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SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA
FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA
Editorial
A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de
seus objetivos primordiais a promoo de Educao Mdica
Continuada de elevada qualidade cientfica. Neste projeto
ela se prope a faz-lo atravs de discusso de casos
clnicos, entrevistas e revises de atualizao sobre temas
fundamentais em Hepatologia, abordados por renomados
especialistas da rea.
A Zambon participa desta iniciativa, levando classe
mdica a melhor mensagem tcnico-cientfica, com o apoio
da Sociedade Brasileira de Hepatologia.
Nesta edio o mdico ter a oportunidade de atualizar seus
conhecimentos atravs da informao mais precisa e atual
sobre um importante problema: Cirrose biliar primria.
Angelo Alves de Mattos
Presidente
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SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA
Cortesia:
FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA
Introduo
A primeira descrio da cirrose biliar primria (CBP) como
doena colesttica crnica, lentamente progressiva, de
etiologia autoimune, foi feita em 1951 por ADDISON e de
pacientes no apresentar a cirrose como evento final.
Epidemiologia
So escassos, na literatura, os estudos de prevalncia de
base populacional da CBP em razo da relativa baixa prevalncia dessa doena. Assim, as publicaes apresentam
fatores limitantes importantes que impedem compar-los,
como a descrio da prevalncia de casos em regies especficas, a heterogeneidade metodolgica e, principalmente, a falta de padronizao dos critrios diagnsticos. At o
final da dcada de 80, reportava-se incidncia de CBP entre 0,6 a 13,7 e prevalncia entre 23 e 128 por milho de
habitantes. A partir da dcada de 90, taxas maiores foram
observadas, como a incidncia anual de 11 a 32 casos por
milho de habitantes, no Reino Unido, e de mais de 200
casos por milho de habitantes, em toda Europa.3
A tendncia ao diagnstico mais precoce da CBP nos ltimos anos, atribuda difuso do conhecimento mdico, e
maior disponibilidade de testes diagnsticos, so provveis
explicaes para o aumento relativo da incidncia dessa
doena. Contudo, pode-se supor que h, de fato, aumento
absoluto de incidncia, uma vez que no h variao significativa na mdia de idade dos pacientes ao diagnstico.3
fato irrefutvel a expressiva maior prevalncia de CBP em
mulheres, na proporo de nove para cada homem, com
acometimento principal na quinta dcada de vida. Pouco se
conhece a respeito da influncia da raa ou etnia na epidemiologia dessa doena.3
Etiopatogenia
H evidncias contundentes da participao de fatores
genticos e ambientais na etiopatogenia dessa doena.4 A
influncia de infeces bacterianas na gnese da CBP ,
ainda, controversa. Mais recentemente, o isolamento de
um retrovrus humano de portadores de CBP, capaz de desencadear um fentipo especfico da CBP com expresso
Diagnstico laboratorial
A trade diagnstica clssica composta pela presena
dos autoanticorpos AMA e ANA, das leses dos ductos biliares e de testes bioqumicos, como a elevao de fosfatase alcalina (FA) e de gama-glutamiltranspeptidase (GGT).2 O
diagnstico provvel quando esto presentes pelo menos
dois desses critrios.2,3 Em cerca de 10% dos casos, em
que o AMA negativo, a correlao com a histologia heptica e com os mtodos de imagem, como a colangiografia,
auxiliam no diagnstico. H discreta elevao das aminotransferases (ALT e AST).2
O padro da imunofluorescncia do ANA, especificamente
o anticentrmero, o nuclear pontilhado contra a frao microssomal de fgado/rim e os anticorpos contra as prote-
Mtodos de imagem
Histologia heptica
A alterao histopatolgica tpica da CBP a colangite
crnica no supurativa e destrutiva, que envolve os ductos
biliares interlobulares de 40-80m de dimetro associada
presena de infiltrado inflamatrio portal com reduo
de ductos biliares2 (Figura 1).
Figura 1 - Cirrose Biliar Primria: ducto biliar interlobular circummarginado e permeado por infiltrado inflamatrio de mononucleares,
com destruio parcial do epitlio (H&E, x100). Acervo dos Profs.
Lcia P. Fonseca e Nivaldo H. Toppa Faculdade de Medicina da
UFMG.
Os mtodos de imagem no so necessrios para confirmar o diagnstico de CBP nos pacientes em que se detecta a presena de AMA. No entanto, nos casos em que
a pesquisa dos anticorpos negativa e o quadro clnico
sugestivo de CBP, imprescindvel o estudo das vias biliares atravs da colangiopancreatografia por ressonncia
magntica ou por via endoscpica.2 Esses exames so
importantes, ainda, para excluir a colangite esclerosante
primria. A linfadenomegalia, embora inespecfica, pode
ser observada em cerca de 80% dos pacientes com CBP.
Depois de instalada a cirrose e suas complicaes, os mtodos de imagem tm pouca contribuio para o diagnstico de CBP.
O algoritmo empregado para o diagnstico da CBP, adaptado de KUMAGI e HEATHCOTE (2008),2 apresentado na
Figura 2.
Manifestaes clnicas
Doena assintomtica
Em geral, os pacientes so assintomticos por anos ou
mesmo dcadas e no so conhecidos os indicativos do
aparecimento dos sintomas. No h correlao entre
sintomas e gravidade da doena heptica.2 Na prtica, os
Figura 2 - Algoritmo empregado para o diagnstico da CBP. Adaptado de Kumagi T e Heathcote J. Orphanet J
Rare Dis 2008; 23: 1.
Doena sintomtica
O sintoma mais caracterstico da CBP o prurido cutneo,
presente em cerca de 50% dos pacientes ao diagnstico.8
Em geral, ele precede em meses ou at em anos a ictercia
e pode melhorar com a progresso da doena. Acomete
toda a superfcie corprea, especialmente as palmas das
mos e plantas dos ps. Costuma ser menos grave no vero e piorar ao anoitecer.2,8 A ictercia ocorre nos estgios
mais avanados da doena.12 Atualmente, a ictercia est
presente em menos de 5% dos pacientes no momento do
diagnstico.8
A fadiga um sintoma muito frequente na CBP, em cerca de 80% dos pacientes. No se correlaciona com idade,
durao e gravidade da hepatopatia.8 Recentemente, sintomas de disfuno autonmica, como tonturas, hipotenso
postural e insnia, foram observados em pacientes com
CBP. Cerca de 10% dos pacientes queixam-se de dor vaga
ou desconforto no quadrante superior direito.8
Outras manifestaes tpicas da CBP incluem hiperpigmentao cutnea, xantelasmas e xantomas em conseqncia
das alteraes metablicas do colesterol. Leses cutneas
prprias do ato de coar e a hiperpigmentao secundria
a depsitos de melanina so comuns nas fases avanadas
da doena.
Com a progresso da CBP, surgem perda de peso, desnutrio, esteatorreia e osteoporose, associadas m absoro de vitaminas lipossolveis.9 Complicaes graves,
como a cegueira, so, atualmente, excepcionais.
A ascite e varizes esofagogstricas foram relatadas em
5% a 7% dos pacientes.8 O mecanismo de carcinognese
heptica na CBP no completamente esclarecido e especula-se que a maior frequncia do CHC na CBP pode ter
relao com a maior sobrevida atual desses pacientes.3
Doenas associadas
Diversas doenas autoimunes podem associar-se CBP
em cerca de 70% dos pacientes.9 Entre elas, destacamse a esclerodermia, a sndrome de Sjgren e a sndrome
de CREST (calcinose, fenmeno de Raynaud, dismotilidade
esofagiana, esclerodactilia, telangectasia).
Tratamento especfico
cido ursodesoxiclico
O UDCA um cido biliar hidroflico natural com propriedades menos hepatotxicas do que os cidos biliares endgenos que tem sido amplamente utilizado, na atualidade, no
tratamento da CBP. Seu mecanismo de ao no completamente conhecido, mas sabe-se que tem diversas funes
relacionadas, como a expanso do total de cidos biliares
hidroflicos, aes colertica direta e anti-inflamatria, alm
de efeitos antiapoptticos sobre o epitlio heptico.20
Aps a administrao oral, o UDCA pode reduzir a absoro
ileal de cidos biliares endgenos atravs de inibio competitiva no nvel do leo terminal.20 A dose tima segura e de
maior relao custo/efetividade a de 13 a 15 mg/kg por
dia, em uma ou duas tomadas dirias. H melhora da funo heptica com o uso prolongado, incluindo a diminuio
de bilirrubinas e outros marcadores de colestase.20
O UDCA uma droga segura e apresenta poucos efeitos
colaterais. Cerca de 30% dos pacientes tm resposta completa ao tratamento, com normalizao bioqumica e melhora ou estabilizao das leses histolgicas.20 Pacientes
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Estudo comentado
Joo Luiz Pereira
Chefe do Setor de Gastroenterologia e Hepatologia
Hospital Geral de Bonsucesso Ministrio da Sade RJ
202628 - Ursacol/sbhfasc11/abr09