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ORIGINAL

Tratamiento anestsico perioperatorio de 300 pacientes


con obesidad mrbida sometidos a ciruga baritrica
laparoscpica y breve revisin fisiopatolgica
M. J. Navarro Martnez1,a, M. L. Pindado Martnez2,b, D. Paz Martn3,a, M. Caro Cascante2,a, M. Mariscal Flores2,a,,
J. C. Ruiz de Adana4,a
1
Unidad de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid. 2Unidad de Anestesiologa, Reanimacin y
Teraputica del Dolor, Hospital Universitario de Getafe. Madrid. 3Unidad de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital de Denia.
Alicante. 4Unidad de Ciruga General. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

Perioperative anesthetic management of 300 morbidly obese patients


undergoing laparoscopic bariatric surgery and a brief review of relevant
pathophysiology
Abstract
Objectives: Laparoscopic bariatric surgery is a challenge for anesthesiologists because morbidly obese patients are at high risk and laparoscopy may
complicate respiratory and hemodynamic management. The aim of this study was to analyze the perioperative anesthetic management of morbidly obese
patients undergoing laparoscopic bariatric surgery. Material and methods: Prospective study of 300 consecutive patients diagnosed with morbid obesity
and scheduled for laparoscopic bariatric surgery. Patients were positioned with a wedge cushion under the head and shoulders. A rapid sequence
induction of anesthesia was carried out. A short-handled, articulated-blade McCoy laryngoscope was used for intubation; an intubation laryngeal mask
airway (Fastrach) was on hand as a rescue device. Propofol and remifentanil were used for maintenance of anesthesia and morphine was administered
at the end of surgery. Incentive spirometry was initiated in the postanesthetic recovery unit. Results: Eighty percent of the patients were women with a
mean (SD) body mass index (kg/m2) of 46 (5). The first choice of direct laryngoscopic intubation was successful in 98.6% of cases. All patients were
successfully intubated. Only 5 patients required intensive care. Postoperative complications (mainly respiratory problems, bleeding, and infections) were
observed in 17%. No patient died. Conclusions: Perianesthetic management of morbidly obese patients who undergo laparoscopic surgery is safe. To
minimize pulmonary complications, preoxygenation and rapid sequence induction should be performed correctly and incentive spirometry should be initiated
in the immediate postoperative period. The McCoy laryngoscope ensures intubation in most cases.
Keywords: Bariatric surgery. Morbid obesity. Laparoscopic surgery. General anesthesia. Pneumoperitoneum.

Resumen
Objetivos: La ciruga baritrica laparoscpica supone un reto para el anestesilogo, ya que el obeso mrbido es un paciente de alto riesgo y la
laparoscopia puede dificultar el tratamiento ventilatorio y hemodinmico del paciente. El objetivo de este estudio es analizar el tratamiento perioperatorio
anestsico de pacientes obesos mrbidos sometidos a ciruga baritrica laparoscpica. Material y mtodos: Estudio prospectivo de 300 pacientes
consecutivos diagnosticados de obesidad mrbida, programados para ciruga baritrica por laparoscopia. Los pacientes se posicionaron con almohadillado
en cua bajo cabeza y hombros. Se llev a cabo una induccin anestsica de secuencia rpida. Para la intubacin se utiliz un laringoscopio de mango
corto y pala articulada (McCoy), utilizando de rescate la ILMA (intubation laryngeal mask airway) o Fastrach. El mantenimiento anestsico se realiz con
propofol y remifentanilo, administrando cloruro mrfico al final de la ciruga. En la unidad de reanimacin postanestsica se inici espirometra incentivada.
Resultados: El 80% fueron mujeres, con un ndice de masa corporal de 46 5 Kg/m2. Se utiliz de primera eleccin laringoscopia directa para intubar
en el 98,6% de los casos. Ningn paciente fue imposible de intubar. Slo 5 pacientes precisaron cuidados intensivos. Hubo un 17% de complicaciones
postoperatorias, destacando las respiratorias, hemorrgicas e infecciosas. No hubo ningn caso de mortalidad. Conclusin: El manejo perianestsico de
pacientes con obesidad mrbida operados mediante abordaje laparoscpico es seguro. Para minimizar las complicaciones respiratorias, conviene:
preoxigenar adecuadamente, realizar induccin de secuencia rpida y comenzar la espirometra incentivada en el postoperatorio inmediato. El laringoscopio
de McCoy garantiza la intubacin en la mayora de los casos.
Palabras clave: Ciruga baritrica. Obesidad mrbida. Ciruga laparoscpica. Anestesia general. Neumoperitoneo.

FEA. 2Jefe de Seccin.

Aceptado para su publicacin en marzo de 2011.

Correspondencia: M. J. Navarro Martnez. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Infanta Cristina. Avda. Nueve de
Junio, 2. 28980 Parla. Madrid. E-mail: majosenavarro@hotmail.com
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M. J. Navarro Martnez et al

INTRODUCCIN
La ciruga baritrica es el mtodo ms efectivo para el
tratamiento de pacientes con obesidad mrbida1. En los
ltimos aos, el desarrollo del abordaje laparoscpico ha
supuesto un gran avance, ya que se consiguen los mismos
resultados quirrgicos, de prdida de peso y reduccin de
enfermedades asociadas que en la ciruga abierta, pero con
menos complicaciones y mejor y ms rpida recuperacin2,3. Pese a esto, la tcnica laparoscpica puede dificultar el manejo ventilatorio y hemodinmico del paciente
durante el acto quirrgico4, por lo que el anestesilogo
debe realizar los ajustes apropiados para minimizar los
efectos adversos debidos al neumoperitoneo.
El objetivo de este estudio es revisar el manejo anestsico perioperatorio de pacientes con obesidad mrbida
sometidos a ciruga baritrica por laparoscopia.
Se analiz la presencia de enfermedades asociadas,
manejo de la va area, actuacin anestsica intraoperatoria, recuperacin postoperatoria, y complicaciones intra y
postoperatorias.
PACIENTES Y MTODOS
Estudio prospectivo realizado entre el marzo de 2000 y
agosto de 2008. Se incluyeron consecutivamente 300
pacientes diagnosticados de obesidad mrbida [ndice de
masa corporal (IMC) > 40 kg/m2 o > 35 kg/m2 con enfermedades asociadas] que reunan los criterios para ciruga
baritrica por va laparoscpica. Todos los pacientes haban
sido valorados por un equipo multidisciplinar formado por
las unidades de Endocrinologa y Nutricin, Salud Mental,
Ciruga General y Anestesiologa.
Respecto a la valoracin preanestsica, las pruebas solicitadas se muestran en la Tabla 1. Se evaluaron los predictores de va area difcil tanto para la ventilacin como para
la intubacin (Tabla 2). Se registr el uso de medicacin
previa en todos los pacientes para realizar ajustes preoperatorios en los casos necesarios: pauta variable de insulina en
caso de diabetes mellitus, retirada de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs) y antagonistas de
los receptores de angiotensina II (ARA II) 24-48 horas antes
de la ciruga, toma de broncodilatadores inhalados si precisa la maana de la ciruga, uso de la presin positiva continua en la va respiratoria (CPAP) en el perioperatorio en
pacientes con sndrome de apnea obstructiva del sueo
(SAOS), dosis de carga de corticoides antes de la ciruga en
caso de tratamiento corticoideo previo, entre otras.
Se utiliz en todos los pacientes profilaxis antibitica con
amoxicilina-clavulnico 2 g IV (en pacientes alrgicos a penicilina: levofloxacino 500 mg) 30 minutos antes de la ciruga y
a las 4 horas intraoperatoriamente. En cuanto a la profilaxis
de trombosis venosa profunda, se llev a cabo con enoxaparina sdica 40 mg sc a las 21 horas la noche antes de la ciruga, que se continu con 40 mg/12 h sc postciruga durante
una semana, as como utilizacin de medias elsticas de compresin y compresin neumtica intermitente en miembros
inferiores durante la ciruga. La profilaxis de reflujo y bronco212

Tabla 1

Pruebas de valoracin preanestsica

Bioqumica con pruebas de funcin heptica y tiroidea.


Hemograma y coagulacin.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Espirometra (si procede).

aspiracin se realiz con ranitidina 150 mg vo la noche anterior y citrato sdico 30 ml vo 1 hora antes de la ciruga.
Se posicion a los enfermos sobre la mesa de quirfano
con colchn especial, evitando la hiperextensin de las articulaciones, y colocando almohadillado en cua bajo los
hombros, cabeza y trax para facilitar la intubacin. Para la
monitorizacin anestsica se utilizaron dos vas perifricas,
presin arterial no invasiva con manguito adecuado al tamao del brazo del paciente, pulsioximetra, capnografa, parmetros respiratorios y presiones en va area, sondaje vesical, sonda orogstrica de doble corriente de Fouche para
by pass gstrico o sonda nasogstrica para el resto de
intervenciones, manta de aire caliente y registro de potenciales evocados auditivos con monitor Alaris AEP (potenciales evocados auditivos) para control de la profundidad
anestsica.
En todos los pacientes se realiz abordaje laparoscpico
con 5 trcares localizados en hemiabdomen superior, previa infiltracin con bupivacana 0,25%. Las tcnicas quirrgicas que se practicaron a criterio del equipo quirrgico
fueron bypass gstrico, derivacin biliopancretica, gastroplastia tubular y colocacin de banda gstrica.
En cuanto al manejo anestsico intraoperatorio, la induccin anestsica se llev a cabo con midazolam 2 mg iv y
propofol en bolo, iniciando ya la perfusin continua a 10
mg/kg/h, ajustando las dosis segn la frmula adaptada:
(peso total-peso ideal ) x 0,4 + peso ideal. Como bloqueante neuromuscular en la induccin se utiliz succinilcolina a dosis segn el peso total, para induccin de
secuencia rpida. Para la intubacin se utiliz laringoscopio
de mango corto con pala articulada (McCoy) excepto en
pacientes con predictores de ventilacin o intubacin difcil,
en los cuales se utiliz como primer dispositivo la mascarilla larngea de intubacin (ILMA) o Fastrach.
Para el mantenimiento anestsico se utiliz propofol a 6
mg/kg/h segn peso por la frmula adaptada, remifentaniTabla 2

Predictores de va area difcil


Dificultad de ventilacin
Presencia de barba.
Obesidad > 20%.
Falta de dientes.
Edad > 55 aos.
Historia de roncador.
Dificultad de intubacin
Mallampati.
Distancia tiromentoniana.
Distancia esternomentoniana.
Distancia interdentaria.
Test de la mordida.
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lo en perfusin continua a demanda segn el peso ideal y


cisatracurio en bolos segn el peso ideal. Las dosis de propofol y remifentanilo se fueron disminuyendo y ajustando
para mantener valores de profundidad anestsica entre 15
y 30 en los potenciales evocados auditivos. Como lquidos
de mantenimiento se utilizaron cristaloides y coloides a
37C, calculando las necesidades de reposicin de ayuno,
prdidas sanguneas y diuresis, y calculando a 6-8 ml/kg/h
las necesidades de mantenimiento durante la ciruga. Al inicio de la ciruga se administr pantoprazol 40 mg iv. Se
administr cloruro mrfico a dosis de 0,1 mg/kg iv, 45
minutos antes de finalizar la ciruga. Al trmino de la intervencin se administr paracetamol 1 g iv, as como ondansetrn 8 mg iv para profilaxis de nuseas y vmitos postoperatorios. La ventilacin intraoperatoria se realiz
ajustando los parmetros del ventilador por volumen, con
volumen corriente segn el peso magro (peso ideal +
20%), y frecuencias respiratorias adecuadas para mantener la capnografa dentro de los lmites fisiolgicos. Durante el transcurso de la intervencin se llevaron a cabo
maniobras de reclutamiento alveolar seguidas de una presin positiva al final de la espiracin (PEEP) mantenida de
entre 5 y 10 cm H2O. La extubacin se intent realizar
siempre en quirfano, segn los criterios habituales: con
paciente despierto, en respiracin espontnea y con los
reflejos de la va area recuperados.
En el postoperatorio inmediato los pacientes fueron trasladados a la unidad de reanimacin postanestsica (URPA),
realizaron espirometra incentivada y se paut como analgesia postoperatoria perfusin de meperidina 300 mg +
ketorolaco 90 mg iv en 24 horas.
Los datos recogidos fueron: edad y sexo, peso, altura e
ndice de masa corporal (IMC), presencia de enfermedades
asociadas, pruebas rutinarias de valoracin preanestsica
(Tabla 1), manejo de la va area, manejo anestsico intraoperatorio, tiempo quirrgico y anestsico, recuperacin
postoperatoria, complicaciones y estancia media hospitalaria. Las variables cualitativas se expresaron en porcentaje y
las variables cuantitativas como media DE (desviacin
estndar).
RESULTADOS
Se incluyeron 300 pacientes: 60 hombres y 240 mujeres, de edades comprendidas entre 14 y 73 aos (media 40
12 aos). El peso medio fue 123 17,3 kg (rango entre
75 y 185 kg), la altura fue 163 9 cm, y el IMC de 46,4

Tabla 3

Enfermedades asociadas ms frecuentes


Enfermedades

N de casos

Hipertensin arterial
Dislipemia
Reflujo gastroesofgico
SAOS
Diabetes Mellitus
Sndrome depresivo
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Tabaquismo
Hipotiroidismo
Asma
Insuficiencia venosa crnica
Hepatopata
Cardiopata isqumica
Trombosis venosa profunda

121
121
98
85
84
64
28
24
18
16
15
12
4
2

(40,3%)
(40,3%)
(32,6%)
(28,3%)
(28%)
(21,3%)
(9,3%)
(8%)
(6%)
(5,3%)
(5%)
(4%)
(1,3%)
(0,7%)

SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sueo.

4,7 kg/m2 (rango entre 35 y 64 kg/m2). El 96,3% de los


pacientes era ASA II y 3,7% ASA III. Las enfermedades
asociadas que se hallaron con mayor frecuencia fueron: dislipemia (40,3%), hipertensin arterial (HTA) (40,3%), reflejo gastroesofgico (RGE) (32,6%), SAOS (28,3%) y diabetes mellitus (28, 4%) (Tabla 3). En 255 pacientes se realiz
bypass gstrico, en 23 se realiz derivacin biliopancretica
(DBP), en 11 casos gastroplastia tubular y en 11 casos
banda gstrica.
Respecto a la va area, el 36% de los pacientes fueron clasificados como Mallampati I, un 41,4% como
Mallampati II, un 20% como Mallampati III y slo 2,6%
fueron Mallampati IV. La valoracin del resto de parmetros se puede ver en la Tabla 4. Una vez preoxigenado el
paciente, se llev a cabo una induccin de secuencia rpida con el paciente en posicin de antiTrendelenburg y realizando la maniobra de Sellick. El dispositivo empleado
para intubar de inicio fue la laringoscopia directa en un
98,6% y la mascarilla larngea Fastrach en un 1,4%. El
fibrobroncoscopio se utiliz en un solo caso, dado que
tena antecedentes de intubacin difcil. La intubacin se
realiz con xito en el primer intento en 86,6% de los
pacientes. En el 10,3% de los pacientes hubo que realizar
dos intentos, en el 3% de los pacientes se realizaron 3 o
ms intentos, en 17 pacientes fue necesario un cambio de
dispositivo, y en 17 casos se requiri la ayuda de otro
anestesilogo. Ningn paciente fue imposible de intubar.
En ningn paciente se produjo aspiracin del contenido
gstrico ni ninguna otra complicacin durante el manejo de
la va area.

Tabla 4

Resultados del anlisis de predictores de va area difcil


Nmero de casos

Distancia tiromentoniana
Distancia esternomentoniana
Distancia interdentaria
Test de la mordida 1
Test de la mordida 2
Test de la mordida 3

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9,1 cm (6-14 cm)


15,2 cm (9,5-20 cm)
4,2 cm (3-6 cm)
74,3%
25,7%
0%

Presencia de barba
Obesidad > 20%
Falta de piezas dentales
Edad > 55 aos
Roncador

3 (1%)
300 (100%)
51 (17%)
35 (12%)
184 (61%)

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Tabla 5

Complicaciones postoperatorias
Complicaciones
Hemorragia digestiva/hemoperitoneo
Necesidad de transfusin postoperatoria
Neumonas/Atelectasias
Edema agudo de pulmn
Insuficiencia cardiaca
Depresin respiratoria
Retraso en la extubacin
Fracaso en la extubacin
Infeccin herida/catteres
Reintervenciones precoces
Infarto esplnico
Infeccin urinaria
Dolor de hombro
Parestesias plantares

N de casos
14
7
15
1
2
1
1
1
6
3
1
2
1
1

(4,6%)
(2,3%)
(5%)
(0,3%)
(0,7%)
(0,3%)
(0,3%)
(0,3%)
(2%)
(1%)
(0,3%)
(0,7%)
(0,3%)
(0,3%)

En 259 pacientes se realiz una anestesia general intravenosa. En el resto de pacientes se llev a cabo una anestesia general inhalatoria. En ningn paciente se utiliz analgesia epidural adems de la anestesia general. En los 25
primeros pacientes se monitoriz de inicio presin arterial
invasiva y va venosa central. Las principales dificultades de
manejo anestsico intraoperatorio fueron: alteraciones en el
volumen de la diuresis (205 casos), necesidad de cambio
de tcnica ventilatoria (31 casos), broncoespasmo (8
casos) y espasmo de glotis en la extubacin (1 caso).
En 1 caso hubo que reconvertir a ciruga abierta. El
tiempo quirrgico medio fue de 222 minutos. El tiempo
anestsico medio fue de 308 minutos. Slo 5 pacientes
(1,6%) pasaron a la unidad de cuidados intensivos (UCI)
intubados despus de la intervencin o reintervencin. En
el resto de casos se realiz la extubacin en quirfano sin
problemas, pasando el paciente despierto a la unidad de
recuperacin postanestsica (URPA). El tiempo medio de
permanencia en URPA fue de 7 horas. En los pacientes
que pasaron a UCI, el tiempo medio de permanencia fue de
< 24 horas, excepto un caso que permaneci 6 das. El
tiempo medio hasta la tolerancia oral fue de 48 horas, sin
incluir los pacientes que pasaron por UCI. Las complicaciones postoperatorias se pueden ver en la Tabla 5. No hubo
mortalidad entre los pacientes de este estudio. La estancia
hospitalaria media por paciente fue de 4,5 das.
DISCUSIN
La obesidad mrbida (OM) se est convirtiendo en un
problema mundial sanitario grave, especialmente en los pases desarrollados. La ciruga es el nico tratamiento efectivo para pacientes con OM, especialmente para aquellos en
los que otras medidas teraputicas han fallado1. El abordaje
laparoscpico est siendo cada vez ms utilizado, dadas sus
numerosas ventajas respecto a la ciruga abierta2: mejora la
funcin pulmonar postoperatoria, disminuye el dolor postoperatorio y la infeccin de la herida quirrgica, mejora la
recuperacin postoperatoria y reduce la estancia hospitalaria, entre otras ventajas5. Se hace as necesario para el
anestesilogo familiarizarse con las alteraciones anatmicas
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y fisiopatolgicas del paciente obeso6, ya que tienen importantes implicaciones en el manejo perioperatorio1. As mismo, tambin debe conocer las consecuencias fisiopatolgicas del neumoperitoneo, como absorcin de CO2, estasis
venoso, reduccin del flujo venoso portal, disminucin de la
diuresis, reduccin de la complianza pulmonar, aumento de
las presiones en la va area y empeoramiento de la funcin
cardiaca4 y debe conocer los cambios posicionales requeridos para la ciruga laparoscpica7,8, con el fin de prevenir y
responder adecuadamente a las consecuencias de estos
cambios sobre el paciente, especialmente desde el punto de
vista hemodinmico7 y respiratorio8.
La indicacin del tipo de ciruga viene dada por el equipo quirrgico en funcin del patrn alimenticio del paciente
y de su patologa previa.
Cada una de estas intervenciones requiere durante largos periodos de la intervencin una posicin especial determinada de la mesa de quirfano. La banda gstrica, la gastroplastia tubular y el bypass requieren que el paciente se
coloque en posicin de anti-Trendelenburg, mientras que la
DBP se lleva a cabo preferentemente en posicin de Trendelenburg9.
El anestesilogo debe encargarse de vigilar y controlar
los cambios de posicin del paciente. El neumoperitoneo
causa cambios sistmicos durante la laparoscopia, y la
posicin de Trendelenburg puede empeorar estos cambios3.
Segn los estudios de Sprung, la posicin del enfermo en
Tredelenburg o anti-Tredelenburg influye claramente en los
cambios hemodinmicos (aumenta y disminuye la precarga
y el gasto cardiaco, respectivamente), pero no incluye tanto en la ventilacin, que parece depender ms del IMC que
del neumoperitoneo10. En ningn caso fue necesario modificar la tcnica ni reconvertir a ciruga abierta por problemas
con el neumoperitoneo en nuestra serie.
El manejo anestsico del paciente obeso requiere una
detallada valoracin preanestsica para determinar los
efectos de la obesidad y optimizar las enfermedades coexistentes11, realizando los ajustes preoperatorios necesarios. Es importante evaluar el estado cardiovascular del
paciente dada la alta frecuencia con que presenta el
paciente obeso patologas como hipertrofia VI, insuficiencia
cardiaca, cardiopata isqumica o arritmias11, pero la HTA
es la enfermedad que con ms frecuencia se asocia a la
obesidad12,13. Esto se confirma con los datos de nuestro
estudio, en el que ms del 40% de pacientes presentaban
HTA como alteracin cardiovascular ms frecuente.
El SAOS o sus sntomas aparecen en 1 de cada 4
pacientes, y hay que optimizar su tratamiento, incluyendo el
uso de CPAP perioperatoria si fuera necesario14,15. El asma
es tambin ms comn y grave en estos pacientes12.
El uso rutinario de pruebas de funcin respiratoria es
controvertido16. Nosotros no consideramos necesario el uso
de estas pruebas en pacientes obesos sin patologa pulmonar conocida. El acmulo de grasa en la pared torcica y
en la cavidad abdominal, junto con el desplazamiento ceflico del diafragma por el acmulo de grasa intraabdominal17,
resulta en un patrn restrictivo pulmonar por disminucin de
la complianza y de los volmenes pulmonares.
A pesar de que la poblacin obesa no presenta un voluRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:211-217

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Tratamiento anestsico perioperatorio de 300 pacientes con obesidad mrbida sometidos a ciruga baritrica laparoscpica

men ni un vaciamiento gstrico aumentado respecto a las


personas no obesas, si que presentan una presin intraabdominal (PIA) elevada y mayor incidencia de hernia de hiato, junto con un pH del contenido gstrico ms cido18. Es
por esto que se debe realizar profilaxis del RGE y se debe
realizar intubacin de secuencia rpida en estos pacientes.
Sabat coincide en la asociacin de reflujo gastroesofgico
y obesidad mrbida y SAOS, en un 40% de los pacientes
y se asocia de forma significativa con hipotona del esfnter
esofgico inferior independientemente del IMC19. No se
produjo ningn caso de broncoaspiracin entre nuestros
pacientes.
Las complicaciones tromboemblicas sintomticas aparecen entre un 0,8 y 2,3%, siendo el tromboembolismo
pulmonar (TEP) la principal causa de mortalidad postoperatoria (0,85%) de la ciruga baritrica laparoscpica20. Los
pacientes obesos presentan un mayor riesgo de desarrollar
trombosis venosa profunda (TVP) en el periodo perioperatorio debido al estasis venoso por inmovilizacin prolongada, elevadas PIA, a la elevada presin en las venas profundas de las extremidades inferiores, a una disminucin de
la actividad fibrinoltica con elevadas concentraciones de
fibringeno12, a las sustancias proinflamatorias y procoagulantes liberadas por el adipocito21, a la ciruga laparoscpica y a la posicin intraoperatoria. En consecuencia, las
medidas de tromboprofilaxis deben establecerse en el
periodo preoperatorio, continuar durante la ciruga y prolongarse en el postoperatorio. Segn Carmody, no est
demostrado que el uso de heparinas de bajo peso molecular en la ciruga baritrica laparoscpica disminuya por si
solo el riesgo de TEP20. Por este motivo son importantes
las medidas coadyuvantes, en especial el uso de compresin neumtica intermitente22, prolongar la terapia anticoagulante en el postoperatorio y el uso de filtros de vena
cava20, si fueran necesarios. En nuestra serie, la incidencia
de TEP fue menor que en las de otros estudios20.
Respecto a la valoracin de la va area, cabe decir que
la dificultad radica no tanto en la intubacin sino en la ventilacin debido a la morfologa del paciente obeso, por eso
la obesidad > 26% es uno de los factores de prediccin de
ventilacin difcil23, como se puede observar en la revisin
de Kheterpal. En nuestra serie, no hubo ningn caso en el
que no fuese posible ventilar al paciente.
El posicionamiento del paciente en la mesa del quirfano se debe hacer evitando la hiperextensin de las articulaciones. Es de especial utilidad colocar un almohadillado
en cua o rampa bajo el trax, hombros y cabeza, de forma que se eleva el mentn por encima del trax del paciente y el pabelln auditivo externo queda en la misma lnea
horizontal que la yugulum esternal24. La laringoscopia directa se facilita al utilizar una pala con mango corto, porque
evita que choque el mango contra el trax durante su introduccin.
La preoxigenacin es imprescindible en estos pacientes
durante la induccin, como refiere Reed25, ya que se intercambia el N2 alveolar por O2 y se aumenta as el tiempo de
seguridad de la apnea inducida. Esto se debe a que los
pacientes obesos mrbidos tienen reducida la capacidad
residual funcional, por lo que la desaturacin es ms rpiRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:211-217

da que en un paciente de peso normal26. La preoxigenacin


se debe realizar con el paciente en antiTrendelenburg
30 27, la mascarilla facial bien ajustada, FiO2 de 100% y
respirando volumen corriente durante tres minutos o hasta
que la fraccin espiratoria de O2 sea al menos 98%.
En cuanto a la estrategia de intubacin, se basa en la
valoracin previa de los predictores de ventilacin e intubacin difcil de la Tabla 2. Lundstrm, en un estudio de ms
de 90.000 pacientes, encuentran que la obesidad tiene
una importancia limitada como riesgo de intubacin difcil28.
Si el paciente presenta predictores de ventilacin e intubacin normales se utiliza de primera eleccin laringoscopia
directa con laringoscopio articulado (McCoy) con mango
corto, y de rescate se utilizara la mascarilla Fastrach
(ILMA). Si el paciente presenta predictores de ventilacin o
intubacin que nos hiciesen sospechar cierta dificultad, utilizaramos de primera eleccin la mascarilla Fastrach. Su
eleccin se justifica porque facilita la ventilacin del paciente, al mismo tiempo que posibilita su intubacin29, y su
manejo en el paciente obeso mrbido es sencillo y eficaz,
como afirma Combes30. La ventilacin con esta mascarilla
en nuestra serie fue exitosa en el 100% de los casos y la
intubacin a travs de ella fue posible en el 98%. Con las
pautas de actuacin descritas en este estudio, ningn
paciente fue imposible de intubar.
Para el mantenimiento anestsico, nosotros utilizamos
TIVA (total intravenous anesthesia) con propofol31, porque
el postoperatorio y la recuperacin anestsica son similares
al sevofluorano pero con menor incidencia de nuseas y
vmitos postoperatorios32. Utilizando remifentanilo durante
el mantenimiento, se consigue un rpido despertar con un
grado de alerta importante y buena analgesia intraoperatoria. En nuestra experiencia, con el cloruro mrfico conseguimos tener una buena analgesia residual. De esta forma
la extubacin se produce siempre en quirfano, manteniendo al paciente en posicin semisentada para facilitar las
maniobras respiratorias29. Respecto a la analgesia pautada
en el postoperatorio con meperidina + ketorolaco, hemos
de decir que el ketorolaco ha sido sustituido en la actualidad por dexketoprofeno, con los mismos resultados respecto a la analgesia conseguida, pero disminuyendo los
posibles efectos secundarios del ketorolaco, sobre todo a
nivel del tracto digestivo. As mismo, la meperidina ha sido
sustituida por tramadol, por el menor riesgo de depresin
respiratoria.
En el postoperatorio se debe realizar una vigilancia
estricta de estos pacientes, a fin de detectar posibles complicaciones precoces como enfermedad tromboemblica,
neumonas y atelectasias, fugas de anastomosis o fstulas,
sangrado gastrointestinal o retencin urinaria. Dos de las
complicaciones ms frecuentes en nuestro estudio fueron
las hemorragias y las complicaciones pulmonares, que suelen aparecer en las primeras 24 horas. Debe tenerse en
cuenta que el paciente obeso mrbido no desarrolla una
respuesta sistmica ante las complicaciones como el
paciente no obeso33. Ante una infeccin o una dehiscencia
de suturas, el paciente obeso puede no presentar los sntomas habituales de fiebre y dolor abdominal. Los signos y
sntomas importantes que hay que valorar son: frecuencia
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cardiaca, temperatura y diuresis. En ocasiones el nico signo de alarma puede ser una taquicardia persistente de ms
de 24 horas9,33.
Respecto a las complicaciones postoperatorias, nos
parece importante destacar la baja incidencia de complicaciones respiratorias en nuestros pacientes, que se debi
probablemente a: mantener al paciente con volumen
corriente alto para conseguir superar el volumen de cierre
de las vas areas y evitar las atelectasias. En nuestra
experiencia, el volumen corriente debe ser elevado, pero
dentro de los lmites que permitan las presiones en la va
area, teniendo en cuenta que un volumen corriente mayor
de 13 ml/kg no va a ofrecer ventajas34. Tambin maniobras de reclutamiento alveolar seguidas de una PEEP
mantenida para conseguir la reapertura de las reas pulmonares atelectasiadas 35. La PEEP, utilizada tras las
maniobras de reclutamiento alveolar, es el nico parmetro
ventilatorio que ha demostrado de forma consistente mejorar la funcin respiratoria en el paciente obeso, disminuyendo las atelectasias, mejorando la ventilacin/perfusin
y aumentando la presin arterial de oxgeno35. Asimismo,
procurar una adecuada relajacin muscular, manteniendo
dos o menos respuestas en el TOF (train of four) durante
la ciruga, para contrarrestar el aumento de las presiones
intraabdominales y en la va area. Los efectos beneficiosos del reclutamiento y la PEEP desaparecen poco tiempo despus de la extubacin. Para mantener la expansin
alveolar y evitar la aparicin de atelectasias, en el postoperatorio inmediato se recomienda el uso de CPAP o
BIPAP15,36 en aquellos pacientes que previamente la utilizaban. Esto no se llev a cabo con los pacientes del estudio
debido al temor inicial a que esta presin positiva de aire
tan precoz pudiese provocar una dehiscencia de suturas.
Actualmente existen estudios y publicaciones donde se
demuestra que no ocurre esta complicacin y, en cambio,
s que se produce un efecto beneficioso en la recuperacin del paciente34-36. En nuestro hospital se ha comenzado a utilizar con xito en las ltimas intervenciones.
As pues, a pesar de que la fisiopatologa de pacientes
con OM sometidos a ciruga por laparoscopia es compleja,
el tratamiento anestsico es seguro y las complicaciones
son poco frecuentes. Las complicaciones respiratorias que
son las ms halladas conllevan la importancia de estrategias
ventilatorias utilizadas para contrarrestar los efectos adversos derivados de la posicin del paciente y el neumoperitoneo. Aunque la intubacin se puede llevar a cabo con xito
mediante laringoscopia directa en la mayora de los casos,
sus caractersticas fsicas pueden dificultar la ventilacin.
Por ltimo, hay que recordar que los pacientes obesos
mrbidos responden de forma distinta ante la presencia de
complicaciones, como infeccin o dehiscencia de suturas,
siendo a veces la taquicardia el nico signo de alarma.
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