Professional Documents
Culture Documents
9NO SEMESTRE
Ext. Daro A. Remache C.
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
1. INTRODUCCIN
Obstetricia.- estudio de la mujer desde su concepcin, embarazo, parto y puerperio (hasta
42 das).
Ovulacin.- tercio extremo de la trompa de Falopio, el embarazo se produce a mitad del
ciclo para despus se produzca su implantacin. Desde la menarquia hasta la menopausia
se liberarn 400 500 vulos.
GnRH
Cel. Gonadotropas
FSH
14
28
M: 31
J: 30
J: 31
A: 31
S: 30
O: 31
N: 12
Suma: 241
Ferguson 1:
La elongacin de las miometriales debido al crecimiento del tero (crecimiento del feto).
Estimula a los barorreceptores, estimula la liberacin de oxitocina y produce contraccin,
pero necesita receptores de oxitocina y se produce un mayor estiramiento.
Ferguson 2:
Tanto la contraccin uterina, la distensin del segmento inferior y la dilatacin del crvix,
estimulan la liberacin de ms oxitocina. A partir de la semana 14 se forma el segmento
inferior. Se distiende el segmento inferior y se libera ms oxitocina, se produce el
borramiento (acortamiento de la longitud cervical).
Al comienzo del parto se secreta 1 mU/min de oxitocina.
Teora de la Oxitocina:
La sensibilidad de oxitocina depende de receptores (12 20 semanas). La disminucin de
progesterona estimula los niveles de oxitocina, ya que la progesterona antagoniza la
oxitocina.
Prostaglandinas
Las prostaglandinas tambin pueden desencadenar el parto, ya que incrementan los
receptores de oxitocina. Los estrgenos pueden tambin cumplir dicha funcin.
Teora Placentaria Fetal
El feto desempea a un papel protagnico en la iniciacin del parto. La activacin del eje
hipotalmico hipofisario adrenal sera el resultado del estrs psicolgico materno.
CRH placentaria estimula la secrecin de estrgenos por las suprarrenales con esto
aumenta el cido araquidnico, fosfolpidos y prostaglandinas.
Teora de Deprivacin de Progesterona
El parto va precedido de la disminucin de los niveles de progesterona y aumento de los
estrgenos. La distensin de las fibras musculares del miometrio, estimula los
barorreceptores con esto la oxitocina estimula el miometrio y genera una contraccin
muscular.
Borramiento.- acortamiento del crvix, hasta alcanzar el mnimo espesor (3 cm).
Dilatacin.- apertura del crvix.
Induccin.- uso de medicamentos para iniciar el trabajo de parto.
Conduccin.- uso de medicamentos para mejorar el trabajo de parto.
3. TOPOGRAFA FETAL
Situacin.- relacin del eje longitudinal fetal con el eje longitudinal materno.
Eutcico: longitudinal
Distcico: oblicuo y transverso
Posicin.- relacin del dorso fetal con el hemiabdomen materno. Posicin Izquierda 65%
y Posicin Derecha 35%.
Hombro (acromion)
Pelviana (sacro)
Actitud.- relacin de las diferentes partes del feto entre s. (Cabeza flexionada).
Variedad de presentacin.- punto gua de presentacin fetal con relacin a la estructura
plvica materna.
P
D
OIDP
I
S
12
9
OIIA
Parietal
3
Lambda - Occipucio
Bregma
Parietal
P OP: occipitopbica
I
S OS: occipitosacra
I
S
I
S
La variedad de presentacin nos ayuda a determinar cmo va a rotar el feto para que
pueda realizar el movimiento de extensin. OIIP 135.
Presentacin Pelviana Completa: nalgas y pie
Presentacin Pelviana Incompleta: solo nalgas
Maniobras de Leopold
Se hacen a partir de las 20 22 semanas:
1.- Colocarse al lado derecho, define la situacin; se ubica las manos en el fondo uterino
tratando de abrazarlo con la cara palmar y apoyado en el borde cubital.
2.- Define la posicin del feto, las manos se colocan lateralmente hasta localizar el plano
duro y resistente del dorso fetal (peloteo).
3.- Identifica la presentacin, con la mano derecha abierta como pinza, para poder
abarcar el polo del producto en el estrecho superior de la pelvis materna.
4.- Identifica la presentacin y la altura de la presentacin, colocarse viendo hacia los pies
de la embarazada; se coloca las manos con la cara palmar encima del pubis; de esta
manera se palpar el contenido (feto) y el tero.
Ext. Daro Remache
Presentacin
Buena Pelvis
Pelvis Dudosa
Pubis
Pubis
Pubis
Desproporcin Cefaloplvica
Presentacin
Presentacin Mvil.- cuando ni siquiera llega al 1er. Plano.
Planos de Hodge Planos de Lee
Primer plano (insinuado): promontorio al borde de la snfisis del pubis. PL = -4
Segundo plano (fijo): borde inferior de la snfisis al cuerpo de S2.
Tercer plano (encajado): de las espinas citicas al cuerpo de S5.
Cuarto plano (profundamente encajado): punta del cccix.
Movimientos Cardinales
Descenso
Encajamiento
Flexin (flexin de la cabeza que permite la salida de los hombros).
Rotacin interna
Extensin
Rotacin externa
Expulsin
PL = -2
PL = 0
PL = +4
10
4, TRABAJO DE PARTO
Contracciones uterinas regulares que producen modificaciones cervicales. Contracciones
en 10 minutos. Actividad uterina regular que tiene periodicidad y frecuencia.
Tocodinammetro.- contraccin, frecuencia y duracin de contracciones.
Tono: 8 12 mm Hg, contraccin del msculo en reposo. Hiperdinamia uterina: mucha
intensidad (hasta 50 mm Hg). Actividad uterina: 10 minutos. Duracin (la duracin es la
Intensidad en mm Hg): 45 55 segundos (45 55 mm Hg).
Normal es de: 3 5 x min. > 5 es taqui o polisstole.
Unidades Montevideo: intensidad x frecuencia
50
= 150 UM
Borramiento y Dilatacin:
o Fase latente: presencia de actividad uterina regular hasta 4 cm.
o Fase activa: presencia de actividad uterina regular desde los 5 cm.
Expulsivo
Alumbramiento.- salida de las membranas ovulares.
Posalumbramiento
Efecto Poseyro.- compresin de la vena cava y la aorta abdominal por el tero gestante.
11
Contracciones Tipo A:
Son frecuentes de baja intensidad y no son percibidas por la madre ni por el examinador,
1 x min de (2 4 mm Hg).
Contracciones Tipo B:
O de Braxton Hicks (10 15 mm Hg), de poca intensidad y frecuencia baja, la madre
siente la contraccin pero no le duele, percibido por la madre y el examinador. No son
muy frecuentes. Se propagan a reas mayores del tero.
Triple Gradiente Desencadenante:
Propagacin se inicia en la parte superior y se dirige al resto del tero. La intensidad es
mayor en las partes altas del tero.
Marcapaso uterino:
Cuerpos uterinos, es el sitio donde se inicia la contraccin, generalmente el dominante es
el derecho, cuando se inicia en ambos; da contracciones disrtmicos que no sirven. Las
contracciones se difunden a 2 cm/seg, invade todo el tero en 15 segundos.
Mecanismo del Dolor:
1. Elongacin del segmento inferior.
2. Estiramiento del cuello.
3. Distensin de la vagina, vulva y perin.
Ampliacin natural del cuello. FCF Normal: 120 160 x.
Las contracciones uterinas no duelen.
Mayor de 25 mm Hg:
12
13
Bishop evala:
1.- Dilatacin
2.- Borramiento
3.- Posicin del cuello
4.- Consistencia del cuello.
5.- Altura de Presentacin
Fase activa.- actividad uterina regular y modificaciones cervicales desde los 5 cm.
Dilatacin especificaciones
14
M4 5 cm
N 1.2 cm o ms/h
M 1.5 cm o ms/h
Fase Desaceleracin.- 9 10 cm
N 3h
ms de 12h = distocia
M 1h
Expulsivo
Dilatacin completa y borramiento hasta la expulsin del producto:
N: 50 min mx. 2h
M: 20 min mx. 1h
Alumbramiento
Salida de la placenta, mx. 30 min prolongado; > 1h placenta retenida.
Posalumbramiento
2 horas despus del parto.
Divisin de Freedman
Divisin Preparatoria: fase latente y fase de aceleracin.
Divisin Dilatacin: fase de pendiente mxima.
Divisin Plvica: fase de desaceleracin y fase expulsiva.
Ext. Daro Remache
15
Partograma
Lneas de Hayashi
16
Clampeo
Se corta el cordn umbilical a los 3 minutos del alumbramiento, se debe realizar
inmediatamente en pacientes con VIH. Es recomendable el Clampeo oportuno.
El Clampeo tardo que se realiza cuando deja de latir el cordn umbilical a los 1 2 min.
La sangre materna pasa al feto adicionando Fe extra.
Periodo de Alumbramiento.
Uso de oxitocina 10 UI hasta el 1er minuto despus del nacimiento. El desprendimiento se
genera por 2 mecanismos:
Baudelocque Shultze.- inicia el desprendimiento en la parte media de la superficie
de implantacin. Ocurre en el 75% de los casos. La placenta sale por la cara fetal.
Baudelocque Duncan.- se inicia en el borde placentario inferior, ocurre en un
25% de los casos; la placenta sale por la vagina surcando los bordes de la misma.
Fases
1. Desprendimiento placentario.
2. Desprendimiento de las membranas.
3. Descenso.
4. Expulsin.
Formas de atender el alumbramiento
1. Manejo Activo.
2. Manejo Expectante.
Duracin
Normal.- 5 10 minutos en promedio hasta 30 minutos.
Prolongado.- es mayor 30 minutos, alumbramiento prolongado.
Placenta retenida.- mayor a 1 hora.
Manejo Activo del Tercer Periodo
1. Al salir l bebe, se coloca en el vientre de la madre; se palpa el tero y se asegura que
no haya otro beb.
2. Administrar Oxitocina 10 UI IM hasta el primer minuto luego del nacimiento.
3. Clampeo del cordn umbilical de 1 3 minutos o hasta que deje de latir.
Ext. Daro Remache
17
18
5. SHOCK EN EL EMBARAZO
Incapacidad del Aparato Circulatorio para mantener el riego sanguneo adecuado a los
rganos vitales.
Vasa Previa.- parte de las membranas con vasos sanguneos pos insercin de la placenta
previa (sangrado de la 2da. Mitad).
Menos de 20 semanas
Ms de 20 semanas
- Aborto
- Placenta previa
- Atona
- Mola Hidatiforme
- Vasa previa
- Inversin Uterina
- Embarazo Ectpico
- Rotura Uterina
- LCP
- DPPNI
- Al alumbramiento
- Prpado
- Manos
- Regin peribucal.
Sudoracin
Dolor Abdominal
Alteraciones de conciencia:
- Ansiedad
- Confusin
- Inconciencia
Valorar:
Vas areas (decbito dorsal izquierdo)
Cianosis y disnea
Circulacin: piel fra, pulso rpido y dbil.
Ext. Daro Remache
19
20
21
Funcional.- alteracin que no se debe a una contraccin, puede ser provocado por:
Inhibicin psicgena (temor o angustia), incremento de secrecin de
adrenalina, vasodilatacin receptores B2.
Inhibicin Refleja de rganos Vecinos (replecin de vejiga o recto).
22
Maniobra de Hamilton: al tacto vaginal se puede desprender las membranas del segmento
lo que produce un incremento de la liberacin de prostaglandinas que estimula
receptores de oxitocina y hay mayor contraccin uterina.
hipertensiva
antidiurtica
dosis
23
Oxitocina
1 amp = 1 ml = 10 U
1 U = 1000 mU
1000 ml = 10000 mU
1 ml = 10 mU
1 ml = 20 gots
20 gots = 10 mU
x = 4 mU
8 gots = x
1 mU = 2 gots
La dosis de oxitocina, en los casos de hipodinamia, se debe aumentar hasta que las
contracciones uterinas sean adecuadas o el ndice de Bishop sea mayor a 7. Existen 3 tipos
de aumento de dosis: progresin geomtrica, aritmtica y mixta.
- Progresin Geomtrica
Si no es buena la actividad a los 30 minutos, se aumenta la dosis al doble, siempre utilizar
diluida en una solucin isotnica (Sol. Salina 0,9 % o Dextrosa al 5 %). Se aplica ms en
mujeres nulparas, dicho aumento de dosis disminuye los receptores de oxitocina.
8 gots x min 4 mU x min
10 gots x min 8 mU x min
12 gots x min 16 mU x min
- Progresin Aritmtica
La dosis se aumenta de 1 en 1, se administra ms en mujeres multparas y se incrementa
la sensibilidad a la oxitocina.
4 mU x min
5 mU x min
6 mU x min
24
25
26
27
- Hipoxia fetal
Ttanos Uterino.- tero contrado ms dolor (compromiso fetal u bito), contracciones
palpables, tiene un ritmo muy acelerado y sin relajacin aparente.
Contractura del tero.- no hay dolor (con degeneracin irreversible de las fibras
musculares), existe bito fetal, no hay relajacin y ausencia total de contractibilidad
Hiperdinamia Secundaria
De tipo iatrognico. Obstculos que se oponen a la progresin del nacimiento del feto con
incremento de la contractilidad, ej: tabique vaginal.
Evolucin y Pronstico
Parto precipitado con de la actividad uterina, sin dar tiempo a la dilatacin progresiva
del canal blando.
Amenaza de rotura uterina
Corresponde clnicamente al Sndrome de Bandl Frommel Pinard, integrado por:
1. Signo de Bandl: contraccin del cuerpo uterino y ascenso del anillo de Bandl por
distensin del segmento inferior.
2. Signo de Frommel: palpacin lateral de los ligamentos redondos por estiramiento de los
mismos.
28
o Rotura traumtica
o Dolor exagerado en la regin hipogstrica y sacra.
Ttanos Uterino
Incompleto o imperfecto.- hiperdinamia hipertnica, cuando las contracciones son
palpables ms dolor adicional.
Completo.- las contracciones ya no son palpables, pueden asociarse con compromiso fetal
y bito.
Hiperdinamia Pronstico
Contractura de las arterias espiraladas al espacio intervelloso. Disminucin de la sangre y
O2 al feto: Hipoxia Fetal.
bito Fetal Contractura Uterina = Cesrea
bito Fetal Desproporcin Cefaloplvica = Cesrea
bito Fetal Pelvis buena = Parto Vaginal
DISTOCIAS DEL CANAL PLVICO GENITAL: DISTOCIAS SEAS
Son aquellas que sobrevienen cuando el mecanismo del parto se interrumpe por
anomalas de las estructuras blandas u seas.
Tipos de Pelvis
Pelvis Androide
Pelvis Antropoide
Pelvis Infundibuliforme
Pelvis Platipeloide
29
Pelvimetra Interna
30
31
Desproporcin Cefaloplvica
Disminucin del tamao de la pelvis, tamao fetal excesivo o ambos factores.
Causas
Fracturas plvicas y contracturas raras provocadas por accidentes automovilsticos,
alteraciones congnitas y cirugas plvicas.
Dinamia Plvica
1. Contracciones del Estrecho Plvico Superior.
2. Contracciones de la parte media de la Pelvis.
3. Contracciones de la Salida de la Pelvis.
1. Estrecho Plvico Superior Contrado (Entrada de la Pelvis)
DCO o DAP < 10 cm
DCD <11,5 cm
DT ms largo es <12 cm
Dimetro biparietal 9,5 9,8 cm:
9 9,5 cm ausencia de DCP
9,5 9,8 cm ligera sospecha de DCP
> 10 cm DCP confirmado
2. Pelvis Media Contrada
Es ms frecuente que la contraccin del estrecho plvico superior.
Produce detencin transversal
Dimetro interespinoso < 10 cm
3. Estrecho Plvico Inferior (Salida de la Pelvis) Contrado
Disminucin del dimetro interisquitico tuberoso <= 8 cm o con el puo (externo,
retropulsin del coxis). ngulo Subpbico 90 100
Trabajo de Parto en Cesrea Taquipnea transitoria del RN.
32
33
34
DISTOCIA DE HOMBROS
Fetos macrosmicos salida de la cabeza y los hombros se quedan atascados.
Maniobra de McRoberts
Muslos flexionados sobre el trax hace que se corrija la curva del dimetro
anteroposterior del estrecho superior.
Maniobra de Savanei
En fractura de clavcula, meter la cabeza de nuevo y sacar por cesrea.
35
7. HEMORRAGIA POSPARTO
La hemorragia posparto se producir en la fase de posalumbramiento. Se considera
hemorragia posparto cuando la prdida de sangre es >500 ml.
Tipos:
HPP Temprana.- se produce entre las primeras 48 horas (2 das).
o Causas
1. Hipotona o Atona Uterina 70 90 %.
2. Alteraciones del alumbramiento (Acretismo placentario)
3. Laceraciones del canal del parto (desgarros o rotura)
4. Inversin Uterina
5. Coagulopatas
HPP Tarda.- producida entre los 2 das y 6 semanas posparto.
Procedimientos para tratar una hemorragia posparto
1. Subinvolucin del sitio de insercin placentaria.
2. Alteraciones del alumbramiento
3. Maniobra de B-Lynch (a manera de tirante el tero para que se contraiga).
4. Ligadura viviente de Pinard
5. Ligadura de la Arteria ilaca interna.
Manejo de la HPP
Toda mujer debe recibir oxitocina IM (manejo activo) de 60 200 mUI/min.
HB x 3 = Hcto. Por cada 5 paquetes globulares se administra 1 unidad de plasma.
1. Administrar lquido
2. Valoracin bajo anestesia
3. Si es atona dar una reactivacin uterina: Oxitocina 60 200 mU/min:
a. Dosis 100 500 mU/min
4. Si no se contrae podemos usar Metilergonovina, Ergometrina.
5. Si no, Misoprostol 800 ug c/4h VO.
6. Si no, damos alternativas al tratamiento.
Ext. Daro Remache
36
37
38
39
- Hematocrito: 37 %
- Hematocrito: 33 %
- Hemoglobina: 11 gr/dl
40
Primera Placentacin
Entre las 10 y 16 semanas de gestacin. Invasin del trofoblasto a la capa muscular de las
arterias espiraladas de la decidua para transformarse en tejido fibrinoide y facilitar el
intercambio sanguneo feto materno en el EIV.
Segunda Placentacin
Entre las 16 y 22 semanas de gestacin. Invasin del trofoblasto a la capa muscular de las
arterias espiraladas del miometrio para transformarse en tejido fibrinoide y facilitar el
intercambio sanguneo feto materno en el EIV.
Hipercontractibilidad uterina
41
Isoinmunizacin Rh
4. Reduccin del flujo sanguneo por las vellosidades coriales (flujo sanguneo fetal).
5. Alteraciones en la composicin de la sangre fetal
Anemia fetal
Eritroblastosis fetal
Cuando los intercambios entre el feto y la madre estn disminuidos, se reduce el aporte de
O2. Retencin de CO2 producen hipercapnia y acidosis. La disminucin en el aporte de O2
causa disminucin en la presin parcial del gas carbnico en la sangre fetal.
Se produce hipoxia fetal cuando las clulas no reciben O2 suficiente.
Agotamiento de Reservas de Glucosa (Glucgeno)
La de glucgeno a nivel cardaco lleva a falla miocrdica. Gluclisis anaerobia produce
una degradacin de glucgeno, produciendo menor cantidad de glucosa; de esta forma se
produce 19 veces menos energa.
El agotamiento de glucgeno (respiracin anaerobia) es precoz y grave a nivel del
corazn. La acidosis fetal inhibe las enzimas produciendo un dao tisular irreversible.
Bioqumicamente la hipoxia produce un mecanismo de redistribucin O2 en el feto.
42
Acidosis
Falla Miocrdica
Modificaciones de la FCF
Monitoreo fetal sin estrs (sin actividad uterina) NST
Monitoreo fetal sin estrs con EVA (estimulacin vibro acstica)
Prueba de Tolerancia fetal a las contracciones (Prueba de Pose)
Monitoreo Fetal Electrnico
43
Variables
1. Lnea de Base
2. Variabilidad latido latido
3. Aceleraciones
4. Desaceleraciones
5. Espicas
6. Actividad Uterina
1. Lnea de Base (120 160 lpm)
Promedio del pico superior e inferior.
Desde la semana 32 el SNA madura de forma completa, por eso es recomendable y ptimo
realizar monitoreos fetales desde la semana 32.
2. Variabilidad latido latido (6 25 lpm)
Es un indicador de la integridad del SNA. Diferencia entre el pico superior e inferior.
Mnima: <= 6
Normal: 6 25
Marcada: > 25
3. Aceleraciones
Incrementos de la frecuencia cardaca fetal de ms de 15 latidos por minuto que dura ms
de 15 segundos. Debe haber por lo menos 2 en 20 minutos. Las aceleraciones se dan por
movimientos fetales o contracciones uterinas.
4. Espicas
Cadas transitorias de la FCF con recuperacin inmediata (3 seg).
5. Desaceleraciones
Cadas de la FCF de ms de 15 latidos, que dura ms de 15 segundos. En el NST no deben
existir.
Ext. Daro Remache
44
6. Actividad Uterina
No debe presentarse en el NST.
Monitoreo Fetal NST sin estrs con EVA (estmulo vibro acstico)
Por medio de una corneta snica y a travs de la 3era. Maniobra de Leopold; se mueve la
porcin ceflica del feto para despertarlo. (Ritmo silente).
45
Ante una prueba NST con un patrn no reactivo y sin actividad uterina; se debe realizar la
prueba de Pose. Para esta prueba se debe administrar 10 UI de oxitocina en 1000 cc (4
mU de oxitocina). De un inicio a 8 gotas x min, aumentar cada 15 minutos hasta que
tenga una AU: 3/40 45 seg/10 o 120 UM.
Patrn Negativo
No aparecen desaceleraciones tardas de la FCF con las contracciones uterinas, o menos de
2. No existe compromiso fetal.
Patrn Positivo
Aparecen 2 o ms desaceleraciones tardas de la FCF con las contracciones uterinas. Existe
compromiso fetal. El tratamiento nico es la cesrea.
46
Desaceleraciones DIPS
Cuando existe compromiso fetal.
DIPS Especificaciones
o DIP 1.- cuando el
decalaje es < 18 segundos.
Se
lo
llama
tambin:
desaceleracin precoz o
temprana o dip temprano;
significa: compresin de la
cabeza
fetal,
por
ello
tambin
se
llama
dip
ceflico.
o DIP 2.- cuando el decalaje es > 18 segundos. Se lo llama tambin: desaceleracin
tarda o dip tardo; significa: hipoxia fetal compromiso fetal.
o DIP 3.- cuando las desaceleraciones no tienen que ver con la actividad uterina. Se
lo llama tambin dip variable; significa: compresin del cordn umbilical, por ello
tambin se llama dip funicular.
47
Madre con factor de riesgo (patologa) y feto con patologa, realizar de nuevo el
monitoreo NST luego de 48 72 horas (2 3 veces por semana).
Madre sin factor de riesgo y feto sin patologa, realizar de nuevo el monitoreo NST luego
de 7 das.
La Prueba de Pose se puede realizar durante la labor de parto normal.
Aceleraciones:
1. Omega.- sube y regresa a la basal.
2. Lambda.- cuando regresa disminuye de la basal.
3. Epsilon.- ondulaciones.
Ritmo Sinusoidal:
Ondas como sierras, grave afectacin fetal; se da en isoinmunizacin Rh.
Contraindicaciones de la Prueba de Pose
Cesrea anterior
RPM
Incompetencia Cervical con o sin cerclaje
Situacin Transversa
Embarazo Gemelar o Mltiple
Amenaza de Parto Pretrmino
Polihidramnios
Diagnstico Bioqumico
Prueba de Salling
Mediante la amnioscopia se recoje sangre del cuero cabelludo fetal (ph cuero cabelludo).
Ext. Daro Remache
48
Se mide el pH, pO2, pCO2. Necesitaremos que haya dilatacin cervical para la prueba
(trabajo de parto).
pH: 7.2 7.3
<7.2: Acidosis
>7.3: Alcalosis
Amnioscopa
A travs del amnioscopo, se observa directamente las membranas fetales; para ello se
necesita que el cuello est totalmente abierto. Se puede observar las caractersticas del
lquido amnitico.
Lquido Meconial
La hipoxia genera:
-
Relajacin de esfnteres.
Amnioinfusin
Colocar un catter con Sol. Salina 0.9% isotnica a 37 C de una solucin de 1000 cc.
Ext. Daro Remache
49
A travs del catter, hay que romper membranas y diluir el meconio y evitar el
sndrome de aspiracin meconial.
Cuando hay lquido meconial con patrn reactivo se puede continuar el
trabajo de parto normal.
Amniocentesis
Extraccin del lquido a travs de una puncin y estudiar el lquido amnitico. A travs
del lquido amnitico, se puede estudiar la maduracin pulmonar porque podemos
encontrar:
- Clulas alveolares y bronquiales.
- Esfingomielina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, etc.
- Lquido meconial.
- La calidad de lquido amnitico.
Calidad del Lquido Amnitico
- Pretrmino o inmaduro: lq. Agua o roca.
- A trmino o maduro: lquido grumoso y/u oscuro.
Valor del Lquido Amnitico
Por ecografa:
50
Tono Fetal
Movimientos Fetales
Movimientos Respiratorios
Criterios Monitoreo-fetal
-
M 16 18 semanas.
N 20 semanas.
51
C.F. dudoso
4 6 Sospecha C.F.
0 4 Probable C.F.
0 2 Fuerte C.F. confirmado.
Ver Protocolo de Manejo Pg. 275 276.
Flujometra Doppler
Mide las velocidades del flujo sanguneo de los vasos sanguneos en sospecha de hipoxia.
El color refleja la direccin del flujo sanguneo con relacin al transductor.
Rojo el flujo sanguneo se acerca al transductor.
Azul se aleja del transductor.
Verde flujo en remolino, turbulento (tambin puede ser amarillento o naranja).
Se mide el ndice de resistencia y pulsatilidad de la arteria cerebral media y de la arteria
umbilical.
(IR ACM/ IR AU) = > 1 Normal
0.8 1 Probable Compromiso Fetal Crnico
< 0.8 Probable Compromiso Fetal Agudo
Se realiza para los pacientes con contraindicaciones de Pose.
til en casos de hipoxia crnica, RCIU e hipertensin.
Ext. Daro Remache
52
Reanimacin Intrauterina
a) Disminuir la contractibilidad uterina:
-
Fenoterol 10 mg SL
Fenoterol 5 7.5 ug IV
Nifedipina 20 mg VO
53
Reanimacin Neonatal
54
55
Fisiopatologa
Incremento de FCF.
Sintomatologa
-
Asfixia
Acidosis metablica
Manifestaciones neurolgicas
Disfuncin multiorgnica
Diagnstico
Apgar
Indicativo de riesgo de asfixia perinatal.
En los primeros 30 segundos evala:
Frecuencia Cardaca
Frecuencia Respiratoria
Color de la piel
Criterio
Frec. Cardaca
ausente
<100
>100
Frec. Respiratoria
ausente
lenta
llanto
Tono Muscular
flccido flexin
Reflejos
ausente
gesticular estornuda
Color de la Piel
azul
plida
Se evala al:
1er minuto.
activo
rosada
56
A los 5 minutos.
A veces a los 10 minutos.
Interpretacin
8 10 Normal
6 8 Riesgo leve de asfixia
4 6 Riesgo moderado de asfixia
2 4 Riesgo grave de asfixia
0 2 Asfixia Perinatal
Cuando el Apgar < 4:
Medicamentos maternos.
Infecciones intrauterinas
Trastornos Congnitos.
Efectos Multisistmicos
SNC
Encefalopata Hipxica Isqumica
Edema Cerebral
Pulmonar
HT Pulmonar
Alteracin del surfactante
Aspiracin del meconio
Renal
Oliguria
Insuficiencia Renal Aguda
Cardaco
Insuficiencia tricuspdea
Necrosis del miocardio
Ruptura de msculos papilares
Metablico
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Ext. Daro Remache
57
Hiponatremia
Gastrointestinal
Enterocolitis Necrotizante
Disfuncin heptica
Hematolgico
Trombocitopenia
CID
Recomendaciones en el Tratamiento y Prevencin del Compromiso Fetal
Educar a las madres.
Dotar a las instituciones.
Transporte adecuado.
Control prenatal.
58
GC = FC x Vol. Sist
Vol. Sist = 80 ml
GC = 70 x 80 ml x contracc.
GC = 5600 ml/min
TA Sist/Diast
Sist Fuerza de Contraccin.
Diast Resistencia Vascular
HTA > 140/90 mm Hg
TA Normal 120/80 mm Hg
59
60
Enfermedad Renal
Antecedente de Preeclampsia
Inhibidor lpico
rganos Blancos de Preeclampsia
Su afeccin provoca:
SNC.- cefalea, hiperreflexia.
Hgado.- dolor HD, incremento de enzimas hepticas.
Riones.- incremento de: cido rico, creatinina y oliguria.
Sangre.- disminucin de plaquetas.
Pulmones.- edema agudo de pulmn.
Producto.- RCIU, oligohidramnios.
Etiologa y Fisiopatologa
Aunque es desconocida se tiene algunas teoras.
Placentacin incompleta, la segunda placentacin no se realiza.
Disminucin de la vasodilatacin.
Ante esta falta de la 2da
placentacin, las arterias
espiraladas
miometriales
conservan su capa y su
capacidad
adrenrgica,
causando vasoconstriccin
y FS al EIV. Esto nos lleva
a un stress oxidativo que
produce radicales libres de O2 que actan a nivel del endotelio vascular provocando
vasoconstriccin (prostaglandinas ayudan en la vasoconstriccin).
Hay disminucin del xido ntrico (vasodilatador).
Produce RVP e PA
61
Produce RVP e PA
Preeclampsia Leve
TA: >140/90 a <160/110 mm Hg.
En embarazos >20 semanas.
Proteinuria: - 300 mg hasta 5g en orina de 24h
- Orina al azar en tira reactiva: + (30 mg/dl) a ++ (100 mg/dl).
No hay afectacin de rganos blancos, pruebas de laboratorio normales.
Preeclampsia Severa
Embarazo > 20 semanas
TA: >160/110 mm Hg
Proteinuria: - > 5g en orina de 24h
- Orina al azar en tira reactiva: +++ a ++++
Afeccin de rganos blancos: SNC, riones, hgado, pulmones, etc.
Sintomatologa y signos:
- Cefalea
- Epigastralgia
- Hipocondralgia derecha (hematoma de la cpsula de Glisson)
Ext. Daro Remache
62
- Hiperreflexia
- Trastornos visuales: escotomas, diplopa
- Trastornos auditivos: tinnitus, acfenos.
La proteinuria da por cualquier dao o afeccin renal.
Inminencia de Eclampsia
Cefalea
Epigastralgia o dolor HD
Hiperreflexia
Trastornos visuales
Trastornos auditivos
Sndrome de Hellp
Complicacin de la preeclampsia, significa:
H: Hemlisis
EL: de enzimas hepticas
LP: plaquetas
Puede presentarse fuera de la preeclampsia. Afecta ms a menudo a multparas aosas.
Clnica diagnstica
Toda paciente con Preeclampsia que tenga:
- Nusea
- Vmito
- Dolor o ardor epigstrico
Es sndrome de Hellp hasta no demostrar lo contrario.
Clasificacin de Mississippi
- Sind. Hellp Completo: cumple los 3 criterios diagnsticos.
- Sind. Hellp Incompleto: cumple 1 2 de los criterios diagnsticos.
Clasificacin de Tennessee
- Sind. Hellp I: Plaquetas <50000 plaq/mm3; Anemia hemoltica microangioptica.
LDH > 600 UI/L
TGO, TGP o ambas > 70 UI/L
63
Fisiopatologa
Exmenes de Laboratorio
- Biometra Hemtica: Hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas.
- Qumica Sangunea: Creatinina, cido rico, urea, bilirrubina indirecta, directa y total;
lactato deshidrogenasa (LDH), haptoglobina, glucosa y fibronectina.
64
PAM = 40/3 + 80
PAM = 13.3 + 80
PAM = 93.3
Pruebas de Bienestar Fetal
Factores Predictivos
Disfuncin de la Perfusin Placentaria
o Presin Arterial Media: prueba (+) si se obtiene >= 90 mm Hg en el 2do.
Trimestre del embarazo.
o Presin Arterial Diastlica: prueba (+) si se obtiene >= 80 mm Hg en el 2do.
Trimestre del embarazo.
Prueba presora supina (Roll over test)
Se realiza entre las 28 y 32 semanas.
Prueba (+) si existe TA >20 mm Hg en la presin diastlica, despus del cambio de
posicin de SIMS.
Se toma la TA primero en decbito dorsal y luego en DLI (Posicin de SIMS).
Manejo y Tratamiento
o Preeclampsia Leve
Reposo en decbito lateral izquierdo.
Dieta normocalrica, hiperproteica y normosdica.
Vigilancia diaria del peso.
El diagnstico de preeclampsia o eclampsia no significa cesrea.
Vigilancia de la presin arterial
Si el embarazo es pretrmino, entre las 24 semanas y 34 semanas, 6 das:
65
o Preeclampsia Severa
Hospitalizacin en habitacin oscura y sin ruido.
Reposo en DLI
Hidratacin: soluciones isotnicas (lactato de Ringer, Sol. Salina 0.9%,
Dextrosa al 5%, Dextrosa en Sol. Salina) en dosis de 1 ml/Kg peso/h 80
ml/h. 125 cc/h de acuerdo al MSP. Las soluciones hipotnicas provocan:
edema agudo de pulmn o edema intracelular.
No diurticos solo en edema agudo de pulmn.
No Atenolol
Dieta normosdica
Vigilancia de peso
CSV c/8h o c/30 minutos
En la preeclampsia leve no antihipertensivos.
Uso de antihipertensivos como: hidralazina, labetalol y nifedipina.
En Sndrome de Hellp se utiliza el esquema ZUSPAN.
o Eclampsia
Uso de SM para prevenir convulsiones
Reposo
Esperar entre 3 6 horas para que se estabilice la madre o la paciente; para
la interrupcin del embarazo.
En preeclampsia leve, para prevenir las convulsiones, se utiliza Fenitona al
existir insuficiencia renal.
Uso de Sulfato de Magnesio (SM)
o Mecanismo de Accin:
Bloqueo de los canales de Ca2+ a nivel celular.
Bloqueo de la liberacin de acetilcolina en la placa neuromuscular,
evitando as la vasoconstriccin.
o Indicaciones:
Preeclampsia Leve y Severa Esquema ZUSPAN
Eclampsia SIBAI
Ext. Daro Remache
66
o Esquemas de Administracin
ZUSPAN
Dosis de Impregnacin o Ataque: 4 gr IV en 20 minutos
Dosis de Mantenimiento: 1 2 gr/h en venoclisis continua
67
1000 cc 10 gr SM
x 1gr SM
x = (1000 * 1)/10
x = 100 cc
100 cc 1 gr SM
gtx' = 100 cc / (1h*3) = 33.3
gtx' = 33 gtx
33 gtx * 3 = 99 got/min
99 ml/h
_________________________________________________________________________
1000 cc Sol. Sal en 6h
gtx' = #cc / (#h*3)
gtx' = 1000 cc / (6*3)
gtx' = 55.5
56 gtx * 3 = 168 got/min
168 ml/h
SIBAI
Dosis de Impregnacin o Ataque: 6 gr IV en 20 minutos
Dosis de Mantenimiento: 2 3 gr/h en venoclisis continua
Indicado en Eclampsia
Luego de la ltima dosis ante las convulsiones, esperar c/4h para la siguiente.
Dosis de Impregnacin
30 ml Sol SM 6 gr SM
+ 70 ml Sol
100 ml 6 gr SM pasar en 20 minutos
gtx' = 100 cc / (0.33 min*3)
gtx' = 101 got/min
101 gtx * 3 303 got/min o 303 ml/h
68
69
o Eliminacin Renal
Tasa de Filtracin Glomerular: 125 ml/min
Diuresis normal orina: 0.5 1 ml/h
Magnesemia
Valor normal: 4 7 mEq/L (5.8 mg/dl)
Si llega a 10 mEq/L Hiporreflexia o arreflexia.
Si llega a 15 mEq/L produce paro respiratorio.
Si llega a 25 mEq/L produce paro cardaco.
o Sobredosis Txica
Ante una sobredosis de SM, se presenta:
FR: <16 x
Reflejos osteotendinosos ausentes
Diuresis <30 cc/h durante las 4 horas previas
Antdoto Gluconato de Calcio 1 gr IV (1 ampolla de 10 cc de solucin al 10%)
lentamente hasta que comience la autonoma respiratoria; en 10 minutos.
o Frmacos Alternativos
Para las convulsiones (eclampsia) se puede utilizar:
Fenitona (difenilhidantona) de 15 25 mg/Kg de peso IV lenta a una velocidad
de 25 mg/min.
Se utiliza Fenitona en caso de existir insuficiencia renal en la madre, ya que el SM
est contraindicado en insuficiencia renal.
Uso de Antihipertensivos
Nifedipina
Dosis 10 mg VO, c/20 minutos por 3 dosis, luego 10 20 mg c/6h. Dosis mxima 60 mg.
Hidralazina
Dosis 5 10 mg IV en bolo, repetir en 20 minutos si no cede la crisis. Dosis mxima 40
mg IV.
Labetalol
Dosis 2 mg/min en infusin continua.
Ext. Daro Remache
70
metildopa
250 500 mg VO c/6h. Ya no es utilizada actualmente.
Prevencin y Profilaxis
Antioxidantes para los radicales libres:
o Ca2+ 2 gr/d a partir de la semana 20 + xido Ntrico.
o cido acetilsaliclico (AAS o aspirina) 1 mg/Kg peso o 100 mg/d desde la
semana 12 hasta el final del embarazo. El AAS acta a nivel de la
ciclooxigenasa inhibindola, evitando as la produccin de tromboxano A2.
Antihipertensivos calcioantagonistas (Nifedipina).
Uso de Corticoides
til entre las 24 y 36 semanas.
Mejora el recuento plaquetario.
Resolucin ms rpida en Sndrome de Hellp.
Aumento del gasto urinario.
Disminucin de la PAM.
Disminucin de la LDH.
Disminucin de las transaminasas.
Dexametasona:
10 mg IV preparto c/12h
10 mg IV por 2 dosis en el posparto c/12h
5 mg IV por 2 dosis en el posparto
La aplicacin de corticoides disminuye la incidencia del sndrome de membrana hialina.
Hemoterapia
Indicada en sndrome de Hellp. Prevencin de anemias en la madre.
Uso de unidades plaquetarias cuando el recuento plaquetario es <50000 plaq/UI.
Transfusin cesrea cuando el recuento plaquetario es <5000 plaq/UI.
Transfusin partos cuando el recuento plaquetario es <2000 plaq/UI.
71
Cada unidad plaquetaria aumenta 10000 plaquetas. 1 up aumenta 10000 plaq. Si sangra,
se debe tomar en cuenta los sitios de puncin venosa.
Se contraindica la anestesia peridural cuando las plaquetas estn en <100000/mm3 y
se utiliza la anestesia general.
Interrupcin del Embarazo
Ver Protocolo de Manejo pgs. 174 y 175.
Complicaciones de la Preeclampsia
1. Eclampsia
2. Sndrome de Hellp
3. Enfermedades Cerebrovasculares
4. Edema Pulmonar Agudo.
5. Ruptura heptica
6. Insuficiencia Renal
7. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta.
8. Hematoma subcapsular heptico.
9. CID
10. Hemorragia Posparto
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Es la ms frecuente. El 50% de las hipertensiones gestacionales pueden progresar a
Preeclampsia, puede aparecer o no proteinuria convirtindola en la patologa anterior.
Esta tambin se normaliza a las 6 semanas posparto, mximo 12 semanas posparto.
Tambin se le denomina hipertensin inducida en el embarazo, cuando se presenta en el
puerperio se llama hipertensin transitoria.
En embarazos de 20 semanas o ms, o durante el parto.
TA: 140/90 o ms mm Hg.
Proteinuria negativa.
Ext. Daro Remache
72
73
74
Prostaglandinas.
xido Ntrico.
Prostaciclinas.
75
Manifestaciones Clnicas
Disnea progresiva
Ortopnea
Hemoptisis
Hiperventilacin
Sncope de esfuerzo
Anginas
Disnea paroxstica nocturna
Desdoblamiento del 2do ruido
Edema
Estertores
Soplo sistlico y diastlico
Ingurgitacin yugular persistente
Arritmia sostenida
Hipocratismo digital
Evaluacin
Radiografa de Trax
Ecocardiograma.- determina estructura, dimensiones y funcionamiento del
corazn.
EKG: eje desviado a la izquierda. Onda T plana.
Riesgo Materno
Bajo Riesgo:
o NYHA I y II
o Defecto Septal, atrial o ventricular
o Enfermedad de la vlvula tricuspdea.
o Prolapso de la vlvula mitral.
o Ductus arterial.
Moderado Riesgo:
o Estenosis mitral con fibrilacin atrial
Ext. Daro Remache
76
o Estenosis artica
o Disfuncin ventricular
o Vlvula atrfica
o Antecedentes de miocarditis
Alto Riesgo
o NYHA III IV
o Hipertensin Pulmonar
o Coartacin de la Aorta
o Cardiopata Periparto
Clasificacin del NYHA
I. Asintomtico.
II. Sintomtico con moderados esfuerzos.
III. Sintomtico con mnimos esfuerzos.
IV. Sintomtico en reposo.
Riesgo de Descompensacin Gestacional
Existe un incremento de riesgo de descompensacin a las 28 32 semanas, hay mayor
volumen plasmtico.
En el trabajo de parto y en el parto.- hay disminucin del retorno venoso y
aumento del gasto cardaco.
En el puerperio.- existe un incremento del retorno venoso y de la RVP, y existe
hipovolemia.
28 32 semanas hay mayor grado de descompensacin.
Principales Complicaciones
Insuficiencia Cardaca Congestiva.
Edema Agudo de Pulmn.
Se presenta en el 10% de cardiopatas: entre las 28 y 32 semanas, en el trabajo de parto,
parto y en el puerperio.
Falla Cardaca
Arritmias
Ataque Cardaco
Ext. Daro Remache
77
Anemia.
Arritmias.
HTA.
Manejo
Control Prenatal investigar sntomas y signos miocrdicos.
CSV y peso.
A partir del 3er trimestre se realiza ecografas seriadas por riesgo de RCIU.
En parto, siempre mantener en posicin decbito lateral izquierdo.
Monitoreo hemodinmico
Cesrea
Se realiza por causa obsttrica o patologa cardaca asociada, HT Pulmonar.
Posparto
Monitorizacin de las primeras 72 horas. Manejo de lquidos por riesgo de Insuficiencia
Cardaca con edema de pulmn. Implementar mtodos anticonceptivos. Dependiendo de
la cardiopata puede ser definitivo.
Ext. Daro Remache
78
79
Uso de Anticoagulantes
o Heparina no fraccionada.- indicada en el 2do y 3er trimestre. No en el 1er
trimestre porque:
Se asocia con 50% de desprendimiento placentario.
Hemorragia intracraneana.
Amenaza de Aborto.
o HBPM.- 1 mg/Kg peso SC c/12h en cualquier etapa del embarazo. No
atraviesa la barrera placentaria y no afecta al feto.
o Warfarina.- contraindicada en el embarazo, ya que atraviesa la barrera
placentaria, incrementando el riesgo de sangrado en el embarazo. Se usa en
el periodo posparto.
80
Esquemas de Profilaxis:
Amoxicilina 3 gr PO 1h antes del procedimiento.
Amoxicilina 1.5 gr PO 6h despus.
En el parto Ampicilina 2 gr IM/IV + Gentamicina 1.5 mg/Kg de peso
IM/IV durante el trabajo de parto en fase activa. Otra dosis 8h despus y
otra dosis en el posparto.
En alergias a la amoxicilina o ampicilina (penicilinas) se utiliza
Vancomicina 1 gr IV en infusin + Gentamicina 1.5 mg/Kg de peso IV/IM.
81
82
Edema Pulmonar
Es secundario a preeclampsia eclampsia. Frecuente en puerperio inmediato, afecta al 3%
de pacientes con preeclampsia. Se produce de albmina y reemplazo agresivo de
lquidos.
Disfuncin miocrdica.
Alteraciones en la Postcarga.
de permeabilidad capilar.
Tratamiento Restriccin de lquidos
Control de diuresis
Si no se controla Furosemida 20 mg
Secundario a Tocolticos
Principalmente el uso de Betamimticos.
Incidencia del 1 9%.
Generalmente se resuelve en 12 24 horas.
Existe un: de la permeabilidad capilar.
de volmenes sanguneos (lquidos).
Disfuncin miocrdica secundaria al uso de Betamimticos.
Tratamiento.- suspensin de tocolticos y si no funciona administrar diurticos.
Epidemiologa
Complicacin extraa pero catastrfica. Incidencia: 1/8000 1/80000 nacidos vivos.
Tasa de Mortalidad: 10 86%.
Ext. Daro Remache
83
Factores de Riesgo
Polihidramnios.
Embarazo mltiple.
Peso Fetal > 4500 gr.
Desprendimiento de placenta.
Trauma del canal vaginal.
Muerte fetal intrauterina
Clnica
Disnea severa sbita.
Realizar aspirado capilar pulmonar se encuentran clulas escamosas fetales.
Tratamiento
Resucitacin cardiopulmonar.
Medidas de soporte.
Complicaciones
CID.
SDRA.
Dao Neurolgico.
Embolismo Trofoblstico
Una parte del trofoblasto viaja por va sangunea hacia el pulmn. Produce:
-
Hipertensin Pulmonar.
Edema Pulmonar
Epidemiologa
La trombosis venosa ocurre de 0.5 3/1000 nacimientos.
84
Factores de Riesgo
Reposo Prolongado
Cesrea
Hemorragia
Sepsis
Obesidad
Multiparidad
Cuadro Clnico
Dolor pleurtico
Tos
Taquicardia
Fiebre
Hemoptisis
Insuficiencia Respiratoria
Disnea
Taquipnea y aprehensin
Exmenes
Rx de Trax
TAC o RMN
EKG
Gasometra
Manejo
Terapia con anticoagulantes: Heparina no fraccionada o HBPM (anteparto).
En el posparto dar warfarina hasta 6 meses.
Asma
Hiperreactividad bronquial.
1/3 se produce por broncoespasmo y por hipersecrecin.
1/3 se deteriora, 1/3 presenta mejora y en 1/3 no se producen cambios.
Usar broncodilatadores salbutamol en cuadros agudos.
Ext. Daro Remache
85
Epidemiologa
Frecuencia 5 10% de la poblacin.
Regresar a la severidad usual Preconcepcional +/- 3 meses posparto.
Tratamiento
Asociar con corticoides (hidrocortisona) cuando hay mucha produccin de moco e
incremento de reaccin inflamatoria.
Profilaxis
Antileucotrienos Montelukast 10 mg/d en todo el embarazo.
Tuberculosis
Producida por el bacilo de Koch, de carcter contagioso.
Infeccin activa al final del embarazo cuyo diagnstico se hace 2 semanas previas
al nacimiento con esputo (+).
Co-infeccin con VIH 5 35%.
No descontinuar la lactancia materna cuando el bacilo no est activo.
TB multirresistente cuando hay resistencia a Rifampicina e Isoniacida.
Epidemiologa
Frecuencia 1 1.9%
50 75% de embarazadas son asintomticas.
El embarazo no altera el curso de la TB.
Diagnstico
Prueba de Tuberculina (+) 90 99% de sensibilidad.
Rx de trax, cultivo extendido microbiolgico.
Tratamiento
Debe ser inmediato con: Rifampicina, Isoniacida y Etambutol.
Ext. Daro Remache
86
Neumona
Puede ser de tipo:
Bacteriana
Viral
Mictica
Epidemiologa
Incidencia 0.04 1%
Puede ocurrir en cualquier momento de la gestacin en el 3er trimestre, se asocia con
parto pretrmino.
Factores de Riesgo
Anemia
Asma
Tocolticos
Esteroides anteparto
Cuadro Clnico
Tos
Disnea
Fiebre
Escalofros
Etiologa
Streptococo pneumoniae 30 50%
Mycoplasma pneumoniae es el ms frecuente.
Exmenes
-
Rx de Trax
Cultivo de sangre
Cultivo de esputo
Manejo
Hidratacin y medidas de soporte (antipirtico, O2).
Penicilina G (1era eleccin).
Cefalosporinas
Macrlidos
Ext. Daro Remache
87
Neumona Viral
Virus de la Influenza A B C. Ms frecuente la de tipo A.
Mortalidad del 27 61%.
Vacunar a todas las embarazadas pasado el 1er trimestre.
Tratamiento de eleccin:
Oseltamivir 75 mg PO c/12h por 5 das (en Neumona tipo A).
Aciclovir 10 mg/Kg de peso IV c/8h por 5 das (en Neumona por Varicela Zoster)
Hay:
Tos
Fiebre
Insuficiencia Respiratoria
Escalofros
Severidad en el 3er trimestre.
Neumona por Aspiracin o Neumona de Mendelson
Aspiracin del vmito. En mujeres embarazadas hay disminucin del vaciamiento gstrico
que lleva a la aspiracin y provoca Neumonitis qumica.
Etiologa
Bacterias anaerobias cocos Gram (+).
Peptostreptococcus.
Peptococcos.
Fusobacteroides y bacteroides (66%).
Todos estos agentes bacterianos son sensibles a la Penicilina o Clindamicina.
Tratamiento
Soporte ventilatorio
Hidratacin
Broncodilatadores
Aspiracin del contenido alimentario.
Penicilina y Clindamicina
En ciertos casos se entuba y se da antimimticos.
88
efectivamente
la
insulina.
89
90
91
HAPO STUDY
Omite la prueba de OSullivan, se puede evaluar c/1 2 semanas.
Se usa una sobrecarga de 75 gr de glucosa para el diagnstico definitivo de DG.
Un valor anormal hace el diagnstico positivo.
Valores Normales
Ayuno
< 92 mg/dl
1h
2h
Valores Predeterminados
Glucosa en ayunas > 126 mg/dl en 2 ocasiones Diabetes Pregestacional DPG.
Glicemia postprandial severa > 200 mg/dl.
Clasificacin de la Diabetes Gestacional de Priscilla White
Clase
Edad de Inicio
Duracin
Enf. Vascular
Gestacional
>= 20 aos
<= 10 aos
No
10 19 aos
10 19 aos
No
<= 10 aos
>= 20 aos
Retinopata basal
Control de la Diabetes
Hemoglobina Glicosilada Ac1
Valores:
< 6% Normal
6 6.5% Prediabetes
> 6.5% Diabetes
Mide la cantidad de glucosa unida a la hemoglobina los ltimos 2 a 3 meses.
Fructuosamina
Mide la cantidad de glucosa unida a la albmina (o a otras protenas plasmticas)
en las ltimas 2 3 semanas.
Valor Normal: 175 285 mol/L.
92
Tratamiento
Dieta de 3 comidas principales ms de 3 colaciones con un intervalo de 2 4 horas.
La distribucin de caloras usualmente es de:
Carbohidratos 40 50%
Protenas 20%
Lpidos 30 40%
Adicionalmente el ejercicio:
Aerbico.
Mejora la sensibilidad a la insulina.
Disminuye la grasa abdominal.
Uso de insulina (ver protocolo pg. 148)
Uso de glibenclamida: Se inicia en 2.5 mg por la maana y el incremento semanal a un
mximo de 10 mg.
Interrupcin del Embarazo
DPG sin patologa asociada
Clase B D de Priscila White a las 36 38 semanas con madurez fetal comprobada.
DPG con patologa asociada
La interrupcin del embarazo se indicar segn la patologa, su severidad y el
compromiso materno y fetal.
Va del Parto
La va vaginal es la indicada y debe ser definida con criterios obsttricos. Se recomienda la
operacin cesrea frente a un peso fetal > 4300 gr, o en caso de una retinopata
proliferativa, cardiopata coronaria e insuficiencia renal grave.
La va vaginal es la indicada si no existe contraindicacin obsttrica o fetal.
Ver Protocolo pg. 148
Cesrea electiva.- si se requiere medicacin en la lactancia se puede utilizar
glibenclamida, de igual modo en las cesreas.
Lactancia
Se puede utilizar:
Glibenclamida
Glizipida
Metformina
93
Pronstico
Morbilidad Materna
o Mayor incidencia de cesreas.
o Macrosoma fetal hiperinsulinemia fetal.
o Parto pretrmino
Morbilidad fetal Perinatal
o Macrosoma
o Hipoglicemia
o Hiperbilirrubinemia
o Policitemia
o RCIU
o Trauma obsttrico
Desde la 10ma semana el feto secreta su propia insulina.
La hiperglicemia materna entre 7 9 semanas causa malformaciones congnitas.
La insulina fetal acta como factor de crecimiento, incrementando los depsitos de grasa,
glucgeno y protenas.
Glucosa > 150 mg/dl en ayunas, la mortalidad perinatal llega al 24%.
Glucosa < 100 mg/dl, la mortalidad llega al 5.6%.
Glucosa < 90 mg/dl y Hemoglobina Glicosilada < 6%, la mortalidad llega al 0%.
94
Absorcin del Fe.- en el adulto el 95% de Fe requerido para producir nuevos eritrocitos,
proviene del reciclaje celular y slo un 5% de la ingesta.
Todas las patologas de anemia, las causantes, durante el embarazo; pueden complicar el
parto. Debido a la anemia, hay hemodilucin fisiolgica al inicio del parto.
Causas
Dficit de Fe3+.
Dficit de Vitamina C (cido ascrbico).
Dficit de Vitamina B12.
Sintomatologa
Fatiga
Adinamia
Ext. Daro Remache
95
Malestar General
Disnea
Palidez mucocutnea.
Tipos
Anemia Leve.- 10.1 10.9 g/dl.
Anemia Moderada.- 7.1 10.0 g/dl.
Anemia Severa.- < 7.1 g/dl.
Valores de Hematocrito y Hemoglobina con respecto a la anemia.
Costa
o < 33%
o < 11 g/dl
Sierra
o < 37%
o < 12.3 g/dl
Exmenes
Antes y despus de la semana 20:
Hematocrito.
Hemoglobina.
Tratamiento y Protocolo de Manejo.
Suplementacin antenatal de cido flico 0.4 mg/da + Fe.
Ver Protocolo pgs. 137 139.
Hierro Teraputico Parenteral
95 cc Sol. Sal 0.9%
+ 5 cc Fe Sacarosa 100 mg
100 cc
100 mg (1h).
96
Bacteriuria Asintomtica.
II.
Cistitis Aguda.
III.
Pielonefritis Aguda.
Bacteriuria Asintomtica
Colonizacin de bacterias en el tracto urinario con ms de 100000 caloras/ml en una
sola muestra del chorro medio de orina, en ausencia de sntomas especficos.
Infeccin de las vas altas, con el mismo germen (en 1 2 muestras).
Origen.- en el rin, porque se ha encontrado el antgeno O presente.
Incidencia.- 2 10% de embarazos.
97
Se asocia a RCIU y bajo peso al nacer, puede progresar y convertirse a Pielonefritis aguda
en 20 40%.
Cistitis Aguda
Infeccin urinaria baja caracterizada por ms de 100000 colonias/ml de orina. Presenta:
Disuria.
Nicturia.
Polaquiuria.
Dolor plvico.
Estranguria.
Fiebre de hasta 38 C (febrcula).
Presente en el 1 4% de embarazos.
Independientemente del nmero de colonias se da tratamiento.
El tratamiento durar de 7 10 das.
Antibioticoterapia: Ver Protocolo pg. 158.
Pielonefritis Aguda
Infeccin urinaria alta es la forma ms grave de presentacin de las infecciones urinarias.
Presente en el 1 2% de los embarazos.
Puede llevar a complicaciones perinatales y maternas como:
Parto Pretrmino
Anemia
Disminucin del peso al nacer
Insuficiencia Renal Temporal
RCIU
SDRA
Presenta:
Fiebre > 38 C.
Nuseas.
Vmito.
Escalofros.
Ext. Daro Remache
98
Exmenes
EMO + Gram
Sedimento de orina y antibiograma
Urocultivo.- se realiza a todas las mujeres embarazadas.
o (+) cuando es > 100000 colonias/ml
o (-) nuevo urocultivo 1 mes despus.
Manejo y Tratamiento
Si en el embarazo se presenta 2 veces: cuadro de cistitis, el resto del embarazo profilaxis
antibitica.
Se presenta Pielonefritis por 1 vez igual profilaxis.
El tratamiento se da en 10 14 das.
Categora de Medicamentos en el Embarazo de la FDA
A No existe riesgo fetal.
B No hay evidencia de riesgo en humanos.
C No se puede excluir eventual riesgo fetal.
D Los beneficios potenciales pueden superar los eventuales riesgos.
X Riesgo Fetal
Manejo de las Infecciones de las Vas Urinarias
Ver Protocolo de Manejo pgs. 158 159.
Bacteriuria Asintomtica si despus de 3 das de tratamiento el urocultivo es
negativo, no se realiza nada. Si es positivo despus de 3 das se da tratamiento.
94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia.
Antibioticoterapia de eleccin (ver protocolo pg. 159).
o Ampicilina 1 g IV c/6h.
o Gentamicina 5 mg/Kg/da.
Ext. Daro Remache
99
Profilaxis
De 1 a 3 meses.
100
101
Anatoma de la Mama
La glndula mamaria se sita entre la 2da y 6ta costilla que forma el eje vertical.
Entre el borde lateral esternal BLE y la lnea medio axilar que forma el eje horizontal.
Puede extenderse a la axila formando la cola axilar de Spencer.
Mide de 10 12 cm de dimetro y de 5 7 cm de espesor.
Mayor cantidad de tejido glandular en la parte
central.
Por lo que se encuentra mayormente patologa mamaria.
Adems tenemos tejido glandular mamario abundante
junto a tejido adiposo.
El tejido adiposo da el volumen y tamao a la mama, el
tejido glandular es el que produce la secrecin incluye
las glndulas de Montgomery. La porcin glandular tiene
de 15 20 lbulos que se dividen en lobulillos y estos estn formados por acinos o
alvolos que estn rodeados de fibras mioepiteliales.
Entre los lbulos existe tejido conectivo bandas fibrosas ligamento de Cooper que
rodea el lbulo, ayudando a sostener la mama.
Irrigacin dado por arterias:
- A. Torcica Lateral
- A. Mamaria Interna
102
103
BIRADS
0 Incompleta (se debe completar el estudio con examen de imagen ecografa.
1 No se identifican anomalas (negativa).
2 Hallazgos benignos (0% de posibilidades de cncer).
3 Probablemente benigno (se recomienda nueva mamografa en 6 meses).
Hallazgos sospechosos (considerar la realizacin de una biopsia, para un
porcentaje).
4
A: Bajo
B: Medio
C: Alto
1. Examen Fsico.
2. Pruebas de Imagen.
3. Biopsia con aguja fina.
104
Tipos:
Cclico
Periodicidad y frecuencia. Se da en la fase ltea (ovulacin) se
relaciona con el ciclo menstrual.
No cclico
No se asocia con el ciclo menstrual, puede ser msculo esqueltico. La
mastodinia se puede confundir con dolores neuromusculares
generalmente afecta al sistema neuromusculoesqueltico, siendo el
dolor unilateral, no cclico; relacionado con traumatismos o el
ejercicio.
Tratamiento:
AINES, si es neuritis AINES + Complejo B.
Sndrome de Tietze
Es la costocondritis, tumefaccin de las articulaciones costocondrales. Dolor y
sensibilidad, se trata con AINES.
Mastopata Cclica
Se presenta en la fase ltea, es bilateral. Se asocia con dolor y ndulos mamarios.
Comienza en la fase ltea, aumentando a medida que se acelera la menstruacin y
desaparece en la menstruacin, se asocia a cambios fibroqusticos.
Mejora con:
de grasas en la dieta del 15 20 %
Vitaminas no tienen mayor beneficio.
Danazol (derivado andrognico) teratognico, se da con planificacin
familiar. Dosis: 100 400 mg/da por 6 meses.
Bromocriptina (antiprolactinmico). Fase ltea. Dosis: 2.5 5 mg/da.
Pldora Anticonceptiva (inhibe la ovulacin).
Tamoxifeno (anti andrognico) que previene el Ca. de Mama y
metstasis pero el riesgo de tromboembolia y Ca. de Endometrio.
Dosis: 10 mg/da por 3 6 meses.
Mastopata No Cclica
Se puede desencadenar antes, durante o despus de la menstruacin.
Ext. Daro Remache
105
106
Mastitis Aguda
Mastalgia, fiebre, eritema. Se relaciona con lactancia, presencia de estafilococo y si
no se trata se forma un absceso.
Tratamiento:
Vaciamiento de la mama.
Dicloxacilina (antibiticos)
Antipirticos
Analgsicos
AINES
Cuando hay absceso, se drena el mismo.
En mastitis aguda se contina la lactancia materna, no se suspende.
Ext. Daro Remache
107
Neoplasias de la Mama
Galactocele.- quiste lcteo denso, lechoso, espeso y condensado; que queda como secuela
de la lactancia, contiene lquido lechoso y espeso. Tratamiento: aspiracin del quiste. Si se
hace absceso (drenaje y antibitico).
Fibromatosis Mamaria.- tumor del estroma, unilateral, duro, indoloro. Se da entre mujeres
de 14 a 80 aos. Caractersticas similares a un carcinoma (estudio histolgico).
Fase temprana.
Mastodinia permanente.
Ext. Daro Remache
108
Tratamiento
-
ACO eficacia del 90% dentro del 3ero 6to mes, protegen contra el Fibroadenoma.
Leuprolide:
Disminuye la produccin de E2 y PRG. Se une al receptor y bloquea la GnRH.
Ooforectoma farmacolgica.
Climaterio:
Insuficiencia Ovrica.
Cncer de Mama
109
Factores de Riesgo
Menarquia antes de los 12 aos.
Menopausia despus de los 55 aos.
Multiparidad.
Edad embarazo < 30 aos con lactancia.
Dieta y vitaminas no tiene relacin.
Alcoholismo.
ACO no tiene relacin.
TRH y Ca. es controvertido
TRH > 5 aos, incrementa el riesgo de Ca. de Seno.
Clculo de Riesgo
Modelo de Gail calcula el riesgo de Ca. de Mama.
Edad
Menarquia
Menopausia
Clasificacin TNM
Tumor
Metstasis
Ndulos linfticos
Prevencin y Tratamiento
Mastectoma Profilctica como prevencin.
Tratamiento Quimioterapia (Tamoxifeno).
Cncer de Mama y Embarazo
Ms frecuente entre los 32 38 aos.
Radiacin 10 15
Quimioterapia y Radioterapia diferir despus del parto.
Dependiente de E2.
Interrupcin del embarazo no mejora el pronstico.
Tratamiento similar como fuera del embarazo.
Ext. Daro Remache
110
bajos
de
progesterona
incrementos
de
estrgenos
andrgenos
(Hiperandrogenismo).
Los quistes son de 2 9 mm de dimetro. Volumen 10 cc/quiste. Pueden haber por lo
menos de 10 12 pequeos quistes. Quistes > 1cm no son de ovario poliqustico.
La Poliquistosis produce:
Anovulacin Crnica.
Infertilidad.
Hiperplasia y/o Cncer de Endometrio.
Grosor del Endometrio
Normal 15 mm.
Hiperplasia 16 20 mm (realizar biopsia).
Cncer > 20 mm (sangrados abundantes).
111
ndice de HOMA:
RI = Glucosa (mg/dl) x Insulina (UI)
405
Valor normal: <= 3
Resistencia a la insulina: > 3
Tipos de Sangrado
Menorragia.- sangrado no abundante > 7 das.
Polimenorrea.- sangrado antes de los 21 das.
Amenorrea.- falta de sangrado por ms de 3 ciclos 3 meses.
Oligomenorrea.- sangrados ms all de los 35 das.
Sangrado normal 30 80 ml x 3 7 das.
> 80 ml hipermenorrea por hiperplasia endometrial.
Infertilidad.- falta de concepcin en pareja sexual activa, sin mtodo de planificacin
familiar por ms de 1 ao.
Sndrome de Stein Leventhal o Anovulacin Crnica Hiperandrognica
Obesidad.
Oligo o amenorrea.
Ovarios poliqusticos.
Hirsutismo.
En la Poliquistosis ovrica hay una resistencia a la insulina que evita que se produzca la
ovulacin, el hirsutismo se produce por un hiperandrogenismo, tanto en el ovario como
en las suprarrenales.
Sntomas
Hirsutismo 70%.
Oligomenorrea amenorrea.
Dolor Plvico
Esterilidad
Hiperinsulinemia.
Obesidad 50%
Virilizacin.
Ext. Daro Remache
112
Insulinorresistencia.
Criterios para Poliquistosis Ovrica
Mayores
Anovulacin Crnica.
Hiperandrogenismo.
Signos clnicos de hiperandrogenismo, excluidas otras patologas.
Menores
Insulinorresistencia.
Inicio del hirsutismo.
Nivel de LH al doble de la FSH (Poliquistosis).
Obesidad.
Anovulacin intermitente.
Testosterona libre DHEAS.
2 Criterios mayores
1 Criterio mayor y 2 menores
Dan diagnstico.
Criterios de Rotterdam
Oligo amenorrea.
Ovario poliqustico.
Hiperandrogenismo (clnica: hirsutismo y acn).
Diagnstico: 2 criterios/3.
Exmenes
Ecografa: al inicio y a la mitad del ciclo. (Folculo de reclutamiento).
Tratamiento
Si no desea el embarazo:
o Quitar quistes.
o Evita la hiperplasia.
o Evitar el embarazo.
o Producir ciclos regulares.
o Quitar hiperandrogenismo.
Para evitar el embarazo
Disminucin del hiperandrogenismo
Ext. Daro Remache
113
La testosterona libre.
o Acetato de Medroxiprogesterona:
o Antiandrgenos:
Ciruga:
Se realiza en mujeres de edad mayor sin deseo de embarazo. Drining de Ovario se
corta los quistes. Ooforectoma bilateral.
Ext. Daro Remache
114
Si desea el embarazo:
Usar: Citrato de Clomifeno (antiestrognico inductor de la ovulacin); este frmaco
bloquea la unin de los estrgenos a sus receptores hipotalmicos. Dosis 50 100 mg/da
por 5 das.
Vigilancia de la Ovulacin:
Si no hay respuesta usar Metformina 500 mg PO TID.
Metformina disminuye la produccin de glucosa y disminuye la insulinorresistencia.
Gonadotropinas inducen ovulacin por estmulo ovrico directo.
Ejercicio regular y disminucin de peso.
115
Somticos
Sensacin de distensin abdominal.
Incremento de peso.
Hipersensibilidad mamaria.
Cefalea.
Nusea
Edema perifrico
Alteracin de hbitos intestinales.
Comportamentales
Irritabilidad.
Depresin.
Falta de concentracin.
Sensacin de aislamiento.
Agitacin.
Hostilidad.
Fatiga.
Avidez por alimentos dulces
Sndrome Disfrico Premenstrual
Es el sndrome que interfiere en las actividades cotidianas normales sobre todo en la
conductual. Solo se produce en mujeres con ciclo ovulatorio normal. Interconsulta con
psiquiatra. Severidad aumentada.
Etiologa
Desconocida.
1. Hiptesis Hormonal:
Alteracin de niveles de estrgenos y progesterona en la fase ltea.
Ext. Daro Remache
116
3. Alteracin de Endorfinas:
Endorfinas neurotransmisoras que producen bienestar y plenitud en la persona. En
este sndrome se produce una liberacin anormal de endorfinas, (-) aminas.
Disminucin de piridoxina (Vit B6) y Mg.
4. Teora de las Prostaglandinas:
Incremento de las prostaglandinas.
5. Teora Psicologa:
Coexistencia de trastornos depresivos.
Diagnstico
Realizar:
Un calendario sintomtico prospectivo Anotaciones del comportamiento desde
el 1er da del ciclo.
Un calendario sintomtico retrospectivo Sintomatologa con relacin a la
menstruacin.
Ext. Daro Remache
117
Tratamiento
1. Ejercicio: Incidencia de clera y depresin.
La Cortisona, testosterona, prolactina y estradiol.
2. Medidas Dietticas:
-
Grasas y metilxantinas.
Alcohol.
Ingerir linaza, aceite de Girasol tiene cido linoleico que sirven para mejorar
el edema abdominal y los sntomas como molestias mamarias, irritabilidad.
3. Supresin de la Ovulacin:
Anlogos de GnRH (factor liberador de gonadotropina). Se unen e inhiben a la
gonadotropina. Como no hay gonadotropina no hay ovulacin. Se produce una
Ooforectoma Farmacolgica usar mximo 6 meses por los efectos adversos
(Osteoporosis).
Usar estos anlogos junto con estrgenos y progestgenos.
4. Danazol:
Mejora depresin, mastodinia y labilidad emocional. No inhibe la ovulacin. Asociar con
mtodos de planificacin familiar. Dosis: 100 400 mg/da.
5. ACO:
6. Antidepresivos:
Alprazolam: 0.25 mg/ 4 v/d en fase ltea. Mejora estado de nimo y dolor.
118
7. Diurticos:
8. AINES:
Inhibidores de Prostaglandinas:
Dismenorrea Primaria.- se produce dolor 1 2 aos luego de la menarquia en ciclos
ovulatorios normales. Aumento de prostaglandinas = Incremento del dolor.
cido Mefemnico.
Naproxeno sdico.
Ibuprofeno.
9. Quirrgico:
Ooforectoma bilateral, panhisterectoma (extirpacin de ovarios y tero).
10. Enfoque Prctico:
Educacin a la paciente.
Evaluacin psicolgica.
Supresin de la ovulacin.
Agentes antidepresivos.
119
Causas Ginecolgicas
Extrauterinas
Infeccin Plvica Crnica, causada nicamente por TB.
Enfermedad Plvica Inflamatoria.
120
Fisiopatologa
Dao directo de estructuras nerviosas, secundaria a lesin tisular, cicatrices.
Desvitalizaciones o isquemia de rganos internos plvicos secundaria a alteraciones en el
riego sanguneo.
Diagnstico
Laparoscopa sirve para el diagnstico de adherencias. Examen fsico y de imagen no
funciona para diagnstico.
Tratamiento
Adherlisis o adhesilisis eliminacin de las adherencias.
Causas Extrauterinas
Endometriosis
121
Dismenorrea Secundaria
Quiste lleno de sangre. Se produce porque no hay ruptura del folculo pero sigue el ciclo
de ovulacin. Exam: ecografa.
Dismenorrea
600 mg c/6 8h
550 mg c/12h
Tratamiento de la Endometriosis
122
Vestibulitis Vulvar
Intrauterinas
Adenomiosis
Diagnstico
-
Resonancia Magntica
Ecografa sospecha
Tratamiento
Histerectoma.
123
Miomatosis o Leiomiomas
Tumoraciones del miometrio (matriz), benignas del msculo uterino que tienen formas,
localizaciones y tamaos variables, que producen sintomatologa.
tero 7 8 cm de longitud. Se intervienen:
1. Dolor Plvico.
2. Sangrado.
3. Gran tamao.
4. Crecen rpido.
5. Causa infertilidad.
La degeneracin de un mioma produce dolor por alteracin. Se intervienen en el 30% o si
existe causa de infertilidad.
Son los miomas uterinos son estrgenos dependientes 99% son benignos, producen
sangrados.
124
Tratamiento
-
Miomas Operables
Si produce sntomas: dolor, sangrados, infertilidad y crecimiento rpido. Constituye el 5%
de causas de infertilidad.
En el embarazo puede dar:
-
Abortos espontneos.
Partos pretrminos.
Varicosidad de venas plvicas. Sospechar cuando est normal en decbito dorsal, se pone
de pie incrementa la presin intraabdominal y duele.
Dolor postcoital, crvix azulado.
Ecografa.
RMN.
TAC.
Tratamiento Definitivo:
Embolizacin del vaso comprometido.
Terapia Psicolgica.
125
Causas Genitourinarias
Infecciones del Tracto Urinario Crnicas.
Sndrome Uretral.
Causas Gastrointestinales
Enfermedad Diverticular.
Colitis Ulcerativa.
Apendicitis Crnica.
Sndrome de Colon Irritable.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Neoplasias.
Enfermedad de Crohn.
Causas Neuromusculoesquelticas
Alteracin a nivel de msculos, tendones y ligamentos.
Causas Psicosomticas
Alteraciones Psicolgicas.
Historia Clnica
Puntos de Gatillo.
Buena evaluacin ginecolgica.
Exmenes de Laboratorio.
ECO, RMN, Laparoscopa.
Tratamiento
Dar analgsicos como paliativo hasta conocer la causa.
Antidepresivos, analgsicos.
Fisioterapia: electroestimulacin transcutnea, biorretroalimentacin.
Psicoterapia
Quirrgico (laparoscopa).