TRANSTORNOS DE

LA HEMOSTASIA
Funciones

Caracterstica de las plaquetas

Contienen ARNm derivado de megacariocitos.

Forma discoide
Dimetro: 2.0 4.0 x 0.5 um. Volumen de 7 11 fl
Vida media: 10 das
VN: 150,000 450,000 x mm3
Trombopoyetina estimula Megacariocitos de la MO.
70% circulantes y 30% en bazo

Etapas en la Megacariopoyesis

Benjamin Kile

Megacariopoyesis

Clula pluripotentes, forman CFU-Mk.

Megacariocito produce miles de plaquetas.
Trombopoyetina producida en el hgado,
rin, msculo liso y mdula sea:
Controla la produccin plaquetaria.
Estimula la proliferacin y maduracin del
megacarioblasto.
Regulada por el numero de plaquetas circulantes.

Estructura interna de las plaquetas

Zona perifrica
Zona sol gel: citoesqueleto
Zona de organelas: grnulos, lisosoma,
mitocondrias, grnulos alfa y densos.
Zona de membrana: sistema tubular

Hemostasia
Procesos fisiolgicos.
Mantenimiento de la integridad vascular
Conservacin de la fluidez.
Interaccin de la sangre, vaso sanguneo y flujo sanguneo.
Componentes
- Plaquetas
- Factores de Coagulacin

Estructura de las Plaquetas

Diagrama: Los componentes de la zona periferica incluyen capa exterior (EC), membrana unitaria trilaminar (CM), y area de submembranas que
contienen filamentos especializados (SMF) que forman la pared de la plaqueta y revisten los canales del sistema canalicular abierto conectado a la
superficie (OCS). La matriz del interior de la plaqueta es la zona sol-gel que contiene microfilamentos de actina, filamentos estructurales, la banda
circunferencial de microtubulos (MT) y glicogeno (Gly). Los elementos formados incrustados en la zona sol-gel incluyen mitocondrias (M),
granulos (G) y cuerpos densos (DB). Colectivamente constituyen la zona de organelas. Los sistemas de membranas incluyen el sistema canalicular
abierto conectado a la superficie (OCS) y el sistema tubular denso (DTS), que sirven como reticulo sarcoplasmico de la plaqueta.
Reproducido con permiso de: White, JG. Anatomy and structural organization of the platelet. En Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice.
Tercera edicin. Eds. RW Colman, J Hirsh, VJ Marder y EW Salzman. Filadelfia: J. B. Lippencott Company, 1994. Pgina 398

Zona perifrica
Sistema canalicular abierto SCA
Receptores
Fosfolpidos: superficie de reaccin para factores de la
coagulacin y sustrato inicial para producir TXA2 (activa
plaquetas, agonista plaquetario, promueve la agregacin
plaquetaria).
Su membrana traduce seales de la superficie en seales
qumicas internas.

Zona Gel
Constituye el citoesqueleto, que comprende
entre 30%-50% de la proteina total la plaqueta.
Citoesqueleto sostiene la forma discoide de la
plaqueta, el sistema contrctil: cambio de forma,
prolongacion pseudopodica, contraccion interna
y liberacion de constituyentes granulares.

Zona de Organelas
Grnulos , lisosomas, mitocondria, etc.
Actan en los procesos metablicos de la plaqueta y
almacenan enzimas y sustancias.
Existen dos compartimentos de nucletidos de adenina:
la reserva de almacenamiento o secretable en los grnulos
densos y
la reserva metablica o citoplsmica (grnulos alfa y
densos).

Zona de Organelas
Grnulos densos contienen ATP y ADP no metablicos, serotonina y
calcio.
Granulos alfa contienen:
Protenas adhesivas: fibringeno, fibrinectina, FVW,
trombospondina y vitronectina.
Sustancias que fomentan el crecimiento: factor de crecimiento
derivado de plaquetas (FCDP), factor plaquetario 4 y factor
transformador de crecimiento, factores de la coagulacin: factor V,
cininogeno de alto PM, factor XI y activador plasmingeno
inhibidor-1.

Contenido de Grnulos
Grnulos densos

Grmulos Alfa

Vesculas lisosomales

ATP

PF4

Galactosidasas

ADP
Calcio

B tromboglobulina
Fibrnogeno

Fucosidasas
Hexosaminidasa

Serotonina

Factor V

Glucoronidasa

Pirofosfato
P selectina

Trombospondina
Fibronectina
PDGF

Catepsina
Glucohidrolasas

F. Transformador de
crecimiento beta
Catecolamina
GDP / GTP

PAI 1

Zona de Membranas

Incluye el sistema tubular denso.

Se concentra el calcio.
Sistemas enzimticos para la sntesis de
prostaglandina.

Receptores de membrana plaquetaria

Funcin plaquetaria

Adhesin

Agregacin

Secrecin

Funcin plaquetaria: Adhesin

Lesin celular

Exposicin de sustancias

Adhesin inicial
El FVW y el colgeno se unen a GPIIb/IIIA y GPIa/IIa
Adhesin final
Interaccin plaqueta plaqueta mediada por fibringeno y
su receptor, GPIIb/IIIa.

Agregacin y Secrecin Plaquetaria

Plaquetas activadas: forma de esfera con extensiones
pseudopodiales.
Membrana expone FFL de carga negativa, se activan
protenas de la coagulacin y se formar los complejos
de tenasa y protrombinasa.
Liberacin de ADP, fibrinogeno y factor V. Secrecin de
FCDP que prolifera musculo liso (puede dar inicio a
ateroesclerosis).

Endotelio

Produce FVW.
Adhesin plaquetaria al
subendotelio (cuerpos de
Weibel Palade)
Citocinas modulan expresin
de molculas de adhesin y
sus receptores.
ADPasa (adenosina
difosfatasa), potente agonista
plaquetario.

FUNCION DE CELULAS ENDOTELIALES

Vasorregulacin: produccin y metabolizacin de
sustancias vasoactivas:
Metaboliza e inactiva pptidos vasoactivos: bradicinina
Genera angiotensina II, un vasoconstrictor local.
Puede producir vasodilatadores como el xido ntrico (ON) y
la prostaciclina,
Puede producir vasoconstrictores: endotelina y el
tromboxano.

ROL DE LAS PLAQUETAS EN LA HEMOSTASIA

Liberacin y
agregacin
plaquetaria

ADHESIN A
SUDENDOTELIO Y
COLAGENO

TAPN HEMOSTTICO
PRIMARIO

ACTIVIDADES
PROCOAGULANTES

Hemostasia Secundaria
f1p; f2p; f3p; f4p; fibringeno;
von Willebrand; FV; FXIII;
trombostenina.

Hemostasia Primaria

COAGULACION

Trastornos plaquetarios
La disfuncin plaquetaria debido a etiologa congnita y
adquirida es una de las causas ms comunes de hemorragias.
Hereditarios: Hemorragias desde la infancia, variable.
Exacerbado por condiciones que sobrecargan la hemostasia.
Adquiridos: cuadro clnico dominado por la enfermedad
subyacente. Relacionados con defectos hemostticos
mltiples, tales como trombocitopenia o importantes
anormalidades de la coagulacin.

TRANSTORNOS PLAQUETARIOS

TROMBOCITOPENIA

INSUFICIENCIA HEMOSTATICA PRIMARIA

Hematoma o equimosis
Epistaxis
Hemorragia GI
Menorragia

TRANSTORNOS DE COAGULACION LEVES

ALTERACION PLAQUETARIA

Sangrados Post Qx
Enf. del pool de almacenamiento,
Trombastenia de Glanzmann
Sndrome de Bernard-Soulier.

Caractersticas Clnicas de Defectos Plaquetarios

Manifestaciones hemorrgicas tpicas:

Lesiones inexplicable o extensas, hematomas en tejidos blandos
Epistaxis, con duracin mayor a 30 minutos.
Menorragia, particularmente si esta presente desde la menarquia
Hemorragia gingival
Hemorragia durante el parto
Hemorragia posterior a procedimientos invasores
Raro: hemorragia gastrointestinal, hematoma visceral,
hemartrosis y hemorragia intracerebral.

Evaluacin de laboratorio

Historial de hemorragias, en ausencia de un trastorno subyacente

identificable.
Muestras extradas en jeringas o en tubos al vacio.
Citrato de sodio al 3.2%, que acta quelando los iones de calcio (Ca++).
Proporcin de sangre/citrato de 9:1;
Mayor concentracin de citrato mayor sobrequelara el Ca++ y
subsecuentemente interferir con posteriores estudios de la funcion
plaquetaria.
Conservacin de la muestra a temperatura ambiente (20-25 C) durante
su transporte y almacenamiento.
Los tubos deben transportarse en posicin vertical y debe tenerse
cuidado de no agitar o sacudir las muestras.

Hemograma completo
Conteo plaquetario y morfologa de plaquetas y otras clulas.
Esquistocitos y clulas casco: microangiopatas (sindrome uremico
hemolitico y purpura trombocitopenica trombocica).
Macroplaquetas con morfologia normal de GR y GB podra considerar
procesos inmunes.
Sndrome de Chediak-Higashi: grnulos de inclusin en globulos blancos.
Sndrome de Bernard-Soulier y anomala de May-Heggelin:
macroplaquetas.
Sindrome de Wiskott-Aldrich, microplaquetas, plaquetopenia.
Sndrome de plaquetas grises, plaquetas grises o descoloridas.
Defectos de liberacin y de almacenamiento, y trombastenia de
Glanzmann: nmero y morfologa normales, funciones anmalas.

Tiempo de sangrado y Pruebas de funcin

plaquetaria
Tiempo de sangrado (TS)
Baja sensibilidad (40%), aun en pacientes sintomticos.
Resultados dependen del operador y son afectados por la edad y
elasticidad de la piel del sujeto.
Prolongadas en HTO bajos y funcin plaquetaria normal.
El TS es la nica prueba in-vivo para evaluar la funcin
plaquetaria.
Son utiles para limitar las consideraciones diagnosticas entre
pacientes con un historial de hemorragias mucocutaneas.

Plaquetas: Tiempo de Sangra Mtodo de Ivy

Dos punciones separadas, entre s, de unos 5-10 cm, utilizando una lanceta
desechable. Profundidad de corte de 2,5 mm y una anchura de poco ms de 1
mm.
Intervalo normal: 2-7 min.
Interpretacin: tiempo de sangra prolongado:
Trombocitopenia.
Trastornos de la funcin plaquetaria. Pueden ser congnitos, como en la
trombastenia, enfermedades de depsito.
EVW alteracin de la adhesividad plaquetaria.
Alteraciones vasculares. sndrome de Ehler-Danlos o en el seudoxantoma
elstico.
Dficit grave de factor V u XI o afibrinogenemia.
Estandarizar.

Recuento de plaquetas
Niveles normales: 150.000- 400.000 /ml
Plaquetas < 10.000/ml: Hemorragia espontanea grave.
Trasfundir C. Plaquetas profilcticamente
Plaquetas< 30.000/ml: Hemorragias frecuentes
Plaquetas entre 40-100.000/ml: Hemorragias
postraumaticas.
Plaquetas >100.000/ml: Sin hemorragia anormal

Retraccin de cogulo

La retraccin del cogulo en sangre entera

coagulada puede dar un indicio de la
cantidad de plaquetas y de la funcin
plaquetaria.
Cuando el cogulo se retrae, se exprime el
suero, y se puede medir el grado de
retraccin del cogulo.

Estudios de agregacin plaquetaria

Utilizan panel de agonistas con plasma rico en plaquetas o agregometros
de sangre entera.
Agonistas: ADP, epinefrina, colgeno, acido araquidnico, ristocetina y
trombina.
Tambin ristocetina en bajas dosis y el crioprecipitado, para diferenciar la
enfermedad de von Willebrand (EVW) de la seudo enfermedad de von
Willebrand (un defecto del receptor plaquetario GPIb).
Muestras adecuadas transportadas de inmediato para impedir la
activacin.
Factores que alteran resultados: Temperatura, lipemia, toma de la
muestra, intervalo desde la venipuntura y preparacion del plasma rico en
plaquetas.

Pruebas de laboratorio
Pruebas de Agregacin Plaquetaria: La densidad ptica del
PRP refleja el grado de agregacin plaquetaria inducida por
uno de varios agonistas. Requiere un agregmetro.
ADP a 2ug/l y 3ug/L
Adrenalina a 1mMol/L
Colgeno a 1 mg/ml
Ristocetina 1 mg/ml
cido araquidnico 10 mM/L

Pruebas de Agregacin plaquetaria

Pueden confirmar los efectos del acido acetilsalicilico
(AspirinaR), tienopiridinas, antibioticos -lactam y
paraproteinas en la funcion plaquetaria.
Por ejemplo, la EVW y el sindrome de Bernard-Soulier pueden
estar relacionados con defectos en la agregacion a la
ristocetina.
La trombastenia de Glanzmann tiene un perfil plano de
agregacion a todos los agonistas salvo a la ristocetina.

Precauciones de las pruebas

Aspirina, excluirlas por lo menos 10 das antes.
Considerar en la interpretacin de resultados:
Otros medicamentos (antihistamnicos, antibiticos y antidepresivos).
Bebidas y alimentos: alcohol, cebollas, ajo, pimientos y jengibre. , que
tambin pueden inhibir la agregacin plaquetaria. Tener esto en cuenta al
evaluar los resultados.

Ayuno relativo.

Interpretacin de resultados
Ristocetina mg/ml

Transtorno

Ac.
Araquidnic
o
Adrenalina

ADP

Colgeno

1.25

0.5

EVW tipo 1 y 2a

A/R

EVW tipo 2b

R/E

Sind. Bernard-Soulier

A/R

Trombastenia de Glanzmann

Alteracin de Ciclooxigenasa

R/N

R/N

TROMBOCITOPENIA
ALTERACIONES DE NMERO

Alteraciones de nmero
Trombocitopenia
Causas:
Disminucin de la produccin medular.
Secuestro esplnico
Incremento de la destruccin

Trombocitopenia
Diferenciar de Pseudotrombocitopenia
Adherencia de las plaquetas a los
leucocitos, cuando se colecta sangre con
EDTA

Defectos tcnicos en la obtencin de la muestra.

Presencia elevada de plaquetas gigantes.
Aglutinacin plaquetar EDTA-dependiente.
Existencia de tromboaglutininas fras.
Satelismo plaquetario entorno a los granulocitos

Disminucin de la produccin medular

Se asocia a disminucin de leucocitos o plaquetas.
Diagnstico por estudio de mdula sea:
disminucin de megacariocitos

Causas:
Aplasia o fibrosis medular
Infiltracin medular por cncer,
Tratamiento citosttico
Sindrome congnito TAR (ausencia del radio, raro)

Secuestro esplnico
Causas
Hipertensin portal por Hepatopatas
Tumor espelnico
Enfermedad mieloproliferativa
Enfermedad linfoprolferativa

Aumento de destruccin
Causas Inmunolgicas
Infecciones virales (EB, CMV,VIH,
HEPATITIS, TXOPLASMA)
Infecciones bacterianas
Frmacos
PTI

Causas No Inmunolgicas
Vasos sanguneos anormales
Trombo de fibrina
Prtesis intravasculares
Sndrome hemoltico inmune
Purpura trombocitopnica
trombtica
CID

SINDROMES MONONUCLESICOS
Epstein Bar
Citomegalovirus
VIH - Toxoplasma

Trombocitopenia por frmacos

Heparina
Citostticos
Sulfamidas
Penicilina cefalosporina
Tiazida IECAS
Difenilhidantoina
Txicos: Alcohol

Prpura Trombocitopnica Idioptica

Proceso autoinmune,
Ms frecuente en mujeres.
Hemorragias nasales, vaginales,
equimosis.
Anticuerpos contra antgenos sobre
complejos de glicoprotena
(problemas de sensibilidad y sin
uso clnico habitual.

TROMBOCITOPENIA
ALTERACIONES FUNCIONALES

Trombocitopenias

Adhesin
Agregacin
Liberacin

Alteraciones Funcionales
ADHESION:
Congnitos: Sndrome de Bernard Soulier, Enfermedad de Von
Willebrand (EVW)

AGREGACION
Congnitos: trombastenia de Glanzmann
Adquiridos: frmacos, disproteinemias

LIBERACION
Congnitos: Albinismo oculoctneo, Chdiak Higashi
Adquiridos: mieloproliferativos, AAS-AINES

CONGENITOS

Enfermedad de Von Willebrand

El factor de Von Willebrand facilita la adhesin de plaquetas y
conduce en el plasma al factor VIII
Coagulopata hereditaria ms frecuente, causada por
anomala cuali / cuantitativa del FvW. Tipo I, II y III.
Autosmica dominante/ recesiva (1 de cada 1000).
Ditesis Hemorrgicas segn severidad.
Tiempo de sangra prolongado
Bajos niveles de factor VW y VIII.

Enfermedad V.Willebrand (tipo 1)

Clnica:
Hemorragias mucocutneas:
epistaxis,
gingivorragias
metrorragias

Hemartrosis, hemorragias musculares

tipo 3
10% hemorragias gastro-intestinales,
pueden asociarse a malformaciones
vasculares, angiodisplasias

E vW: Diagnstico
Historia familiar/Afecta a ambos sexos
PC:

TP, TTPA, TT
Tiempo de hemorragia/ PFA-100
Recuento plaquetar, frotis SP
VIII:C, vWF:FVIIIB
FvW:Ag, FvW: CoR, vWF: CB
RIPA (aglutinacin plaquetar inducida por ristocetina)
Multmeros F vW
Molecular

Defectos de Agregacin Plaquetaria

Defecto en los receptores de la
membrana plaquetaria
Receptor glucoprotena Ib-IX, su
defecto evita que se fije el factor
VW (Sndrome de Bernard
Soulier)
Glucoprotena IIb-IIIa; su defecto
evita que las plaquetas fijen el
fibringeno (tromboastenia de
Glanzmann)

Defectos de liberacin
Congnitos
Albinismo oculocutneo, Chediak Higashi
Defectuoso almacenamiento de productos plaquetarios.

Defectos de liberacin

Adquiridos
AAS AINES
Causa frecuente de hemorragias leves.
Inhiben liberacin tromboxano A2 plaquetario, por
inhibicin de COX (AAQ a endoperxido)
Una dosis de AAS puede alterar la hemostasia 5 7 das.

Hemofilias
Hemofilia A:
dficit de Factor VIII
Herencia ligada al cr. X
Incidencia: 1/5.000 varones
Hemofilia B:
dficit de Factor IX
Herencia ligada al cr. X
Incidencia: 1/30.000 varones
Hemofilia C:
dficit de Factor XI
Herencia autosmica recesiva
Incidencia 1/1.000.000 varones

Hemofilias
Clnica:

Hemartrosisartropata
Hemorragias intramusculares
Orofaringe
Intracraneal
Gastro-intestinal
Hematuria

Hemofilias
Clasificacin:
Severa: <0,01 UI/ml (<1%)
Moderada: 0,01-0.05 UI/ml (1-5%)
Leve: 0,05 UI/ml (>5%)

Diagnstico:
Historia familiar hemorrgica en varones
TTPA, corrige con la prueba de mezclas
Titulacin del factor
Anlisis del gen y la mutacin
Diagnstico de posibles portadoras
Diagnstico prenatal

Diagnstico Diferencial:
Hemofilias de novo,
EvW, inhibidores
adquiridos

Inhibidores de Coagulacin
Antitrombina, forma con el factor IIa complejo inactivo trombinaantitrombina (TAT), que luego es eliminado de la circulacin por el
hgado. Potenciadopor heparina.
AT, inactiva 60% de la trombina, heparina y macroglobulina 2.
AT inactiva los factores X, IX, XI y XII.
Trombina unida a trombomodulina, se convierte en protena
anticoagulante, deja de disociar el fibringeno. La PC activada por la
disociacin de la trombina, detiene coagulacin al inactivar los
factores Va y VIIIa, espotenciada por PS.

Evaluacin Clnica de Ditesis Hemorrgica

Historia de sangrados: trastorno congnito o adquirido de la
hemostasia primaria o secundaria.
Seguimiento de una prueba de primera lnea con resultado anormal.
Investigacin de un fracaso agudo de la hemostasia. Se dirigen a
detectar CID o un defecto de coagulacin congnito o adquirido.

Estudio Bsico de Coagulacin

Tiempo de Protrombina:
Determina el tiempo de coagulacin del plasma en presencia de
una concentracin ptima de tromboplastina e indica la eficiencia
global del sistema de coagulacin extrnseco. La prueba depende de
las reacciones con los factores V, VII y X y de la concentracin de
fibringeno del plasma.
Reactivos
Muestras plasmticas de pacientes y controles
Plasma pobre en plaquetas (PPP) del paciente y de los controles.
Tromboplastina
Cloruro de Calcio

Resultados
Tiempo de Protrombina

Valores normales:
11 - 16 s;
TTP humana recombinante 10-12 s.
Causas de alargamiento:
Administracin de AO (antagonistas de la vitamina K).
Enfermedad heptica, especialmente obstructiva.
Dficit de vitamina K.
CID

TTPA
Mide el tiempo de coagulacin del plasma despus de la activacin
de los factores de contacto, sin adicin de TTP tisular.
Indica la eficiencia global de la va intrnseca.
Reactivos
PPP Del paciente y de un control
Caoln: 5 g/l en SS tamponada con barbital, pH 7,4
Fosfolpidos
Cloruro de calcio

Resultados
Intervalo normal: 26 y 40 s.
Causas ms frecuentes de un TTPA prolongado son:
Coagulacin intravascular diseminada.
Enfermedad heptica.
Transfusin masiva con hemates deplecionados de plasma.
Administracin de o contaminacin con heparina u otros
anticoagulantes.
Un anticoagulante circulante (inhibidor).
Dficit de un factor de la coagulacin distinto al factor VII.

TP

TTPA

TT

DIAGNOSTICO

Normal

Normal

Normal

Coagulacin conservada.
Si sntomas hemorrgicos: Cuantificar Factor XIII, Factor von
Willebrand, Pruebas de funcin plaquetaria,

Aumentado

Normal

Normal

Tratamiento con anticoagulantes orales

Dficit de factor VII.
Dficit moderado de factores de la va extrnseca: II, V, VII, X.

Normal

Aumentado

Normal

Muestra con Heparina /Tratamiento con Heparina.

Anticoagulante lpico.
Alteracin va intrnseca: VIII, IX, XI, XII, precalicrena,
ciningeno.
Enf. Von Willebrand.
Inhibidor especfico

Aumentado

Aumentado

Normal

Dficit aislado de II, V, o X (va comn) inhibidor especfico.

Dficit de vitamina K, Hepatpatas, Anticoagulantes orales.
Sidrome Hemorrgico del recin nacido.

Aumentado

Aumentado

Aumentado

Hepatopata severa, CID, Fibrinolisis sistmica, Hipo o

disfibrinogenemia.

GRACIAS