.
SEMANA 18
En el 207 12 millones de habitantes
24 idiomas (pas multilinge) Kich, Mam, kaqchiquel y Qeqch (300 000 a 600 000 personas) Qanjobal, el
Tzutujil, Ixil, Chort, Pocomch (50 000 a 100 000 personas) Popt, Pocomam, el Chuj y el Sacapulteco (20 000 a
49 000 personas) Mopn, el Akateko, el Ach, Sipakapense, Uspanteko, El Awakateko y el Tekiteko y el Garifuna
(20 000 personas) Todos son de origen maya menos el Garifuna y el Xinca.
4 de cada 10 personas son menores de 15 aos y 6 no alcanzan todava los 20 aos.
El 56% vive en pobreza
El 16% debajo de la lnea extrema de pobreza.
1 de cada 2 habitantes viven en pobreza violencia intrafamiliar 33% en no indgenas.
Al desagregar el incremento poblacional, segn departamento en el perodo de 2000 a 2020, se identifican
tres grupos segn el nmero de habitantes.
Que para esa fecha tendrn ms de un milln de habitantes cada uno, Alta Verapaz, Huehuetenango, Quiche y
San Marcos.
Los que tendrn menos de medio milln de habitantes: El progreso, Zacapa, Baja Verapaz, Retalhuleu y
Sacatepquez.
El volumen intermedio de personas integrado por los trece departamentos restantes.
SALUD:
1244 centros de convergencia

926 puestos de salud

300 unidades mnimas ubicadas en reas rurales.

3 centros de salud Materno Infantil CAIMI

32 centros de salud tipo A

249 centros de salud tipo B

16 maternidades cantorales

3 clnicas perifricas y

32 centros integrados
43 hospitales: 2 referencias nacional, 7 especializados, 8 regionales, 16 departamentales, 5 distritales y 5 de
contingencia.

IGSS: atencin de trabajadores afiliados, esposas e hijos menores de 5 aos. Cuenta con 145 unidades
Medicas, ubicadas en los 22 departamentos del pas, correspondiendo a las categoras de hospitales 23,
consultorios 30, unidad integral 59, y el resto 33 distribuidos en puestos de salud, policlnicas, perifricas y centros
de atencin mdica integral. El 74% de la poblacin afiliada se encuentra en 3 departamentos del pas:
Guatemala 61%, Escuintla y Suchitepquez. En total de servicios cuenta con 2240 camas.

EL COMPONENTE PRIVADO LO CONSTITUYEN:

CLINICAS PRIVADAS
HOSPITALES
CONSULTORIOS MEDICOS PRIVADOS.
DAOS A LA SALUD: En nios menores de 5 aos casi el 70%.
MORBILIDAD: En esta se presenta principalmente los casos de malaria con mayor importancia en los
departamentos del rea norte del pas. Otros eventos que se encuentran en el perfil de las principales causas de
morbilidad son: ENFERMEDAD PEPTICA, INFECCIONES URINARIAS, TRAUMATISMOS, DESNUTRICION.
Como tambin los problemas CRONICOS Y DEGENERATIVOS CON EXCEPCION A LA ARTRITIS.

EL COLERA ES LA SEPTIMA PANDEMIA. En 1993 se registra mayor incidencia de los casos del clera
en Guatemala.

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS: catarro comn, faringoamigdalitis, gripe, otitis entre otras.

DENGUE: ha ido aumentando desde el ao 1987. Los aos epidmicos 1990 y 200 principalmente en los
departamentos de Guatemala, Escuintla, Zacapa, El Progreso y Baja Verapaz. El 57% de los casos se ha
concentrado en cinco departamentos: Guatemala, Baja Verapaz, Escuintla, Zacapa y Peten.

LA EPIDEMIA NACIONAL DEL SARAMPION: en los aos 1989 y 1990.

TOSFERINA: en los aos 1998.

DIFTERIA: en el ao 1997

POLIOMELITIS: en los aos 1993

SIDA: entre las edades de 20 39 aos representan el 66% de los casos. Los hombres notifican el 70%.

TUBERCULOSIS PULMONAR: Se registran principalmente en la poblacin de 15 a 44 aos de edad.

LAS DOS PRINCIPALES CAUSAS DE CONSULTA POR MORBILIDAD EN LA POBLACION DE MENORES DE
CUINCO AOS: INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 50.3% Y EL SINDROME DIARREICO AGUDO
11.5%. OTRA ES LA DESNUTRICION.
LAS ENFERMEDADES DE INDOLE CRONICO Y DEGENERATIVO SON: DIABETES MELLITUS,
HIPERTENSION ARTERIAL, CARDIOPATIAS, ARTRITIS Y CANCERES.

MORTALIDAD: En 1986 fallecan 8.1 personas por cada mil habitantes y en el ao 2005 5.6 por cada mil
habitantes. En el departamento de Petn la reduccin de la mortalidad llega a ms de 50% mientras que en
Escuintla esta reduccin es menor al 10%. Guatemala Izabal, Zacapa y Retalhuleu muestran reducciones de
menos del 20%. La razn de mortalidad masculina muestra que en todos los grupos de edad hay mayor nmero de
muertes en hombres con respecto al nmero de mujeres en el mismo grupo de edad. Las muertes en donde se
ignora la edad muestran que por cada 3 hombres muere una mujer. En 1990 los menores de 10 aos
experimentaron un incremento en la mortalidad que fue atribuida a la epidemia de sarampin que ocurri desde
finales de 1989 a mediados de 1991.
MORTALIDAD INFANTIL: En el ao 2005 se registr una tasa de mortalidad infantil de 26.6 X 1000 nacidos
vivos registrados a nivel nacional, con rango que va de 17 en Petn a 42 en Totonicapn. En los ltimos 20
aos ha tenido una reduccin del 51% con marcadas diferencias en los departamentos donde Guatemala es
el departamento que menos reduccin muestra con el 34% y Petn en el otro extremo con 70% de
reduccin. La mortalidad infantil en 1986 est definida bsicamente por las muertes en el grupo de mayores
de 28 das. En los departamentos de Baja Verapaz y Guatemala la mortalidad neonatal temprana
permanece alta.
MORTALIDAD POR GRUPO DE CAUSAS: por enfermedades transmisibles ha descendido de 76% a 62%
del total de defunciones registradas. Las enfermedades cardiovasculares han aumentado en 61% y por
tumores en 100% durante el mismo perodo. En el ao 1986 la mortalidad proporcional estaba caracterizada
por causas transmisibles. La mortalidad proporcional por causas externan se ha incrementado en todo el
pas y mantiene un perfil ms o menos estable en el noroccidente.
MORTALIDAAD POR CAUSAS TRAZADORAS: Tomando la diabetes como trazadora de enfermedades
metablicas relacionadas con estilos de vida, refleja una tendencia de ascenso sostenido y acelerado. La
razn de mortalidad por diabetes entre hombres y mujeres se mantiene entre el rango de 0.98 y .78. Otra
enfermedad es la cirrosis donde se presenta una razn de 3 respecto al sexo femenino. Los departamentos
con mayor muerte por esta causa es Guatemala Quetzaltenango, San Marcos, Quich y Alta Verapaz. Otra
enfermedad es el infarto agudo al miocardio la razn de mortalidad en mayores de 39 aos se ha
mantenido entre 6.6 y 10 con respecto a los menores de esta edad. Los departamentos mayormente
afectados son: El Progreso, Zacapa, Jalapa y Santa Rosa. Las principales causas de muerte de adultos en
el periodo 2001 2004 la constituyen las muertes por causas violentas 2% las neumonas 11%
consumo de alcohol 11%, transmisin hdrica y los alimentos 11%, sistema circulatorio 7%. Los
canceres el mas comn es el de crvix el 49 % de los casos en la mujer, seguido del de mama 14%.
MORTALIDAD MATERNA: En el ao 200 encontr 153 defunciones asociadas a embarazo, parto o
puerperio por cada 100 000 nacidos vivos, muertes maternas en 44%. Por departamento se comporta de
forma diferente. Caractersticas ms frecuentes de las mujeres que han fallecido: ser menores de 18 aos
o mayor de 40 aos al momento de embarazarse y tener bajo nivel de escolaridad.
PARA LA ELABORACION DEL MODELAJE SE CONSIDERARON PARA ESTE ANALISIS LOS SIGUIENTES
INDICADORES SOCIALES Y LA MORTALIDAD PROPORCIONAL POR CAUSA:
Severidad de la pobreza general (2002)
IDH (2002)
Mortalidad proporcional por causa de 1986 y 2005.
Mal definidas
Transmisibles
Tumores
Cardiovasculares
Anomalas congnitas
Afecciones peritoneales
Causas externas
Reto de causas
RETOS PARA EL SISTEMA DE SALUD:
1. Debe responder a las necesidades de salud que reflejan las caractersticas de grupos humanos.
2. Modificar la cartera de servicios.
3. Realizar cambios en el modelo de la presentacin de servicios.
4. Aumentar la cobertura de atencin a la niez.
5. Orientar la cartera de servicios de salud a la poblacin de acuerdo a ciclo vital.
6. Realizar mediciones de las inequidades en salud para establecer los mecanismos que disminuyan las
desigualdades.
7. Preparar el sistema de salud para hacer frente al surgimiento de nuevas enfermedades.
8. Mejorar el modelo de atencin en la prestacin de los servicios de atencin.
9. Operativizar el modelo a partir de un sistema de informacin que sea capaz de desarrollar los sistemas de
inteligencia.

SEMANA 19
La organizacin Mundial de la Salud (OMS) define al sistema de salud como aquel que incluye todas las
actividades cuyo propsito principal es promover, restaurar o mantener la salud. Robert y colaboradores
hacen explicito los distintos elementos o componentes incluidos en un sistema de salud los cuales son:

Todos aquellos individuos que prestan servicios de salud, sean pblicos o privados, que utilizan medicina
occidental o tradicional, con licencia o sin licencia.
Los mecanismos que hacen que fluya el dinero para financiar el sistema, ya sean oficiales o no, a travs de
intermediarios o pagos de bolsillo de los pacientes.
Las actividades de aquellos que prestan insumos especializados al sistema de salud, tales como las escuelas de
medicina y enfermera y los productores de medicamentos, insumos y equipos mdicos.
Los profesionales cuya labor es planificar, regular y ser los intermediarios financieros y cuyo propsito es controlar,
financiar o influir a los prestadores de servicios de salud.
Las actividades de las organizaciones que prestan servicios de salud preventiva. Pueden ser pblicas, privadas,
locales, nacionales o internacionales.
EL SISTEMA DE SALUD DE GUATEMALA Se caracteriza por estar segmentado en varios subsistemas: (pblico
(Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social MSPAS), seguridad social (Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social IGSS) o privado).
FUENTES DE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD: En los aos 1999 2003 fueron as: Gobierno
19%, hogares 65%, empresas 10%, cooperacin internacional 2.9% y otros 2.5%. En el perodo 1995 1997
era en los hogares 43%, Gobierno 30%, empresa privada 20%, cooperacin internacional 6%.
CAPTACION DE LOS FONDOS POR CADA UNA DE LAS FUENTES: Los fondos que provienen de fuentes
pblicas son captados a travs de impuestos. El IGSS capta sus recursos directamente de las contribuciones
obligatorias de patronos y trabajadores asalariados, aunque este no esta disponible en todo el territorio nacional.
AGENTES FINANCIEROS QUE EJECUTAN EL GASTO EN SALUD: Durante el perodo 1995 2003 el gasto
total en salud creci mas de cinco veces. El gasto es ejecutado a travs de diferentes agentes financieros que
pueden ser pblicos o privados. El detalle de la ejecucin del gasto se describe as:
AGENTES PUBLICOS: durante el periodo 199 2003 el 49% de todo el gasto en salud fue ejecutado por
instituciones pblicas (MSPAS, Ministerio de Defensa, Hospital de la Polica, Municipalidad, fondos sociales e
IGSS). Las instituciones en un 46% y el IGSS 54%.
AGENTES PRIVADOS: El 60% fue ejecutado por agentes privados en el perodo 1999- 2003. Los hogares
ejecutaron 90% del total, mientras que las ONGs lo hicieron en 6% y los seguros privados en un 4%. El 73% de
todo el gasto del bolsillo lo constituye la compra de medicamentos, exmenes y consultas.
GASTO DE MEDICAMENTOS: Un 70% de todo el gasto en medicamentos es realizado por los hogares, mientras
que el IGSS lo hace en un 21%, el MSPAS en un 5% y las ONGs en un 4%. En el perodo de 1999 2003 el gasto
en medicamentos por los hogares se incremento anualmente en un 9.5%. El MSPAS en el ao 1997 el programa
de Accesibilidad a los Medicamentos (PROAM) los cuales se benefician de los precios ofrecidos al MSPAS y el
IGSS, que hasta 6 veces menor el precio de los medicamentos que en una farmacia privada.
ASEGURAMIENTO DE SALUD EN LA POBLACION: En el ao 2000 haba un 11% de la poblacin que tiene
cobertura de aseguramiento, ya sea a travs del IGSS o privado, mientras que el IGSS estima en un 17% la
poblacin cubierta por el seguro social en el ao 2006 (Memoria de Labores IGSS). Entre el 40% ms pobre de la
poblacin nicamente 5% cuenta con algn tipo de aseguramiento. Es importante notar que an y cuando el marco
legal define al IGSS como universal y obligatorio, existen barreras de ingreso al subsistema, con empresas muy
pequeas con menos de 5 trabajadores no se pueden afiliar.
PROTECCION SOCIAL EN SALUD: (PSS): Se define como la garanta que los poderes pblicos otorgan para que
un individuo o grupo puedan obtener servicios de salud de una manera adecuada, a travs de alguno o algunos de
los subsistemas de salud en el pas. El 60% de la poblacin mas pobre utiliza la automedicacin, consulta a un
familiar o no hace nada por resolver el problema, estos datos estn apoyados en evidencias por la ENCOVI 2000.
LA SEGMENTACION DEL SISTEMA DE SALUD Y SUS EFECTOS EN LOS BENEFICIOS Y SEVICIOS QUE
RECIBE LA POBLACION: los datos del MSPAS indican que 76% de la poblacin es cubierta entre el IGSS y los
servicios del MSPAS y un 12% por el sector privado lo que deja nicamente un 12% de la poblacin sin cobertura
de servicios (MSPAS 2002). La segmentacin de la poblacin dentro del sistema indica que nicamente el 11% de
la poblacin tiene acceso regular a servicios de salud cuando lo necesita (ENCOVI 2000). Un 30% tiene acceso y
utiliza la red pblica de servicios. Un 35% de la poblacin tiene acceso nicamente a un paquete bsico de
servicios que presta el MSPAS. Un 25% acude a los servicios de MSPAS o privados.
LAS CARACTERISTICAS DE FRAGMENTACION EN EL SISTEMA: para la poblacin rural y la poblacin
indgena, las farmacias es el principal establecimiento de bsqueda de atencin, luego la clnica u hospital privado
y por ltimo el centro o puesto de salud pblico. En el 2004 nicamente un 2% de las consultas atendidas fueron
por referencias y este porcentaje disminuy a 1% para el ao 2005.
DISPARIDAD EN LA DISTRICUCION DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD: Los 3 principales
subsistemas (MSPAS, IGSS y privado), concentran sus recursos humanos e infraestructura en el Departamento de
Guatemala, en el que slo vive el 23% de la poblacin.
PARONES DE UTILIZACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA POBLACION: La encuesta Nacional
de Condiciones de Vida ENCOVI ao 2000 identifico que 40% de las visitas realizadas a un establecimiento de
salud fue a un hospital o clnica privada, mientras que 12% se realiz a un hospital pblico y 15% a un centro de
salud. La baja calidad de los servicios pblicos es una de las principales razones para no asistir a un prestador
pblico.
PERFIL EPIDEMIOLOGICO, MODELOS DE ATENCION Y DEMANDA DE SERVICIOS EN LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD: Es importante notar que el subsistema privado tambin es utilizado por la
poblacin para la atencin de parto y enfermedades que requieren atencin quirrgica. En segundo lugar en

atencin lo ocupan las enfermedades transmitidas por agua y alimentos como diarrea o parasitismo intestinal. La
principal morbilidad atendida en los hospitales pblicos no presta una tendencia clara. A partir del ao 2004 se
observa la aparicin de la diabetes mellitus dentro de las primeras diez causas de atencin de morbilidad en los
hospitales. Las enfermedades crnicas y degenerativas tiene nicamente un 1% del gasto, la salud laboral 3% el
adulto mayor y personas con discapacidad 2% y la seguridad alimentaria y nutricional 3%.
DENSIDAD DE RECURSOS HUMANOS PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS: la OMS indica que la densidad
de los recursos humanos en salud es una medida que permite identificar el dficit o supervit de un pas en cuanto
a la entrega de servicios a la poblacin. Se estima que por 10 000 habitantes deben de haber 25 profesionales de
la salud (mdicos y enfermeras). En el 2005 indicaban la existencia de alrededor de 10 mdicos y 4 enfermeras
profesionales por cada 10000 habitantes.
FORMACION DE RECURSOS HUMANOS PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS: Durante el perodo 19852005 se graduaron entre 350 y 400 mdicas generales por ao. Ms del 80% de los mdicos graduados lo hacen
por la Universidad de San Carlos de Guatemala, aunque ha venido descendiendo de 452 en 1987 a 135 en 2003.
La proporcin de mdicos por poblacin se ha mantenido constante en los ltimos 10 aos debido a los
profesionales egresados a las universidades privadas. La formacin de personal de enfermera ocurre
principalmente en las escuelas del MSPAS. Dicha formacin data desde el ao 1956. A partir del ao 2001 egres
la primera promocin de la Universidad Rafael Landivar y en el ao 2004 en la Universidad Mariano Glvez. La
formacin de auxiliares de enfermera inici en el ao 1965.
RECURSO HUMANO PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS: MSPAS es el mayor empleador de recurso
humano del sector salud seguido por el IGSS. Es importante anotar dos aspectos que caracterizan la situacin del
recurso humano.
No existe una carrera administrativa dentro del MSPAS.
La mayora del personal que gestiona el subsistema y tiene poder de decisin, se encuentra bajo los renglones de
contrato temporal y por lo regular cambia con cada administracin de gobierno.
Para atender el 22% de la poblacin localizada en el Departamento de Guatemala, se tienen destinado el 49% del
recurso humano de los hospitales y el 57% del personal mdico. Aproximadamente un 32% del total del personal
del MSPAS participa directamente en la prestacin de servicios de salud mdicos, enfermeras y enfermeras
auxiliares- y de estos nicamente un 9% es personal medico.
SISTEMA DE INFORMACION:
La informacin es de una va.
El sistema no tiene un referente informativo con base comunitaria y la automatizacin est limitada por falta de un
manual del usuario y la imposibilidad en hacer cruce de variables.
El SIGSA tambin refleja claramente aquellos temas en los cuales existe apoyo e inters por los donantes de
informacin.
Otro componente de desarrollo reciente es la gestin de medicamentos.
El sistema de informacin en salud es parte de un sistema ampliado de informacin social y econmica.
RECTORIA DEL SISTEMA DE SALUD: a Travs de la rectora rectora, se espera que el sector salud asuma
funciones para coordinar los recursos nacionales y multisectoriales con el objetivo de mejorar la equidad y el
bienestar social.
MEDICINA TRADICIONAL Y LA MEDICINA MAYA EN EL SISTEMA DE SALUD: El plan nacional de Salud para
el periodo 2000-2004 incluy dos polticas especficas que hacan mencin y establecan lneas de accin. Dicho
plan contemplaba como actividades relevantes:
La articulacin de los servicios tradicionales de salud con los servicios institucionales.
La incorporacin de un vademcum para su uso en los servicios de salud y
La definicin de un listado bsico de plantas medicinales para su uso en las normas de atencin.
El MSPAS cuenta con un programa nacional de medicina tradicional, el cual slo posee un coordinador de
programa sin ningn otro recurso humano adicional. El plan operativo del programa tiene como objetivos los
siguientes:
Objetivo general: crear condiciones de sistema de salud incluyentes que reconoce, respeta, valora y practica la
medicina tradicional en los diferentes niveles de atencin, con calidad, calidez y cobertura.
Objetivo especfico: promover la prestacin de servicios culturalmente accesibles y aceptados con un enfoque de
atencin primaria de salud en los diferentes niveles de atencin.
Existen ONGs que trabajan en medicina tradicional entre las ms conocidas se puede mencionar los siguientes:
Mdicos Descalzos.
ASECSA.
Funda Maya.
FARMAMAYA.
CCAM.
Quinfica.
Laboratorios Vida.
Asociacin de Mdicos Mayas de Occidente.

LA SITUACION HISTORICA DE POBREZA Y DESIGUALDAD EN EL PAIS: En el ao 2000 mas de la mitad de

los guatemaltecos se encontraban viviendo en condiciones de pobreza. Alrededor de 16% viva debajo de la lnea

de extrema pobreza. El 68% de todos los menores de edad Vivian debajo de la lnea de pobreza. La evidencia
sugiere que los niveles de pobreza en Guatemala son ms elevados que los de otros pases centroamericanos.
Esto a pesar de que el producto interno bruto (PIB) del pas ha sido clasificado como de mediano rango. La
pobreza esta distribuida desigualmente. Ms del 80% de la poblacin catalogada como pobre y el 93% de la
poblacin de los llamados extremadamente pobres en reas rurales. El 76% es pobre en poblacin indgena y el
41% en poblacin no indgena. A pesar de que la poblacin indgena representa mas del 40% de la poblacin total,
el ingreso y e consumo de esta poblacin representa menos del 25% de los totales del pas.
CONFLICTO ARMADO INTERNO: Durante este el PIB contino creciendo aunque el crecimiento decay durante
la dcada de los 80. Para final de la dcada de 1980 el conflicto armado se haba reducido y la guerra termino
formalmente en 1996 con la firma de los Acuerdos De Paz. Estos acuerdos abrieron las puertas a una nueva era
de democratizacin, de abogar por la equidad, de derechos humanos y de derechos indgenas, as como para el
fortalecimiento de la sociedad civil.
CRISIS ECONOMICA DE LOS AOS OCHENTA Y LA TRANSFORMACION DEL MODELO ECONOMICO: Fue
producto de la cada en los precios de las principales exportaciones, desequilibrios en las finanzas pblicas y la
intensificacin del conflicto armado interno. El gasto real per cpita en salud disminuy en 55% en el periodo 1981
1985, redujo el consumo de maz arroz, hortalizas y carnes. Uno de los resultados de la crisis econmica y el
ajuste estructural fue la emigracin de ms de 1 milln de guatemaltecos y guatemaltecas.
EL ROL DE LA COOPERACION INTERNACIONAL EN EL SISTEMA DE SALUD: La contribucin financiera a
travs de donaciones no llega al 3% del gasto total en salud, se podr pensar que el rol de la cooperacin
internacional no es relevante.
EFECTO DE LAS REMESAS: Es importante notar que esta cantidad no ha sido utilizada para crear un
aseguramiento en la poblacin que permita brindar proteccin social y distribuir el riesgo (risk-pooling) entre la
poblacin. Esto significa que el sistema de salud debe en lo inmediato, buscar opciones que permita hacer un
pooling de recursos.

REFORMA DEL SECTOR SALUD; AVANCES Y LIMITACIONES

En 1995 con el apoyo tcnico y financiero del Banco Mundial y del Banco Interamericano del Desarrollo,
Guatemala comenz un proceso con tres metas especficas:
Aumento en el nivel del gasto pblico en salud.
La segunda meta era mejorar la eficiencia del sistema de salud.
La tercera era mejorar los niveles de equidad a travs del gasto pblico.
El proyecto de reforma en Guatemala se propuso: transformar el modelo de produccin social de la salud,
hacia un sistema de salud ms eficiente y ecunime. Se ha venido haciendo a travs de 3 componentes:
Desarrollo institucional
Financiamiento del sector
La ampliacin y mejoramiento de los servicios de salud.
AVANCES Y LIMITACIONES DE LA REFORMA. El anlisis de los avances y retrocesos se har siguiendo los
procesos y polticas implementando alrededor de las 3 metas principales que se propuso el programa
Aumento del gasto publico en salud
Mejora en la eficiencia
Mejora en la salud.
La equidad se puede evaluar a travs de dos indicadores: equidad en la asignacin de los recursos y la
equidad en la entrega de servicios de salud.
Las comunidades en las que estn organizadas de acuerdo a unidades geogrficas de 10 000 personas a
las cuales se les llama jurisdiccin.

SITUACION ACTUAL DEL SISTEMA DE SALUD: ANALISIS DEL DESEMPEO

Es importante anotar que la prestacin de servicios de salud es nicamente una de las muchas variables que
influyen en el estado de salud de la poblacin. Es importante anotar que la nica informacin sistemtica que
existe relacionada con los niveles de salud de la poblacin corresponde al grupo materno infantil.
MORTALIDAD INFANTIL: La reduccin en los niveles de MI es el resultado de la implementacin de programas
exitosos de supervivencia infantil entre ellos: inmunizacin, control de enfermedades diarreicas y de infecciones
respiratorias agudas. Guatemala es el pas centroamericano con la red ms grande de voluntarios en salud
pblica.
INEQUIDADES EN EL ACCESO A SERVICIOS DE SALUD INFANTIL: Bsqueda de atencin durante
episodios de infeccin respiratoria aguda.
INEQUIDADES EN LA SALUD MATERNA: Razn de Mortalidad Materna que es variable en los distintos
departamentos por las diferencias en el acceso a los servicios. Un 5% de las mujeres indgenas tienen un parto por
cesrea mientras que este porcentaje fue de 16% en mujeres no indgenas. Es posible afirmar que las principales
caractersticas negativas del sistema de salud son la segmentacin, el limitado acceso fsico para la poblacin rural
y la dependencia en el gasto de bolsillo, generando as inequidades y exacerbando aquellas con antecedentes.

LA BUSQUEDA DE EQUIDAD EN EL ACCESO AL SISTEMA DE SALUD: Se inicia discutiendo 4 retos que

requieren acciones inmediatas por parte, del sistema de salud. Estos son:

Buscar la equidad en el acceso al sistema de salud.

Abrir camino hacia un sistema de salud plural e incluyente. La intervencin para el proceso salud-enfermedad: el
modelo tradicional y el modelo biomdico occidental.
Revertir la tendencia de una cada en el gasto pblico y un aumento en el gasto privado de bolsillo.
Proteger a la poblacin de riesgos financieros causados por situaciones de enfermedad. El proveer proteccin a
los ciudadanos de los riesgos financieros causados por situaciones de enfermedad crnica o aguda, es una meta
principal que tienen los sistemas de salud tanto en pases desarrollados como en el desarrollo.
DESARROLLO DEL RECURSO HUMANO EN SALUD: En la Asamblea Mundial de la Salud del ao 2006, se
acord que el desarrollo del recurso humano en salud sea una de las prioridades para mejorar la salud a nivel
global. En Guatemala, se observa un dficit importante del recurso humano que es exacerbado por una
distribucin inequitativa. Uno de los mayores retos que se tiene es planificar el recurso humano tomando en cuenta
la situacin actual, que es dficit y distribucin inequitativa, y las necesidades hacia el futuro. Lo anterior incluye
dos procesos principales:
El definir el perfil del recurso humano que es adecuado para el contexto del pas, lo que incluye personal clnico,
gestores y especialistas en sistemas de informacin
Los incentivos que crear el sistema para que las instituciones formadoras, los empleadores as como gremios
sindicales, apoyen y participen de las estrategias para desarrollar el recurso humano en salud.
DESARROLLO Y FORTALECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE INFORMACION: los sistemas de informacin en
salud son un reflejo del desarrollo social e histrico de los sistemas de salud de los pases. En el caso de
Guatemala, el sistema de informacin es un fiel reflejo de la fragmentacin, poca inversin pblica y falta de
polticas integradoras. Desarrollar y fortalecer el sistema de informacin requiere acciones coordinadas con
esfuerzos dirigidos a desarrollar el recurso humano en salud que recoge, analiza e interpreta la informacin.
Lippeveld identifica los principios que se deben seguir para mejorar la efectividad de los sistemas de informacin
en salud:
Adaptar las necesidades de informacin con funciones de gestin claramente definidas a todos los niveles del
sistema de salud.
Mejorar los procedimientos de recoleccin, transmisin, anlisis y presentacin de datos con el propsito de
generar informacin oportuna y de calidad.
Proveer de recurso humano y el equipamiento adecuado para la gestin del sistema de informacin.
Crear una cultura que utiliza informacin para la toma de decisiones, incluyendo en ello procesos de consenso y
participacin de diferentes actores.
MAYOR PARTICIPACION DE LOS GOBIERNOS MUNICIPALES EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE
SALUD: El apoyo ha sido principalmente en mantenimiento de infraestructura de servicios del MSPAS
(equipamiento, construccin etc.) o en el financiamiento de personal que apoya la prestacin directa de servicios
(salario de enfermeras, promotores, facilitadores comunitarios).

SEMANA 20
La ENCOVI se realizo dentro del parco del programa MECOVI (programa para el mejoramiento de las encuestas y
medicin de condiciones de vida). Las respuestas proporcionadas por los encuestados en relacin a la bsqueda
de servicios de salud se dividen en los siguientes temas:
La percepcin de la enfermedad por individuos.
El proceso de la consulta.
Los gastos asociados a episodio de enfermedad, accidente o quebranto de salud.
La disponibilidad de seguro publico o privado.
Dos grupos especiales, los que eligen consultar aun en ausencia de enfermedad y los que eligen no consultar en
presencia de enfermedad.
LA SALUD COMO DERECHO HUMANO: el propsito de los derechos humanos es proteger a las personas de las
acciones que menoscaban las libertades fundamentales y la dignidad humana. Los gobiernos tienen la obligacin
de respetar, proteger y cumplir los derechos de las personas. Se establecen cuatro criterios respecto a los cuales
se pueden evaluar el respeto al derecho a la salud: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. Entre
los eventos recientes que facilitaron el derecho humano a la salud, se encuentra la pandemia de VIH-Sida, los
temas de salud de la mujer (incluyendo la violencia), y violaciones claras a los derechos humanos que han ocurrido
en distintos pases alrededor del mundo. Hay tres derechos en particular que son especialmente relevantes a la
salud y derechos humanos:
Derecho a la no discriminacin: todos deben ser tratados igual y deben recibir oportunidades equitativas.
Derecho a disfrutar de los beneficios del progreso cientfico.
Derecho a la salud: debe entenderse como un estado completo de bienestar fsico, mental y social y no la mera
ausencia de enfermedad (OMS 1946).
PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD: Con frecuencia los gastos en salud pblica terminan beneficiando
principalmente a los ms ricos en sistemas de salud inequitativos. Tradicionalmente, la morbilidad y mortalidad
conocidas.
PATRONES DE USO DE SERVICIOS DE SALUD: la utilizacin de los servicios de salud se ve influenciada por los
elementos socioculturales y de organizacin, as como por factores relativos al consumir y al personal de salud. A
continuacin se detallan estos:

Factores socioculturales: estudios sociolgicos han encontrado patrones en el uso de servicios de salud por
parte de diferentes subgrupos de la sociedad.
Factores de organizacin: las estructuras y procesos propios de la organizacin de la atencin mdica que
rodean y afectan al proceso de atencin mdica. Estos factores comprenden: disponibilidad de recursos,
accesibilidad geogrfica, accesibilidad temporal, accesibilidad social.
Factores relativos al usuario: el uso de servicios de salud se relaciona de manera importante a caractersticas y
atributos de la poblacin. Existen factores socio demogrficos y socio psicolgicos que determinan su uso.
Factores del personal de salud: estos factores pueden dividirse en dos grupos:
Factores econmicos: influyen en donde la persona es remunerada en base a la produccin.
Factores de la formacin del personal: influye dependiendo del enfoque de uso de recursos que presento
su programa de entrenamiento.

La misin de la salud pblica es es cumplir con el inters de la sociedad de asegurar condiciones en las cuales las
personas pueden ser saludables. Entre las tres funciones bsicas de la salud pblica se encuentra:
Asegurar que todas las poblaciones tengan acceso a cuidados apropiados y costo afectivos.
La promocin de la salud y servicios de prevencin de enfermedades.
La evaluacin de la efectividad de dichos cuidados.
PERSEPCION DE LA ENFERMEDAD: El 26% de la poblacin manifest haber tenido un episodio de enfermedad,
accidente o quebrando de salud en los ltimos treinta das. Se aprecia as que las mujeres reportan una mayor
ocurrencia de enfermedad, accidente o quebranto de salud que los hombres, lo cual corresponde con una mayor
frecuencia real la morbilidad y consultas a los servicios de salud. El reporte de episodios de enfermedad se
relaciona en forma directa con la edad, 13 a 17 aos es la etapa mas sana del ciclo de vida. La enfermedad se
puede explicar por 3 razones:
El concepto poblacional de enfermedad que vara entre diferentes grupos sociales y tnicos.
La relativa poca influencia del proceso de medicalizacin en comparacin al existente en reas urbanas y otras
regiones del pas con mayor acceso a los servicios de salud.
El bajo nivel educacional, los cual determina un menor reconocimiento de la enfermedad.
El reporte de episodios de enfermedad es mayor en no indgenas que en indgenas (27.4% a 24.1%).
EL PROCESO DE LA CONSULTA: Se reportaron 1.8 consultas en promedio por cada episodio de enfermedad,
accidente o quebrando de salud. El numero promedio de consultas aumento con la edad. El lugar de atencin que
se report como mas consultado a nivel nacional en los 30 das previos fue la clnica privada, seguido por el centro
de salud y hospital pblico, le siguen la farmacia, el puesto de salud y el IGSS. En el rea rural clnica privada,
centro de salud, puesto de salud y hospital pblico. En los centros comunitarios en el medio rural hay un porcentaje
de consulta de 5.3% comparado a .6% en medio urbano. Lo reportado por el grupo indgena indica que la clnica
privada ocupa el primer lugar, aunque de manera menos notoria que en el grupo no indgena. En el grupo
indgena, los lugares mas consultados despus de la clnica privada son el centro de salud, hospital, el puesto de
salud y la farmacia. El centro comunitario es un lugar poco consultado de 5.3% en el grupo indgena y de 1.5% en
el grupo no indgena. nicamente el 51% reporto haber realizado una consulta a un proveedor de la salud. El
personal mas consultado fue el profesional (mdico, odontlogo o psiclogo) en un 70%, le siguieron la
automedicacin y no hacer nada. En cambio en el grupo indgena fue mas baja fue de 26%. Las dems categoras
de resolucin de consulta (automedicacin, familiar, no hacer nada, enfermera/o, farmacutico, curandero o
hierbero y promotor o vigilante), se hacen ms frecuentes en los grupos ms bajos.
El promedio de tiempo de viaje al lugar donde proporcionaron atencin de la salud fue 54.39 minutos, existe
diferencia segn la ruralidad y el nivel socioeconmico, en el rea urbana la media fue 46.59 minutos en el rea
rural de 65.02 minutos. El promedio de espera para ser atendido en el servicio de salud fue de 52.8 minutos en
mujeres (56.4) que en hombres (47.9 minutos) en no indgenas (56.1) y en indgenas (44.4) y en no pobres (56.6) y
en pobre extremo (42.9). Los mayores de 65 aos deben esperar en un promedio de 65.7 minutos por consulta.
El medio de transporte principalmente utilizado para bsqueda de servicios fue a pie 46.4%, la camioneta 28.6% y
carro o camionetilla 15.2%.En el rea urbana toma mas relevancia el taxi y el moto-taxi, mientras que en la rural se
realizan los viajes a bicicleta y pickup. En los hombres aparece la bicicleta 2.5% y la motocicleta 1,9%. El grupo
pobre extremo se moviliza a pie 70.5%. El grupo no pobre se moviliza a pie nicamente el 23.9% de las veces.
Segn nivel socioeconmico el grupo alto presenta la proporcin de ausencia mas baja (35.3%) y el grupo bajo
extremo presenta la ausencia mal alta (54.9%) que faltaron a sus actividades diarias por alguna enfermedad.
Reportaron mayor ausencia a actividades normales los hombres (49.04%) que en las mujeres (44.2). El da
promedio de das de ausencia fue de 7.1, levemente menor al promedio del 2000, de 8.54. Este nmero de das
fue mayor en el rea rural 7.3 que en el rea urbana 6.8.
LOS GASTOS ASOCIADOS A EPISODIOS DE ENFERMEDAD, ACCIDENTE O QUEBRANTO DE SALUD: Mas
del 77% del total de personas que reportaron haber presentado un episodio de enfermedad, accidento o quebranto
de salud en el ltimo mes, refirieron haber efectuado gastos en medicamentos, tanto en el rea urbana como rural.
Adicionalmente en el rea urbana el 50% reporto gastos pro la consulta mdica, el 21.8% por transporte y el 18.2%
por radiografas o exmenes de laboratorio. En el rea rural o 37.7% reporto gastos asociados a la consulta
mdica, el 30.2% gastos asociados con el transporte y 11.8% a exmenes de laboratorio. Las personas reportaron
haber gastado en promedio Q86.78 por consulta mdica y Q243.58 en medicamentos. Gasto promedio reportado
por hospitalizacin fue de Q7 500.

 DISPONIBILIDAD DE SEGURO PBLICO O PRIVADO. El 12.4% cobertura del IGGS y el 2.2% con seguros
privados, en hombres es un 50% ms que en mujeres y tres veces mayor en el rea urbana.
GRUPOS ESPECIALES.
CONSULTA EN AUSENCIA DE LA ENFERMEDAD. nicamente el 3.3% de la poblacin reporto haber realizado
una consulta en los ltimos treinta das en ausencia de enfermedad, accidente o quebranto de salud, lo cual es un
aumento no significativo del 2.65% que se reporto en el ao 2000. Hay una diferencia en los que consultaron en
ausencia de la enfermedad en el rea urbana 5% y el rea rural 1.7%. Para los habitantes de las regiones mas
pobres del pas, el Norte y Noroccidente, los cuidados preventivos son un lujo fuera de su alcance. El grupo no
indgena consulta por servicios preventivos mas del doble de lo que consulta el grupo indgena.
NO CONSULTA AUN EN PRESENCIA DE LA ENFERMEDAD: el 53% eligi no consultar. La razn mas frecuente
citada fue que la enfermedad fue leve 47.8%. Entre los que consideraron que la severidad de su enfermedad s
ameritaba una consulta, la principal razn con un alto porcentaje 32.8% fue de dinero para la consulta. El lugar de
atencin est lejos y no tuvo tiempo para consultar. Como la falta de medio de transporte, el no creer en las
personas, la ausencia de mdicos y enfermeras/os, el tiempo de espera muy largo y posible barreras lingsticas,
son poco importantes en el anlisis. En el rea rural y en el grupo indgena, en donde el reporte de considerar la
enfermedad leve es menor, la falta de dinero y la distancia al lugar de atencin aparecen como causas
importantes. En el grupo mas pobre la principal razn de no consultar fue la falta de dinero, aun por encima de
presentar una enfermedad leve.

SE JUSTIFICA HACER UN ESTUDIO PRECISO DE MORBILIDAD PARA:

1. Determinar la prevalencia real de afecciones segn ciclo de vida y variables especificas
2. Planificar los servicios de salud para satisfacer esta demanda con equidad.
En las personas mayores de 60 aos de edad se manifiestan cada vez ms las enfermedades crnicas, adems
de la persistencia de las enfermedades infecciosas y nutricionales.
Guatemala es el pas latinoamericano de menor gasto pblico en salud en relacin al Producto Interno Bruto
Las personas mas pobres no solo tienen perores condiciones de salud, sino que adems menor accesibilidad a los
recursos pblicos y sufren un mayor impacto en su economa familiar al usar servicios privados.
En relacin a la cobertura con seguridad social, tanto para los planes de invalidez, vejez y sobrevivencia, como
para la atencin mdica, los hallazgos muestran que el IGSS no cumple su misin institucional, ya que las
poblaciones rurales y de la economa informal no tienen acceso en su gran mayora a la seguridad social, asunto
que es manifestacin de alta inequidad existente en el pas.

SEMANA 22
La leucemia mielgenica aguda (LMA) conocida tambin como leucemia no linfocitica aguda, es un grupo
heterogneo de trastornos que involucra una proliferacin descontrolada de clulas primitivas formadoras de
sangre. Los varones se encuentran en un riesgo ligeramente mas alto. Esta enfermedad tambin se presenta con
inusual frecuencia entre pacientes con ciertos trastornos congnitos, como el sndrome de Down. Los pacientes
con LMA pueden presentar una variedad de sntomas, incluyendo debilidad, fatiga, perdida de peso inexplicable,
infeccin y hemorragia, estn plidos, presentan equimosis mltiples y tienen fiebre, con evidencias de infecciones
localizadas, puede encontrarse agrandamiento de ganglios linfticos, bazo o hgado. La medula sea de estos
pacientes tiende a estar densamente saturada de clulas incluyendo una alta proporcin de clulas inmaduras. La
probabilidad de lograr una remisin se reduce para pacientes ancianos obesos que tengan insuficiencia renal o
trastornos mdicos preexistentes, en especial desordenes previos de la medula osea. Entre los tipos mas comunes
de infeccin se incluyen los relacionados con sondas a permanencia, vas urinarias y tejidos blandos. Las
principales bacterias patgenas son S. aureus, Staphylococcus epidermis, Streptococcus viridans,
Escherichia coli y especies de Enterobacter, OPseudomonas y Clebsiella. Una area teraputica en evolucin
es el uso de los llamados factores de crecimiento para estimular la capacidad de produccin de neutrfilos de
repuesto, puede disminuir la tasa de infecciones y la necesidad de antibiticos. La seleccin del rgimen de
teraputica con antibiticos basados en los agentes infecciosos, a falta de su identificacin se denomina
tratamiento emprico.
MEDIDAS DE OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD. Estas medidas que tienen funciones fundamentales en
medicina, epidemiologia y salud publica, son riesgo (la probabilidad de que un individuo contraiga una
enfermedad), prevalencia (cantidad de enfermedad ya presente en una poblacin), tasa de incidencia con que
velocidad surgen nuevas ocurrencias de enfermedad).
RIESGO. Es la porcin de individuos no afectados que en promedio contraer la enfermedad en estudio en un
periodo especifico. El riesgo calculado (R) es una proporcin, el numerador es la cantidad de personas recin
afectadas (A), llamadas casos por los epidemilogos, y el denominador es el tamao (N) de la poblacin no
afectada bajo observacin. El riesgo el cual tiene unidades, esta entre 0 (cuando no surgen ocurrencias nuevas) y
1 (en el otro extremo, cuando la poblacin entera resulta afectada durante el periodo de riesgo). Los investigadores
definieron con precisin absoluta a la infeccin hospitalaria como una que:
1. Se confirma por cultivos
2. No estaba en incubacin al internarse al paciente.
3. Se presento por lo menos 48 h despus de la admisin.

4. Se produjo no mas de 48h despus de alta.

El riesgo es mayor que el esperado para el paciente hospitalizado promedio, lo que sugiere que personas con
cncer tienen un riesgo extraordinariamente mayor de contraer una infeccin de adquisicin hospitalaria. Perfil del
paciente estn en riesgo muy alto de una infeccin bacteriana, lo que sustenta la decisin de tratarlos con
antibiticos, incluso antes de diagnosticar una infeccin.
PREVALENCIA: La prevalencia indica el numero de casos en estudio de una poblacin. La prevalencia puntual (P)
es la proporcin, este valor se calcula dividiendo el nmero de individuos afectados existentes o casos (C), entre el
numero de personas en una poblacin (N). El rango va de 0 a 1.
TASA DE INCIDENCIA. Esta tasa mide la rapidez con la cual se desarrolla una enfermedad recientemente
diagnosticada que interesa. Tasa de incidencia (TI), se mide contando el nmero de casos nuevos de la
enfermedad en ella (A) y se mide el tiempo neto, llamado persona-tiempo (PT), se mide multiplicando el tamao
promedio de la poblacin en riesgo por la longitud de la observacin, que tardan los individuos en una poblacin en
riesgo para que la enfermedad sea observada. El 0.47% de los pacientes por da adquieren una infeccin
hospitalaria.
DIFERENCIAS ENTRE RIESGO PREVALENCIA E INCIDENCIA. Difieren por lo menos en tres sentidos
importantes:
1. Las medidas difieren en las unidades persona-tiempo.
2. Estas medidas reflejan aspectos diferentes de la enfermedad.
3. Estas medidas se calculan de manera diferente.
El riesgo es de mayor utilidad cuando el inters se centra en la proporcin de una poblacin que se enfermara
durante un periodo especifico. Las tasas de incidencia se prefieren si el inters se centra en la rapidez con que
surgen casos nuevos en la poblacin (el periodo puede ser prolongado o no especificado).
SUPERVIVENCIA. Es la probabilidad de permanecer vivo durante cierto tiempo. Para una enfermedad crnica
como el cncer, 1 y 5 aos de supervivencia se usan como indicadores de la gravedad de la enfermedad y del
pronstico. En 5 aos con LMA indica que el 19% de los pacientes sobreviven por lo menos 5 aos despus del
diagnostico. La supervivencia (S) se calcula realizando una resta (A D) donde A es el numero de pacientes con
diagnostico nuevo bajo observacin y D es el numero de fallecimientos. La observacin de cada paciente
comienza en el diagnostico (tiempo = 0) y continua hasta uno de los siguientes resultados: muerte, supervivencia
por cinco aos o cese del seguimiento (el sujeto es descartado). Se descarta al paciente cuando el seguimiento
termina antes del deceso o du culminar el tiempo completo de observacin. El seguimiento podra terminar por
diversas razones:
El paciente decide suspender su participacin
El paciente se pierde para el seguimiento
El estudio termina.
En personas menores de 65 aos (1:3 de probabilidad) al momento del diagnostico, la tasa de supervivencia a
cinco aos (31%) fue mas alta que para aquellos con 65 aos o mas de edad (1:25 de probabilidad) en el mismo
periodo (4%). La experiencia de grupo tambin sirve como el mejor indicador de pronostico en un paciente con
este diagnostico.
TABLA DE VIDA Y OTROS ANALISIS DE SUPERVIVENCIA. Cuando se estudian supervivencia y riesgo, pueden
surgir problemas si al investigador no le es posible surgir a algunos sujetos por el periodo de riesgo completo. Esta
situacin se presenta cuando algunos de ellos cambian, de residencia o falta a una cita del seguimiento. Los
estadsticos han ideado tcnicas especiales, llamadas anlisis de supervivencia, para responder a estas
observaciones incompletas. Dos mtodos en particular son: el anlisis de supervivencia de tablas de vida y el
anlisis de Kaplan Meir. Ambos permiten el calculo de rasgo aun en presencia de observaciones incompletas.
Las prescripciones de estos y otros mtodos de anlisis de supervivencia pueden encontrarse en BASIC AND
CLINICAL ESTATISTICS (Dawson y Trapp, 2004). Durante el primer ao de seguimiento del diagnostico falleci
32% de los pacientes (que equivale, 100% - 32% = 68% sobreviven). Al ao siguiente se observa otro 10% de
decesos supervivencia acumulativa = 66% - 10% = 58%).
Otra medida resumida de pronostico es la medida en tiempo de supervivencia que es el momento que sigue al
diagnostico en el cual aun sobrevive 50% de los pacientes.
MORTALIDAD DEL CASO: La propensin de una enfermedad a causar la muerte de los pacientes afectados se
designa como mortalidad del caso. Los trminos tasa y proporcin se relacionan en alguinas ocasiones con
mortalidad del caso, aunque desde el punto de vista matematico esto no es apropiado, ya que se trata de un
proporcin. La mortalidad del caso (MC) se calcula dividiendo el numero de muertes (D) entre el numero de
pacientes diagnosticados (A). El valor resultante puede dejarse como una proporcin o multiplicarse por 100 para
convertirlo en un porcentaje. El riesgo de la enfermedad se refiere al desarrollo incicial de trastorno y la mortalidad
del caso indica la probabilidad de fallecimiento entre personas diagnosticadas con la enfermedad. La poblacin
inicial en riesgo de enfermedad consiste de 15 mujeres (N =15) cinco de ellas contrajeron el tratorno estudiado (A
=5). R= A/N.

SEMANA 23
CONCEPTOS CLAVE
La Distribucin de una enfermedad dentro de una poblacin se puede caracterizar mediante tres preguntas
bsicas: Quin desarrollo la enfermedad? Dnde se presento la enfermedad? Cundo se presento la
enfermedad?
Un aumento rpido y dramtico en la presentacin de una enfermedad se conoce como epidemia.

Se pueden utilizar estudio de poblaciones de migracin para distinguir si una enfermedad en mayor medida por el
ambiente o la gentica.

La tuberculosis es causada por micro bacterias transmitidas en pequeas partculas transportadas por el aire que
se crean cuando un individuo con tuberculosis pulmonar toso o estornuda.
FACTORES QUE INCREMENTAN LA PROBABILIDAD DE TRANSMISION DE TUBERCULOSIS
AMBIENTE
Contacto estrecho de personas infecciosas y personas susceptibles en espacios cerrados pequeos.
Ventilacin deficiente
Recirculacin de aire contaminado.
INDIVIDUOS INFECCIOSOS
Enfermedad pulmonar o larngea
Tos u otra causa de espiracin forzada; boca sin cubrir cuando tosen.
Menos de 2 a 3 semanas de teraputica antimicrobiana apropiada.
INDIVIDUOS SUSCEPTIBLES
Presencia de ciertos trastornos predisponentes
Sistema inmunitario comprometido
Carencia de una nutricin adecuada
Consumo de drogas intravenosas o ingestin excesiva de alcohol.
La transmisin se favorece tambin por:
Caractersticas del individuo afectado que contribuyen a una liberacin mayor de micobacterias.
Caractersticas de la persona susceptible que disminuyen su respuesta inmunitaria.
Datos de vigilancia recientes en EUA indican que casi de cada 13 pacientes con tuberculosis esta infectado por
una cepa resistente a uno de los antibiticos principales, la isoniacida. La tuberculosis resistente a frmacos
mltiples en que el microorganismo presenta resistencia a varios antibiticos. En virtud del aumento de la
incidencia de formas de tuberculosis resistente a frmacos mltiples se han modificado las recomendaciones
teraputicas contra la enfermedad:
La prueba in vitro de bacilos de tuberculosis aislados para medir la resistencia frmacos e informe de estos
resultados al departamento de salud.
El uso de cuatro regmenes antibiticos para el tratamiento inicial de infecciones de tuberculosis.
Y la observacin directa del tratamiento inicial por parte de un profesional de atencin a la salud.
POBLACION DE ALTO RIESGO DE DESARROLLAR TUBERCULOSIS
INDIVIDUOS QUE TIENEN CONTACTO DIARIO CON UN PACIENTE CON Tb.
Miembros de la familiar y contactos personales cercanos.
Profesionales del cuidado de la salud.
INDIVIDUOS CON CONDICIONES MEDICAS PREDISPONENTES
Personas con virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Personas con silicosis, trastornos hematolgicos, cncer, insuficiencia renal crnica o diabetes mellitus.
Poblaciones de bajos ingresos, medicamente mal atendidos.
OTROS INDIVIDUOS
Personas nacidas en el extranjero, en pases donde la prevalencia de tuberculosis es alta.
Residentes de instituciones de tratamiento prolongado.
Alcohlicos y toxicmanos intravenosos.
Las pautas para la teraputica preventiva establecen que los nios en contacto cercano debern recibir
antibiticos, hasta obtener una prueba cutnea negativa repetida 12 semanas ms tarde.
EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA. El trabajo epidemiolgico puede dividirse en dos categoras principales:
EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA. Que incluye actividades relacionadas con la caracterizacin de la distribucin de
enfermedades en una poblacin. Las herramientas para esta son las medidas de la ocurrencia de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGIA ANALITICA. Concerniente a actividades relacionadas con la identificacin de posibles causas
para la ocurrencia de una enfermedad. Pueden proporcionar informacin que ayude a explicar los patrones
descriptivos y a mejorar los esfuerzos de vigilancia.
Las dimensiones normales usadas para seguir la trayectoria de la ocurrencia de una enfermedad son: PERSONA,
LUGAR Y TIEMPO.
PERSONA: No todas las personas tienen igual probabilidad de desarrollar un trastorno en particular. La variacin
de ocurrencia en relacin con las caractersticas personales puede reflejar diferencias en el nivel de exposicin a
factores causales, susceptibilidad a los efectos de stos, o ambas. Incluyendo edad, grupo tnico y gnero. El
conocimiento de otros factores de inters, como el nivel de estudios e ingresos, estado civil y ocupacin, vara
segn la disponibilidad de datos. La definicin de los CDC de una enfermedad notificable es: una enfermedad
para la cual la informacin regular, frecuente y oportuna de los casos individuales se considera necesaria
para su prevencin y control. Tal vez una cantidad de factores afecta la probabilidad de que se informe de una
enfermedad notificable:
la gravedad clnica del trastorno.
si el individuo afectado consulta a un medico.

El tipo de mdico consultado

Algn estigma social relacionado con el trastorno.
Nivel de inters en la enfermedad entre los profesionales clnicos.
El conocimiento del mdico de los requerimientos del informe.
La existencia de una definicin adecuada del trastorno para propsitos de vigilancia.
Disponibilidad y utilizacin de laboratorios de diagnostico apropiado.
Inters y prioridades de los funcionarios de salud locales y estatales.
La incidencia de la tuberculosis aumenta con la edad, alcanzando un nivel de 8.8 casos por 100 000 personas
entre aquellas de 65 aos de edad o ms. Cierto nmero de factores contr8ibuye a la relacin no aleatoria entre la
incidencia de tuberculosis y la edad:
El perodo latente prolongado entre infeccin y desarrollo de sntomas clnicos significa que cabe esperar un sesgo
en las edades a las que se detecta la enfermedad mas adelante.
Dado que los individuos ancianos vivieron en pocas en que la enfermedad era ms comn, tienen mayor
probabilidad de haberse infectado que personas ms jvenes.
Es ms probable que las personas mayores padezcan enfermedades crnicas que pueden aumentar su
susceptibilidad a la tuberculosis.
La declinacin de la funcin inmunitaria relacionada con el proceso normal de envejecimiento puede incrementar la
susceptibilidad.
Las personas ancianas tienen mayor probabilidad de vivir en instalaciones comunales cerradas que favorecen la
propagacin de la tuberculosis.
La tasa de incidencia mas alta de tuberculosis en EUA se encuentra entre asiticos e isleos del rea del Pacfico;
es casi 18 veces mayor que la tasa para la raza blanca no hispnica. Los extranjeros representan cerca de 95%
de los casos de tuberculosis entre asiticos y habitantes de las islas del pacifico en EUA.
LA TUBERCULOSIS es una enfermedad que se relaciona con desventajas socioeconmicas. La combinacin de
viviendas con hacinamiento nutricin deficiente, acceso inadecuado a servicios mdicos preventivos y
teraputicos, alcoholismo y uso de drogas intravenosas, as como otros trastornos pre-disponentes, contribuyen al
elevado riesgo de tuberculosis entre los pobres.
LUGAR: la variacin en el lugar de ocurrencia de una enfermedad puede valorar en el nivel nacional, regional o
local. Se calcula que ms de 8 millones de personas desarrollan tuberculosis cada ao en todo el mundo. Se cree
que 95% de todas las infecciones nuevas de tuberculosis ocurren en los pases en desarrollo. La regin del
mundo donde la tasa de incidencia de tuberculosis se eleva ms rpidamente en el frica subsahariana. Las
elevadas tasas de tuberculosis en naciones no industrializadas son atribuibles a la pobreza, desnutricin, las
condiciones de vida en hacinamiento, programas mdicos preventivos y teraputicas inadecuadas, y en particular
en el frica subsahariana, a la alta prevalencia de infeccin con el VIH. Las tasas ms altas se presentan en reas
urbanas por ejemplo San Francisco y la ciudad de Nueva York y San Francisco. Tasas comparativamente bajas se
encuentran en los estados rurales del Oeste medio y regiones del oeste como Dakota del norte y Wyoming.
Adems influyen otros factores como: pobreza, desnutricin, condiciones de vida en hacinamiento, abuso de
sustancias e infeccin con VIH, tal vez influyen en el patrn de ocurrencia de la tuberculosis.
TIEMPO: En los primeros aos de 1980 a 1989, se observ una tendencia consistente a la baja. Entre 1984 y
1989, la incidencia de esta enfermedad permaneci ms bien constante, increment entre 1989 y 1992. Entre 1982
y 1984, la incidencia de tuberculosis disminuy 15% no present cambios entre 1985 y 1987. Entre 1988 y 1990,
la incidencia aument 13%, disminuyo 6% entre 1991 y 1993. Se observaron disminuciones an mayores en los
dos periodos de 15 a 14% respectivamente. Hubo otra reduccin, aunque de menor grado 10% entre 2000 y 2002.
A finales de 1980 aumento la incidencia, los factores que contribuyeron fueron los siguientes:
El surgimiento de una poblacin muy susceptible de personas infectadas por el VIH.
El deterioro de las prcticas de control de infecciones en el entorno institucional.
El aumento en el nmero de inmigrantes provenientes de pases con altas tasas de incidencia de
tuberculosis.
El surgimiento de cepas del bacilo de la tuberculosis resistente a antibiticos mltiples.
La falta de programas de control de la tuberculosis que garanticen la administracin completa de un
rgimen adecuado de antibioticoterapia a personas con enfermedad activa.
El gobierno federal de ese pas asigno incrementos considerables de los fondos para combatir esta enfermedad, lo
que permiti que los organismos de salud ampliaran sus programas de control de la tuberculosis fueron:
La identificacin oportuna de personas con enfermedad activa
El inicio del tratamiento apropiado en pacientes con enfermedad activa.
Medidas para lograr el tratamiento completo en personas con enfermedad activa.
El seguimiento de los contactos de personas con enfermedad activa.
Estudios diagnsticos de la infeccin en los contactos.
El tratamiento preventivo completo de los contactos.
La disminucin de las tasas de incidencia de la tuberculosis entre 1992 y 2002 ocurri en todos los grupos de
edad. El ndice comn de la ocurrencia para una enfermedad en una poblacin se designa como ndice
endmico. Un incremento rpido y notable sobre el ndice endmico se designa como ndice epidmico. El
tiempo de retardo o periodo latente entre la exposicin a un factor de riesgo y el diagnostico de una enfermedad
puede ser tan corto como algunas horas o tan largo como decenios.

CORRECLACIONES CON LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD. Puede medirse la presencia de un factor de

riesgo sospechoso en poblaciones diferentes y compararse con la incidencia de una enfermedad particular. Este
tipo de comparacin se conoce como un estudio ecolgico, debido a que el anlisis se hace con una poblacin
entera, ms que en personas particulares. Otro nombre para este tipo de investigacin es estudio de
correlacin, puesto que busca determinar el grado en que dos caractersticas se relacionan. Los estados con
incidencia alta de SIDA tambin la tuvieron de tuberculosis, la incidencia baja de SIDA tambin se acompao de
incidencia baja en la tuberculosis. Esta incidencia del SIDA fue al doble que la tuberculosis. A fin de evaluar la
relacin entre la incidencia del SIDA y la tuberculosis se realizo un anlisis de correlacin, el coeficiente de
correlacin fue de 0.91 lo que indica que la tasa de incidencia (TI) del SIDA y la de tuberculosis en el estudio
guardan una relacin estrecha y positiva. El coeficiente de determinacin: es el coeficiente de correlacin a la
segunda potencia fue de 0.83. El analisis de regresin lineal de estos datos (Dawson t Trapp, 2004) genero la
ecuacin siguiente: TI de tuberculosis= -0.8 +0.57 * (TI de SIDA). Es muy probable que la relacin observada
entre las tasas de incidencia del SIDA y la tuberculosis se presente solo por casualidad.
Este tipo de correlacin se define mejor como un estudio generador de hiptesis, que significa que puede
ayudar a formular una hiptesis acerca del nexo entre estas dos enfermedades, pero no puede establecer una
relacin causal entre ellas. Una correlacin entre las incidencias del SIDA y tuberculosis podra ocurrir por razones
diferentes a las de una relacin de causa y efecto. Los estudios diseados para analizar la probabilidad de una
relacin de causa y efecto entre un factor de riesgo y una enfermedad se denominan investigaciones de prueba
de hiptesis. Los dos enfoques mas usados para analizar relaciones entre factores de riesgo y enfermedad son
los estudios de cohorte y de casos y controles. Una limitacin importante en la capacidad del epidemilogo para
inferir una explicacin causal a partir de un estudio de correlacin es la falacia ecolgica. Los mtodos de
epidemiologia analtica, como estudios de cohortes y casos y controles, comprenden observaciones sobre
individuos y no estn sujetos a los riesgos del razonamiento ecolgico.
MIGRACION Y OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD. Otra Tcnica til en epidemiologia descriptiva es el
examen de los efectos de la migracin sobre la tasa de ocurrencia de la enfermedad. La migracin reduce la
probabilidad de exposicin a factores de riesgo ambientales y en consecuencia la ocurrencia de la enfermedad
deber disminuir. La incidencia de tuberculosis es mas elevada al momento de la migracin y baja con rapidez en
los aos siguientes. Otros factores que pueden contribuir a la persistencia de una incidencia alta de tuberculosis
entre emigrantes incluyen:
Residencia en comunidades de emigrantes, conservando as una tasa comparativa alta de transmisin de la
enfermedad.
Condiciones de hacinamiento de las viviendas.
Nutricin deficiente
Acceso inadecuado a servicios mdicos preventivos o teraputicos
Falta de acatamiento del tratamiento
Presencia de tuberculosis resistente a los antibiticos convencionales
Re infeccin en visitas de regreso al pas de origen.