Formato Estandares de Seguridad en Obra

REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALES
Item
Registros
1 Declaracin Preocupacional
Derecho a saber
2 Check List Baos y Duchas
3 Check List Comedores y Vestidores
4 Check List Oficinas
5 Declaracin de Residuos en Obra
6 Check List Tableros Elctricos
7 Check List de Vehculos
8 Check List Bodega de Combustibles
9 Hoja de Control de Riego
10 Control de Distribucin de Combustible
11 Check List Movimiento de Tierra
12 Check List de Sealetica
13 Check List Arns de Seguridad
14 Inspeccin de EPP
15 Check List Estacin de Emergencia
16 Check List Herramientas Electricas
17 Check List Orden y Aseo
18 Check List Cilindro de Gases Comprimidos
19 Check List Enfierradura
20 Check List Hormigonado
21 Check List Trabajos en Caliente
22 Check List Escalas
23 Check List Andamios
24 Tarjetas de Andamio
25 Check List Trabajos en Altura
26 Check List de Esligas
27 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos
28 Check List Ganchos y Grilletes
29 Check List Compresor
30 Permiso de Bloqueo
31 Tarjeta de Bloqueo
32 Check List Montaje de Estructura
33 Check List Soldadura y Oxicorte
Codigo
SGSSO E-001 R-001
Anexo
SGSSO E-002 R-002
SGSSO E-002 R-003
SGSSO E-003 R-004
SGSSO E-004 R-005
SGSSO E-004 R-006
SGSSO E-005 R-007
SGSSO E-006 R-008
SGSSO E-007 R-009
SGSSO E-008 R-010
SGSSO E-009 R-011
SGSSO E-010 R-012
SGSSO-E-011 R-013
SGSSO E-012 R-014
SGSSO E-013 R015
SGSSO E-014 R-0016
SGSSO E-015 R-017
SGSSO E-16 R-018
SGSSO-E-017 R-019
SGSSO-E-018 R-020
SGSSO-E-019 R-021
SGSSO-E-020 R-022
SGSSO-E-021 R-023
SGSSO-E-023 R-025
SGSSO-E-024 R-026
SGSSO-E-025 R-027
SGSSO-E-026 R-028
SGSSO-E-027 R-029
SGSSO-E-028 R-030
SGSSO-E-030 R-032
SGSSO-E-031 R-033
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DECLARACIN PREOCUPACIONAL
SST-E-001-R-001
Rev: 0
PROYECTO:
EMPRESA RESPONSABLE:
FECHA
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
ESTADO CIVIL
DIRECCIN
TELFONO FIJO O CELULAR
PROFESIN U OFICIO
GRADO DE INSTRUCCIN
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:
Prsona de contacto:
Telefono:
______________________________________________________________
2.- HABITOS
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
SI NO
SI NO
PREGUNTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
HA SIDO OPERADO ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?
QUE MEDICAMENTO ESTA TOMANDO?
HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?
COMSUME O HA CONSUMIDO DROGA?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?
PRACTICA ALGUN DEPORTE?
TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?
PRACTICA DEPORTE?
Indicar Enfermedades y Habitos
TIENE VISIN NORMAL ?

USA LENTES PTICOS ?
TIENE ODOS NORMAL ?
TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
PADECE DE DIABETES ?
SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?
3.- Datos
PESO
ESTATURA
4.- EXPERIENCIA LABORAL

Cual fue su ultima obra?
En que empresa laboro ultimamente?
Cuanto tiempo labora en su empresa?
Observaciones de Prevencin de Riesgos
Prevencin de Riesgos
Firma del Trabajador
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

Derecho a Saber
NOMBRE DEL PROYECTO
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA
DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER

Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo 29783
DS 005-2012-TR reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo (Plan Anual de Seguridad y Salud en el Trabajo)
Reconocimiento del rea de trabajo.
Equipos de Proteccin Personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y Evacuacion
Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.
Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, etc.
Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
Riesgos elctricos, equipos energizados.
Esmeril angular; uso seguro.
Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
Trabajos de soldadura.
Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
Hormigonado.
Orden y Limpieza
Seales y Sealeros de advertencia
Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.
Desplazamientos por reas de trabajo.
Higiene Personal, Recomendaciones.
Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de cana
Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
Cambio de conducta, Autocuidado.
Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.
Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
Equipos Radioactivos
Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA DEL TRABAJADOR
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST DE DUCHAS Y BAOS
SST-E-002-R-002
Estandar de Instalaciones y faenas
Fecha 24/11/11
Area
Fecha
Obra: DE LA RESERVA
Empresa
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?
Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantiene los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos
cuenta con Resolusion Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica la therma fuera del recinto de duchas?
Piso de duchas es antideslizante?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?
Otros:
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
Firma
Rev: 0
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS

CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
SST-E-002 R-003
Estandar de Instalaciones y Faenas
Fecha: 24/11/11
Obra: LABORATORIO AC FARMA S A
Area
Empresa
Fecha
SI
NO N.A
VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule
sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado
o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
Firma
Rev: 0
OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE

RIESGOS
CHECK LIST DE OFICINAS
SST-E-002 R-004
Fecha: 24/11/11
Rev: 0
Obra: DE LA RESERVA
Empresa
Area
Fecha
Existe iluminacin adecuada?

Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existe sealtica con prohibicin de furmar?
Existen papeleros suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la
sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado
con su sealtica?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SI
NO N.A
OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y

Prevencin DE RIESGOS
EVACUACION DE RESIDUOS
SST E-003 R-005
OBRA
Estandar de Evacuacion de Residuos
Fecha: 24/11/11
Rev: 0
DE LA RESERVA
Empresa
DESTINO FINAL
MES
Fecha:
CLASIFICACION
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M
CANTIDAD
GENERADA
CANTIDAD
DESPACHADA
FECHA
NOMBRE DEL DESPACHADOR
FIRMA
FIRMA
TRANSPORTISTA
EMPRESA
NOMBRE DEL CHOFER
RD:
RESIDUOS DOMICILIARIOS
RP:
RESIDUOS PELIGROSOS
RO:
RESIDUOS ORGNICOS
M:
METALES
E:
ESCOMBROS
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOS

CHECK LIST DE TABLEROS ELECTRICOS
SST E-004 R-006
Estandar de Tableros Electricos
Fecha:24/11/11
Rev: 0
Obra : DE LA RESERVA
Empresa
Area
Fecha
SI
NO
NA
Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?

Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por
trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOS
CHECK LIST DE VEHICULOS

Estandar de Vehiculos Motorizados
SST E-005 R-007
Fecha: 24/11/11
Area
Empresa
Fecha
SI
NO N.A
El vehiculo se encuentra con sus documentos al da?

El vehiculo tiene un programa de mantencin?
El sistema de direccin del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El vehiculo cuenta con cuas?
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo de la empresa
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
NOTA ADAPTARLO A LA MAQUINA DE LA OBRA
Rev: 0
OBSERVACION
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Prevencin DE

RIESGOS
CHECK LIST
BODEGA DE COMBUSTIBLES
SST E-006 R-008
Estandar de Bodega de Combustibles
Fecha:24/11/11
Obra:
Area
Empresa
Fecha
SI
NO N.A
Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?

Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de combustibles se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de
acuerdo al estandar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un medio de trasegar los combustibles?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev: 0
OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD PREVENCION DE RIESGOS

HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)
SST E-007 R-009
Estandar de Control de Riego
Obra: DE LA RESERVA
N
FECHA Y HORA
Fecha: 24/11/11
Rev: 0
Empresa:
AREA
RUTA REGADA
CANTIDAD DE AGUA
UTILIZADA
DATOS DEL VEHICULO

PLACA
Fecha
Hora I:
Hora F:
Fecha
Hora I:
Hora F:
PLACA
PLACA
Fecha
Hora I:
Hora F:
Fecha
Hora I:
Hora F:
PLACA
PLACA
Fecha
Hora I:
Hora F:
Fecha
Hora I:
Hora F:
PLACA
PLACA
Fecha
Hora I:
Hora F:
Fecha
Hora I:
Hora F:
PLACA
MARCA
MARCA
MARCA
MARCA
MARCA
MARCA
MARCA
MARCA
REALIZADO POR
NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOS

CHECK LIST
DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
SST E-008 R-010
Estandar de Distribucion de Combustible
Fecha: 24/11/11
Obra: DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
SI
NO N.A
Existe una persona encargada de la distribucin de combustible?

Existe un rea designada para el trasegado de combustible?
El rea de trasegado de combustible se encuentra sealizada?
En el rea de trasegado de combustible NO existen fuentes de ignicin?
Existe extintor en el rea de distribucin de combustible?
Existe un control de entrega de combustibles?
Existe un medio de trasegado (bomba manual) para los combustibles?
Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada
uno de los combustibles?
OTROS
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES
Rev: 0
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST DE MOVIMIENTO
DE TIERRA
SST E-009 R-011
Estandar de Movimiento de Tierra
Fecha: 24/11/11
Obra: DE LA RESERVA
Area:
Empresa:
Fecha: 24/11/11
SI
NO N.A
Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?

Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?
Los choferes tienen su licencia de conducir al da?
Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base
al procedimiento de operacin de esta?
Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?
El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?
Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para
proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev: 0
OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD y PREVENCION

DE RIESGOS
CHECK LIST SEALETICA
SST E-010 R-012
Estandar de Distribucion de Combustible
Fecha: 24/11/11
Rev. 0
Obra: DE LA RESERVA
Empresa
Area
Fecha
SI
Existe sealtica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?

Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
Se sealizan correctamente los tableros elctricos?
Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?
Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?
Se sealizan las excavaciones existentes?
Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?
Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealtica de la Obra?
Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
Se mantiene en lugar visible la sealtica en todas las reas de trabajo?
Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?
Existe panel informativo con informacin actualizada de SSOMA?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
NO N.A
OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTION Y PREVENCION DE RIESGOS

Inspeccion de Arnes
SST-E-011 R-013
Estandar de Inspeccion de Arnes
Empresa
Historial del Arnes
Fecha: 24/11/11
Rev: 0
Identificacion del Arnes:

De baja
Almacen central
Elementos a Inspeccionar
Almacen de Obra
N de Serie
En Uso
Fecha
Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA
Del Arnes
Las hebillas presentan deformaciones?
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas,grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
El arns est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?
Las bandas subgluteas presentan costuras discontinuas?
Las bandas de union de muslo presentan costuras discontinuas?
Los elementos de enganche estan en buenas condiciones?
De la Linea de Vida
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
La linea de sujecion es de dble cola?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
Realiza la Inspeccion
Observacioes:
Observacioes:
Observacioes:
Observacioes:
Observacioes:
Observacioes:
Observaciones
Con el presente formato se llevara un historial del Arnes de seguridad
Las bandas secundarias de union delanteras presentan costuras discontinuas?
Con el presente formato se llevara un historial del Arnes de seg

Inspeccion de Equipos de Proteccion Personal
DE LA RESERVA
Datos del Trabajador
Nombres y Apellidos
Estandar de Inspeccion de EPP
Cargo
SST E-012 R-014
Empresa
Obra:
Si No
Est. Si No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Prevencion de Riesgos
Fecha
Firma
Observaciones
Fecha: 24/11/11
Est. Si No
Est. Si No
Est. Si No
Rev:0
Est. Si No
Est. Si No
Est. Si No
Est. Si No
Est.

CHECK LIST DE ESTACION DE EMERGENCIA
SST E-013 R-015
Estandar de Estacion de Emergencia
Fecha: 24/11/11
Rev:0
Obra:
Empresa
Area
Fecha
SI
NO
La obra cuenta con una estacin de emergencia?

Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en la obra?
Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?
La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
Existen frazadas?
Existe un medio sonoro de alarma?
Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?
Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?
La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
N.A
OBSERVACIONES
FIRMA

Inspeccion de Herramientas Electricas
SST E-014 R016
Estandar Herramientas Electricas
Empresa
Historial de la herramienta:
N de serie
Fecha: 24/11/11
Rev. 0
Ubicacin
En reparacion
Modelo
En mantenimiento
En uso
Almacen central
Herramienta Inspeccionada
Marca
Fecha
Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA
El enchufe es tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?

Las conexiones se encuentran bien hechas?
La herramienta cuanta con conexin a tierra?
Los conductor a tierra esta protegido?
La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
La punta se encuentra desgastada?
El disco de corte esta desgastado?
El disco es dentado y esta en buenas condiciones?
la herramienta cuenta con guarda de seguridad?
Observaciones
Se encuentra engrasada la herramienta?
Con el presente formato se llevara un historial de la herramiente electrica
Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
Con el presente formato se llevara un historial de la herramiente
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y PREVENCION

DE RIESGOS
CHECK LIST ORDEN Y ASEO
SST E-015 R-017
Estandar Orden y Aseo
Fecha: 24/11/11
Obra :DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
SI
NO N.A
El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?

Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?
Los pasillos permanecen limpios y despejados?
Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra?
Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?
Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?
Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?
Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?
Las extensiones elctricas se mantienen por va area?
Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVADOS
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS

CHECK LIST DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS
SST E-016 R-018
Estandar Cilindro Gases Comprimidos
Fecha: 24/11/11
Area
Empresa
Fecha
SI
NO N.A
Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?

Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos
a fuentes de ignicin?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?
Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVADOS
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD

OCUPACIONAL
CHECK LIST DE FIERRERIA
Estandar de Fierreria
SST E-017 R-0019
Fecha: 24/11/11
Obra: DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
SI
NO N.A
OBSERVACIONES
Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?

Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
Existe un rea para el acopio de materiales?
Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierraduras?
Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro que puedan daar al personal?
Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
Las herramientas de corte se encuentran en buenas condiciones?
Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Los que relizan el corte de fierro con maquina electrica utilizan la careta facial
u otra proteccion de los ojos
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
Rev. 0
Firma
Firma
CARGO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST DE HORMIGONADO
SST E-018 R-020
Estandar de Hormigonado
Fecha: 24/11/11
Obra/Contrato
Area
Empresa
Fecha
SI
NO
N.A
Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?

Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas?
Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Existe coordinacin para el vaciado del hormign?
Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra
la cadas de materiales?
Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran

aprobados para su utilizacin?
Los accesos se encuentran en buen estado?
Existen lineas elctricas identificadas en las reas de maniobras?
Las carreras se encuentran libres de hormign?
Existe un acopio de residuos de hormign en el area de trabajo?
Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas
para realizar el hormigonado
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVACIONES
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y

PREVENCION DE RIESGOS
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE
SST E-019 R-021
Estandar Trabajos en Caliente
Fecha: 24/11/11
Obra :
Area
Empresa
Fecha
SI
NO N.A
Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?

Se han identificado los peligros del rea de trabajo?
Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?
El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?
Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?
Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?
Existe sealizacion de trabajos en caliente en el area?
El personal cuenta con EPP adecuado para la tarea?
La
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS

CHECK LIST ESCALERAS
Estandar de Escaleras
SST E-020 R-022
Fecha 24/11/11
Obra:
Area
Empresa
Fecha
SI
NO N.A
Escala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)

El ngulo de abertura de la escalera de tijera es el correcto?
(Hasta 30 como mximo)
El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?
Escalera sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?
Escalera cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
Se mantienen peldaos en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
El espaciamiento de los peldaos es el adecuado?
(No mayor de 30 y menos de 25 cm)
Peldaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?
Se prohbe el uso de pino en la construccin de escaleras?
Se evita pintar las escaleras de madera para descubrir las grietas?
(Uso slo de barnz transparente)
Se prohbe el uso de escaleras metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?
Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos
afilados las escalas de acero o aluminio?
Las bases de la escalera cuentan con una superficie antideslizante?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVADOS
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

CHECK DE ANDAMIOS
SST E-021 R-023
Estandar de Andamios
Fecha: 24/11/11
Area
Empresa
Fecha
Rev. 0
SI
NO
N.A
OBSERVADOS
SI
NO
N.A
OBSERVACIONES
Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Cuenta con sealtica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga?
Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su estandar de operacin?
Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin
de hasta 5.000 V)
El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?
Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?
Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?
Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
Cuentan con barandas y rodapis?
Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
Se prohbe el uso de tablones de pino?
Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
Andamio cuenta con accesos interiores?
La superficie del andamio es antideslizante?
Los elementos metlicos cuentan con proteccin contra la corrosin?
(Pintura anti-xido o galvanizado)
Se sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se
ubiquen prximos a vas de circulacin de vehculos o maquinaria?
Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
Se prohbe el armado de andamios mviles cuando excede
3 veces la altura del primer catre?
Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente
de la plataforma?
Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA

TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS

ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.

Faltando a los Procedimientos.
Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE:
ESPECIALIDAD:
FECHA:
HORA:
FECHA DE TERMINO:
FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
NO LO MODIFIQUE
FECHA
VB
OBSERVACIN
PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO
TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.

Faltando a los Procedimientos.
Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE:
ESPECIALIDAD:
FECHA:
HORA:
FECHA DE TERMINO:
FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana.
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE

RIESGOS
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA
SST E-023 R-025
Estandar Trabajos en Altura
Fecha: 24/11/11
Obra:
Area
Empresa
Fecha
Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?
Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
Se utilizan 2 colas de seguridad?
Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador
para que en caso de accidente se d aviso en forma inmediata?
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan
a niveles inferiores?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde
pueda caer herramientas o materiales?
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro
con sus extremos fijos a la instalacin existente?
Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?
Se prohbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujecin
para reemplazar cables de acero?
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SI
NO N.A
Rev. 0
OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD y Prevencin DE RIESGOS

CHECK LIST DE ESLINGAS
SST E-024 R-026
Estandar de Eslingas
Fecha: 24/11/11
Obra/Contrato
Area
Empresa
Fecha
Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar

imperfecciones, antes de la inspeccin?
Eslabones se encuentran libres de mellas, estras,muescas transversales
agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los
eslabones?
Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y
en orden?
Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
Las cadenas estn libres de corrosin severa?
Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?
Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SI
NO N.A
Rev. 0
OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS / ESTROBOS
SST E-025 R-027
Estandar de Cables de Acero, Eslingas, Estrobos
Fecha: 24/11/11
Obra: DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
SI
NO N.A
Estn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?

Sin estiramiento o alargamiento del cable?
Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
Libres de cocas o jaulas de pjaro?
Exentos de corrosin?
Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?
Libres de torcimiento?
Condicin adecuada del alma o soporte central?
Medicin normal del dimetro del cable?
Alambres sin desgaste?
Ausencia de abuso mecnico?
Existe lugar definido de almacenamiento?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD y Prevencin DE RIESGOS

CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
SST E-026 R-028
Estandar Ganchos y Grilletes
Fecha: 24/11/11
Obra/Contrato
Area
Empresa
Fecha
SI
NO
N.A
Cuenta con seguro del gancho operativo?

Ausencia de desgaste o deformacin?
Ausencia de grietas y fisuras?
Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
Abertura de la boca normal?
Ausencia de torceduras o dobladuras?
Puntos de resistencia sin deficiencias?
Existe lugar de almacenamiento definido?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST COMPRESOR
SST E-027 R-029
Estandar de Compresor
Fecha: 24/11/11
Obra: DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
SI
La estructura del compresor se encuentra en buen estado?

El compresor tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura?
Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
El motor del compresor se encuentra en buen estado?
Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
Las correas de transmicin se encuentran en buen estado?
El radiador se encuentra en buen estado?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Los indicadores de T se encuentran en buen estado?
Los manometros se encuentran en buen estado?
El compresor tiene fugas de aceite?
Existe un program de manetncin del compresor?
El compresor tiene sealetica de advertencia de peligros?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
NO N.A
Rev. 0
OBSERVACIONES
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD y Prevencin DE RIESGOS

PERMISO DE BLOQUEO
SST E-028 R-030
FECHA BLOQUEO
Estandar de Permiso de Bloqueo
HORA INICIO
Rev. 0
Fecha: 24/11/11
HORA TRMINO
EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE
LUGAR
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO
N
NOMBRE COMPLETO
N DE TARJETA O CANDADO
FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA SOLICITANTE
RESPONSABLE
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

Y MEDIO AMBIENTE
TARJETA BLOQUEO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD y Prevencin DE RIESGOS

CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA
Estandar montaje de Estructura
SST E-030 R-032
Fecha: 24/11/11
Fecha:
Asignado a:
Rev: 0
___ / ___ / ___
Contratista:
Especialidad
Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo:
Supervisor de Area:
Operador:
Rigger:
Nombre del Operador
Nombre del Rigger
Descripcin del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido
Estimado:
Toneladas mtricas o kilogramos
Toneladas mtricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.
Descripcin de la GRUA a usar:

Marca:
Modelo:
Capacidad:
Nominal
Toneladas mtricas
Condiciones en que se va a usar la GRUA:

Largo de Pluma:
Angulo de pluma:
Metros o pies
Altura de Levante:
Radio Mximo:
Grados
Metros o pies
Angulo de Giro:
Metros o pies
Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y

ngulo de la pluma, radio y angulo de giro, determine la capacidad de carga bruta
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo:
Largo:
Nylon - cadena - cable
Tipo de estrobado:
Observaciones:
Capacidad:
Metros o pies
Toneladas mtricas
CONDICIONES DEL SITIO

A.-
Condiciones del suelo
SI
NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.-
Es el suelo adecuado para soporte?
C.-
Existen lneas elctricas o rack de tuberas sobre la Gra?
D.-
Iza equipos sobre planta en operacin?
E.-
Servicios bajo tierra

Alcantarillado
Lneas elctricas
Estanques
Drenajes
Lneas de proceso
Lneas de gas
F.-
El radio de giro de la gra est despejado?
G.-
Son las condiciones ambientales aceptables?

Iluminacin
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.-
El trabajo fue comunicado a otros en el rea?
FIRMAS
Operador: Nombre:
Rigger:
Nombre:
Supervisor: Nombre:
Firma:
Firma:
Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada
(mtrica) =
1000
Kilgramos
2205
Libras
1 - Tonelada
(larga) =
1016
Kilgramos
2240
Libras
1 - Tonelada
(corta) =
907
Kilgramos
2000
Libras
2205
Kilgramos
1 - libra = 453,59 gramos
1 - Kilgramo
1 - Metro
=
1,09 yardas
3,28 pies
39,37 pulgadas

CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE
SST E-031 R-33
Estandar de Soldadura y Corte
Facha: 24/11/11
Obra: DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
SI
NO N.A
El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?

El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?
Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
Las valvulas se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran
aseguradas con abrazaderas?
El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
El rea de trabajo se encuentra sealizada?
El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables
en todos los niveles?
En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos?
El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin?
El equipo de soldadura y oxicorte cuenta con su hoja MSDS?
Existe sealizacion de materiales o productos inflamable en el area?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev: 0
OBSERVACIONES

CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
SST E-032 R-034
Estandar de Canastillo con Grua
Fecha: 24/11/11 Rev.: 0
Obra/Contrato
Area
Empresa
Fecha
CANASTILLO CON GRUA

Canastillo ha sido diseado por ingeniero estructural?
Diseo considera factor de seguridad 5?
Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?
Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?
Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?
La proteccin perimetral es slida?
Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?
Puerta abre hacia adentro?
Puerta tiene cerradura positiva?
Pasamanos internos a 1 m de altura?
Canastillo cuenta con techo de proteccin?
Superficies internas son lisas?
Cuenta con letrero indicando tara y N trabajadores y la capacidad
mxima de carga del canastillo?
Canastillo est pintado para mayor visibilidad?
Canastillo cuenta con conexiones para vientos guas?
ACCESORIOS DE LEVANTE
Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de
seguridad 5?
Accesorios de levante estn en buenas condiciones?
Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad?
Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre
el gancho de la gra?
Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
Gra cuenta con inclinmetro?
Existe limitador automtico de carrera del gancho?
Existe indicador de la extensin de la pluma?
Cuenta con cada libre del gancho bloqueada?
Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones?
SI
NO N.A
OBSERVACIONES
Cuenta con indicador de momento de carga?

Existe controlador de velocidad manual (mx 30 m/min)?
Existe tabla de carga en espaol?

Existe sealtica en espaol?
Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total?
El terreno est compactado?
Se extienden completamente los gatos hidrulicos?
Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se
pretende levantar?
Se inspecciona la gra despus de la prueba?
Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba?
La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
Se inspecciona el canastillo despus de la prueba?
Se inspecciona el terreno despus de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
Se realiz un ART estableciendo las responsabilidades
de todos los involucrados?
Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas?
Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas?
Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura
slida ms prxima?
CONDICIONES DE OPERACIN
Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas
condiciones de operacin?
Existe visibilidad entre rigger y operador?
La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA

CONSTRUCTORA MARTE
SST E-033 R-035
EMPRESA
Estandar de Indices de Accidentes

OBRA: DE LA RESERVA
INDICES DE ACCIDENTES 2013

MESES
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
PERSONAL
HORAS
TRABAJADAS
ACCIDENTE
S FATALES
Accidentes
Incapacitantes
MES
MES
MES
AO
AO
AO
TOTAL
ACCIDENTES
ANUAL
DIAS
INDICE DE
PERDIDOS FRECUENCIA
MES AO MES
AO
INDICE DE
GRAVEDAD
MES
AO
Indice de
Accidentabilidad
MES
AO

REPORTE DIARIO DE ACCIDENTES/INCIDENTES
MES ______________ 2013
FECHA
SST E-034 R-036
Estandar de Accidentes / Incidentes
NOMBRES Y APELLIDOS
Empresa
Fecha: 24/11/11
DESCANSO
DEL
AL
HORA DE
SUCESO
Rev. 0
SUCESO
ACCION QUE TOMO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE

RIESGOS
SST E-035 R-037
Estandar de Analisis Trabajo Seguro
Fecha: 24/11/11
Rev: 0
(ATS)ANALISIS TRABAJO SEGURO

Empresa
Proyecto:
Zona de trabajo
Trabajos a realizar
PELIGROS
FECHA
: Hora de Inicio:
Hora de Termino:
SI NO
MEDIDAS PREVENTIVAS
Alta Presion
Atrapamientos
Atropello
Vuelco de vehiculos y maquinas
Choques
Shock electrico
Cortes
Incendio
Golpes
Contacto con sustancias nocivas
Inhalacion de sustancias nocivas
Radiacion
Resbalones / Caida a nivel
Ruido
Sobre esfuerzos
Tropezones
Vibraciones
Polvo por labores realizadas
Proyeccion de particulas
Caida de Objetos
Caidas de altura
Derrumbes
Falta de oxigeno
Factor climatico
Falta de experiencia
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
EPP
Lentes de soldador
Escudo facial/ careta
Mascarilla para proteccion via respiratoria
Guantes: Cuero/Jebe/Nitrilo/Hilo
Mangas de cuero-cromo
Escarpines de cuero-cromo
Mandil de cuero-cromo
Arnes (certificacion ANSI)
Linea de enganche doble
Linea de enganche con amortiguador
Freno de linea de vida
Bloqueo retractil
Otros especificar
SI NO
SISTEMA DE PROTECCION COLECTIVA

SI NO
SPC
Sistema de lineas de vida horizontal
Barandas / Acordonamiento / Mallas
Entibados
Malla anticaidas
Sealizacion
Otros (especificar)
EQUIPOS DE EMERGENCIA
Extintor
Botiquin
Linterna
Radio
Camilla: Rigida/ flexible
Otros (especificar)
OBS
PERSONAL INVOLUCRADO EN LA TAREA

NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
FIRMA
MATRIZ DE RIESGO
ESPECIFICACIONES
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS
PERMISOS ESPECIALES
TRABAJOS DE RIESGO
Excavaciones
Ingreso a espacios confinados
Trabajos en Caliente
Izaje de cargas criticas
Trabajos de altura
Otros (especificar)
SI NO
Responsable encargado
Firma
Ing. Residente de Obra
Firma
Prevencionista de Riesgos
Firma
SISTEMA DE GESTION DE PREVENCION DE RIESGOS

Permiso de Trabajo de Riesgo (PTAR) Excavaciones
SST E-036 R-038
Estandar de trabajo de riesgo
Empresa
Hora Inicio
Fecha: 24/11/11
Hora Final
Rev:0
Fecha
Descripcion
SI NO NA
OBSERVACIONES
Se sealizan y protegen las excavaciones?

Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?
Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?
La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una
distancia de 1,5 veces la profundidad de la excavacin?
Existen escalas de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?
Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?
Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?
Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando
no existe estudio de mecnica de suelos que indique lo contrario?
Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos
al interior de la excavacin?
Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Las maderas para el apuntalamiento son las adecuadas?

Existe acumulacion de agua en el fondo de la excavacion?
Se observa conexiones electricas en la excavacion?
Se observa conexiones sanitarias en la excavacion?
Se observa conexiones de tuberias de gas en la zona de excavacion?
Existe cableado subterraneo en la zona de excavacion?
Las excavaciones se realizan en el horario nocturno?
Personal cuenta con arnes?
Se cuenta con linea de vida en la excavacion?
Observaciones
Responsable de area
Cargo
Firma
Autorizante
Cargo
Firma
VB Prevencin de Riesgos
Cargo
Firma

Permiso de Trabajo de Riesgo (PTAR) Espacios Confinados
SST E-036 R-039
EMPRESA:
Fecha: 24/11/11
Rev. 0
El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en ellugar de trabajo
FECHA
HORA INICIO
HORA TRMINO
EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE
LUGAR
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
EQUPOS y/o INVOLUCRADOS EN LA TAREA

N
EQUIPO
OBSERVACION
NOMBRE COMPLETO
Bueno (B) Malo (M)

DNI
FIRMA
Responsable de Area
Cargo
Firma
Autoriza el trabajo
Cargo
Firma
V B Prevencion de Riesgos
Cargo
Firma

SST E-036 R-40
Empresa
Obra :
Zona de trabajo
Trabajo a realiza
Hora de Inicio
Permiso de Trabajos de Alto Riesgo (PTAR) (Caliente)

Estandar Trabajos de Riesgo
Fecha: 24/11/11
Hora final
DESCRIPCION
Rev. 0
Fecha
SI
NO
Se han identificado los peligros del rea de trabajo?

Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?
El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?
Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?
Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?
Existe sealizacion de trabajos en caliente en el area?
Se ha retirado en un radio de 10m cualquier peligro de incendio o explosion
El observador contra incendios cuenta con un extintor operativo?
La zona donde se realiza el trabajo esta libre de sustancias o combustible imflamabl
El personal (soldador y ayudante) cuentan con EPP adecuado?

Se requiere usar pantallas protectoras para evitar exposicion a la luz UV o
proyeccion de particulas?
Los equipos de soldadura se encuentran en buen estado?
El personal esta entrenado para los trabajos en caliente?
Observaciones

Nombres y Apellidos
DNI
Cargo
Firma
Responsable del area
Cargo
Firma
Autorizante
Cargo
Firma
Cargo
Firma
NA

Permiso de Trabajo de Alto Riesgo (PTAR) Altura
constructora s.a.c.
SST E-036 R-041
Estandar de Trabajos de Riesgos
Fecha:
Rev. 0
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros de altura sobre el nivel del piso y donde existe riesgo de caida de diferente nivel y/o
rodadura lateral)
Empresa
Obra
Zona de trrabajo
Trabajo a realizar
Hora de Inicio
Hora Final
Fecha
RIESGOS EXISTENTES EN EL AREA DE TRABAJO

DESCRIPCION
Medidas de Control
DESCRIPCION
Medidas de Control
Caida de personal
Peligros mecanicos
Caida de equipos
Peligros electricos
Caida de herramientas
Peligros de incendio
Otros
Otros
Del EPI e Instrucciones
Medidas de seguridad en el area de trabajo
Descripcion
SI NO NA
Descripcion
SI NO
Se ha aislado y sealizado el area de trabajo en la
parte inferior
El personal ha recibido entrenamiento y capacitacion para trabajos en altura
En caso de emergencia se ha sealizado la ruta de

evacuacion en el area de trabajo
El personal cuenta con SCTR
Existe barandas de proteccion a 1.20 mt de altura

con respecto al piso
El personal cuenta con EPI adecuado y especializado

arnes y barbiquejo
Se ha verificado y asegurado las herramientas para

los trabajos en altura
Se inspecciono visualmente el arnes, ganchos lineas de

anclaje, y de vida, antes de los trabajos en altura
Del Sistema de proteccion contra caidas
Otros
Se realizo las inspecciones de los andamios,

elevadores verificando que todos loe elementos
esten en buenas condicines
Se ha considerado doble anclaje para el

desplazamiento del trabajador en altura
Los sistemas contra caidas mantienen una distancia

de 6 mt. respecto a lineas de alta tension
Se requiere de algun permiso adicional segn la

actividad a realizar
El terreno esta nivelado o se colocaron calzas para

armar los andamios y dar la seguridad respectiva
Se requiere de personal adicional que advierta la caida

de material
Las plataformas estan aseguradas y de tratarse de

tablones tienen un espesor de 5 cm y 30 cm de
ancho cada uno utilizando como minimo 2 tablones
Se ha considerado equipos de counicacion como radio,

ropa con material reflectivo
Observaciones
Responsable de area
Cargo
Firma
Autorizante
Cargo
Firma
V B Prevencin
Cargo
Firma
Personal Involucrado en la Tarea

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Nombres y Apellidos
DNI
Cargo
Firma
Rev. 0
e altura sobre el nivel del piso y donde existe riesgo de caida de diferente nivel y/o
rodadura lateral)
NTES EN EL AREA DE TRABAJO

Medidas de Control
Del EPI e Instrucciones

NA
Otros
Firma
Firma
Firma
volucrado en la Tarea
Firma

Permiso de Trabajo de Riesgo (PTAR) Izaje
Estandar Trabajos de Riesgo
Rev: 0
Aplicado a cualquier tipo de trabajo de izaje de maquinarias tuberias, equipos, estructuras o elementos temporales o permanentes en utilizacion de amarras con cables de acero
o cadenas durante toda la secuencia de izamiento
Empresa
Obra:
Area:
Ubicacin del Izaje:

Hora de inicio
Hora final
Fecha
Personal Involucrado en la Tarea

Nombres y Apellidos
DNI
Cargo
Firma
Peligros y Riesgos en el Trabajo de Izaje

Descripcion
Medidas de Control
Descripcion
Caidas de objetos
Movimientos restringidos
Inestabilidad de equipos
de
Equiposrestringida
Velocidad
Golpe contra objetos fijos
Conductos electricos
Inestabilidad de cargas
Medidas de control
Otros
Medidas de Seguridad
Descripcion
Se inspecciono todos los equipos de Izamiento
SI
NO
Descripcion
NA
Se requiere que en el nivel del piso exista un un sealero

competente
Se verifico que todos los accesorios de amarre

(anillos,grillete,eslinga,fajas,etc)esten libres de
defectos
Se verifico que sea el operador responsable
SI
Hay sogas disponobles para

guiar la carga (vientos)
Se verifico el radio maximo de operacin
Se verifico el peso y centro de gravedad de las

cargas que deben elevarse o moverse
Se verifico la capacidad de la wincha
Se verifico la estabilidad del suelo es adecuada

para la tarea
Se aseguro que no se estan realizando

otros trabajos se puedan interferir en estas tareas
Se comunico el plan de izamiento

a todas las personas involucradas en el trabajo
Se instruyo para el izaje ( capacito )
Se sealo el area de trabajo para advertir el

peligro a otras personas
Otros
Observaciones
Responsable de area
Cargo
Firma
NO
NA
Autorizante
Cargo
Firma
V B Prevencin
Cargo
Firma

Prevencin DE RIESGOS
NO CONFORMIDAD
SST E-037 R-043
Estandar de No Conformidad
Fecha: 24/11/11
OBRA
Area
Sector de trabajo
Personal de Masedi SAC
Empresa
Actividad
Fecha
Personal Contratista
Personal Subcontratista
Hora
DESCRIPCION
Acciones Correctivas
Plazo para el levantamiento de la No Conformidad
Ing Residente de Obra
Firma
Responsable de Contratista /Subcontratista
Firma
Responsable de SSO
Firma
Rev: 0
INSPECCION DE ELEVADOR
SST E-038 R-044
Estandar de Elevador de Plataforma
Obra:
Empresa:
Hora
Se encuentra el elevador arriostrado a la pared con elementos resistentes,
templadores dando garantia para el trabajo a realizar
El operador tiene experiencia en la materia?
Existe un extintor de PQS disponible cerca del motor del elevador?
El motor del elevador tiene mantenimiento preventivo?
En el recorrido del cable existe dobles?
El diametro del cable acerado del elevador es de 5/8 y esta engrasado?
El area del elevador se encuentra limpia y delimitada?

El recorrido del cable desde el motor hasta la estructura metalica se
encuentra delimitada con baranda y senalizada?
Se prohibe el transporte de personal en el elevador?
El canastillo y plataforma se encuentran en buenas condiciones?
El cable del elevador tiene torones sueltos?
Las poleas se encuentran engrasadas y en buen estado?
Las conexiones electricas son trifasicas y es manipulados por
un especialista?
El tablero electrico del levador se encuentra senalizado?
Existe dobles, abolladura en las estructuras metalicas del elevador?
El elevador cuenta con barandas?
El elevador sobrapasa el maximo de carga (700kg)?
El ,mando cuenta con interruptores en buenas condiciones?
Existe senalizaciones en el area ?
Otros
Observaciones
REALIZO LA INSPECCION
Nombres y Apellidos
Cargo
Firma
Fecha: 24/11/11
Rev:0
DE LA RESERVA
Fecha
SI NO
OBSERVACIONES

Check List de Maquina de Soldadura Electrica
SST E-039 R-045
Obra:
Empresa
Fecha:
Estandar maquina de Soldar
Fecha: 24/11/11
Hora
SI
NO NA
La carcaza de la maquina de soldar presenta

abolladuras, hundimiento?
Los trabajos de soldadura se realizan con personal experimentado.?
Las borneras se encuentran en buen estado sin abolladuras ni oxidos?
La extension del cable a tierra es suficiente?

La extension del cable a tierra cuenta con tenaza en buen estado?
El cable que conecta al tablero electrico presenta cortes,empalmes?
La numero de medida del cable que conecta al tablero electrico
es el adecuado?
La maquina de soldaura es trifasica?
La maquina de soldadura es monofasica?
El interruptor de la maquina encendido y apagado esta en buen
estado?
El regulador de amperaje de la maquina de soldar se encuentra en
buenas condiciones?
La manija del regulador de Amperaje esta en buenas condiciones?
En el portaelectrodo se observa rajadura, desgaste por uso?
Otros
OBSERVACIONES
Nombres y Apellidos
Cargo
Rev: 0
DE LA RESERVA
Firma
Observaciones

INSPECCION DE EXTINTORES
constructora s.a.c.
Inspeccion de Extintores
Obra
Rev. 0
EDIFICIO " RESIDENCIAL ALTAMIRA "
Empresa
AKROS CONSTRUCTORA S.A.C
Fecha
Hora
Area
SI NO NA
El extintor presenta precinto de seguridad?

El extintor presenta pasador de seguridad?
Las instrucciones de operacin estn legibles?
La manguera de descarga esta en buenas condiciones?
Cual es la fecha de vencimiento del extintor?
Se encuentra en lugar visible y de fcil acceso?
El manmetro indica la presin adecuada?
El extintor presenta golpes en su contenedor?
Se ha realizado prueba hidrostatica al contenedor del extintor?
El extintor cuenta con su respectiva sealizacion?
Cuenta con collarin que identifica la recarga del extintor?
Presenta dao fsico como :
Corrosin
Abolladura
Goteo/derrame
Manguera cortada y/o boquilla daada
Manija de acarreo en buen estado?
Que clase de extintor se inspecciono y que peso tiene?
OBSERVACIONES
Nombres y Apellidos
Cargo
Firma
Observaciones
Firma

INSPECCION DE EPP DE SOLDADOR
SST E-041 R-047
Estandar EPP Soldador
Obra
Laboratorio AC Farma SA
Empresa
Fecha
Hora
Fecha: 24/11/11
Area
SI NO NA
El soldador cuenta con careta facial en buenas ?

El soldador cuenta con lentes oscuros para soldar?
El soldador cuenta con capacha para proteccion de la cara,
cuello y cabeza?
El soldador cuenta con maldil?
El soldador cuenta con escarpines?
El soldador se colocar el mandil para realizar su trabajo?
El soldador cuenta con guantes manga larga?
La luna de la careta esta rajada, rota?
La luna de la careta esta rajada, rota?
El soldador cuenta con uniforme adecuado para trabajar?
Otros
OBSERVACIONES
Nombres y Apellidos
Cargo
Firma
Rev.0
Observaciones
,,,

INSPECCION DE ANDAMIO COLGANTE
SST E-042 R-048
Obra
Empresa
Hora de inicio
Area
Estandar Andamio Colgante
Fecha: 24/11/11
Rev: 0
Hora final
Semana del
Lunes
Martes
SI
NO
SI
NO
Miercoles
SI
NO
al
Jueves
Nov-11
Viernes
Sabado
SI
SI
NO
La plataforma cubre toda la superficie del andamio?

La plataforma del andamio es de metal?
Se observa rajaduras en la plataforma de madera?
El espesor de la madera es de 5cm aprox. ?
La cuerda es de medida apropiada para el trabajo?
El trabajo es realizado por dos personas en el andamio?
Para trabajos en altura el personal cuenta con barbiquejo?
Se coloca proteccion contra caida de objetos?
Las barandas del andamio son las apropiadas?
La baranda del andamio estan a la altura adecuada?
Los extremos de la cuerda es asegurada con grapas?
Personal tiene experiencia en trabajos de altura?
Los resortes del seguros de los ganchos estan vencidos?
Los ganchos tienen doble polea?
Se inspecciona los pernos pasantes de los ganchos?
El personal cuenta con arnes de doble cola?
Se inspecciona los arnes antes de cada trabajo?
Los ganchos de los arnes son de 2" ?
Existe sealizacion en la zona de trabajo?
La zona de trabajo se encuentra acordonada?
Existe un guia de apoyo para jalar la cuerda?
El andamio es de angulos?
La estructura del andamio esta en buenas condiciones?
Las lineas de vida son independientes por trabajador?
El anclaje del andamio es sujeta a una viga?
Se realizaron inspecciones a la cuerda?
Realizo la inspeccion en el dia
Nombre y Apellidos
Maestro de Obras
Nombres y Apellidos
Prevencin de riesgos
Nota : Este documento permanecera en el area de trabajo y sera llenado todos lo dias antes de iniciar las labores,
asimismo debera estar firmado por el maestro de obras y el prevencionista de riesgos dando su autorizacion para el
incio del trabajo en altura
NO
SI
NO

CHECK LIST DE APLICACIN PRE MEZCLADO
SST E-043 R-049
Estandar Pre Mezclado
Obra
Empresa
Fecha
Area
Responsable
Fecha: 24/11/11
Rev:0
Parque Blume 110

Hora inicial
Hora Final
SI NO NA
Observaciones
ANTES DE VACIADO
El personal cuenta con botas y guantes de jebe para la tarea?
El pre mezclado es aplicado por trabajadores con experiencia?
Es suficiente la cantidad de trabajadores para la tarea?
El area de trabajo esta debidamente iluminada?
El vaciado es fuera de horario normal de trabajo?
El vaciado se realiza dentro del horario normal de trabajo?
El vibrador es electrico?
El vibrador es a combustion?
El vaciado es con bomba estacionaria?
El vaciado es con bomba aerea?
Las mangueras de alta presion de la pluma se inspeccionaron?
Se inspeccionaron las mangueras de extension de bomba
estacionaria?
La extension de la pluma abarca toda el area del vaciado?
Se empalma mangueras de extension en la pluma aerea?
Existen lineas de alta tension cerca a la pluma extendida?
Se sealizan el area de estacionamoiento de los camiones?
El encofrado se inspecciona antes de vaciar el pre mezclado?
El encofrado esta bien apuntalado?
Se muestrea el pre mezclado en probetas?
La supervision de obra esta presente en el vaciado?
Las mangueras de extension son de medida adecuada?
Observaciones
Ing. Residente
Firma
Responsable de Vaciado
Firma
Prevencion de riesgos
Firma

INSPECCION GENERAL DE SEGURIDAD
SST E-044 R-050
Estandar de Supervicion General
Fecha: 24/11/11
Nombre de la Obra
Empresa
Rev: 0
Fecha
ITEM
I.- Pisos
Limpios y Ordenados
Libre de peligros, resbalones, caidas
Aberturas con barandas de proteccion
II.- Pasillos y pasadizos
Sealizaciones
Pisos no resbalozos
Vias establecidas para unidades motorizadas
Vias establecidas para transito peatonal
III.- Maquinas y Equipos
Operador certificado
Condiciones generales de cables electricos
Condiciones generales de mangueras de aire
Mecanismos de seguridad y guardas
Conexiones electricas en buen estado
Check list de maquinas y equipos
Mantenimiento preventivo
Mantenimiento programado
Empleo de vigias para sealizacion del movimiento
de maquinaria pesada y transito vehicular
Empleo de rigger certificado para gruas
Uso de bandejas para derrames de hidrocarburos
Manual de maquinas y equipos
IV.- Andamios y Plataformas
Barandas, rodapies, cuerpo de andamios
No acumulacion de materiales y/o herramientas sobre
plataformas
No alteracion o movimiento durante el uso
Uso adecuado de arriostre apartir del 2 cuerpo
y cada dos cuerpos
Plataforma apropiada no resbaloso y asegurado
Amarre entre cuerpos
Tarjeta de autorizacion o prohibicion de uso
("verde" en uso, "rojo" fuera de uso
Uso de tablones minimo 2" pulgadas de espesor
V.- Escaleras
En condicones de servicio
Peldaos no pintados, libre de grasas y aceite
Apoyo correcto en piso no resbaladizo
Inclinacion adecuada y amarrada en punto fijo
No uso de escaleras metalicas en areas electricas
Codificacion
Escaleras de gato mayores a 2.50 con guarda
Contrapasos no mayor a 30 cm
Se mantienen las manos libres al subir y bajar de
las escaleras
La escalera sobrepasa 1mt del nivel mas alto
VI.- Salidas / Ingresos
Si
No
Fecha de
seguimiento
Fecha de
cumplimiento
OBSERVACIONES
Suficientes salidas para escape de emergencia

Rutas claramente sealizadas
Mas de una salida en zonas de trabajo
VII.- Ventilacion
Monitoreo de aire
Espacios cerrados provistos de flujo de aire de
entrada
Procedimientos para espacios confinados
VIII.- Iluminacion
Areas de trabajo y pasadizos bien iliminados
Uso de luxometros en trabajos noctrunos
Equipos de iluminacion inspeccionados
IX.- Sistema de Energia Electrica
Condicones generales de aislamiento e intalacion
Tableros electricos asegurados e identificados
Uso de accesarios industriales
Procedimientos de bloqueo lock out tag out
Conocimiento del procedimiento del bloqueo
Llaves termicas
Stock de tarjetas
X.- Equipos de proteccion personal
Inspecconados
Epp segn estndar
Stock minimo
Personal entrenado en uso y conservacion del Epp
XI.- Herramientas
Inspeccionadas
Codificadas
No domesticas
Sogas,cadenas,eslingas,grilletes bien almacenados
XII.- Manejo de Sustancias Peligrosas
Plan de manejo de Sustancias Peligrosas
Delimitacion
Sealizaciones
Apilamiento correcto
Hojas MSDS
Almacenamiento de hidrocarburos protegidos
Personal entrenado
XIII.- Gases Comprimidos
Almacenamiento asegurado contra caidas
Almacenamiento segn estndar (ventilado
clasificado,techado,etc)
Botellas protegidas bajo sombra
Alejados de rutas de salida
Hojas MSDS
Extintor
Coches para transporte de botellas
Sealizacion con Rombo 704 NFPA
XIV.- Disposicion de Residuos
Delimitado y sealizado
Instalacion segura para disposicion de residuos
Contenedores con materiales adecuados con
codigo de colores
Personal entrenado en codigo de colores de residuos
Sistema de remocion de residuos
Plan de manejo de residuos
XV.- Proteccion contra incendios y emergencias

Sistemas de alarmas operativas
Extintores portatiles adecuados para el material
Extintores inspeccionados
Extintores sealizados
Si
Plan de contingencia
Botiquin
Brigada de Primeros Auxilios
Brigada contra incendio
Brigada de Evacuacion
XVI.- Excavaciones
Material alejado del borde a no menos de 0.50 mt
Delimitado y sealizado a no menos de 1 mt del
borde
Estudio de suelos
Sistema de sostenimiento de paredes contra
derrumbes
Acceso con escaleras adecuadas
Procedimiento de trabajo seguro
Personal entrenado
Permiso de trabajo
Supervision
XVII.- Botiquin de Primeros Auxilios
Materiales adecuados en el lugar adecuado
Leyenda del botiquin
No
Fecha de
seguimiento
Fecha de
cumplimiento
OBSERVACIONES
Requerimiento:001
OBRA LABORATORIO AC FARMA SA
Pag. 1 de 1
REQUERIMIENTO DE MATERIALES
SST E-045 R-051
Estandar de Requerimiento
Solicitado por:
Lugar de Entr :
Concepto
Area de Seguridad y Prevencion de Riesgos

Calle 4 N 150
Urb. Vulcano Ate
Fecha 24/11/11
Fecha de Requerimiento:
P.U Segn Partida

Cant Unid
Fecha de
de
Presupues
.
.
Control Entrega
to
Observaciones
Observaciones
Area de Seg. y PdR
Ingeniero Residente
Rev: 0

SUPERVISION DE LIMPIEZA EN LA OBRA:
SST E-046 R-052
Item
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
EMPRESA:
Descripcion
Fecha: 02/11/12
Area
Fecha
Trabajador
Responsable
Rev. 0
Limpieza
Realizo la Supervision
Si No
16
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD

Y PREVENCION DE RIESGOS
SST E-047 R-053
Estandar Entrega de EPP
Fecha: 24/1111
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

BASICOS
ESPECIALES
N
NOMBRES Y APELLIDOS
Rev. 0
VESTUARIO
FECHA
FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
ALMACEN

CHECK LIST DE BALON DE GAS
SST E-049 R-055
Estandar Inspeccion de balon de Gas
Obra
Laboratorio AC Farma S A
Empresa
Fecha
Hora inicial
Area
Responsable
Se observa en el balon muestras de oxido
Muestra el protector de valvula oxido y rajaduras
En el porta valvulas se observa liquidos, grasas en los bordes
El cuerpo muestra fisuras en toda su extension
Observaciones en el angulo de reborde
Las mangueras estan picadas, desgastadas
Las abrazaderas estan en buen estado
Se emplea alambre para ajustar la manguera a la valvula
La boquilla del balon presenta desgaste
Observaciones
Fecha: 24/11/11
Rev:0
Hora Final
SI
NO
Observaciones

AUTORIZACION DE TRABAJOS DE HORARIOS EXTENDIDOS
SST E-050 R-056
Estandar de horarios extendidos
Obra
Empresa
Fecha
Fecha: 24/11/11
Rev:0
Hora inicial
Hora Final
DESCRIPCION DEL TRABAJO
Responsable a cargo (Sub contratista)

Nombre y apellidos
Firma
Ing. Responsible (Sub contratista)
Firma
AUTORIZADO POR
Ing. Responsable
Firma
PdR
Firma
Observaciones
N`
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nombres y Apellidos
DNI
FIRMA
12
INSPECCIN DE ANDAMIOS
OBRA : DE LA RESERVA
Obra: DE LA RESERVA
Empresa:
CARACTERISTICAS
Tarjeta
Area
Fecha
N/A SI NO
COMENTARIO
Cuas en las Garruchas

Proteccin en las patas
Pie derecho
Barandas
Rodapies
Plataforma completa metlica
Plataforma completa de madera
Tablones de 2 de espesor
Tablones sobrepasan entre 15 y 30 cm
Tablones estn amarrados
Tablones tienen ojos o rajaduras
Tablones tienen clavos
Lnea de vida externa cable de acero de
Lnea de vida con 3 grapas en cada lado
Estabilizadores asegurados en 2 puntos con grapas
Arriostre cada 2 cuerpos en ambos lados
Aseguramiento con tuercas entre cuerpos en las 4 patas
Atortolamiento entre cuerpos en ambos lados
Crucetas en buen estado
Aseguramiento de crucetas con pines/lainas
Andamio armado sobre superficie nivelada
Area inferior del andamio restringida
Letreros de prevencin contra cadas de objetos
Escalera de acceso
Lnea vertical con bloqueador anticada
Otros:
Personal que usar el andamio:
FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
SE AUTORIZA EL USO DEL ANDAMIO:
SI
NO
Todas las observaciones deben ser levantadas antes del uso del Andamio
Jefe de Grupo/Encargado
Firma
Ing. Residente de Obra
Firma
Supervisor Responsable
Firma
PERMISO DE TRABAJOS DE DEMOLICIN/EXCAVACIN

DE LA RESERVA
PERMISO DE DEMOLICION/EXCAVACION
Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavacin y/o demolicin
EMPRESA:
PERMISO N:
TRABAJO A REALIZAR:
EXCAVACION :
DEMOLICION:
LOCALIZACION DEL TRABAJO:

DIMENSIONES:
VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO
m3
VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO
m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO
m3
FECHA DE INICIO
FECHA DE FINALIZACION
PLANOS ADJUNTADOS
SI
SUPERVISOR
FECHA
NO
II. PARTE ELECTRICA
LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA

SI
NO
LOCALIZACION Y TIPOS
PRECAUCIONES E
PLANOS ADJUNTADOS
SI
SUPERVISOR ELECTRICO
FECHA
NO
III. TUBERIAS
TUBERIAS CONECTADAS EN EL AREA
SI
NO
LOCALIZACION Y TIPOS
PRECAUCIONES ESPECIALES
PLANOS ADJUNTADOS
SI
SUPERVISOR ELECTRICO
FECHA
NO
IV. INGENIERIA
PRECAUCIONES ESPECIALES
SUPERVISOR CONTRATISTA
FECHA
COSNTRUCTORA MARTE SA
OBRA: DE LA RESERVA
CHECK LIST RETROEXCAVADORA
RuedasBateriaHidraulica Luces
Operador
Patente RetroExcavadora:
UENO: B
MALO: M
Descripcion
Liciencia municipal vigente
Codigo Interno:
Turno:
NO APLICA: N/A
CONDICIONES
Fecha:
NO CORRESPONDE: N/
OBSERVACIONES
Licencia Interna
Altas - Bajas - Viraje - Posicin
Del brazo (faeneras)
Traseras
Baliza/Circulina
Emergencia
Fuga liquido hidraulico (mangueras - bot
Ruidos anormales
General
Anclaje bateria
Batera
Bornes batera
Izquierdas
Derechas
Pernos y tuercas neumticos
Vidrios cabina
Estado de puertas
Escala acceso operador
Humos escape
Presion de aceite.
Mangueras hidraulicas
Transmision
Bocina
Botiqun
Aire Acondicionado
Cabina Antivuelco
Cuas Estacionamiento
Alarma retroceso
Espejos laterales y cabina
Sistema pasadores y balde
Extintor PQS
Cinturon de seguridad
Botellas hidraulicas
Visores de niveles
Pernos de ruedas
Sistema de freno de mano
Todo el sistema de direccin
Fugas hidraulicas
Observaciones:
OPERADOR
FIRMA
Capataz/Encargado de Grupo
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CHECK LIST DE EQUIPOS DE EMERGENCIA
constructora s.a.c.
SST-E-002-R-002
Fecha 24/11/11
Area
Fecha
Obra:
Empresa
SI
NO N.A
02 Paquetes de guantes quirrgicos

01 Frasco de yodopovidoma 120 ml solucin antisptico
01 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml
01 Frasco de alcohol mediano 250 ml
05 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm
08 Paquetes de apsitos
01 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,50 m
02 Rollos de venda elstica de 3 pulg. X 5 yardas
02 Rollos de venda elstica de 4 pulg. X 5 yardas
01 Paquete de algodn x 100 g
01 Venda triangular
10 paletas baja lengua (para entablillado de dedos)
01 Frasco de solucin de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 l (para lava
02 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras)
02 Frascos de colirio de 10 ml
01 Tijera punta roma
01 Frazada
01 Camilla rgida
Botiquin se encuentra Sealizado
Camilla de encuentra sealizado
OBSERVACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
Firma
Rev: 0
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST DE WINCHE DE IZAJE
constructora s.a.c.
Obra
Area
Empresa
Fecha
SI NO NA
se protegio la sombra de caida ?

se inspecciono todos los equipos de izamiento ?
se verifico todos los accesorios de amerre (cables,sogas,grilletes)
se verifico q el operador sea el q se designo para esta tarea ?
se verifico q la estabilidad del suelo sea la indicada ?
se sealo el area de trabajo para advertir el peligros a otras personas ?
se verifico q los cables e instalaciones esten en buen estado ?
se verifico q los valdes de la wincha esten en buen estado ?
el freno de la wincha opera de manera adecuada ?
el operador cuenta con arnes linea de vida ?
la tambora y rodajes operan de la manera adecuada ?
la wincha cuenta con reporte de operatividad actualizado ?
su ubicacin es estable para realizar el trabajo ?
Otros
OBSERVACIONES ADICIONALES
Realizo la inspeccion
Firma
CALLE1
OBSERVACIONES

Formato Estandares de Seguridad en Obra

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REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALES

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?

BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?

TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?

QUE MEDICAMENTO ESTA TOMANDO?

HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?

COMSUME O HA CONSUMIDO DROGA?

SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?

PRACTICA ALGUN DEPORTE?

TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?

Indicar Enfermedades y Habitos

TIENE VISIN NORMAL ?

4.- EXPERIENCIA LABORAL

Firma del Trabajador

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

ACTA DERECHO A SABER

FIRMA DEL TRABAJADOR

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Estandar de Instalaciones y faenas

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS

Estandar de Instalaciones y Faenas

Obra: LABORATORIO AC FARMA S A

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE

Estandar de Instalaciones y faenas

Existe iluminacin adecuada?

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y

Estandar de Evacuacion de Residuos

NOMBRE DEL DESPACHADOR

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOS

Estandar de Tableros Electricos

Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOS

CHECK LIST DE VEHICULOS

SST E-005 R-007

El vehiculo se encuentra con sus documentos al da?

NOTA ADAPTARLO A LA MAQUINA DE LA OBRA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Prevencin DE

Estandar de Bodega de Combustibles

Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?

SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD PREVENCION DE RIESGOS

Estandar de Control de Riego

DATOS DEL VEHICULO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y Prevencin DE RIESGOS

Estandar de Distribucion de Combustible

Existe una persona encargada de la distribucin de combustible?

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL

Estandar de Movimiento de Tierra

Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD y PREVENCION

Estandar de Distribucion de Combustible

Existe sealtica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?

SISTEMA DE GESTION Y PREVENCION DE RIESGOS

Estandar de Inspeccion de Arnes

Identificacion del Arnes:

Con el presente formato se llevara un historial del Arnes de seguridad

Las bandas secundarias de union delanteras presentan costuras discontinuas?

Con el presente formato se llevara un historial del Arnes de seg

SISTEMA DE GESTION Y PREVENCION DE RIESGOS

Estandar de Inspeccion de EPP

SST E-012 R-014

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

_ / _ / ___