SINDROMES PLEURALES

Miquel Vilardell
Servei Medicina Interna
Hospital Vall dHebron
Barcelona

Sndromes Pleurales
Pleuritis seca
Derrame Pleural
Neumotorax
Paquipleuritis

FLUIDO PLEURAL
La Pleura permite el paso de agua y constituyentes
plasmticos
Transito continuo de fluido parietal de:

Pleura parietal
Espacio Pleural
Reabsorcin por vasos y linfticos
de pleura visceral
(Por mayor presin hidrosttica en los capilares de la
circulacin sistmica que irrigan la pleura parietal)

Fisiologia del lquido Pleural

Capilar Parietal

Espacio Pleural

Capilar Visceral

Presin Intrapleural
-5

Presin Hidrosttica
11

Presin Coloidosmtica
34

Presin Coloidosmtica
8

Presin Coloidosmtica
34

Resultante
4 cm H2O

Resultante
13 cm H2O

Resultante
23 cm H2O

Presin Hidrosttica
30

9 cm H2O

10 cm H2O

Derrame Pleural
Exceso Pr. Hidralica

Deficiencia Pr. Osmtica

Acumulacin de lquido Pleural

TIPOS
TRASUDADOS
Filtrados de Plasma a
travs de capilares
intactos
ICC

EXUDADOS
Filtrados por lesin de
capilares pleurales

Clasificacin etiolgica de los trasudados

Insuficiencia cardaca congestiva

Cirrosis
Sndrome nefrtico
Dilisis peritoneal
Glomerulonefritis aguda
Mixedema
Embolismo pulmonar
Sarcoidosis
Hioproteinemia
Sobrecarga hdrica

Clasificacin etiolgica de los exudados

1. Infecciosos:

Infecciones por bacterias pigenas

Tuberculosis
Hongos
Virus y micoplasma
Parsitos

2. Tumorales:

Neoplasias pulmonares
Metstasis pleurales
Mesotelioma

3. Enfermedades gastrointestinales:

Pancreatitis
Abscesos hepticos o subfrnicos
Perforacin o rotura esofgica
Hernia difragmtica complicada
Enfermedad Wipple

4. Embolismo pulmonar.

Clasificacin etiolgica de los exudados (II)

5. Enfermedades del colgeno y Autoinmunes:

LES y Lupus inducido drogas

AR
Granulomatosis Wegener
Sarcoidosis
Sndorme de Sjgren
Fiebre mediterranea familiar
Linfadenopata autoinmunoblstica

6. Enfermedad pleural inducida por drogas:

Nitrofurantoina
Metotrexate
Metisergida
Practolol
Procarbacina

7. Hemotrax.
8. Quilotrax.

Clasificacin etiolgica de los exudados (III)

9. Miscelneas:

Exposicin a Asbesto
Uremia
Radioterapia
Sndrome de Meigs
Postinfarto o postpericardiectoma
Obstruccin urinaria
Quemaduras elctricas
Pulmn aprisionado
Miomatosis pulmonar y de ganglios linfticos
Yatrgeno
Mixedema

Semiologa de la enfermedad pleural

Dolor
Disnea
Tos
Fiebre
Derrame Pleural
Roce Pleural

Signos de derrame pleural

Disminucin movilidad pared torcica

Matidez a la percusin
Disminucin o ausencia de V.V.
Disminucin o ausencia de murmullo vesicular
Soplo pleural (espiratorio)
Egofona (voz caprina)
Pectoriloquia afona (voz cuchicheada)

Radiologa del derrame pleural

Angulo costofrnico borrado: 500-600 ml

Densidad homognea con borde superior
cncavo (Curva Ellis-Damoiseau)
Derrame infrapulmonar o subpulmonar: Fluido
pleural entre diafrgma y superficie inferior
del pulmn
Derrame interlobular Intersticial: (tumor
fantasma)
Derrame peural enquistado

Puncin Pleural

Puncin Pleural (II)

Puncin Pleural (III)

Complicaciones:
1. Algunas veces

Sndromes vasovagales
Pinchazo en vasos
Penetracin aire
Hipoxia

2. Excepcionalmente

Sepsis
Diseminacin tumoral
Lesin diaframa, hgado, colon
Edema a vacuo
Embolia gaseosa

Dejar suficiente lquido para una posible

puncin biopsia posterior

Diferencias entre Trasudado y Exudado

TRASUDADO

EXUDADO

Transparente

Opaco

Leucocitos

<1000/mm3

>2500/mm3

Protenas

<3 gr %

3 gr %

< 0,5

> 0,5

< 0,6

> 0,6

> 7,3

< 7,3

(-)

(+)

Aspecto

Prot. Liq. Pleural /

Prot. Suero
LDH Liq. Pleural /
LDH Suero
pH
Reac. Rivalta

Orientacin dignstica del examen del

lquido pleural
1. Aspecto Hemorrgico
Hematocrito menor 1%
No tiene significado clnico

Hematocrito mayor 1%
Traumtico
Embolismo pulmonar
Neoplasia
Hemotrax

Hematocrito mayor 20%

Hemotrax

Orientacin dignstica del examen del

lquido pleural (II)
2. Turbidez : Centrifugacin del lquido y
estudio del sobrenadante
Claro
Contenido clulas o detritus

Turbio
Triglicridos mayor de 110
Contiene quilomicrones
Pseudoquilotrax:
Contiene cristales de colesterol
No contiene quilomicrones

Orientacin dignstica del examen del

lquido pleural (III)
3. Glucosa
Normal
No tiene significado clnico

Inferior a 0,60
Artritis Reumatoide
Paraneumnico complicado
Tubercolosis
Neoplasia

Orientacin dignstica del examen del

lquido pleural (IV)
4. pH del lquido pleural:
Inferior a 7,20

Paraneumnico complicado
Perforacin esofgica
Neoplasia
Artritis Reumatoide

5. Amilasa
Elevada
Pancreatitis
Perforacin esofgica
Neoplasia

Orientacin dignstica del examen del

lquido pleural (V)
6. Citologa. Clulas Tumorales:
Neoplasia

Pulmonar
Metstasis
Mesotelioma
Linfoma

No
Predominio PMN
<1000: No significativo
>10000: Sugestivo paraneumnico
>15.000: Sugestivo empiema
Predominio Linfocitos
Derrame tuberculoso
Derrame neoplsico
Indicacin biopsia pleural

Orientacin dignstica del examen del

lquido pleural (VI)
7. Cultivo y Gram
Aerobios
Anaerobios
Bacilo de Koch
Siembra Lowenstein

Hongos

TORACOCENTESIS DIAGNSTICA
Si cumple uno o ms de los siguientes criterios:
Protenas pleurales / Prot. Plasmticas > 0,5
LDH pleural / LDH plasmtica > 0,6
LDH pleural > 200 > 2/3 lmite sup. plasmtico

No

EXUDADO

TRASUDADO

Investigar:
Aspecto hemorrgico
Turbidez
Glucosa

pH lquido Pleural
Amilasa
Citologa
Cultivo

No Precisa otros estudios

Tratar enfemedad de base

Mecanismo por el que se justifica la ausencia

de aire en el espacio pleural
Presin en el espacio
pleural (al final espiracin)

Presin Atmosfrica (760

mmHg) - Presin intrapleural
(3,7 mHg 5 cm H2O)

Presin en el capilar
pleural (sangre venosa)
PH2O
PCO2
PO2
PN2

756,3 mmHg (*)

47 mm Hg +
46 mm Hg +
40 mm Hg +
573 mm Hg

706 mmHg

(*) a nivel del mar

50, 3 mmHg

Neumotrax espontneo: Etiologa

1. Primario (o idioptico): En pulmones previamente
sanos
2. Secundario: Con patologa pulmonar previa
EPOC
Asma
Infecciones
Tuberculosis; Anaerobios; Estafilicoco aureus; Gram
negativos; Hidatidosis.

EPID
Sarcoidosis, Histiocitosis X, Otras.

Tumores
Carcinoma Primitivo y metastsico; Mesotelioma.

Otros
Infarto pulmonar ; Neumotorax catamenial

Neumotrax No espontneo: Etiologa

1. Traumtico

Traumatismos torcicos abiertos

Traumatismos torcicos cerrados

2. Yatrognico

Toracocentesis
Biopsia pleural ciega
Cateterismo de vena subclavia y yugular
Puncin transparietal de ndulos
Biopsia transbronquial
Ventiloterapia con presin positiva
Acupuntura
Otras

3. Postquirrgico

Ciruga del cuello, esofgica, torcica, de abdomen

superior

4. Diagnstico (Raramente en la actualidad)

5. Terapetico (Colapsoterapia antiguo tto TBC)

Clnica Neumotrax