40 12

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

FES
UNIVERSITE SIDI MOHAMMED

BEN ABDELLAH
FES
Anne 2012
Thse N 040/12
APPORT DE LA PH-METRIE OESOPHAGIENNE

DANS LE DIAGNOSTIC DU RGO CHEZ LENFANT
(A propos de 70 cas)
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 20/03/2012
PAR
Mlle. CHEMLLAL ILHAM

Ne le 23 Mars 1984 Nador
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES :
pH-mtrie - sophage - RGO - Reflux acide - Malaise - Enfant
JURY
M. HIDA MOUSTAPHA........................................................
PRESIDENT ET RAPPORTEUR
Professeur de Pdiatrie
M. ATMANI SAMIR.............................................................
Professeur de Pdiatrie
Mme. CHAOUKI SANA.......................................................

Professeur agrg de Pdiatrie
Mme. LAKHDAR IDRISSI MOUNIA.......................................

Professeur agrg de Pdiatrie
JUGES
PLAN
INTRODUCTION ............................................................................................... 6
RAPPELS SUR LE MATERIEL ET METHODES DE LA REALISATION DE LA pH- METRIE
OESOPHAGIENNE CHEZ LENFANT ...................................................................... 9
1) pH-mtrie avec sonde Filaire ........................................................ 10
a) Les exigences techniques ; ............................................................ 10
a-1) Les botiers denregistrement. .......................................... 11
a-2) Les lectrodes de pH-mtrie sophagienne. ..................... 11
b) Droulement : ............................................................................... 12
b-1) Calibration des lectrodes. ................................................. 13
b-2) Mise en place de llectrode................................................ 14
b-3) Conditions denregistrement. ............................................. 15
b-4) Dure des enregistrements. ................................................ 17
c) Analyse de la pH-mtrie sophagienne. ................................. 17
c-1) Les critres de dfinition des pisodes de RGO. ............ 17
c-2) Mesure du RGO............................................................. 23
c-3) Dtermination des seuils de normalit. ......................... 24
c-4) Analyse des symptmes. ............................................... 26
c-5) Lenregistrement de pH proximal. ................................ 29
2) La pH-mtrie sans fil. .................................................................. 30
a) Les aspects techniques. ................................................... 30
3) Comparaison entre pH-mtrie avec sonde et sans fil. ................... 31
MATERIELS ET METHODES. ............................................................................... 36
1) Matriels ............................................................................................... 37
2) Mthodes .............................................................................................. 37
3) Fiche dexploitation ............................................................................... 38
RESULTATS...................................................................................................... 40
I) TABLEAUX RECAPITULATIFS ................................................................................ 41
II) ETUDE ANALYTIQUE. ......................................................................................... 62
A) TERRAIN ................................................................................................ 62
1) Age. ................................................................................................. 62
2) Sexe. ............................................................................................... 62
3) ATCDS pathologiques. ...................................................................... 63
B) CLINIQUE. .............................................................................................. 66
Manifestations digestives isoles. ............................................. 66
Manifestations respiratoires isoles. ......................................... 66
Malaise. .................................................................................... 66
Manifestation ORL isoles. ........................................................ 66
Manifestation digestives et respiratoires. .................................. 66
Manifestation digestives, respiratoires et ORL. .......................... 66
c) Les indications de la pH-mtrie sophagienne dans notre srie. ............ 68

D) Rsultats. .............................................................................................. 69
DISCUSSION .................................................................................................... 71
A) Les donnes sociodmographiques. ........................................................ 72
a) Age. ................................................................................................ 72
b) Sexe ................................................................................................ 73
B) Les indications de la pH-mtrie sophagienne chez lenfant. .................. 74
I)
RGO ............................................................................................... 74
a) Introduction-dfinition. ............................................................ 74
b) Physiopathologie. ..................................................................... 76
c) Les causes du RGO. .................................................................. 78
d) La prvalence des signes cliniques. ........................................... 79
3
e) Diagnostique positif du RGO. .................................................... 82

f) Les formes cliniques en fonction de lge. ................................. 82
g) Les manifestations cliniques. .................................................... 88
h) Les complications du RGO......................................................... 91
i) Diagnostics diffrentiels. .......................................................... 95
j) Les explorations complmentaires. ........................................... 97
k) Traitement du RGO. .................................................................. 108
II) Les malaises du nourrisson ............................................................. 112
a) Dfinition ................................................................................. 112
b) Diagnostic positif et prise en charge immdiate ........................ 112
c) Les examens complmentaires .................................................. 113
d) Les tiologies ............................................................................ 115
Tableaux infectieux svres ........................................................ 115
Cardiopathies congnitales ........................................................ 115
Maltraitance .............................................................................. 115
Malaises perprandiaux ............................................................... 115
Malaises per ou postprandiaux .................................................. 115
Hyperractivit vagale................................................................ 116
III) Les manifestations respiratoires ...................................................... 117
a) Introduction.............................................................................. 117
b) RGO et pathologie des VAI ........................................................ 117
b-1) RGO et asthme ......................................................... 117
b-2) Toux chronique ....................................................... 120
b-3) Autres affections VAI................................................ 121
c) RGO et manifestations respiratoires hautes ............................... 121
IV) RGO et troubles de sommeil .......................................................... 125
4
Conclusion ..................................................................................................... 126

Rsum
...................................................................................................... 128
Bibliographie .................................................................................................. 133
INTRODUCTION
La pH-mtrie sophagienne consiste enregistrer en continu le pH dans

lsophage distal. La dtection des priodes dacidification permet de reprer
directement les pisodes de reflux gastro-sophagien (RGO) et de quantifier
lexposition de lsophage distal lacide (1).
Ainsi, cette technique est souvent prsente comme la mthode de rfrence
pour le diagnostic de la maladie de reflux, et pour les tudes de pharmacologie
clinique.
De nombreuses tudes ont t consacres la pH-mtrie sophagienne,
dmontrant
son
utilit
en
pathologie
pdiatrique,
puisquelle
reprsente
actuellement la mthode de rfrence permettant une valuation quantitative

prcise du reflux acide et une analyse de la concordance entre les pisodes de
reflux et les symptmes signals par le malade pendant lenregistrement (1).
Les manifestations cliniques du reflux gastro-sophagien peuvent tre
atypiques,
source
de
difficults
diagnostiques
en
particulier
lorsquelles
empruntent une symptomatologie respiratoire ou ORL, trompeuse, lorigine dun

certain nombre de cas de laryngites aigues, de bronchites chroniques obstructives,
daccident de type near miss(1), et dans ses situations, la pH-mtrie sophagienne
de 24 heure occupe une place primordiale pour le diagnostic.
Le but de cette tude descriptive tait de
dterminer les principales
indications de la pH-mtrie sophagienne chez lenfant en matire de reflux

gastro-sophagien, de situer la place de cet examen dans la stratgie
dexploration du RGO, et de faire une corrlation entre les donnes enregistres et
les signes cliniques que prsente le malade.
Ainsi notre tude est divise en deux parties :

La premire est thorique : qui porte sur le matriel utilis et les mthodes
de
ralisation
de
la
pH-mtrie
sophagienne,
ainsi
que
les
principes
dinterprtation des rsultats de cet examen.

La deuxime concerne une tude rtrospective et descriptive concernant la
ralisation de la pH-mtrie sophagienne de 24 heures chez 70 enfants lunit
des explorations fonctionnelles digestives au service de pdiatrie du CHU HASSAN
II de Fs entre 12/02/2009 et 04/10/2011.
RAPPELS
MATERIELS ET METHODES DE REALISATION DE LA

pH-METRIE OESOPHAGIENNE.
I) PH-METRIE AVEC SONDE FILIAIRE
a)EXIGENCES TECHNIQUES
Dveloppe il y a plus de vingt ans, la pH-mtrie sophagienne a permis de
faire progresser considrablement les connaissances physiopathologiques dans le
RGO, et de prciser les caractristiques pharmacodynamiques des substances
proposes dans son traitement (1).
Lenregistrement continu du pH dans lsophage fait appel une chane de
mesure faite de plusieurs structures qui constituent autant de sources potentielles
derreur dans la mesure de lexposition acide de lsophage (2).
Ainsi, la fiabilit des paramtres enregistrs repose principalement sur la
qualit du capteur (llectrode), les performances de la structure de stockage, la
position de llectrode dans lsophage, le mode de restitution et danalyse du
signal enregistr(3).
La pH-mtrie sophagienne consiste mesurer la diffrence de potentiel
entre deux lectrodes, lune tant une lectrode de rfrence potentiel constant,
lautre (lectrode de mesure) ayant un potentiel variant en fonction de la
concentration en ions dhydrogne dans la lumire sophagienne. Les lectrodes
sont relies un boitier permettant des enregistrements ambulatoires et contenant
un systme denregistrement ainsi que des marqueurs dvnements (symptmes,
repas, dcubitus).
10
A la fin de lenregistrement, les donnes stockes dans le boitier sont

tlcharges vers un ordinateur. Des logiciels ddis permettent laffichage
graphique, Lanalyse automatique des tracs et limpression dun rapport(4).
a-1) Botiers denregistrement.
La pH-mtrie sophagienne, quelle que soit sa dure, est effectue laide
denregistreurs numriques portables (Voire photo 3), ports la ceinture ou en
bandoulire. Ces botiers doivent donc tre lgers, solides et difficilement
manipulables par les malades. Au plan technique, ces appareils doivent avoir une
autonomie nergtique dau moins 24 heures en enregistrement, et de plusieurs
jours pour le stockage des donnes enregistres, comme cest le cas avec les
enregistreurs mmoire solide. Outre ces caractristiques, la principale exigence
est la frquence dchantillonnage du signal. Bien que sur certains appareils cette
frquence dchantillonnage soit ajustable, une frquence dchantillonnage
suprieure 8 par minute semble suffisante (5,6). Les chutes de pH trs brves
peuvent vraisemblablement tre ignores car elles nont quun impact trs faible
sur lexposition acide de lsophage (7).
Les botiers enregistreurs doivent tre imprativement quips dun ou
plusieurs marqueurs dvnements facilement activables par le malade pour
signaler les symptmes et les autres vnements de lenregistrement (repas,
position, activits...) (Voire dans les annexes : Fiche de surveillance) En pratique, la
prsence de plusieurs marqueurs afin de distinguer des vnements ou des
symptmes diffrents na pas dintrt en dehors de la recherche, car ils se
rvlent inutilisables par la plupart des malades.
a-2) Les lectrodes de pH-mtrie sophagienne.
Les lectrodes de pH sont soit en antimoine, soit en verre. Les performances
des lectrodes en antimoine sont infrieures celles des lectrodes de verre
11
(drives de pH plus frquentes, temps de rponse plus long, rponse moins

linaire, et sensibilit dautres agents que les ions dhydrogne) mais elles sont
plus petites, moins fragiles, usage unique et beaucoup moins couteuses. De plus
elles ont dsormais lectrode de rfrence intgre, vitant le recours une
rfrence externe. En pratique clinique, les deux types dlectrodes fournissent des
rsultats similaires pour les enregistrements pH sophagien(4)
La bonne qualit de la pH-mtrie sophagienne repose dabord sur les
performances du capteur. Pour assurer un enregistrement fiable, llectrode doit
tre stable, avoir un temps de rponse bref, une rponse linaire et tre bien
supporte (souplesse et petit diamtre). Bien que moins utilises, notamment en
raison de leur cot, les lectrodes de verre rfrence combine sont considres
comme les plus fiables en raison de leur rapidit de rponse et de la linarit de
celle-ci. Cependant, leur diamtre un peu lev (2,5 3 mm), ainsi que les limites,
au moins thoriques, de leur dsinfection en raison de configurations susceptibles
de constituer des niches bactriennes, rendent leur utilisation difficile en routine.
En ralit, la plupart des auteurs estiment que les lectrodes monocristallines
lantimoine sont suffisamment fiables en pratique clinique pour la pH-mtrie
sophagienne (5).
b) DEROULEMENT
Le patient doit tre inform des objectifs de ltude, avoir bien compris
lutilisation
du
boitier
denregistrement,
et
en
particulier
du
marqueur
dvnement. En dehors du cadre dtudes pharmacologiques ncessitant des

conditions denregistrement standardises, les patients doivent avoir une activit et
des repas le plus proche possible de leurs conditions de vie habituelles pendant
lenregistrement. Avant de commencer lexamen, le patient doit avoir jen
12
pendant au moins 4 heures et arrt tout traitement qui pourrait interfrer avec les
rsultats (sauf indications spcifiques).
Ltalonnage du systme est obligatoire avant chaque tude au moyen de
solutions tampons spcifiques. La sonde de pH-mtrie est ensuite passe par voie
transnasale (Voire photos 4, 5) (avec ou sans anesthsie locale) et doit tre place
5cm au-dessus du bord proximal du sphincter inferieur de lsophage(SIO).
Idalement, le SIO devrait tre repr par manomtrie sophagienne.
Cas chant, la mthode de reprage de SIO par gradient de pH est base sur
le profil de pH enregistr lors du retrait de llectrode de lestomac et peut tre
considre comme une alternative acceptable(11), chez des patients sans
traitement IPP.Lenregistrement sur une priode de 24 heures est plus prcis et
reproductible que celui dune dure plus courte(4).
b-1) Calibration de llectrode.
Malgr
des dispositifs de
calibration
automatique,
quipant
certains
appareils, il apparat indispensable deffectuer avant la mise en place une

calibration in vitro laide de solutions de rfrence connues, habituellement pH 1
et 7 (ou pH 4) (5) (Voire photo 2). Les solutions de rfrence doivent tre adaptes
aux lectrodes de mesure (pour leur composition ionique et leur tolrance vis-vis de llectrode concerne) en respectant les tempratures et/ou en effectuant les
corrections de temprature, en particulier pour les lectrodes antimoine. Pour les
lectrodes non combines, une calibration in vivo semblerait indispensable afin de
prendre en compte les artefacts dus llectrode de rfrence cutane (mauvaise
adhrence la peau avec par consquent mauvaise stabilit du signal lectrique).
Une calibration la fin de lenregistrement, bien que rarement effectue, est
souhaitable afin de dceler une drive au cours de lexamen.
13
b-2) Mise en place de llectrode.

La bonne position de llectrode dans lsophage est cruciale pour la fiabilit
de lexamen. La position utilise dans toutes les tudes est de 5 cm au-dessus de
lextrmit suprieure du sphincter infrieur de lsophage(SIO). Cette distance a
surtout pour objectif dviter les passages de llectrode dans lestomac chez un
malade ayant une hernie hiatale intermittente et lors du raccourcissement de
lsophage li la dglutition. A linverse, en dehors des malades ayant des
atteintes endoscopiques svres, chez lesquels le reflux atteint plus frquemment
lsophage proximal (12), une position haute de llectrode rduit nettement la
sensibilit de lexamen (13).
Les modalits du placement de llectrode dans lsophage sont encore
dbattues. La localisation manomtrique du SIO est la mthode de rfrence, mais
elle impose une manomtrie sophagienne pralable. Le positionnement de
llectrode daprs le reprage endoscopique de la jonction endoscopique ou
daprs une vrification radioscopique apparat trop imprcis et ne doit pas tre
recommand (14). Bien que controverse(15), la mthode du retrait progressif de
llectrode la recherche du saut de pH matrialisant la jonction oesogastrique est trs utilise en routine. Cette technique peut cependant tre prise en
dfaut notamment lorsque lestomac nest pas acide, ventualit assez frquente
dans la zone cardiale dont lacidit est en moyenne infrieure celle du corps
gastrique (16). Le plus souvent, la comparaison entre localisation manomtrique et
mthode du saut de pH donne un cart moyen de 0,5 cm (14). Cependant, la
mthode du saut de pH semble moins bien reprer le SIO chez les malades ayant
une sophagite ou une grosse hernie hiatale (15).
Dautres techniques de reprage ont t utilises, comme le retrait dun
ballonnet ou la mesure de la diffrence de potentiel transpithliale (17, 18), mais
14
celles-ci semblent actuellement insuffisamment values pour en recommander

lutilisation. Une alternative intressante propose par certains fabricants de
matriel est la possibilit de connecter temporairement un capteur de pression la
sonde portant llectrode de pH-mtrie (localisateur du SIO) (19). De cette faon, la
zone de pression du SIO peut tre repre lorsque celui-ci nest pas trop
hypotonique. Cette mthode qui impose davoir un perfuseur hydraulique est
prcise pour dterminer le bord suprieur du SIO.
En pratique, le caractre fondamental de la position prcise de llectrode
dans lsophage fait plutt recommander un reprage manomtrique du SIO soit
par une manomtrie pralable, soit par une sonde et un matriel permettant la
localisation extemporane du SIO.
b-3) Conditions denregistrement.
Avant lenregistrement, le malade doit avoir interrompu les traitements
susceptibles de modifier lexposition acide de lsophage, en particulier les
prokintiques et les antiscrtoires en respectant les dlais (une semaine pour les
IPP) ncessaires la disparition de leur activit pharmacodynamique.
Les effets des conditions dalimentation, de la position corporelle et/ou de
lactivit physique sur les rsultats de la pH-mtrie ont fait lobjet de nombreux
travaux dont la pertinence nest pas toujours claire. Les rsultats de ces tudes
sont parfois contradictoires, et suggrent que la plupart de ces effets sont
vraisemblablement modestes (20), en dehors de conditions extrmes comme la
mise en dcubitus prolong aprs un repas trs enrichi en lipides(21). Pourtant
lexprience clinique montre que la prise de certains aliments est associe la
survenue de symptmes (22). Ainsi, chez les malades se plaignant de pyrosis, les
boissons ayant une acidit leve sont globalement associes une survenue plus
frquente du pyrosis (23). Cependant, les aliments acides quil tait habituel
15
dexclure nont finalement que des consquences trs brves sur le pH sophagien
et insuffisantes pour modifier significativement lexposition acide globale de
lsophage (24). La standardisation a surtout pour objet de limiter la variabilit
intra-individuelle. En fait, en dehors de lactivit physique quils rduisent un peu,
les malades semblent peu modifier leurs habitudes de vie durant lenregistrement
pH-mtrique des 24 heures (25) (Voire photo 7).
Cette rduction dactivit physique a sans doute peu de consquences,
puisquun travail rcent a montr quune activit physique modre, et en
particulier la marche, ne modifie ni la survenue des pisodes de reflux et leurs
mcanismes de survenue, en particulier les relaxations transitoires du SIO (26, 27).
En ralit, ces questions de standardisation sont passes compltement au
second plan avec le dveloppement des enregistrements ambulatoires et lanalyse
des symptmes pour caractriser les relations temporelles entre les symptmes et
les pisodes de reflux. Ainsi, les malades sont dsormais encourags maintenir
leurs conditions de vie habituelles (Voire photo 7) de faon reproduire les
circonstances de survenue des symptmes. Ces recommandations ne sappliquent
pas lorsquil sagit chez un mme individu de comparer lexposition acide de
lsophage avant et aprs un traitement.
16
b-4) Dure des enregistrements.

Malgr la souplesse des enregistrements ambulatoires, les enregistrements
habituels de 24 heures sont consommateurs de temps. Des priodes plus courtes
ont t proposes et parmi celles-ci la pH-mtrie de 3 heures.
Cette modalit denregistrement, initialement dveloppe pour limiter les
hospitalisations, a montr sa valeur sur de grandes sries avec une concordance
diagnostique de 80 % entre la pH-mtrie de 3 heures et celle de 24 heures.
Cependant, notre sens, lintrt de ces enregistrements plus courts ne semble
pas tabli, dabord en raison des conditions rigoureuses de standardisation trs
prcise quils imposent (repas, position), en particulier pour la pH-mtrie de 3
heures. De plus, leur sensibilit diagnostique serait plus faible (28, 29), notamment
chez les malades nayant pas de lsion endoscopique (7). Il existe galement des
limites conomiques (hospitalisation de jour). Enfin, ces enregistrements courts
limitent la possibilit de raliser une analyse symptomatique de lenregistrement, une
dure plus brve rduisant dautant la probabilit de survenue des symptmes (30).
c)ANALYSE DE LA pH-MTRIE OESOPHAGIENNE

Comme le reflux survient chez tous les individus, lobjectif de la pH-mtrie
sophagienne est dtablir le diagnostic de RGO en montrant une exposition acide
de lsophage anormalement leve et/ou un lien temporel entre la perception de
symptmes et la survenue dpisodes de reflux acide. Ces deux analyses imposent
pralablement de prciser les critres dfinissant les pisodes de RGO.
c-1) Critres de dfinition des pisodes de RGO.
Quil sagisse de malades ou de sujets normaux asymptomatiques, le seuil
partir duquel on considre quil y a acidification du corps de lsophage et donc
dbut dun pisode de RGO a t initialement fix 4, valeur au-del de laquelle la
17
nocivit du reflux acidopeptique diminue nettement. Ce seuil permet dtre une

distance raisonnable du pH intraluminal sophagien compris entre 5 et 7. Le seuil
de pH 4 semble galement suffisamment bas pour viter de prendre en compte la
plupart des acidifications non lies un reflux, et correspondant soit
lalimentation
soit
aux
acidifications
conscutives
aux
phnomnes
de
fermentation dans certains sophages de stase (31).

La bonne interprtation dune pH-mtrie sophagienne repose sur lanalyse
qualitative du trac, sur lanalyse quantitative des pisodes de reflux acide ainsi sur
lanalyse des symptmes associs.
Lanalyse qualitative doit dterminer si la qualit gnrale des tracs est
bonne, c'est--dire sans drive de pH, sans dplacement du cathter, sans perte
de signale, etc. Si ncessaire, certaines parties du trac doivent tre exclues de
lanalyse. Il est galement recommand dexclure les priodes de repas de lanalyse
pour viter les artfacts lis lingestion daliments(32).
18
Figure 1 : Trac de pH-mtrie normal
Figure 2 : Trac de pH-mtrie montrant un RGO nocturne modr.
19
Figure 3 : Trac de pH-mtrie montrant un RGO nocturne svre.
Figure 4 : Trac de pH-mtrie montrant un RGO diurne et nocturne svre.

20
Figure 5 : Trac de pH-mtrie montrant un RGO modre svre nocturne et diurne.
21
Un reflux est dfini par une baisse de pH<4 pendant au moins 10 secondes.
Pour lanalyse quantitative-quantit dacide atteignant lsophage-le paramtre le
plus pertinent est lexposition acide sophagienne, c'est--dire le temps pass en
dessous pH 4(en minutes ou en pourcentage de temps). Ce paramtre est le plus
discriminant entre les sujets normaux et les patients souffrant de RGO. Dautres
variables peuvent tre dtermines, mais sont moins reproductibles et/ou moins
discriminantes. Lutilit clinique de scores composites comme le score de MEESTER
na pas t clairement dmontre.
De nombreuses valeurs normales en pH-mtrie sophagienne ont t
rapportes ce jour. Cependant, les valeurs varient largement en fonction des
conditions denregistrement, des matriaux, de lge et de la dfinition des
tmoins, de lanalyse des donnes et des dfinitions des valeurs normales. Certains
experts on propos des seuils de limite suprieures acceptable pour le diagnostic
de routine de RGO (tableau I), la valeur la plus importante tant lexposition acide
sophagienne dpassant 5% du temps(33).
TABLEAU 1 (33)
LIMITES
SUPERIEURS
DES
VALEURS
NORMALES
DE
pH-METRIE
OESOPHAGIENNE POUR LE DIAGNOSTIC DE ROUTINE DE RGO POUR LES

CENTRES NAYANT PAS ETABLI LEURS PROPRES NORMALES.DAPRES(33).
Exposition acide sophagienne (totale) :5%.
Exposition acide sophagienne (debout) :8%.
Exposition acide sophagienne (couch) :3%.
Nombre de reflux : 50.
Nombre de reflux suprieur de 5 min :3.
22
c-2) Mesure du RGO.

Aprs
paramtrage,
les
logiciels
danalyse
permettent
dobtenir
les
caractristiques de nombre et de dure des pisodes de RGO, et de mesurer le

temps dexposition acide de lsophage pass en dessous de pH 4. Ds leurs
premires tudes, Johnsson et De Meester ont propos danalyser la pH-mtrie par
un score composite calcul par une formule tenant compte de 6 paramtres (34).
Cependant, on considre trs largement que le pourcentage de temps pass
sous pH 4 est le paramtre le plus discriminant entre les sujets normaux avec un
reflux physiologique et les malades ayant des lsions endoscopiques prouvant le
RGO. En revanche, la discrimination apparat beaucoup moins bonne lorsque les
malades ont simplement des symptmes de RGO sans lsions endoscopiques.
Lexclusion des priodes des repas semble renforcer le pouvoir discriminant de la
pH-mtrie sophagienne (35). Les autres variables considres isolment, si elles
varient dans le mme sens que le pourcentage de temps pass sous pH 4, sont
largement moins discriminantes. Aucune de ces variables ne semble avoir un
intrt pronostique ou une valeur prdictive dans la rponse au traitement (36).
Cependant, un nombre lev de reflux prolongs trahit une mdiocre clairance
sophagienne (37), associe habituellement des lsions endoscopiques plus
svres (38). Une exposition acide pathologique la nuit ou en position couche,
semble saccompagner plus souvent de lsions dsophagite, bien que ce critre
nait pas t observ dans toutes les tudes (39).
De nombreux travaux ont valu la valeur discriminante dautres paramtres
comme lacidit moyenne des reflux (40) ou laire de reflux acide. En ralit,
jusqu maintenant, le calcul de ces paramtres ou des scores composites noffre
pas davantages par rapport au pourcentage de temps pass sous pH 4.
23
Certains auteurs ont propos dvaluer le reflux bilio-pancratique dans

lsophage en mesurant le temps pass au dessus de pH7. On sait maintenant
quil ny a aucune corrlation entre un pH suprieur 7 et la concentration de
bilirubine, et cette approche doit tre dfinitivement abandonne au profit
denregistrements
spectrophotomtriques
du
contenu
intra-sophagien
en
bilirubine (Bilitec) (41-42). De plus les reflux de bilirubine ne surviennent

pratiquement pas isolment, mais sont toujours associs un reflux acide (43).
Les normes ont t difficiles tablir tant il existe un chevauchement entre
RGO physiologique et pathologique.
Les donnes tudies sont :
v Lindice de reflux ou le pourcentage de temps pH<4.
v Le nombre de reflux de dure suprieure 5 minutes.
v La dure du reflux le plus long.
v Nombres dpisodes de reflux (n/24 heure).
Eventuellement, laire de la courbe sous Ph4, et lindex doscillation autour
de PH 4(44).
c-3) Dtermination des seuils de normalit.
Essentielle pour la valeur diagnostique de la pH-mtrie, cette dtermination
reste difficile dans le cadre dun phnomne physiologique avec un continuum vers
le pathologique, et donc une limite suprieure de la normalit floue. Une premire
difficult vient de la dfinition du RGO, puisquen labsence dsophagite, situation
o lexamen est justement ncessaire, il ny a pas de critre absolu pour tablir la
prcision dun test vise diagnostique. De plus, mme si la pH-mtrie est
considre comme lexploration la plus physiologique du RGO par beaucoup, elle
ne mesure que lun des paramtres du RGO. Ainsi les seuls rsultats numriques
dun enregistrement pH-mtrique ne suffisent souvent pas pour conclure, et
24
doivent donc tre interprts avec les autres donnes en particulier cliniques et
endoscopiques.
Les seuils de normalit des scores ou du pourcentage de temps total pass
sous pH 4 ont t dtermins chez des sujets sains, souvent sur des chantillons
de petite taille, dge moyen plus jeune. Bien souvent ces valeurs ont t
dtermines sans utiliser de tests non paramtriques alors que les donnes de
lexposition acide nont pas une distribution normale. Dans les tudes rcentes, les
valeurs normales sont dfinies par le 95e percentile ou laide dune analyse de
type ROC (Receiver Operating Characteristics) permettant de dterminer le seuil
discriminant le mieux les malades des volontaires sains (45). Dans lidal, chaque
centre pratiquant la pH-mtrie devrait dterminer ses valeurs normales avec son
propre matriel dans son environnement habituel, et dans un large groupe de
volontaires reprsentatifs en ge et en sexe de la population habituellement
explore (45). En effet, plusieurs tudes ont montr des rsultats parfois nettement
diffrents chez des volontaires sains sur le seul paramtre du pourcentage de
temps pass sous pH4. Cependant, et malgr ces variations, lorsquune valeur
moyenne est utilise, les consquences sur les conclusions diagnostiques de la pHmtrie sont assez limites (46).
En pratique, comme le proposent Galmiche et Scarpignato (4), il semble
raisonnable dutiliser, pour les centres nayant pas tabli leurs valeurs normales,
une limite suprieure de la normale de lexposition acide de lsophage de 5 %
pour la priode totale et de 8 et 3 % respectivement pour les priodes debout et
couche, un nombre de reflux infrieur 50 et un nombre dpisodes de reflux de
plus de 5 minutes infrieur ou gal 3.
25
c-4) Analyse des symptmes.

Ces dernires annes, lintrt de lanalyse des relations temporelles de
survenue
des
symptmes
lenregistrement
par
bien
rapport
montr.
aux
Cette
pisodes
de
reflux
pendant
approche
est
particulirement
intressante chez les malades qui ont des symptmes atypiques susceptibles dtre
provoqus par le RGO, circonstances o la pH-mtrie sophagienne trouve son
indication essentielle. Elle peut tre galement utile chez les malades ayant des
symptmes vocateurs de RGO avec une endoscopie normale. Cependant, cette
approche est parfois impossible ou difficile, en particulier lorsque le malade ne
prsente aucun symptme durant lenregistrement ou lorsquil sagit dune
symptomatologie
chronique
sans
manifestations
aigus
susceptibles
dtre
corrles dans le temps aux pisodes de reflux comme dans certaines plaintes ORL
(enrouement, pharyngites, otalgies...).
Lanalyse des symptmes au cours de la pH-mtrie impose dabord de
dfinir lintervalle de temps encadrant le symptme pour le considrer li ou non
un pisode de RGO. Ensuite, afin dviter de retenir des associations lies au
hasard, plusieurs types de calcul sont utiliss pour tablir la force de lassociation
entre les symptmes et les reflux(47).
En plus dtablir si un reflux est pathologique, les tests sophagiens du
reflux permettent dtablir une relation temporelle entre les pisodes de
reflux(quelle que soit la mthode utilise pour les dtecter) et les symptmes
rapports par le patient durant la priode denregistrement. Cela peut tre obtenu
condition que le patient ressente des symptmes pendant lenregistrement, quil
soit en mesure dutiliser le marqueur dvnement et de rapporter des symptmes
de manire adquate .La plupart des logiciels disponibles fournissent trois indices
26
largement utiliss qui permettent dtablir une corrlation entre les symptmes et
les pisodes de reflux (tableau 2).
Lindice symptomatique (symptom index SI) est dfini comme le pourcentage
de symptme lis au reflux. Il est considr comme positif lorsquil est suprieur
ou gal 50%(48).Linconvnient du SI est quil ne prend pas en compte le nombre
dpisodes de reflux. La pertinence dun SI de 100% peut tre discutable, par
exemple, chez un patient prsentant un seule symptme li au reflux, parmi de
multiples pisodes de reflux : une association lie au hasard ne peut pas tre
totalement exclue (4).
Lindice symptomatique (SI) est le plus anciennement propos, exprimant le
pourcentage des pisodes symptomatiques associs un reflux, et pour cette
raison appel aussi indice de spcificit (47).
Lindice de sensibilit symptomatique (symptom sensitivity index SSI) est
obtenu en divisant le nombre total dpisodes de reflux. Cet indice a galement ses
limites car il ne prend pas en compte le nombre total de symptmes(49).
La probabilit dassociation symptomatique (PAS) dtermine la validit
statistique de lassociation symptme-reflux. Elle est obtenue par la construction
dun tableau de contingence (2 X 2) dans lequel chaque segment de 2 minutes sur
les 24 heures de lenregistrement et class selon la prsence de reflux et/ou de
symptme(50).Un test exact de Fisher est ensuite appliqu pour calculer la
probabilit que lassociation observe survienne par hasard. Une valeur da PAS
suprieur 95% correspond la probabilit que lassociation observe entre le
reflux et les symptmes survenant par hasard soit infrieure 5%.
Si la PAS est considre par certains auteurs comme la meilleure mthode
pour exprimer les relations temporelles entre les symptmes et les pisodes de
reflux(51), le SI est plus simple comprendre et calculer. En outre, la fentre de
27
temps
suffisante
avant
lapparition
des
symptmes
pour
dterminer
une
association temporelle est encore un sujet de dbat. Une fentre de 2 minutes est
largement utilise depuis des travaux dmontrant quil sagissait du dlai le plus
adapt,
notamment
chez
les
patients
souffrant
de
douleurs
thoraciques(52).Certains auteurs utilisent une fentre de 5 minutes qui est sans

doute plus adapte aux symptmes ayant un dbut brutal.
TABLEAU 2.
Principaux indices de corrlation aux symptmes utiliss dans les
explorations du reflux gastro-sophagien (4).
Index symptomatique ou indice de spcificit (symptom index SI) :
SI= nombre de symptmes lis aux reflux/nombre de symptmes total X 100.
Positif si suprieur ou gal 50%.
Indice de sensibilit (symptom sensitivity index SSI) :
SSI= nombre de reflux lis aux symptmes/nombre de reflux total X 100.
Probabilit dassociation symptomatique(PAS) :
PAS= (1,0-p) X 100%.
O p est la probabilit, dtermin par un test exact de Fisher, que lassociation
observe entre le reflux et les symptmes survienne par hasard.
28
c-5) Lenregistrement du pH proximal :

Limportance de lenregistrement du pH proximal, c'est--dire dans
lsophage proximal et/ou le pharynx, a t soulign pour le diagnostic de reflux
laryngopharyng(RLP) (53).Ces
enregistrements
proximaux
sophagiens
sont
souvent raliss avec des doubles sondes de pH, dont lcart sur le cathter est
fixe .Leur reproductibilit est mdiocre, la valeur normale de lexposition acide
sophagienne proximale (base sur un capteur plac 15cm au dessus du SIO)
serait infrieure 1,1% (54).
Lenregistrement du pH pharyng peut tre fait avec un capteur de pH plac
2 cm au-dessus du sphincter suprieur de lsophage (SSO).Cette technique a de
nombreuses limites, principalement lies aux artefacts. Plusieurs critres ont t
proposs pour dfinir le reflux pharyng :
Une amplitude de variation de pH suprieure 2 units ;
Un nadir de pH infrieur 4,0 ;
Une brutale diminution du pH (moins de 30 s entre le dbut et le nadir de
la chute de pH, permettant dexclure les pseudos reflux) ;
Une diminution de pH survenant pendant une priode dacidification de
lsophage distal(55).
Le 95 e percentile de la limite suprieure de la normale pour la dure totale
dexposition acide pharynge est probablement infrieur 1% (56).
Pour le moment, lintrt clinique de lvaluation du pH proximal, notamment
dans les manifestations oto-rhino-laryngologiques du reflux,
reste un sujet de
dbat, et lAmerican Collge of Gastroentrologie ne recommande pas lvaluation

systmatique du pH sophagien proximal en labsence de preuves suffisantes(57).
29
2) PH-METRIE SANS FIL :

La pH-mtrie sans fil consiste incorporer llectrode dantimoine dans une
capsule qui est fixe dans lsophage .Elle transmet les variations de pH un
rcepteur externe tlmtrie, amliorant ainsi significativement la tolrance de
lexamen. La prolongation de lenregistrement 48 heures amliore le rendement
diagnostique de la pH-mtrie.
a)LES ASPECTS TECHNIQUES :

La capsule Bravo mesure 25 X 6 X 5,5 mm et contient une batterie, un
metteur radio, et une lectrode de Ph en antimoine son extrmit distale.
Comme en pH-mtrie filaire, llectrode de pH de la capsule est calibre avant
utilisation avec des solutions tampons. Le dispositif dinsertion et de fixation de la
capsule permet daspirer un repli de la muqueuse sophagienne et dy agrafer la
capsule Bravo .Ce dispositif peut tre insr dans lsophage soit par une narine,
soit plus facilement par la bouche. Une fois en place et active, llectrode
chantillonne le pH sophagien toutes les 6 secondes et les donnes sont
transmises toutes les 12 secondes un boitier rcepteur attach la ceinture du
patient. Il est actuellement recommand de positionner la capsule 6 cm au dessus
de la jonction pavimenteuse repre par une endoscopie (selon lhypothse que le
bord proximal du SIO est environ 1 cm au dessus de cette jonction) (57).
Lalternative est de reprer le bord suprieur du SIO en manomtrie et
dappliquer un correctif de 4 cm en cas dintroduction par la bouche(58).La
technique est relativement facile apprendre et dans lensemble, la fixation de la
capsule
et
un
succs
chez
90%
95%
des
patients
(59-60).
Pendant
lenregistrement, le dtachement prcoce de la capsule se produit dans environ

10% des cas, conduisant un passage prmatur de la capsule dans lestomac et
30
une mauvaise interprtation de lexposition acide (60,61). Une perte du signale de

la capsule ph peut se produire si le patient est trop loin du rcepteur, mais les
donnes manquantes sont dune importance gnralement minimes et nont pas
dimpact sur le rsultat global de lenregistrement(59).
3) COMPARAISON ENTRE PH-METRIE AVEC SONDE ET SANS FIL :

Chez les sujets asymptomatiques, on observe significativement plus
dpisodes de reflux en pH-mtrie classique quen pH-mtrie sans fil du fait,
notamment, dune meilleure dtection des pisodes de reflux courts grce une
frquence dchantillonnage plus haute(62). Ces diffrences ne semblent pas tre
pertinentes pour le diagnostic mme de RGO chez les patients symptomatiques
puisquil existe une bonne corrlation entre les deux dispositifs pour lvaluation
de lexposition acide sophagienne (59).
31
Photo 1 :saisie des renseignements du malade sur PC.

(Service de pdiatrie du CHU Hassan II de Fs)
Photo 2 : Etalonnage du systme. Solution de PH 4 et 7.

32
Photo 3 : Prparation du matriel

Photo 4 : Introduction de la sonde du pH-mtre par voie transnasale.

33
Photo 5 : Fixation de la sonde (service de pdiatrie du CHU Hassan II de Fs).
Photo 6 : Image montrant que la pH-mtrie est dsagrable pendant la pose de la sonde et
la premire demi- heure (service de pdiatrie du CHU Hassan II de Fs).
34
Photo 7 : Photo montrant que la pH-mtrie sophagienne peut se faire en

ambulatoire dans des conditions de vie normale (service de pdiatrie du CHU Hassan
II de Fs).
35
MATERIELS
ET METHODES
36
1- Matriels.
Notre travail consiste en une tude rtrospective et descriptive dune srie de
70 enfants au service de pdiatrie du CHU Hassan II de FES.
28 cas prsentant des manifestations digestives.
16 cas prsentant des manifestations respiratoires.
7 cas prsentant un malaise.
3 cas prsentant des manifestations ORL.
15 cas prsentant des manifestations digestives et respiratoires.
1cas prsentant des manifestations digestives, respiratoires et ORL.
2- Mthodes.
Tous les enfants tudis ont
subi une pH-mtrie de longue dure
(moyenne : 22heures, extrmes : 18-24heures)
La technique utilise et le matriel employ ne diffrent pas de ceux

utiliss dans les diffrentes tudes publies.
La pH-mtrie est analyse sous langle des paramtres suivants :
Dure totale du RGO.
Nombre de reflux/24 heure.
Nombre de reflux de plus de 5minutes.
Dure de reflux le plus long.
Lindex de reflux.
Tous les enfants tudis ont bnfici dun examen complet, afin de
prciser les diffrents tableaux cliniques, pour dterminer les principales
indications de la pH-mtrie dans notre srie.
Ltude des dossiers a t facilite par une fiche dexploitation qui a

permis le recueil des donnes cliniques, les diffrentes indications de la
37
pH-mtrie et les rsultats dfinitifs de cet examen, afin de comparer nos

rsultats avec ceux de la littrature.
Nous avons procd une recherche bibliographique au moyen de

Pubmed/Medline, science directe et analyse de thses.
3- Fiche dexploitation :
38
Intrt de la pH-mtrie
sophagienne chez lenfant
FICHE DEXPLOITATION
I-
Identit :
- Age :
- Sexe :
- ATCD :
II-
Clinique :
III-
Symptomatologie :
Date de dbut :
Frquence :
Signes associs :
Evolution :
Indication de la pHmetrie :
IV-
Rsultats :
Debout
Couch
Total
Dure totale des RGO

Episode > 5 min
EPISODE LE PLUS LONG
Nombre des pisodes de RGO
Analyse de PH acides
Debout
Couch
Total
Temps total de reflux CPH <4

Nombres des reflux
Nombre de reflux long> 5 min
Index de reflux
V-
CONCLUSION
39
RESULTATS
40
I)
TABLEAU RECAPULATIF
41
CAS
AGE
SEXE
ANTECEDANTS
CLINIQUE
INDICATION DE LA Ph
METRIE OESOPHAGIENNE
-Vomissements
-Stnose caustique.
DTDR=8h 29 min
caustique depuis le mois
trs importants
-Evaluation post
NR/24h=68
-Dysphagie.
opratoire
-Elle a bnfici dune

4ans
METRIE sophagienne
-Suivie pour une stnose

06/2006.
1
RESULTAS DE LA PH
NR>5 min=11
DRPL=195,6 min
jjunostomie
IR=34,5%.
dalimentation et des
sances rgulire de
dilatation.
-Notion de tabagisme
passif.
-Dysphagie.
-Vomissements.
2
6 ans
RAS.
-Stnose caustique.
DTDR=5h 53 min
opratoire
NR>5 min=19
-Evaluation post
NR/24h=157
DRPL=59 min
IR=29,3%.
-Vomissements
-Dysphagie
3
4ans
-RAS
-Stnose peptique
DTDR=5h 4 min
-Evaluation post-
NR>5 min=14
opre.
opratoire
NR/24h=43
DRPL=50,8 min
IR=21,2%.
Dure totale du RGO : DTDR
Nombre de reflux/ 24 heures : NR/24h
Nombre de reflux de plus de 5 min : NR>5 min

Dure de reflux le plus long : DRPL
Index de reflux : IR
42
-Opr pour une stnose
-Vomissements
-Stnose peptique
DTDR=7 min
-Mre et grand-mre
prcoces.
-Evaluation post-
NR>5 min=1
peptique de lsophage.
4
13ans
diabtiques.
post prandiaux
-Constipation.
-Vomissements.
-Dysphagie.
5
9ans
RAS
opre.
opratoire
NR/24h=1
DRPL=6,6 min
IR=4,1%.
-Stnose peptique
DTDR=21h 31 min
-Evaluation post-
NR>5 min=20
opre.
opratoire
NR/24h=86
DRPL=237,3 min
IR=88,2%.
7ans
-Opr j4 de sa vie pour
-Dysphagie aux
-Stnose peptique
DTDR=6h 11min
une atrsie de lsophage.
solides.
opre.
NR/24h=5
opratoire
DRPL=153,4 min
-Il a bnfici dune
gastrotomie dalimentation.
-Evaluation post-
-Aphagie totale lge de
IR=27,9%.
2ans.
-Opr pour une stnose
-Vomissements
-Stnose peptique
DTDR= 4min
-2 sances de dilatation
compliqus dune
- Evaluation post-
NR>5 min=0
sances aprs.
solides.
peptique et hernie hiatale.

7
11ans
NR>5 min=15
avant la chirurgie et 4
chronique
dysphagie aux
opre.
opratoire
NR/24h=3
DRPL=2,3 min
IR=0,4%.


43
-Vomissements
-Stnose peptique :
DTDR=5h 1min
prcoces.
charge par des sances de
NR>5 min=14
solides.
proposer la chirurgie.
IR=21,1%.
post prandiaux
8
2ans
RAS.
-Dysphagie aux
Evaluation de la prise en
dilatation avant de le
NR/24h=59
DRPL=62,5min
-Stagnation
pondrale.
-Vomissements ds la
-Vomissements
1an et demi ; mise sous
prcoces.
NR>5 min=3
scrtoires avec bonne
solides trs
IR=8,3%.
naissance jusqu lge de

prokintiques +anti9
1Oans
amlioration clinique.
-Opre le 18/02/10 par
post prandiaux
-Stnose peptique opre.
-Evaluation post-opratoire.
-Dysphagie aux
DTDR=1h 58 min
NR/24h=100
DRPL=15,1 min
importante.
clioscopie (confection
dune valve de nissen).
-Suivie pour stnose
peptique de lsophage.
-6 Sances de dilatation.
-Dysphagie.
-Vomissements.
10
11 ans
RAS
-Stnose peptique opre.
-Evaluation post-opratoire.
DTDR=7 min
NR/24h=1
NR>5 min=1
DRPL=6,6 min
IR=4,1%.

44
-Vomissements
-Stnose peptique
DTDR=23 h 19 min
-pleur modre.
-Evaluation post-
NR>5 min=15
chroniques.
11
8 ans
RAS.
12 ans
RAS.
opratoire.
NR/24h=47
DRPL=432,9 min
IR=93,9%.
-Vomissements
-Stnose peptique
DTDR=11 h 55 min
prandiaux prcoce.
-Evaluation post-
NR>5 min=15
chroniques post
12
opre.
opre.
opratoire.
NR/24h=35
DRPL=184,5 min
IR=50,1%.
13
10 ans
-Mre diabtique
-Vomissements
-Stnose peptique
DTDR=33 min
-Frre dcd la
chroniques.
opre.
NR/24h=122
opratoire.
DRPL=79,7 min
naissance : cause inconnue.
-Evaluation post-
NR>5 min=20
IR=39,7%.
14
11mois
RAS.
-Vomissements
-Atrsie de lsophage
DTDR=2h 39 min
post prandiaux
opre.
NR/24h= 74
-Stagnation
opratoire.
DRPL= 59,7 min
-rgurgitations
pondrale.
-Evaluation post-
NR>5 min=4
IR=10,9%.

45
-Dysphagie.
-Vomissements.
15
4ans
RAS
12ans
RAS
opre.
de
lsophage
-Evaluation
opratoire.
post-
DTDR=5 h 48 min
NR/24h=57
NR>5 min=9
DRPL=107,3 min
IR=22,7%.
-Dysphagie.
-Stnose sophagienne
DTDR=6h 53 min
courbe pondrale.
-Evaluation post-
NR>5 min=16
-Stagnation de la
16
-Atrsie
-Vomissements.
opre.
opratoire
NR/24h=155
DRPL=57 min
IR=29,3%.
17
16ans
-Opr pour une hernie
-Vomissements
-Stnose sophagienne
DTDR=12h 7 min
hiatale.
post prandiaux
opre.
NR/24h=57
9ans.
-Dysphagie.
opratoire
DRPL=132,9 min
-Dysphagie ds lge de
-3 sances de dilatations
en 2007 sans amlioration.
prcoces
-RGO rptition.
-Evaluation post-
NR>5 min=26
IR=50,5%.

46
-Suivie pour sd de
-Toux sche.
-Malaise et dtresse
DTDR= 1h 33 min
+Atrsie de lsophage
moment des tts.
-Atrsie de lsophage.
NR>5 min=5
lhpital CHEIKH ZAIED.
post prandiaux
opratoire.
IR=6,7%.
VACTARERL :
opre le 01/11/2007
18
2ans
-Cyanose au
-Vomissements
+Malformation ano-
prcoce.
+Atrsie des vertbres.
-AEG.
rectale : dilatation.
+Agnsie du pouce
respiratoire.
- Evaluation post-
NR/24h=10
DRPL= 44,6 min
-Fivre 39C.
gauche.
+Patient suivi pour RGO,
pour communication interauriculaire minime et pour

asthme.
-Cyanose aux
moments des tts.

19
4ans
RAS.
Accs de cyanose et
malaise.
DTDR= 12 min
NR/24h= 10
-Malaise.
NR>5 min= 1
spasmodique.
IR=0,9%.
-Toux
DRPL= 7,5 min


47
-Dtresse
respiratoire.
20
3ans
RAS.
Malaise et dtresse
respiratoire.
-Cyanose.
DTDR=1h 50 min
NR/24h=15
NR>5 min=4
DRPL=56 min
IR=7,4%.
-Malaise.
DTDR= 7 h 10 min
-Vomissement.
21
8ans
RAS.
NR/24h=142
Malaise.
NR>5 min=18
DRPL= 63,8 min

IR=33,6%.
22
23
23mois
9ans
RAS.
RAS.
-Vomissements
DTDR=51 min
chronique depuis la
NR/24h=22
naissance.
-Toux chronique.
Malaise.
NR>5 min=9
DRPL=100,9 min
-Rgurgitations.
IR=17,7%.
-Vomissements
DTDR=15 min
chroniques.
NR/24h= 6
-Rgurgitations.
Malaise
NR>5 min=1
DRPL=5 min
IR=4,6%.

48
-Vomissements
chroniques.
24
10ans
RAS.
-Rgurgitations.
chroniques.
7 ans
RAS
DTDR= 6 h 55 min
NR/24h=189
NR>5 min=19
-Toux chronique.
-Vomissements
25
Malaise
DRPL=46,8 min
IR=59,8%.
-Vomissements et BPP
rptition.
-Toux chronique.
DTDR=20 h 31 min
NR/24h=23
NR>5 min=12
-F= 38C.
DRPL=47,1 min
IR=18,8%.
26
5ans
RAS.
-Vomissements
-Vomissements
DTDR=5 h 59 min
chroniques.
chroniques et BPP
NR/24h=37
-Toux
spasmodique.
rptition.
NR>5 min=18
DRPL=50,3 min
IR=25,4%.
27
3ans
RAS.
-Toux
-BPP et asthme la
DTDR= 6 h 33 min
spasmodique
recherche du RGO.
NR/24h=13
sche.
-Polypne.
NR>5 min=7
DRPL=177,6 min
IR=28,4%.

49
-Toux
spasmodique
28
5ans
RAS.
DTDR=8 min
NR/24h=5
NR>5 min=0
-polypne.
chronique.
6ans
recherche du RGO.
sche.
-Toux sche
29
-BPP et asthme la
DRPL=2,6 min
IR=0,6%.
-Bronchiolites
rptition.
DTDR= 6h 16 min
NR/24h=104
NR>5 min=19
RAS.
DRPL= 30,3 min

IR=26 ,5%.
-Cyanose aux
-Vomissements et BPP
DTDR=56 min
Vomissements.
naissance.
NR>5 min=4
moments des tts.

30
31
4ans
5ans
RAS.
RAS.
rptition ds la
-Toux sche.
NR/24h=11
DRPL=19,6 min
IR= 3,9%.
-Polypne.
-Asthme et vomissements
DTDR= 2 h 28 min
Vomissements.
depuis la naissance.
NR/24h=51
NR>5 min= 5
DRPL= 57,3 min
IR=12,4%.


50
Suivie pour RGO depuis la

naissance.
32
5ans
-Toux chronique.
-F, frissons.
-Bronchiolites
rptition.
-Tachypne.
DTDR= 4h 9 min
NR/24h= 131
NR>5 min=10
DRPL= 29,7 min

IR=18,3%.
-Otites sro muqueuses
-Otorrhes et
-Pharyngites et laryngites
-Toux sche.
bilatrales rptition.
33
5ans
rptition.
otalgies.
-Otites et bronchiolites
rptition.
3ans
RAS.
NR/24h=48
NR>5 min=16
DRPL=432,9 min
-Toux sche chronique.
34
DTDR=23 h 19 min
IR=93,9%.
Toux sche
-Bronchiolites
DTDR= 3h 56 min
chronique.
rptition.
NR/24h=140
NR>5 min=6
DRPL=11,8 min
IR=16,2%.
-Toux sche.
-F, frissons.
35
19mois
RAS.
-Bronchiolites
rptition.
DTDR= 3 h 44 min
NR/24h=90
NR>5 min=8
DRPL=29,7 min
un IR=14,8%.

51
Accouchement prmatur
-Cyanose aux
damnorrhe.
-Malaise.
de 32 semaines
36
12mois
moments des tts.
-Bronchiolites
rptition.
DTDR=1 h 7 min
NR/24h=21
NR>5 min=3
DRPL= 25 min
IR=4,7%.
37
8mois
RAS.
-Toux sche
-Bronchiolites
DTDR=1h 2 min
chronique.
rptition.
NR/24h=31
Malaise
respiratoire.
38
5ans
-Vomissements chronique
-Toux chronique
traits.
-Souffle cardiaque
depuis la naissance non
-Infection respiratoires
dallure
-Notion de cyanose la
-Polypne.
-Notion de bronchiolites
spasmodique.
rptition.
naissance.
39
10ans
sche.
rptition.
-Asthme suivi et
amygdalectomie lge de
DRPL=19,3 min
IR=4,6%.
rptition.
DTDR=17 min
NR/24h=25
NR>5 min=0
DRPL=2,8 min
fonctionnel.
-Toux sche
NR>5 min=2
IR=4,2%.
-BPP
rptition+Asthme.
DTDR=2 h 16 min
NR/24h= 109
NR>5 min= 5
DRPL=19,8 min
IR=9,4%.
7ans.

52
-Toux sche
chronique.
40
2ans
RAS.
-BPP rptition.
-AEG.
DTDR= 1h 52 min
NR/24h=48
NR>5 min=4
DRPL=33,8 min
IR=7,7%.
Consanguinit 1er degr.

41
42
18 mois
3ans et
5 mois
-Toux sche
chronique.
-BPP rptition.
DTDR=2h 35 min
NR/24h=27
-Taches caf au lait
NR>5 min=8
labdomen.
IR=10%.
au niveau de
Suivie pour un retard
Toux sche
staturo-pondral.
chronique.
DRPL=32,4 min
-BPP rptition.
DTDR=2 h 19 min
NR/24h=58
NR>5 min=4
DRPL=36,2 min
IR=9,6%.
-Toux sche
43
5ans
RAS.
chronique.
-Diabte.
-BPP rptition
DTDR=5 h 18 min
NR/24h=133
NR>5 min=13
DRPL=28,4 min
IR=29%.

53
-Toux sche
chronique.
44
20mois
-BPP rptition.
RAS.
DTDR=4 h 8 min
NR/24h= 75
NR>5 min=10
DRPL= 40,6 min

IR=17,5%.
Infection respiratoires
-Vomissements
Hospitalise 10 jours
-Dtresse
NR>5 min=0
-Rles sibilants et
IR=2,2%.
rptition ds j20 de vie :

45
2ans
OUJDA.
chroniques.
-Pneumopathie
rptition.
respiratoire.
RABAT.
46
7ans
-Angines
rptition.
-Toux chronique.
NR/24h=9
DRPL= 1,8 min
crpitant.
Adenctomise en 2006
DTDR=9 min
rptition.
pi
DTDR= 2 h 52 min
NR/24h= 97
NR>5 min=7
DRPL= 31,1 min
gastralgies+Chaleu
IR=11,8%.
r rtro sternale.
47
5 ans
RAS.
-Toux sche
DTDR=33 min
chronique.
NR/24h=122
BPP rptition.
NR>5 min=20
DRPL=79,7 min
IR=39,7%.


54
-Toux sche
DTDR=6h 53 min
chronique.
48
8 mois
RAS.
NR/24h=155
BPP rptition.
NR>5 min=16
DRPL=57 min
IR=29,3%.
-Toux sche
DTDR=56 min
chronique.
49
21 mois
RAS.
NR/24h=11
BPP rptition.
NR>5 min=4
DRPL=19,6 min
IR= 3,9%.
50
8ans
RAS.
-Toux chronique.
DTDR=3 h 29 min
-Rgurgitations.
NR/24h= 44
Toux chronique.
NR>5 min=9
DRPL=37,1 min
IR=14,7%.
51
3ans
RAS.
F, otalgies,
-Pharyngites et otites
DTDR=1 h 14 min
otorrhes.
rptition.
NR/24h=21
NR>5 min=2
DRPL=31,1 min
IR=6,6%.

55
-F, otorrhes.
52
3ans
-Pharyngite et otites
rptition.
RAS.
DTDR=42 min
NR/24h=34
NR>5 min=1
DRPL=9,6 min
IR=2,9%.
Suivi pour des
vomissements chroniques
53
10ans
-Vomissements
DTDR=8 h 16 min
chroniques.
NR/24h=164
Evaluation du RGO.
NR>5 min=21
DRPL=108,5 min
IR=36%.
54
4ans
RAS.
-Vomissements
DTDR=2h 53 min
chronique.
NR/24h=55
Evaluation du RGO.
NR>5 min=7
DRPL=47,5 min
IR=13%.
55
12ans
RAS.
-Vomissements
DTDR=1 h 13 min
chroniques.
NR/24h= 28
Evaluation du RGO.
NR>5 min=2
DRPL=28,5 min
IR=6%.

56
-Vomissements
DTDR= 14 min
chroniques.
56
5 ans
RAS.
-Rgurgitations.
NR/24h=13
Evaluation du RGO.
NR>5 min=O
DRPL=3,2 min
IR=1%.
-Suivie depuis lge de
-Vomissements
-Vomissements
DTDR=11 h 55 min
vomissements chroniques
-AEG.
-Evaluation du RGO.
NR>5 min=17
2ans pour des
sur RGO svre.

57
7ans
chroniques.
-Hmatmses.
chroniques+Hmatmse.
-Hospitalise plusieurs
NR/24h=37
DRPL=184,5 min
IR=50,1%.
reprises pour cette
symptomatologie, la
dernire
hospitalisation tait le mois

10/2008.
58
6ans
RAS.
-Vomissements
DTDR=1 h 21 min
chroniques.
NR/24h=34
-Rgurgitations.
Evaluation du RGO.
NR>5 min=3
DRPL=19,8 min
IR=5,8%.

57
-Vomissements
DTDR= 3 h 30 min
chroniques post
59
4ans
Encphalopathie.
prandiaux prcoces
-Rgurgitations.
1ans
RAS.
Evaluation du RGO.
-Vomissements
DTDR=33 min
prandiaux.
-Evaluation du RGO.
NR>5 min=20
-Rgurgitations.
chroniques+Hmatmse.
-Vomissements
M
-RAS.
chroniques.
-Rgurgitations.
NR/24h=122
DRPL=79,7 min
IR=39,7%.
-Mlna.
7ans
DRPL=37,4 min
IR=14,5%.
-Hmatmses.
61
NR>5 min=10
-Vomissements
alimentaires post
60
NR/24h=50
-Evaluation du RGO.
DTDR=2 h 1 min
NR/24h=104
NR>5 min=2
DRPL=25,5 min
IR=10,6%.

58
-Vomissements chroniques
-Vomissements
DTDR=2 h 37 min
-Otites+Ecoulements
-Toux sche.
NR>5 min=9
62
7ans
purulents rptition.
chroniques.
-Notion damygdalectomie.
NR/24h=75
Evaluation du RGO
DRPL=18,6 min
IR=10,5%.
-Notion de tympanoplastie
lge de 3ans.
-Hospitalise lge de
-Vomissements
vomissements
incoercibles
NR>5 min=10
ralis : sophagite stade
abdominale.
IR=18,7%.
2ans pour des
incoercibles : FOGD a t
3.
-Rcidive des
63
8ans
alimentaires
-Douleur
-AEG.
-Vomissements cycliques.
-pH-mtrie de control.
DTDR=4 h 15 min
NR/24h=146
DRPL=25 min
vomissements alimentaires
incoercibles lge de 4ans

pour lesquels elle a t
hospitalise : Gastrite.
-10/2008 : Plusieurs
pisodes de vomissements
ncessitant une 3eme
hospitalisation : FOGD=
Persistance de la gastrite.

59
-Hypotrophie avec
-Vomissements
Vomissements
DTDR= 1 h 38 min
-Trait pour une anmie
-Toux chronique.
Toux chronique.
NR>5 min=6
infection materno ftale.

64
2ans
carencielle la naissance.
chroniques.
chroniques.
-Hernie inguino scrotale
NR/24h=31
DRPL=23,3 min
IR=6,6%.
gauche.
65
3ans
Hernie inguinale droite non
-Vomissements
Vomissements.
DTDR=53 min
opre.
chroniques.
Toux chroniques.
NR/24h=31
-Toux chronique.
NR>5 min=3
DRPL=8,5 min
IR=11%.
-Rgurgitation.
66
4ans
RAS.
-Toux nocturne.
Rgurgitation.
Toux nocturne.
DTDR=3 h 12 min
NR/24h=88
NR>5 min=4
DRPL=41,6 min
IR=13,3%.
-Vomissements
DTDR= 7 h 10 min
chroniques.
67
7 ans
RAS.
-Stagnation de la
courbe pondrale.
NR/24h=142
Evaluation du RGO.
NR>5 min=17
DRPL= 63,8 min

IR=33,6%.

60
-Vomissements.
-Malaise.
68
6 mois
RAS.
Malaise et valuation du
RGO.
-Rgurgitations
DTDR= 5 h 30 min
NR/24h=53
NR>5 min=15
DRPL=37,4 min
IR=14,5%.
-Vomissements chroniques
-Vomissements
DTDR=2 h 37 min
-purulents rptition.
-Toux sche.
NR>5 min=9
-Notion damygdalectomie.
69
7ans
chroniques.
1ans
DRPL=18,6 min
Evaluation du RGO
-Vomissements
70
NR/24h=75
RAS.
Evaluation du RGO.
IR=10,5%.
DTDR=33 min
alimentaires post
NR/24h=125
-Rgurgitations.
DRPL=79,7 min
prandiaux.
NR>5 min=25
IR=37,7%.

61
II) Etude analytique :

A) TERRAIN :
1) AGE :
Les extrmes dge des patients de notre srie allant de 4 mois 16 ans.
La moyenne dge est de : 7,9 ans.
2) SEXE :
Le sexe masculin reprsente la majorit avec 43 cas soit 62 %, et le sexe
fminin 27 cas soit 38 %.
Le sexe ratio est de 0,62.
Le sexe masculin
Le sexe fminin
38%
62%
Graphique 1 : Rpartition des cas selon le sexe.
62
3) LES ANTECEDANTS :
a)MEDICAUX
Dans notre srie, 25 enfants (35,7%) avaient des antcdents pathologiques,
alors que 45 enfants taient sans antcdents (64%), et plus prcisment :
v 45 cas: sans ATCD pathologiques notables
v 7 cas : Vomissements chroniques ds la naissance.
v 4 cas : Ont bnficis des sances de dilatation.
v 4 cas : Traits pour des infections respiratoires rptition.
v 4 cas : Traits pour des pathologies ORL.
v 2 cas : Traits pour asthme.
v 2 cas : Prsentant un retard staturo-pondral.
v 1 cas : gastrite.
v 1 cas : Anmie carencielle.
v 1 cas : Diabte.
v 1 cas : Encphalopathie.
v 1 cas : Mre diabtique, frre dcd la naissance pour une
cause non prcise.
v 1 cas : Pathologie cardiaque
63
Les antcdents mdicaux

Pathologie cardiaque
Mre diabtique+Frre dcd
1
1
Encphalopathie
Diabte
Anmie carencielle
gastrite
Prsentant un retard staturo-pondral
Traits pour asthme
Traits pour des pathologies ORL
Traits pour des infections respiratoires
Ont bnficis des sances de dilatation
Vomissements chroniques ds la naissance
Graphique 2 : Les antcdents mdicaux des cas de notre srie.
64
b) CHIRURGICAUX :
v 6 cas : 4 cas oprs pour une stnose peptique, et 2 cas pour
une hernie hiatale.
v 4 cas : oprs pour une atrsie de lsophage.
v 2 cas : oprs pour hernie inguinales.
Les antcdants chirurgicaux

stnose peptique, hernie hiatale
atrsie de lsophage
Hernie inguinale
Graphique 3 : Les antcdents chirurgicaux des cas de notre srie.
65
B) LA CLINIQUE :
Les manifestations digestives isoles :
28 cas soit 40% des malades de notre srie.
Les manifestations respiratoires isoles :
16 cas soit 22,8% des malades de notre srie.
Les manifestations ORL isoles :
3 cas soit 4,3% des malades de notre srie :
v 2 cas ont prsents des pharyngites et des otites rptition
(66,6%).
v 1 cas a prsent des otites rptition (33,3%).
Les manifestations digestives et respiratoires :
Les manifestations digestives, respiratoires, et ORL :
-Malaise :
-7 cas soit 10% des malades de notre srie.
-Le malaise dans les cas de notre srie est :
Associ des manifestations digestives chez 5 enfants (71,4%).
Associ des manifestations respiratoires chez 2 enfants (28,5%).
66
Les manifestations digestives isoles

Les manifestations respiratoires isoles
Les manifestations ORL isoles
Les manifestations digestives et respiratoires
Les manifestations digestives, respiratoires, et ORL
Malaise
1.4%
10%
47.1%
21.4%
25%
4.3%
Graphique 4 ; La rpartition des cas selon la symptomatologie clinique.
67
C)
LES INDICATIONS DE LA pH-mtrie OESOPHAGIENNE CHEZ LES
ENFANTS DE NOTRE SERIE (tableau3) :

Tableau 3 : LES INDICATIONS DE LA pH-mtrie
OESOPHAGIENNE CHEZ LES ENFANTS DE NOTRE SERIE
INDICATIONS
NOMBRE
POURCENTAGE
11 cas
15,7%
5 cas
7,14%
Stnoses caustiques.
2 cas
2,9%
Broncho-pneumopathies rptition.
29 cas
41,5%
Malaise.
7cas
10%
Evaluation du RGO (Signes digestifs).
13 cas
18,5%
Pharyngites et otites rptition.
3 cas.
4,28%
Stnoses peptiques opres.

Evaluation post-opratoire.
Atrsies de lsophage opres.
Evaluation post-opratoire.
41,50%
18,50%
15,70%
7,14%
10,00%
2,90%
4,28%
GRAPHIQUE 5 : LES INDICATIONS DE LA pH-mtrie OESOPHAGIENNE CHEZ LES

ENFANTS DE NOTRE SERIE
68
D) RESULTATS :
Pourcentage des examens pH-mtriques pathologiques revenant en faveur
de RGO dans notre srie est de 85,7 % avec des index de reflux variables
entre 6% et 93,9%.
Les examens pH-mtriques pathologiques revenant en faveur de RGO

Les examens pH-mtriques normaux
14.3%
85.7%
Graphique 6 : Les rsultats des examens pH-mtriques dans notre srie.
69
Tableau 4 : Tableau rcapitulatif montrant le pourcentage des examens pH-mtriques revenant en faveur de RGO dans notre
srie en fonction de la symptomatologie des cas.
DIGESTIVE+RE
DIG+RES
SPIRATOIRE
+ORL
15
14
12
87,5%
66,7%
80%
100%
SYMPTOMATOLOGIE
DIGESTIVE
RESPIRATOIRE
ORL
NOMBRE DE CAS
28
16
26
92,8%
NOMBRE DES EXAMENS pHmtriques EN FAVEUR DUN RGO.

POURCENTAGE
MALAISE
7
5
71,4%
Tableau 5 : Tableau rcapitulatif montrant le pourcentage des examens PH-mtriques revenant en faveur de RGO dans des indications
particulires.
Nombre de cas
Atrsie de lsophage
Evaluation post opratoire
Stnose peptique
Evaluation post opratoire
Stnose caustique
Nombre des examens PH- mtriques

revenant en faveur dun RGO.
Pourcentage
5 cas
100%
11 cas
81,8%
2 cas
100%
70
DISCUSSION
71
A)
Les donnes sociodmographiques :
a) Age :
v Dans sa srie, B.LE LUYER a examin 43 enfants groups de la faon suivante :
Groupe I : 9 tmoins dont la moyenne d'ge est de 7 mois (1-38 mois)
hospitaliss dans le service.
Groupe II : 16 malades dont la moyenne d'ge est de 5 mois hospitaliss
dans le service.
Groupe III : 18 enfants d'ge moyen 24 mois (5 mois - 9 ans et demi)
hospitaliss dans le service(63).
v De lautre part, A.BOUAZIZ a tudi 73 enfants gs de 1mois 11 ans et 11
mois avec un ge moyen de 47 mois(64)
v Dans notre srie de 70 enfants, lge des malades est compris entre 4 mois
et 16 ans avec une moyenne de : 7,9 ans (Voire tableau 6).
Tableau 6 : COMPARAISON DES EXTREMES DAGE AVEC LES AUTRES SERIES :

AUTEUR
NOMBRE DE CAS
LES EXTREMES DAGE
A.BOUAZIZ(64)
73 cas
1 mois 11 ans et 11 mois.
B.LE LUYER(63).
43 cas
1 mois 9 ans et demi.
NOTRE SERIE
70 cas
4 mois 16 ans.
72
b-Sexe :
Dans la srie dA.BOUAZIZ(64), on note une lgre prdominance masculine
avec 53,5% (sexe fminin 34, sexe masculin 39).Dans notre srie, on a galement
une prdominance masculine avec 61,5% (sexe fminin 27, sexe masculin 43).
Donc, il y a un quilibre dans les deux sexes entre notre srie et celle
dA.BOUAZIZ (Voire tableau 7).
TABLEAU 7 : LA REPARTITION DU SEXE DANS NOTRE SERIE ET CELLE

DA. BOUAZIZ
SERIE
SEXE FEMININ
SEXE MASCULIN
SEXE RATIO
A.BOUAZIZ(64)
34
39
0,87
NOTRE SERIE
27
39
0,62
73
B)
LES INDICATIONS DE LA PH-METRIE OESOPHAGIENNE CHEZ
LENFANT :
Les indications diagnostiques de la pH-mtrie consistent en la recherche
dun RGO pathologique dans les situations cliniques o il peut tre en cause seul,
ou cofacteur daggravation :
Malaise grave de nourrisson, fratrie de mort subite du nourrisson.
Dans certaines pathologies respiratoires ou ORL, le reflux peut tre un des
facteurs tiologiques : bronchiolites ou bronchites rptitions, laryngite,
pharyngite, otites rptition, dysphonie matinale, toux nocturne chronique.
Le
RGO
peut
tre
un
facteur
daggravation
dun
asthme,
dune
bronchodysplasie, de latteinte respiratoire dun enfant mucovisodique.

Il existe des symptomatologies atypiques pouvant tre relies un RGO par
une pH-mtrie : les troubles de sommeil, anorexie inexplique.
Dans certaines situations digestives particulirement risque, le reflux doit
tre
systmatiquement recherch et quantifi : atrsie de lsophage
opre.
En fin la pH-mtrie est ncessaire avant une dcision chirurgicale antireflux
(65).
Evaluation post opratoire des stnoses peptiques opres.
I) RGO :
a)
INTRODUCTION DEFINITION :
Le reflux gastro-sophagien (RGO) est dfini comme le passage du contenu

gastrique au niveau de lsophage travers le cardia. Chez le nouveau-n et le
nourrisson, il doit tre distingu des rgurgitations, phnomnes physiologiques
74
aprs les repas. Toutefois, le RGO devient pathologique en cas de symptomatologie

clinique ou sil provoque une sophagite de reflux (65).
Le reflux gastro-sophagien est un problme de pratique courante chez le
nourrisson, la distinction entre reflux simple est pathologique est difficile. Les
manifestations respiratoires et les apnes ne concordent pas toujours avec la
dmonstration dpisodes de reflux(64). Le RGO est considr comme banal et
mme physiologique chez le nourrisson en excellente sant avant 2 mois.
Cependant, il peut revtir, ds cette priode de vie, des aspects cliniques plus ou
moins svres qui vont inquiter les parents et conduire de nombreuses visites
chez le pdiatre. Les risques de complications distance doivent tre envisags et
pris en charge prcocement, alors que, classiquement, lvolution est considre
comme favorable aprs lacquisition de la marche.
Un RGO physiologique existe chez pratiquement tout le monde, et en
particulier en priode nonatale en raison de limmaturit des mcanismes de
protection, provoquant la relaxation inapproprie du sphincter infrieur de
lsophage (SIO). Cest pourquoi il est considr comme physiologique chez le
nourrisson avec une rsolution spontane vers 18 mois. La frontire entre RGO
physiologique et RGO pathologique est difficile dlimiter, mais on peut
considrer que le reflux devient pathologique lorsquil est trop frquent ou trop
svre, quil apparat en dehors de la priode postprandiale et provoque des
symptmes(65).
Le RGO chez lenfant a bnfici, depuis quelques annes, de nouvelles
recherches qui ont permis de distinguer deux grandes formes :
-La premire, classique, connue depuis de plus dun sicle, fait appel des
facteurs mcaniques anatomiques faisant intervenir des pressions opposes de
75
part et dautre de la rgion oesophagogastrique, ainsi que des facteurs

neurohormonaux.
-La seconde, relativement rcente, dapparition prcoce, en particulier chez
le nourrisson au cours de la premire anne, est en grande partie dorigine
alimentaire. En ralit, ces deux formes sont souvent associes et posent des
problmes dordre thrapeutique.
Le RGO, chez lenfant nest pas un diagnostic mais plutt un symptme qui
ncessite de nombreuses investigations ncessaires pour aboutir un traitement
efficace(65).
b)
PHYSIOPATHOLOGIE :
Selon des donnes rcentes, la physiopathologie du RGO est multifactorielle, par :

o incomptence de la barrire anti reflux au niveau de la jonction
sogastrique
o agressivit du liquide gastrique ;
o altration de la vidange gastrique.
Le RGO est li une dfaillance des systmes sy opposant.
b-1) Incomptence de la barrire anti reflux
Ce premier lment est reprsent par le tonus permanent du SIO zone
sphinctrienne de muscle lisse de lsophage qui, bien que capable dempcher
le RGO, subit un phnomne de relaxation physiologique au moment de la
dglutition pour laisser passer le bol alimentaire.
Le mcanisme principal du RGO pathologique correspond aux relaxations
transitoires du SIO (au cours desquelles les reflux se produisent) et inappropries,
car survenant en dehors de la dglutition.
Lhypotonie permanente du SIO est plus rare, mais cest une cause de RGO
svre, diurne et nocturne. Cette incomptence du SIO peut elle-mme tre la
76
consquence dune immaturit comme chez le prmatur, le nouveau-n et le

nourrisson ou dune altration du contexte anatomique, comme dans les
malpositions cardiotubrositaires ou les hernies hiatales(65).
b-2) Agressivit du liquide gastrique
Ce second lment dfaillant correspond lagressivit du liquide gastrique
et aux effets nocifs acidopeptiques des reflux, que la clairance sophagienne ne
peut neutraliser.
En effet, la clairance sophagienne est le mcanisme protecteur important
de la muqueuse de lsophage contre lagression lie au reflux. Elle chasse
normalement vers lestomac le liquide qui a reflu dans lsophage. Laltration de
la clairance sophagienne est dautant plus grave si le reflux se produit pendant le
sommeil qui abolit le pristaltisme et la dglutition.
La sensibilit sophagienne lagression acidopeptique est mal connue,
mais pourrait expliquer que 80 % des reflux sont totalement asymptomatiques.
En effet, en fonction du contenu gastrique, le reflux peut tre liquide, acide
ou non, ou contenir de lair. Labsence de mthode diagnostique fiable a
longtemps
occult
le
rle
ventuel
du
reflux
non
acide
tant
dans
la
physiopathologie du RGO que dans lapparition de symptmes rsistants aux

traitements anti scrtoires.
b-3) Altration de la vidange gastrique
Les anomalies de la vidange gastrique, en augmentant le gradient de
pression gastro-sophagienne, stimulent les mcanorcepteurs et dclenchent
des relaxations transitoires du SIO.
b-4) Autres facteurs
Certains mdicaments rduisent le tonus du SIO, comme les inhibiteurs
calciques,
les
drivs
nitrs,
la
thophylline,
les
benzodiazpines,
les
77
anticholinergiques. La prsence dHelicobacter pylori (HP), principale tiologie de

lulcre peptique, semblerait avoir un effet protecteur contre le RGO pour certains
auteurs, et aggravant pour dautres comme pour Leodolter et al(66).Rcemment,
les recommandations publies lors du consensus de Maastrich 2-2000 par
Malfertheimer et al. Plaident en faveur de lradication de ce germe, chez les sujets
porteurs de formes svres de RGO qui ncessitent un traitement de longue dure
par les inhibiteurs de la pompe protons(67).
Photo 8 : Le reflux gastro-sophagien (RGO) et complications(66)
c) LES CAUSES DU RGO PATHOLOGIQUES :

Dans un service de chirurgie pdiatrique, plus de la moiti des RGO oprs
concernent des enfants neurologiquement infirmes [68]. Certaines causes de RGO
pathologiques sont bien connues. Pour latrsie de lsophage, on voque le rle
de la traction chirurgicale sur le cul-de-sac infrieur de lsophage, une
78
dysmotricit
sogastrique
dorigine
vagale
la
chirurgie
de
la
hernie
diaphragmatique peut induire une bance du hiatus sophagien. Toute pathologie

induisant des difficults de vidange gastrique peut tre responsable dun RGO
pathologique. Il peut sagir dobstacles mcaniques la vidange gastrique, tel un
msentre commun, ou plus difficiles expliquer, comme certaines entropathies
ou inflammations intestinales chronique dorigine allergique altrant la motricit de
lintestin grle(69).
Dans notre srie de 70 enfants ; 15,7% ont prsent une stnose peptique et
dont la pH-mtrie a mis en vidence un RGO chez 81,8% des cas ; 7,14% ont
prsent une atrsie sophagienne et dont la pH-mtrie a mis en vidence un RGO
chez 100% des cas ; 2,9% ont prsent une stnose caustique et dont la pH-mtrie
a mis en vidence un RGO chez 100% des cas.
d) LA PREVALENCE DES SIGNES CLINIQUES :
La prvalence et les signes cliniques varient selon lge (Tableaux 8) Vingt
trente pour cent des nourrissons sont sujets des rgurgitations frquentes (plus
de trois par jour) durant les premiers mois de vie. Celles-ci entranent 20 25 %
des parents dans le monde consulter au moins une fois un mdecin [70]. La
frquence
des
rgurgitations
varie
largement
en
fonction
de
lge.
Les
rgurgitations concernent 50 % des nourrissons de moins de 3 mois, plus de 66 %

des nourrissons 4 mois, mais seulement 5 % dentre eux lge de 1 an [71]. Une
tude prospective rcente sur 63 nourrissons prsentant des rgurgitations
concluait une disparition totale des rgurgitations avant lge de 1 an [72].
Cependant, les refus alimentaires, la dure des repas, le stress familial li
lalimentation des enfants aprs lge de 1 an taient significativement plus
importants dans le groupe des enfants ayant eu des rgurgitations, en
79
comparaison au groupe tmoin [73]. Cela suggre une altration de la qualit de

vie des enfants et de leur famille mme aprs la disparition des rgurgitations.
La disparition des rgurgitations ne signifie pas forcment que le RGO est
guri, et il existe actuellement des donnes montrant que le RGO peut, chez
certains enfants, se prolonger plusieurs annes, voire lge adulte, avec des
manifestations diffrentes selon lge (Tableau 8).
Plusieurs facteurs expliquent la frquence des rgurgitations chez le
nourrisson [74]. La motricit sophagienne est
fortement implique dans la
physiopathologie du RGO (frquence leve des relaxations inappropries du

sphincter infrieur de lsophage). Il existe galement des facteurs anatomiques
(angle de His insuffisant, portion de lsophage sous-phrnique courte). De plus,
les nourrissons passent beaucoup de temps en position allonge ; leur alimentation
liquide leur vite la mastication, et ils produisent donc moins de salive.
80
Tableau 8: Symptmes du RGO en fonction de lge (daprs [75])

Signes
Nourrisson
Enfant
adulte
Rgurgitation
++++
Vomissement
++
++
++
Pyrosis
++
+++
Douleur pigastrique
++
Douleur rtrosternale
++
Dysphagie
++
+++
Refus/Difficults alimentaires/Anorexie
++
Retard de croissance
++
Anomalies de posture
++
Hoquet persistant
++
rosions dentaires
Enrouement/Pharyngite
Toux chronique/Pneumopathie dinhalation
++
Wheezing/Laryngite/Otite
++
Laryngomalacie/Stridor/Croup
++
Asthme/Sinusite
++
Stnose larynge/Nodules sur cordes vocales
Malaise grave/Mortsubite/Apne/Dsaturation
Bradycardie
Troubles du sommeil
Altration de la qualit de vie
++
++
++
sophagite
++
++
++
-/-
+/-
+/+
Pleurs frquents/Irritabilit
Anmie/Mlna/Hmatmse
Stnose sophagienne
Syndrome de Barrett/AdnocarcinomeDe
lsophage
+++ : Trs frquent ; ++ : frquent ; + : possible ; (+) : rare ; () : absent ;

(?) : Inconnu
81
Dans notre srie ;14, 3% des malades ayant un RGO, et dont lge est
compris entre 4 mois et 10 ans, ont prsent des rgurgitations qui concernent
30% des nourrissons de < 1 ans, 40% des enfants gs entre 1 an et 4 ans, et 30%
des enfants gs entre 7ans et 10 ans.
e)DIAGNOSTIC POSITIF DU RGO :
Le diagnostic de reflux est habituellement clinique et les examens
complmentaires ne doivent tre proposs quaux enfants chez qui la clinique
nest pas vocatrice ou univoque. Pour le RGO, lexamen de rfrence reste la pHmtrie de 24 heures, ralise le plus souvent en ambulatoire. En cas de suspicion
dsophagite, il est recommand de pratiquer une endoscopie digestive haute afin
daffirmer ou dliminer le diagnostic, voire dvoquer un diagnostic diffrentiel
(allergie,
sophagite
osinophile...),
par
la
ralisation
de
biopsies
sophagiennes ou gastriques. La place des autres examens (scintigraphie,

manomtrie, transit sogastrique) est beaucoup plus limite en pratique(76).
f) LES FORMES CLINIQUES EN FONCTION DE LAGE :
Le RGO pathologique peut sexprimer tout ge : chez le prmatur, le
nouveau-n, le nourrisson et le grand enfant, chez lequel il acquiert une
signification pjorative plus importante (Tableau 9).
a) Reflux gastro-sophagien et priode nonatale
Le prmatur prsente la fois apne et RGO, lequel est considr comme
responsable de lapne, ce qui avait justifi jusqu ces derniers temps lemploi du
cisapride actuellement abandonn(77).Au cours de la priode nonatale, les
vomissements
sont
lexpression
des
trois
quarts
des
RGO
et
peuvent
saccompagner de troubles du comportement alimentaire et/ou de la dglutition,

de cris importants et/ou de troubles du sommeil (78, 79).
82
Les hmatmses sont prcoces (avant le 10e jour), traduisant une

sophagite svre ou plus simplement correspondant de simples lsions du bas
sophage, associes ou non une gastrite hmorragique
b) Reflux gastro-sophagien du nourrisson
Chez le jeune nourrisson, les manifestations respiratoires aigus, apnes,
near-miss , sont bien connatre, ainsi que le stridor. Dans plus de 90 % des cas,
le RGO se manifeste, cette priode, par des rgurgitations importantes ou de
rels vomissements avec perte de poids, pouvant faire discuter, dans les premires
semaines, le diagnostic dune stnose hypertrophique du pylore. Il peut tre
associ
une
hernie
hiatale
et/ou
se
compliquer
dsophagite
ou
de
bronchopneumathies rcidivantes (foyers pulmonaires) (80, 81). Cest prcisment

pendant
ces
douze
premiers
mois
que
le
mdecin
de
lenfant
doit
systmatiquement rechercher une association une I/APLV (82).

Les manifestations neurologiques sont surtout caractrises par la
survenue de malaises graves (apnes, bradycardies) ou de malaises aprs les repas
(parfois distance, jusqu 2 heures), en pleine journe, lors de la manipulation de
lenfant, change par exemple, avec parfois cyanose ou, linverse, pleur intense. Il
pourrait sagir soit de fausses routes avec inondation pharyngotrachale, soit de
bradycardie ou dapne rflexe(83,84) Les troubles du comportement, avec en
particulier des pleurs inconsolables dpassant souvent 3 heures par jour et durant
au moins 3 semaines, traduisent une sophagite que le nourrisson ne
peut
exprimer autrement, et qui correspond chez lenfant plus grand des brlures
(pyrosis) (85). Lexistence dun sommeil agit et de pleurs incessants pendant la
nuit sont galement signals par des parents inquiets et doivent retenir lattention
du mdecin(80) Le syndrome de mort subite inexplique du nourrisson ne semble
83
plus actuellement tre imput en grande partie au RGO, sauf comme cofacteur
dans un contexte favorisant :
un terrain risques ;
une immaturit du systme nerveux autonome, une infection virale, un

allongement de lintervalle QT(86).
une literie inadquate, une temprature ambiante trop leve, un tabagisme

passif ;
un positionnement ventral ;
une prmaturit et/ou un petit poids, et souvent un bb de sexe masculin.

La position durant le sommeil est un facteur majeur pour la survenue des
morts subites. Le near-miss est une entit lie la mort subite qui prsente les
mmes mcanismes physiopathologiques. Il ne sen distingue que par son issue :
la survie des patients, probablement due la prcocit des soins intensifs(87).
c) Reflux gastro-sophagien de lenfant et de ladolescent
Il nest pas rare de dcouvrir lexistence dun RGO chez un enfant g de 2 ans
ou plus, apparemment asymptomatique, mais qui a prsent une srie dpisodes
laryngs, dotites rptition, et/ou de bronchopneumathies rcidivantes. Souvent,
ces enfants sont porteurs dune sophagite svre (65), (Voire photo 13).
84
Photo 9 : Aspect endoscopique dune sophagite stade I.
Photo 10 : Aspect endoscopique dune sophagite stade II.
Photo 11 : Aspect endoscopique dune sophagite stade II (service de pdiatrie du

CHU Hassan II de Fs)
85
Photo 12 : Aspect endoscopique dune sophagite stade III
Photo 13 : Aspect endoscopique dune sophagite stade IV
Photo 14 : Aspect endoscopique dune oesophagite stade IV

86
TABLEAU 9
Les symptmes communs du RGO selon lge (88)
NOURISSONS ET LES JEUNES ENFANTS
Vomissements rcurrents.
Stagnation de la courbe pondrale.
Irritabilit.
Dysphagie.
Refus dalimentation.
Pneumonie rcurrente.
Atteinte des vois arienne suprieures.
Apne.
GRANDS ENFANTS ET LES ADOLESCENTS
Rgurgitations.
Les brulures et une douleur thoracique rtro sternale.

Dysphagie.
Asthme.
Toux chronique.
Pneumonie rcurrente.
Hmatmses et anmie.
87
DANS NOTRE SERIE :

Les enfants de moins de 2 ans prsentent 22,8% de lensemble de notre
srie, dont 12,5% prsentent un malaise, 12,5% prsentent une cyanose, 31,25%
prsentent des rgurgitations, 56,25% prsentent des vomissements chroniques, et
62,5% prsentent une toux sche chronique. Dans cette tranche dge, les BPP
rptition prsentent 31,25%.
Les enfants de plus de 2 ans prsentent 77,14% de lensemble de notre srie,
dont 51,85% prsentent des vomissements chroniques, 35,18% prsentent une
toux
chronique,
18,5%
prsentent
une
dysphagie,
12,9%
rgurgitations, 5,55% prsentent des otites rptition,
prsentent
des
5,55% prsentent un
malaise, 5,55% prsentent un asthme, 5,55% prsentent une stagnation de la

courbe pondrale, 3,7% prsentent des hmatmses, 3,7% prsentent une
cyanose, 1,85% prsentent une pleur, 1,85% prsentent des angines rptition.
Dans cette tranche dge les BPP rptition prsentent 16,66%, et les
bronchiolites rptition prsentent 7,4%.
g) LES MANIFESTATIONS CLINIQUES :
Les signes cliniques du reflux sont bien connus (Tableau 1O). Les plus
habituels sont naturellement les rejets : rgurgitations ou vomissements.
Cependant, les rgurgitations ont une prvalence notable chez les nourrissons par
ailleurs en bonne sant(64). Bien que les rgurgitations soient nettement plus
frquentes en cas de reflux dmontr par la pH-mtrie [89], la diffrence entre
rgurgitations physiologiques du petit nourrisson et vomissements nest pas
nettement tablie en clinique. Le RGO est considr comme pathologique sil
sassocie dautres symptmes comme les cris, lagitation, les difficults
alimentaires ou la stagnation pondrale [90,91].
88
Dans notre srie, les vomissements ont prsent 61,3%, les rgurgitations
11,4%, et 7,14% des enfants ont prsent une stagnation de la courbe pondrale.
Alors que dans la srie de B LE LUYER, les rgurgitations et les vomissements ont
prsent 37,2%, et 16,27% des malades ont prsent une stagnation de la courbe
pondrale(63).
Dans dautres circonstances, le RGO doit tre voqu en prsence de signes
respiratoires ou ORL : toux, asthme, stridor qui tmoignent de lirruption de liquide
gastrique au niveau du carrefour arien et digestif. En toute rigueur, la relation
avec le reflux ne pourrait tre dmontre que par lexistence dun reflux la partie
suprieure de lsophage,
condition de disposer en pH-mtrie dun
enregistrement
il
pharyng
car
nexiste
pas
toujours
de
relation
avec
lenregistrement au niveau du bas sophage (92). Le stridor est d pour la trs

grande majorit des cas une laryngomalacie (93).
Dans notre srie, 48,5% des malades ont prsent une toux chronique, 5,71%
ont prsent des crises dasthme, et 4,28 % ont prsent des manifestations ORL.
Alors que dans la srie de B LE LUYER, 4,65% des enfants ont prsent des crises
dasthme, 20,9% ont prsent une toux chronique, et 6,9% ont prsent des
manifestations ORL (63 )(Tableau 11).
Les relations entre apnes, malaises et RGO ont donn lieu de nombreux
travaux [90,9495]. Chez le nourrisson, les malaises graves entrainant une apne
sont des symptmes en relation possible avec le reflux mais la frquence de cette
cause varie de 20 % [94] jusqu 40 80 % des cas [90]. 10 % des malades de notre
srie ont prsent un malaise.
Lsophagite est la complication classique du RGO et de nombreux
symptmes, par la douleur quelle provoque, lui sont attribus: pleurs inexpliqus,
trouble du sommeil, irritabilit. Cependant, ces symptmes peuvent tre dus au
89
RGO, sans sophagite. Lacidit du reflux et la distension sophagienne peuvent

en elles-mmes provoquer des sensations nociceptives [96]. Dans notre srie,
4,28% des malades ont prsent une sophagite.
TABLEAU 10
LES MANIFESTATIONS CLINIQUES DU RGO (97).
TYPIQUES :
Rgurgitations excessive, nauses, vomissement.
Irritabilit.
Perte de poids, retard de croissance.
Refus dalimentation.
Dysphagie.
Gne pigastrique, hockey excessive
Pneumonie, hmatmses.
ATYPIQUES :
Asthme.
Toux, stridor.
Apne.
Troubles de sommeil
Cyanose.
Aggravation dune maladie prexistante des voies respiratoires.
90
Tableau 11 : COMPARAISON DES MANIFESTATIONS CLINIQUES DES MALADES DE

NOTRE SERIE AVEC CELLE DE B LE LUYER.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
B LE LUYER
NOTRE SERIE
VOMISSEMENTS
37,2%
61,3%
REGURGITATION
37,2%
11,4%
16,27%
7,14%
TOUX CHRONIQUE
20,9%
45,7%
ASTHME
4,65%
5,71%
6,9%
4 ,28 %
0%
10 %
STAGNATION DE LA COURBE
PONDERALE
ORL
MALAISE
h) LES COMPLICATIONS DU RGO :

Le RGO est lorigine de complications potentielles multiples (Tableau 12),
ce qui explique lintrt de sa recherche et de son traitement dans certaines
situations.
a)
Complications digestives
Elles sont constitues par lsophagite (Voire photo 9, 10, 11, 12, 13,14) et
les complications nutritionnelles.
Lsophagite est suspecte chez un nourrisson par lexistence de douleurs
dont lhoraire semble en rapport avec les repas : les crises de pleurs surviennent le
plus souvent une deux heures aprs le repas, et sont lorigine de rveils
nocturnes rguliers. Ces douleurs saccompagnent parfois, mais non de faon
systmatique, de rgurgitations et dune diminution de la prise alimentaire. Elles
entranent la mise en hypertonie du bb, le thorax arc-bout en arrire. Le
diagnostic repose sur la fibroscopie( Voire photos Plus rarement, lsophagite est
91
rvle par une hmatmse qui est le plus souvent de faible abondance, le
diagnostic de lorigine du saignement tant galement fait par la fibroscopie haute.
Dans notre contexte lsophagite est frquemment diagnostique au stade
de stnose peptique.
Les complications nutritionnelles du RGO sont assez rares et se manifestent
par une stagnation de la croissance pondrale et une hypotrophie dues
limportance du volume alimentaire rgurgit.
b) Complications ORL et respiratoires du RGO
Ces complications sont multiples, le RGO ayant t incrimin dans :
les bronchites et les bronchiolites rptition ou chroniques ;
certains foyers pulmonaires rptition, en particulier de la base droite ;
les otites moyennes aigus rptition, les otites sreuses, les infections
rhinopharynges rptition ;
la toux chronique, en particulier matinale ou de dcubitus ;
chez le grand enfant, les laryngites rptition, les dysphonies.
En outre, le RGO peut tre un facteur aggravant dun asthme du grand
enfant.
Dans ces situations, le RGO est souvent occulte et ne peut tre diagnostiqu
que par un enregistrement pH-mtrique.
c)Complications neurologiques et gnrales
Le RGO peut tre lorigine de complications gnrales non spcifiques et
sans svrit telles quune agitation ou une irritabilit. Il peut tre incrimin dans
des troubles du sommeil, mais cette affirmation doit tre trs prudente et mesure
compte tenu des nombreuses autres causes en particulier psychologiques de tels
troubles. Il existe des manifestations neurologiques plus spcifiques et rares telles
92
quun syndrome de Sandifer (posture anormale de la tte et du cou avec attitude en

torticolis, qui serait due une position antalgique lsophagite).
Le RGO peut tre lorigine de complications gnrales svres, chez le
nourrisson, type de malaise. Des manifestations mineures mais faisant craindre
des rcidives plus graves peuvent tre des changements de teint, accs de pleur
ou de cyanose, se produisant lors de la mobilisation de lenfant et particulirement
de sa mise en dcubitus.
Un malaise grave peut survenir soit par inondation trachobronchique ou
suffocation par le matriel refluant, soit par lintermdiaire dun malaise vagal, le
rflexe vagal tant provoqu par la stimulation de chmorcepteurs sophagiens
ou trachaux. Quil sagisse de malaise grave voire de near-miss syndrome (ou
rescap de mort subite), le reflux nest quun des facteurs tiologiques potentiels,
le cofacteur le plus important tant lhypertonie vagale.
Ces complications justifient la recherche systmatique du reflux gastrosophagien dans les malaises graves du nourrisson, en dehors dune tiologie
infectieuse vidente(98).
En gnral, on distingue :
v la prise de poids insuffisante (par abondance du reflux) ;
v lsophagite :
Population risque : nouveau-n, polyhandicap ;
Pleurs pendant les biberons ;
Hmatmse (vers 1 mois, songer la stnose du pylore) ;
Mauvaise prise de poids (par lanorexie) ;
Malaises lis au repas ou au changement de position ;
v apparent life threatening event ou malaise grave du nourrisson ;

v asthme svre avec reflux acide document.
93
v Les mdications actuellement les plus utilises sont :
anti-H2 (ranitidine = Azantac) ;
ou de prfrence un inhibiteur de la pompe protons (IPP)

(omprazole ou Mopral, lanzoprazole ou Lanzor par exemple),
particulirement recommand aprs avoir pratiqu une fibroscopie
100. Les inhibiteurs de la pompe protons nont pas deffet
prokintique direct document.
Tableau 12 : Complications imputables au RGO de lenfant
Retard de croissance
Hmatmse
Anmie ferriprive
Refus alimentaire
Douleur thoracique, pyrosis
Apne, malaise grave
Laryngites rptition
Toux chroniques, bronchites rptition
Aggravation dune pathologie respiratoire chronique
(Asthme, mucoviscidose)
sophagite
Stnose peptique de lsophage
Muqueuse de Barrett
94
i)
diagnostics diffrentiels :
Diagnostic diffrentiel dun RGO extrioris

Dans le cas dun RGO extrioris sous forme de rgurgitations, le diagnostic
diffrentiel est celui des
rgurgitations
physiologiques, du mrycisme et des
vomissements. Les rgurgitations physiologiques surviennent le plus souvent lors

du rot physiologique, sont indolores et de frquence acceptable. Le mrycisme se
distingue facilement du RGO, dans la mesure o lenfant a un cortge
comportemental particulier, o il provoque, laide dune contraction musculaire
du diaphragme, les remontes alimentaires quil va ruminer et ensuite redglutir.
Enfin, les vomissements sont diffrents des rgurgitations puisquils sont
accompagns de contractions abdominales et diaphragmatiques, le matriel
extrioris tant plus abondant que dans les rgurgitations du reflux gastrosophagien. Le diagnostic diffrentiel du RGO est constitu par le diagnostic des
causes de vomissements du nourrisson (98) :
Causes mcaniques telles que la stnose du pylore dont la symptomatologie
peut tre en partie masque par lexistence dun RGO prexistant et dun
traitement anti reflux chez le nourrisson ; nanmoins, lapparition ou laggravation
de rgurgitations qui se transforment en vomissements vers lge de 6 semaines
et 2 mois doit faire rechercher une stnose du pylore par une chographie et/ou un
transit baryt sogastroduodnal (TOGD). La mal rotation intestinale est craindre
en cas de vomissements en particulier bilieux ; dans cette dernire situation, elle
est liminer durgence. La hernie hiatale nest pas un diagnostic diffrentiel mais
un diagnostic danomalie anatomique rare dans le RGO de lenfant. La plicature
gastrique est bnigne, mais reste une cause de vomissements frquents et parfois
fonctionnellement proccupants.
95
Causes infectieuses des vomissements: otites, mningites, ou simples

infections rhinopharynges etc.
Causes neurologiques : la premire cause est lhypertension intracrnienne
qui peut tre manifeste ou plus discrte, lie par exemple un hmatome sousdural chronique.
Le problme de lexistence de RGO secondaires : est voquer avant
dentreprendre un traitement antireflux non spcifique : erreurs dittiques, par
exemple biberon mal reconstitu ou trop abondant ; dans certains cas des allergies
ou intolrances alimentaires peuvent se masquer sous une symptomatologie de
RGO qui est alors secondaire (99).
Diagnostic diffrentiel dun RGO occulte compliqu
Il sagit alors du diagnostic diffrentiel de la cause dune manifestation
pathologique extradigestive pouvant tre due au RGO. Tout en pensant
rechercher le RGO, il faut savoir ne pas attribuer abusivement une situation
pathologique au RGO seul.
En cas de pathologie ORL, le RGO nest souvent quun cofacteur et ne
dispense pas de rechercher une hypertrophie adnodienne ou un terrain atopique.
En cas de pathologie respiratoire, lexistence dun RGO ne dispense pas de
la recherche dune maladie de fond, dune atopie, ou dune cause infectieuse. Le
diagnostic positif du reflux dans ces situations
enregistrement pH-mtrique.
doit tre tay par un
Aprs une premiere pH -mtrie pathologique, la
mise en cause directe du reflux ne peut tre affirme que si lon constate une
amlioration des complications ORL ou respiratoires sous traitement anti reflux,
paralllement lamlioration du score pH-mtrique (100). Dans les situations de
malaise grave du nourrisson, le bilan tiologique doit tre complet, mme si un
RGO est objectiv par une fibroscopie ou une pH-mtrie : recherche dune
96
hypertonie
vagale
(enregistrement
holter
et
rflexe
oculocardiaque),
ventuellement bilan neurologique (en particulier lectroencphalogramme [EEG])

et, dans certaines situations, bilan mtabolique.
J) LES EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES :
Photo 15 : Image montrant le systme de :pH-mtrie,Impdancemetrie et

manomtrie (Unit des explorations fonctionnelles digestives au service de
pdiatrie du CHU Hassan II de Fs)
97
1) Intrt des diffrentes explorations(101) :

Selon les cas, les explorations complmentaires vont :
tablir le diagnostic positif du RGO sil nest pas vident cliniquement
(pH-mtrie, chographie, scintigraphie) ;
participer au diagnostic diffrentiel en recherchant une anomalie
anatomique (TOGD) ;
faire le diagnostic de complications en particulier dsophagite
(fibroscopie) ;
rechercher dans certaines situations particulires ou en recherche
clinique la physiopathologie du reflux (manomtrie sophagienne).
2) La pH-mtrie, un examen utile pour le diagnostic des RGO cliniquement
non vidents :
La pH-mtrie sophagienne a une spcificit et une sensibilit excellente
pour diagnostiquer un RGO condition que la dure denregistrement soit dau
moins 18 24 heures (102). Le critre dfinissant lexistence dun RGO est
lenregistrement dun pourcentage de temps de pH < 4 suprieur 5 %. Dautres
renseignements comme le nombre total de reflux, le nombre de reflux de longue
dure, la rpartition des reflux sur le nycthmre, et la clairance sophagienne
permettent de nuancer linterprtation et dapprcier la gravit du reflux (103).
98
3) Le transit oeso-gastro-duodnal (TOGD):

Il tait, avant la pH-mtrie, lexamen prescrit pour poser le diagnostic du
RGO. Il est maintenant bien tabli que sa sensibilit et sa spcificit sont trop
mdiocres pour quil puisse tre considr comme un moyen diagnostique fiable
(104). Son seul intrt rside sur le fait quil permet de mettre en vidence une
ventuelle anomalie anatomique, parfois accessible un traitement chirurgical :
hernie hiatale, malrotation
intestinale, compression extrinsque de lsophage
par un arc aortique anormal, stnose de lsophage, ou tout autre obstacle de la

partie haute du tube digestif. Cet examen radiologique est donc indiqu dans les
formes atypiques de RGO ou dans certaines formes rebelles au traitement. Il est
aussi systmatiquement ralis afin dtudier lanatomie oeso-gastrique avant
toute cure chirurgicale de RGO.
4) La manomtrie sophagienne :
Elle fournit parfois des renseignements au cours du RGO. Le sphincter
infrieur de lsophage (SIO) est classiquement hypotonique et/ou court, mais il
nest pas rare de trouver un tonus basal normal voire augment, alors associ
des relaxations inappropries. Les tudes concernant le tonus du sphincter
suprieur (SSO) sont plus rares, il semble cependant que lexistence dun tonus
basal abaiss du SSO favoriserait les reflux
oesophago-pharyngs et donc les
complications ORL et respiratoires (105). La seule indication formelle de la

manomtrie sophagienne est lexistence dun doute diagnostique avec un mgasophage idiopathique, notamment si une intervention chirurgicale est envisage.
Elle pourrait tre utile dans certaines formes rebelles au traitement afin
dajuster la thrapeutique.
99
5) La scintigraphie sophagienne au techntium :

Cest un examen trop peu sensible et spcifique pour tre utilise comme
moyen diagnostique du RGO. Il sagit de surcrot dun examen onreux et
daccessibilit difficile. Suggre pour fournir des renseignements sur la vidange
gastrique ou sur lexistence dune inhalation pulmonaire secondaire au reflux (106),
6) Lchographie sophagienne :
Elle ne doit srement pas tre prescrite pour poser un diagnostic de RGO,
mais elle peut visualiser certaines anomalies anatomiques [107]. Elle est alors
moins irradiante et moins onreuse que le TOGD, mais sa sensibilit y est trs
infrieure pour la dtection de certaines anomalies anatomiques.
7) Lendoscopie digestive haute et la biopsie :
Elle permet de visualiser et prlever lpithlium du bas sophage afin de
mettre en vidence dventuelles lsions dsophagite, des ulcrations ou une
stnose. Les biopsies permettent galement dvoquer un diagnostic diffrentiel :
sophagite allergique, sophagite osinophiles.
Un aspect normal de lsophage lendoscopie ne prjuge pas du rsultat
de la biopsie qui est toujours ncessaire. Cet examen reste invasif et ncessite le
plus souvent une anesthsie(71).
8) pH-IMPEDANCEMETRIE OESOPHAGIENNE :
Limpdancemtrie permet la dtection des pisodes de reflux en fonction
des changements de rsistance au courant lectrique entre deux lectrodes, quand
un bolus liquide et/ou de gaz se dplace entre deux lectrodes(108). Limpdance
entre deux lectrodes dpend de la conductivit lectrique de lenvironnement des
lectrodes (le contenu luminal, la muqueuse, lpaisseur de la paroi). Limpdance
est linverse de la conductivit.
100
Quand un bolus liquide haut conductivit lectrique ralise un pont entre

deux lectrodes anneles, limpdance diminue. En revanche, un bolus de gaz dont
la conductivit est trs faible augmente limpdance lectrique. Cette technique,
combine avec la surveillance du pH, permet la dtection des reflux gastrosophagien liquides, gazeux et acides ou non acides.
ASPECTS TECHNIQUES :
La pH-impdancemtrie sophagienne comprend dune part un enregistreur
de donnes portable avec des amplificateurs de pH et dimpdance et dautre part
un cathter contenant au moins une lectrode de pH en antimoine et six lectrodes
dimpdance (figure). Lamplificateur dlivre un courant alternatif de 1 2 KHz.
Limpdance et les signaux de pH sont enregistrs une frquence dchantionage
de 50 Hz et les donnes sont stockes sur une carte mmoire pour tre
secondairement analyses par un logiciel ddi. Comme pour la pH-mtrie simple,
les enregistrements sont raliss de prfrence en ambulatoire, aprs une nuit de
jene. Avant le dbut de lenregistrement, la sonde de pH est calibre en utilisant
des solutions tampons, la sonde de pH-impdancemtrie est place par voie
transnasale sous anesthsie locale dans lsophage. Le ph est enregistr 5 cm au
dessus du SIO et limpdance 6 niveaux diffrents en amont. Certain cathters
ont galement une lectrode en antimoine pour le control du pH gastrique et/ou le
pH de lsophage proximal. Le cathter peut tre positionn en utilisant la
technique du gradient pH chez les patients sans IPP. En ambulatoire, les sujets sont
encourags maintenir une activit normal, des horaires de sommeil et des repas
habituels. Entre les repas, les patients ne doivent pas manger ou boire, pour viter
les difficults dinterprtation.
101
Interprtation :
Les
repas
doivent
tre
exclus
de
lanalyse.
Un
tableau
rcapitule
les
caractristiques des diffrents types du reflux en pH-impdancemtrie (tableau 13)

(108).
Un reflux liquide est dfini comme une chute de 50% de limpdance
progression rtrograde partir du SIO et se propageant au moins aux deux
lectrodes adjacentes.
Un reflux gazeux et dfini comme une augmentation rapide (3 KW/s) de
limpdance de plus de 5 KW, qui se produit simultanment au moins sur
deux segments sophagiens analyss, en labsence de dglutition.
Un reflux mixte liquide-gaz est dfini comme un reflux de gaz survenant
immdiatement avant ou pendant un reflux de liquide.
Figure 6 : Image montrant un trac de pH-impdancemtrie (Service de pdiatrie

du CHU Hassan II de Fs)
102
TABLEAU 13
Caractrisation des reflux en pH-impdecemtrie : rcapitulatif daprs 108.
TYPE DE REFLUX
DEFINITION
Reflux acide Reflux du contenu gastrique avec un pH infrieur 4,
rduisant le pH
sophagien en dessous de 4 ou survenant alors que le ph est dj en dessous de 4.

Reflux faiblement acide Reflux o le pH sophagien est entre 4 et 7.
Reflux faiblement alcalin Reflux au cours duquel le nadir du pH sophagien ne
tombe pas en dessous de 7.
Reflux liquide Chute de 50% de limpdance progression rtrograde partir de SIO
et se propageant au moins aux deux lectrodes adjacentes.
Reflux gazeux Augmentation rapide de limpdance de plus de 5 KW, qui se produit
simultanment au moins sur deux segments sophagiens analyss en labsence de
dglutition.
Reflux mixte liquide-gaz Reflux de gaz survenant immdiatement avant ou pendant
un reflux de liquide.
SIO : Sphincter infrieur de lsophage.
Les pisodes de reflux sont caractriss par pH-mtrie en reflux acide,

faiblement acide ou faiblement alcalin selon un consensus(108)
Reflux acide : reflux du contenu gastrique avec un pH infrieur 4, qui
peut soit diminuer le ph de lsophage en dessous de 4 ou survenir
lorsque le pH sophagien est dj en dessous de 4 ;
Reflux faiblement acide : pisode de reflux avec pH sophagien minimal
entre 4 et 7 ;
Reflux faiblement alcalin : pisodes de reflux au cours duquel le nadir du
pH sophagien ne tombe pas en dessous 7 ou 6,5(109).
Lanalyse des enregistrements pH-impdencemtrie demande beaucoup de
temps et dexprience. La dure de lanalyse manuelle varie de 1 3 heures en
fonction de lexprience de loprateur et du nombre du reflux analyser. Des
logiciels ont donc t dvelopps pour raliser
une analyse automatique.

103
Toutefois, par rapport lanalyse visuelle, lanalyse automatique nest pas encor
fiable, en particulier chez les patients sous IPP puisquil en rsulte 25% de mauvais
diagnostique final(110).
En plus des caractristiques dues reflux qui sont fournies par le logiciel, de
nombreux paramtres supplmentaires peuvent tre obtenus concernant le reflux
bolus , c'est--dire chaque pisode de reflux dtect par impdance ayant une
composante en moins en partie liquide : nombre dpisodes de bolus en fonction
de leur composition chimique, temps dexposition sophagienne au bolus, le
temps de clairance du bolus,
le nombre du reflux stendant lsophage
proximal. Deux sries de valeurs
normales trs similaires ont t rapportes
(tableau
la
14)
(109,111).
Comme
plupart
des
enregistrements
de
pH-
impdencmtrie sont effectus chez des patients prenant des mdicaments

antiscretoires, il est difficile de retenir chez les patients sous IPP, les valeurs
normales dtermines chez des sujets sans IPP. Cest pourquoi des valeurs
normales ont t estimes chez des sujets sains sous traitement et peuvent tre
utilises en pratique clinique (112).
104
Tableau 14
Valeurs normales de pH-impdancemtrie dans deux cohortes de sujets sains,
sans traitement (95 percentile).
Shay et al (n=60)(50)
Zerbib et al (n=72)(48)
Nombre de reflux total(n)
30 (73)
44 (75)
Reflux acide(n)
18 (55)
22 (50)
Reflux faiblement acide(n)
9 (26)
11(33)
Reflux faiblement alcalin(n)
0 (1)
3 (15) a
0,5 (1,4)
0,8(2,0)
1,2 (6,3)
1,6 (5,0)
10,8
11,0
Exposition sophagienne au
bolus(%)
Exposition sophagienne
acide(%)
Dure mdiane de clairance de
bolus(s)
a : dfini par un nadir de ph<6
Les dernires donnes disponibles confirment que limpdancemtrie ajoute

peu de valeur au rendement diagnostique de la pH-mtrie simple chez les patients
sans traitement. En effet, seuls 4% 8% des patients symptomatiques sans
traitement ont une PAS ngative en pH-mtrie devenant positive en phimpdancemtrie (113, 114).
Les IPP nont aucune influence sur le nombre total dpisodes de reflux, mais
ils tendent modifier le type de reflux en diminuant les pisodes de reflux acides
et en augmentant les pisodes de reflux faiblement acide (115, 116). Par
consquent,
ajouter
limpdance
la
pH-mtrie
amliore
le
rendement
diagnostique et permet une meilleure analyse des symptmes.

105
9) Bilimtrie (Bilitec) :
Il sagit dun systme bas sur la dtection spectrophotomtrique de la bile
dans la lumire sophagienne utilisant les proprits optiques de la bilirubine
(108). En effet, des enregistrements simultans du PH sophagien et de la
prsence de bile ont montr une faible corrlation entre le reflux biliaire et le
temps pass de pH suprieur 7 (117). Des tudes couplant Bilitec et
impdancemtrie ont montr que le reflux biliaire et le reflux non acide sont
galement
deux
phnomnes
distincts
(118).
Si
la
ph-impdancemtrie
sophagienne peut dtecter les pisodes de reflux acide et non acide, lanalyse de
la concentration sophagienne en bilirubine ajoute des informations sur la nature
chimique du reflux.
Le systme se compose dune sonde miniaturise de spctrophotomtrie de
1,5 mm de diamtre qui transporte des signaux lumineux dans lsophage via un
faisceau de fibre optique en plastique. La bilirubine est le principal pigment de la
bile et a un spectre dabsorbance caractristique.
Comme pour lexposition acide de lsophage, le niveau dexposition au
reflux duodno-gastro-oesophagien (RDGO) est corrl la gravit du RGO. Le
RDGO est considr comme jouant un rle spcifique dans le dveloppement de
lsophage de Barrett (117). Le rle de RDGO dans lapparition des symptmes
reste dbattu. Une tude belge a montr que 62% des patients atteint de RGO
rfractaire avaient un RDGO anormal (119). La contribution relativement faible du
RDGO la persistance des symptmes rfractaires de RGO a t confirme par
Gasiorowska et al qui ont constat que seulement 9% des symptmes rapports par
leurs patients sous simple dose dIPP taient corrls un RDGO isol (120).
106
10) Autres explorations

Les autres explorations sont reprsentes par :
la recherche dune allergie alimentaire, dans le cas dun RGO associ

une I/APLV, ou dune sophagite osinophiles(121).
les tests cutans (prick-tests et patch tests)(121) et biologiques (RAST)

qui sont utiles pour identifier les trophallergnes responsables et
confirmer une sensibilisation IgE et/ou non IgE.
11) Les indications des examens complmentaires :

Le diagnostic de reflux est gnralement clinique, et chez un enfant
prsentant des symptmes de RGO typique, aucun examen complmentaire nest
ncessaire.
En revanche, lorsque les symptmes sont douteux ou que la clinique nest
pas vocatrice, des investigations complmentaires peuvent tre utiles.
Chacun de ces examens reste discuter au cas par cas et les rfrences
mdicales opposables (RMO) proposes en France, recommandent mme un
traitement dpreuve en premier recours lors de nombreuses situations.
La pH-mtrie reste la rfrence chez les enfants en bas ge prsentant un
RGO
secondaire
des
pathologies
malformatives
reconnues
(atrsie
de
lsophage, hernie diaphragmatique) ou en cas de malaise du nourrisson. Elle est

galement indique dans les pathologies respiratoires chroniques, lasthme, la
mucoviscidose, ou les maladies mtaboliques chez les plus grands.
Le TOGD est encore parfaitement dactualit en ge pdiatrique. Il permet le
dpistage danomalies anatomiques coexistantes au RGO ou de survenue
secondaire (stnose). Il est indispensable en cas de RGO associ une pathologie
malformative congnitale opre. Lendoscopie digestive haute et la biopsie
107
sophagienne sont indiques en cas de
suspicion dsophagite ou en cas de
doute diagnostique (allergie alimentaire, etc.).

Lchographie abdomino-thoracique nest jamais cite comme examen de
rfrence.
La manomtrie et la scintigraphie ont des indications beaucoup plus rares en
pratique(122).
k) LES TRAITEMENTS :
1) Les mesures dittiques et posturales (Tableau 15) :
Dittique :
Chez les nourrissons, lpaississement du lait permet de diminuer les
rgurgitations mais na pas fait la preuve de modifier de faon significative la
frquence des reflux gastro-oesophagiens, ni le nombre des vomissements en cas
de RGO pathologique [123].
Traitement postural :
La position proclive ventrale, qui est dconseille dans le cadre de la
prvention de la mort subite du nourrisson [124, 125] nest plus utilise demble
dans le traitement du RGO du nourrisson, mais en quatrime position, lorsque le
traitement hyginodittique, antiacide, et prokintique ne donnent pas de
rsultats satisfaisants sur la frquence des rgurgitations. Dans les autres cas,
lenfant est laiss en dcubitus dorsal ou latral.
Chez le grand enfant, on vitera simplement les aliments trs acides et
hyperosmolaires, ainsi que le fait de se coucher immdiatement aprs le repas.
2) Les traitements mdicaux (Tableau 15) :
v Les traitements anti-acides
Ils neutralisent simplement lacidit du liquide gastrique acide. Ce sont des
agents protecteurs (hydroxyde daluminium ou hydroxyde de magnsium) dun
108
intrt limit, intressants pour un traitement de courte dure. Ils nont aucune
efficacit sur les symptmes de reflux, mais permettent de diminuer les douleurs
lies lsophagite ou le pyrosis. Il en est de mme pour les pansements
digestifs(122).
v Les prokintiques :
Les prokintiques sont encore trs utiliss et discuts dans les revues
gnrales sur le RGO [90,91]. Leur efficacit et leurs ventuels effets secondaires
sont cependant rarement valus par des tudes randomises contre placebo avec
contrle par pH-mtrie. La mthodologie de tels essais savre particulirement
lourde pour une affection bnigne dans la majorit des cas. Le mtoclopramide,
antagoniste de la dopamine accroit le pristaltisme par augmentation de la rponse
lactylcholine. Les donnes des essais cliniques sont trs limites et ne
permettent pas de conclure de faon vidente sur son efficacit et sa toxicit [126].
Les mmes constatations peuvent tre faites pour la dompridone [127]. Le
cisapride agit sur le rcepteur postganglionnaire de la srotonine 5-HT4 et a
montr une certaine efficacit au cours de plusieurs essais contrls chez le
nourrisson [90,91].
A
des degrs
divers,
les
prokintiques ont
des effets
secondaires
comparables : allongement de lespace QT avec le risque de torsades de pointe,

syndrome extrapyramidal, galactorrhe et mthmoglobinmie. Ces accidents
surviennent
essentiellement
mdicamenteuses,
avec
des
en
cas
risques
de
surdosage
variables
dun
ou
par
produit
interactions
un
autre.
Lrythromycine expose galement au risque de slection microbienne. La toxicit

de ces prokintiques peut tre influencee par des facteurs gntiques [91] et par
lge. Le nouveau-n, surtout le prmatur, est le plus sensible a` ces accidents en
109
raison de son immaturit mtabolique qui entraine une dispersion importante du

pic de concentration et de la demi-vie du mdicament [91, 128,129].
v Les antscrtoires :
Les antiscrtoires sont les mdicaments les plus utiliss actuellement. Les
antagonistes des rcepteurs histaminiques (anti-H2) et les inhibiteurs de la pompe
protons (IPP) se partagent lessentiel des prescriptions. En ralit, ces
mdications nempchent pas le RGO, mais en limitent les consquences : pyrosis,
sophagite, inflammation de la sphre ORL ou trachobronchique. De nombreuses
tudes randomises chez ladulte ont dmontr la supriorit des IPP par rapport
aux H2 [10]. Chez lenfant, la ranitidine et lomprazole ont lAMM. Les traitements
sont coteux et ne sont pas dnus deffets secondaires sur le long terme [130,
131].
Tableau 15 :
Les approches de traitement du RGO daprs (132)
Traitement
Gnral
Mesures posturales
Epaississement nutritionnel
Traitements mdicaux
Les antiacides
Les prokintiques
Les antagonistes des rcepteurs H2
Les IPP
Autres
Alimentation continue par une sonde nasogastrique
Chirurgie
Fundoplicature
110
3) Traitements chirurgicaux :
Certaines chirurgies restent des exceptions dans la littrature pdiatrique. Il
sagit de la plicature gastrique par voie endoluminale [133]. Lutilisation de la
radiofrquence sur le sphincter infrieur de lsophage (SIO) par endoscopie selon
Stretta, induit une lvation de la pression du SIO. Ce traitement a trs peu t
utilis chez lenfant probablement pour des raisons techniques et les rsultats en
sont controverss [134].
Actuellement, la chirurgie de rfrence est la fundoplicature permettant de
raliser soit une valve incomplte ou complte postrieure (Toupet ou Nissen)
[135, 136], soit une valve antrieure (Thal) [137]. La laparoscopie est actuellement
considre comme le gold standard dans cette pathologie.
Schma1 : la stratgie thrapeutique hirarchise du RGO selon la prsentation

clinique (138).
111
II) LES MALAISES DU NOURRISSON :

a)
Dfinition
Le malaise prend un poids supplmentaire lorsquun nourrisson en est

victime. En effet, incapable de signaler cette sensation de mal tre ou ne
prsentant que des prodromes mal compris(139), le nourrisson est dcouvert au
stade de malaise tabli devenu vident : pleur ou cyanose, difficults
respiratoires, apne, gasps, hypotonie ou accs dhypertonie, parfois des
mouvements anormaux, souvent des troubles de la conscience allant jusquau
coma. Toutefois, avec constance, cet vnement dallure inopine donne aux
tmoins une impression de danger vital imminent (140) et il dclenche une anxit
prolonge dans la famille. Mme si la gamme des manifestations est trs large en
type et en gravit, (141) tout malaise du nourrisson doit tre pris en considration,
comme signe davertissement, sans attendre une rcidive.
b) Diagnostic positif et prise en charge immdiate :
Le diagnostic de
malaise
doit tre
port devant des perturbations
physiologiques inattendues et soudaines consistant en changements de teint et/ou

des irrgularits respiratoires et/ou des modifications du comportement, du tonus
et de la conscience. Le premier point fondamental est lvaluation de lintensit du
malaise, qui fonde son degr de gravit en association avec la dure. Il faut
prciser le degr de la pleur ou de la cyanose, les mouvements respiratoires
irrguliers ou leur disparition totale ou les apnes entrecoupes de gasps, le
comportement de lenfant : un peu affaiss et de contact difficile jusqu la grande
hypotonie avec perte de connaissance. Lnergie dploye dans les manuvres de
ranimation permet aussi destimer lintensit du malaise : efficacit de simples
stimulations vigoureuses, ou ncessit mais russite dun bouche--bouche et/ou
dun massage cardiaque, ou chec exigeant le recours une ranimation mdicale
112
en rgle (dsobstruction, oxygne, ventilation au masque, intubation, massage

cardiaque) (tableau 16).
Le second point fondamental est lvaluation de la dure. Un malaise survient
parfois ou se reproduit en milieu mdical, ou devant un entourage averti, ce qui
permet de situer assez prcisment le dbut et la fin du malaise(142).
Tableau 16: Prise en charge immdiate du malaise grave(142).
1. Bouche--bouche (entourage)
2. Massage cardiaque externe (entourage)
3. ventuellement, par mdecin ou Samu :
dsobstruction
oxygnation
ventilation au masque
intubation nasotrachale
perfusion, cardiotoniques
hospitalisation pour surveillance et bilan.
4. Bilan clinique immdiat de dbrouillage pour traitement spcifique si
tiologie vidente.
c) Les examen complmentaires :
Les examens complmentaires (Tableau 17) commenceront par un bilan
radiologique (thorax, squelette en cas de suspicion de maltraitance, chographie
transfontanellaire tant que la fontanelle antrieure la permet) (143), ORL et
biologique sanguin et urinaire. Les examens ultrieurs sont adapts lorientation
donne par linterrogatoire et lexamen clinique (144). Bien que lventail des
hypothses diagnostiques se resserre depuis le premier mois de vie jusquau
second semestre, de grandes lignes dorientation sont nanmoins valables tout
ge.
113
Tableau 17: Examens complmentaires effectuer ou prvoir(142).

1. valuation des rpercussions immdiates :
pH, gaz du sang, base-dficit
dosage de la lactacidmie
dosage des CPK
lectroencphalogramme (EEG)
2. Recherches systmatiques :
numration-formule sanguine
glycmie, calcmie, ionogramme sanguin
ctonurie
radiographie pulmonaire
lectrocardiogramme (ECG)
chographie transfontanellaire (ETF) aussi longtemps que la fontanelle la
permet
pH-mtrie sur 24 h
enregistrement ECG de longue dure type Holter avec recherche du rflexe
oculocardiaque.
3. Selon lorientation diagnostique immdiate :
bilan infectieux
chographie cardiaque
examen ORL
fond dil et squelette complet
ORL : oto-rhino-laryngologique ; CPK : cratines-phosphokinases
114
d) Les tiologies :
Tableau infectieux svre
Un tableau infectieux svre peut tre au premier plan, avec une

hyperthermie majeure (> 40 C), parfois une hypothermie avec choc (142).
Cardiopathies congnitales cyanognes
Des malaises font partie du tableau clinique de certaines cardiopathies

congnitales cyanognes, surtout la ttralogie de Fallot. 145,146 Elles sont en
gnral connues ds la priode nonatale ou mme prnatale (les parents doivent
donc tre prvenus).
Maltraitance
Le manque dhygine, la sous-nutrition ou la malnutrition, un alcoolisme

parental, un contexte de toxicomanie ou de troubles psychiatriques doivent faire
voquer une maltraitance (147)
Malaises perprandiaux
Les malaises perprandiaux doivent faire songer un arc vasculaire anormal

(classique sous-clavire
rtro-sophagienne, double arc aortique et variantes, rare artre pulmonaire
en bretelle,
etc.).
Les formes avec
compression
trachale
se
signalent
gnralement par un stridor, mais il peut survenir une apne rflexe en cours
dalimentation (148).
Malaises per- ou postprandiaux
Les malaises per- ou postprandiaux doivent surtout faire rechercher un reflux

gastrooesophagien (RGO), qui est retrouv dans environ 50 % des malaises, 148
parfois sans signes cliniques ni vomissements. Le malaise du RGO fait suite :(149,150)
115
v Soit une apne obstructive par inhalation trachobronchique (rare) ;

v Soit
un
mcanisme
parasympathiques
rflexe
laryngs
ou
par
stimulation
sophagiens,
des
rcepteurs
entranant
un
laryngospasme ou un bronchospasme (apne obstructive), ou une

bradycardie importante.
En plus des vomissements et rgurgitations, souvent une sophagite aurait
dj d tre voque devant une agitation dinconfort, des pleurs, et un refus de
boire.
Dans notre srie, 71,4 % des malades avec RGO ont prsent un malaise,
alors que dans la srie de B LE LUYER il ny avait aucun malade avec malaise(63).
Hyperractivit vagale
Les situations dhyperractivit vagale (HRV), ou du moins daltration du

contrle nerveux autonome, 151, 152 souponnes sur le contexte familial
(coexistence dapnes, de spasmes du sanglot, et de malaises), doivent faire
valuer le systme nerveux vgtatif.
116
III) Les manifestations respiratoires :

a) Introduction
Les manifestations respiratoires associes au reflux gastro-sophagien sont
frquentes et varies (Graphique 7), quil sagisse de toux chronique, dasthme, de
bronchites, de pneumopathies segmentaires ou non ; elles peuvent concerner aussi
les voies ariennes suprieures (laryngites, sinusites, otites, stridor). Le problme
essentiel est de savoir quel est le rle exact du reflux gastro-sophagien dans la
pathologie respiratoire observe : Dans cette dmarche, la pH-mtrie de longue
dure est lexamen de rfrence, mais il faut saider galement darguments
cliniques et dun bilan pneumologique, afin dliminer les autres causes de
pathologie respiratoire.
Lorsque le reflux parat en cause dans la pathologie respiratoire, un traitement
mdical est entrepris comportant un prokintique et un antiscrtoire. Ce traitement
est gnralement efficace et les indications de la chirurgie sont exceptionnelles chez
lenfant(153).Le RGO peut tre lorigine de complications non digestives, le plus
souvent locorgionales, cest- dire impliquant lappareil bronchopulmonaire, le
carrefour oesophagotrachal et lappareil ORL. Ces rgions sont galement
susceptibles de manifester un terrain allergique, de sorte que la part du RGO dans la
gense des manifestations respiratoires peut sembler difficile discerner (154).
b)
RGO et pathologies des VAI :
b-1) RGO et asthme

La conjonction de lasthme et du RGO a fait lobjet de nombreux travaux
[155]. La prvalence du RGO chez les asthmatiques se situe entre 33 et 89 %,
quelque soient les auteurs ayant tudi cette relation [156]. Certaines sries comme
celle de Field et al. [157] montrent que le pyrosis est plus frquent chez les
117
asthmatiques que chez les sujets tmoins (77 % vs #50 %) et que la prvalence des
rgurgitations chez lasthmatique est de 55 %.
Dans notre srie, 4 enfants (5,71%) ont prsent des crises dasthme et la
pH-mtrie sophagienne revenant positive en faveur de RGO dans 3 cas (75%), alors
que dans la srie de P. Scheinman, 58 enfants ont prsent des crises dasthme dont
54 cas (93%) avaient un examen pH-mtrique positif en faveur de RGO (158) (Voire
tableau 18).
Tableau 18 : Comparaison des rsultats de la pH-mtrie chez les cas

prsentant des crises dasthme entre notre srie et celle de P. Scheinman.
Nombre des cas
% de lexamen ph-mtrique
prsentant des crises
revenant en faveur dun RGO.
dasthme.
Notre srie.
4 cas
75%
Srie de P. Scheinman.
58 cas
93%
Tableau 19 Caractristiques de lasthme induit par le reflux gastrosophagien(153)

Asthme non allergique
Prsence de toux
Prdominance nocturne des crises
Signes digestifs associs (trs inconstants)
Asthme ne rpondant pas un traitement antiasthmatique bien conduit
Asthme amlior par un traitement antireflux comportant un inhibiteur de la pompe
protons
118
Mcanismes physiopathologiques :
La pression du sphincter infrieur de lsophage (SIO), barrire essentielle de
protection contre le RGO, est volontiers diminue au cours de lasthme [159]. Les
enregistrements pH-mtriques montrent galement une augmentation du temps de
reflux acide chez les asthmatiques par rapport aux sujets tmoins [160]. Le travail
de Harding et al. [161] montre un trac pH-mtrique anormal chez 72 % des
asthmatiques souffrant de symptmes cliniques de reflux. Le RGO peut exister chez
lasthmatique en dehors de tout symptme clinique de reflux, [161]
Plusieurs facteurs contribuent aggraver le RGO chez le patient asthmatique.
Une dysrgulation autonomique [162] se traduit par une rponse vagale accrue dans
51 % des cas. Il existe de plus une augmentation du gradient de pression entrele
thorax (sophage) et la cavit abdominale (estomac). la fin de lexpiration, le
gradient de pression entre lestomac et lsophage est de 4 5 mmHg.
Normalement la pression du SIO, de 10 15 mm Hg la fin de lexpiration, suffit
contrebalancer le gradient de pression ; cependant lobstruction des voies
respiratoires accrot la pression ngative dans la plvre, aggravant le gradient de
pression, lorigine du reflux. Le reflux est galement aggrav par une modification
de la fonction de lorifice hiatal et de la pression du sphincter infrieur de
lsophage. Enfin il nest pas exclu que les mdicaments bronchodilatateurs
diminuent la capacit du SIO maintenir une pression suffisante.
La rponse respiratoire au reflux gastro-sophagien peut senvisager selon
trois mcanismes physiopathologiques, un rflexe vagal oesophagobronchique, une
aggravation
de
la
ractivit
bronchique
et
la
microaspiration
du
contenu
sophagien vers les voies respiratoires suprieures (154).

Les
VAI
et
le
tractus
gastro-sophagien
ayant
la
mme
origine
embryologique, une mme innervation(163) et des caractristiques fonctionnelles

119
communes (des mdiateurs pro-inflammatoires incrimins dans lasthme tels que

lhistamine ont une action sur la motricit digestive et la fonction scrtoire de
lestomac), il nest pas tonnant que le RGO soit plus frquent dans lasthme que
dans la population gnrale. Plusieurs tudes pdiatriques font tat dune frquence
de 55 65 % de RGO chez lenfant asthmatique [164].
Tableau 20 Facteurs prdisposant la survenue dun reflux gastro sophagien

chez un patient asthmatique(153).
Mme origine embryologique et mme innervation vagale de lsophage et de
larbre trachobronchique
Dysrgulation du systme nerveux autonome dans lasthme (hyperactivit
cholinergique)
Augmentation du gradient de pression thoracoabdominale durant une crise
dasthme
Modifications de la forme et de la fonction diaphragmatiques
Diminution du tonus du SIO par les mdications asthmatiques : bta2adrnergiques et thophylline (daprs Harding modifi)
b-2) Toux chronique :

Beaucoup de travaux concernant la toux associe au RGO ont t effectus
chez ladulte : Irwin [165] estime que les trois grandes causes de toux chronique
sont lasthme, le RGO et les coulements pharyngs postrieurs ; ces derniers sont
lis le plus souvent chez lenfant une hypertrophie des vgtations adnodes.
Dans notre srie, 34 (48,5%) enfants ont prsent une toux spasmodique
chronique, et ils ont bnfici dun examen pH-mtrique revenant positif dans 27
120
cas (79,5%), alors que dans la srie de B. Le. LUYER, le RGO a t retrouv chez
20,9% des cas prsentant une toux chronique.
Le tableau clinique le plus frquent est celui dune toux productive majore
par le primodcubitus, perannuelle. Le caractre nocturne de la toux est retrouv
dans 89 % des cas pour Euler. [153] La radiographie de thorax peut montrer un
syndrome bronchique, parfois un foyer systmatis dont la localisation au lobe
suprieur chez le nourrisson, au lobe moyen chez lenfant plus grand, est assez
vocatrice dun RGO. Labsence de manifestations allergiques associes, a contrario
lexistence de laryngites, dun enrouement sont en faveur du rle du RGO.
b-3) Autres affections des VAI :
Outre lasthme et la toux chronique, dautres tableaux cliniques peuvent tre
observs avec une gale frquence : ce sont des bronchites avec toux grasse et
ronchi dissmins, des pneumopathies segmentaires ou non : leur localisation au
lobe suprieur droit chez le nourrisson, au lobe moyen chez le grand enfant sont
en faveur du rle du RGO (153). Dans notre srie, 26 enfants (37%) ont prsent des
pneumopathies rptition, et ils ont bnfici dun examen pH-mtrique revenant
positif en faveur de RGO dans 22 cas (84,6%), 8 enfants (11,5%) ont prsent des
bronchiolites rptition, 5 cas parmi eux (62,5%), avaient un examen pH-mtrique
positif(166).
c)Reflux gastro-sophagien et manifestations respiratoires hautes :

Les
manifestations
les
plus
clairement
lies
au
RGO
associent
les
rhinopharyngites chroniques, les otites rptition [166,167], les toux larynges

[168,169]
Chez lenfant, une grande varit de signes et symptmes ORL sont aussi
attribus au RGO, comme raucit de la voix, laryngite, rhinite chronique, sinusites,
121
sensation de boule pharyng, laryngite rcidivante, laryngomalacie, stridor, stnose

sous-glottique,
otalgie,
granulomes
des
cordes
vocales
et
dysphagie
orpharynge[170].
Comme dans les autres manifestations extradigestives, les effets des
traitements antiscrtoires et antireflux sur les complications ORL du RGO nont pas
fait lobjet dtudes prospectives randomises. Dans une tude rtrospective non
contrle, non randomise, une amlioration des manifestations ORL a t constate
aprs traitement mdicamenteux (IPP, prokintiques, ranitidine) ou chirurgical du
reflux dans 80 % des cas [171].
Un RGO est frquemment mis en vidence dans des pathologies larynges est
sinusiennes. Il peut tre soit un facteur tiologique soit un facteur aggravant, les
principales pathologies ORL concernes sont(172) :
Les laryngites rptition.
La laryngomalacie.
Les stnoses larynges.
La trachomalacie.
Les rhino- sinusites chroniques.
La polypose naso -sinusienne.
Les pharyngites.
Les otites moyennes aigue rptition et les otites sromuqueuses.
122
Tableau 21 : Rsultats de biopsies sophagiennes dans diffrentes pathologies ORL

pdiatriques (daprs : 173).
SYMPTOMATOLOGIE
sophagite Absence
Total
vocatrice dsophagite
De RGO
Laryngites rptition
Toux
12(75%)
30(81%)
4(25%)
7(19%)
16
37
Sinusites
10(100%)
0(0%)
10
Stridor
42(63%)
25(27%)
67
Laryngomalacie
21(75%)
7(25%)
28
Stnose larynge
23(68%)
11(32%)
34
Erythme larynge postrieur
20(83%)
4(17%)
24
dme laryng postrieur
17(81%)
4(19%)
21
Les sinusites sont la pathologie ORL la plus frquemment associes au RGO

chez lenfant
Dans notre srie 3 enfants (4,3%) ont prsent une pathologie ORL chronique
ou rcidivante dont la cause ntait pas clairement explique ou en chec de
traitement mdical bien conduit, ont fait lobjet dune pH-mtrie de 24h, 2 enfants
(66,6%) avaient un examen pH-mtrique positif. Alors que dans la srie de T. Den.
Abbeele187 enfants ont prsent une pathologie ORL chronique ou rcidivante et
qui ont bnficis dun examen ph-mtrique revenant positif chez 111 malades
(59%) (174) (Tableau 22).
123
Tableau 22 :La comparaison des rsultats de la pH-mtrie chez les cas prsentant
des manifestations ORL entre notre srie et celle de T. Den. Abbeele.
Notre srie.
Srie de T.Den. Abbeele.
Nombre des enfants
% de lexamen pH-
prsentant des
mtriques revenant en
manifestations ORL
faveur dun RGO.
66,6%
187
59%
Graphique 7 : Prvalence des manifestations respiratoires : Comparaison entre des

enfants avec et sans reflux (175).
124
IV) Le RGO et les troubles de sommeil :

Le rle du reflux gastro-sophagien (RGO) a t dmontr dans la gense de
certains accidents apniques du nourrisson. Recherch au dcours de malaises
graves, le RGO est retrouv avec une frquence importante (Leape et al. 1977;
Jeffery et al. 1980; Ramenofsky et Leape, 1981 ; Denis et al. 1982; Foucaud et al.
1984). Herbst et al. (1979), quant eux, ont reproduit des apnes obstructives
typiques avec bradycardie en instillant de l'acide dans l'sophage de ces enfants.
Chez l'adulte, l'examen de la littrature permet de retrouver, dans une mise au point
de Guilleminault et al. (1980) sur le syndrome d'apnes du sommeil (SAS), la
possibilit de laryngospasme suivant un RGO, et persistant l'veil du sujet. Pour les
auteurs, cet accident ne doit pas tre confondu avec les apnes (176).
Dans notre srie, les troubles de sommeil ne figuraient pas dans les
indications de la pH-mtrie, ce qui doit poser certaines interrogations :
Les troubles de sommeil sont peut etre sous diagnostiques par les mdecins
ou bien mme sils ont voqus ils ne sont pas rapports au RGO bien que la pHmtrie soit le meilleur outil pour le diagnostic du RGO dans cette situation.
125
CONCLUSION
126
Notre tude a port sur 70 enfants prsentant dune part un malaise, des
manifestations digestives, respiratoires et ORL, et dautre part des indications
particulires type de stnose sophagienne (peptique, caustique et post atrsie
de lsophage) dans le cadre dvolution post opratoire.
Il ressort de notre tude que la pH-mtrie sophagienne a une place
incontournable dans le diagnostic du RGO dans ses formes extra digestives
atypique, et dans le suivi post opratoire des stnoses peptiques et des stnoses
sophagiennes.
La pH-mtrie a permis dans notre tude de mettre en vidence un RGO chez
la majorit des malades prsentant une symptomatologie respiratoire et ORL et des
malaises ainsi que chez tous les cas prsentant une atrsie sophagienne et les
cas prsentant une stnose caustique. Ceci nous ammne laborer des protocoles
propre notre contexte o il faut largir les indications de la pH-mtrie
oesophagienne et de la rendre systematique aprs la cure chirurgicale des atrsies
de lsophage et des stnoses caustiques et nous proposons dautres travaux pour
laborer des normes particulires ces situations cliniques.
127
RESUME
128
RESUME
La pH-mtrie sophagienne de longue dure est lexamen de choix pour le
diagnostic du RGO acide chez les enfants ayant une symptomatologie ou une
affection dont les causes habituelles ont t limines et dont la nature peut faire
suspecter un RGO malgr labsence de vomissement ou de rgurgitation. Elle est
ralise de prfrence en ambulatoire avec un systme dlectrodes, un botier
enregistreur portable avec marqueur dvnements qui sera connect un logiciel
de traitement.
Le but de notre tude est de dterminer les principales indications de la
pH-mtrie sophagienne chez lenfant, situer la place de cet examen dans la
stratgie dexploration du RGO et de faire une corrlation entre les donnes
enregistres et les signes cliniques que prsente le malade, travers lanalyse des
rsultats des examens pH-mtrique raliss chez 70 enfants prsentant des
symptomatologies digestives, respiratoires et ORL, au service de pdiatrie du CHU
Hassan II de Fs durant une priode allant du 12/02/2009 au 04/10/2011.
Lge de nos malades varie entre 4 mois et 16 ans, avec un ge moyen de 7,9
ans, et un sexe ratio (G/F) est de 0,62.
La pH-mtrie a permis de mettre en vidence un RGO dans 85,7%
des
malades de notre srie avec des index de reflux variables entre 6% et 93,9%. Elle
a permis de mettre en vidence un RGO chez 92,8% des cas prsentant une
symptomatologie digestive, chez87,5% des cas prsentant une symptomatologie
respiratoire, chez 71,4% des cas prsentant un malaise et chez 66,7% des cas
prsentant une symptomatologie ORL.
129
Ainsi nous avons pu dgager lapport de la pH-mtrie sophagienne dans le

diagnostic
du
reflux
gastro
sophagien
chez
des
enfants
ayant
une
symptomatologie atypique extradigestive, source de difficults diagnostiques en

particulier lorsquelles empruntent une symptomatologie respiratoire ou ORL
trompeuse.
130
ABSTRACT
The long lasting pH-metry esophageal is the best choice for diagnosting
childrens gastroesophageal reflux (GER) acid who have a symptom usually already
eliminated and which nature may be a suspection to a GER, even if there is no
vomitting or regurgitation. Its achieved in perference with ambulatory electrode
system, handy register lose, with events indicator which will be connected to a
treatment software.
The ame of this study is to determine the main indications of childs pHmetry esophageal, to situate the state of this test in an exploratory of GER and to
correlate between the registred data and clinical signs presented by the patient
through analysing the results of pH-metric tests among 70 children who have
digestiv, respiratory or ENT (Ere Nose and Throat) symptoms, in pediatric service of
UHC Hassan II in FES, during the period going from 12 /02/2009 to 04/10/2011.
The age of the patients varies from 4 months to 16 years old, the average
age is 7,9 years old, and ratio sex (girls/boys) of 0,62.
The pH-metry allowed to make evidence a GER in 85,7% of patients with a
reflux index varying between 6% and 93,9%, it allowed to make evident a GER rate
of 92,8% in cases of digestive symptomology, a rate of 87,5% in cases of
respiratory symptomology, a rate of 71,4% in cases of discomfort and a rate of
66,7% in cases presenting an ENT (Ere Nose and Throat) symptomology.
Morover, we have shed light on the contribution of the pH-metry
esophageal in diagnosting gastro esophageal reflux in children who have atypical
extradigestive symptomology , which is source of difficulties for diagnostics,
especially when they take the from of faulse respiratory or ENT (Ere Nose and
Throat) symptomology.
131

.
.

II
2009/02/12 2011/10/04
.

7,9
) /(.0,62 :
85,7%
6% .93.9%
92,8%
87,5% 71,4%
66,7% .

.
132
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UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED

APPORT DE LA PH-METRIE OESOPHAGIENNE

Mlle. CHEMLLAL ILHAM

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

Mme. CHAOUKI SANA.......................................................

Mme. LAKHDAR IDRISSI MOUNIA.......................................

Manifestations digestives isoles. ............................................. 66

Manifestations respiratoires isoles. ......................................... 66

Manifestation ORL isoles. ........................................................ 66

Manifestation digestives et respiratoires. .................................. 66

Manifestation digestives, respiratoires et ORL. .......................... 66

c) Les indications de la pH-mtrie sophagienne dans notre srie. ............ 68

e) Diagnostique positif du RGO. .................................................... 82

Conclusion ..................................................................................................... 126

Bibliographie .................................................................................................. 133

La pH-mtrie sophagienne consiste enregistrer en continu le pH dans

actuellement la mthode de rfrence permettant une valuation quantitative

empruntent une symptomatologie respiratoire ou ORL, trompeuse, lorigine dun

dterminer les principales

indications de la pH-mtrie sophagienne chez lenfant en matire de reflux

Ainsi notre tude est divise en deux parties :

dinterprtation des rsultats de cet examen.

MATERIELS ET METHODES DE REALISATION DE LA

A la fin de lenregistrement, les donnes stockes dans le boitier sont

(drives de pH plus frquentes, temps de rponse plus long, rponse moins

dvnement. En dehors du cadre dtudes pharmacologiques ncessitant des

appareils, il apparat indispensable deffectuer avant la mise en place une

b-2) Mise en place de llectrode.

celles-ci semblent actuellement insuffisamment values pour en recommander

b-4) Dure des enregistrements.

c)ANALYSE DE LA pH-MTRIE OESOPHAGIENNE

nocivit du reflux acidopeptique diminue nettement. Ce seuil permet dtre une

fermentation dans certains sophages de stase (31).

Figure 1 : Trac de pH-mtrie normal

Figure 2 : Trac de pH-mtrie montrant un RGO nocturne modr.

Figure 3 : Trac de pH-mtrie montrant un RGO nocturne svre.

Figure 4 : Trac de pH-mtrie montrant un RGO diurne et nocturne svre.

Figure 5 : Trac de pH-mtrie montrant un RGO modre svre nocturne et diurne.

OESOPHAGIENNE POUR LE DIAGNOSTIC DE ROUTINE DE RGO POUR LES

c-2) Mesure du RGO.

caractristiques de nombre et de dure des pisodes de RGO, et de mesurer le

Certains auteurs ont propos dvaluer le reflux bilio-pancratique dans

bilirubine (Bilitec) (41-42). De plus les reflux de bilirubine ne surviennent

c-4) Analyse des symptmes.

thoraciques(52).Certains auteurs utilisent une fentre de 5 minutes qui est sans

c-5) Lenregistrement du pH proximal :

dbat, et lAmerican Collge of Gastroentrologie ne recommande pas lvaluation

2) PH-METRIE SANS FIL :

a)LES ASPECTS TECHNIQUES :

lenregistrement, le dtachement prcoce de la capsule se produit dans environ

une mauvaise interprtation de lexposition acide (60,61). Une perte du signale de

3) COMPARAISON ENTRE PH-METRIE AVEC SONDE ET SANS FIL :

Photo 1 :saisie des renseignements du malade sur PC.

Photo 2 : Etalonnage du systme. Solution de PH 4 et 7.

Photo 3 : Prparation du matriel

Photo 4 : Introduction de la sonde du pH-mtre par voie transnasale.

Photo 5 : Fixation de la sonde (service de pdiatrie du CHU Hassan II de Fs).

Photo 7 : Photo montrant que la pH-mtrie sophagienne peut se faire en

28 cas prsentant des manifestations digestives.

16 cas prsentant des manifestations respiratoires.

7 cas prsentant un malaise.