emergencias 2005;17:274-276

Nota clnica

Traqueostoma percutnea de emergencia en un paciente

politraumatizado
J. Mlaga Gil*, R. Galvn Garca*, J. F. Fernndez Rodrguez**, C. Martn Garca*, J. Villegas del Ojo*,
M. L. Mora Quintero*
*SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA. **SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS. LA LAGUNA. TENERIFE.

RESUMEN

ABSTRACT

l abordaje de la va area difcil en situacin de urgencia supone

un reto continuo para los mdicos que trabajan con pacientes
crticos. La tcnica de la traqueostoma percutnea mediante
mltiples dilatadores de calibre progresivo fue descrita por Ciaglia en
1985. Desde entonces se han desarrollado nuevas variantes de las
tcnicas percutneas por dilatacin. Actualmente disponemos de procedimientos ms sencillos, rpidos y con baja tasa de complicaciones,
cuando son realizados por personal experimentado. Este hecho hace
que las tcnicas percutneas actuales puedan plantearse, en determinadas situaciones, como alternativa a la cricotiroidotoma en el manejo
de la va area difcil en situacin de urgencia, ofreciendo algunas
ventajas sobre sta. Presentamos un caso clnico que ilustra el abordaje de la va area difcil en un paciente politraumatizado mediante la
tcnica de traqueostoma percutnea por dilatacin en un solo paso
con dilatador de calibre progresivo con cubierta hidroflica (Ciaglia Blue
Rhino. Cook Critical Care, Bloomington, EEUU).

Emergency percutaneous tracheostomy in a

polytraumatised patient

Palabras clave: Traqueostoma percutnea de emergencia. Va

area difcil.

INTRODUCCIN
Podemos definir la va area difcil como "aquella situacin clnica en la que un mdico entrenado experimenta dificultades para la ventilacin con mascarilla, para la intubacin
traqueal o ambas"1, estimndose una incidencia del 1-4% en
la poblacin general2.
Las dificultades en el manejo de la va area son una cau-

Correspondencia: Javier Mlaga Gil

Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario de Canarias.
Ofra s/n. La Cuesta. 38320 La Laguna. Santa Cruz de Tenerife.
E-mail: javimalagagil@hotmail.com

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pproaching the difficult airway in an emergency situation represents

a continuing challenge for physicians working with critical patients.
The technique of percutaneous tracheostomy by means of multiple
progressive-size dilators was described by Ciaglia in 1985. since then, new
variations have been developed in the percutaneous dilation techniques. At
present we have available simpler and quicker procedures with a lower
complication rate when they are carried out by experienced personnel. Because of this the current percutaneous techniques may be put forward, under certain circumstances, as an alternative to cricothyroidotomy in the
emergency management of the difficult airway, providing some advantages
over the latter. We present one case illustrating the approach to the difficult
airway in a polytraumatised patient using the single-step dilation percutaneous tracheostomy technique with a progressive-size dilator with hydrophyllic
coating (Ciaglia Blue Rhino. Cook Critical Care, Bloomington, USA).

Key Words: Emergency percutaneous tracheostomy. Difficult airway.

sa importante de morbi-mortalidad. En la prctica diaria podemos encontrarnos con la dramtica situacin del paciente que
no podemos ventilar (ni siquiera con dispositivos supraglticos
tipo mascarilla larngea, fast-track o combitube) ni intubar.
En el paciente crtico y en el paciente politraumatizado en
concreto, necesitamos frecuentemente acceder a la va area
de forma urgente3, para conseguir una ventilacin adecuada y
proteger de una posible broncoaspiracin.

Fecha de recepcin: 1-6-2004

Fecha de aceptacin: 5-10-2005

J. Mlaga Gil, et al. TRAQUEOSTOMA PERCUTNEA DE EMERGENCIA EN UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

En el paciente no ventilable-no intubable debemos recurrir a tcnicas alternativas como la ventilacin transtraqueal
con bolsa autohinchable4 o con ventilacin jet5, que proporcionan un flujo de oxgeno directamente en trquea pero que no
permiten una ventilacin ptima.
La cricotiroidotoma (quirrgica o percutnea) es un procedimiento fcil y rpido, dada la accesibilidad de la membrana cricotiroidea, considerndose como tcnica invasiva de
eleccin en la actualidad. Como inconvenientes destacan la
escasez de personal correctamente entrenado en la tcnica6, el
pequeo calibre de la cnula, la frecuente imposibilidad de insertar cnulas con neumotaponamiento, dificultad para la aspiracin de secreciones y alteraciones glticas y subglticas, en
ocasiones irreversibles.
La traqueotoma quirrgica es una tcnica relativamente
compleja que requiere ms tiempo7 y es realizada habitualmente por el mdico especialista en Otorrinolaringologa, por
lo que no es de eleccin en situacin de emergencia.
La traqueostoma percutnea por dilatacin8 permite la insercin de una cnula de tamao adecuado, con neumotaponamiento, que permite una ventilacin convencional, tolerando altas presiones en la va area. Las tcnicas percutneas actuales
son fciles, rpidas9 y seguras10 cuando son efectuadas por clnicos con experiencia11,12, realizndose a la cabecera del paciente.
La difusin de estas tcnicas en los ltimos aos en los
servicios de Reanimacin Postanestsica, Cuidados Intensivos
y Urgencias hace que puedan plantearse como alternativa en
el manejo de estas situaciones13.

CASO CLINICO
Varn de 24 aos que ingresa en el Servicio de Urgencias
tras sufrir accidente de trfico (motocicleta) al colisionar frontalmente contra una farola, producindose un traumatismo
crneo-facial grave.
Fue atendido in situ por ambulancia medicalizada objetivndose depresin del nivel de conciencia, con Glasgow Coma Score (GCS) de 7. El paciente presentaba sangrado profuso por boca y fosas nasales. Aunque mantena ventilacin
espontnea, sta era ineficaz, constatndose saturacin de oxgeno del 70% mediante pulsioximetra.
Se procedi a aislar la va area mediante intubacin orotraqueal convencional con laringoscopio, sin conseguirse tras
varias tentativas, decidindose traslado al hospital de referencia.
A su llegada al Servicio de Urgencias, el paciente persista hipoxmico a pesar de ventilacin con mascarilla y baln
autohinchable con altas concentraciones de oxgeno. Mantena
hipoventilacin y presentaba aspiracin evidente de sangre.

Adems durante el traslado se deterior neurolgicamente

hasta GCS de 4.
Se intent nuevamente intubacin orotraqueal, aunque result imposible, ya que no pudo visualizarse la glotis al presentar gran edema de partes blandas a nivel glosofarngeo que
produca una importante reduccin del dimetro de la va area
a ese nivel, con dilaceracin de tejidos y sangrado abundante.
Dado que el paciente presentaba una anatoma favorable
que permita identificar correctamente por palpacin los cartlagos laringotraqueales, se decidi realizar traqueostoma percutnea de forma urgente.
Se coloc el paciente en decbito supino manteniendo la
alineacin cervical con la cabeza en posicin neutra y aplicando una suave traccin14. Durante el procedimiento un reanimador administr oxgeno al 100% mediante ventilacin con
mascarilla y baln autohinchable.
Para la realizacin de la traqueostoma se decidi emplear
la tcnica percutnea mediante dilatador nico de calibre progresivo en forma de "cuerno de rinoceronte" con cubierta hidroflica, utilizando para ello un set Ciaglia Blue Rhino (Cook
Critical Care, Bloomington, EEUU).
El procedimiento fue realizado en la misma sala de reanimacin de Urgencias por un mdico con experiencia en esta tcnica y un ayudante. Tras procurarse un campo estril se identificaron por palpacin las distintas estructuras anatmicas de
referencia (cartlagos laringotraqueales). Se realiz incisin trasversal de 1,5 cm con bistur a nivel del espacio entre el primer y
segundo anillo traqueal. A continuacin se procedi a acceder a
la luz traqueal mediante tcnica percutnea tipo Seldinguer.
Para ello se puncion a dicho nivel con una aguja hasta
localizar la luz traqueal (aspiracin de burbujas de aire) (Fig.
1, A). A travs de la aguja se introdujo la gua metlica en J
sobre la cual se montaron los dilatadores (Fig. 1, B). En un
primer paso se insert un dilatador de 14F y a continuacin
un segundo dilatador de calibre progresivo, convenientemente
lubricado, mediante el cual, en un solo paso, se consigui la
dilatacin completa (Fig. 1, C) para posteriormente colocar
una cnula de traqueostoma del n 8 con baln, montada sobre un dilatador (Fig. 1, D y Fig. 2). Se comprob la correcta
posicin de la cnula mediante auscultacin y radiografa de
trax. El procedimiento se complet en aproximadamente 70
segundos sin incidencias. Tras conexin a un respirador convencional de alta presin, mejor la oxigenacin a expensas
de utilizar oxgeno al 100% y niveles altos de PEEP.
El manejo posterior del paciente se realiz segn protocolo
de atencin al paciente politraumatizado, precisando monitorizacin invasiva de la presin intracraneal e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos donde evolucion favorablemente
de sus lesiones, permaneciendo en dicha unidad un total de 28

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Figura 1. Secuencia de acceso a la va area por

tcnica percutnea tipo Seldinguer, dilatacin e
introduccin de la cnula de traqueostoma (ver
texto).

das. Su evolucin en planta de hospitalizacin fue favorable.

El paciente pudo excanularse sin incidencias en el da 37 de ingreso hospitalario, sin alteraciones en la fonacin secundarias.
Se procedi al alta domiciliaria tras 42 das de ingreso persistiendo cierta disfagia a lquidos as como una hemiparesia izquierda ligera con hemihipoestesia como secuela neurolgica.

DISCUSIN
En el caso que presentamos, se realiz un acceso de
emergencia a la va area mediante una tcnica de traqueostoma percutnea con dilatacin en un nico paso que permiti,

Figura 2. Cnula de traqueostoma del n 8 con

cnula interna y sistema de fijacin.

de manera rpida y sin complicaciones, la insercin de una

cnula con neumotaponamiento de tamao adecuado en posicin traqueal que facilit una ventilacin ptima del paciente.
Las tcnicas actuales de traqueostoma percutnea pueden
ser una alternativa en el manejo de la va area difcil en situacin de emergencia, ofreciendo ventajas sobre la cricotiroidotoma o la traqueostoma quirrgica, cuando son realizadas
por mdicos con experiencia y en casos seleccionados, esto es
anatmicamente favorables.
Dado que el aprendizaje de estas tcnicas es de utilidad
para el personal de las unidades de crticos, creemos que deberan incluirse en los distintos cursos y actividades formativas de atencin al paciente crtico (FCCS, ATLS, RCP avanzada).

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