ESCUELA SUPERIOR POLITCNICA DE CHIMBORAZO

ESCUELA DE MEDICINA
Nombre: Israel de la cruz
Curso: 8vo
Fecha: 16 octubre de 2014
Docente: Dra. Zurita
HISTORIA CLNICA
MEDICINA INTERNA
REUMATOLOGA
Fecha: 11 De Noviembre del 2014
ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIN

2. MOTIVO DE CONSULTA

Disnea
Astenia

3. ENFERMEDAD ACTUAL
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1

Paciente refiere que hace 12 horas como fecha aparente y 1 mes como fecha
real presenta disnea progresiva a medianos esfuerzos, sin causa aparente. Al
cuadro acompaa astenia generalizada, palidez cutnea. Adems dolor
epigstrico de tipo urente sin irradiacin de intensidad 6 en una escala de
10, que calma a la ingesta de alimentos.
4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

5. ANTECEDENTES PERSONALES
Gastritis hace 3 aos
QUIRRGICOS:
Ninguno
TRAUMATISMO: Ninguno
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Hipotiroidismo
6. HBITOS:

Madre: HTA

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EXMEN FSICO
1. SIGNOS VITALES

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

2. ESTADO GENERAL

3. PIEL Y ANEXOS
Piel adelgazada ,disminucin de la elasticidad, y palidez intensa. Uas
plidas y quebradizas con llenado capilar 5 s.
4. CABEZA
Normoceflica, cabello de implantacin normal, desprendible, pupilas
iscricas foto reactivas, escleras blanquesinas y conjuntivas plidas,
pabellones auriculares de forma, tamao e implantacin normal, CAE
permeable, mucosas orales semihmedas piezas dentales en buen estado y
lengua roja ,lisa,brillante y depapilada.
Boca y labios. Labios secos, mucosas orales semihmedas, Orofaringe no
congestiva, piezas dentales en buen estado.
Cuello
Sin presencia de adenopatas. Tiroides 0A.
5. TRAX:
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3

Pulmones: Movimientos respiratorios visibles, expansibilidad pulmonar

y murmullo vesicular conservado. Frmito conservado
Corazn: R1 y R2 rtmico, Normofonticos, taquicardico y sincrnicos
con el pulso, sin presencia de soplos.

6. ABDOMEN
Suave depresible, doloroso a la palpacin profunda en epigastrio, ruidos
hidroareos conservados. Sin redes colaterales
7. ANOPERINEAL: No valorada
8. EXTREMIDADES
Superiores: Simtricos sin presencia de edema
Inferiores: Simtricos, sin presencia de edema
AGRUPACIN SIGNOS Y SNTOMAS

AGRUPACIN SINDRMICA

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SINDROME
CARDIACO
Palidez cutnea
Palpitaciones
> llenado capilar
Astenia

SINDROME
RESPIRATORIO
Dsnea medianos
esfuerzos

SINDROME
NEUROLGICO
Depresin
Irritabilidad

SINDROME
GASTROINTESTINA
L
Dolor en epigastrio

SINDROME
ENDOCRINOMETAB
LICO
Prdida de peso

Diagnstico diferencial
Pancreatitis crnica

Hemorragia

Insuficiencia cardaca congestiva

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DIAGNSTICO

DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS
Sndrome anmico

EXMENES:

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ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA

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Fondo y cuerpo: ausencia de pliegues, mucosa plida, vasos submucosos

visibles. Duodeno y 2da. porcin del bulbo: normal. Biopsia de estmago:
Atrofia gstrica severa, tipo A, metaplasia intestinal, ausencia de clulas
parietales y principales en glndulas gstricas. Tincin gstrica para H.pylori:
negativo.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
HIDRATACIN Y MEDICACIN:
Vitamina B12 1mg IM cada dia por 1 semana, posterior dosis semanal
por un mes y despus 1 mensual durante toda la vida
Derivacin a especialista

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