Sndrome Metoblico.

El Sndrome Metablico tambin es conocido como sndrome X, sndrome plurimetablico,

sndrome de insulinorresistencia, sndrome de Reaven o CHAOS en Australia.
ANTECEDENTES:
El sndrome metablico tiene una interesante historia, en la cual muchos investigadores han
aportado sus mejores esfuerzos, los que a la postre han permitido configurar una herramienta
diagnostica interesante, aun cuando discutido valor preventivo.
En 1923 Eskil Kylin describi un sndrome que involucraba hipertensin, hiperglicemia e
hiperuricemia. En 1947, Vague escribi acerca de la obesidad abdominal, la distribucin de la
grasa y su relacin con la diabetes y otros desordenes. Posteriormente en 1965 Avogaro y
Crepaldi describieron un sndrome que inclua hipertensin, hiperglicemia y obesidad.
En 1966, Welborn menciono una asociacin entre hipertensin arterial e hiperinsulinemia, y
luego en 1985 Modan describi, entre los pacientes hipertensos, una prevalencia de
hiperinsulinemia y tolerancia alterada a la glucosa mayor que en la poblacin general. Gerry
Reaven, en 1988, basado en sus observaciones clnicas, hallo cierta asociacin entre algunos
factores de riesgo cardiovascular tales como obesidad, diabetes, hipertensin y dislipidemia.
Describi as un sndrome que denomino sndrome X. Sus investigaciones posteriores lo llevaron
a la conclusin que su base fisiopatolgica se relacionaba con la resistencia a la actividad
perifrica de la insulina, siendo este uno de sus aportes ms significativos.
El termino resistencia a la insulina evoluciono desde los aos treinta, poca en la cual se
aplicaba a aquellos pacientes que requeran altas dosis de insulina. Se necesitaron muchas
dcadas para que el trmino adoptara su actual significado. Este sndrome propuesto por
Revaen, a posteriori se denominara sndrome metablico. Desafortunadamente la definicin del
sndrome metablico ha recorrido caminos alternos y no se ha logrado aun cristalizar una
definicin unificada.
En 1999, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci unos criterios diagnsticos; en
2002 la ATP III (Adult Treatment panel III) propuso unos criterios que buscaban obviar las
determinaciones analticas complejas; y el EGIR (Grupo Europeo del Estudio de la
Insulinorresistencia) propuso tambin sus propios criterios, los cuales son muy exigentes en la
demostracin de la resistencia a la insulina, incluyendo para su diagnostico el HOMA
(Homeostasis Model Assesment). Para 2005 la IDF (International Diabetes Federation), para
obviar la sobrecarga oral de glucosa y el HOMA, lanzo una propuesta basada fundamentalmente
en la medicin del permetro abdominal, el cual ha demostrado ser un muy buen indicador clnico
de resistencia a la insulina.

La causa subyacente del sndrome metablico contina siendo un reto para los expertos, pero
tanto la resistencia a la insulina como la obesidad central se consideran factores de riesgo
significativos. La gentica, la actividad fsica, el envejecimiento, un estado pro inflamatorio y
cambios hormonales tambin pueden tener un efecto causal, pero el papel de estos factores
puede variar dependiendo del grupo tnico, problemas de coagulacin, gota etc.
El sndrome metablico (SM) se describi originalmente en 1988 como sndrome X, con la
intencin de mostrar cmo se agrupan entre s los factores de riesgo cardiovascular: obesidad,
hiperglucemia, dislipidemia e hipertensin arterial. La patogenia del sndrome metablico est
fuertemente ligada a los cambios del metabolismo asociados con la obesidad. Existen
numerosos criterios diagnsticos que confunden al clnico y dificultan el estudio de la
epidemiologa de este sndrome. Sus factores de riesgo son los de la obesidad: nutricin
inadecuada y poca actividad fsica, que se relacionan con cambios sociales y econmicos. Se ha
informado que la prevalencia del sndrome metablico en Mxico es de 13 a 56 %, dependiendo
de la poblacin estudiada y del criterio diagnstico.

DEFINICIN
El sndrome metablico (SM) es una entidad clnica controvertida que aparece, con amplias
variaciones fenotpicas, en personas con una predisposicion endgena, determinada
genticamente y condicionada por factores ambientales. Se caracteriza por la presencia de
resistencia a la insulina, asociada a trastornos del metabolismo hidrocarbonado, cifras elevadas
de presin arterial, alteraciones lipdicas (hipertrigliceridemia, descenso del HDL, presencia de
LDL tipo B, aumento de cidos grasos libres y lipemia postprandial) y obesidad, con un
incremento de la morbimortalidad de origen ateroesclertico.
Adems de la susceptibilidad gentica, el SM precisa de la presencia de otros factores
ambientales tales como obesidad central o abdominal, sedentarismo, dieta hipocalrica rica en
grasas-carbohidratos y tabaquismo.
Otros factores relacionados con la RI y el SM son la hiperuricemia, hipercoagulabilidad,
hiperleptinemia o resistencia a la leptina, leucocitosis, hiperandrogenismo, hgado graso,
clculos biliares, osteoporosis, acantosis nigricans y sndrome del ovario poliquistico.
El sndrome metablico (SM) comprende un conjunto de factores de riesgo cardiovascular
isqumica representado por obesidad central, dislipidemias, anormalidades en el metabolismo
de la glucosa e hipertensin arterial, estrechamente asociado a resistencia a la insulina;
actualmente no existe un criterio nico para definirlo; y diabetes mellitus tipo 2. Se asocia con
frecuencia a la obesidad y al sedentarismo. Los rasgos caractersticos del sndrome son la
obesidad central, la dislipidemia atergena, altas cifras de presin arterial, la resistencia a la
insulina, una tendencia a la inflamacin de bajo grado y un estado protrombtico. Se trata
principalmente con cambios en el estilo de vida: dietas sanas, ejercicios fsicos y eliminacin de
los hbitos txicos. Las morbilidades asociadas se tratan enrgicamente con frmacos. El
combate al sedentarismo es un pilar de su teraputica.

Resumen de los criterios diagnsticos del sndrome metablico segn los diferentes
grupos internacionales.
Criterios diagnsticos
Insulinoresistencia e
hiperinsulinismo
compensador

OMS
Disminucin de la
captacin
de
glucosa
en
condiciones
euglicmicas, con
hiperinsulinemia*

Metabolismo
hidrocarbonato
Glicemia en ayunas 6.1*
(mmol/L)
PTG (mmol/L)
7,8*
Otros

DM*

Metabolismo lipdico
Triglicridos (mmol/L) 1,695
M
F 1.0

cHDL (mmol/L)

Presin
(mmHg)
Obesidad
CA (cm)

arterial 140/90

IMC (kg/m2)
Otros
Microalbuminuria

M
F >85
>30
Positiva

EGIR
NCEP-ATP III IDF
Insulinemia No
lo No lo considera
>25% de los considera
valores
en
ayunas
en
nodiabticos*

6.1

5.6

No
lo Alterada
considera
previamente
No
lo DM
considera
2,0
o tratamiento
0.9 <1.0
o tratamiento
140/90
o HTA
>90 M
94
F 80
No
lo
considera
No
lo
considera

1,70
o tratamiento
M<1.04
F<1.29
o tratamiento
130/85
o HTA
M>102
F>88
No
considera
No
considera

5.6
No lo considera
DM

1,70
o tratamiento
M<1.04
F<1.29
o tratamiento
130/85
o HTA
Variable
segn
grupo tnico*
lo No lo considera
lo No lo considera

*Criterio de obligatoriedad para establecer el diagnstico del Sndrome Metablico, que

para la OMS se requiere la presencia de al menos uno de los cuatro criterios de
obligatoriedad: M-sexo masculino; F-sexo femenino; cHDL-colesterol asociado a
lipoprotena de alta densidad; CA-dimetro de cintura abdominal; IMC-ndice de masa
corporal; DM-diagnstico previo de diabetes mellitus; HTA-diagnstico previo de
hipertensin arterial aunque est normotenso en el momento del estudio; Tratamiento- se
refiere a presentar valores normales de los lpidos en el momento del estudio pero est
bajo tratamiento por diagnstico previo; Microalbuminuria positiva- se considera cuando la
excrecin de albmina 20 mg/min o la relacin albmina/creatinina en orina es 30 mg/g
en 24 h.

EPIDEMIOLOGIA:
Considerando lo anterior los datos publicados acerca de la prevalencia de SM pueden variar
debido a diferencias en gnero, grupo tnico, prevalencia de diabetes mellitus, y criterios
diagnsticos utilizados. Por otro lado, hasta hace poco se desconoca la prevalencia real de SM
en Estados Unidos, recientemente se ha reportado una prevalencia general ajustada para la
edad de 23.7%. Sin embargo, esta prevalencia es mayor en sujetos Mxico-americanos en los
que la prevalencia general es de 31.9%, cuando se realiza un anlisis por gnero en esta
poblacin se observa que la prevalencia es mayor en las mujeres alcanzando un valor de 35.6%,
esta misma tendencia se ha observado en otros estudios.
La obesidad juega un papel primordial en la gnesis del SM debido a su asociacin con diversas
alteraciones metablicas como diabetes, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, etc., llama la
atencin que la poblacin Mxico-americana no tenga la mayor prevalencia de obesidad en
Estados Unidos (la mayor prevalencia de obesidad se observa en sujetos de raza negra
presentndose hasta en el 50.6% de los sujetos) lo que podra indicar al menos indirectamente
que en el desarrollo del SM parecen estar involucrados una constelacin de factores en los que
la obesidad puede estar influida por diversas alteraciones. La edad parece ser uno de los
factores que ms incluyen en la presentacin del SM ya que la prevalencia incrementa desde un
6.7% entre los sujetos de 20 a 29 aos de edad hasta alcanzar valores del 43.5% y 42.0% entre
los sujetos de 60 a 69 aos y mayores de 70 aos respectivamente.
Tambin se ha observado que los sujetos mayores de 65 aos de edad tienen una probabilidad
de tener SM casi cinco veces mayor en comparacin con sujetos entre 20 a 34 aos. De hecho,
se observa que la prevalencia del SM alcanza su valor mximo en hombres de 50 a 70 aos de
edad y en mujeres de 60 a 80 aos. Un grupo de alto riesgo para el desarrollo de SM es el grupo
de mujeres posmenopusicas las cuales tienen un incremento del riesgo hasta en un 60%, aun
despus de ajustarse para variables confusoras como edad, ndice de masa corporal, ingreso
econmico, y actividad fsica, lo que hace pensar que este grupo de alto riesgo posee
caractersticas intrnsecas que le confieren una mayor propensin al desarrollo de anormalidades
metablicas. Otro de los factores asociados a una alta prevalencia del SM es el ndice de masa
corporal, observndose que en general la prevalencia del SM se incrementa conforme se
incrementa el peso, ya que en hombres con peso normal la prevalencia es de 4.6%, en sujetos
con sobrepeso del 22.4%, y en sujetos obesos la prevalencia alcanza valores de hasta 59.6%.

Esta tendencia se observa tambin en mujeres donde la prevalencia es de 6.2%, 28.1%, y 50%
en mujeres con peso normal, sobrepeso, y obesas, respectivamente, ms an en los sujetos con
el ndice de masa corporal mayor o igual a 35 se observa una mayor asociacin con SM (OR
67.7; IC95% 40.5- 113.3), es importante mencionar que en sujetos con peso normal menos del
6% cumplen los criterios del SM, este incremento en la prevalencia SM puede estar influida por
la alta prevalencia de anormalidades metablicas que acompaan a la obesidad, incluyendo
hipertensin, dislipidemia e intolerancia a la glucosa, estas alteraciones se observan tambin en
sujetos aparentemente sanos, ya que comparando sujetos con ndice de masa corporal menor
de 20 contra sujetos con ndice de masa corporal mayor de 30, se puede observar que tienen
niveles de presin arterial, colesterol total, colesterol LDL, apolipoprotena B, triglicridos de y
glucosa de ayuno significativamente ms elevados, mientras que los niveles de colesterol HDL y
apolipoprotena A1 se encuentran disminuidos.
Es importante destacar que existe poca informacin en la literatura donde se documente cmo la
menopausia se asocia con un incremento en la resistencia a la insulina. Diversos grupos han
demostrado un incremento en los niveles de insulina de ayuno, as como un incremento en los
niveles de glucosa plasmtica, de ayuno en mujeres posmenopusicas comparativamente con
mujeres premenopusicas, esto puede implicarse debido a que existe una disminucin en la
sensibilidad a la accin de la insulina asociada a la menopausia. Sin embargo, se sabe que la
sensibilidad de la insulina empeora conforme avanza la edad y con la presencia de obesidad
central, lo que hace difcil determinar el efecto de la menopausia en estos procesos. Estudios
realizados con tcnicas altamente precisas para determinar la resistencia la insulina (pinza
euglucmica hiperinsulinmica) han demostrado una sensibilidad reducida a la insulina en
mujeres posmenopusicas comparadas con mujeres premenopusicas ajustadas para el ndice
de masa corporal, estos datos no han sido reproducidos por otros autores.
Aunque s se ha observado un incremento en las citocinas proinflamatorias en este grupo de
mujeres. Las alteraciones metablicas que acompaan a este Sndrome, en su gran mayora son
consideradas factores de riesgo cardiovascular, por lo que desde su descripcin, el SM se ha
asociado con incremento importante en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. En estudios
respectivos a largo plazo se ha observado la gran relacin de las enfermedades
cardiovasculares con el SM, notando que en todos los sujetos con SM (independientemente de
la presencia o no de diabetes o alguna otra alteracin del metabolismo de los carbohidratos), el
riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares se incrementa por un factor de tres.
Utilizando modelos de regresin mltiple se observa que de los distintos componentes del SM, el
gnero se relacionan con la presencia de enfermedad coronaria (riesgo relativo en hombres 1.12
vs riesgo relativo en mujeres de 1.44), tambin la dislipidemia se asocia con un incremento en el
riesgo de presentar enfermedad coronarias, particularmente en sujetos con diabetes mellitus tipo
2. La hipertensin arterial, se asocia tambin con un incremento en el riesgo de presentar
enfermedad coronaria, particularmente en sujetos con tolerancia normal a la glucosa (riesgo
relativo de 2.33). En relacin con la mortalidad general se observa un incremento importante en
los sujetos que presentan SM con un incremento en el riesgo relativo en 1.81 en modelos
ajustados.

En la encuesta de 1993 realizada en Mxico, la prevalencia del SM por los criterios de la OMS y
del ATP-III fue del 13.6 y 26.6%, respectivamente y, si bien no hay comparacin con las
poblaciones estudiadas, s observamos que la prevalencia en los ltimos 15 aos se ha
incrementado, tal como lo demuestran diversos estudios realizados en Mxico como el de una
poblacin de pacientes no diabticos del Estado de Durango de 30 a 64 aos, en donde se
seala una; prevalencia total del Sndrome Metablico de 15.4, 22.3, 22.6% acorde a los criterios
de la OMS, IDF, NCEP-ATPIII, y otro previo realizado en la Ciudad de Mxico, en sujetos no
diabticos de 35 a 64 aos, en donde la prevalencia del SM fue del 54.4% en hombres y de
61.0% en mujeres, de acuerdo con la IDF. El panorama epidemiolgico en Mxico en cuanto a
enfermedades crnicas no transmisibles es motivo ya de una gran preocupacin. De acuerdo
con la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 (ENSANUT 2006), el 70% de los habitantes
en Mxico tiene sobrepeso u obesidad, la prevalencia de hipertensin arterial es del 30.8% y de
diabetes del 7% y las complicaciones propias de estas enfermedades y del SM, tales como las
enfermedades cardiovasculares, son la primera causa de mortalidad en el pas, por lo que no
debe sorprender que la prevalencia del SM en Mxico, de acuerdo con lo antes mencionado, es
mayor que la observada actualmente en Estados Unidos (34.6, 39.1% de acuerdo con los
criterios del ATPIII e IDF, respectivamente).

CONSIDERACIONES PATOGNICAS:
La patogenia del SM no es bien conocida, la insulinorresistencia se considera como la
responsable de la mayor parte de las anomalas presentes en este, fundamentalmente de la
hiperglucemia, la HTA, el aumento en la produccin heptica de VLDL y triglicridos y la
estimulacin de la proliferacin endotelial por accin sobre receptores endoteliales causante del
inicio del proceso de aterosclerosis.
La insulinorresistencia se define como la incapacidad de una cantidad conocida de insulina
endgena o exgena para incrementar la entrada y utilizacin de la glucosa por los tejidos
perifricos, especialmente hgado, msculo esqueltico y tejido adiposo. Los mecanismos
moleculares causantes de la IR y SM no estn claros, entre estos se proponen:

Mal nutricin fetal.

Incremento en la adiposidad visceral.
Anomalas genticas de una o ms protenas en la cascada de accin de la insulina
Niveles reducidos de receptores de la insulina.
Actividad tirosina kinasa en msculo esqueltico (no parece defecto primario).
Defectos posreceptores.
Defecto en la sealizacin PI - 3 kinasa que causa reduccin de traslocacin de GLUT - 4
a la membrana plasmtica (foco actual en la patognesis).

Alteraciones en la estructura, funcin y regulacin de factores de transcripcin gentica parecen

ser esenciales en la patognesis del SM, en especial la superfamilia de receptores nucleares de
hormonas (PPAR y SREBPs) los cuales son diana para hormonas como insulina y leptina,
factores de crecimiento y seales de inflamacin, que al parecer actan como punto de
convergencia de seales a un nivel de regulacin gentica.
Se plantea que hallazgos individuales de componentes del SM estn parcialmente determinados
por factores genticos. La posible relacin entre polimorfismo del gen PON y el grado de IR fue
investigada por Barbieri en 213 sujetos saludables, al genotipo LL se le considera como un
predictor significativo de IR, independientemente de la edad, sexo, IMC, triglicridos en ayunas y
colesterol- HDL. Poulsen estudi el impacto relativo de factores genticos vs. ambientales para
el desarrollo de los componentes del SM entre 303 pares de gemelos de edad avanzada
masculinos y femeninos. La frecuencia de concordancia para intolerancia a la glucosa, obesidad,
disminucin de colesterol HDL result significativamente ms elevada entre monocigticos que
entre dicigticos lo cual indica que existe una influencia gentica en el desarrollo de estos
fenotipos.
En dependencia del fondo gentico del individuo, el SM puede conducir al desarrollo de diabetes
tipo 2, HTA, aterosclerosis acelerada o sndrome de ovarios poliqusticos.
La disfuncin endotelial se seala como uno de los factores relacionados con la patogenia de la
IR. El endotelio vascular representa un rgano metablico y endocrino intensamente activo
mediante la produccin de pptidos hormonales vasoactivos, factores de crecimiento, citoquinas,
etc., regula el balance entre vasoconstriccin/vasodilatacin, coagulacin/fibrinlisis,
proliferacin/ apoptosis, adhesin/diapdesis de leucocitos, etctera.
El SM se asocia con cambios en la proliferacin de clulas de la musculatura lisa y disfuncin
endotelial, se seala que la hiperinsulinemia anula la vasodilatacin dependiente del endotelio en
grandes arterias, probablemente por incremento del estrs oxidativo.

Estos datos pueden aportar una nueva base fisiopatolgica al enlace epidemiolgico entre
hiperinsu-linemia /IR y aterosclerosis en seres humanos.
La microalbuminuria, marcador renal de dao endotelial y aterosclerosis temprana est asociada
con diabetes, IR y adiposidad central. Diversos estudios demuestran que signos de disfuncin
endotelial
temprana,
manifestados
por
microalbuminuria
estn
fuertemente
e
independientemente asociados con adiposidad central y se deben considerar en el contexto del
SM. La produccin del pptido leptina derivado del adiposito ha sido relacionada con adiposidad,
insulina y sensibilidad a la insulina, se afirma que variaciones interindividuales en las
concentraciones de leptina plasmtica estn fuertemente relacionadas con los principales
componentes del SM. Datos epidemiolgicos soportan que la hiperleptinemia desempea
sinrgicamente con la hiperinsulinemia, una funcin central en la gnesis de los factores
componentes del SM, se observa una correlacin entre hiperleptinemia e IR,
independientemente de los cambios en el peso corporal.
Los aspectos patognicos fundamentales del SM, HTA, intolerancia a la glucosa, dislipidemia y
obesidad abdominal y su relacin con la IR sern abordados a continuacin.
aumenta potencialmente los niveles citoslicos de calcio.
Hipertensos con hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI) demostrada por ecocardiografa
presentan cifras de insulina en ayunas significativamente superiores a los hipertensos sin HVI, lo
cual demuestra que la IR es un determinante importante del ndice de masa ventricular izquierda.
La insulina per se es capaz de causar hipertrofia del msculo liso vascular al ser el ms potente
estimulador de su crecimiento mediante el protoncgeno cmyc por medio de receptores del
factor de crecimiento 1-insulina like (IGF-1). Se ha comprobado que existe gran similitud de 2
pptidos estimuladores del crecimiento endotelial: IGF-1 e IGF-2 con la proinsulina y con la
propia insulina.
Estudios recientes indican el papel de la glucosa en el control de la tensin arterial. Se ha
demostrado que eleva la TA en presencia de disfuncin endotelial y que los valores de glucosa
en el rango superior al normal se asocian con incremento en la mortalidad cardiovascular.
Factores de riesgo para sndrome metablico.
El anlisis de factores no ha logrado demostrar que los componentes del sndrome metablico
se agrupen en un solo vector; de manera que el sndrome metablico ya no se considera como
entidad nica asociada a la resistencia a la insulina, ms bien es un conglomerado de
anormalidades metablicas diferentes pero altamente relacionadas.
El principal factor de riesgo para el sndrome metablico es la obesidad. La obesidad es ms
frecuente en personas de ms edad, pues con la edad aumenta la cantidad y cambia el patrn
de depsito de la grasa.
Este fenmeno se explica en parte por cambios en el metabolismo de las hormonas sexuales,
como en la menopausia. En mujeres ms jvenes esta asociacin es ms evidente en el
sndrome de ovarios poliqusticos. Quien tiene menos actividad fsica69,70 y ocupa ms tiempo
frente al televisor y quien tiene un patrn de alimentacin con mayor densidad energtica, tiene
ms probabilidad de aumentar su IMC y el permetro de la cintura y, en consecuencia, mayor
prevalencia del sndrome metablico.
La obesidad se gesta en largos periodos de tiempo y habitualmente el desbalance de energa
que la causa no suele exceder 3 % de la energa total que se intercambia cada da. Los
alimentos con mayor densidad energtica suelen ser ms baratos y apetecibles y quien los
consume suele reducir el consumo de otros alimentos ms saludables.
El tamao de las porciones de la comida ha crecido. En consecuencia, tambin intervienen la
cultura el estado socioeconmico79,80 y otros fenmenos econmicos y sociales como la
mercadotecnia. Se ha sealado que en la comunidad, la obesidad se adquiere por proximidad,

que atestigua la importancia de los factores sociales en la gnesis de la epidemia de obesidad.

Se dice que vivimos en un ambiente obesgeno.
An no es posible separar del todo los componentes biolgicos y sociales entre los factores de
riesgo del sndrome metablico. Las emociones, el sueo y las relaciones Personales parecen
relacionarse con el riesgo de obesidad y sndrome metablico. Tambin la desnutricin in utero
incrementa el riesgo de obesidad, enfermedad cardiovascular y diabetes en la edad adulta. sta
es la base del concepto de gen frugal, que se ha asociado con resistencia a la insulina y
sndrome metablico.
DIAGNSTICO:
Los criterios diagnsticos del sndrome metablico (SM) son clnicos y su etiologa multifactorial,
desempeando la gentica y el estilo de vida (actividad fsica, dieta, tabaco, entre otros) un
papel fundamental. Dentro de los factores del SM destacamos los metablicos
(obesidad,diabetes tipo 2, dislipemia, hiperglucemia) y los no metablicos (hipertensin arterial,
inflamatorios, protrombticos).
Tras la sospecha clnica de resistencia a la insulina se puede completar el estudio en el mbito
especializado y/o conjuntamente con Atencin Primaria. La cuantificacin de la resistencia a la
insulina se puede realizar por diferentes mtodos indirectos, basados en la medida de los niveles
de glucemia e insulina en ayunas o tras sobrecarga oral de glucosa.
En nios obesos con historia familiar de diabetes mellitus tipo 2, es ms frecuente la existencia
de un aumento de la resistencia perifrica a la insulina y de hiperinsulinemia posprandial.
Asimismo, los marcadores biolgicos de la inflamacin son predictores de enfermedad
cardiovascular, siendo la elevacin de los niveles sricos de la protena C reactiva (PCR), la
interleuquina 6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y la leptina, los que presentan
una mayor correlacin con las alteraciones que constituyen el sndrome metablico, as como la
disminucin de los niveles de adiponectina e interleuquina-10 (IL-10).
El tratamiento se basar en la realizacin de una dieta y el cambio en los estilos de vida, cuyo
objetivo ser mejorar la sensibilidad a la insulina y prevenir o corregir las alteraciones
metablicas y cardiovasculares asociadas. Asimismo, se debe realizar ejercicio fsico regular,
que aumenta el gasto energtico, mejora la sensibilidad a la insulina y disminuye la lipognesis,
siendo til para mantener la prdida de peso.
Las estrategias para la prevencin de la obesidad y SM deben iniciarse en Atencin Primaria,
con programas dirigidos al ambiente familiar del nio con riesgo de obesidad y con programas
desarrollados en el medio escolar.

FlSIOPATOLOGA: Uno de los sustentos de la existencia del SM como entidad clnica es una
patogenia comn para la mayora de los casos, si bien esto no constituye una condicin sine qua
non para el diagnstico de SM. Inicialmente se consider al SM como la expresin fenotpica de
la resistencia a la insulina (RI). sta corresponde a una respuesta subnormal del organismo a la
accin insulnica en los tejidos perifricos. Secundario a la RI, las clulas 8 pancreticas
aumentan su secrecin de insulina compensatoriamente, produciendo hiperinsulinemia, la cual
se pens era responsable de muchos de los fenmenos encontrados en el SM.
Actualmente, la visin fisiopatolgica del SM ha cambiado, racionalizando y justificando nuevas
intervenciones teraputicas. Los principales conceptos en la patogenia del SM son:
A. Considerar a la obesidad como el eje central patognico del SM y a la RI como una
consecuencia de sta. B. Reconocer al adipocito como una clula inflamatoria y directamente

contribuyente a la gnesis del SM. C. Considerar los efectos biolgicos no clsicos de la insulina,
que explican muchas de las alteraciones observadas en el SM.
A. Obesidad y sndrome metablico. El tejido adiposo en los obesos es insulinorresistente, lo que
eleva los cidos grasos libres (AGL) en el plasma. stos tienen un efecto directo en los rganos
diana de la insulina, como hgado y msculo, mediante acciones especficas que bloquean la
sealizacin intracelular del receptor de insulina22. Este fenmeno, conocido como lipo-toxicidad,
sera responsable de la RI en estos rganos y la falta de regulacin pancretica a la glicemla
elevada. Adems, los AGL seran capaces de aumentar el estrs oxidativo, el ambiente
proinflamatorio sistmico y disminuir la reactividad vascular. Los AGL, a travs de la inhibicin de
la accin insulnica, determinan una supresin insuficiente de la lipasa hormonosensible del
adipocito, mayor incremento de AGL y autoperpetuacin del ciclo.
En los pacientes con SM el tejido adiposo es de predominio central, asociado a mayor cantidad
de grasa visceral comparado con la distribucin perifrica de sta. Los adipocitos de la grasa
visceral son metablicamente ms activos, liberando mayor cantidad de AGL y citoquinas
inflamatorias que drenan directamente al hgado a travs de la circulacin portal.
B. El adipocito como clula inflamatoria. El estado proinflamatorio asociado a la obesidad (y por
tanto al SM) se explica por la presencia de clulas inflamatorias entre las clulas adipocitarias y
por la actividad inflamatoria propia de los adipocitos. Se ha observado un aumento de molculas
como el factor de necrosis tumoral
1), interleuquina 6 y leptina y disminucin de la adiponectlna, las cuales tienen la capacidad de
modular reacciones inflamatorias, trombticas y vasoactivas.
El efecto de las citoquinas inflamatorias sobre la sensibilidad insulnica es conocido. El FNTproduce una fosforilacin anormal del sustrato del receptor de la insulina (IRS), que a su vez
produce una nueva fosforilacin en un sitio incorrecto del receptor de insulina (serina en lugar de
tirosina) y con esto una alteracin en su transduccin29. El mecanismo por el cual las citoquinas
inflamatorias alteran la fosforilacin normal del receptor de insulina es mediante la activacin de
"Suppressor of cytokine signalling 3" (SOCS-3), una protena capaz de interferir con dicha
fosforilacin y tambin degradar al IRS.
La adiponectina es una citoquina antiinflamatoria producida exclusivamente por los adipocitos.
Es capaz de aumentar la sensibilidad a la insulina e inhibir varios pasos en el proceso
inflamatorio. Tambin disminuira la produccin heptica de glucosa y la liplisis. La disminucin
de adiponectina se asocia, en modelos experimentales y clnicos, con SM y progresin de
enfermedad cardiovascular.
Los alimentos tambin se han involucrado con el estado proinflamatorio asociado a la obesidad.
Aijada y cols mostraron que la ingesta de un men de comida rpida era capaz de producir un
estado proinflamatorio a travs de la activacin del factor nuclear kappa B (FN-kB). Esto mismo
se ha repetido al realizar una infusin intravenosa de triglicridos en sujetos sanos. Desde este
punto de vista, parece razonable plantear que una disminucin en la ingesta calrica podra
disminuir el estado proinflamatorio y de estrs oxidativo (Figura 1).

C. Efectos no clsicos de la insulina. La insulina posee efectos vasodilatadores, antitrombticos,

antiinflamatorios, antioxidantes y natriurticos, los que se veran alterados en caso de RI 22. Estos
efectos explican algunas de las alteraciones observadas en el SM, especialmente en cuanto al
mayor riesgo atero-trombtico. As, la RI se transforma en un estado capaz de determinar un
mayor riesgo de eventos cardiovasculares per se y no slo asociado a los FRCV independientes.
Las consecuencias sistmicas de la RI determinan un aumento de las especies reactivas de
oxgeno y disminucin de la actividad de la xido ntrico sintetasa endotelial (eNOS). Esto se
acompaa de aumentos a nivel local y sistmico en endotelina y angiotensina, potentes
molculas vasoconstrictoras e inflamatorias, que tambin estn involucradas en la generacin de
estrs oxidativo. Lo anterior conduce a un estado inflamatorio crnico en la pared vascular y a
disfuncin endotelial, que finalmente determinar la ateromatosis y el eventual episodio agudo
de la placa.
D. Factores genticos. Explicaran la RI en individuos no obesos, poblaciones asiticas y
parientes directos de personas diabticas. El polimorfismo de la "Fatty Acid Binding Protein 2"
(FABP2) es uno de los genes candidatos que han sido asociados con RI y obesidad. Esta
protena participa en el transporte de cidos grasos de cadena larga a nivel intestinal. Los
portadores de un alelo especfico (Thr54) en FABP2 tienen el doble de afinidad por cidos
grasos de cadena larga que aquellos con la forma nativa, lo cual podra llevar a un aumento de
los AGL en la circulacin con la consecuente lipotoxicidad.
E. Rol de los PPAR (Receptor del proliferador peroxosimal activado). Los PPAR son receptores
intracelulares capaces de modular el funcionamiento de los rganos metablicamente activos.
y son esenciales para la diferenciacin y
proliferacin normal de los adipocitos, como tambin para el almacenamiento de los cidos

grasos en ellos. Son capaces de aumentar la sntesis de adiponectina y de evitar la salida de

AGL a la circulacin37. No est clara la regulacin endgena de los PPAR y, pero su modulacin
mediante agonistas puede determinar una disminucin de la RI y, con esto, una mejora en el
SM.
Cuadro Clnico
De acuerdo al Programa Nacional de Educacin en Colesterol (ATPIII), el sndrome
metablico se integra con la presencia de tres o ms de las siguientes condiciones:
Obesidad central (> 88 cm en mujeres y > 102 cm en hombres)
Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dL
Colesterol HDL bajo: 40 en hombres y 50 mg/dL en mujeres
Hipertensin arterial: 130/85 mmHg o diagnstico previo.
Diabetes o glucosa anormal de ayuno: >100 mg/dL
Laboratorio y Gabinete
Laboratorio:
Biometra hemtica completa
Qumica sangunea incluyendo glucosa, cido rico, urea y creatinina
Perfil de lpidos (triglicridos, colesterol total, colesterol HDL, LDL, VLDL,)
Protena C reactiva.
Insulina srica basal
Curva de tolerancia a la glucosa en caso de ser necesario
Perfil heptico en caso de ser necesario
Gabinete:
Electrocardiograma en reposo
Tele de Trax

ENFOQUE TERAPUTICO: El objetivo principal del tratamiento de individuos con SM es

prevenir el desarrollo de enfermedad cardiovascular1. La terapia de primera lnea est dirigida
hacia la prdida de peso y el control de los factores de riesgo mayores: C-LDL, hipertensin
arterial y alteracin en el metabolismo de hidratos de carbono. Por lo tanto, la evaluacin inicial
de todo paciente con SM debe considerar la valoracin de su riesgo cardiovascular global.
La diferencia en el enfoque del manejo del SM como entidad clnica radica en optimizar el control
integral de los factores de riesgo asociados mediante cambios en el estilo de vida, realizacin de
actividad fsica, ingesta de una dieta equilibrada y suspensin del tabaquismo. La terapia
farmacolgica est indicada para los casos en que estas intervenciones no logren conseguir los
objetivos planteados para los distintos factores de riesgo. No hay guas de manejo especiales
para la hipertensin arterial, diabetes o dislipidemla en los pacientes con SM, por lo que debieran
seguirse las guas o recomendaciones de prctica clnica vigentes en la siguiente tabla
mencionados.

Frmacos empleados que se usan en tratamiento del Sndrome Metablico

Reduccin de peso dosis dependiente
Segura y sin efectos colaterales
Efectiva a largo plazo
Activa va oral
Preferencia reduzca grasa visceral
Mejora de los componentes del Sind. Met.
Bajo costo. Drogas aprobadas para uso prolongado
Sibutramina: estrategia para reducir la ingesta y aumentar el gasto energtico
Orlistat: para bloquear la absorcin de grasas.
RIMONABANT: reduce apetito, reduccin del tabaquismo, acta en adipocitos,
insulinosencibilizante, anti inflamatorio algunos de sus efectos.
BUPROPION (WELLBUTRIN): Aprobado como Antidepresivo y para dejar de fumar, Inhibidor
de recaptura de NE, Dopamina; Sin efecto clnico sobre la neurotransmisin serotoninrgica
Varios estudios realizados mostraron baja de peso en sujetos con y sin depresin
Contraindicado en personas con antecedentes de convulsiones y en bulmicos

 Estudio a 48 sems doble ciego, bupropion SR 300, 400, placebo prdida de peso dosis
dependiente, superior a placebo Ef adv: boca seca, ansiedad, cefalea, temblor, insomnio,
convulsiones, sudoracin, mareos.
TOPIRAMATO (TOPAMAX):antiepilptico; Modula los canales de Na y Ca neuronal, bloquea
los receptores de glutamato.
Asociado a reduccin de peso y de grasa visceral, clnicamente significativo
Trabajos con uso en pacientes obesos sin convulsiones estn en desarrollo
Efectos favorables sobre la tolerancia a la glucosa y control glicemia en DM2
En desarrollo formula de liberacin prolongada
Efectos Adversos frecuentes SNC: parestesias, mareos, fatiga, prdida de memoria,
Somnolencia.
LEPTINA: Hormona secretada por adipocitos, refleja contenido de
grasa corporal; Adultos obesos tratados con Leptina humana recombinante, tiene efecto en
reduccin de peso
Prdida de peso dosis dependiente promedio 7.1 kg /24
Semanas. Efectos adversos: dolor en sitio de inyeccin. Problema: utilidad en sujetos con
resistencia a Leptina.
PRAMLINTIDE (Symlin) Anlogo sinttico de amilina; La amilina es una hormona secretada
por el pncreas en respuesta a estmulos insulinognicos; Se administra por va subcutnea
Disminuye la ingesta de alimentos, retarda el vaciamiento gstrico y suprime la secrecin
postprandial de glucagn; Mejora la glicemia y reduce el peso en sujetos con DM2; Aprobado por
la FDA para DM 1 y 2. Efectos adversos: malestar gastrointestinal.
hipoglicemias
Estrategia de Accin para Drogas
1.- Reducir la ingesta de alimentos
2.- Bloquear la absorcin de nutrientes
3.- Aumentar la termognesis
4.- Modular el metabolismo y el almacenamiento de grasas o protenas
5.- Modular el controlador central que regula el peso.
Frmacos para el Tratamiento de las Dislipidemias del Sndrome Metablico
Estatinas: disminuye Col-LDL;fectivas en prevencin secundaria y primaria
Fibratos: Mejoran dislipidemia aterognica. Efectivas en prevencin secundaria
Ac.Nicotnico: Mejora dislipidemia aterognica. Efectiva en prevencin secundaria
Estatinas + Fibratos o Estatinas + Ac. Nicotnico son ms efectivas en dislipidemias
aterognicas, pero no hay estudios que evalen impacto en RCV

Complicaciones
Hay una gran evidencia: todos los componentes del sndrome metablico son factores de riesgo,
solo o en combinacin, llevando a un alto riesgo de desarrollar ateroesclerosis clnica, ya sea
bajo la forma de infarto del miocardio, accidente cerebro vascular o enfermedad arterial
perifrica. La relacin entre resistencia a la insulina y enfermedad cardiovascular es
probablemente mediada por estrs oxidativo, el cual produce disfuncin endotelial, de tal forma
que se promueve el dao de la pared vascular y la formacin posterior del ateroma.
El estudio Kuopio Ischaemic Heart incluyo a 1.200 sujetos varones, aparentemente sanos, entre
42 y 60 anos, y se busco evaluar el sndrome metablico de acuerdo con los criterios del ATP III
y criterios de la OMS en un seguimiento de 12 anos. Se pudo determinar que los afectados por
sndrome metablico tuvieron entre 2,9 y 4,2 veces ms riesgo de morir por enfermedad
cardiovascular que aquellos que no tenan el sndrome. Otros estudios como el WOSCOPS
tambin concluyen que aquellos catalogados como sndrome metablico su riesgo
cardiovascular de muerte es mayor.
La segunda complicacin mayor esta con relacin a la obesidad/sobrepeso y la diabetes
mellitus. El estudio de Nurses Health Study mostro que el riesgo relativo para desarrollar
diabetes para pacientes con ndice de masa corporal mayor de 35 kg/m2 tenia
un riesgo del 39%.
En el estudio WOSCOPS, uno de los pocos estudios prospectivos en sndrome metablico, la
incidencia de diabetes fue significativamente incrementada para los pacientes con sndrome
metablico; del estudio Framingham se encontr que el riesgo relativo para desarrollar diabetes
fue cinco veces mayor en pacientes con sndrome metablico.
Los pacientes con diabetes tipo 2 muestran anormalidades en la accin de la insulina y de la
secrecin de la misma. Es ampliamente aceptado que la resistencia a la insulina es un hallazgo
precoz antes del inicio de la hiperglicemia y es predictivo de un subsecuente desarrollo de
diabetes.
DISCUSIN
El concepto de SM o agrupacin de factores asociados a mayor riesgo cardiovascular viene
gestndose desde hace mucho tiempo. Como expresaran Alberti y cols. la primera descripcin
corresponde a Kylin en 1923 cuando defini un sndrome consistente en hipertensin,
hiperglicemia e hiperuricemia; posteriormente, en 1947, Vague llam la atencin sobre la
distribucin de la obesidad en el trastorno metablico, sin embargo, no fue hasta la dcada de
los ochenta en que adquiri mayor inters. En 1988, Reaven describi un sndrome que se basa
en un conjunto de anormalidades con mayor riesgo cardiovascular y propuso el trmino de
sndrome X; se refiri a la resistencia a la insulina como el comn denominador, as como a la
hipercoagulabilidad,
los
estados
proinflamatorios
y
la
microalbuminuria. (16)
A lo largo de los aos se han aadido otros componentes a la definicin de este sndrome, a la
vez que comenz a recibir nuevas denominaciones como fueron la de Sndrome X plus, Cuarteto
mortfero, Sndrome plurimetablico, Sndrome de insulinorresistencia, Sndrome de OROP
(dislipidemia, resistencia a la insulina, obesidad e hipertensin arterial, por sus siglas en ingls) y
otros. En 1998, un grupo consultor de la OMS propuso que se denominara Sndrome Metablico
y sugiri una definicin de trabajo que fue la primera designacin unificada del mismo.

Este sndrome se caracteriza por la presencia de insulinoresistencia e hiperinsulinismo

compensador asociados a trastornos del metabolismo hidrocarbonato, cifras elevadas de presin
arterial, alteraciones lipdicas (hipertrigliceridemia, descenso del colesterol-lipoprotena de alta
densidad (cHDL), presencia del colesterol-lipoprotena de baja densidad tipo B, aumento de
cidos grasos libres y lipemia postprandial) y obesidad, con un incremento de la morbimortalidad
de origen ateroesclertico, aunque an no se ha determinado con certeza el riesgo absoluto
conferido
por
el
SM
en
las
diferentes
poblaciones.
Por otra parte, la resistencia a la insulina (RI) se define, clnicamente, como la incompetencia de
una determinada concentracin de insulina para conseguir el control de la glucosa en sangre. La
RI es la base fisiopatolgica de la diabetes pero no unifica a todos los aspectos etiolgicos del
SM; es una anormalidad celular compleja que implica fundamentalmente a los tejidos adiposo,
heptico y muscular esqueltico. En sus aspectos etiolgicos, adems de la susceptibilidad
gentica se involucran la presencia de otros factores ambientales: (8)

Obesidad central o abdominal.

Sedentarismo.
Dieta hipercalrica rica en grasas y carbohidratos.
Tabaquismo.

Otros factores relacionados con la RI y el SM son:

Hiperuricemia o gota.
Hipercoagulabilidad y defectos de la fibrinolisis.
Hiperleptinemia o resistencia a la leptina.
Y tambin: homocistena (papel controvertido en la RI), leucocitosis,
elevacin del volumen de sedimentacin globular (VSG),
hiperandrogenismo, hgado graso, clculos biliares, osteoporosis,
acantosis nigricans, sndrome del ovario poliqustico.

A nivel internacional, en la actualidad no existe un criterio nico para definir el SM. Desde la
aparicin de su primera definicin oficial, hasta la actualidad, han surgido dismiles propuestas
con el objetivo de identificar a los individuos que lo presentan y de estimar su prevalencia en
diferentes poblaciones. Esos conceptos muestran diferencias, no solo con relacin a los
componentes que se proponen para su diagnstico, sino tambin con respecto a los puntos de
corte fijados para cada uno de ellos. En la literatura consultada se encontraron cinco grupos de
criterios, propuestos por organismos internacionales o locales de expertos, para el diagnstico
del SM; estas fueron las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.

World Health Organization (Organizacin Mundial de la Salud, OMS)

European Group for Study of Insulin Resistance (EGIR)
National Cholesterol Education Programme (NCEP-ATP III)
International Diabetes Federation Consensus Panel (IDF)
American College of Endocrinology (ACE)

Todas las definiciones, de los organismos anteriormente citados, tienen en comn el agrupar una
serie de anormalidades en un mismo individuo, que le imprimen un mayor riesgo de diabetes y
de enfermedad cardiovascular, teniendo como base la resistencia insulnica A continuacin se
describen los diferentes criterios diagnsticos establecidos por dichas organizaciones.

CONCLUSIONES
El SM se ha convertido en una pandemia, gatillado por la creciente prevalencia de obesidad y
estilos de vida no saludables. Independientemente de los criterios diagnsticos que se utilicen, el
SM afecta cerca del 20% de la poblacin adulta.
El tejido adiposo parece ser el responsable del estado de resistencia a la insulina que caracteriza
a este sndrome. La lipotoxicidad producida por los AGL liberados de los adipocitos intraabdominales determina una respuesta inflamatoria y pro-trombtica y la perpetuacin del estado de
insulino-resistencia. Este fenotipo alterado explica la aparicin de los distintos componentes del
SM, como hipertensin arterial, dislipidemia y alteracin en el metabolismo glucdico.
El tratamiento del SM se basa en la reduccin de peso y en la adquisicin de un estilo de vida
saludable. Una dieta equilibrada, actividad fsica y suspensin del tabaquismo son medidas
fundamentales en el manejo de estos pacientes. En el estado actual del conocimiento, los
componentes del SM deben ser tratados de forma individual, buscando alcanzar los objetivos
planteados por las guas de manejo respectivas. El uso de molculas con efectos pleiotrpicos,
que inhiban el sistema RAA o acten sobre PPAR parece promisorio y orientan al estudio de
nuevas terapias para estos pacientes.

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