EMERGENCY

Reporte ROOM
de Urgencias
REPORTING FORM
Codigo Triage (CIRCULE UNO)
ROJO: Lesin o enfermedad grave o inestable; atencin inmediata (1)
AMARILLO: Lesin o enfermedad menos grave; atencin prioritaria (2)

T
R
I
A
G
E

VERDE: Enfermedad o lesin leve; atencin no emergente (3)

Mtodo de traslado
Vehiculo privado(1)

Autobus o taxi(2)

Ambulancia/policia/bomberos (3)

Otro (4):

Referido al DU por:
Mdico privado (2)

Por voluntad propia(1)

Unidad de Salud Primaria (3)

Otro(4):

Solamente pacientes codigo rojo o amarillo:

Tiempo entre la decision de venir al DU y la llegada al DU?
Menos de una hora (1)

13-24 horas (4)

2-6 Horas (2)

Mas de 24 horas (5)

7-12 Horas (3)

T
R
I
A
G
E
C
O
N
S
U
L
T
A
D
E
M
E
D
I
C
O

Hora de triage

hr

Impresin Inicial de Triage

Selecione los sistemas afectados
Cardiovascular (1)
ORL (7)

Gastrointest (2)
urinario (8)

Intervenciones Realizadas

Respiratorio (3)

Sist repro masc (9)

Neurolgico (4)

Sist repro fem (10)

Pruebas Diagnsticas Realizadas

Musculoesquel (5)

Endocrino(11)

Piel(12)

Ocular (6)
Sicologico(13)

Medicamentos Administrados

Immobilizacin yeso/tabla(1)

Qumica sanguinea (1)

Oxgeno suplemetario (1)

Curacines/vendajes (2)

Sangre tipo/Rh para trasfusin (2)

Antibitico por via oral (2)

Suturas (3)

Nivel de glucosa sangre (3)

Vacuna Antitetnica (3)

Monitoreo Cardiaco (4)

Escan TAC (4)

Medicamento Nebulizado (4)

Tubo torcico (5)

Biometra hemtica (5)

Antibitico parenteral (5)

Intubacin endotraqueal (6)

Prueba de embarazo (6)

antihipertensivos parenterales (6)

Sonda urinaria (7)

Puncin lumbar (7)

medicamento anti-anginal (6)

RCP (8)

Anlisis de orina(8)

Trombolitico (7)

Transfusion sangre (9)

Enzimas cardiacas (9)

antiarrtmico (8)

Sonda gastrica (10)

Cultivos de sangre/orina (10)

PEP (9)

ECG (11)

Corticosteroides (10)

Radiografa (12)

analgsicos por via oral(11)

Prueba de VIH (13)

analgsicos parenterales(12)

Otras (11):

Anti Plaquetario (13)

Otras (14):

Otros (14):

MSF 1.1

Falleci

C
O
N
S
U
L
T
A

S(1)

No (0)

Causa de Fallecimiento
Trauma accidental (1)
Violencia, incluidas herida de bala, pualada, y golpe (2)
Suicidio (3)
Cardiaca (4)
Respiratoria (5)
ACV/derrame (6)
Sepsis(7)
Metablica (8)

D
E

M
E
D
I
C
O

Otra (9):

Comentario respeto al fallecimiento:

Lesin o herida

S (1)

No (0)

Localizacin de Lesin

Causa de lesin
Trauma accidental, no incluida quemadura (1)

Cabeza (1)

Trauma de violencia domestica (2)

Abdomen (2)

Intento a suicidio (3)

Torax (3)

Herida de bala (4)

Espalda (4)

Trauma penetrante, incluida de pualada (5)

Extremidades (5)

Quemadura (6)

Lesiones Multiples (6)

Si quemaduras, % area superficia:

Hay quemaduras criticas?

Si(1)

%
No (0)

Otra (7):

El Alta del Departamento de Urgencias

hora

A
L
T
A
(DR)

minuto

Hora del Alta

mes

da

fecha
(si es diferente de la fecha de
llegada)

ao

Tipo del alta del Departamento de Urgencias

Dado el alta a la casa(1)

Salio antes consulta(2)

Si fue internado, a cual unidad:

UCI (1)
Cirug (5)

Falleci(3)

Alta Vol(4)
Gine-obst(2)

Medicina Interna(6)

Trasladado(5)
Pediatra(3)

Internado (6)
Neonatologa(4)

Otro (7)
MSF 1.1

Diagnstico Primario a la hora de alta del hospital (Seleccione uno)

A
L
T
A

Inf Via Resp Superior(1)

Infec genitourinaria ETS (13)

Inf Via Resp Inf, no neumon (2)

Fiebre sin etiologa identificada (14)

Inf Via Resp Inf, neumona(3)

afeccin musculoesq aguda <45d (15)

Asma(4)

affeccin musculoesq crnica >45d (16)

ORL(5)

Emergencia cardiaca, NO infarto (17)

Faringitis/Amigdalitis Aguda(6)

Emergencia cardiaca, infarto (18)

Enfermedad GI superior (7)

Hipertensin Arterial (19)

Colelitiasis/colecistitis(8)

Cefalea no especificada (20)

diarra sangrienta (9)

ACV (21)

diarra sin sangre(10)

trastornos mentales (22)

Enfermedades hepticas (11)

Trastorno convulsivo (23)

Infec genitourinaria-NO ETS (12)

Sobredosis alcohol/drogas (24)

Sindrome abs. alc/drogas(25)

Trastornos hematolgicos (26):
Complicaciones diabetes (27)
Infecciones de la piel(28)
Sarampin(29)
Fiebre de dengue(30)
Tuberculosis (sosp o confirm)(31)
Influenza Confirmado(32)
Influenza sospechada (33)

(DR)

Trauma-Accidental (34)
Trauma-Violencia (35)
OPH (36)

otros (37):
Se llen el protocolo clnico relacionado al diagnstico
s (1)

no (0)

no aplicable (99)

Alta del hospital

A
L
T
A
(DR)

hora

hora de dar el alta

minuto

dia
fecha
(si diferente de fecha de admisin)

mes
/

ao
/

Forma de egreso del hospital

Dado el alta a casa(1)

Trasladado(2)

Fallecido(3)

Alta voluntaria(4)

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ALTA

FAVOR DE CONFIRMAR QUE ESTE FORMULARIO
Y LOS PROTOCOLOS CLINICOS ESTEN COMPLETOS

A
L
T
A

Responsible del Formulario

Mdico del Depto de Urgencias (1)

Especialista(2)

(DR)

Nombre:

Firma:

MSF 1.1