F.

Dofinansowanie
(wypeniaj rodzice, ktrzy zamierzaj skorzysta z ewentualnego dofinansowania
pozostali wpisuj tylko imi i nazwisko)
Dane o warunkach materialnych rodziny :
Owiadczamy, e nasza rodzina skada si z ........ osb w tym ......... uczcych si dzieci.
Nasze miesiczne dochody wynosz i prosz o dofinansowanie wyjazdu mojego dziecka:
imi i nazwisko

dochd mies.
/ brutto /

nazwa zakadu pracy

Piecz zakadu
pracy i podpis

Matka

Okrg dzki
Zwizku Harcerstwa Rzeczypospolitej
Karta kwalifikacyjna uczestnika
obozu harcerskiego / kolonii zuchowej / zimowiska
Obz: ..........................................
Miejsce (trasa): ...............................................
Rodzaj obozu: ........................

Ojciec

Czas trwania: od .................... do ....................... Komendant: ....................................................

G. Decyzja o kwalifikacji uczestnika

Postanawia si zakwalifikowa i skierowa dziecko na wypoczynek/ Odmwi skierowania
dziecka na wypoczynek ze wzgldu*:

A. Wniosek rodzicw (opiekunw) o skierowanie dziecka na obz

..

1. Imi i Nazwisko dziecka .............................................................................................................

...

.....

(Data)

(Podpis kierownika wypoczynku)

3. Adres zamieszkania ...................................................................................................................

4. Adres rodzicw (opiekunw) dziecka przebywajcego na wypoczynku ................................

H. Potwierdzenie pobytu dziecka na wypoczynku

Dziecko przebywao na obozie/kolonii w (miejsce lub trasa) ..........................................................
................................. od

2. Data urodzenia............................................... PESEL ..

dnia ................ do dnia ......................... r.

I. Informacje o stanie zdrowia dziecka w czasie trwania wypoczynku

(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
..
..

Organizator informuje rodzicw o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka

...

.....

(Miejscowo, data)

(podpis lekarza lub pielgniarki sprawujcej opiek medyczn podczas wypoczynku)

J. Uwagi i spostrzeenia wychowawcy-instruktora o dziecku podczas trwania

wypoczynku

telefon ..........................................
5. Owiadczenie Rodzicw:
Owiadczam, e znana jest mi specyfika wychowania metod harcersk i wyraam zgod na udzia dziecka
w zajciach prowadzonych t metod w trakcie obozu.
Wyraam zgod / nie wyraam zgody* na gromadzenie i przetwarzanie przez ZHR moich danych
osobowych wycznie w celu organizacji i realizacji wypoczynku naszego dziecka w ramach prowadzonej
przez ZHR dziaalnoci statutowej. Jednoczenie owiadczam, e jestem wiadom(a) faktu, e przysuguje
mi prawo do tych danych osobowych i ich poprawiania. Wyraam zgod na bezpatne wykorzystanie
materiaw audiowizualnych z udziaem mojego dziecka zebranych w trakcie pobytu na obozie w celach
promocyjnych ZHR. Wyraam take zgod na przetwarzanie danych dziecka w zakresie niezbdnym dla
bezpieczestwa i ochrony jego zdrowia.
Zobowizuj si do wpaty nalenoci za pobyt dziecka na obozie w wysokoci ustalonej przez organizatora.
Wyraam zgod na to, aby w wypadku rezygnacji w okresie 21 dni poprzedzajcych obz lub nie zgoszenia
si dziecka na obz, zostaa mi zwrcona wpata pomniejszona o poniesione przez organizatora wydatki
(stanowice nie wicej ni 50 % wpaty na obz).
Wyraam zgod / nie wyraam zgody* na pozostawienie organizatorowi salda poobozowego jako darowizny
na dziaalno statutow organizatora.

..

.....................................

..

(Data)

...
(Data)

.....
(Podpis wychowawcy-instruktora)

* Niepotrzebne skreli

.........................................................
(Podpis matki, ojca lub opiekuna)

C. Piecz szkoy powiadczajca zbiorowe ubezpieczenie NNW (obowizkowo)

B. Informacje rodzicw o stanie zdrowia dziecka i szczepieniach
(prosz udzieli niezbdnej informacji)
1. Imi i nazwisko dziecka ......................................................... Grupa krwi .................................
2. Przebyte choroby (poda w ktrym roku ycia) odra .................... ospa wietrzna .....................
ryczka............... winka .................. szkarlatyna ............... WZW .............. astma ...............
padaczka ................... alergie ................................................................................................
inne (poda trwajce choroby przewlekle)......................................................................................
.
3. Dziecko przeszo szczepienia ochronne (poda rok): tec ...................... bonica ..................
dur ................., inne .......................................................................................................................
4. U dziecka wystpuj*: drgawki, utrata przytomnoci, zaburzenia rwnowagi, omdlenia, ble
gowy, lki nocne, trudnoci w zasypianiu, moczenie, ble brzucha, krwawienie z nosa, angina,
dusznoci ble staww, wymioty, inne...................................................................
........................................................................................................................................................
5. Czy dziecko w ostatnim roku przebywao w szpitalu jeli tak, poda przyczyn i kiedy
.......................................................................................................................................................
6. Dziecko jest uczulone na ...........................................................................................................
7. Dziecko winno stale nosi okulary, aparat ortodontyczny, inne ................................................*
8. Jazd samochodem znosi dobrze/le*
9. Dziecko na stae zaywa leki (poda nazw leku i zalecone dawkowanie)................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
10. Dziecko ze wzgldw zdrowotnych nie spoywa nastpujcych produktw:
..
..
11. W razie zagroenia ycia dziecka zgadzamy si na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne i operacje oraz wyraamy zgod na udzielanie kadrze obozu wszelkich
informacji o stanie zdrowia dziecka. Stwierdzamy, e podalimy wszystkie znane nam
informacje o dziecku ktre mog pomc organizatorowi w zapewnieniu waciwej opieki
w czasie pobytu na obozie. Przyjmujemy na siebie odpowiedzialno za skutki znanych nam
a nie ujawnionych chorb dziecka. Przyjmujemy do wiadomoci, e dziecko, bez zgody i kontroli
opieki medycznej, podczas pobytu nie moe posiada ani zaywa adnych lekw.

(piecz adresowa szkoy)

D. Informacja wychowawcy klasy o dziecku

(w przypadku braku moliwoci uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypenia rodzic lub
opiekun)
..
..
..

...
(Data)

E. Istotne informacje
Istniej orzeczone przez sd ograniczenia prawne kontaktu dziecka z ..
i wobec tego do wiadomoci komendy obozu zaczam kopi stosownego orzeczenia*
Inne: ....
..
..

...
(Data)

Stwierdzam, e podaam/em wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka, ktre

mog pomc w zapewnieniu waciwej opieki w czasie trwania wypoczynku.

(data)

(Podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)

.....
(Podpis wychowawcy lub rodzica - opiekuna)

.....
(Podpis matki, ojca lub opiekuna)