Historia

Clnica
Servicio de Ciruga Peditrica
Ficha de Identificacin
Nombre: Snchez Murillo Rosa Isela
Sexo: Femenino
Edad: 16 aos
Ocupacin: Estudiante
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Bachillerato en Curso
Lugar de Nacimiento: Naucalpan, Mxico
Direccin: 2 Privada de Abundio Rojo, Ecatepec, Estado de Mxico
Telfono: 45342340
Nacionalidad: Mexicana
Religin: Catlica
Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboracin: 18 de Marzo de 2015

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos paternos: Abuela viva de 69 aos de edad, aparentemente sana. Abuelo
vivo de 70 aos de edad, refiere padeci cncer de faringe sin referir mas datos.
Abuelos maternos: Desconoce informacin por no frecuentarlos.
Padre vivo de 42 aos de edad quien padece Diabetes Mellitus en tratamiento
insulinico. Madre viva de 38 aos de edad, aparentemente sana.
2 Hermanos, de 18 y 24 aos de edad, aparentemente sanos.
Tos paternos: 3 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
Tos maternos 6: se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
Sobrinos 3, rango 9 meses a 3 aos de edad, aparentemente sanos.
Niega antecedentes familiares: Cardiovasculares, Neumnicos, Nefrolgicos,
Gastroenterolgicos, Hematolgicos, Endocrinos, Neurolgicos, Osteoarticulares,
Mentales, Infecciosos, Metablicos y Neoplsicos

Antecedentes Personales No Patolgicos

Habitacin: Habita casa propia localizada en el centro de zona suburbana,
paredes de concreto, el techo de loza con piso de cermica, casa de clima

templado, tiene 4 ventanas 1m x 1m: con buena ventilacin, un bao 3m x 4m,

una cocina 4m x 4m y 3 cuartos 4m x 5m. En un cuarto duerme la paciente sola,
en otro su hermano de 18 aos y en el ultimo sus padres. No cuenta con plantas ni
mascotas. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura en
bolsas, haciendo uso del servicio de recoleccin publico.
Alimentacin: 3 veces al da. Todas las comidas son en casa
Almuerzo: un plato de sopa, con 5 tortillas de maz, acompaado con un vaso de
250 ml agua natural.
Comida: un plato de caldo de pollo con verduras (papa, calabaza, zanahoria)
acompaado con 5 tortillas de maz y 1 vaso de 250 ml de coca-cola.
Cena: 1 pieza de fruta: manzana y ocasionalmente consume frituras altas en
carbohidratos.
Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 1 vez por semana, en
porciones de 200 g. Come verduras 1-3 piezas diariamente: papas, calabaza,
jitomate, cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4 veces por semana: manzana o
pltano. Come 1-2 piezas de huevo 1 vez por semana. Toma 500 ml de leche
entera a la semana.
Higiene personal: Se baa diario en regadera. El cambio de ropa (interna y
externa) es diariamente. Se lava las manos 3 veces al da. El aseo dental es una
vez al da con cepillo y pasta. Consume agua purificada
Toxicmanas: Interrogadas y negadas
Recreaciones: En su tiempo libre frecuenta a compaeros de la escuela
realizando actividades varias, se menciona frecuentes visitas al cine.

Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades de la infancia: Refiere padeci varicela a los 9 aos, sin

complicaciones, Rubeola a los 12 aos sin complicaciones.
Enfermedades que padeci o padece: Niega enfermedades crnico
degenerativas y congnitas
Alergias: Interrogadas y negadas
Hospitalizaciones: Refiere no tener hospitalizaciones previas.
Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirrgicas, intentos de suicidio,
alergias a alimentos, hemotrasnfusiones.
Esquema de vacunacin: Refiere esquema de vacunacin completa.
Tipo de Sangre y Rh: O+.

Antecedentes Gineco-Obsttrica
Edad de la menarca 13 aos, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 das,
utilizando alrededor de 4 apsitos por da, siendo de forma regular cada 30 das,
con menstruacin dolorosa de intensidad 8/10, los primeros 2 das del periodo
menstrual. Inici de vida sexual a los 15 aos, una pareja sexual. No recibi
ningn tipo de educacin sexual. A utilizado Anticonceptivos Hormonales Orales
de emergencia en dos ocasiones, sin molestias o complicaciones. No refiere
leucorrea ni tratamientos ginecolgicos previos.
Fecha de ltima menstruacin: 15 de Marzo del 2015.

Padecimiento Actual
Motivo de Consulta: La paciente acude al servicio de Urgencias Peditricas del
Hospital Jurez de Mxico trada por sus padres, por presentar dolor abdominal,
vmitos y fiebre no cuantificada desde hace 48 horas.
Las primeras 12 horas.- Inicio a las 8:00 h con dolor abdominal difuso de
moderada intensidad de aparicin sbita y sorda, refiere tener sensacin de
indigestin, al cabo de 4 horas el dolor era mas intenso y presentaba sensacin de
nauseas as como percepcin mas intensa del dolor en la regin peri umbilical.
Hizo auxilio de medidas alternativas a razn de infusiones de yerbabuena y
coca cola con limn refiere no mostrar ninguna mejora con estas teraputicas.
Las 48 horas.- Presento dolor en a regin peri umbilical, continua focalizado y de
intensidad aun mayor, por lo que decide auto medicarse a razn de paracetamol
sin recordar la dosis. Refiere mejora parcial a su padecimiento pero comenta que
la sensacin de nauseas se intensifica desencadenando vmitos de contenido
gstrico a razn de dos ocasiones. Luego de 8 horas tras la dosis de paracetamol
debuta con cuadro febril no cuantificado y referido por la madre en dos ocasiones.
El dolor es de intensidad 10/10 e incapacitante para la deambulacin normal
condicionando a posturas no ergometras que la llevan a sentir mas nauseas y
vomito, refiere sensacin de dolor difuso en la parte del abdomen inferior derecho
de amplia intensidad conjuntamente refiere anorexia desde el inicio de la
sintomatologia motivo por lo que sus padres deciden traerla a este hospital para su
integral valoracin.
Momento Actual: A 72 horas de haber iniciado sintomatologa la paciente se
encuentra en la sala de hospitalizacin de ciruga peditrica con diagnostico de
Post Operada de Apendicetoma realizada hace 11 horas en este hospital, la
paciente se encuentra consiente y cooperadora sin facies de dolor.
Sntomas Generales: Astenia 8/10, Adinamia 5/10. Niega: Hiporexia.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al da, de color
amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al da, olor sui
generis, aumenta al ingerir lquidos, disminuye a no ingerir lquidos, atribuye a
causas naturales. ltima miccin 18 de Marzo de 2015 a las 2:00 h.
Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al da, de color
amarillo, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor ftido, aumenta
al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales.
Ultima evacuacin: No lo recuerda.
Aparato Cardiovascular: Sin datos patolgicos aparentes.
Aparato Respiratorio: Sin datos patolgicos aparentes.
Sistema Musculoesqueltico: Refiere mialgias y artralgias generalizadas
mismas que las atribuye a la ciruga.
Sistema Nervioso: Sin datos patolgicos aparentes.
Sistema Endcrino: Refiere: Polidipsia desde su estancia intrahospitalaria
rganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos odos
Psiquitrico: Refiere: depresin y ansiedad por situaciones varias en el ncleo
familiar, no desea especificar mas del caso.
Hematopoytico: Refiere palidez generalizada.

Exploracin Fsica

Signos Vitales
Tomados: 18 de Marzo de 2015 a las 10:30 h
Temperatura 36.0 0C
Tensin Arterial 110/80 mm de Hg.
Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Frecuencia Cardiaca 80 lpm.
Talla 1.60 m.
Peso: 79 k. IMC
Habitus Exterior: Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente
acorde a la cronolgica, constitucin media, aparentemente ntegra con mala
relacin de sus partes anatmicas a expensas de abdomen globoso por tejido
adiposo, tipo orgnico mesomorfico, de actitud voluntaria, facie no caracterstica,
sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de reposo, conducta
apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo rodea, sin ruidos
anormales y sin olores caractersticos.

Exploracin de cabeza
Crneo: A la inspeccin de crneo: tipo normocfalo, central, cabello de
implantacin regular y uniforme, largo, color castao, ondulado y seco, con buena
higiene. A la palpacin sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales
(preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos
activos y pasivos posibles en su mxima extensin coordinados con buen tono
muscular.
Cara: A la inspeccin de cara se observa simtrica en ambas hemicaras. A la
inspeccin de frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin
lesiones aparentes con pliegues cutneos simtricos y temporales. A la palpacin
con buen tono muscular, sin dolor a la palpacin de senos frontales, con
transiluminacin positiva. A la inspeccin cejas integras y simtricas en todas sus
porciones, con direccin e implantacin normal.
Regin Oculopalpebral: A la inspeccin: parpados presentes con hendidura
palpebral de tamao regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de
la cara, apertura palpebral simtrica con buena direccin, movimientos
oculopalpebrales bien coordinados. Pestaas superiores e inferiores presentes
con implantacin normal. A la palpacin con buen tono muscular de los parpados,
tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color
rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexa
y brillante.
Nariz: Permeabilidad de 20 cm en ambas narinas. A la inspeccin: nariz recta
mesorrina, en posicin central, con buen estado de superficie, color igual al resto
de la cara. A la palpacin: sin dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en
su extensin y buen tono muscular. Palpacin de senos maxilares y etmoidales sin
dolor, con trasiluminacin de senos maxilares positiva. A la inspeccin simple:
Rinoscopia anterior; vestbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes,
tabique central, mucosa rosa claro, sin secreciones anormales.
Boca: A la inspeccin hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados,
ntegros, hmedos, sin movimientos anormales. Vestbulo con mucosa rosada,
hidratada con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conducto
de Stenon presente. Paladar duro integro, mucosa rosa, hidratada. Paladar blando
integro, mucosa rosada, hidratada, mvil y vula central. Amgdalas no visibles,
pilares ntegros, mucosa rosada e hidratada. Pared posterior de orofaringe
presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesiones aparentes.
Odo: A la inspeccin orejas medianas, con implantacin normal buen estado de
superficie, coloracin igual al resto de la cara, simtricas, sin dolor a la palpacin
de pabelln y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentran
permeables, color rosa claro, escaso cerumen, conducto color rosa sin lesiones
aparentes. A la inspeccin de membrana timpnica: integra, color aperlado, se
observa el triangulo luminoso sin lesiones aparentes.
Exploracin de Cuello
A la inspeccin: cuello mediano, cilndrico, con buen estado de superficie, color
igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y
pasivos posibles en toda su extensin, bien coordinados. A la palpacin: Buen
tono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos, submaxilares,

amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales profundos,

supraclaviculares) itsmo y lbulo de la tiroides no palpables, pulso carotideo
homocroto y sincrnico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min,
rtmico de buena intensidad, pulso venoso no presente.
Exploracin de trax
A la inspeccin: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de
superficie, coloracin igual al resto del cuerpo, amplitud y simetra en movimientos
respiratorios. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpacin:
amplexion simtrica, con buena amplitud. Amplexacion superior, media, inferior,
simtricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal,
simtricas. A la percusin: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultacin:
Murmullo vesicular simtrico en ambos hemitorax. Transmisin de la voz simtrica
en ambos hemitorax.
Exploracin de Glndulas Mamarias
La exploracin no se llevo acabo por respeto al pudor de la paciente.
Exploracin del rea Precordial
A la inspeccin trax de tipo normolineo, simtrico, con buen estado de superficie,
choque de punta no visible. A la palpacin choque de punta palpable en el quinto
espacio intercostal izquierdo, por dentro de la lnea mamaria y por fuera de la lnea
paraesternal, con extensin de 2 pulpejos. A la percusin: dentro de los lmites
normales. A la auscultacin sistlico con intensidad normal, rtmico, sin soplos, ni
ruidos agregados con frecuencia cardiaca de 84 latidos por minuto.
Exploracin de Abdomen
A la inspeccin abdomen globoso a expensas de tejido adiposo con presencia de
herida quirrgica en fosa iliaca derecha de aproximadamente 6 cm con bordes
limpios sin la presencia aparente de complicaciones ni infecciones, implantacin
del vello ginecoide, con color ms claro que el resto del cuerpo. A la auscultacin
con ruidos peristlticos presentes en nmero de 9 por minuto. Con reflejo cutneo
abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la percusin no presenta
dolor. A la palpacin. Sin datos de irritacin peritoneal, puntos dolorosos
negativos, maniobras externas para apndice, rin e hgado negativas.
Exploracin Ginecolgica
Fue diferida por respeto al pudor de la paciente

Exmenes de Laboratorio
EXAMEN

RESULTADO

UNIDAD

VALOR DE
REFERENCIA

Tiempos
Tiempo de Protombina

11.3

seg

11.9-13.3

% Protombina

109.0

I.N.R.

0.97

0.8-1.2

Tiempo de Tromboplastina

21.6

seg

20-35.5

Fibringeno

450

mg/dl

200-500

Biometra Hemtica
Serie blanca
Leucocitos

11.22

X10^3 mm3

4.5-10

Neutrofilos %

79.80

37-73

Linfocitos %

12.10

20-55

Monocitos %

7.20

1.7-9.3

Eosinofilos %

0.50

0.5-3

Basofilos %

0.40

0-2

Neutrofilos #

8.95

X10^3 mm3

1.4-6.5

Linfocitos #

1.36

X10^3 mm3

1.2-3.4

Monocitos #

0.81

X10^3 mm3

0-0.7

Eosinofilos #

0.06

X10^3 mm3

0-0.7

Basofilos #

0.04

X10^3 mm3

0-0.2

Eritrocitos

4.55

X10^3 mm3

3.5-5.7

Hemoglobina

12.49

g/dL

10-15

Hematocrito

40.83

30-46

M.C.V.

93.39

fL

80-99

H.C.M.

33.27

pg

28-32

C.H.C.M.

35.62

g/dL

30-35

Plaquetas

227.42

X10^3 mm3

150-400

V.P.M.

8.49

fL

7.4-10.4

Serie Roja

Prueba de embarazo
hGCH

No hay reactivo

EGO

No evidencia datos de procesos

inflamatorios

Dems datos dentro de los parmetros normales

Grupo y RH

Grupo

RH

De acuerdo con los anlisis de laboratorio la biometra hematica presenta

leucocitosis, neutrofilia, monocitosis y linfopenia, este es un resultado actual luego
de la patologa base lo que nos indica que existi una probable leucocitosis la cual
pudiera ser altamente sugestiva de ser a razn de neutrfilos por el proceso
inespecfico generado por la apendicitis. Los datos ofrecidos por la prueba de
embarazo que se le solicito a la paciente fueron indispensables para establecer el
diagnostico diferencial con embarazo ectpico roto y los resultados del EGO
descartaron una probable infeccin urinaria.

Exmenes de Gabinete
Se le realizo USG donde el reporte evidencio un proceso inflamatorio inespecfico
del apndice.
Rx Abdominal que evidencia la presencia de materia fecal aparentemente
impactada a nivel de apendice.

Diagnostico
Paciente femenina de 16 aos con diagnostico de Postoperada de Apendicectomia.
Sobrepeso
Probable depresin

Pronostico
Bueno par la funcin y para la vida

Plan de Tratamiento
Orientacin en el cuidado post operatorio
Iniciar con dieta solida
Iniciar la deambulacin
Monitorizacin de signos vitales
Conducta expectante a la evolucin
Valorar su posible alta
Brindar medidas higinico dietticas para fortalecer una buena alimentacin