PAUTAS DE EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES VASCULARES

CEREBRALES

INTRODUCCIN
Las Enfermedades Vasculares Cerebrales (EVC) constituyen la 3ra causa de muerte
en nuestro pas y una de las primeras causas de incapacidad en el adulto. Segn datos del
MSDS1, en 1.996 fallecieron 7.618 personas por EVC, lo que permite calcular una morbilidad
de 20.000 a 24.000 pacientes anuales. La tasa de mortalidad para las EVC ajustada por edad
y sexo en Venezuela es de 72/100.000 para las mujeres y de 85/100.000 para los hombres
entre 35 y 74 aos.2 Su prevalencia vara, segn la regin del pas, entre 2,52 a 17,19 /1.000
habitantes.3
Dada la importancia y frecuencia de la patologa, la Sociedad Venezolana de
Neurologa (SVN), a travs del Grupo de Trabajo en EVC ha decidido preparar esta gua para
la evaluacin y tratamiento de la misma, con el propsito de ofrecer una serie de
recomendaciones basadas en evidencias, para lo cual se ha revisado la bibliografa, los
consensos y guas elaboradas por Comits Internacionales4, 5. Para este Grupo de Trabajo, la
definicin de los niveles de evidencia a utilizar est basada en la recomendacin del grupo
European Stroke Initiative.5 (APNDICE 1)
Definimos a las EVC como aquellas patologas en las cuales: 1 .- un rea del cerebro
est transitoria o permanentemente afectada por isquemia o hemorragia; 2.- uno o ms vasos
cerebrales estn primariamente afectados por un proceso patolgico y 3.-

existe una

combinacin de ambos procesos.6 Basado en sta definicin, el Comit ad hoc del NINDS
estableci una clasificacin (NINDS).6 Existen, asimismo, clasificaciones por subtipos, por
sndromes clnicos (Oxfordshire) y por topografa. (APNDICE 2)

El conocimiento de los factores de riesgo en la EVC es fundamental para el

diagnstico, teraputica y prevencin de la misma, por lo que los presentamos en el
APNDICE 3.

EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Son acciones dirigidas a establecer el diagnstico de EVC y precisar su etiologa,
determinando los factores de riesgo presentes.
1) Todo paciente con evidencia o sospecha de EVC, an aquel con Ataque Isqumico
Transitorio (AIT) o dficit

leve, debe ser

hospitalizado, pues es una emergencia

mdica.
2) Al ingreso recoger historia clnica y efectuar examen fsico con nfasis en funciones vitales,
rea neurolgica y examen cardiovascular. Debe valorarse la presencia de factores de riesgo
modificables o no, a fin de incluir su manejo en la fase aguda o prevencin secundaria.
3) Evaluar deglucin y disfagia en el examen fsico inicial.
4) Practicar de inmediato a todos los pacientes: Rx de trax, EKG, anlisis de laboratorio
(que incluya como mnimo hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, electrolitos
sricos, PT, PTT, fibringeno ) y evaluacin de funcin respiratoria con oximetra y/o gases
arteriales si est indicado. Durante la hospitalizacin deber practicarse medicin en suero
de colesterol y sus fracciones, triglicridos, funcin heptica, examen de orina y serologa
para Enfermedad de Chagas y Sfilis.
5) Efectuar Tomografa Axial Computada (TAC) de Crneo: La cual nos proporcionar de
inmediato informacin sobre el tipo de lesin (isqumica o hemorrgica) o nos mostrar
evidencia de otra patologa causante de la sintomatologa (hematoma subdural, tumor, etc.)
La ausencia de visualizacin de lesin cerebral en la TAC no descarta la presencia de EVC
isqumica, an cuando los signos tempranos de isquemia puedan detectarse a las 2 horas.

En los casos negativos se debe realizar otra TAC entre el segundo y sptimo das, a fin de
precisar la presencia, localizacin, extensin o complicaciones de la isquemia.
6) Practicar evaluacin cardiovascular con el fin de diagnosticar patologa potencialmente
cardioemblica

y/o

presencia

de

cardiopata

isqumica.

Esta

evaluacin

incluira

Ecocardiografia transtorcica o transesofgica, Doppler carotdeo y vertebral y Holter de

arritmias de acuerdo a la situacin clnica de cada paciente.
7) En los centros donde exista la factibilidad, experiencia y slo en casos con situaciones
clnicas especficas (ver ms abajo), debe realizarse angiografa cerebral convencional de
vasos del cuello y arco artico, aunque no tiene indicacin de rutina; su prctica no debe
retardar el inicio del tratamiento y su indicacin debe basarse en los hallazgos de estudios no
invasivos (EcoDoppler, AngioTAC o Angioresonancia).

PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO EN FASE AGUDA

1) Va Area: Proteccin y mantenimiento de la va area permeable y con adecuada
oxigenacin. Se recomienda el uso de O2 slo en casos de hipoxemia comprobada. Su uso
rutinario no est demostrado como til. En pacientes con trastornos de conciencia,
hipoventilacin (paO2 <60 mmHg) y/o dificultad en el manejo de secreciones, se recomienda
la intubacin endotraqueal con apoyo ventilatorio.
2) Hidratacin: Tiene por finalidad mejorar la perfusin tisular al mantener un adecuado
volumen plasmtico, evitar el incremento del hematocrito y de la viscosidad sangunea, la
elevacin en la concentracin de los electrolitos y alteracin de las propiedades rheolgicas
de la sangre.Se recomienda la utilizacin de soluciones isotnicas de cloruro de sodio
sin glucosa. Dado que la hiperglicemia ha sido demostrada como perjudicial para la
evolucin de los paciente con EVC7,8 (nivel III), se recomienda el uso de solucin de cloruro
de Sodio al 0,9%, a razn de 100 cc x hora, garantizando de 2.000 a 2.500 cc de ingresos al

da.9 En pacientes con cardiopata congestiva, se recomiendan cantidades menores

(alrededor de 1.500 cc o mantener presin venosa central entre 8 y 10 cm de H2O).
3) Alimentacin: Debe iniciarse alimentacin enteral en las primeras 24 a 48 horas,
respetando las normas bsicas, tales como: ausencia de vmitos, presencia de peristaltismo
intestinal (ruidos hidroaereos), posicin del paciente, velocidad, cantidad y consistencia del
alimento, etc. Cuando el paciente presente trastornos de conciencia o disfagia severa, se
recomienda el uso de sonda nasogstrica a fin de prevenir neumona por aspiracin.
4) Manejo de la presin arterial. Dado que los pacientes con apopleja han perdido la
capacidad de autorregulacin10 del Flujo Sanguneo Cerebral (FSC), ste depende
fundamentalmente de la presin arterial, por lo que descensos bruscos de la misma pueden
llevar al aumento de la lesin por hipoperfusin. Por este motivo, se recomienda no indicar
tratamiento hipotensor11,12 en las primeras 24 a 48 horas, salvo que las cifras superen los 220
mm Hg para la sistlica y 120 mm Hg para la diastlica o exista una Presin Arterial Media
igual o mayor de 130 mm Hg (PAM= PS+2PD/3) . En casos en que sobrepase estas cifras, se
recomienda el uso de Captopril sublingual 12,5 mg o iniciar Nitroprusiato de Sodio en infusin
continua (dosis inicial de 0,5 a 10 ug/kg/min).4,5 Debe realizarse monitoreo continuo con ajuste
de dosis segn respuesta para evitar descenso de la TA mayor al 10 o 20 %, por lo que el
manejo con este medicamento debe realizarse en ambiente de UTI. Otros frmacos
recomendados en el mbito internacional, no estn disponibles por el momento en el pas, por
lo que no se mencionan. Con cifras por debajo de las mencionadas, se iniciar en los das
subsiguientes el tratamiento adecuado para cada paciente. No se recomienda utilizar

metildopa ni clonidina por ser depresores del Sistema Nervioso Central. No se recomiendan el
uso de bloqueadores de canales de Ca++ ( p.ej. Nifedipina sublingual) en fase aguda, debido
a que potencialmente pueden producir hipotensin arterial severa . En aquellos casos en que
exista asociacin con patologas mdicas como Edema Pulmonar, Infarto Agudo del
Miocardio o Diseccin Artica se consideran otras pautas.13

5) Manejo de la glicemia. La hiperglicemia debe ser tratada con prontitud hasta lograr cifras
normales, pues la misma empeora el pronstico7,8 (nivel III).
6) Proteccin gstrica. A fin de evitar sangrado gastrointestinal se usan inhibidores de la
bomba de cido o de receptores H2, inicialmente por va IV, pasando luego a VO al superarse
la fase aguda.
7) Prevencin de trombosis venosa profunda de miembros inferiores y embolismo
pulmonar. Se recomienda el uso de Heparina14 o heparinoides va SC15, medias
antiemblicas y movilizacin precoz del paciente.
8) Prevencin de escaras de decbito. Movilizacin precoz y frecuente del paciente,
proteccin de los puntos de apoyo seo ms frecuentes y uso de colchn antiescaras u otros
dispositivos protectores.
9) Prevencin de Infecciones Urinarias: Evitar en lo posible cateterismo vesical a fin de
prevenir infecciones urinarias. Usar paales desechables o recolectores tipo preservativo. Si
es necesario, realizar cateterismo vesical en condiciones de asepsia.
10) Tratar en forma efectiva y rpida la fiebre. La misma aumenta el tamao de la lesin
del tejido nervioso16,17. Investigar la causa e iniciar tratamiento especfico.
11) Tratar enfermedades de base y cualquier complicacin que se presente.
12) Rehabilitacin: Iniciar en todos los casos rehabilitacin en forma precoz

18,19

(nivel I) con

programas adecuados al dficit. Incluye Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Terapia del

Lenguaje y Terapia Neuropsicolgica/Cognitiva.
13) Sin recomendacin: El uso de vasodilatadores, neuroprotectores, hemodilucin o
esteroides no est recomendado, ya que su uso en clnica no ha mostrado ser de beneficio y
en algunos casos, ha contribuido al mayor nmero de complicaciones o mortalidad (nivel I).

TRATAMIENTOS ESPECFICOS DE REPERFUSIN

TERAPIA TROMBOLTICA:
A) Trombolsis Intravenosa: La efectividad del tratamiento tromboltico con Factor Activador
del Plasmingeno (rt-PA) por va IV qued demostrada con el estudio NINDS

20

(nivel I). Su

uso slo debe realizarse en centros que cuenten con personal experimentado en el
diagnstico de la EVC y en la evaluacin de la TAC de crneo, a fin de identificar las causas
de la sintomatologa neurolgica y detectar posibles contraindicaciones de ste tratamiento.
En aquellos centros con capacidad de ofrecer esta terapia, la misma debe aplicarse
cumpliendo con rigor los criterios utilizados en dicho estudio, porque la violacin de los
mismos acarrea un incremento en la morbi-mortalidad.
a. Criterios de Inclusin:
EVC isqumica de menos de tres horas de evolucin.
TAC de crneo sin evidencia de lesin aguda o reciente.
Edad mayor de 18 aos.
b. Criterios de exclusin:
Tensin arterial sistlica mayor de 185 mm de Hg o diastlica mayor de 110 mm de Hg,
medidas en 3 ocasiones con intervalos de 10 minutos.
Rpida mejora neurolgica o NIH < 4 puntos.
Convulsiones al instalarse el dficit.
Hemorragia cerebral previa o sospecha de Hemorragia Sub Aracnoidea.
EVC o trauma craneal 3 meses antes de la enfermedad actual.
Ciruga mayor en los ltimos 14 das.
Infarto de miocardio reciente.
Evidencia de pericarditis, endocarditis, embolismo sptico, embarazo reciente,
lactancia o enfermedad inflamatoria del colon.

INR mayor de 1,7.

Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los ltimos 21 das.
Uso de anticoagulantes orales.
Plaquetas en nmero menor de 100.000/mm3 .
Glucosa menor de 50 o mayor de 400 mg/dl.
Uso de heparina en las ltimas 48 horas o PTT prolongado.
Puncin arterial o Biopsia en la ltima semana.
Uso de alcohol o drogas de abuso.
De cumplirse con estos criterios y antes de pasar tres horas desde el inicio del dficit,
se administrar el tratamiento IV con rt-PA a la dosis de 0,9 mg por Kg, a pasar en una hora y
con el 10 % de la dosis total como bolo inicial.
B) Trombolsis intraarterial: La terapia tromboltica intraarterial (pro-Uroquinasa)21 se
encuentra aprobada para su uso (FDA), ya que demostr su eficacia en obstrucciones del
segmento M1 (nivel I). Constituye una medicacin prometedora pero slo deber ser usada
por profesionales altamente entrenados en tcnicas invasivas intraarteriales.
El uso de terapia tromboltica con Estreptoquinasa22 o Uroquinasa IV est
absolutamente contraindicada.

TERAPIA HIPOFIBRINOGNICA
El estudio STAT

23

demostr la seguridad y eficacia del uso de Ancrod (protena

derivada del veneno de vbora de Malasia) por va IV durante 5 das, inicindose antes de las
3 primeras horas de instalacin del evento isqumico.

PAUTAS ESPECIFICAS SEGN ETIOLOGA

APOPLEJA ATEROTROMBTICA (ENFERMEDAD DE GRANDES VASOS)

Adems del adecuado control de los factores de riesgo evidenciados durante la

exploracin, se recomienda como parte del tratamiento agudo, as como de la prevencin
secundaria, el uso de antiagregantes plaquetarios (nivel I).24,25
APOPLEJA CARDIOEMBLICA.
Si hay evidencia de fuente embolgena cardiaca, fundamentalmente aquellas con alto
riesgo de recurrencia (fibrilacin auricular, miocardiopatia dilatada, chagsica, infarto agudo
del miocardio, en especial de la cara anterior, estenosis mitral, prtesis valvular mecnica,
discinesia septal o de la punta, aneurisma ventricular, etc.) y la TAC revela una lesin de tipo
isqumica, se recomienda la anticoagulacin del paciente.26,27,28,29
Fibrilacin auricular (nivel I) Nivel IV para otras indicaciones.
ESQUEMA RECOMENDADO DE ANTICOAGULACIN.
Determinar Tiempo de Protrombina (PT) y Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT) antes de
iniciar tratamiento.
Iniciar Heparina 5.000 u. IV cada 4 a 6 horas o en infusin continua a razn de 800 a 1.200 u.
hora.
Warfarina sdica 10 mg va oral luego de la primera dosis de heparina.
Control de PT y PTT diario, ajustando la dosis de heparina de acuerdo al PTT.
Una vez que el PT alcance un INR de 2 o ms, omitir heparina.
Continuar con warfarina, ajustando la dosis de acuerdo al PT, hasta mantenerlo estabilizado
en un INR entre 2 y 3. En casos de prtesis valvulares mecnicas mantener el INR entre 3 y
4.
CONTRAINDICACIONES DE LA ANTICOAGULACIN.
1. Historia de ulcera o gastritis
2. Historia de ditesis hemorrgica.
3. Enfermedad heptica o renal severa.
4. Hipertensin arterial de difcil control.

5. Pacientes no confiables en cuanto al cumplimiento o comprensin del tratamiento.

6. Pacientes con dficit neurolgico muy severo, Infarto cerebral extenso (>50 % del territorio
de la arteria cerebral media afectada) o afecciones sistmicas que limitan expectativas de
vida.
7. Pacientes con endocarditis bacteriana, salvo que estn bajo tratamiento y descartando la
presencia de aneurismas micticos ( angiografa cerebral).

SITUACIONES CLNICAS ESPECFICAS

ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO Y APOPLEJA MENOR

Todo paciente con clnica sugestiva de AIT debe ser hospitalizado aun estando
asintomtico al momento de ser evaluado, pues es un paciente de alto riesgo para Apopleja e
Infarto del Miocardio. Se cumplirn en l las pautas de conducta ya mencionadas para
pacientes con sospecha de apopleja. Adems se realizarn estudios no invasivos de vasos
cerebrales extracraneanos (Doppler duplex o Angioresonancia).
Realizar evaluacin cardiovascular exhaustiva por medio de Ecocardiograma, Holter,
etc., a fin de descartar fuente embolgena cardiaca y cardiopata isqumica.
La angiografa cerebral convencional se efectuar cuando: a) Con mtodos no
invasivos se aprecia obstruccin cercana o mayor al 70 % de la luz de los vasos carotdeos y
se plantea el tratamiento quirrgico. b) Dudas respecto a la etiologa (diferenciar entre
patologa ateroesclertica o n como vasculitis, diseccin, etc.). c) Pacientes que presenten
AIT muy frecuentes.
TRATAMIENTO.
El tratamiento se inicia con el control de los factores de riesgo determinados en el
paciente. Si la causa del AIT est originada en cartida extracraneana se puede utilizar
tratamiento mdico o quirrgico.

1. El tratamiento mdico consiste en el uso de antiagregantes plaquetarios30, ya sea

Aspirina (325 mg/da)31,32,33,34,35, Ticlopidina (250 mg/bid)36,37, Clopidogrel (75 mg/da)38. En
aquellos casos en que la causa del AIT es una cardiopata embolgena, se seguir el mismo
esquema de anticoagulacin ya descrito en Apopleja Cardioemblica.
2. El tratamiento quirrgico (Endarterectoma carotdea) est recomendado en los
siguientes casos39,40: Estenosis carotdea de 70 % a 99 % en la cartida correspondiente con
el dficit y sin fuente embolgena cardaca y disponiendo de un equipo quirrgico con una tasa
de morbi-mortalidad menor del 3 % y menos de 6 % de complicaciones para este tipo de
intervencin (nivel I). Est contraindicada en pacientes con cardiopata inestable (angina
inestable o infarto del miocardio reciente), hipertensin arterial no controlada y enfermedad
broncopulmonar obstructiva crnica severa.
3. En aos recientes se ha comenzado a utilizar la angioplastia, acompaada o no de
colocacin de Stents, como una opcin ante el tratamiento quirrgico y con sus mismas
indicaciones, pero hasta ahora slo existe evidencia dada por reportes de series de casos

41

no han concluido estudios aleatorios42 que incluyan esta opcin en comparacin con las otras
formas de tratamiento. Es una opcin en pacientes que no deseen tratamiento quirrgico o lo
tengan contraindicado, as como en aquellos con patologa carotdea inaccesible
quirrgicamente o en casos de reestenosis post-endarterectoma (nivel IV).

APOPLEJA EN JVENES O PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO EVIDENTES

En pacientes menores de 45 aos la patologa aterosclertica no es tan frecuente, por lo que
debe ampliarse el rango de estudio en ellos hasta precisar la etiologa, a fin de prevenir
recurrencias. As, en estos pacientes, adems de las pautas generales de conducta, se
sugiere:
1.- Determinar por interrogatorio si la apopleja ocurri con relacin a migraa o al uso
de sustancias tales como cocana, anfetaminas, simpaticomimticos, abuso de alcohol, etc.

10

2.- Profundizar en el estudio cardiovascular a fin de descartar patologa cardioemblica

por medio del Ecocardiograma transesofgico y Holter de arritmias .
3.- Si se sospecha Drepanocitosis realizar frotis de sangre perifrica o electroforesis
de Hemoglobina (Hb S).
4.- Practicar pantalla inmunolgica y de coagulacin: HIV, RA test cuantitativo,
Protena C reactiva cuantitativa, AAN, AADNA, C3, C4, CH50, Crioglobulinas, Ac.
Antifosfolpidos (Cardiolipina y anticoagulante lpico), Antitrombina III, Protena C y S, Factor
V de Leyden, Homocisteinemia.
5.- Si ninguno de estos estudios no invasivos ha llegado a precisar la etiologa, se
recomienda practicar angiografa convencional.

APOPLEJA EN DETERIORO
Alrededor del 30% de los pacientes con apopleja aguda presentan algn grado de deterioro
posterior a su ingreso, por lo tanto, se impone una rpida y profunda evaluacin del paciente,
a fin de determinar si es por causa sistmica (desequilibrio hidroelectroltico, hiperglicemia,
infeccin, embolismo pulmonar, etc.) y en dicho caso tratarla especficamente o si por el
contrario se trata de un problema local intracerebral, por lo que se repetir la TAC, a fin de
precisar si se produjo una nueva lesin, aument el rea de la primera, ocurri transformacin
hemorrgica del infarto o existen evidencias de desplazamiento de estructuras o edema
cerebral tomando en cada caso las medidas correspondientes.

COMPLICACIONES
A. HIPERTENSIN ENDOCRANEANA
Tratamiento mdico: Se recomienda elevar la cabeza del paciente a 30 por encima del nivel
de la cama para facilitar el drenaje venoso. Iniciar administracin de terapia osmtica con
Manitol a dosis de 0,5 gr por Kg de peso a pasar en bolos cada 4 a 6 horas (Nivel III),

11

pudiendo seguir con furosemida 20-40 mg IV. Control estricto de la PVC, lquidos ingeridos y
eliminados con adecuado reemplazo de los mismos. Control de electrolitos y osmolaridad
plasma y orina. El uso de hiperventilacin acompaando a la osmoterapia puede ser til,
aunque se considera que su efecto benfico se mantiene por pocas horas . No est indicado
el uso de esteroides en el edema debido a lesiones de origen vascular (Nivel I).
Tratamiento quirrgico: En casos de hipertensin endocraneana debida a Edema Cerebral
Maligno por oclusin total de la cartida o del segmento M1 de la arteria cerebral media
(Nivel III), as como en casos de infarto extenso del cerebelo

44

43

con evidencia de compresin

del Tallo Cerebral o hidrocefalia (nivel III), se recomienda la ciruga descompresiva con o sin
evacuacin del rea isqumica, ya que en series de casos publicados se redujo la mortalidad
en forma significativa.
B. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA y/o EMBOLA PULMONAR.
Si alguna de estas se producen, a pesar de las medidas preventivas tomadas, debe
anticoagularse al paciente (seguir el esquema recomendado).
C. CONVULSIONES.
Dado que stas se presentan en menos del 10 % de los pacientes con apopleja, no se
recomienda el uso de anticonvulsivantes en forma rutinaria (nivel IV). Slo en aquellos casos
en que se presenten crisis despus del la instalacin del dficit, se iniciar el tratamiento
respectivo (nivel III).
D. NEUMONA Y OTRAS INFECCIONES.
Deben ser tratadas con el antibiotico o antibiticos indicados segn situacin clnica
(nosocomial o adquiridas en la comunidad) y ajustados luego de la identificacin del germen.
E. DEPRESIN.
Un 50% o ms de los pacientes

45

con apopleja presentan depresin en algn momento de

su evolucin, por lo que el mdico tratante debe indagar este aspecto y decidir tratamiento o
referirlo a consulta especializada, pues su persistencia influye en el cumplimiento del

12

tratamiento mdico y de la rehabilitacin, contribuyendo a mantener o acentuar sus

limitaciones.

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSAS

Los hematomas intraparenquimatosos son las lesiones hemorrgicas ms frecuentes en

comparacin con las hemorragias sub aracnoideas.
avanzada,

son

los

principales

factores

La hipertensin arterial y la edad

de

riesgo

para

los

hematomas

intraparenquimatosos,(3-4), discretamente mas frecuentes en el sexo masculino

y son

significativamente ms frecuentes entre adultos jvenes de raza negra. Otros reportes

internacionales, han indicado, que estos eventos hemorrgicos son mas frecuentes entre los
asiticos, que entre los americanos o europeos.(4-5).
Fisiopatolgicamente, los cambios ocurridos en las pequeas arterias y las arteriolas debidos
a hipertensin arterial sostenida son la causa ms importante de los sangramientos
intraparenquimatosos. (6, 7, 8). Por otro lado, la angiopatia amiloide cerebral es una entidad
que se asocia con las hemorragias lobares del anciano (9, 10). Otras causas incluyen las
malformaciones arteriovenosas, rupturas aneurismticas con disrupcin a parenquima,
trastornos de la coagulacin,

uso de anticoagulantes y tromboliticos,

transformacin

hemorragica de un evento isquemico, sangramientos agudos de lesiones tumorales y el uso

de drogas ilicitas, simpaticomimticos y alcohol (3).
1. DIAGNOSTICO DE EMERGENCIA
La clsica presentacin de los hematomas intraparenquimatosos es un dficit
neurolgico focal de inicio sbito, que puede progresar en minutos u horas, el cual se puede
acompaar de cefalea , nauseas, vmitos, disminucin del estado de conciencia y elevacin
de la presin arterial. La causa principal del deterioro neurolgico en las primeras horas es
resangramiento o un aumento en el volumen del hematoma inicial. Los vmitos son un signo

13

diagnstico importante. La elevacin de la presin arterial tambin es uno de los signos

cardinales el cual se evidencia hasta en el 90% de los casos.
2. MEDIDAS GENERALES
Igual que en los eventos isqumicos, el manejo de la ventilacin y oxigenacin, de la
hipertensin arterial ( se debe tratar de mantener la presion de perfusion cerebral mayor a 70
mmHg (nivel IV) ), alimentacin, hidratacin, evitar escaras, infecciones o fiebre.
3. MANEJO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA:
Adecuado posicionamiento de la cabeza a 30 grados. Colocacin de monitores de
presion intracraneal, solo en casos especficos y en centros asistenciales dotados para ello.
Si se sospecha de la existencia de hidrocefalia, debe realizarse el drenaje ventricular externo
el cual no debe exceder de 7 das y debe acompaarse de antibiticoterapia (nivel IV).
Adicionalmente se ha sugerido el uso de Manitol 18% de 0,25 0,5 gr / Kg cada 4 horas,
debido al efecto de rebote del manitol y para el mantenimiento del gradiente osmotico, de
anexa Furosemida 10 mgs cada 2 8 horas (nivel V). En estos pacientes, la osmolaridad
plasmtica debera ser chequeada cada 12 horas y mantenida menor o igual a 310 mOsm / L.
4. ESTEROIDES: deben evitarse absolutamente, puesto que diferente estudios han
demostrado que no existe efecto beneficioso (nivel II).
5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR / TROMBOSIS VENOSA:
Solo se recomienda el uso de medias antiemblicas o botas de presin, quedando
contraindicado el uso de anticoagulacin.

6. DRENAJE QUIRRGICO: No debe realizarse en aquellos hematomas menores de 10 cc o

que cursen con minimo dficit neurolgico (nivel I). En los casos de hematomas cerebelosos,
an con marcado deterioro neurolgico y Glasgow menor de 4 se considera como medica
salvadora el drenaje del hematoma. Se consideran candidatos con mayor opcion quirrgica,

14

aquellos con hematomas cerebelosos, mayores de 3 cm que se han deteriorado o que

evidencian compresin del tallo cerebral (nivel III) y pacientes jvenes con hematomas
grandes, lobares, y que se han deteriorado clnicamente (nivel II).
CONCLUSIONES
El hematoma intraparenquimatoso es una emergencia con elevado chance de mortalidad,
recordar que los vmitos y rpido deterioro son signos diagnsticos indirectos para pensar en
un hematoma.
La TAC de crneo, es el procedimiento imagenolgico eleccin. (nivel I).
La angiografa cerebral de 4 vasos debe ser considerada en todos los pacientes sin una
causa clara de la hemorragia, as como en los candidatos a ciruga, particularmente los
jvenes, normotensos y clnicamente estables (Nivel IV). No debe ser realizada en todos los
casos, especialmente en ancianos con hemorragias debidas a hipertensin y localizada en los
ganglios basales, tlamo o tallo cerebral, sin sospecha de una lesin estructural (nivel IV).
El

tiempo para realizar la angiografa depender de las condiciones del paciente y del

deterioro neurolgico.
La RMN y la ARM son tiles en casos seleccionados, pudiendo obviar la necesidad de
realizar angiografa contrastada. Tambin debe considerarse su utilidad en los casos con
sospecha de angiomas o malformaciones cavernosas. En los pacientes normotensos con
lesiones lobares debe realizarse angiografa convencional. (nivel V).

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APNDICE Nro. 1
Clasificacin Comit Ad Hoc del NINDS
A)
B)
1)
2)
C)
D)

Asintomticos
Dficit cerebral focal
Ataque isqumico transitorio (AIT)
Apopleja
Demencia Vascular
Encefalopatia Hipertensiva
Asintomticos: aquellos individuos sin sntomas cerebrales o retinianos de enfermedad
vascular, pero con algn tipo de patologa en sus vasos cerebrales.
Dficit cerebral focal: Incluye a todos los casos de lesin cerebral focal de origen vascular,
independientemente de su patologa. Se subdivide en.
Ataques isqumicos transitorios: Episodios de alteracin de la funcin cerebral, fo cal, de origen
vascular, de instalacin rpida, (menos de 5 minutos entre inicio y mxima intendsidad de sntomas)
de duracin variable, pero siempre menor de 24 horas. La recuperacin suele ser rpida y total,
quedando el paciente sin dficit neurolgico.
Apopleja: Trmino genrico para un sndrome clnico que incluye tanto a infarto y hemorragia
intraparenquimatosa, como a hemorragia subaracnoidea.
Oxfordshire Community Stroke Project: clasificacin y definicin del infarto cerebral.
Sndromes clnicos

Sntomas y signos clnicos

LACI

Apopleja puramente motora

Apopleja puramente sensitiva
Apopleja sensorio/motora
Hemiparesia atxica (compromiso faciobraquial y braquiocrural fue incluido)
Combinacin de disfunciones mentales superiores (disfasia, discalculia, desrdenes visuoespaciales)
Defectos homnimos del campo visual
Dficit ipsilateral motor y/o sensitivo de al menos dos reas de la cara, miembros superiores o inferiores
Slo dos de los tres componentes del sndrome TACI (disfuncin mental superior solamente o con dficit
motor/sensitivo ms restringido que aquellos clasificados como LACI)
Parlisis de nervio craneal ipsilateral con dficit motor y/o sensitivo contralateral
Dficit motor y/o sensitivo bilateral
Desrdenes de los movimientos conjugados de los ojos
Disfuncin cerebelosas sin deficit ipsilateral de tractos largos
Defecto aislado de campo visual homnimo
LACI = Infarto lacunar
TACI = Infarto total de la circulacin anterior
PACI = Infarto parcial de la circulacin anterior
POCI = Infarto de la circulacin posterior

21

Clasificacin Topogrfica de la Apopleja isqumica

Territorio Carotdeo
Arteria cerebral media pial y profunda
Arteria cerebral media profunda
Arteria cerebral media pial
Divisin superior
Divisin inferior
Extenso
Coroidea anterior
Arteria cerebral anterior
Arteria cartida interna completa
Territorios mltiples
Territorios lmites
Anterior
Posterior
Unin subcortical

Territorio Vertebrobasilar
Tallo cerebral
Bulbo
Puente
Mesencfalo
Combinados
Cerebeloso
Arteria cerebelosas pstero inferior
Arteria cerebelosa ntero inferior
Arteria cerebelosa superior
Otras
Tlamo
Paramediano
Inferolateral
Coroidea posterior
Tuberotalmica
Arteria cerebral posterior pial
Arteria cerebral posterior total/subtotal
Mltiple
Cartida/vertebrobasilar mltiple

22

APNDICE
NIVELES

DE

Nro

EVIDENCIA

Nivel I: Alto nivel de evidencia

Fuente a: END-point primario de estudios doble ciego
aleatorios con tamao de muestra suficiente
Fuente b: Meta-anlisis adecuadamente realizados de trabajos
aleatorios
Nivel II: Nivel intermedio de evidencia
Fuente a: Estudios aleatorios no ciegos
Fuente b: Pequeos estudios aleatorios
Fuente c: End points secundarios de estudios randomizados
con gran nmero de pacientes.
Nivel III: Bajo nivel de evidencia
Fuente a: Serie de casos prospectiva con controles
concurrentes o histricos
Fuente b: Anlisis post hoc de estudios aleatorios.
Nivel IV : Nivel indeterminado de evidencia
Fuente a: Series de casos pequea sin controles,
o reporte de casos
Fuente b: Consenso general aun a falta de falta de

23

evidencia cientfica por estudios controlados.

APNDICE

Nro

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

A)

B)

C)

a)
b)
c)
d)

a)
b)
c)
d)

CARACTERSTICAS PERSONALES Y HBITOS

1) DEFINITIVOS
2) POSIBLES
a) Hbito de fumar
a) Anticonceptivos orales
b) Consumo de Alcohol
b)Dieta rica grasa animal
c) Uso de drogas
c)Inactividad fsica
d) Edad
d)Elevacin del colesterol
e) Sexo
e) Obesidad
f) Raza
g)Factor familiar
ENFERMEDADES
1) DEFINITIVAS
a) Hipertensin arterial
b) Cardiopatia
c) Ataque isqumico transitorio
d) Hematocrito elevado
e) Diabetes mellitus
f) Drepanocitosis
g) Fibringeno elevado.
h) Migraa

2 )POSIBLES
a)Hiperuricemia
b)Hipotiroidismo

LESIONES ASINTOMTICAS
1 ) Al Examen Fisico:
Soplo( cervical,orbitario,craneal)
Embolos retinianos
diferencia en tensin arterial entre ambos brazos
Presion disminuida a la oculoplestimografia.
2 ) Por Neuroimagen
Infarto Hemorragia silente
Aneurisma, MAV o hamartoma
Ateroesclerosis con estenosis arterial
Displasia fibromuscular, diseccin

D) MULTIPLES FACTORES EN COMBINACION

24