AUTORISATIONS ET ATTESTATIONS

Je soussign(e),
le participant lui-mme sil est majeur
le parent ou reprsentant lgal des participants susmentionns
1 autorise les participants pratiquer les activits du Centre
Nautique et adhrer lassociation en sacquittant de la cotisation
2 autorise le Centre Nautique, en cas durgence, conduire le(s)
participant(s) dans un tablissement hospitalier o toute intervention
chirurgicale pourra tre pratique en cas de ncessit.
3 atteste que le(s) participant(s) est (sont) en bonne sant
4 atteste quil(s) est (sont) capable(s) de simmerger et de parcourir
au moins 25 m pour les moins de 16 ans (50 m dpart plong partir
de 16 ans). Ce parcours, ralis avec brassire sil a lieu, vise vrifier
labsence de raction de panique du participant. Cette obligation nest
pas ncessaire pour le Jardin des Mers ni pour embarquer sur la golette.
5 atteste avoir t inform(e) des garanties dassurance lies la
licence FFV, dans le cadre des stages et mini-stages de voile, et des
possibilits de souscription de garanties complmentaires. Je prends
note que la notice est affiche dans la voilerie du Centre Nautique,
consultable sur www.beg-porz.com et disponible sur demande au
secrtariat. Dans le cas o je dsire souscrire lune des formules de
garanties complmentaires, je contacte moi-mme le GROUPE MDS : 1,
rue de Vienne 75008 Paris.
6 autorise le Centre Nautique utiliser les images reprsentant le(s)
participant(s), titre dinformation ou dillustration, pour ses supports
de communication faisant lobjet dune diffusion dpartementale,
nationale ou internationale.
7 verse un acompte de 50% pour valider linscription
8 mengage rgler le solde au plus tard le jour de lactivit, avant
daller sur leau
9 autorise le(s) participant(s) mineur(s)
quitter seul le Centre Nautique : oui
non

INSCRIPTION 2015
du 20/04 au 24/04

du 06/07 au 28/08 du 19/10 au 23/10

CENTRE
NAUTIQUE
DE BEG PORZ
MERCI DE COMPLTER EN MAJUSCULES ET DE REMPLIR
UN BULLETIN DINSCRIPTION PAR STAGIAIRE

COORDONNES DU PARTICIPANT
NOM : ......................................................................................................
PRNOM :.................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : . .............................................................................
ADRESSE PERMANENTE : N......................................................................
RUE : . ......................................................................................................
COMPLMENT : ........................................................................................
CODE POSTAL : .........................................................................................
VILLE : .....................................................................................................

Nom : ......................................................................................................

EMAIL : ....................................................................................................

Prnom : . ................................................................................................

PORTABLE : ..............................................................................................

Date : . ................................. Signature prcde de la mention lu et approuv

EN CAS DURGENCE pendant lactivit, avertir :

NOM : ......................................................................................................
BESOIN DINFOS ? APPELEZ LE 02 98 71 07 98. BULLETIN
RETOURNER : DOMAINE DE BEG PORZ - 29350 MOLAN-SUR-MER

Tlphone : . ............................................................................................

LES STAGES : du lundi .................... au vendredi ....................

RGLEMENT DU STAGE OU MINI-STAGE :

Jardin des mers 4-6 ans

108 * 9h30-12h30

Montant du stage ou mini-stage :

Opti

6-9 ans

138 * 9h30-12h30 14-17h

Cotisation annuelle :

Fun Boat

8-10 ans

168 * 9h30-12h30 14-17h

Cata KL 13.5

10-14 ans 188 * 9h30-12h30 14-17h

*Le Domaine de Beg Porz est une association Loi 1901 et la

cotisation annuelle est obligatoire. Elle est due par personne et
par anne civile. Si vous tes rsident du Domaine, vous lavez
dj rgle avec votre sjour.

Planche voile 10 ans + 164 * 9h30-12h30 14-17h

Hobie Cat 16

15 ans + 214 * 9h30-12h30 14-17h

Licence FFVoile 2015 :

17-19h

Hobie Cat 16

17-19h

15 ans + 135 *

BALADES EN VOILIER FILLAO:

Combinaison intgrale : 10,00

Acompte 50% :

mardi ..... / .....

jeudi ..... / .....

Escapade au Glnan
9h-18h [1]
49 (39 /pers. si vous tes 4)

mercredi ..... / .....

vendredi ..... / .....

Total :

LE CONSEIL DES
MONITEURS

Si tu es dbutant,
prfre les stages du matin avant
la brise thermique de laprs-midi.

Prcisez la date :

Voile au pays des hutres

17h-19h
27 (20 /pers. si vous tes 4)

11,00

*La licence enseignement de la Fdration Franaise de

Voile est obligatoire. Si vous lavez dj, indiquez votre n de
licence
et le n du club
Si vous navez pas la licence 2015, ajoutez 11,00 .

LES MINI-STAGES : du mardi .................... au jeudi ....................

Planche voile 10 ans + 105 *

5,00

RGLEMENT DE LA BALADE :
Montant de la balade / personne :

KAYAK DE MER AU PAYS DES RIAS :

NOMS + PRNOMS + DATES DE NAISS. PARTIR DU 2ME PARTICIPANT :

2.

demi-journe : 27

journe : 49

20 /pers. si vous tes 4

39 /pers. si vous tes 4

3.

Cochez lhoraire et le jour :

Prcisez la date :

4.

[1]

9h30-12h30
14h-17h
9h30-17h [1]

: Prvoyez votre pique-nique.

mardi ...... / ......

jeudi ...... / ......

5.
Indiquez le nombre total de participants :
Acompte 50% :

Total :