Una elevacin de la presin intracraneal puede ser una emergencia mdica o quirrgica.

Hay
muchas condiciones posibles que pueden conducir a la presin intracraneal elevada a ambos (una

enfermedad aguda o de forma crnica la Tabla 1 TABLA 1

Mecanismos principales

causantes de hipertensin intracraneal asociada a condiciones mdicas comunes. ). En este artculo, nos

centramos en el aumento de la presin intracraneal que se produce en los pacientes despus de la

lesin cerebral traumtica, ya que esta es un rea en la que hay tanto datos fisiolgicos y clnicos.
La lesin cerebral traumtica es un problema mdico y social en todo el mundo, con un estimado
de 10 millones de casos conduce a la hospitalizacin o la muerte cada ao. 1 En los pases de
bajos y medianos ingresos, en los que el uso del transporte propulsadas va en aumento, la
incidencia de esta condicin est aumentando 2 e involucra principalmente a los jvenes. En
contraste, en los pases ms ricos, la epidemiologa de la lesin cerebral traumtica est
cambiando debido a dos factores principales: la tasa de incidentes de trfico se debe a la
disminucin de la aplicacin exitosa de las leyes de seguridad y medidas preventivas, mientras que
el envejecimiento de la poblacin hace que dicha lesin en el ancianos ms frecuentes. 2-4
Las cadas son una causa frecuente de lesiones en pacientes de mayor edad, a menudo
resultando en una lesin cerebral contundente. Pacientes de edad avanzada a menudo tienen
mltiples enfermedades coexistentes y estn tomando con frecuencia una serie de medicamentos,
incluyendo anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. 4 Estos medicamentos pueden contribuir
al desarrollo de los hematomas y la expansin hemorrgica de contusiones. En el pasado, en
general se piensa que cerebral traumtica lesiones en las personas de edad avanzada se asoci
con un uniforme mal resultado, y como consecuencia un tratamiento ms agresivo a menudo fue
retenido. 5 Aunque el aumento de la edad es inequvocamente un predictor independiente de mal
pronstico, 6 datos recientes sugieren que los resultados favorables, al menos en el corto plazo, ya
no son poco comunes entre los pacientes de edad avanzada 7 ; Sin embargo, estos pacientes
requieren sostenida, atencin mdica de alto nivel y la rehabilitacin.

FISIOPATOLOGA
Presin intracraneal normal en adultos es inferior a 15 mm Hg, con aumentos transitorios debido a
la tos o los estornudos. Los valores de presin intracraneal-que se mantienen por encima de 20
mm Hg se consideran patolgica en adultos y una indicacin para intensificar el tratamiento en
pacientes con lesin cerebral traumtica. En condiciones normales, el volumen total dentro del
crneo se mantiene constante y est determinada por la suma de los compartimentos de lquido,
sangre, cerebro y tejidos cefalorraqudeo. El volumen de estos compartimentos est estrechamente
regulada, y el flujo sanguneo cerebral se mantiene constante mediante la autorregulacin. Cuando
se aade volumen adicional al sistema, mecanismos compensatorios (por ejemplo, el

desplazamiento de lquido cefalorraqudeo en el espacio subaracnoideo espinal y la compresin de

la cama venosa cerebral) operar para mantener constante la presin intracraneal.
La relacin entre el volumen intracraneal y la presin intracraneal es exponencial. Inicialmente, la
presin aumenta slo ligeramente con el aumento de volumen, pero cuando se exceden las
capacidades de memoria intermedia del sistema, la presin intracraneal se eleva
abruptamente.Esto explica el rpido deterioro que se observa con frecuencia en pacientes con un
hematoma intracraneal traumtica.
Ambos eventos enceflicas y sistmicas contribuyen al aumento de la presin intracraneal despus

de una lesin cerebral traumtica ( Tabla 2 TABLA 2

causas y las posibles terapias para

Aumento de la presin intracraneal en la lesin cerebral traumtica. ). En las primeras horas despus del

trauma, la expansin de los hematomas es la principal amenaza, 8 mientras que en los das
siguientes, otros mecanismos, como la acumulacin de agua, interrumpen la autorregulacin, la
isquemia, y la expansin contusin, conducir a nuevos aumentos de la presin intracraneal.
Las consecuencias directas del aumento de la presin intracraneal en el cerebro pueden ser
ampliamente diferenciados como mecnico o vascular.Cuando una masa se desarrolla, un
gradiente de presin procedente de esta zona har que la distorsin del tejido cerebral,
desplazamiento de la lnea media, y el desplazamiento del tejido cerebral en una direccin medial o

caudal (hernia) ( Figura 1 FIGURA 1

la presin intracraneal en condiciones normales a

anormales .). La hernia es una emergencia mdica que requiere tratamiento inmediato para evitar

daos irreversibles ya menudo fatal para el tronco del encfalo.

Efectos vasculares de aumento de la presin intracraneal son causadas por la presin de perfusin
cerebral alterada, que se define como la presin arterial media menos la presin intracraneal. La
presin de perfusin cerebral es la fuerza impulsora detrs del flujo sanguneo cerebral, pero los
niveles que se requieren para un flujo adecuado varan entre los pacientes. A medida que la
presin de perfusin cerebral disminuye, el flujo sanguneo cerebral puede llegar a ser insuficiente
para una adecuada perfusin del tejido cerebral y la oxigenacin. 9,10 Isquemia inducir ms
edema citotxico y provocar an mayor de la presin intracraneal. Los efectos adversos del
aumento de la presin intracraneal y bajo la presin de perfusin cerebral sobre la mortalidad y el
resultado a largo plazo se han documentado en muchos estudios. 11-13 Estos conocimientos, al

tiempo que proporciona una motivacin clara para el seguimiento y tratamiento de la presin
intracraneal, ilustran las complejas interacciones entre la presin, el flujo y metabolismo.

EL MONITOREO DE LA PRESIN INTRACRANEAL

La prctica de la monitorizacin continua de la presin intracraneal se inici con el trabajo pionero
de Guillaume y Janny en Francia 14 y Lundberg en Suecia. 15 Un catter, normalmente se conoce
como un drenaje ventricular externo, fue colocado en el ventrculo lateral y conectado, a travs de
un fluido sistema, repleto, a un transductor. Este mtodo todava se considera el estndar de
cuidado para la medicin de la presin intracraneal. Monitores no invasivos de la presin
intracraneal en la actualidad tienen una validacin insuficiente para la prctica clnica, pero otros
mtodos invasivos (por ejemplo, sondas, transductores intraparenquimatosas calibre microstrain y
catteres de fibra ptica) estn ganando popularidad debido a su facilidad de uso. 16 Estas
tcnicas, sin embargo, no lo hacen permitir el drenaje del lquido cefalorraqudeo, que elimina un
medio eficaz de reducir la presin intracraneal. Los catteres tambin se pueden colocar en el
espacio subdural (por ejemplo, despus de la evacuacin de un hematoma epidural o
subdural);tales tcnicas permiten monitorizacin de la presin intracraneal, pero no permiten el
drenaje de lquido cefalorraqudeo, y las mediciones son menos fiables que los obtenidos con un
drenaje ventricular externo.
Las directrices internacionales recomiendan la monitorizacin de la presin intracraneal en todos
los pacientes con lesin cerebral traumtica severa supervivencia y anormalidades en la
tomografa computarizada (TC) obtenido en el momento de la admisin, 17,18 , as como en
pacientes seleccionados (por ejemplo, los que estn sobre la edad de 40 aos con hipotensin o
flexin anormal o extensin en respuesta al dolor) con una TC normal. La insercin de los catteres
intracraneales conlleva riesgos de hemorragia y la infeccin. Catteres ventriculares, con ms
profunda penetracin en el cerebro, son ms riesgosos. Las tasas de hemorragia son variables (de
1 a 7% para los catteres ventriculares; menor que el de las sondas intraparenquimatosas), 19,20 y
slo rara vez hacen tales hemorragias requieren evacuacin quirrgica. 18 La colocacin de un
catter intracerebral est relativamente contraindicado en pacientes con coagulopata ( es decir, un
aumento del tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, o ratio internacional
normalizado o un recuento de plaquetas <100.000 por microlitro). 21 cultivos sistemticos de
puntas de catter de drenajes ventriculares externos puede revelar la colonizacin bacteriana,
pero, afortunadamente, la tasa de infeccin invasiva es ms bajo que la de la colonizacin. 22 El
riesgo de infeccin es mayor con catteres ventriculares que con las sondas del parnquima, con
tasas de infeccin por va de 1 a 27%. Los factores de riesgo incluyen una mayor duracin de la
vigilancia, la presencia de una fractura de crneo abierto con fugas de cefalorraqudeo fluido, y las
fugas alrededor del sitio de derivacin ventricular. 22,23

TRATAMIENTO
Directrices abogan por el tratamiento precoz de la hipertensin intracraneal, ya que una mayor
severidad y mayor duracin de la presin intracraneal se asocian con un mal resultado. 11,12 El

umbral aceptado para el tratamiento de la presin intracraneal es una de 20 mm Hg. En todos los
pacientes con aumento de la presin intracraneal, una tomografa computarizada de repeticin
debe ser considerada para excluir lesiones quirrgicamente tratables. Antes de iniciar el
tratamiento para reducir el aumento de la presin intracraneal, los profesionales necesitan para
excluir mediciones errneas y causas sistmicas que pueden ser corregidos rpidamente. Un

algoritmo prctico se presenta en la Figura 2 FIGURA 2

Algoritmo para el tratamiento de la

hipertensin intracraneal (ICP)..

Terapia Mdica
Durante los ltimos 10 aos, la gestin de aumento de la presin intracraneal ha evolucionado
hacia estrategias estandarizadas que utilizan un enfoque de "escalera" con una intensidad

creciente de tratamiento (Figura 3 FIGURA 3

Escalera enfoque para el tratamiento de

hipertensin intracraneal.). 24,25 sedacin y la analgesia se utilizan para tratar el dolor y la

agitacin 26 y para prevenir la hipertensin arterial y la asincrona paciente-ventilador. Sedacin

aumenta el riesgo de hipotensin arterial resultante de la vasodilatacin, haciendo que el
mantenimiento de la normovolemia un requisito previo. Una ventaja adicional de la sedacin es
reducir al mnimo el riesgo de convulsiones. 27,28
Agentes hiperosmolares reducir el volumen cerebral y la presin intracraneal a travs de mltiples
mecanismos. En los primeros minutos de la infusin, manitol y solucin salina hipertnica expandir
el volumen de plasma, disminuir la viscosidad de la sangre, y reducir el volumen de sangre
cerebral. 29 Una vez que aumenta la osmolaridad del plasma, se establece un gradiente a travs
de la barrera sangre-cerebro, y el agua se extrae de la cerebro. Este efecto puede durar hasta
varias horas, hasta que se restablezca el equilibrio osmtico. La integridad de la barrera sangrecerebro es un requisito previo para la eficacia de los agentes hiperosmolares. El manitol es un
diurtico osmtico y puede causar deshidratacin e hipovolemia. La solucin salina hipertnica
puede causar aumentos abruptos en la concentracin plasmtica de sodio. Las comparaciones
entre manitol y solucin salina hipertnica para el tratamiento de aumento de la presin
intracraneal no han mostrado una clara superioridad de una opcin sobre la otra. 29
Inducida hipocarbia sangre arterial (hiperventilacin) reduce la presin intracraneal a expensas de
la disminucin del flujo sanguneo cerebral como resultado de la
vasoconstriccin. 30 hiperventilacin conlleva un riesgo grave de la isquemia cerebral. Por esta
razn, las directrices actuales recomiendan un seguimiento adicional para la isquemia cerebral (por

ejemplo, mediante la vigilancia de la saturacin de oxgeno en el bulbo yugular y de la oxigenacin

del tejido cerebral) cuando se utiliza la hiperventilacin. 31
Los barbitricos deprimen el metabolismo cerebral y reducen el flujo sanguneo cerebral, causando
una disminucin proporcional en el volumen sanguneo cerebral y una disminucin en la presin
intracraneal. El entusiasmo inicial por los barbitricos ha sido atemperada por el reconocimiento de
los efectos secundarios graves, como depresin cardaca, hipotensin arterial, y un mayor riesgo
de infeccin. 32 La administracin de barbitricos es generalmente reservado para la hipertensin
intracraneal refractaria, despus de que otros tratamientos han sido juzgados y han fracasado. 12
La hipotermia leve (32 a 34 C) es eficaz en la disminucin de la presin intracraneal, 33 pero los
estudios sobre los beneficios clnicos son contradictorios, y la evidencia actual no apoya su uso
general en pacientes con lesin cerebral traumtica. 34,35 Los efectos de la hipotermia son efectos
complejos y adversos son un problema particular en los pacientes con lesiones cerebrales
traumticas que pueden necesitar refrigeracin durante muchos das para controlar la hipertensin
intracraneal refractaria.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico de la hipertensin intracraneal incluye la evacuacin de las lesiones de
masa, el drenaje del lquido cefalorraqudeo y la craniectoma descompresiva. La deteccin rpida
y oportuna evacuacin de un hematoma intracraneal es una piedra angular en el tratamiento de la
lesin cerebral traumtica. Directrices para el tratamiento quirrgico de la hemorragia subdural o
epidural agudo y de contusiones cerebrales han sido publicados, pero todos ellos se basan en la
clase de evidencia III y estn fuertemente centrado en los criterios volumtricos. 36 Sin embargo, la
evacuacin quirrgica de un hematoma intracerebral o subdural puede estar motivado no slo por
el volumen o el efecto de masa, sino tambin por la mitigacin de los efectos txicos. En un estudio
de modelos de roedores de experimentacin de las contusiones cerebrales, Tanaka et
al. 37encontraron alteraciones metablicas, con un aumento masivo en la produccin de
aminocidos excitatorios y dao isqumico posterior, en los cogulos de sangre corteza
subyacentes. Posibles beneficios de la escisin quirrgica en la situacin clnica son sugeridos por
un anlisis de 182 pacientes con contusiones cerebrales registradas en el Japn Neurotrauma
Banco de datos. 38 En la actualidad, no hay datos de ensayos controlados aleatorios para apoyar
este enfoque.
El drenaje de lquido cefalorraqudeo es un enfoque sencillo y eficaz para la reduccin de aumento
de la presin intracraneal. Durante la retirada de lquido cefalorraqudeo, la lectura de presin se
determina ms por la presin de flujo de salida que por la presin cerebral real, por lo que la
monitorizacin precisa de la presin intracraneal no es posible con drenaje continuo de lquido
cefalorraqudeo. 39 Nuevos catteres ventriculares, incluyendo aquellos con una presin miniatura
transductor en la punta, puede ofrecer una lectura ms precisa durante el drenaje, pero a un coste
monetario superior. Drenaje intermitente cuando la presin intracraneal supera 20 mm Hg debe
realizarse en contra de un gradiente de presin de aproximadamente 10 cm de agua. El drenaje de

lquido cefalorraqudeo a travs de catteres lumbares no se recomienda en pacientes con

aumento de la presin intracraneal debido al riesgo de herniacin. 40
Mucho inters se ha centrado en la craniectoma descompresiva. El concepto de la craniectoma
descompresiva es proporcionar una reserva mayor para compensar el aumento del volumen
intracraneal. El volumen real que se obtiene depende del dimetro de la craniectoma. Los
supuestos beneficios de la craniectoma descompresiva han sido impugnados por los resultados de
la (DECRA) juicio descompresiva craniectoma. 25 En este estudio, que compar la craniectoma
descompresiva realizada dentro de las 72 horas despus de la lesin cerebral traumtica con
tratamiento mdico mximo en pacientes con lesin cerebral difusa cuya intracraneal presin
excede 20 mm Hg durante 15 minutos o ms en un perodo de 1 hora, la mortalidad fue similar en
los dos grupos. Sin embargo, la tasa de los resultados neurolgicos desfavorables fue
significativamente mayor entre los pacientes sometidos a craniectoma descompresiva. Despus
del ajuste de los datos de referencia, tales como la reactividad de los alumnos, la diferencia entre
los grupos en el resultado no fue significativo. La generalizacin de estos resultados es limitado
debido a la poblacin de pacientes altamente seleccionados y debido a que el estudio examin el
efecto slo en pacientes con lesiones difusas.
Craniectoma descompresiva no est exenta de riesgos, y los efectos adversos son comunes. 41En
la evaluacin aleatoria en curso de Ciruga con craniectoma para Alzado incontrolable de la
presin intracraneal (nmero Controlled Trials actual, ISRCTN66202560) (RESCUEicp) de
estudio,42 que se comparaba el tratamiento mdico con descompresiva craniectoma, los pacientes
con una elevacin sostenida de la presin intracraneal (> 25 mm Hg durante ms de 1 hora y hasta
12 horas) que es resistente al tratamiento inicial mdico son asignados al azar para someterse a
una ciruga o tratamiento mdico intensivo, incluyendo el uso de barbitricos. Los resultados de
este ensayo proporcionar una prueba ms para definir el papel de la craniectoma descompresiva
en la lesin cerebral traumtica.

REPLANTEAMIENTO DE MONITOREO
A pesar de las fuertes razones de motivacin para el monitoreo de la presin intracraneal, el
concepto de este seguimiento en pacientes con lesin cerebral traumtica ha sido cuestionada. En
una comparacin de dos mtodos para el seguimiento de los pacientes con lesin cerebral
traumtica en dos centros holandeses - que proceda a un control frecuente de la presin
intracraneal y el otro que no utiliz dicho control - los pacientes en las dos instituciones que
sobrevivieron ms de 24 horas despus de la lesin tuvieron resultados similares a 1 ao. 43 Sobre
la base de una base de datos trauma grande, Shafi et al. 44 encontrado una asociacin entre el
monitoreo de la presin intracraneal y un peor resultado. Los dos estudios tienen limitaciones
metodolgicas sustanciales debido al diseo del estudio, el sesgo de seleccin y el ajuste
inadecuado para los factores de confusin. En contraste con estos estudios, otros dos estudios uno una comparacin histrica de 45 y el otro un anlisis de una gran base de datos 46 - muestran
un tipo reducido de muerte asociado con el monitoreo de la presin intracraneal.

Chesnut et al. 47 inform recientemente los resultados de un ensayo clnico cuyo objetivo es
determinar el beneficio potencial de la monitorizacin de la presin intracraneal. Los pacientes con
lesin cerebral traumtica grave fueron asignados al azar a un protocolo teraputico impulsada por
el monitoreo de la presin intracraneal o con una terapia que se determin sobre la base de los
hallazgos clnicos y radiolgicos. No se mostr diferencia significativa entre los grupos en el
resultado. Aunque el estudio proporcion la primera comparacin aleatorizada del tratamiento de
los pacientes con lesin cerebral traumtica, con o sin monitorizacin de la presin intracraneal, no
consideramos que los resultados de una prueba concluyente en contra del uso de este
seguimiento. Conceptualmente, cualquier mejora en el resultado debe ser el resultado de
diferencias en el tratamiento como consecuencia de la monitorizacin de la presin intracraneal y
no a partir de la vigilancia solo. La pregunta entonces es cmo el monitoreo influenciado
tratamiento, una pregunta difcil de responder ya que los dos grupos recibieron tratamiento
agresivo para disminuir la presin intracraneal. Tambin es probable que el juicio tuvo un tamao
de muestra inadecuado. En la prctica clnica, como mximo el 50 y el 60% de los pacientes con
lesin cerebral traumtica que se someten a la vigilancia de la presin intracraneal ha aumentado
constantemente la presin intracraneal. 12 En este ensayo, la mediana y la media de los
porcentajes de las grabaciones de la presin intracraneal que fueron 20 mm Hg o superior eran
slo el 7% y 20%, respectivamente. Esta baja incidencia confunde clculos de tamao de muestra
y, probablemente, hace que el juicio el poder suficiente.
Un activo importante del estudio por Chesnut et al. es que forma un incentivo para repensar
nuestros conceptos de la monitorizacin de la presin intracraneal y el tratamiento de la
hipertensin intracraneal. La principal intencin de este seguimiento es mejor destino temprano y
un tratamiento especfico para los pacientes que pueden beneficiarse ms mientras no exponer a
otros a riesgos innecesarios. Esta intencin est en lnea con el concepto de que mejor la
caracterizacin de la enfermedad facilitar la gestin especfica y enfoques individualizados. 48 Por
otra parte, debemos reconocer que los tratamientos actuales que se inician en respuesta a la
hipertensin intracraneal son simplistas y con frecuencia centrado malos. Enfoques protocolo
impulsado actuales utilizan una "talla nica" enfoque de escalera con una intensidad cada vez
mayor de la terapia, independientemente de las caractersticas fisiopatolgicas subyacentes. Los
enfoques ms individualizados pueden ser preferibles, pero todava no son capaces de identificar
las causas especficas de aumento de la presin intracraneal con la suficiente fiabilidad. El nico
estudio en la literatura informes un enfoque especfico se basa en los resultados en 17
pacientes.49 Dado que los resultados para los pacientes con lesin cerebral traumtica severa no
han mejorado sustancialmente en los ltimos 20 a 30 aos, el desarrollo y la promocin de un
nuevo enfoque puede ser considerado siendo desde hace mucho tiempo.

CONCLUSIONES
Despus de una lesin traumtica, el cerebro es vulnerable a una serie de amenazas que pueden
ser tratadas con xito si se les reconoce de inmediato y la terapia se inicia temprano. Entre esas

amenazas es el rpido desarrollo de aumento de la presin intracraneal, que es especialmente

relevante, ya que se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad y es susceptible de
tratamiento.En ausencia de evidencia en contrario, el aumento de la presin intracraneal debe ser
detectada y tratada lo antes posible (por ejemplo, con la extirpacin quirrgica de los hematomas
intracraneales) y, siempre que sea posible, se debe prevenir con cuidados intensivos apropiado.
Actualmente, la monitorizacin invasiva es el nico mtodo fiable para detectar y monitorizar la
presin intracraneal en la prctica cotidiana. La tcnica es controvertida, ya que lleva claramente
riesgos y efectos secundarios y su utilidad no se ha demostrado de forma concluyente. Adems se
mantiene la incertidumbre en relacin con los tratamientos mdicos y quirrgicos especficos para
la hipertensin intracraneal. Los ensayos en curso 42,50 proporcionar importantes datos nuevos,
pero se necesita ms investigacin para reducir la carga masiva y creciente de la lesin cerebral
traumtica.
Dr. Stocchetti declara haber recibido honorarios de consultora de Tecnologas Mdicas Orsan y honorarios por
conferencias de BHR Pharma; y el Dr. Maas, recibir honorarios de consultora a travs de su institucin de
NeuroVive, Sanofi Aventis, y Shire. Se inform de ningn otro posible conflicto de intereses pertinentes a este
artculo.
Formas de divulgacin proporcionados por los autores estn disponibles con el texto completo de este artculo en
NEJM.org.

FUENTE DE INFORMACIN
Desde el Departamento de Fisiopatologa y Trasplante de la Universidad de Miln, y Fondazione Istituto di Ricovero
e Cura un Carattere Scientifico (IRCCS) C Granda-Ospedale Maggiore Policlinico - tanto en Miln (NS); y el
Departamento de Neurociruga, Hospital Universitario de Amberes-Universidad de Antwerp, Edegem, Blgica
(AIRM).
Solicitudes de reimpresin al Dr. Stocchetti en Fondazione IRCCS C Granda-Ospedale Maggiore Policlinico, Via F.
Sforza 35, 20122 Miln, Italia, o por lo stocchet@policlinico.mi.it ; o al Dr. Maas en el Departamento de Neurociruga,
Hospital Universitario de Amberes y la Universidad de Amberes, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem, Blgica, o
alandrew.maas@uza.be .