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buen
pasaje
del
murmullo
vesicular
en
ambos
campos
I. EXAMEN FSICO
1. APARIENCIA GENERAL
Paciente varn , LOTEP, ventilando espontneamente, hemodinmicamente
estable, presenta dolor post operacin.
2. MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Peso: 70 kg;
Talla: 1.74 cm
3. SIGNOS VITALES
T: 36.8C
FR: 22 x
P: 78 x
4. PIEL Y ANEXOS
Piel triguea, normotrmico, sensibilidad al tacto, no masas, no ndulos, dolor
en hipogastrio derecho; buena cantidad y distribucin de pelo, no dermatitis
seborreica, uas cortas.
5. CABEZA
Crneo de forma redonda, simtrico, proporcional al cuerpo, a la palpacin
no presenta dolor, no abombamiento, no depresin, cabello con buena
implantacin y distribucin, sin brillo, de color negro, no lesiones, no
lceras.
6. CARA
9. NARZ
De forma corta, triangular, tabique nasal central, proporcional al rostro,
suave, ntegro, no lesiones, no masas, no dolor, senos paranasales sin dolor.
10.CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE
Labios simtricos, ntegros, rosados, sensibles, normotrmicos, lengua
simtrica y mvil, frenillo largo, paladar duro blanco, paladar blando rosado,
dientes incompletos, mucosa oral hidratada, regular estado de higiene bucal.
11.CUELLO
ntegro, corto, mvil, simtrico, buen desarrollo muscular, normotrmico,
sensible, cadena ganglionar sin dolor, no lesiones, no ndulos, no cicatrices.
12.TRAX
Presenta una piel lisa de color trigueo, simtrico, normotrmico, columna
vertebral sin desviaciones, frmito tctil normal, respiracin diafragmtica
normal, a la palpacin no masas, no ndulos, movimientos respiratorios
normales, a la auscultacin presenta buen pasaje de murmullos vesiculares,
bronco vesicular en ambos campos pulmonares.
13.CORAZN
A la inspeccin y palpacin presenta latidos en rea artica, pulmonar,
tricspide y apical se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo que
queda en la unin media clavicular, es palpable y preciso, a la auscultacin
no presenta soplos, no arritmias, no lesiones, no taquicardia, no hay
presencia de lesiones.
14.ABDOMEN
Distendido, blando, deprecible, dolor a la palpacin, ombligo invertido y
simtrico, piel lisa, con apsitos hmedos y secreciones sanguinolentos.
15.GENITALES MASCULININOS
Buen estado de higiene.
16.SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO
Adulto joven camina equilibrado, ritmo normal, fuerza y tono muscular
conservado, buena coordinacin y seguridad, no necesita ayuda para
caminar.
17.SISTEMA NERVIOSO
Activo, responde a estmulos, sensibilidad tctil, LOTEP, memoria de
fijacin, retencin y evocacin, con presencia de movimientos voluntarios sin
alteraciones y tono muscular conservado, pensamiento en ideas completas.
Pares craneales presentes.
Hgb
13.6
g/dl
Creatinina 1.2mg/dL
Grupo sanguneo O+
NPO
CFV
/6 hrs.
Deambulacin
DATOS SIGNIFICATIVOS
Edad: 22 aos
PESO:
70 Kg
TALLA: 1.7 cm
IMC: 23.14
ORGANIZACIN DE DATOS
-
ANLISIS DE DATOS
por
incisin
quirrgica,
con
apsitos
hmedos
de
localizacin
en
la
zona
inferior
del
epigastrio
periumbilical
La piel sana sin alteraciones es la primera lnea de defensa del cuerpo contra
infecciones y lesiones de los tejidos de defensa del cuerpo contra infecciones y
lesiones de los tejidos subyacentes, la piel tambin es importante para la regulacin
de la temperatura del organismo adems, es un medio para la excrecin de sus
desechos.
Los glbulos blancos o leucocitos forman parte de los efectores celulares del
sistema inmunitario, y son clulas con capacidad migratoria que utilizan la sangre
como vehculo para tener acceso a diferentes partes de la anatoma. Los leucocitos
son los encargados de destruir los agentes infecciosos y las clulas infectadas, y
tambin segregan sustancias protectoras como los anticuerpos, que combaten a las
infecciones.
Leucocitos: 5.000-10.000/mm3
Los glbulos blancos (serie blanca de las clulas de la sangre) son las clulas
sanguneas encargadas de la defensa contra la infeccin, bien como productoras de
anticuerpos (los linfocitos), bien participando en la destruccin de microorganismos
(los neutrfilos, los eosinfilos, los basfilos y los monocitos). Adems, los
eosinfilos tambin participan en las reacciones alrgicas. En los anlisis de sangre
se refleja la situacin de estas clulas sanguneas, con su recuento total y con la
frmula leucocitaria, que expresa el nmero absoluto y porcentual, de cada uno de
los tipos de glbulos blancos presentes en sangre.
El
diagnstico
diagnsticos
general
especficos:
de
inflamacin
apendicitis
aguda,
aguda
incluye
apendicitis
los
aguda
siguientes
gangrenada,
Para poder valorar cules son las posibles causas de una alteracin de los
glbulos blancos en los anlisis de sangre, debe tenerse en cuenta el recuento total
y el anlisis del resto de las clulas sanguneas, la respuesta a las preguntas del
mdico al paciente buscando otros signos o sntomas.
Comparando los datos del usuario con los datos dichos anteriormente,
observamos que el usuario presenta dolor despus de la ciruga llegando al
siguiente diagnstico:
DX.
. DOLOR MODERADO EN ZONA OPERATORIA R/C INCISIN
QUIRRGICA Y MANIPULACIN DE RGANOS INTERNOS.
. RIESGO DE INFECCIN R/C PROCEDIMIENTO INVASIVO.
.ALTERACIN DE LA INTEGRIDAD
INTERVENCIN QUIRRGICA
CUTNEA
R/C
por
un abierto
antagonismo
y un
comportamiento
DOLOR
MODERADO
EN
ZONA
OPERATORIA
R/C
ALTERACIN
DE
LA
INTEGRIDAD
CUTNEA
R/C
INTERVENCIN QUIRRGICA.
INVASIVO
(INTERVENCIN
QUIRRGICA, CVP).
DIAGNOSTICO
Ansiedad r/c
cambios en el
estado de
salud actual
y/o
hospitalizaci
n
OBJETIVOS
ACCIONES DE
ENFERMERIA
Control
de
signos vitales
PA, R, P.
Paciente
lograr
experimentar
una reduccin
de la ansiedad
FUNDAMENTO CIENT
Usuario
verbalizar la
resolucin de
la ansiedad a
niveles
tolerables
Entablar
una La relacin emptica que se
relacin emptica y
dos o ms personas signif
una
comunicacin
ponerse en el lugar del otro,
horizontal con el
y comprender sus pensam
paciente.
inquietudes, angustias, et
comunicacin
horizontal
incentivar a que la usuaria
expresando, sus dudas, se
preocupaciones, ya que es u
profesional de enfermera
La aplicacin de tcnicas de
msico terapia, son ideales
Ensear al paciente
los signos del estrs entre
tcnicas
de
tenemos:
relajacin, como:
Respiracin
sencilla.1. Respiracin
manera,
inspiracin
simple.
expiracin por la boc
2. Distractores.
lenta, profunda rtmica,
cerrados, tratar de estar
no ruidoso, y con la men
gente posible de preferen
Aplicando distractores.
revistas o libros, escuc
conversar con alguien.
DIAGNOSTICO
Dolor
moderado en
zona
operatoria r/c
incisin
quirrgica y
manipulacin
de rganos
internos.
OBJETIVOS
Paciente
lograr
reducir
dolor.
ACCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENT
*Comportamiento
motor:
postura 3. La experiencia del dolor en ca
corporal rgida
incluye la precepcin de la s
*Respuestas
respuesta a dicha percepc
afectivas y verbales:
produce en la corteza como
inquietud,
ceo
los estmulos transmitidos
fundido, quejidos.
ascendente por los tractos es
tlamo cortical.
5. Acomodar al paciente 5. La
alineacin
del
cuerpo
en
posicin
comodidad, la posicin que
anatmica
para
cuenta la funcin disminuye
contribuir
a
su
sistema msculo esqueltico.
comodidad
y
de posicin alivian la presin
funcionamiento.
relacionadas.
6. Administrar
analgsicos
indicacin.
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
Riesgo de
infeccin r/c
leucocitos
aumentados y
procedimiento
invasivo
La persona
ACCIONES DE
FUNDAMENTOS
ENFERMERA
CIENTFICOS
los
Valorando
no
factores de riesgo de
precoz
evidenciar
la
tratamiento precoz.
ningn
(ambiente,
signo
infeccin
conocer
nutricional,
medidas para
prevenir
procesos
infec
herida,
de infeccin y
las
de
higiene)
durante el turno.
la
infeccin
durante
su
(Intervencin
estancia
quirrgica,
hospitalaria.
Valorando la herida
quirrgica una vez en
cada turno.
CVP).
La valoracin de la herida pe
cicatrizacin es normal o n
Manteniendo
incisin
limpia
seca.
la
y
Controlando
las
constantes vitales y
el color de la piel, en
cada turno.
El aumento de la temperatu
enrojecimiento de la piel y l
Enseando
fomentando
y
una
nutricin adecuada.
de
lquidos
(2,500
DIAGNSTICO
OBJETIVOS
Alteracin de la
integridad cutnea
R/C intervencin
quirrgica
La paciente ser
capaz de lograr
mejora la
integridad del
tejido cutneo
donde se realizo
la incisin
quirrgica.
ACCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENT
-Valorar El Estado
Del Tejido Cutneo
La piel es la primera l
defensa contra microorga
-Valorar
la
coloracin de la piel,
presencia
de
secreciones.
La coloracin y la prese
secreciones indica prese
microorganismos patgen
-Valorar apsitos y
suturas.
La higiene es fundamen
estos
casos
para
infecciones
-Administracin
de Se aplica un antibiti
medicamentos para amplio aspecto bacterian
una
posible
infeccin.
VIII. EJECUCIN
Los cuidados fueron brindados segn la necesidad del paciente, los cuales se
iniciaron en el Hospital Regional.
Para la realizacin de este proceso se tuvo en cuenta los siguientes recursos:
VALORACIN
Mediante este proceso el paciente adulto medio colabor, la
recoleccin de datos fue tanto subjetiva como objetiva, mi fuente primaria
fue el paciente, as como tambin de la historia clnica, a travs de la
entrevista y examen fsico.
DIAGNSTICO
Para poder realizar mis diagnsticos he tenido que organizar todos
los datos que me brindaron el paciente y los obtenidos de la historia clnica,
para as poder confrontarlos con la lectura y as poder identificar las
necesidades bsicas. Se prioriza los problemas reales y/o potenciales,
teniendo como base las necesidades alteradas del paciente.
PLANEAMIENTO
Se tiene que ver la forma de prevenir o reducir los problemas
identificados; es decir, se aplican los cuidados de enfermera de modo
ordenado, individualizado y con el propsito de conseguir el objetivo
propuesto.
EJECUCIN
Es cuando realmente se ejecutan las acciones anteriormente
mencionadas
en
la
etapa
de
planificacin,
no
todas
las
acciones
EVALUACIN
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA