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Instrucciones: Para ser llenado slo por los miembros del Comit de Seguridad y Salud Laboral, lean cada tem, completen todos los campos,
suministren slo informacin verdadera, firmen correctamente, tracen una lnea recta en los espacios vacos.
A) DATOS GENERALES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
Razn social:
Contratista: Si ( )
No ( )
Centro de Trabajo/Nombre comercial:
Direccin:
Estado:
Ciudad/Localidad:
Telfono:
Fax:
N Trabajadores:
Cdigo de Registro del Comit de SSL:
N Delegados (as) de Prevencin:
N Representantes del Empleador (a):
Informe: Ao
Mes
Fecha elaboracin:
Sello Empresa
Sello INPSASEL
B) DATOS DE LOS MIEMBROS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Llenado obligatorio, trace una lnea recta en los
espacios inutilizados)
NOMBRE Y APELLIDO
CDULA
FIRMA
CONDICIN (Marque una x)
DELEGADO
DE
PREVENCIN
C)
REPRESENTANT
E DEL
EMPLEADOR
FECHAS Y ASISTENCIAS A
LAS REUNIONES
(Coloquen las fechas a las reuniones en
que asisti cada miembro)
Ordinaria
Extraordinarias
ACUERDOS DISCUTIDOS EN LAS REUNIONES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (numerales 1,3,4,5
del artculo 77 del RPLOPCYMAT)
SOLICITUDES
PRESENTADAS
/
MEDIDAS
PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LOS
CONTROLES EXISTENTES / MEDIDAS DEMANDADAS
POR LOS DELEGADOS (AS) DE PREVENCIN/
DENUNCIAS
PRESENTADAS
POR
LOS
TRABAJADORES (AS)
Est en
el (los)
Anexo
(s) 12
del
mes?
Fecha de
reunin
donde
presentaro
n la
solicitud.
CONDICIN DEL
SOLICITANTE
(marque
con 1 x)
TRABAJ
ADOR
(marque
con 1 x)
DELEG
ADO de
P
DECISIONES ADOPTADAS/
MEDIDAS ACORDADAS
CUMPLIMIENTO
DECISIONES
FECH
S
N
A
I
O
D) OTROS DATOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Complete todos los campos)
Nm. 6. Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin escrita recibida de
parte del patrono (a) en cuanto a los anlisis de riesgos de los
puestos de trabajo.
Cuenta el centro de trabajo con un programa de seguridad y salud en el trabajo elaborado con la participacin activa y protagnica de
todos los trabajadores y trabajadoras segn la NT-01-2008? (Marque con una x ) NO SI
En concordancia con lo establecido en los artculos 120 nm. 7 de la LOPCYMAT Sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales,
administrativas o disciplinarias, se sancionar al empleador o empleadora con multas de setenta y seis (76) a cien (100) unidades tributarias
(U.T.) por cada trabajador expuesto cuando Suministre al Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales o al Ministerio con
competencia en materia de trabajo, datos, informacin o medios de prueba falsos o errados que stos le hayan solicitado.
E) ACTIVIDADES DE EVALUACIN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO. Nm. 2 del art 77 del
RP LOPCYMAT y NT-01-2008
Instrucciones: Esta informacin debe ser la misma de los planes de trabajo del programa de seguridad y salud en el trabajo de la empresa aprobado por los
trabajadores y trabajadoras, si hay una actividad planificada se deben completar todos sus campos a lo horizontal, inutilice con una lnea los campos vacos. En Si
o No marque con X
SE
PLANES DE TRABAJO
ACTIVIDAD (Llenado obligatorio)
Se planific
CUMPLI?
(Segn ttulo IV de la NT-01-2008)
(Segn ttulo IV de la NT-01-2008, Coloque el
para este mes
ttulo de la actividad en el tem que le
corresponde, despus de los dos puntos)
1.Induccin
a
nuevos
ingresos o cambios o
modificacin de tarea
esa
actividad?
S N
FEC
I
o
HA
RESPONSAB
LES
OBSERVACION
ES
SI
N
o
5.Procesos de Inspeccin
6.Monitoreo
y
vigilancia
epidemiolgica de los
riesgos
y
procesos
peligrosos
7.Monitoreo
y
vigilancia
epidemiolgica de la
salud
de
las
trabajadoras (es)
8.Monitoreo y vigilancia de
la utilizacin del tiempo
libre de las trabajadoras
(es)
9.Reglas,
normas
y
procedimientos
de
trabajo
seguro
y
saludable
10. Dotacin de los equipos
de proteccin personal
y colectiva
Monitoreos ocupacionales:
Monitoreos ambientales:
Programas de control preventivo:
Programas de control correctivo:
Registro del Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica:
Publicacin del Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica:
Evaluaciones individuales:
Evaluaciones colectivas::
Registro de incidentes:
Registro de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades O:
Sistema de Vigilancia de la Utilizacin
del Tiempo Libre:
Actividades Culturales:
Actividades Deportivas:
Actividades Recreativas:
Actividades Tursticas:
Publicacin:
Medios didcticos:
Actualizacin:
Control de fuentes de
riesgos/medios/administrativo:
Estudio de los EPP:
Dotacin:
Periodicidad:
Reemplazo:
Pruebas e inspecciones:
Evaluaciones mdicas
Entrega de resultados (24 horas)
Sistema de atencin de Primeros
auxilios
Transporte de lesionados
Atencin mdica de emergencia
Planes de contingencia
Definicin:
Ejecucin
14. Ingeniera y Ergonoma
Remodelaciones
Adaptaciones
Nuevos puestos.
15. Investigacin
de
Accidentes de Trabajo y
Enfermedades
Ocupacionales.
Instrucciones: Slo para informacin complementaria, trace una lnea recta en el espacio en
caso de no ser utilizado
Sello INPSASEL
OBSERVACIONES