RPSM414 PDF

ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL
Reducir para ganar
Revista de
Psiquiatra
y Salud Mental
rgano Oficial
de la Sociedad Espaola
de Psiquiatra
y de la Sociedad Espaola
de Psiquiatra Biolgica
Volumen 7, Nmero 4.
Octubre-Diciembre 2014
EDITORIAL
Colaboraciones en psiquiatra en el mundo hispnico

ORIGINALES
Ver ficha tcnica en pginaV\
Propiedades psicomtricas de la versin espaola

de la Philadelphia Mindfulness Scale
Estudio farmacogentico del tratamiento a largo plazo
con antipsicticos de segunda generacin y sus efectos
adversos metablicos (Estudio SLiM): justificacin, objetivos,
diseo y descripcin de la muestra
Los trastornos bipolares en las nuevas clasificaciones:
DSM-5 y CIE-11
ARTCULOS ESPECIALES
Es hora de despertar a la Bella Durmiente? En 1980,

la psiquiatra europea cay en un profundo sueo
Consenso espaol de salud fsica del paciente con depresin
CARTA AL DIRECTOR
Comentarios sobre las diferencias en el nmero de muertes

por suicidio en Espaa
OCTUBRE-DICIEMBRE 2014 - VOLUMEN 7 - NUMERO 4
nico frmaco indicado para

la reduccin del consumo de alcohol1
REVISIN
AGENDA
Factor de impacto 2013: 1.044

www.elsevier.es/saludmental
Indexada en Index Medicus/Medline, SSCI/JCR (Social Science Citation Index / Journal of Citation Reports)
Sumario
Volumen 7, Nmero 4/2014
EDITORIAL
155 Colaboraciones en psiquiatra en el mundo hispnico
M. Tohen
ORIGINALES
157 Propiedades psicomtricas de la versin espaola de la Philadelphia
Mindfulness Scale
R. Tejedor, A. Feliu-Soler, J.C. Pascual, A. Cebolla, M.J. Portella, J. Trujols,

J. Soriano, V. Prez y J. Soler
166 Estudio farmacogentico del tratamiento a largo plazo con antipsicticos

de segunda generacin y sus efectos adversos metablicos (Estudio SLiM):
justificacin, objetivos, diseo y descripcin de la muestra
L. Pina-Camacho, C.M. Daz-Caneja, P.A. Saiz, J. Bobes, I. Corripio,
E. Grasa, R. Rodriguez-Jimenez, M. Fernndez, J. Sanjun, A. Garca-Lpez,
C. Tapia-Casellas, M. lvarez-Blzquez, D. Fraguas, M. Mitjans, B. Arias
y C. Arango
REVISIN
179 Los trastornos bipolares en las nuevas clasificaciones: DSM-5 y CIE-11
C. de Dios, J.M. Goikolea, F. Colom, C. Moreno y E. Vieta
ARTCULOS ESPECIALES
186 Es hora de despertar a la Bella Durmiente? En 1980, la psiquiatra
europea cay en un profundo sueo
J. de Leon
195 Consenso espaol de salud fsica del paciente con depresin
J. Giner, J. Saiz Ruiz, J. Bobes, E. Zamorano, F. Lpez, T. Hernando,

F. Rico-Villademoros, C. lamo, J.A. Cervilla, . Ibez Cuadrado,
E. Ibez Guerra, S. Lpez, P. Morn, D.J. Palao, M. Romacho
y Grupo para el Desarrollo de Recomendaciones sobre Salud Fsica
en el Paciente con Depresin
CARTA AL DIRECTOR
208 Comentarios sobre las diferencias en el nmero de muertes por suicidio
en Espaa
R. Gispert, B. Gallo, E. Barbera, A. Puigdefbregas, G. Ribas y J. Medallo
AGENDA
210 Agenda
Contents
Volume 7, Number 4/2014
EDITORIAL
155 Psychiatric collaborations in the Hispanic world
M. Tohen
ORIGINAL ARTICLES
157 Psychometric properties of the Spanish version of the Philadelphia
Mindfulness Scale
R. Tejedor, A. Feliu-Soler, J.C. Pascual, A. Cebolla, M.J. Portella,
J. Trujols, J. Soriano, V. Prez and J. Soler
166 Pharmacogenetic study of second-generation antipsychotic

long-term treatment metabolic side effects (the SLiM Study):
Rationale, objectives, design and sample description
L. Pina-Camacho, C.M. Daz-Caneja, P.A. Saiz, J. Bobes, I. Corripio,
E. Grasa, R. Rodriguez-Jimenez, M. Fernndez, J. Sanjun, A. Garca-Lpez,
C. Tapia-Casellas, M. lvarez-Blzquez, D. Fraguas, M. Mitjans, B. Arias
and C. Arango
REVIEW ARTICLE
179 Bipolar disorders in the new DSM-5 and ICD-11 classifications
C. de Dios, J.M. Goikolea, F. Colom, C. Moreno and E. Vieta
SPECIAL ARTICLES
186 Is it time to awaken Sleeping Beauty? European psychiatry has been
sleeping since 1980
J. de Leon
195 Spanish consensus on the physical health of patients with depressive

disorders
J. Giner, J. Saiz Ruiz, J. Bobes, E. Zamorano, F. Lpez, T. Hernando,
F. Rico-Villademoros, C. lamo, J.A. Cervilla, . Ibez Cuadrado,
E. Ibez Guerra, S. Lpez, P. Morn, D.J. Palao, M. Romacho y Grupo para
el Desarrollo de Recomendaciones sobre Salud Fsica en el Paciente con
Depresin
LETTER TO THE EDITOR

208 Comments about the differences in the number of suicide deaths
in Spain
R. Gispert, B. Gallo, E. Barbera, A. Puigdefbregas, G. Ribas
and J. Medallo
CALENDAR
210 Calendar
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(4):155---156
EDITORIAL
Psychiatric collaborations in the Hispanic world

Colaboraciones en psiquiatra en el mundo hispnico
Mauricio Tohen
University of New Mexico, Psychiatry, Albuquerque, NM 87048, United States
A number of factors facilitate academic collaborations

across the globe including geographical proximity, language, historical links, and cultural similarities. Examples
include the British Commonwealth, the European Union,
US-Canada, the Francophone world, or Spanish-speaking
countries. Similarities in systems of care, homogeneity of
populations, ease of administering rating instruments in the
same language, or simply friendship make these collaborations attractive to investigators.
The Spanish-speaking world spans continents. Spanish is
spoken by more than 400 million people and is the second
most spoken primary language after Chinese. Mexico has
the largest number of Spanish speakers (n = 112 million) followed by the US (n = 50 million) and Spain (n = 46 million).
Yes, there are more Spanish speakers in the US than in Spain
or in any South American country. Of note, Spanish is the
only language other than English to be declared ofcial in
any state of the United States. New Mexico is the only legally
bilingual state in the US. We should not forget that the rst
Europeans to colonize the US were Spaniards --- Florida and
New Mexico in the mid-1500s. So considering some regions
of the United States as part of the Spanish-speaking world
is reasonable.
Compared to other medical conditions, psychiatric disorders are perhaps more likely affected by socio-economic
determinants such as culture, poverty, social isolation or
migration. It stands to reason that by comparing these factors, we can have a better understanding of what moderates
and modulates the course of psychiatric conditions. Psychiatry is perhaps where a procient knowledge of the language
most matters, because it is still primarily through speech
E-mail address: mtohen@salud.unm.edu
that we learn about our patients inner lives. For this same
reason, it is possible that in training for specialties such as
radiology or anesthesia, mastering a second language may
not have the same degree of importance as in Psychiatry.
Although academic collaborations, including training and
research, take place among Latin American countries, Spain
and the US, more could be done.1 Working in the same language facilitates academic activities. Of course it is only
a minority (n = 50 million) of the US total population (n =
317 million) who speaks Spanish. This minority is concentrated in California, New York, Florida and the Southwest.
Research can be conducted in these locations. Studies looking at the effects of immigration on mental illness would
be particularly valuable with the Latin American population
who have immigrated to either the US or Spain.
A number of collaborations among Spanish speaking
countries are already taking place in different areas such
as mood disorders and Schizophrenia. Examples include collaborations in Bipolar Disorders among investigators from
the Barcelona group led by Professor E Vieta and investigators from Argentina, Colombia and US sites including
Puerto Rico, Boston, and New Mexico.2---5 Additional collaborations have also taken place between other major US
universities such as Columbia University and the Universidad
Autonoma de Madrid in the area of instrument translation
as well as comparison of self-destructive behaviors between
individuals from New York City and Madrid.6---9 Further examples include collaborations in Psychotic Disorders10 and
conditions prevalent in Latin America11 conducted by investigators in Venezuela and the Universidad Complutense de
Madrid.
Ideally scientic collaborations should have external
funding, an example is the International Latino Research
Partnership (ILRP) led by Professor Margarita Alegria from
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.06.001
1888-9891/ 2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.
156
Harvard University with collaborators from Madrid and
Barcelona with funding from the US National Institute of
Drug Abuse (R01DA034952-01A1, M Alegria PI). The goal of
this project is to enhance a collaborative international partnership in order to develop research evidence necessary to
respond to Latino migrants behavioral health service needs
both in the US and Spain. The use of research networks such
as the Centro de Investigacion Biomedica en Red de Salud
Mental (CIBERSAM http://www.cibersam.es/cibersam en) in
Spain to further encompass the Hispanic world is a model
to be considered. In terms of training, having a common
language certainly is a major advantage. Networking of
researchers and clinicians across Spanish-speaking countries
can be enhanced by professional societies such as the
Sociedad Espanola de Psiquiatria, the Asociacion Psiquatrica
de America Latina (APAL), the American Society of Hispanic
Psychiatry (ASHP), the Ibero-American network of the International Society for Bipolar Disorders (IA-ISBD)12 or the World
Psychiatric Association (WPA). Initiatives between Scientic
organizations from Spain such as the Fundacin Espa
nola
de Psiquiatra y Salud Mental (FEPSM), Sociedad Espa
nola de
Psiquiatra and the Sociedad Espa
nola de Psiquiatra Biolgica have been established with the APAL and other Latin
American societies in order to promote academic collaborations among Spanish speaking countries (Bobes J --- personal
communication).
Encouraging further academic collaboration among
Ibero-American countries (Latin America, Spain and Hispanic
US) is in the benet of our patients --- lets not miss this
opportunity.
Conict of interest
Dr. Tohen was a full time employee at Lilly (1997---2008).
He has received honoraria from or consulted for Abbott,
AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Lilly,
Johnson & Johnson, Otsuka, Merck, Sunovion, Forest, Roche,
Elan, Alkermes, Lundbeck, Teva, Pamlab, Wyeth and Wiley
Publishing.
His spouse was a full time employee at Lilly (1998---2013).
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patients with bipolar disorder. J Affect Disord. 2011;130(1---2):
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ORIGINAL
Propiedades psicomtricas de la versin espa

nola de la
Philadelphia Mindfulness Scale
Rosa Tejedor a , Albert Feliu-Soler b , Juan C. Pascual b,c , Ausis Cebolla d,e ,
Maria J. Portella b,c , Joan Trujols b,c , Jos Soriano b , Vctor Prez b,c y Joaquim Soler b,c,
a
Divisi Salut Mental, Althaia, Xarxa Assistencial Universitaria de Manresa. FP, Manresa, Espa
na
Servei de Psiquiatria, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Universitat Autnoma de Barcelona (UAB),
Barcelona, Espa
na
c
Institut dInvestigaci Biomdica Sant Pau (IIB Sant Pau), Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental,
CIBERSAM, Espa
na
d
Departament de psicologia bsica, clnica i psicobiologia, Universitat Jaume I,
Castell, Espa
na
e
Centro de Investigacin Biomdica en Red-Fisiopatologa de la Obesidad y la Nutricin, CIBERobn,
Santiago de Compostela, Espa
na
b
Recibido el 5 de febrero de 2014; aceptado el 7 de abril de 2014

Disponible en Internet el 2 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE
Escala;
Validacin;
Philadelphia
Mindfulness Scale;
Atencin plena;
Aceptacin;
Evaluacin
Resumen
Introduccin: La Philadelphia Mindfulness Scale (PHLMS) es un cuestionario breve que evala 2
componentes clave de la atencin plena: la conciencia en el momento presente y la aceptacin.
El presente estudio evala las propiedades psicomtricas de la versin espa
nola de la PHLMS
tanto en una muestra control de estudiantes universitarios como en poblacin con patologa
psiquitrica.
Material y mtodos: Se administr la versin espa
nola de la PHLMS a 395 voluntarios (256 con
patologa psiquitrica y 139 estudiantes).
Resultados: El anlisis factorial exploratorio de la versin espa
nola de la PHLMS apoya la solucin bifactorial de la versin original con una varianza explicada del 44,02%. La escala present
una adecuada abilidad ( de Cronbach de 0,81 a 0,86). La PHLMS mostr una adecuada validez
convergente con los otros cuestionarios de atencin plena y aceptacin y una validez divergente
de la clnica depresiva y ansiosa comparable a la de la versin original.
Conclusiones: La versin espa
nola de la PHLMS presenta adecuadas propiedades psicomtricas
y puede ser utilizada para medir 2 componentes constituyentes de la atencin plena ---i.e.
conciencia y aceptacin--- tanto en el mbito clnico como en investigacin.
2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.

Correo electrnico: jsolerri@santpau.cat (J. Soler).
1888-9891/ 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
158
KEYWORDS
Scale;
Validation;
Philadelphia
Mindfulness Scale;
Mindfulness;
Acceptance;
Assessment
R. Tejedor et al
Psychometric properties of the Spanish version of the Philadelphia Mindfulness Scale

Abstract
Introduction: The Philadelphia Mindfulness Scale (PHLMS) is a brief questionnaire for assessing
2 key components of mindfulness: present moment awareness, and acceptance. This study was
aimed at evaluating the psychometric properties of the Spanish version of PHLMS in a sample
of participants with and without psychiatric conditions.
Material and methods: The Spanish version of the PHLMS was administered to a sample of 395
volunteers (256 of them with a psychiatric condition, and 130 from a student sample).
Results: Exploratory factor analysis found a two factor solution, which was also observed in
the original version of the scale, with an explained variance of 44.02%. The scale showed good
reliability (Cronbach between 0.81 and 0.86), and an adequate convergent validity with
other questionnaires of mindfulness and acceptance. The results also showed a similar discriminant validity to that in the original instrument validation between PHLMS and the clinical
symptomatology reported.
Conclusions: The Spanish version of the PHLMS is a psychometrically sound measure for assessing
two core components of mindfulness (i.e. awareness and acceptance) in clinical and research
settings.
2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.
Introduccin
Habitualmente la atencin plena se dene como prestar
atencin de manera intencional al momento presente, sin
juzgar1 . En los ltimos 20 a
nos la atencin plena se ha
introducido y difundido con celeridad en la psicologa cientca moderna en gran parte gracias al xito teraputico
de las intervenciones que se basan en l o que lo integran
como una tcnica fundamental dentro de su programa (e.g.
la terapia cognitiva basada en la atencin plena2 , el programa de reduccin de estrs basado en la atencin plena3 ,
la terapia dialctica conductual 4 o la terapia de aceptacin
y compromiso5 , entre otras).
Con el n de evaluar la atencin plena y estudiar su
relacin con distintos aspectos de la salud se han dise
nado
distintas escalas, tales como el Freiburg Mindfulness Inventory (FMI)6 , el Kentucky Inventory of Mindfulness Skills
(KIMS)7 , la Cognitive and Affective Mindfulness Scale Revised (CAMS-R)8 , la Toronto Mindfulness Scale (TMS)9 , el Five
Facets Mindfulness Questionnaire (FFMQ)10 y la Mindful
Attention Awareness Scale (MAAS)11 . Existen considerables
diferencias entre estos autoinformes ya que no todos comparten la misma denicin de atencin plena, no estn
dirigidos a la misma poblacin o han utilizado distinta metodologa para su construccin. Por ejemplo, el FMI considera
que las habilidades de atencin plena solo pueden ser alcanzadas mediante la prctica meditativa12 , y en cambio en la
MAAS la atencin plena es conceptualizada como una habilidad innata, presente en mayor o menor medida en todos los
individuos11 . Esta ltima escala se sustenta en una visin
unifactorial de la atencin plena y evala nicamente la
variable atencin/conciencia en el presente. Esta perspectiva unidimensional contrasta con la de instrumentos como
el FFMQ o el KIMS que distinguen hasta 5 dimensiones, algunas de las cuales son cercanas al factor atencin/conciencia
y otras estn ms relacionadas con un factor de aceptacin.
Con la intencin de consensuar los elementos de la atencin plena denidos por varios tericos y operativizar mejor
el concepto, Bishop et al.13 propusieron 2 componentes que
pareceran ser consustanciales a la atencin plena: a) autorregulacin de la atencin sostenida en el presente y b)
una actitud de curiosidad, apertura y aceptacin hacia la
experiencia. Esta misma denicin fue tambin recogida por
Cardaciotto et al.14 como una tendencia a estar altamente
consciente de las experiencias internas y externas en un
contexto de aceptacin no evaluativo. Aunque se ha argumentado que ambos factores (el de atencin/conciencia y
el de aceptacin) podran presentar cierto solapamiento a
nivel conceptual11,15 tambin parece razonable que ambos
aspectos estn diferenciados13 . En este sentido existen
ejemplos claros donde una elevada conciencia y focalizacin
no van acompa
nadas de una actitud de aceptacin, como es
el caso de trastornos de ansiedad, depresin o conductas
adictivas16 .
La Philadelphia Mindfulness Scale (PHLMS)14 es un autoinforme breve y, hasta el momento, la nica escala formulada
desde la visin bidimensional de la atencin plena formulada por Bishop et al.13 . Los 2 componentes que evala
son: 1) Conciencia en el momento presente denida
como continua monitorizacin de los estmulos internos y
externos y 2) Aceptacin denida como postura no juiciosa hacia la experiencia de uno. El objetivo del presente
estudio es valorar las propiedades psicomtricas de la versin espa
nola de la PHLMS tanto en una muestra control de
estudiantes universitarios como en poblacin con patologa
psiquitrica.
Metodologa
Participantes
La muestra global del estudio se compone por 395
participantes (289 mujeres y 106 hombres), de edades

nola de la PHLMS
Tabla 1 Caractersticas sociodemogrcas de las muestras
de estudiantes y psiquitrica
Muestra
estudiantes
(n = 139)
Gnero (%
mujeres)
Edad
75,54
28,1 (9,14)
Muestra
psiquitrica
(n = 256)
71
30,75 (10,19)
n.s.
n.s.
<0,001
Estudios
Primarios
Secundarios
Universitarios
100%
37,5%
41,3%
20,6%
Estado civil
Soltero
Pareja/casado
Separado
63%
36%
1%
56,1%
31,1%
12,8%
30%
34,54%
27,32%
Situacin laboral
Trabaja
Parado/
no trabaja
Baja laboral
Solo estudia
< 0,001
< 0,001
70%
27,32%
10,80%
Se realizaron prueba de chi cuadrado para las variables categricas y la t-Student para las continuas.
comprendidas entre los 18 y los 68 a

nos con una media de
edad de 31,9 a
nos (DE = 10,82). La muestra se integra por
un subgrupo clnico (n = 256) y otro de estudiantes (n = 139).
Los pacientes de la muestra psiquitrica procedan del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y de la Fundaci Althaia
(Xarxa Assistencial Universitria de Manresa) y cumplan
criterios diagnsticos (DSM-IV-TR)17 para uno de los siguientes trastornos: trastorno lmite de la personalidad (TLP)
(n = 69), trastorno de la conducta alimentaria (n = 71), trastorno depresivo mayor (n = 48) y trastorno por dependencia
de cocana (n = 68). La muestra no psiquitrica estaba formada por estudiantes de la Facultad de Psicologa de la
Universidad de Valencia y de la Escuela Universitaria de
Enfermera del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. En la
tabla 1 se presentan las principales caractersticas sociodemogrcas de los 2 grupos objeto de estudio. Los criterios de
exclusin para toda la muestra fueron: presentar alguna otra
enfermedad psiquitrica en fase aguda o un trastorno de
la esfera psictica, retraso mental, dcits sensoriales o dicultades lingsticas que impidieran la cumplimentacin de
los cuestionarios.
Procedimiento
La muestra psiquitrica se reclut mediante un muestreo
consecutivo y tras comprobar el cumplimiento de los criterios de inclusin y exclusin del estudio. Los participantes
estudiantes completaron los cuestionarios en una de las
aulas de la universidad. Todos los participantes leyeron y
rmaron el consentimiento informado y participaron en el
estudio de forma voluntaria.
Para la adaptacin de la escala se sigui el procedimiento
habitual de traduccin-retrotraduccin18 . Una persona
159
bilinge y con experiencia clnica realiz la traduccin de la
escala original al castellano con la colaboracin de un clnico
con amplia experiencia como formador en atencin plena.
Un traductor independiente de origen anglosajn especializado en la traduccin de textos biomdicos, retrotradujo
la versin castellana de la escala al ingls, y esta fue enviada
a los autores de la PHLMS que, tras varias correcciones en la
versin castellana, certicaron la adecuacin al texto original.
Para el estudio de abilidad test-retest, una submuestra
de 53 participantes contest por segunda vez la PHLMS al
cabo de 2 semanas de la primera administracin. La sensibilidad al cambio se estableci analizando los cambios en las
subescalas del PHLMS en una submuestra de 19 pacientes
diagnosticados de TLP que participaron en una intervencin
de 10 semanas de atencin plena dentro del contexto de la
terapia dialctica conductual (este tipo de intervencin ha
mostrado ser clnicamente efectiva en otros estudios19,20 .
Instrumentos
La PHLMS14 es un cuestionario de 20 tems que evala
2 constructos de la atencin plena: conciencia y aceptacin. En l se pregunta por la frecuencia con la que se ha
experimentado durante la ltima semana distintos aspectos
relacionados con dichos constructos, siendo el formato de
respuesta presentado en una escala Likert de 5 puntos, con
un rango entre 1 (nunca) y 5 (muy a menudo).
El FFMQ en versin espa
nola21 es una escala de 39 tems
que mide 5 factores de la atencin plena: observacin,
descripcin, actuando con consciencia, no juzgar, y no reactividad a la experiencia interna. El formato de respuesta
es una escala de 5 puntos, con un rango entre 1 (nunca o
muy raramente verdad) hasta 5 (muy a menudo o siempre
verdad).
La MAAS22 es una escala de 15 tems que mide la frecuencia con la que los procesos de atencin y conciencia en el
momento presente ocurren en la vida diaria. El formato de
respuesta es una escala de 6 puntos, con un rango entre 1
(casi siempre) hasta 6 (casi nunca). Puntuaciones elevadas
indican mayor estado de atencin plena.
El Acceptance and Action Questionnaire (AAQ)23 es un
cuestionario de 9 tems que evala la evitacin experiencial
y la aceptacin psicolgica. El formato de respuesta es una
escala de 8 puntos, con un rango entre 1 (nunca verdad)
hasta 7 (siempre verdad).
La escala Epidemiological Studies-Depression (CES-D)24
est compuesta por 20 tems y evala presencia de sintomatologa depresiva durante la ltima semana. El formato de
respuesta es una escala de 4 puntos, con un rango entre 0
(raramente o nunca/menos de un da) a 3 (mucho o siempre/entre 5-7 das).
La State/Trait Anxiety Inventory-State (STAI-E)25 es una
escala de 20 tems que evala el estado de ansiedad. El formato de respuesta es una escala de 4 puntos, con un rango
0 (nada) a 3 (mucho).
Anlisis de datos
Con el objetivo de evaluar la validez del constructo, la consistencia interna, la validez convergente y divergente, la
160
Resultados
Caractersticas sociodemogrcas de las muestras
No se observaron diferencias estadsticamente signicativas
entre grupos con relacin a composicin de gnero y edad,
aunque s en el nivel de estudios, estado civil y situacin
laboral. En la tabla 1 aparecen las principales caractersticas
sociodemogrcas de la muestra con patologa psiquitrica
y de la muestra de estudiantes.
Validez de constructo
El AFE se realiz con una muestra de 395 participantes.
Despus de comprobar que se cumplan las condiciones de
aplicacin (KMO = 0,85 y prueba de esfericidad de Bartlett
signicativa p < 0,001), se procedi a la factorizacin de ejes
principales de la escala con rotacin Promax. La solucin
inicial indic la existencia de 4 factores con autovalores
superiores a 1 que explicaran el 57,02% de la varianza total.
Sin embargo, en congruencia con i) el marco terico en
base al cual se desarroll originariamente dicha escala14 ,
ii) la presencia de 2 factores predominantes observados en
el grco de sedimentacin (g. 1), iii) la superior interpretabilidad de la solucin de 2 factores, iv) el principio
de parsimonia, y v) la estructura factorial de la versin
Grfico de sedimentacin
5
Autovalores
abilidad temporal y la sensibilidad al cambio de la PHLMS,

se llevaron a cabo los siguientes anlisis.
Se realiz un anlisis factorial exploratorio (AFE) con factorizacin de ejes principales y rotacin Promax para evaluar
la validez de constructo de la escala. Con el n de estudiar la
consistencia interna de la PHLMS se determin el coeciente
de abilidad de Cronbach para la escala total y cada una
de las subescalas.
Para evaluar la validez convergente en una submuestra
de 291 participantes (grupo estudiantes n = 83; grupo clnico
n = 208), se estimaron las correlaciones de Pearson entre la
PHLMS y las otras escalas de atencin plena y de aceptacin (FFMQ, MAAS y AAQ). Las correlaciones entre la PHLMS
y el AAQ nicamente se obtuvieron de la muestra de pacientes. El estudio de la validez divergente se realiz con una
submuestra de 253 participantes (grupo estudiantes n = 123;
grupo clnico n = 130) correlacionando la PHLMS con las escalas CES-D y la STAI-E. La abilidad temporal de la escala se
estudi en una submuestra de 32 participantes del grupo
de estudiantes y 21 pacientes con TLP mediante el coeciente de correlacin de Pearson entre las puntuaciones de
la PHLMS obtenidas en 2 administraciones consecutivas separadas por 2 semanas. Se evalu la sensibilidad al cambio de
la PHLMS en un subgrupo de pacientes con TLP (n = 19) tras
una intervencin de atencin plena de 10 semanas de duracin; para ello se llev a cabo una comparacin de medias
t-test para muestras relacionadas de las puntuaciones pre y
posterapia. Finalmente se realizaron comparaciones t-test
para muestras independientes (grupo de estudiantes y clnico) para evaluar si ambos grupos se podan diferenciar por
las puntuaciones en la PHLMS. Se calcul adems la d de
Cohen (d) para aportar informacin acerca del tama
no del
efecto de dichas diferencias.
El anlisis de datos se realiz mediante el paquete estadstico SPSS versin 18.0 para Windows.
R. Tejedor et al
0
1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Nmero de factor
Figura 1
Grco de sedimentacin de la PHLMS.
original de la PHLMS14 , se realiz un segundo AFE restringiendo la solucin a 2 factores. Estos 2 factores explicaron
un 42,49% de la varianza total. En funcin de los resultados de este segundo AFE, se procedi a un proceso de
depuracin de tems atendiendo al siguiente criterio principal: se eliminaron aquellos tems que presentaban una
baja comunalidad dado que el objetivo de todo anlisis factorial es explicar la varianza mediante factores comunes.
La comunalidad expresa la cantidad de varianza comn de
cada tem a lo largo de los factores resultantes, por lo que
aquellos tems con bajas comunalidades (inferiores a 0,40)
podran ser eliminados dada su baja contribucin a la solucin factorial26 . Asimismo, se utilizaron otros 3 criterios
comnmente empleados para la seleccin de tems: la carga
factorial del tem con el factor o factores extrados, el coeciente de correlacin de Pearson entre el tem y la subescala
o factor (sin el propio tem) al que pertenece, y el valor de
la de Cronbach que alcanzara dicha subescala en el caso
de eliminar el tem. Especcamente, se consideraron eliminables aquellos tems con cargas factoriales inferiores a
0,3227 en todos los factores extrados, con valores de correlacin tem-total corregida inferiores a 0,3028 , o aquellos
cuya eliminacin incrementara la abilidad de la subescala en ms de 0,02 puntos29 . El tem 15 era el nico que
satisfaca alguna (de hecho, 3 de las 4) de las condiciones
que recomendaban su eliminacin. Dicho tem presentaba
una comunalidad inferior a 0,40 (0,21), una carga factorial
inferior a 0,32 (0,31) en los 2 factores o subescalas y una
correlacin tem-total corregida inferior a 0,40 (0,30) con
la subescala a la que hubiera sido asignado en funcin de
su mayor carga factorial. Los tems nalmente seleccionados (es decir, todos menos el tem 15) fueron sometidos de
nuevo a un AFE. La solucin de 2 factores sin el tem 15
explic un 44,02% de la varianza total. La tabla 2 muestra
los tems y las cargas factoriales de los tems de la versin
espa
nola de la escala para los factores etiquetados como
conciencia y aceptacin, antes y despus de la eliminacin
del tem 15.
Los factores de conciencia y aceptacin no correlacionaron signicativamente entre s en el grupo de estudiantes
(r = 0,050, p > 0,05), pero s en el grupo clnico (r = 0,218,
p = 0,001).

nola de la PHLMS
Tabla 2
161
Anlisis factorial exploratorio: varianza explicada y matriz de conguracin

PHLMS
tems
1-20
PHLMS
Eliminando
tem 15
Factores
Autovalor
% de la varianza
Autovalor
% de la varianza
1
2
4,90
3,60
24,49
18,00
4,76
3,60
25,08
18,94
Matriz de conguracin
tems
Factor 1
Aceptacin
1. Soy consciente de qu pensamientos estn pasando

por mi mente
2. Intento distraerme cuando siento emociones
desagradables
3. Al hablar con otras personas, soy consciente de sus
expresiones faciales y corporales
4. Hay aspectos sobre m mismo en los que no quiero
pensar
5. Cuando me ducho, soy consciente de cmo el agua
recorre mi cuerpo
6. Intento mantenerme ocupado para evitar que
pensamientos y sentimientos me vengan a la cabeza
7. Cuando estoy sobresaltado, me doy cuenta de lo que
est pasando dentro de mi cuerpo
8. Ojal pudiera controlar mis emociones ms
fcilmente
9. Cuando salgo a pasear, soy consciente de los olores o
del contacto del aire en mi cara
10. Me digo a mi mismo que no debera tener
determinados pensamientos
11. Cuando alguien me pregunta cmo me siento, puedo
identicar mis emociones con facilidad
12. Hay cosas en las que intento no pensar
13. Soy consciente de los pensamientos que tengo
cuando mi nimo cambia
14. Me digo a m mismo que no debera sentirme triste
15. Noto cambios dentro de mi cuerpo, como mi corazn
latiendo ms rpido o mis msculos tensndose
16. Si hay algo en lo que no quiero pensar, intentar
muchas cosas para quitrmelo de la cabeza
17. Cuando mis emociones cambian, soy consciente de
ello inmediatamente
18. Trato de sacar mis problemas fuera de mi mente
19. Mientras hablo con la gente, soy consciente de las
emociones que estoy experimentando
20. Cuando tengo un mal recuerdo, intento distraerme
para que se vaya
0,026
0,572
0,032
0,574
0,434
0,218
0,446
0,228
0,105
0,555
0,110
0,556
0,608
0,274
0,596
0,273
0,160
0,451
0,150
0,450
0,721
0,028
0,726
0,021
0,069
0,518
0,054
0,515
0,528
0,117
0,517
0,117
0,093
0,495
0,089
0,498
0,709
0,090
0,703
0,086
0,195
0,604
0,196
0,607
0,798
0,124
0,161
0,625
0,799
0,110
0,155
0,623
0,564
0,314
0,055
0,132
0,561
----
0,059
----
0,638
0,223
0,639
0,230
0,053
0,648
0,066
0,645
0,487
0,064
0,140
0,626
0,493
0,053
0,147
0,625
0,630
0,159
0,638
0,168
Todos los resultados que guran a continuacin se reeren a la versin espa

nola de la PHLMS que no incluye el tem
15 de la versin original.
Factor 2
Conciencia
Factor 1
Aceptacin
Factor 2
Conciencia
= 0,86 para la subescala de aceptacin y de 0,81 para la

subescala de conciencia.
Estabilidad temporal
Consistencia interna
La versin espa
nola de la PHLMS present una de Cronbach
total de 0,82. Con relacin a sus subescalas, se observ una
Se estudi la abilidad test-retest de la PHLMS en una

submuestra de 32 participantes del grupo de estudiantes
y 21 pacientes con TLP. Con este n se compararon las
162
R. Tejedor et al
Tabla 3 Validez convergente de la PHLMS con medidas de atencin plena y evitacin experiencial para las muestras control y
psiquitrica
Muestra global
FFMQ observacin
FFMQ descripcin
FFMQ actuacin
consciente
FFMQ no juzgar
FFMQ no
reactividad
MAAS
AAQ
Muestra estudiantes
Muestra psiquitrica
PHLMS
conciencia
PHLMS
aceptacin
PHLMS
conciencia
PHLMS
aceptacin
PHLMS
conciencia
PHLMS
aceptacin
0,490**
0,471**
0,298**
0,196**
0,328**
0,381**
0,446**
0,562**
0,362*
0,154
0,543**
0,051
0,499**
0,496**
0,304**
0,250**
0,136
0,361**
0,047
0,396**
0,586**
0,120
0,281
0,219
0,592**
0,095
0,026
0,458**
0,462**
0,003
0,367**
0,332**
0,230*
0,236*
0,381**
0,194**
0,271**
0,294**
AAQ: Acceptance and Action Questionnaire; FFMQ: Five Facets Mindfulness Questionnaire; MAAS: Mindful Attention Awareness Scale;
PHLMS: Philadelphia Mindfulness Scale.;
* p < 0,05.
** p < 0,001.
puntuaciones obtenidas en 2 administraciones separadas por

2 semanas mediante una t-test para muestras relacionadas
que result no signicativa y se realizaron correlaciones de
Pearson para la puntuacin de la subescala de conciencia
(r = 0,81 con una p < 0,001) y de aceptacin (r = 0,80 con una
p < 0,001).
(con p < 0,05 y p < 0,01 respectivamente). En la tabla 4 se

presentan las correlaciones obtenidas para las submuestras
de estudiantes y de pacientes especicadas por grupo.
Sensibilidad al cambio
Se compararon las evaluaciones pre y postratamiento,
observndose una variacin signicativa entre la media
pretratamiento de la subescala de aceptacin y la puntuacin postratamiento: 24,10 (DE = 8,46) vs. 27,53 (DE = 8,41);
t = 2,493; gl = 18; p = 0,02; d = 0,29). No se observ ningn
cambio signicativo entre las medias pre y postratamiento
para la subescala de conciencia: 30,89 (DE = 7,85) vs. 31,47
(DE = 6,94); t = 0,589; gl = 18; p = 0,5; d = 0,08.
Validez convergente y divergente

Para el estudio de la validez convergente se evaluaron
las correlaciones entre las subescalas de la PHLMS y las
del FFMQ, la MAAS y el AAQ, observndose correlaciones
signicativas entre casi todas las subescalas (de r = 0,20
a r = 0,59; con p < 0,05 y p < 0,01 respectivamente). En
la tabla 3 se detallan para cada grupo las correlaciones
entre las puntuaciones de las subescalas de la PHLMS y
las 5 subescalas de la FFMQ (observacin, descripcin,
actuando con consciencia, no juzgar y no reactividad a la
experiencia interna), la MAAS y el AAQ. La validez divergente de la PHLMS se estableci mediante la correlacin
de las puntuaciones de las subescalas de conciencia y
aceptacin con las escalas de sintomatologa depresiva y
ansiosa (CES-D y STAI-E, respectivamente), observndose
correlaciones signicativas desde r = 0,39 hasta r = 0,15
Tabla 4
El grupo de estudiantes y el grupo clnico dirieron signicativamente en las puntuaciones medias de la subescala
de aceptacin: 31,83 (DE = 7,52) vs. 25,89 (DE = 6,75),
respectivamente (t = 7,893; gl = 380; p < 0,001; d = 0,83).
No se observaron diferencias signicativas entre el grupo de
Correlaciones de las subescalas de la PHLMS con la CESD-D y la STAI-E en las muestras control y psiquitrica
Muestra global
CES-D
STAI-E
Diferencias en la Philadelphia Mindfulness Scale

segn grupo
Muestra estudiantes
Muestra psiquitrica
PHLMS
conciencia
PHLMS
aceptacin
PHLMS
conciencia
PHLMS
aceptacin
PHLMS
conciencia
PHLMS
aceptacin
0,155*
0,227*
0,390*
0,255*
0,114
0,201
0,334**
0,291*
0,187*
0,249**
0,257**
0,060
CES-D: Center for Epidemiological Studies-Depression; PHLMS: Philadelphia Mindfulness Scale; STAI-E: State/Trait Anxiety InventoryState.
* p < 0,05.
** p < 0,001.

nola de la PHLMS
estudiantes y el grupo clnico en relacin con la subescala
de conciencia: 32,87 (DE = 4,97) vs. 31,90 (DE = 6,46),
respectivamente (t = 1,628; gl = 384; p = 0,10; d = 0,17).
Discusin
La versin espa
nola de la PHLMS presenta una estructura
bifactorial y unas propiedades psicomtricas parecidas a las
de la escala original14 . Los 2 factores de la escala (aceptacin y conciencia) fueron observados en el anlisis factorial
y explicaron una varianza que, tras la eliminacin del tem
15, fue del 44,02%, superior a la obtenida en el estudio
original de la PHLMS. Es relevante observar que el funcionamiento psicomtrico del tem 15 ya result irregular en la
validacin original del instrumento, donde este present una
considerable carga factorial en ambos factores14 . Aunque en
la muestra global se replic la estructura de 2 factores del
artculo original de la escala, dichos factores se hallaron
interrelacionados en la muestra de pacientes con patologa
psiquitrica.
Las subescalas de aceptacin y conciencia mostraron
una adecuada consistencia interna. En referencia a la validez convergente con otras escalas de atencin plena y
aceptacin, las subescalas de la versin castellana de la
PHLMS correlacionaron a nivel global con las medidas correspondientes de las otras escalas. En ambas muestras, las
subescalas de conciencia y de aceptacin correlacionaron
positiva y signicativamente con la MAAS, se observ una
relacin positiva entre la subescala de conciencia y 4 de
las facetas del FFMQ, as como tambin entre la subescala
de aceptacin y la faceta de no juzgar. La subescala de
aceptacin correlacion negativa y signicativamente con el
AAQ y positivamente con la subescala no juzgar del FFMQ,
que conceptualmente son ms prximas a dicho constructo.
Resultados parecidos se obtuvieron en el artculo original de
la PHLMS14 , en el que tambin se observaron correlaciones
entre la PHLMS con el AAQ y la subescala no juzgar de la KIMS
(escala precursora del FFMQ). La subescala de aceptacin
tambin correlacion positivamente con la MAAS.
Sin embargo, se observaron diferencias entre grupos en
cuanto a las correlaciones entre la subescala de aceptacin y distintas facetas del FFMQ as como tambin entre
la subescala de conciencia y la subescala de no reactividad. As, nicamente en la muestra clnica, se observ una
correlacin negativa entre aceptacin y la faceta de observacin del FFMQ, una relacin positiva entre aceptacin y
actuacin consciente, y la subescala de conciencia correlacion positivamente con no reactividad del FFMQ. Por otro
lado, en el grupo de estudiantes, se observ una correlacin
entre aceptacin y la faceta de descripcin del FFMQ que no
se hall en el grupo de pacientes. Para mayor detalle, ver
tabla 3.
En trminos generales, el comportamiento de las correlaciones entre la subescala de conciencia de la PHLMS y las
otras escalas de atencin plena respondi a lo esperable.
Sin embargo, es sorprendente que en el grupo de pacientes
la faceta de no reactividad del FFMQ correlacionara nicamente con el factor de conciencia de la PHLMS y no con el de
aceptacin, pues no reactividad junto a no juzgar seran el
equivalente terico del componente de aceptacin medido
en el FFMQ30 . Por otro lado, la subescala de aceptacin se
163
comport de forma muy distinta en funcin del grupo estudiado. De hecho, al menos en el grupo clnico, la hiptesis
propuesta de Bishop et al.13 y defendida por Cardaciotto
et al.14 en la que conciencia y la aceptacin se comportaran de forma independiente, parecera no recibir apoyo;
pues adems de la correlacin negativa encontrada entre
las subescalas de aceptacin y conciencia en este grupo,
se observaron tambin relaciones cruzadas entre dichas
subescalas y sus homlogos tericos del FFMQ. Este hecho
apoyara la teora propuesta por Brown y Ryan11,15 , en la que
aceptacin y conciencia son planteadas como 2 conceptos
altamente interrelacionados.
La correlacin negativa observada entre la subescala de
aceptacin y la subescala de observacin del FFMQ en el
grupo de pacientes psiquitricos no fue reportada en la
validacin del instrumento original realizada con 78 estudiantes universitarios en soporte psicoteraputico y con la
KIMS (instrumento del cual deriva el FFMQ). Este resultado
podra explicarse por el comportamiento variable y en ocasiones incluso antagnico de la subescala de observacin del
FFMQ con otros ndices o aspectos de la atencin plena en
funcin de la poblacin estudiada21,31 , como lo sugerira el
hecho de que nicamente se haya observado esta asociacin
en la muestra psiquitrica. En este sentido, en un estudio
donde se analiz el comportamiento del FFMQ en pacientes con trastorno de la conducta alimentaria, el factor de
observacin correlacion signicativa y positivamente con
la clnica alimentaria32 . As, la capacidad de autoobservacin parecera tener en un rol adaptativo en algunos casos
y uno desadaptativo en otros33 . Las correlaciones negativas
observadas entre la subescalas de la PHLMS podran tambin deberse al solapamiento terico entre el componente
de conciencia y la faceta de observacin.
Las correlaciones observadas entre la PHLMS y sntomas
ansiosos y depresivos a nivel global indicaron una relacin
inversa entre ambas subescalas y la clnica ansiosa y depresiva. Este resultado es congruente con mltiples estudios
previos donde las puntuaciones obtenidas en cuestionarios
de atencin plena se relacionaron negativamente con sintomatologa afectiva y ansiosa (para una revisin34 ). Cabe
destacar que, como en el estudio original en muestras no
clnicas, la subescala de aceptacin sera ms sensible a
sintomatologa ansiosa y depresiva que la escala de conciencia, que no correlaciona con ninguna de las 2 en muestras
control de estudiantes14 . Paralelamente, se observaron puntuaciones signicativamente menores en la subescala de
aceptacin en el grupo clnico respecto a la muestra noclnica, pero no as en la subescala de conciencia, apoyando
la utilidad de medir de forma separada ambos componentes de la atencin plena y el papel central ---sugerido ya en
la validacin original de la escala14 --- que parecera tener el
constructo de aceptacin en los trastornos mentales.
El anlisis de la abilidad test-retest muestra que la
PHLMS presenta una adecuada estabilidad temporal. Respecto a la sensibilidad al cambio, nicamente la subescala
de aceptacin pareci ser sensible a una intervencin de
10 semanas de atencin plena. Este hecho podra indicar
una mayor sensibilidad al cambio del componente de actitud
(aceptacin) que del de atencin (conciencia) en intervenciones breves de atencin plena en TLP19,20 . Por otro lado,
aunque el factor de conciencia predijo signicativamente la
severidad psiquitrica en el estudio de Cardaciotto et al.14 ,
164
su coeciente fue 10 veces menor que el aportado por el
factor de aceptacin; por ello se podra especular que aunque la intervencin breve de atencin plena fuera capaz de
inducir cambios en la clnica psiquitrica, dichas mejoras se
veran reejadas especialmente en el factor de aceptacin
y no en el de conciencia.
El presente estudio presenta limitaciones, entre las que
podemos destacar la ausencia de evaluacin psiquitrica en
el grupo de estudiantes que impide descartar la presencia de
psicopatologa en dicha muestra. Por otro lado, al tratarse
ntegramente de una muestra de estudiantes universitarios,
no permite la extrapolacin de los resultados para dicho
grupo como datos normativos. Las diferencias entre grupos con relacin a los a
nos de escolarizacin, estado civil
y situacin laboral podran constituir tambin otra limitacin del presente estudio. Asimismo, la muestra psiquitrica
est formada por pacientes con distintos diagnsticos, hecho
que si bien por un lado incrementara la representatividad
de la muestra, tambin reducira la posibilidad de encontrar
diferencias respecto al grupo control debido a una elevada
heterogeneidad. Por otro lado, con el n de proporcionar
mayor detalle acerca del comportamiento de la escala, en
los anlisis de su validez convergente y divergente se han
considerado correlaciones con niveles de signicacin de
p < 0,05, niveles superiores a los habitualmente aconsejables
en el caso de estimar mltiples correlaciones. Este hecho
podra haber incrementado la probabilidad de cometer errores de tipo i. Por ltimo, nicamente se realiz el estudio de
la sensibilidad al cambio en un grupo de pacientes con trastorno lmite de la personalidad, con lo que los resultados
podran no ser aplicables a otras poblaciones psiquitricas.
En conclusin, la versin espa
nola de la PHLMS resulta un
instrumento psicomtrico comparable al original para medir
los constructos de conciencia y aceptacin en poblacin hispanohablante con o sin patologa psiquitrica. Sin embargo,
la relacin entre conciencia y aceptacin parecera diferir
en funcin de la presencia o no de psicopatologa. El hecho
de diferenciar la atencin plena en sus 2 componentes esenciales puede permitir estudiar de forma ms especca los
efectos de las intervenciones de atencin plena y el efecto
mediador de cada factor en dichos resultados.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y
la Declaracin de Helsinki.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que

han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicacin de datos depacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los

autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
R. Tejedor et al
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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ORIGINAL
Estudio farmacogentico del tratamiento a largo plazo

con antipsicticos de segunda generacin y sus efectos
adversos metablicos (Estudio SLiM): justicacin,
objetivos, dise
no y descripcin de la muestra
Laura Pina-Camacho a,b,c, , Covadonga M. Daz-Caneja a,b , Pilar A. Saiz a,d,e ,
Julio Bobes a,d,e , Iluminada Corripio a,f , Eva Grasa a,f ,
Roberto Rodriguez-Jimenez a,g , Miryam Fernndez a,h , Julio Sanjun a,i ,
Aurelio Garca-Lpez a,j , Cecilia Tapia-Casellas a,b , Mara lvarez-Blzquez a,b ,
David Fraguas a,b , Marina Mitjans a,k , Brbara Arias a,k y Celso Arango a,b
a
CIBER del rea de Salud Mental (CIBERSAM), Espa

na
Servicio de Psiquiatra del Ni
no y del Adolescente, Departamento de Psiquiatra, Hospital General Universitario Gregorio
Mara
nn, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, IiSGM, Madrid, Espa
na
c
Department of Child and Adolescent Psychiatry, Institute of Psychiatry, Kings College London, Londres, Reino Unido
d
rea de Psiquiatra, Universidad de Oviedo, Oviedo, Espa
na
e
Instituto Universitario de Neurociencias del Principado de Asturias (INEUROPA), Oviedo, Espa
na
f
Servicio de Psiquiatra, IIB Sant Pau, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autnoma, Barcelona, Espa
na
g
Servicio de Psiquiatra, Instituto de Investigacin Hospital 12 de octubre (i+12), Universidad Complutense, Madrid, Espa
na
h
Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitario de Santiago Apstol, Universidad del Pas Vasco, Vitoria, Espa
na
i
Departamento de Psiquiatra, Hospital Clnico INCLIVA, Universidad de Valencia, Valencia, Espa
na
j
Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, Espa
na
k
Unitat dAntropologia,
Departament de Biologia Animal, Facultat de Biologia e Institut de Biomedicina (IBUB), Universitat
de Barcelona, Barcelona, Espa
na
b
Recibido el 6 de febrero de 2014; aceptado el 10 de mayo de 2014
PALABRAS CLAVE
Agentes
antipsicticos;
Resumen
Objetivo: El aumento de peso es un efecto secundario frecuente e importante de los antipsicticos de segunda generacin (ASG). Adems, estos frmacos pueden inducir otros efectos
secundarios que estn asociados a un aumento de la morbimortalidad cardiovascular, tales como

Correo electrnico: lpina.iisgm@gmail.com (L. Pina-Camacho).
Estudio SLiM: antipsicticos de segunda generacin y efectos metablicos
Aumento de peso;
Sndrome metablico;
Farmacogentica;
Efectos secundarios y
reacciones adversas a
medicamentos
KEYWORDS
Antipsychotic Agents;
Weight Gain;
Metabolic Syndrome;
Pharmacogenetics;
Drug-Related Side
Effects and Adverse
Reactions
167
la resistencia a la insulina, la diabetes o el sndrome metablico. Estudios preliminares indican

que las diferencias genticas interindividuales producen distintos grados de vulnerabilidad a
los efectos secundarios inducidos por los ASG. El estudio SLiM (por sus siglas en ingls, Secondgeneration antipsychotic Long-term treatment Metabolic side effects) tiene como objetivo
identicar en pacientes no tratados previamente con ASG (pacientes naive), aquellos factores
clnicos, genticos y ambientales que expliquen las diferencias interindividuales en relacin
con el aumento de peso y los cambios metablicos generados tras 6 meses de tratamiento con
estos frmacos.
Material y mtodos: El estudio SLiM es un estudio farmacogentico multicntrico, observacional, prospectivo, de 6 meses de duracin, en el que se ha reclutado una cohorte de 307 pacientes
peditricos y adultos (rango de edad entre 8,8 a 90,1 a
nos) naive a ASG y una cohorte de 150
controles sanos (rango de edad entre 7,8 y 73,2 a
nos) emparejados por edad y sexo.
Resultados: En este artculo se presentan la justicacin, los objetivos y el dise
no del estudio
y se ofrece una descripcin de la muestra al inicio del estudio.
Conclusiones: Los resultados del estudio SLiM permitirn una mejor comprensin de los factores
clnicos, ambientales y genticos implicados en el aumento de peso y los trastornos metablicos
asociados al tratamiento con ASG.
Pharmacogenetic study of second-generation antipsychotic long-term treatment

metabolic side effects (the SLiM Study): Rationale, objectives, design and sample
description
Abstract
Aim: Weight gain is an important and common side effect of second generation antipsychotics
(SGAs). Furthermore, these drugs can induce other side effects associated with higher cardiovascular morbidity and mortality, such as insulin resistance, diabetes or metabolic syndrome.
Preliminary studies show that inter-individual genetic differences produce varying degrees of
vulnerability to the different SGA-induced side effects. The Second-generation antipsychotic
Long-term treatment Metabolic side effects (SLiM) study aims to identify clinical, environmental and genetic factors that explain inter-individual differences in weight gain and metabolic
changes in drug-nave patients after six months of treatment with SGAs.
Materials and methods: The SLIM study is a multicenter, observational, six-month pharmacogenetic study where a cohort of 307 drug-nave paediatric and adult patients (age range 8.8-90.1
years) and a cohort of 150 age- and sex- matched healthy controls (7.8-73.2 years) were
recruited.
Results: This paper describes the rationale, objectives and design of the study and provides a
description of the sample at baseline.
Conclusions: Results from the SLiM study will provide a better understanding of the clinical, environmental, and genetic factors involved in weight gain and metabolic disturbances
associated with SGA treatment.
Introduccin
La prescripcin de antipsicticos de segunda generacin
(ASG) ha incrementado de forma dramtica en los ltimos a
nos, tanto en la poblacin peditrica como en la
adulta y tanto para los trastornos psicticos como los
no psicticos1,2 . Si bien estos frmacos cuentan con un
mejor perl en cuanto a efectos secundarios extrapiramidales en comparacin con los antipsicticos clsicos, estn
asociados a una mayor prevalencia de trastornos metablicos y endocrinos, tales como el aumento de peso,
la dislipidemia y las anomalas glicmicas3,4 . Estos trastornos aumentan el riesgo de desarrollar enfermedades
cardiovasculares y la morbimortalidad en estos pacientes
respecto a la poblacin general5,6 . Adems, las complicaciones metablicas estn asociadas a una falta de adherencia
al tratamiento y a un empeoramiento en la calidad de
vida7---9 .
En la actualidad, la optimizacin del tratamiento
antipsictico se ve limitada por la elevada variabilidad
interindividual en cuanto a la respuesta y tolerabilidad a
estos frmacos. Dicha variabilidad est relacionada con la
heterogeneidad en factores clnicos, genticos, ambientales y sociales10 , lo cual ha dicultado el uso de pruebas
farmacogenmicas (PGx) en la prctica clnica o la prescripcin basada en el genotipo11,12 . No obstante, las tcnicas
relacionadas con la PGx podran ayudar a identicar a
aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar efectos
168
L. Pina-Camacho et al
secundarios inducidos por ASG a travs de la identicacin

de biomarcadores genticos13,14 .
El objetivo del Estudio Farmacogentico del tratamiento
a largo plazo con antipsicticos de segunda generacin y
sus efectos adversos metablicos (SLiM, por sus siglas en
ingls, Second-generation antipsychotic Long-term treatment Metabolic side effects), un estudio PGx multicntrico,
longitudinal de 6 meses de seguimiento, fue identicar factores predictivos clnicos, ambientales y genticos asociados
al aumento de peso y a los cambios metablicos en una
muestra espa
nola de pacientes peditricos y adultos naive
a ASG y en una cohorte de controles sanos emparejados
por sexo y edad. Los objetivos especcos del estudio fueron: 1) evaluar la prevalencia de cambios metablicos y
antropomtricos tras 6 meses de tratamiento con ASG, 2)
evaluar la asociacin entre el aumento de peso/cambios
metablicos y la mejora clnica/falta de adherencia al
tratamiento/calidad de vida, 3) analizar polimorsmos en
genes candidatos relacionados con el control del apetito, la
regulacin homeosttica del sistema nervioso central y la
obesidad, 4) evaluar la asociacin entre los genotipos analizados, el aumento de peso y los cambios metablicos y 5)
identicar genotipos de riesgo que expliquen las diferencias interindividuales en el aumento de peso y los trastornos
metablicos inducidos por los ASG.
En este trabajo se presentan la justicacin, los objetivos
y el dise
no del estudio SLiM, as como una descripcin de la
muestra reclutada al inicio del estudio.
Sujetos y mtodos
Procedimiento de seleccin
Entre enero de 2007 y diciembre de 2010, 7 centros pertenecientes al Centro de Investigacin Biomdica en Red de
Salud Mental (CIBERSAM) (www.cibersam.es) reclutaron 307
pacientes peditricos y adultos atendidos consecutivamente
en sus instalaciones clnicas a los que se les prescriba un ASG
por primera vez o con una historia de prescripcin pasada de
ASG por un perodo no superior a 10 das. Tambin se reclut
una cohorte de 150 controles sanos emparejados por edad y
sexo con el grupo de pacientes. La tabla 1 muestra el nmero
de pacientes y controles incluidos en el estudio por centro
participante.
Los pacientes se reclutaron en salas de urgencias, unidades de hospitalizacin y consultas externas. Los criterios
de inclusin para los pacientes eran: a) presencia de un
Tabla 1
trastorno psiquitrico segn criterios DSM-IV15 , b) capacidad para otorgar consentimiento informado por escrito (por
parte de los participantes y de sus padres o tutores legales
cuando procediese), y c) ser pacientes naive (prescripcin
por primera vez de un ASG, o, en caso de haber recibido
tratamiento antipsictico en el pasado, con una duracin
del tratamiento no superior a 10 das). El dise
no inicial
del estudio SLiM solo contemplaba la inclusin de pacientes con una primera prescripcin de risperidona, olanzapina
o quetiapina. Ms adelante, este criterio fue ampliado y se
permiti la inclusin de pacientes con una primera prescripcin de cualquier otro ASG. El tratamiento concomitante
con estimulantes, estabilizadores del nimo, antidepresivos, agentes anticolinrgicos y benzodiacepinas/hipnticos
tambin estaba permitido. El nico criterio de exclusin en
los pacientes era la presencia de una enfermedad mdica
grave.
Los controles sanos se reclutaron entre el crculo de amigos, compa
neros y vecinos de los pacientes. Los criterios
de inclusin para controles eran: a) ausencia de un diagnstico psiquitrico segn criterios DSM-IV15 y b) capacidad para
otorgar consentimiento informado por escrito (por parte de
los participantes y de sus padres o tutores legales cuando
procediese). Los criterios de exclusin eran a) presencia de
una enfermedad mdica grave, y b) tratamiento actual o
previo con algn medicamento antipsictico. Los controles
fueron compensados por su tiempo con una tarjeta regalo
de 25 D en cada visita.
La gura 1 muestra un diagrama de ujo del procedimiento de reclutamiento. De los 415 pacientes y los 153
controles identicados inicialmente, un total de 307 pacientes y 150 controles cumplan los criterios de inclusin y
completaron la evaluacin inicial. De estos, 163 pacientes
y 133 controles nalizaron el perodo de seguimiento de 6
meses. Los motivos de retirada del estudio fueron: negativa
a continuar, prdida de seguimiento, interrupcin del ASG
(solo en los pacientes), muerte y otras razones (se registraba la razn). El cambio o la adicin de un nuevo ASG
durante el seguimiento no se consideraron un motivo de
retirada.
Dise
no
El estudio SLiM es un estudio observacional, prospectivo
de 6 meses de duracin en el que se realizaron 4 visitas de evaluacin (al inicio del estudio, a las 6 semanas,
Pacientes y controles incluidos por centro participante

Pacientes
N
*
Hospital Universitario Gregorio Mara

nn (HGUGM), Madrid
rea de Psiquiatra, Universidad de Oviedo (APUO), Oviedo
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (HSCSP), Barcelona
Hospital Universitario Santiago Apstol (HUSA), Vitoria
Hospital Universitario 12 de Octubre (HU12O), Madrid
Hospital Universitario Ramn y Cajal (HURC), Madrid
Hospital Clnico Universitario de Valencia (HCUV), Valencia
Total
*
Centro coordinador.
120
87
45
19
18
10
8
307
Controles
%
39,1
28,3
14,6
6,2
5,9
3,3
2,6
100
N
53
20
19
21
25
8
4
150
%
35,3
13,3
12,7
14,0
16,7
5,3
2,7
100
Pacientes
169
Controles
Identificados (N = 415)
Identificados
Rechazan participar (N = 76)

Exposicin previa a antipsicticos>10 das
Identificados (N = 153)
Diagnstico de trastorno psiquitrico

(N = 3)
(N = 24)
Prescripcin inicial de un APG o de una
combinacin de ASG y APG (N = 3)
Informacin incompleta sobre el tratamiento
(N = 5)
Incluidos (N = 307)
Evaluacin al
inicio del estudio
Rechazan continuar (N = 21)

Prdida de seguimiento (N = 70)
Interrupcin del ASG (N = 42)
Muerte (N = 1) a
Otras razones (N = 6)
Informacin no disponible (N = 4)
Finalizado el seguimiento de 6 meses (N = 163)

Mismo ASG a lo largo de todo el estudio (N = 152)
Evaluacin a
los 6 meses
Cambio o adicin de un nuevo AGS (N = 11)
Incluidos (N = 150)
Prdida de seguimiento (N = 14)

Rechazan continuar (N = 3)
Finalizado el seguimiento de 6 meses

(N = 133)
Figura 1 Diagrama del ujo del procedimiento de reclutamiento y seguimiento del estudio
APG: antipsictico de primera generacin; ASG: antipsictico de segunda generacin.
a
Muerte causada por complicaciones de demencia previamente diagnosticada.
a los 3 y a los 6 meses) tanto a los pacientes como a los controles. En el mismo centro/unidad que se reclutaba a cada
paciente participante, se realiz al inicio del estudio una
evaluacin completa que inclua el registro de datos demogrcos, clnicos y de diagnstico; escalas clnicas, historia
de tratamiento psicofarmacolgico y efectos secundarios;
un estudio antropomtrico y cardiovascular y la recogida de
muestras de sangre en ayunas y orina. Posteriormente, se
estableci contacto telefnico con los sujetos y se realizaron las mismas evaluaciones a las 6 semanas, y a los 3 y
6 meses en un contexto psiquitrico ambulatorio. En estas
visitas se a
nadi una revisin del diagnstico y del tratamiento farmacolgico en curso, as como una evaluacin de
los cambios en psicopatologa global. Teniendo en cuenta
los datos antropomtricos, cardiovasculares y analticos, y
basndose en criterios establecidos, se determin en cada
visita la presencia de resistencia a la insulina16 y de sndrome
metablico17---19 . Se cumpliment una hoja de nalizacin
para cada participante una vez realizada la ltima consulta.
En dicha hoja se registraba la fecha de la ltima consulta y
los motivos de retirada (cuando proceda). La tabla 2 resume
las evaluaciones realizadas y el organigrama de visitas y del
estudio.
Recogida de datos sociodemogrcos y clnicos

Se dise
n un protocolo ad hoc para la recogida de datos
demogrcos. Se registraron la edad, el sexo, la raza, el
estado civil, y el nivel educativo y ocupacional de cada par-
ticipante (o de su padre/madre o tutor legal si se trataba de

un menor de 18 a
nos).
El diagnstico fue realizado por psiquiatras experimentados siguiendo criterios DSM-IV15 a travs de una entrevista
clnica y de la revisin de la historia clnica de los participantes. Adems, se registraron los antecedentes mdicos de
cada participante (incluyendo historia de diabetes mellitus
tipos 1 y 2), antecedentes familiares de diabetes mellitus tipos 1 y 2 o hiperlipidemia, antecedentes personales
y familiares de trastornos psiquitricos, nmero y duracin
de las hospitalizaciones (para los pacientes), resultado de
la prueba de embarazo y uso/abuso de sustancias. Tambin
se registr la historia de tratamiento psicofarmacolgico y
somtico de cada participante, incluyendo las dosis, cambios de dosis y fechas de inicio e interrupcin de cualquier
tratamiento previo o actual. Las dosis de antipsicticos se
transformaron a equivalentes de clorpromazina y las dosis
actuales y acumuladas se calcularon en cada visita20,21 .
El estudio antropomtrico fue realizado por profesionales
de enfermera experimentados. El peso (en kg) y la altura (en
m) se determinaron en cada visita con el mismo instrumental: bscula SECA GMBH & Co., modelo 797, en el Hospital
General Universitario Gregorio Mara
nn (HGUGM) y en el
rea de Psiquiatra Universidad de Oviedo (APUO); bscula
de A
no Sayol, modelo Atlntida, en el Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau (HSCSP) y en el Hospital Universitario Ramn
y Cajal (HURC); bscula digital Soenhle 7831 en el Hospital Universitario de Santiago Apstol (HUSA); analizador de
composicin corporal BF-350, Tanita Corporation, en el Hos-
170
Tabla 2
Cronograma del estudio SLiM
Visita basal
Evaluaciones demogrcas y clnicas

Datos demogrcos
Entrevista diagnstica (DSM-IV) y clnica
Tratamiento psicofarmacolgico y somtico
Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipos 1 y 2
Antecedentes familiares de hiperlipidemia
Estudio antropomtrico
Estudio cardiovascular
Ejercicio fsico
Dieta, apetito e ingesta
Escala ICG-G
Escala ICG-M
Escala IWQOL-Lite
Escala de tolerabilidad UKU
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
6 sem.
3 meses
6 meses
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Muestras de sangre
Analtica bioqumica y parmetros metablicos
Concentracines sricas de ASG (HPLC)
Extraccin para estudio gentico
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Muestras de orina
Anlisis de orina rutinario
Prueba de embarazo (cuando proceda)
Test de txicos en orina
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Evaluacin del riesgo metablico y cardiovascular

Sndrome metablico
ndice HOMA-IR
X
X
X
X
X
X
X
X
Hoja de nalizacin
Fecha de la ltima visita
Motivo de retirada del estudio (si procede)
ltima visita realizada

ltima visita realizada
ASG: antipsictico de segunda generacin; DSM-IV: Manual diagnstico y estadstico de trastornos mentales, cuarta edicin; HOMA-IR:
Evaluacin del modelo de homeostasis-estimacin de resistencia a la insulina; HPLC: Cromatografa lquida de alta resolucin; ICG-M:
Impresin Clnica Global de Mejora; ICC-G: Impresin Clnica Global de Gravedad; IWQOL-Lite: Impacto del Peso en la Calidad de Vida;
UKU: Udvalg for Kiniske Undersogelser.
pital Universitario 12 de Octubre (HU12O); OMROM BF-500

en el Hospital Clnico Universitario de Valencia (HCUV). Con
estos datos se calcul el ndice de masa corporal (IMC) de
la siguiente manera: peso (kg)/altura (m2 ). Puesto que el
IMC vara en funcin de la edad y el sexo, su valor fue
ajustado para dichas variables mediante una conversin a
puntuaciones z (z-score). Para los ni
nos y adolescentes, el
IMC se ajust por edad y sexo siguiendo grcas normativas espa
nolas22 . Para los adultos, las puntuaciones crudas
fueron transformadas a puntuaciones z basndose en el IMC
del grupo de control del mismo sexo en cada visita. El permetro abdominal se midi con una cinta mtrica exible,
colocada por encima del borde superior de las crestas ilacas. La masa grasa corporal total se midi en cada visita con
el mismo dispositivo de impedancia bioelctrica: OMRON BF500 en HGUGM, APUO, HUSA, HURC y HCUV; OMRON BF-511
en HSCSP; Tanita BF-350 en HU12O. En cada visita, se pregunt a los participantes si estaban siguiendo un rgimen
diettico y si haban experimentado cambios en el apetito
o en la ingesta de alimentos desde la ltima visita. Tambin
se registr informacin sobre la actividad fsica (horas semanales de ejercicio fsico durante la semana anterior). Para
la evaluacin del ECG se utiliz un Cardioline Delta 1 Plus
digital ECG, Versione Base (Renco, Italia) en HGUGM, un Cardioline AR600ADV ECG (Cavareno, Italia) en APUO, un Philips
M1772A ECG (Andover, MA, EE. UU.) en HSCSP, un Philips Page
Writer Trim I ECG (Eindhoven, Pases Bajos) en HUSA, un Philips Page Writer TC30 ECG (Andover, MA, EE. UU.) en HURC,
un Cardiovit ECG AT-2, Schiller AG (Baar, Suiza) en HU12O
y un Nihon Kohden Cardio FAX V Ecaps 12 (Rosbach, Alemania) en HCUV. Por ltimo, se midi la tensin arterial
(TA) y la frecuencia cardaca. Para ni
nos y adolescentes,
los valores de TA crudos fueron transformados a percentiles siguiendo las directrices de la International Task Force
para TA23 .
Las escalas de Impresin Clnica Global de Gravedad24
(ICG-G) y de Impresin Clnica Global de Mejora (ICG-M)24
fueron cumplimentadas por psiquiatras experimentados.
Estas escalas evalan la gravedad y la mejora, respectivamente, de la sintomatologa global mediante una escala de
1 a 7. Son escalas especialmente tiles en estudios longitudinales, ya que proporcionan una medida ordinal repetida
del estado clnico global del participante.
Dichos psiquiatras administraron asimismo la escala del
Impacto del Peso sobre la Calidad de Vida (IWQOL-Lite)25 y
la escala Udvalg for Kiniske Undersogelser (UKU)26 en todas

las visitas del estudio. La escala IWQOL-Lite es una escala
autoaplicada con 31 elementos que analizan el impacto del
peso en la calidad de vida, y consta de una puntuacin total y
de una puntuacin para cada una de las 5 subescalas (estado
fsico, autoestima, vida sexual, estrs en la comunidad/en
pblico y trabajo). La escala UKU es una escala integral que
consta de un total de 54 elementos (divididos en 4 categoras) que pueden ser puntuados del 0 al 3, y est dise
nada
para evaluar los efectos secundarios generales de los psicofrmacos.
171
llev a cabo la determinacin de antipsicticos en suero

mediante la utilizacin de un sistema de HPLC Waters 2695
(Alliance HPLC system, Waters Corp. Milford, MA, EE. UU.).
Los analitos fueron separados en una columna Agilent Eclipse
XDB C-18 (150 4,6 mm i.d., 5 m) con una guarda-columna
Eclipse XDB C-18 de 4,6 12,5 mm, siguiendo el protocolo
descrito en Zhang et al.27 . Esta tcnica semicuantitativa proporciona una medida indirecta de la adherencia del paciente
al tratamiento con ASG en cada visita (a travs de la obtencin de un resultado positivo o negativo en la prueba
HPLC).
Determinaciones bioqumicas
Estudio de genotipacin
El personal de enfermera extrajo muestras de sangre venosa
en 7 tubos de polipropileno con EDTA y de suero, por la
ma
nana (entre las 8:00 y las 10:00) en ayunas. Dichos tubos
se almacenaron a una temperatura de 4 C. Una de las
muestras de sangre fresca fue enviada al departamento de
bioqumica de cada centro, donde se realizaron las determinaciones bioqumicas pertinentes, incluyendo determinado
de perl lipdico, glucosa, hemoglobina glicosilada A1
(HbA1c) y niveles de insulina. En todos los centros participantes, las determinaciones de glucemia, colesterol total,
lipoprotena de alta densidad (HDL), lipoprotena de baja
densidad (LDL) y triglicridos fueron realizadas mediante
procedimientos enzimticos con un analizador qumico automtico. La determinacin de HbA1c fue realizada mediante
cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC). Los niveles
de insulina fueron determinados mediante inmunoanlisis
por deteccin de quimioluminiscencia. El departamento de
bioqumica de cada centro participante registr los datos
bioqumicos de acuerdo con los criterios preestablecidos
de normalidad (mnimo y mximo) para cada parmetro.
Los valores de referencia de cada centro fueron registrados y las determinaciones individuales fueron corregidas y
homogeneizadas para su incorporacin en una base de datos
comn.
Tanto para los pacientes como para los controles, otro
de los tubos de sangre venosa fue centrifugado (2.000 g
10 min, a temperatura ambiente) tras un tiempo de
almacenamiento de una hora. Las muestras de suero
resultantes fueron cuidadosamente trasladadas a tubos
de suero y almacenadas a una temperatura 20 C
hasta su envo al laboratorio de bioqumica del centro
coordinador (HGUGM), donde se realizaron determinaciones (por duplicado) de niveles de adiponectina y leptina
mediante tcnicas de enzimoinmunoensayo ELISA (ELISAleptina humana [ref: RD191001100], ELISA adiponectina
humana [ref: RD195023100], de Biovendor Laboratorio Medicine Inc., Brno, Repblica Checa). Todas las determinaciones
bioqumicas fueron realizadas por un bioqumico experto del
centro coordinador con entrenamiento previo en las diferentes tcnicas.
Determinacin de antipsicticos de segunda

generacin en suero
En cada visita y para cada paciente, una de las muestras
de suero almacenadas fue enviada al laboratorio de bioqumica del centro coordinador (HGUGM), donde un bioqumico
experto con entrenamiento previo en la tcnica de HPLC
Para cada participante, una de las muestras de sangre recogidas fue almacenada a una temperatura de
20 C hasta su envo a la Facultad de Biologa de la
Universidad de Barcelona. All, un experto genetista previamente entrenado realiz tanto el procesamiento de
ADN (codicacin, almacenamiento y extraccin, mediante
la utilizacin de un kit de extraccin comercial) como
la genotipacin. Los genes candidatos seleccionados para
el estudio de farmacogentica del estudio as como sus
SNP y MAF se muestran en el material complementario
de la versin electrnica (anexo A). Dichos genes candidatos relacionados con los mecanismos de accin de
los ASG, el control del apetito, la regulacin homeosttica y el aumento de peso y fenotipos relacionados (por
ejemplo, la obesidad) fueron seleccionados en base a estudios previos de asociacin y estudios GWAS (del ingls,
Genome Wide Association Study)28---35 . Los polimorsmos de
un solo nucletido (SNP) de dichos genes fueron seleccionados en base a la literatura previa disponible as como
al programa SYSNPS (www.sysnps.org). Dichos SNP fueron nicamente seleccionados por el programa SYSNPS si
eran considerados TagSNP del gen candidato y presentaban
una frecuencia del alelo menor (MAF) > 0,2. Este criterio
MAF fue elegido con objeto de aumentar el poder estadstico.
El genotipado fue enmascarado en cuanto a la pertenencia a grupo paciente o control y en cuanto al tipo de
tratamiento ASG recibido. El polimorsmo 5-HTTLPR (gen
SLC6A4) fue genotipado siguiendo un protocolo estndar36 .
Los SNP rs6265 (gen BDNF) y rs1049353 (gen CNR1) fueron genotipados mediante ensayo Taqman 5-exonucleasa. El
resto de SNP fueron genotipados mediante PCR cuantitativa
competitiva, mediante la utilizacn de sondas aleloespeccas con deteccin de se
nal FRET. En una submuestra de
individuos seleccionada de forma aleatoria, se llev a cabo
un segundo estudio de genotipacin para conrmar el patrn
de reproducibilidad.
Recogida y anlisis de muestras de orina

En cada visita y para cada participante, se recogieron muestras de orina y se realiz un anlisis de orina rutinario,
adems de una prueba de deteccin de txicos en orina y
una prueba de embarazo (cuando procediese). La deteccin
de anfetaminas, cannabis, cocana, opiceos, benzodiacepinas y barbitricos se realiz mediante inmunoanlisis en
HGUGM, HSCSP, HU12O, HUSA y HURC; mediante espectro-
172
Tabla 3
Criterios diagnsticos de sndrome metablico y resistencia a la insulina en poblacin peditrica y adulta
Poblacin adulta
Sndrome
metablico
HOMA-IRd
Poblacin peditrica
a
Criterios preestablecidos
3 de los siguientes:
- Permetro abdominal 102 cm en varones o
88 cm en mujeres
- Glucosa 100 mg/dl
- Triglicridos 150 mg/dl
- Colesterol HDL < 40 en varones o < 50 en mujeres
- Tensin arterial 130/85 mmHg
Glucemia (mg/dl) insulina (U/ml)/405
Criterios preestablecidosb,c
3 de los siguientes:
- IMC percentil 95 o permetro abdominal
percentil 90
- Glucosa 100 mg/dl
- Triglicridos 110 mg/dl
- Colesterol HDL <40 mg/dl
- Tensin arterial percentil 90
HDL: lipoprotena de alta densidad; HOMA-IR: Evaluacin del modelo de la homeostasis---estimacin de resistencia a la insulina; IMC:
ndice de masa corporal.
a Grundy et al., 200519 .
b Cook et al., 200317 .
c Correl y Carlson, 200618 .
d Matthews et al., 198516 .
fotometra (de punto nal) con luz monocromtica en APUO;

y mediante cromatografa en capa na en HCUV.
Evaluacin del riesgo metablico y cardiovascular

Teniendo en cuenta los datos antropomtricos y cardiovasculares, se estableci para cada participante y en cada visita
la presencia o ausencia de sndrome metablico. Para participantes adultos, la denicin de sndrome metablico
fue establecida en base a la declaracin conjunta de la
AHA/NHLBI19 . En el caso de ni
nos y adolescentes, dicha denicin se estableci siguiendo una adaptacin de los criterios
de Cook et al., 200317 , y Correll y Carlson, 200618 . Estos criterios agrupan los factores de riesgo ms relevantes para el
desarrollo de enfermedad cardiovascular: obesidad abdominal, glucemia en ayunas elevada y/o diabetes, alteraciones
del perl lipdico e hipertensin arterial (tabla 3).
Tanto en los participantes ni
nos y adolescentes como
en los adultos, la resistencia a la insulina fue estimada
mediante el ndice HOMA-IR16 , que se calcula fcilmente a
partir de una sola determinacin de niveles insulina y glucosa
en ayunas (tabla 3).
Procesamiento y anlisis de datos

Con el n de integrar toda la informacin disponible y facilitar la gestin y explotacin de datos, se cre una base de
datos comn. Tanto la introduccin de datos como el dise
no
y gestin de la base de datos fueron realizadas en el centro
coordinador (HGUGM).
Para la descripcin de las caractersticas de la muestra
al inicio del estudio, las variables continuas se expresaron
en forma de media, desviacin estndar (DE) y rango; y las
variables categricas en forma de frecuencias y porcentajes.
Se llevaron a cabo comparaciones de los datos demogrcos y clnicos de los diferentes grupos participantes en la
visita basal del estudio. Los grupos de comparacin fueron: pacientes (toda la muestra) frente a controles (toda
la muestra), pacientes peditricos frente a adultos, y controles peditricos frente a adultos. Para comparar variables
categricas discretas se emple la prueba exacta de Fisher
o la de Chi-cuadrado. Dado que todas las variables cuantitativas incluidas en el anlisis (edad, das de exposicin
previa a ASG, dosis actuales y acumuladas de ASG al inicio
del estudio) mostraban un patrn de distribucin no normal,
se emplearon pruebas no paramtricas (U de Mann-Whitney)
para las comparaciones. Todos los anlisis estadsticos fueron realizados con el programa SPSS 18.037 y se consideraron
signicativas aquellas diferencias con p < 0,05. Todas las
pruebas fueron de dos colas.
Resultados
Descripcin de la muestra al inicio del estudio
Las caractersticas demogrcas y clnicas basales de los 307
pacientes (71 peditricos y 236 adultos) y de los 150 controles sanos (18 peditricos y 132 adultos) que fueron incluidos
en el estudio SLiM se muestran en la tabla 4. Dicha tabla
incluye asimismo datos referentes a los ASG prescritos y a
los tratamientos concomitantes, tanto para toda la muestra
de pacientes en general como para cada grupo de edad en
particular.
Un porcentaje signicativamente mayor de pacientes
(47%) que de controles sanos (11%) se retir del estudio a lo largo del seguimiento. Los principales motivos de
retirada del estudio se muestran en la gura 1 y en la
tabla 4.
Discusin
El estudio SLiM es el primer estudio farmacogentico
prospectivo, observacional, multicntrico, de 6 meses de
duracin que incluye una amplia cohorte de pacientes naive
a los ASG, con un amplio rango de edad (8 a 90 a
nos) y
una variedad de diagnsticos, as como una cohorte de controles sanos pareados por edad, sexo y raza con el grupo
de pacientes. En nuestra muestra, el grupo de pacientes
peditricos estaba constituido por un porcentaje mayor de
varones, un mayor porcentaje de sujetos diagnosticados de
trastorno bipolar y un grado de psicopatologa global ms
grave (denido como una puntuacin CGI-S 6) que el grupo
Caractersticas demogrcas y clnicas basales de los pacientes y controles peditricos y adultos

Pacientes
Edad (a
nos), media (DE)
[rango]
Sexo masculino, N (%)
Controles
Total
(N = 307)
Peditrico
(N = 71)
Adulto
(N = 236)
Ped
frente a
adultos*
Total
(N = 150)
37,5 (19,9)
15,9 (1,6)
44,0 (18,4)
0,001
34,1 (13,7)
[8,8-90,1]
169 (55,0)
[8,8-17,9]
49 (69,0)
[18,0-90,1]
120 (50,8)
0,007
260 (85,5)
25 (8,2)
19 (6,2)
53 (75,7)
8 (11,4)
9 (12,9)
207 (88,5)
17 (7,3)
10 (4,3)
42 (14,0)
9 (12,9)
28 (9,3)
108 (36,0)
Ped
frente a
adultos*
Pacientes
frente a
controles*
15,2 (2,8)
36,7 (12,5)
0,001
0,556
[7,8-73,2]
71 (47,3)
[7,8-17,8]
11 (61,1)
[18,4-73,2]
60 (45,5)
0,212
0,121
0,052
137 (91,9)
10 (6,7)
2 (1,3)
13 (72,2)
3 (16,7)
2 (11,1)
124 (94,7)
7 (5,3)
0 (0)
0,001
0,172
33 (14,3)
0,779
14 (20,0)
26 (37,1)
14 (6,1)
82 (35,7)
0,001
0,772
35 (11,7)
1 (0,3)
9 (3,0)
1 (1,4)
0 (0)
0 (0)
34 (14,8)
1 (0,4)
9 (3,9)
0,003
0,999
0,124
9 (3,0)
0 (0)
9 (3,9)
0,124
14 (4,7)
3 (4,3)
11 (4,8)
0,999
2 (0,7)
3 (1,0)
1 (1,4)
2 (2,9)
1 (0,4)
1 (0,4)
0,410
0,135
1 (0,3)
0 (0)
1 (0,4)
0,999
3 (1,0)
16 (5,3)
0 (0)
5 (7,1)
3 (1,3)
11 (4,8)
0,999
0,541
3 (1,0)
2 (0,7)
0 (0)
1 (1,4)
3 (1,3)
1 (0,4)
0,999
0,410
5 (1,7)
2 (0,7)
5 (7,1)
2 (2,9)
0 (0)
0 (0)
0,001
0,053
Raza, N (%)
Caucsica
Hispana
Otros
Diagnstico (DSM-IV), N (%)b

Trastornos del
espectro de la
esquizofrenia
Trastorno bipolar
Otros trastornos
psicticos
Trastornos depresivos
TOC
Otros trastornos de
ansiedad
Trastornos
relacionados con
consumo de sustancias
Trastornos de
adaptacin
Trastornos disociativos
Trastornos
somatomorfos
Trastornos de la
conducta alimentaria
Trastornos del sue
no
Trastornos de
personalidad
Retraso mental
Trastornos del
espectro autista
TDAH
Trastorno de
conducta/TND
173
Adulto
(N = 132)
Peditrico
(N = 18)
Tabla 4
174
Tabla 4 (continuacin)
Pacientes
Total
(N = 307)
Otros
infancia/adolescencia
Delirium
Demencia
ICG-gravedad, N (%)c
Leve (1-3)
Moderada (4-5)
Grave (6-7)
Tiempo de exposicin a
antipsicticos al
inicio del estudio, N
(%)d
Completamente naive
Exposicin previa a
ASG 10 das
Antes de la primera
visita
En el pasado
Peditrico
(N = 71)
Controles
Adulto
(N = 236)
Ped
frente a
adultos*
1 (0,3)
1 (1,4)
0 (0)
0,231
10 (3,3)
6 (2,0)
0 (0)
0 (0)
10 (4,3)
6 (2,6)
0,124
0,342
26 (9,9)
201 (76,4)
36 (13,7)
11 (15,9)
36 (52,2)
22 (31,9)
15 (7,7)
165 (85,1)
14 (7,2)
0,001
Total
(N = 150)
Peditrico
(N = 18)
Adulto
(N = 132)
Ped
frente a
adultos*
Pacientes
frente a
controles*
121 (39,4)
186 (60,6)
27 (38,0)
44 (62,0)
94 (39,8)
142 (60,2)
184 (59,9)
43 (60,6)
141 (59,7)
1 (1,4)
1 (0,5)
2 (0,7)
0,785
0,001
0,001
0,109
0,378
0,372
----
Tratamiento concomitante, N (%)h

Antidepresivos
78 (25,6)
Litio
3 (1,0)
51 (71,8)
3 (4,2)
15 (21,1)
2 (2,8)
2,1 (2,4),
2,0 [0-10]
75 (31,8)
74 (31,4)
73 (30,9)
14 (5,9)
2,5 (2,8),
1,5 [0-10]
123,5 (142,1)
[0-530,3]
152,2 (196,5)
[0-1.200]
0,736
377,4 (545,8)
[0-2.727,3]
614,8 (926,1)
[0-6.105,3]
0,330
5 (7,2)
0 (0,0)
73 (30,9)
3 (1,3)
0,001
0,999
ASG prescrito al inicio del estudio, N (%)

Risperidona
126 (41,0)
Olanzapina
77 (25,1)
Quetiapina
88 (28,7)
Otrof
16 (5,2)
Exposicin previa a
2,4 (2,7),
ASG (das), media
2,0 [0-10]
(DE), mediana [rango]
145,7 (185,7)
Dosis actual de ASG
al inicio del estudio
[0-1.200]
(mg), media (DE)
[rango]g
560,9 (859,7)
Dosis acumulada de
ASG al inicio del
[0-6.105,3]
estudio (mg), media
(DE) [rango]g
Abandono previo a la
evaluacin de 6
meses, N (%)i
Rechazan continuar
Prdidas de
seguimiento
Interrupcin del ASG
Muertej
Otras razones
Desconocido
25 (8,2)
3 (4,3)
22 (9,3)
0,185
5 (1,6)
142 (46,4)
12 (3,9)
5 (7,0)
26 (37,1)
8 (11,3)
0 (0)
116 (49,2)
4 (1,7)
0,001
0,077
0,001
144 (46,9)
36 (50,7)
108 (45,8)
0,464
17 (11,3)
3 (16,7)
14 (10,6)
0,432
0,001
21 (6,8)
70 (22,8)
1 (1,4)
23 (32,4)
20 (8,5)
47 (19,9)
0,034
0,034
3 (2,0)
14 (9,3)
2 (11,1)
1(5,6)
1 (0,8)
13 (9,8)
0,038
0,999
0,027
0,001
42 (13,7)
1 (0,3)
6 (2,0)
4 (1,3)
10 (14,1)
0 (0)
2 (2,8)
0 (0)
32 (13,6)
1 (0,4)
4 (1,6)
4 (1,6)
0,950
0,999
0,628
0,577
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0,999
0,185
0,308
En todas las celdas, el % se reere a porcentajes (en la columna) de participantes para los que se dispone de dicha informacin.
ASG: antipsictico de segunda generacin; ICG: impresin clnica global; Otros infancia/adolescencia: otros trastornos de la infancia o la adolescencia; Otros trastornos de ansiedad:
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad no especicado y trastorno por estrs postraumtico; Otros trastornos psicticos: psicosis reactiva breve, trastorno psictico
no especicado, trastorno depresivo mayor con sntomas psicticos, psicosis inducida por sustancias y trastorno delirante; Ped: Peditricos; TDAH: trastorno por dcit de atencin
e hiperactividad; TND: trastorno negativista desaante; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; Trastornos del espectro de la esquizofrenia: esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y
trastorno esquizoafectivo; Trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor, distimia y trastorno depresivo no especicado.
* Los valores de p estadsticamente signicativos se muestran en negrita. Para las variables cualitativas, pruebas de Chi cuadrado (2) (Prueba exacta de Fisher cuando procediese). Para
las variables cuantitativas, prueba U de Mann-Whitney.
a Informacin disponible para 304 pacientes y 149 controles.
b Informacin disponible para 300 pacientes. El diagnstico se reere al trastorno psiquitrico para el que se prescribe el ASG. Cuarenta y cinco pacientes presentaban un diagnstico
comrbido de eje I o II (datos disponibles en caso de solicitud).
c Informacin disponible para 263 pacientes.
d Informacin disponible para 307 pacientes. Completamente naive se reere a aquellos pacientes a los que se les prescribi un ASG por primera vez en la visita inicial (basal) del estudio.
La exposicin previa a ASG 10 das se reere a aquellos pacientes que a lo largo de su vida haban tomado antipsicticos durante un periodo que no superaba los 10 das, ya fuese porque
se les haba prescrito un ASG justo antes de la visita inicial (basal) o en el pasado.
e Informacin disponible para 307 pacientes.
f Otros ASG: paliperidona (n = 6 pacientes adultos); aripiprazol (n = 2 pacientes peditricos y 4 adultos); amisulprida (n = 2 pacientes adultos); asenapina (n = 1 paciente adulto); combinacin
de olanzapina + sulpirida (n = 1 paciente adulto).
g En equivalentes de clorpromazina: 100 mg de clorpromazina equivalen aproximadamente a 1,5 mg de risperidona/5 mg de olanzapina/150 mg de quetiapina.
h Informacin disponible para 305 pacientes.
i Informacin disponible para 303 pacientes y 150 controles.
j Muerte causada por complicaciones de demencia previamente diagnosticada.
Otros estabilizadores
del nimo
Estimulantes
Benzodiazepinas
Agentes
anticolinrgicos
175
176
de pacientes adultos. Independientemente de la edad, al
inicio del estudio, casi un 40% de los pacientes no haba
recibido nunca antes tratamiento con ASG. La risperidona
fue el ASG ms prescrito en ambos grupos de edad. Al inicio
del estudio, los pacientes peditricos presentaban un mayor
procentaje de prescripcin de risperidona, agentes anticolinrgicos y estimulantes que los adultos. Por otra parte, el
porcentaje de prescripcin de olanzapina y antidepresivos
era superior en los pacientes adultos. La dosis media diaria
de ASG prescrita en pacientes peditricos era ligeramente
inferior que en los adultos, aunque dicha diferencia no era
estadsticamente signicativa.
En nuestra muestra apenas se prescribieron ASG diferentes a la risperidona, olanzapina y quetiapina. Esta
particularidad podra deberse en parte al dise
no del estudio.
Inicialmente, solo se incluyeron en el estudio SLiM aquellos
pacientes a los que se les prescriba por primera vez uno
de estos 3 ASG; ms adelante, se ampliaron los criterios de
inclusin y la prescripcin de cualquier ASG fue permitida.
Esto puede haber sesgado los resultados en relacin con las
tasas de prescripcin observadas en ambos grupos de edad.
No obstante, los datos observados son compatibles con los
de estudios observacionales previos en contextos similares,
en los que estos frmacos fueron los ASG ms prescritos,
tanto en poblacin peditrica38,39 como adulta40 . Salvo por
un paciente al que se le haba prescrito risperidona por
agresividad en el contexto de un trastorno de conducta y
bajo cociente intelectual, el resto de los pacientes peditricos incluidos en el estudio SLiM tomaban ASG para usos
no aprobados por las agencias reguladoras de medicamentos a nivel nacional y europeo. No obstante, el hecho de que
la olanzapina no se prescribiese apenas en el grupo peditrico apunta a que los psiquiatras que atienden a ni
nos y
adolescentes son conscientes del perl de efectos adversos
metablicos de este frmaco41 . En cuanto a los tratamientos
concomitantes, a pesar de que cada vez es ms frecuente
la prescripcin de antidepresivos con antipsicticos en ni
nos
y adolescentes42,43 , la tasa de prescripcin conjunta parece
ser mayor en la poblacin adulta40,44 .
El estudio SLiM presenta una serie de limitaciones inherentes a su dise
no naturalista. No se control la prescripcin
de ASG y la eleccin del tipo de ASG y la dosis fue
realizada por cada psiquiatra en funcin de criterios clnicos. Adems, la muestra era heterognea en cuanto a
centro/lugar de procedencia (unidades de hospitalizacin,
centros ambulatorios, etc.), diagnstico, uso de medicamentos concomitantes o consumo de alcohol u otros txicos.
Se tendrn en cuenta todos estos factores a la hora de
examinar mediante futuros anlisis los factores clnicos,
ambientales y genticos que pueden estar relacionados con
el aumento de peso y los trastornos metablicos. Las principales dicultades del estudio fueron el reclutamiento de
pacientes que no hubiesen tomado ASG con anterioridad y la
estrategia de pareamiento del grupo control. A pesar de ello,
se consigui reclutar una cohorte relativamente amplia de
pacientes naive a ASG y de controles sanos. Durante el seguimiento, una de las principales dicultades fue la importante
tasa de retirada del estudio (alrededor del 50% de los pacientes y el 11% de los controles). El principal motivo de retirada
tanto en pacientes adultos como peditricos fue la prdida
durante el seguimiento (19,9 y 32,4%, respectivamente),
mientras que la negativa a continuar en el estudio fue ms
frecuente en la poblacin adulta que en la infantil (8,5
frente al 1,4%, respectivamente). La interrupcin del ASG
prescrito fue el motivo de retirada del estudio en alrededor del 14% de los pacientes (en ambos subgrupos de edad).
No obstante, la tasa de interrupcin del tratamiento ASG
en nuestra muestra podra ser superior al reportado, ya que
dicha interrupcin podra haber tenido lugar en algn caso
de los que se perdieron durante el seguimiento o de los que
rechazaron seguir participando. Por otra parte, los controles recibieron una compensacin econmica en forma de
tarjeta regalo por su participacin en el estudio SLiM. Esto
puede haber ocasionado un sesgo del voluntario (es decir,
el sesgo que se deriva del hecho de que una determinada
muestra pueda contener una mayor proporcin de participantes que estn realmente dispuestos a participar en el
estudio o experimento45 ). Sin embargo, los autores intentaron controlar dicho sesgo mediante una cuidadosa estrategia
de pareamiento del grupo control con el grupo de pacientes. Otra limitacin importante se deriva de la tcnica de
determinacin de ASG en suero en cada visita, la cual solo
proporciona una medida indirecta de la adherencia al tratamiento. No obstante, las determinaciones se realizaron en
un solo centro, donde un bioqumico experto previamente
entrenado en la tcnica realiz el anlisis siguiendo un protocolo estandarizado.
Entre las principales fortalezas de este estudio se
encuentran su dise
no prospectivo, con 6 meses de seguimiento, la homogeneidad de la muestra de pacientes y
controles, el amplio rango de edad de la muestra y el amplio
tama
no muestral si tenemos en cuenta las caractersticas de
la muestra mencionadas. Esta estrategia aumentar el poder
del estudio PGx, con reduccin del nmero de factores de
confusin y de la probabilidad de efectos de arrastre.
Los resultados del estudio SLiM proporcionarn una mejor
comprensin de los factores clnicos, ambientales y genticos implicados en el aumento de peso y en los trastornos
metablicos asociados al tratamiento con ASG. Adems, permitir explorar el efecto de la edad en este tipo de cambios
y el impacto del aumento de peso en la evolucin clnica
y la calidad de vida de los pacientes que inician un tratamiento con ASG. Por ltimo, el estudio SLiM permitir la
identicacin de posibles marcadores biolgicos PGx predictores de tolerabilidad a los ASG. En un futuro prximo, todo
ello podra ayudar a la individualizacin del tratamiento
antipsictico y facilitar el desarrollo de nuevas herramientas
teraputicas con un mejor perl de seguridad y tolerabilidad
para los pacientes.
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y
la Declaracin de Helsinki.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que

han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicacin de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes o sujetos referidos en el artculo. Este documento
obra en poder del autor de correspondencia.
177
Anexo. Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artculo en
su versin electrnica disponible en http://dx.doi.org/
10.1016/j.rpsm.2014.05.004.
Fuentes de nanciacin
Bibliografa
Este estudio fue nanciado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS), Instituto de Salud Carlos III, Ministerio
de Economa y Competitividad de Espa
na (PI 06/1165, PI
07/0815, PI 07/0163, y PI 07/0452), Beca Intramural CIBERSAM 2008 y Fundacin Mutua Madrile
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LP-C y CMD-C han recibido una beca Ro Hortega del
Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Economa y Competitividad de Espa
na y de la Fundacin Alicia Koplowitz.
JB ha asesorado o recibido honorarios o becas de Adamed, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, CIBERSAM, D & A
Pharma, Elan, Comisin Europea FP6 y FP7-, Forest, Instituto
de Salud Carlos III, Janssen Cilag, Lilly, Lundbeck, Ministerio de Sanidad, Plan Nacional sobre Drogas, Otsuka, Pzer,
Roche, Servier y Shire.
IC ha recibido honorarios o becas de Lilly, Janssen y
Otsuka.
RRJ ha asesorado o recibido honorarios o becas de CIBERSAM, Instituto de Salud Carlos III, Lundbeck, Otsuka y Pzer.
JS ha asesorado o recibido becas de investigacin del
Ministerio de Economa y Competitividad, Conselleria de
Sanidad, ISCIII, TV3, Lilly, Janssen, Otsuka, Roche, Pzer,
y Astra Zeneca.
AG-L ha recibido becas de investigacin y ha asesorado
o realizado ponencias en nombre de AstraZeneca, Eli Lilly,
Boehringer Ingelheim, Lundbeck, Pzer y Servier.
DF ha asesorado o recibido honorarios de Astra-Zeneca,
Bristol-Myers-Squibb, Janssen, Lundbeck, Otsuka y Pzer.
CA ha asesorado o recibido honorarios o becas de Abbot,
Amgen, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Caja Navarra,
CIBERSAM, la Fundacin Alicia Koplowitz, Instituto de Salud
Carlos III, Janssen Cilag, Lundbeck, Merck, Ministerio de
Ciencia e Innovacin, Ministerio de Sanidad, Ministerio de
Economa y Competitividad, Mutua Madrile
na, Otsuka, Pzer, Roche, Servier, Shire, Takeda y Schering Plough.
PAS, EG, MF, CT-C, MA-B, MM y BA no tienen ningn conicto de intereses que declarar.
Agradecimientos
Con el apoyo del Ministerio de Economa y Competitividad.
Instituto de Salud Carlos III, CIBERSAM, Comunidad de Madrid
(Ayudas I+D en Biomedicina S2010/BMD-2422 AGES) y Fondos
Estructurales de la Unin Europea; Fundacin Alicia Koplowitz, Fundacin Mutua Madrile
na y el Comissionat per a
Universitats i Recerca del DIUE de la Generalitat de Catalunya (2009 SGR 827).
178
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REVISIN
Los trastornos bipolares en las nuevas clasicaciones:

DSM-5 y CIE-11
Consuelo de Dios a, , Jose Manuel Goikolea b , Francesc Colom b ,
Carmen Moreno c y Eduard Vieta b
a
Servicio de Psiquiatra, Hospital General Universitario La Paz, IDIPAZ, CIBERSAM, Universidad Autnoma, Madrid, Espa
na
Programa de Trastorno Bipolar, Instituto de Neurociencias, Hospital Clnic, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, Espa
na
c
Servicio de Psiquiatra del Ni
no y del Adolescente, Hospital General Universitario Gregorio Mara
nn, Universidad Complutense,
IiSGM, CIBERSAM, Madrid, Espa
na
b
Recibido el 27 de abril de 2014; aceptado el 2 de julio de 2014

Disponible en Internet el 17 de octubre de 2014
PALABRAS CLAVE
Trastorno bipolar;
Depresin;
Trastornos afectivos;
Clasicacin
en Psiquiatra;
Diagnstico
Resumen Las clasicaciones DSM-5 y CIE-11, esta ltima en elaboracin, pretenden armonizar los diagnsticos de los trastornos mentales. En este artculo hacemos una revisin crtica
de los puntos que pueden aproximar y aquellos que pueden dicultar la convergencia de
los trastornos bipolares, as como de aquellas condiciones clnicas incluidas dentro de los
trastornos depresivos con especial relevancia para los trastornos bipolares (p. ej., episodio
depresivo mayor). Las principales novedades agregadas comprenden la incorporacin de parmetros dimensionales para la evaluacin de los sntomas, la posibilidad de diagnosticar cuadros
subumbrales del espectro bipolar, la consideracin de nuevos especicadores de curso como los
sntomas mixtos, la desaparicin del diagnstico de episodio mixto, y el aumento del umbral
para el diagnstico de hipo/mana.
Las convergencias destacables son la inclusin del trastorno bipolar ii en la CIE-11 y la exigencia adicional, adems de la euforia o la irritabilidad, de un aumento de la energa o de
la actividad para el diagnstico de hipo/mana en ambas clasicaciones. El mantenimiento
del diagnstico de trastorno mixto ansioso-depresivo, del duelo como criterio de exclusin de
depresin mayor, o el diagnstico de episodio mixto en el trastorno bipolar, son algunas de las
principales divergencias en la versin beta de la CIE-11 respecto al ya editado DSM-5.
Conclusin: Dado que el DSM-5 ya ha sido publicado, sern necesarios cambios en el borrador
de la CIE-11 o modicaciones del DSM-5.1 para armonizar los diagnsticos psiquitricos.
Autora para correspondencia.

Correo electrnico: consuelo.dios@salud.madrid.org (C. de Dios).
180
KEYWORDS
Bipolar disorder;
Depression;
Affective disorders;
Psychiatric
classication;
Diagnosis
C. de Dios et al
Bipolar disorders in the new DSM-5 and ICD-11 classications

Abstract The DSM-5 and ICD-11 classications, the latter still under development, are aimed at
harmonizing the diagnoses of mental disorders. A critical review is presented of the issues that
can converge or separate both classications regarding bipolar disorders, and those conditions
--- included in depressive disorders --- with special relevance for bipolar (e.g. major depressive
episode). The main novelties include the incorporation of dimensional parameters to assess the
symptoms, as well as the sub-threshold states in the bipolar spectrum, the consideration of
new course speciers such as the mixed symptoms, the elimination of mixed episodes, and a
more restrictive threshold for the diagnosis of hypo/mania.
The most noticeable points of convergence are the inclusion of bipolar ii disorder in ICD-11 and
the additional requirement of an increase in activity, besides mood elation or irritability, for the
diagnosis of hypo/mania in both classications. The main differences are, most likely keeping
the mixed depression and anxiety disorder diagnostic category, maintaining bereavement as
exclusion criterion for the depressive episode, and maintaining the mixed episode diagnosis in
bipolar disorder in the forthcoming ICD-11.
Conclusion: Since DSM-5 has already been published, changes in the draft of ICD-11, or ongoing
changes in DSM-5.1 will be necessary to improve the harmonization of psychiatric diagnoses.
Introduccin
Despus de ms de 15 a
nos sin cambios signicativos en
las clasicaciones de los trastornos mentales y del comportamiento, nalmente se ha publicado el nuevo Manual
Diagnstico y Estadstico de las Enfermedades Mentales,
DSM-51 , mientras que la undcima edicin de la Clasicacin Internacional de las Enfermedades (CIE-11) est
en elaboracin y su publicacin est prevista para el
a
no 2017. Aunque no van a coincidir en su publicacin,
existe la intencin de armonizar los diagnsticos de ambas
clasicaciones2 .
La controversia y la polmica han acompa
nado al DSM5 tanto durante su elaboracin como en el momento de
su publicacin ocial, siendo quiz destacable las crticas
recibidas desde el National Institute of Mental Health3 .
Tal como se especic en sus objetivos iniciales4 , se
ha dado prioridad a la utilidad clnica de los diagnsticos, aun a costa de no mejorar nalmente la validez de
los mismos. Otros objetivos, como el fundamentar los cambios respecto al DSM-IV a partir de la evidencia cientca,
se han cumplido solo parcialmente. Esto ha sido objeto
de crtica tanto por verse a priori como un objetivo fatuo
dadas las limitaciones actuales del conocimiento cientco5
como por el resultado nal, demasiado conservador, priorizando el pragmatismo en detrimento de una clasicacin
ms cientca6 . El proceso de elaboracin nal fue abierto
al pblico y a los profesionales a travs de procesos de
revisin de los borradores y de la posibilidad de mandar sugerencias a travs de la pgina web de la American
Psychiatric Association. Ignoramos qu porcentaje nal de
dichas propuestas ---valoradas de forma indiscriminada, independientemente de su procedencia--- entraron en el debate
nal. Con anterioridad a su publicacin, se realizaron asimismo estudios de campo para evaluar la viabilidad, utilidad
clnica, abilidad y validez de los criterios propuestos7---9 . El
resultado nal es que el DSM-5, como otras clasicaciones,
no es sino el reejo del sistema cultural del que emerge,
adaptndose a los sistemas de seguros mdicos, de reembolso y a los sistemas reguladores vigentes en EE. UU.10 .
Por su parte, la Organizacin Mundial de la Salud, en
este proceso de revisin de su clasicacin de los trastornos
mentales y del comportamiento en el que se encuentra inmersa, pide la colaboracin de expertos y usuarios
a travs de la pgina http://www.who.int/classications/
icd/revision/en/.
No es la primera vez que se intenta homogeneizar las
2 clasicaciones, y, una vez que el DSM-5 ya ha visto la luz,
la tarea no parece fcil, e incluso se han levantado voces en
contra de que ello nalmente se produzca11 .
En esta revisin analizamos los puntos que pueden aproximar y aquellos que pueden dicultar la convergencia de
los trastornos bipolares y de aquellos trastornos incluidos
dentro de los trastornos depresivos , con especial relevancia para los trastornos bipolares (p. ej., episodio depresivo
mayor).
Mtodos
Revisin de los criterios diagnsticos del manual DSM-5.
En el caso de la CIE-11, hemos revisado la informacin contenida en la versin beta de la clasicacin
(http://apps.who.int/classications/icd11/browse/l-m/en,
acceso Junio de 2014), as como en el suplemento especial2
y diversos artculos dedicados al tema de la revista World
Psychiatry. Por tanto, en lo que se reere a la CIE-11, la
versin nal puede cambiar sustancialmente respecto a lo
presentado en esta revisin.
DSM-5, CIE-11 y trastornos del estado

de nimo
La tabla 1 ofrece un resumen de las principales diferencias y similitudes entre el DSM-5 y la versin beta de la
Los trastornos bipolares en las nuevas clasicaciones: DSM-5 y CIE-11
181
Tabla 1 Esquema de las principales diferencias y similitudes entre el DSM-5 y la versin beta de la CIE-11: Trastornos del estado
de nimo en general
Trastornos del estado de nimo
Taxonoma
Medidas dimensionales
Trastorno mixto
ansioso-depresivo
Duelo
Depresin mixta
Rabietas
DSM-5
CIE-11 (versin beta)
Dos categoras separadas para trastornos

depresivos y trastornos bipolares
Se incluyen para complementar el diagnstico
y facilitar seguimiento (p. ej.,
depresin/ira/ansiedad/abuso de sustancias)
No se incluye en la versin nal (mala
abilidad en los estudios de campo). Pero, se
puede usar la ansiedad como especicador
Se retira como criterio de exclusin para el
diagnstico de depresin mayor
Se puede diagnosticar depresin con
especicador de mixto en depresin unipolar
Nueva categora diagnstica: Trastorno de
desregulacin disruptiva del estado de nimo
(TDDA)
Una categora (trastornos del nimo)

subdividida en depresivos y bipolares
No se contemplan
CIE-11 en lo que se reere a los trastornos del estado de

nimo en general. La organizacin de los diagnsticos en
una y otra clasicacin ya ofrece la primera divergencia, lo
que quiz es reejo de diferencias en el mbito cientco
acerca del lugar que deben ocupar y la forma de organizar
la asistencia a los pacientes que presentan estos complejos trastornos12 . Aunque en sus primeros borradores tanto el
DSM como la CIE separaban los trastornos depresivos de los
bipolares, una vez publicado el DSM-5 la versin beta de la
CIE-11 ofrece una nica categora diagnstica, trastornos
del nimo, subdividida en trastornos bipolares y trastornos depresivos. El DSM-5 crea 2 secciones diferenciadas, una
para los trastornos depresivos y otra para los trastornos
bipolares y relacionados.
Introduccin de la autoevaluacin y de medidas

dimensionales
En la seccin iii, en el DSM-5 se ofrece la posibilidad de evaluar los distintos dominios psicopatolgicos transversales a
distintas categoras diagnsticas, como complemento a la
realizacin inicial de un diagnstico categorial o para ayudar
en el seguimiento teraputico. Se evaluarn en un primer
nivel (completado por el propio paciente o por un cuidador)
distintos dominios como la depresin, la ira, la ansiedad, los
sntomas somticos o el uso de sustancias, entre otros, cumplimentando un cuestionario de 23 preguntas en el que se
tiene adems en cuenta la gravedad y la frecuencia del sntoma. En un segundo nivel la evaluacin debe ser hecha por
un clnico, ofreciendo distintos instrumentos para evaluar
los sntomas depresivos, manacos, o los sntomas psicticos.
La adopcin de medidas dimensionales no parece contemplarse por el momento en la futura CIE-1113 .
Trastorno mixto ansioso-depresivo

Aunque en el borrador inicial del DSM-5 se inclua el trastorno mixto ansioso-depresivo como nueva categora, en
Se mantiene
Se contempla establecer un dominio
principal y el segundo como especicador
Se mantiene como criterio de exclusin
para depresin mayor
No se incluye
No se incluye
(se contempl una categora similar en un
inicio)
la versin nal ha desaparecido. A las crticas recibidas

previamente14 hay que a
nadir los psimos resultados de
abilidad obtenidos para esta categora diagnstica en los
estudios de campo7 , lo que quiz explique su eliminacin
nal. A cambio, se incluye el especicador con sntomas de
ansiedad, tanto para los trastornos depresivos como para
los bipolares. Esta posibilidad permitir sin duda disminuir
las altas tasas de comorbilidad ---posiblemente artefactual--entre trastornos ansiosos y del estado del nimo, al tiempo
que permite la necesaria evaluacin de las manifestaciones
de ansiedad en el trastorno bipolar, que a veces contribuyen
a la descompensacin afectiva15 . El diagnstico de trastorno mixto ansioso-depresivo, sin embargo, contina siendo
ampliamente utilizado por el conjunto de profesionales que
atienden problemas de salud mental en todo el mundo, lo
que justicara su presencia en la actual CIE-10. Se ha propuesto para la CIE-11 codicar el trastorno predominante
con un especicador del aspecto contrario16 , solucin nalmente adoptada en el DSM-5 para la depresin, pero no para
la ansiedad.
Eliminacin del duelo como criterio de exclusin

en el episodio depresivo mayor
Una de las cuestiones que ms polmica ha suscitado se
reere a la retirada del duelo como criterio de exclusin
para el diagnstico de episodio depresivo mayor en el DSM5. Quienes introdujeron el duelo en el DSM-IV, lo hicieron
para evitar falsos positivos (el duelo normal). Su retirada
aviva el temor de que el DSM-5 facilite el que se valoren
como patolgicas, y por tanto susceptibles de ser tratadas,
condiciones humanas en s mismas no patolgicas, con nes
no estrictamente relacionados con el buen hacer clnico14 .
Sus defensores no obstante argumentan que, en el caso
de personas en situacin de duelo que presentan sntomas
depresivos graves, la posibilidad de recibir el diagnstico de
depresin mayor les ofrece la oportunidad de ser adecuadamente tratadas, y el consiguiente reembolso de los gastos en
182
C. de Dios et al
Tabla 2
Esquema de las principales diferencias y similitudes entre el DSM-5 y la versin beta de la CIE-11: Trastornos bipolares
Trastornos bipolares
Convergencias
de actividad o energa
como criterio diagnstico
de hipo/mana
Trastorno bipolar tipo ii
Trastorno bipolar tipo i,
episodio manaco nico
Mana inducida por
tratamientos (AD, TEC. . .)
Divergencias
Episodio mixto
Espectro bipolar
Otros especicadores
DSM-5
CIE-11 (versin beta)
Se incluye (como requisito),

a diferencia del DSM-IV
Se incluye (como requisito)

(a diferencia de la CIE-10)
Se mantiene
Se incluye como categora especca

(a diferencia de la CIE-10)
Se adopta (a diferencia de la CIE-10)
Se mantiene
Se incluye (a diferencia
del DSM-IV)
Se mantiene
Desaparece. Se convierte
en especicador
Se operativizan criterios
(otros trastornos bipolares)
No se han incluido
Se mantiene
determinados sistemas sanitarios, lo cual no implica necesariamente un tratamiento farmacolgico. Argumentos como
estos alejan, para bien o para mal, al DSM de la ortodoxia
de las clasicaciones cientcas.
En sendos artculos sobre el tema, algunos de los autores
implicados en el proceso de revisin de la CIE-10 arman
que este puede ser uno de los puntos de discrepancia que
diculte homogeneizar las 2 clasicaciones, pues argumentan que no se dispone de evidencia cientca que justique
la retirada del duelo17,18 .
Sntomas hipomanacos en la depresin mayor

En el DSM-5 se contempla la inclusin del especicador con
sntomas mixtos para los episodios depresivos de la depresin mayor unipolar recurrente. Por tanto, se podr realizar
el diagnstico de depresin unipolar con sntomas hipomanacos subsindrmicos, sin que no obstante se considere que
el paciente presenta un trastorno bipolar. Todos estos cambios se han considerado en la revisin de la CIE-1019 , pero
no aparecen incorporados en el borrador al menos en su fase
actual.
Rabietas
Aunque nalmente no se ha incluido en el captulo de los
trastornos bipolares sino en el de trastornos depresivos,
vamos a comentar brevemente la adicin de una nueva
categora diagnstica para los ni
nos, ya que su origen est
relacionado con la deteccin previa de un aumento del diagnstico de trastorno bipolar en la infancia observado en
EE. UU.20 , y parece ser un intento de evitar el exceso de
diagnsticos en ni
nos que presuntamente no tienen un trastorno bipolar y que corran el riesgo de ser errneamente
diagnosticados. Se trata del trastorno de desregulacin
disruptiva del estado de nimo. El trastorno se podr
No se contempla
Se a
nade el especicador de inicio
en la infancia
diagnosticar en ni
nos menores de 10 a
nos que presenten
rabietas frecuentes y graves no cclicas junto a irritabilidad
crnica persistente, que se producen en ms de un entorno,
al menos durante un a
no. La CIE-11 contemplaba una
categora con criterios muy similares, el trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo con disforia21 , pero
no aparece como tal en el ltimo borrador del documento.
Un estudio epidemiolgico pone de maniesto la dicultad
de diferenciar esta nueva categora del trastorno desaante
oposicionista y del trastorno de conducta, cuestiona su estabilidad diagnstica, y no observa una asociacin con historia
familiar de trastornos del nimo o por ansiedad. La conclusin de los autores es que dudan de la utilidad de este nuevo
diagnstico en poblacin clnica22 . La baja abilidad diagnstica de esta categora se ha conrmado en los estudios
de campo9 .
DSM-5, CIE-11 y trastornos bipolares

La tabla 2 recoge las principales diferencias y similitudes
entre el DSM-5 y la versin beta de la CIE-11 en lo que se
reere a los trastornos bipolares.
Criterios diagnsticos de hipo/mana

En el DSM-5, para el diagnstico de mana o de hipomana se
incluye el criterio de aumento de la energa o de la actividad orientada a objetivos respecto a lo habitual en el sujeto
tal como exigan diversas autoridades en el campo23---25 ,
pero no como criterio independiente sino a
nadido a la elevacin del estado de nimo. Por tanto, se eleva el umbral para
el diagnstico, mejorando probablemente la especicidad
pero disminuyendo la sensibilidad del mismo. El aumento
de la actividad se recoge tambin como criterio diagnstico
en la versin beta de la CIE-11.
El diagnstico de trastorno bipolar y trastornos

del espectro bipolar
Dos de las principales diferencias entre el DSM-5 y la CIE-10
se reeren a la ausencia de reconocimiento del trastorno
bipolar tipo ii en esta ltima, as como el no considerar
dentro del trastorno bipolar i a los pacientes con un nico
episodio manaco o a los pacientes con mana unipolar.
Ambas diferencias parecen haber sido superadas en la versin beta de la CIE-11, en la que s est denido el trastorno
bipolar tipo ii, y donde el trastorno bipolar tipo i se dene
por la presencia de uno o ms episodios de mana o mixtos
a lo largo de la vida del sujeto.
Asimismo en el DSM-5 por primera vez se considera que
los pacientes sin antecedentes previos de trastorno bipolar
en tratamiento antidepresivo (farmacolgico, terapia electroconvulsiva, etc.) que desarrollen un sndrome manaco de
intensidad y duracin sucientes, pueden ser considerados
como pacientes con trastorno bipolar. Esto sin duda ayudar
a converger con la CIE-1126 .
El DSM-5 introduce criterios para el diagnstico de
estados clnicos pertenecientes al espectro bipolar que previamente no estaban especicados y por tanto no eran
diagnosticables. Por ejemplo, bajo el epgrafe Otros trastornos bipolares especcos y condiciones relacionadas, se
incluye la posibilidad de identicar a personas que han padecido a lo largo de su vida episodios depresivos mayores y
episodios hipomanacos que, o bien no cumplen el nmero
exigido de sntomas de hipomana, o bien presentan sntomas sucientes para el diagnstico de hipomana pero esta
solo dura 2 o 3 das. Hay otras situaciones contempladas
dentro del espectro, como los episodios de hipomana sin
antecedentes de depresin, o la ciclotimia de corta duracin. Esta reduccin del umbral para el diagnstico de los
trastornos del espectro bipolar ha generado respuestas tanto
negativas27 como positivas entre los expertos28 . Dentro de
este apartado para los sntomas subsindrmicos, cabe resaltar la inclusin en la categora diagnstica de condiciones
depresivas no clasicadas en otro lugar de pacientes
recuperados de un episodio depresivo mayor pero que en
la actualidad sufren sntomas que no llegan a cumplir los
criterios para un episodio depresivo. Asimismo, dentro de
los epgrafes que requieren estudios posteriores se incluyen los episodios depresivos con hipomanas de duracin
breve.
En lo que se reere a las decisiones que se tomarn
para la CIE-11, algunos autores comprometidos en el proceso de revisin dudan de la fundamentacin cientca del
concepto de espectro, por lo que rechazan incluirlo en la
clasicacin26 .
De otra parte hay que se
nalar, en esta revisin sobre
ambas clasicaciones, que en el borrador actual de la CIE11 se mantiene la posibilidad de diagnstico de episodio
mixto para los trastornos bipolares, uno de los cambios ms
relevantes que se han producido en este campo en el DSM-5.
Especicadores de curso
Una de las novedades ms difundidas respecto a los trastornos afectivos en el DSM-5 se reere a la desaparicin de
la categora de episodio mixto en los trastornos bipolares.
183
El carcter mixto de los episodios afectivos pasa a ser un

especicador de curso. Se podr aplicar tanto a los episodios depresivos del trastorno bipolar como a la depresin
unipolar, y tanto a los episodios manacos como a los hipomanacos. A pesar de reconocerse la necesidad de cambiar
los estrictos criterios previos, la decisin de excluir sntomas
comunes como la irritabilidad, la distraibilidad o la agitacin
psicomotriz, ha sido criticada como poco cientca y carente
de validez29 . Los revisores de la CIE-10 dudan de su utilidad
diagnstica y contemplan mantener sin cambios los criterios
de episodio mixto y no adoptar los criterios del DSM19 .
Cabe tambin destacar, en lo que se reere a especicadores de curso, la adicin del patrn estacional para su
aplicacin tambin en los episodios de hipo/mana (previamente solo se contemplaba para los episodios depresivos).
Cambios que no se han hecho en el DSM-5

En los ltimos a
nos, diversos grupos de expertos y sociedades
cientcas (p. ej., la International Society for Bipolar Disorders [ISBD]) haban hecho propuestas diversas encaminadas
a denir el concepto de espectro bipolar, as como sugerencias dirigidas a mejorar los criterios diagnsticos o distintos
aspectos para la mejor caracterizacin del paciente con
trastorno bipolar, que en parte han sido recogidas en el
manual. Destacamos a continuacin las propuestas rechazadas que nos parecen ms relevantes:
No se modica el criterio de duracin del episodio hipomanaco. Desde distintos sectores expertos se
haba recomendado acortar el tiempo requerido para el
diagnstico25,30 . A cambio, se acepta que los pacientes con
sntomas de duracin breve se puedan encuadrar en la
categora de otros trastornos bipolares, como ya se ha
comentado.
No se diferencia la depresin bipolar de la unipolar. Cabe
destacar el modelo previo sugerido desde la ISBD para ayudar a diferenciar la depresin bipolar i de la depresin
unipolar31 , que no parece haber encontrado el apoyo necesario para ser incorporado a los criterios diagnsticos.
No se elimina el diagnstico de trastorno esquizoafectivo,
como tambin se haba propuesto previamente32 . Por el contrario, se sigue incluyendo en el captulo de Esquizofrenia y
otros trastornos psicticos. Los nuevos criterios pretenden
ser algo ms restrictivos al exigir la presencia de sntomas
afectivos en la mayor parte del curso del trastorno. Sin
embargo, la ausencia nal de un criterio temporal objetivable probablemente acabe perpetuando la ambigedad del
DSM-IV.
En lo que se reere a los especicadores de curso, algunos
autores haban sugerido previamente la adicin de aspectos
como el inicio precoz o la polaridad predominante, dado
que diferencian subgrupos diagnsticos e inuyen en el pronstico y en el tratamiento33 . En la CIE-11 sin embargo s
parece que se contemplar el especicador de inicio en la
infancia34 .
Fiabilidad de las categoras diagnsticas

propuestas para el DSM-5
Con anterioridad a la publicacin del manual, se divulgaron los resultados de los estudios de campo realizados en
184
EE. UU. y Canad. En lo que ata
ne a los trastornos analizados en esta revisin, la concordancia en el diagnstico es
moderada35 para el trastorno bipolar tipo i (kappa: 0,56),
algo menor para el tipo ii (kappa: 0,40) y an ms baja en
la depresin mayor (kappa: 0,28). Cabe destacar la baja abilidad de nuevas categoras propuestas, como el trastorno
disruptivo de la regulacin del estado de nimo en la infancia
(kappa: 0,25).
Conclusiones
El objetivo formulado por la comunidad cientca de aunar
y homogeneizar criterios de las 2 principales clasicaciones
de las enfermedades mentales es legtimo y necesario.
En esta revisin de las nuevas propuestas para los trastornos afectivos recogemos los cambios establecidos en el
nalamos las posibles directrices que parece van a
DSM-5 y se
seguirse en la futura CIE-11.
Sin duda, una de las principales innovaciones se produce
en el captulo de la valoracin de los sntomas mixtos como
especicador de curso que es necesario investigar en cuanto
a su prevalencia, inuencia en el pronstico y respuesta a
los tratamientos. Algunos autores han expresado su temor de
que facilite el error en el diagnstico del trastorno bipolar36 .
A nuestro juicio, incluir los sntomas subumbrales y otros
trastornos considerados dentro del espectro del trastorno
bipolar permitir mejorar y ampliar la escasa investigacin
actual en este controvertido pero importante campo, y optimizar el tratamiento de estos pacientes que en la actualidad
no son identicados o no reciben un tratamiento adecuado.
Los datos acerca de la abilidad de los diagnsticos conrman la limitacin de estos criterios, quiz en parte porque
el diagnstico psiquitrico es un proceso continuo que en
muchos casos no puede realizarse a partir de una nica
entrevista37 . Hay otras variables que el clnico debe tener
en cuenta en el proceso diagnstico33 , como son en el caso
de los trastornos bipolares los antecedentes familiares o el
inicio precoz del episodio afectivo. Tomar en consideracin
estos aspectos, junto a los criterios diagnsticos propuestos,
aumenta de forma signicativa la abilidad diagnstica38,39 .
Queremos subrayar la distancia existente entre algunos
de los criterios y modicadores presentes en el DSM-5 y la
evidencia emprica. Y lo que es peor: la prctica clnica.
As si, p. ej., tomamos el caso de la evaluacin del riesgo
suicida, 2 de los marcadores de riesgo ms slidamente usados por los clnicos ---y refrendados por la literatura--- son
la muerte por suicidio de un familiar de primer grado y los
antecedentes personales de intentos autolticos. Ni uno ni
otro ---insistimos, sucientemente basados en la evidencia--quedan incluidos en el DSM, que s contiene modicadores
absolutamente carentes de evidencia tras de s, como sera
el escaso impacto pronstico o teraputico del marcador
post parto en la depresin bipolar33 .
La CIE-11 y las futuras revisiones del DSM-5 en el campo
de los trastornos bipolares debern estar ms abiertos a
la incorporacin de nuevos indicadores y marcadores que
ayuden no solo a aumentar la validez de los diagnsticos,
sino tambin a mejorar la prediccin de la respuesta a
los tratamientos de los pacientes. Los avances que se han
producido en la ltima dcada en neurobiologa, neuroimagen y gentica no han sido nalmente incorporados como
C. de Dios et al
criterios de ayuda al diagnstico en la clasicacin DSM-5,
y desconocemos en qu medida lo sern en sucesivas revisiones recordemos que ha nacido con la vocacin de ser un
documento vivo , o en la futura CIE-11. Probablemente,
como arma Kapur40 , esto todava no es posible, y ser necesario introducir algunos cambios en la metodologa de la
investigacin para encontrar un concepto de enfermedad
(para las enfermedades psiquitricas) estable y biolgicamente vlido que posibilite pruebas biolgicas con utilidad
clnica que complementen nuestras clasicaciones convencionales.
Sin conictos de intereses para este artculo.
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ARTCULO ESPECIAL
Es hora de despertar a la Bella Durmiente? En 1980,

la psiquiatra europea cay en un profundo sue
no
J. de Leon a,b
a
b
University of Kentucky Mental Health Research Center, Eastern State Hospital, Lexington, KY, Estados Unidos
Psychiatry and Neurosciences Research Group (CTS-549), Institute of Neurosciences, University of Granada, Granada, Espa
na
Recibido el 8 de noviembre de 2013; aceptado el 23 de diciembre de 2013

Disponible en Internet el 31 de enero de 2014
PALABRAS CLAVE
Europa;
Diagnostic and
Statistical Manual
of Mental Disorders;
Historia del siglo xix;
Historia del siglo xx;
Estados Unidos
Resumen En 1980, la publicacin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-III) dio lugar a un callejn sin salida, el DSM-V. Siguiendo la alegora del cuento de La
Bella Durmiente, el DSM-III hechiz la psiquiatra europea, que cay en un profundo sue
no. En la
actualidad, es hora de que despierte y cree un nuevo lenguaje psiquitrico para la psicopatologa
descriptiva y la nosologa psiquitrica de acuerdo con los conocimientos del siglo xxi.
Se revisan 4 temas. En primer lugar, la psicopatologa descriptiva, incluidas a) la obra de
Chaslin y la de Jaspers, y b) la transmisin de las ideas de Jaspers por parte de Schneider, que
particip en las tentativas de Kraepelin de incorporar la neurociencia a la nosologa psiquitrica.
En segundo lugar, los progresos de la psiquiatra estadounidense: a) la seudociencia del psicoanlisis, b) el bajo grado de experiencia diagnstica antes de la publicacin del DSM-III, c)
la revolucin neo-kraepeliniana, que dio lugar al DSM-III, d) el fracaso en mejorar las habilidades diagnsticas y e) la repeticin del mensaje de Kraepelin (la neurociencia salvar la
psiquiatra).
En tercer lugar, el DSM-III devast la psiquiatra europea al echar por tierra: a) los libros
de texto nacionales, lo que aument la coherencia pero arrincon el pensamiento creativo en
Europa, y b) la escala del sistema Arbeitsgemenschaft fur Methodic und Dokumentation in der
Psychiatrie, la tentativa ms razonable de llegar a acuerdos diagnsticos empezando por los
sntomas (primer nivel), en lugar de por los trastornos (segundo nivel).
En cuarto lugar, Berrios ha desarrollado el concepto de Jaspers de que la psiquiatra es una
ciencia hbrida y que los trastornos psiquitricos son heterogneos. Berrios explica que los signos
y sntomas psiquitricos son hbridos. Algunos sntomas corresponden al espacio semntico y
la neurociencia no puede explicarlos.
Correo electrnico: jdeleon@uky.edu

1888-9891/$ see front matter 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
La psiquiatra europea tiene que despertar
KEYWORDS
Europe;
Diagnostic and
Statistical Manual
of Mental Disorders;
History 19th century;
History 20th century;
United States
187
Is it time to awaken Sleeping Beauty? European psychiatry has been sleeping since
1980
Abstract The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III), published in
1980, has led to a dead end, the DSM-V. Following the allegory of Sleeping Beauty, the DSM-III
put European psychiatry to sleep; it now must wake up to create a 21st century psychiatric
language for descriptive psychopathology and psychiatric nosology.
Four topics are reviewed. First, the review of descriptive psychopathology focuses on:
a) Chaslins and Jasperss books, and b) Schneiders transmittal of Jasperss ideas and involvement with Kraepelin in incorporating neuroscience into psychiatric nosology.
Second, US psychiatrys historic steps include: a) the pseudoscience of psychoanalysis, b) the
low level of pre-DSM-III diagnostic expertise, c) the neo-Kraepelinian revolution which led to
DSM-III, d) the failure to improve diagnostic skills, and e) the reprise of Kraepelins marketing
(neuroscience will save psychiatry).
Third, the DSM-III devastated European psychiatry by destroying: a) the national textbooks
which increased consistency but eliminated creative European thinking; and b) the Arbeitsgemenschaft fur Methodic und Dokumentation in der Psychiatrie, the most reasonable attempt
to reach diagnostic agreement: start with symptoms/signs (rst level) rather than disorders
(second level).
Fourth, Berrios elaborated upon Jaspers, who described psychiatry as a hybrid science and
heterogeneous. Berrios afrmed that psychiatric symptoms/signs are hybrid. Some symptoms
are in the semantic space and cannot be explained by neuroscience.
Introduccin
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-V) se public en mayo de 20131 . Su publicacin se ha
asociado a una controversia creciente sobre algunos diagnsticos especcos, pero no representa un cambio de
paradigma2 . Sin embargo, entre los principales psiquiatras
de EE. UU., se espera que las ediciones futuras del DSM
integren los progresos de la neurociencia en el diagnstico
psiquitrico.
El autor del presente artculo propone que el DSM-V es
un callejn sin salida del proceso histrico, iniciado en 1980
con la publicacin del DSM-III3 , que constituye un importante paso en la historia del vocabulario psiquitrico. Esta
terminologa posee 2 niveles interrelacionados (el nivel de
sntomas y el nivel de diagnstico). En general, la descripcin de los signos y sntomas psiquitricos se denomina
psicopatologa descriptiva4 o psicopatologa a secas5,6 . La
nosologa es la disciplina cientca de clasicacin de las
enfermedades. Utilizando como alegora la versin de Walt
Disney de la Bella Durmiente, en el presente comentario se
propone que el DSM-III fue el huso de la rueca por el que
la psiquiatra europea (la Bella Durmiente) cay en un profundo sue
no. En la actualidad es necesario que despierte y
establezca un lenguaje psiquitrico del siglo xxi (psicopatologa descriptiva y nosologa psiquitrica) para progresar en
su desarrollo cientco y su utilidad prctica.
Para defender la idea de que, en 1980, la psiquiatra
europea cay en un profundo sue
no del que todava no ha
despertado, el autor del presente comentario explica brevemente: 1) el concepto de psicopatologa descriptiva y las
tentativas de Kraepelin de incorporar la neurociencia en la
nosologa psiquitrica; 2) el contexto y el establecimiento
del DSM-III en EE. UU.; 3) las consecuencias devastadoras
del DSM-III para la psiquiatra europea; 4) la posible solucin, el psiquiatra German Berrios como Prncipe Azul, que
ser capaz de despertar del sue
no a la psiquiatra europea,
y 5) la conclusin.
Psicopatologa descriptiva
La base de la psicopatologa descriptiva, que permiti la
creacin de la psiquiatra como disciplina mdica, se desarroll inicialmente en Francia y, ms tarde, se difundi a
Alemania durante el siglo xix4 . Para resumir su culminacin
histrica, se consideran los estudios de Chaslin (Francia) y
Jaspers (Alemania). Acto seguido, se revisa a Kurt Schneider como gura clave de su transicin. Este particip en la
primera tentativa bien planicada (y obviamente, sin xito)
de integrar la neurociencia en la nosologa psiquitrica en el
Instituto Alemn de Investigacin Psiquitrica, fundado por
Kraepelin, y tradujo las ideas de Jaspers sobre psicopatologa descriptiva para los mdicos alemanes en un lenguaje
simplicado que pudieran entender y, ms tarde, transmitir
a los psiquiatras de lengua inglesa.
Psicopatologa descriptiva francesa y Chaslin

En 1912, Chaslin, despus de 25 a
nos de investigacin,
public una obra de 956 pginas sobre sntomas psiquitricos, que inclua 350 casos clnicos7 . En 1914, tambin
public un maravilloso artculo, que destacaba los puntos
dbiles y la falta de precisin de la terminologa psiquitrica, pero que inclua un comentario poco realista donde
indicaba que su libro de texto hara que la psiquiatra fuera
una ciencia bien estudiada con un lenguaje bien hecho7 .
El hecho fue que el libro de Chaslin no se tradujo a otros
188
idiomas hasta 2010, cuando fue traducido al espa
nol8 , lo que
destaca 2 factores pasados por alto por los lderes actuales
de la psiquiatra en EE. UU.: A) la importancia decisiva de
las contingencias histricas en la comprensin de los puntos dbiles de los sistemas nosolgicos en psiquiatra9,10 y
B) las dicultades de satisfacer la fantasa de que la psiquiatra pueda convertirse en una ciencia11,12 .
Psicopatologa descriptiva alemana y Jaspers

En 1913, un psiquiatra de 30 a
nos de edad, que trabajaba en
la Universidad de Heidelberg, public la primera edicin de
un libro titulado Psicopatologa general13 . En 1963 se public
la primera traduccin en ingls, que constaba de 900 pginas
y reejaba la sptima edicin alemana14 . Jaspers escribi
esta obra durante su formacin en psiquiatra pero pronto
dej de ver pacientes para convertirse en un lsofo conocido en todo el mundo. Kurt Schneider actualiz la quinta
edicin y las siguientes15 . Jaspers escribi este libro de texto
porque consideraba que la disciplina de la psiquiatra estaba
necesitando una claricacin sistemtica del pensamiento
actual16 , lo que el autor del presente comentario considera
que es an ms real en el siglo xxi.
Psicopatologa general no es una obra fcil de leer, pero
contiene 2 ideas esenciales interrelacionadas sobre el lenguaje de la psiquiatra12 : 1) los trastornos psiquitricos son
heterogneos (algunos son enfermedades mdicas, algunos
son variaciones de la normalidad y otros son un trmino
medio, como la esquizofrenia y los trastornos graves del
humor). Por consiguiente, 2) la psiquiatra es una disciplina cientca hbrida que debe combinar los mtodos de
las ciencias tanto naturales como sociales. Proporcionan,
respectivamente, una explicacin de la enfermedad que
sigue el modelo mdico y una comprensin de las anomalas psiquitricas que son variaciones de la vida humana.
Psicopatologa general ha inuido considerablemente en la
psiquiatra britnica pero ha tenido una inuencia directa
muy limitada en EE. UU. Paul McHugh fue Director de Psiquiatra en la Johns Hopkins University durante alrededor de
25 a
nos, ocupacin que inici en 1975 y donde form a un
elevado nmero de los principales residentes de psiquiatra
estadounidenses. El excelente libro de texto de McHugh y
Slavney, Perspectivas en psiquiatra17 , inuy en este pas
durante la dcada de los ochenta y de los noventa, y resume
las ideas principales de Jaspers. El concepto de que los trastornos psiquitricos son entidades heterogneas, defendido
por Jaspers y McHugh, careci prcticamente de inuencia
en el DSM-III o el DSM-V18 .
Kurt Schneider en la encrucijada

Kurt Schneider desempe
n un papel histrico clave como
nexo de transicin en la historia de la psiquiatra19,20 . Fue
miembro del Instituto Alemn de Investigacin Psiquitrica,
creado por Kraepelin para integrar la neurociencia en la
nosologa psiquitrica21 . Schneider fue decisivo en la transmisin de las ideas de Jaspers a la psiquiatra inglesa19 . En
comparacin con Jaspers, empez a estudiar losofa pero
acab convirtindose en un psiquiatra en ejercicio y en un
excelente mdico20,22 .
J. de Leon
Kurt Schneider y el Instituto Alemn

de Investigacin Psiquitrica de Kraepelin
En EE. UU. se considera que Kraepelin es el fundador de la
nosologa psiquitrica. En 1917, inaugur el Instituto Alemn de Investigacin Psiquitrica (en la actualidad, el Max
Planck Institute of Psychiatry)21,23,24 . Los neurocientcos y
psiquiatras que trabajaron en el Instituto eran un conjunto
nico de mentes brillantes en la historia de la psiquiatra.
Alzheimer, un destacado neuropatlogo y colaborador de
Kraepelin, falleci antes de que se inaugurara el Instituto.
Trabajaron en este centro Nissl, Brodmann y Rudin. Nissl fue
un histopatlogo sobresaliente que formul el mtodo ms
importante para la tincin de las neuronas. Brodmann estableci el sistema de clasicacin topogrca de las reas de
la corteza cerebral. Rudin introdujo los estudios genticos
en la psiquiatra. Ms tarde, en 1931, Schneider fue contratado como director del Departamento Clnico. El Instituto
era multidisciplinario y, en sus inicios, inclua laboratorios
de psicologa experimental, neuropatologa y qumica, y ms
tarde, de serologa y de demografa genealgica23,24 . Las
muertes sucesivas de Alzheimer en 1915, Brodmann en 1918
y Nissl en 1919 constituyeron una prdida irreparable para
Kraepelin, que, a su vez, falleci en 1926.
Kraepelin fue demasiado optimista ya que consideraba
que la identicacin de la causa de la paresia general (slis
tarda con afectacin neurolgica) dara lugar al descubrimiento de las causas de otros trastornos psiquitricos, como
la esquizofrenia y la psicosis maniacodepresiva. En el Instituto, en sus propias palabras, armaba su objetivo con
respecto a las enfermedades mentales como el descubrimiento de medios para prevenirlas, curarlas o hacerlas ms
fciles de soportar21 .
El fracaso, en el Instituto Alemn de Investigacin Psiquitrica, de la primera tentativa bien planicada de
incorporar la neurociencia en la nosologa psiquitrica
podra parecer poco pertinente para los que planican su
inclusin en las ediciones futuras del DSM, puesto que,
un siglo ms tarde, el desarrollo de nanciacin de investigacin, tecnologa y metodologa hara que, hoy da,
la tentativa de Kraepelin parezca irrisoria. Desde 1966
hasta 2005, los cientcos contemporneos han sido testigos de un aumento anual del 4% en el nmero de artculos
sobre neurociencia y psiquiatra25 . Sin embargo, si uno se
enfrenta a la compleja empresa de usar la neurociencia
para entender los trastornos psiquitricos, los deseos optimistas y el marketing no garantizan el xito aunque te
llames Kraepelin (o vivas en el siglo xxi). La arrogancia y
la falta de conocimientos histricos de los neurocientcos y psiquiatras contemporneos9 , que desean incorporar
la neurociencia a la psiquiatra, recuerdan al autor la
famosa armacin de Santayana (un lsofo nacido en
Espa
na, que ense
na en la Universidad de Harvard), los
que no pueden recordar el pasado estn condenados a
repetirlo26 .
Kurt Schneider como propagador

de las ideas de Jaspers
El breve libro de texto de Schneider, cuya lectura es ms
sencilla que la obra de Jaspers, se titula Psicopatologa

clnica27 . En el Reino Unido, Mayer-Gross, un psiquiatra que
se form en la Universidad de Heidelberg, donde en diferentes pocas trabajaron Kraepelin, Jaspers y Schneider,
difundi las ideas de estos 2 ltimos22 . Cuando Mayer-Gross
huy de la Alemania nazi, se estableci en el Reino Unido
en donde escribi un inuyente libro de texto que alcanz
3 ediciones, convirtindose en el principal libro de texto
de la psiquiatra britnica28 hasta la aparicin del DSMIII.
Schneider era muy conocido en la Europa continental,
Sudamrica y Japn, reas del mundo desde las que se
mand a psiquiatras a cursar rotatorios con Schneider despus de la Segunda Guerra Mundial19,20 . No obstante, en los
pases de habla inglesa, se pas por alto a este autor19 hasta
la dcada de los sesenta, cuando los psiquiatras britnicos se
interesaron por su labor tras las sucesivas publicaciones del
libro de texto de Mayer-Gross en 195428 , la traduccin del
libro de texto de Schneider en 195927 , y de un artculo publicado en una de las principales revistas cientcas, donde
se describan los criterios de Schneider para diagnosticar
la esquizofrenia29 . Inuidos por Jaspers y Schneider, Wing
y sus colaboradores en el Instituto de Psiquiatra de Londres trataron de estandarizar la entrevista psiquitrica (el
examen del estado actual), que segua los criterios de Schneider para el diagnstico de la esquizofrenia30 . El contraste
entre esta forma reducida de diagnosticar la esquizofrenia, comparado con el mtodo ms, inuido por Bleuler y
el psicoanlisis, y que inclua ms pacientes, fue uno de
los principales catalizadores del cambio en la psiquiatra de
EE. UU.
Desarrollo del Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders-III y sus ediciones
posteriores en los Estados Unidos
En el presente artculo no es posible revisar con detalle las complejas inuencias histricas31 que dieron lugar
al DSM-III. En este apartado el autor aborda brevemente:
1) los problemas metodolgicos cientcos con el psicoanlisis; 2) el predominio del pensamiento psicoanaltico
en los EE. UU., que dio lugar a una experiencia diagnstica clnica limitada entre los psiquiatras estadounidenses
antes del advenimiento del DSM-III; 3) la revolucin neokraepeliniana, que combati el predominio psicoanaltico y
origin el DSM-III; y 4) las lamentables consecuencias del
DSM-III y las versiones posteriores, que, en realidad, no originaron una mejora de las habilidades diagnsticas o mayores
conocimientos sobre la psicopatologa descriptiva entre los
psiquiatras norteamericanos.
Psicoanlisis, ciencia y explicacin frente

a comprensin
Es evidente que la intencin original de Freud era convertirse en un cientco. En 1895, escribi su Proyecto para
una psicologa cientca32 . No obstante, a pesar de su excelente marketing y sus aptitudes para adoctrinar, Freud jams
recibi el Premio Nobel de Medicina. En lugar de ello, en
1930, recibi el principal premio de la literatura alemana, el
189
Premio Goethe, lo que tampoco es sorprendente, ya que
escribe como un novelista33 .
Popper, que desempe
n un papel decisivo al trasladar
la losofa de la ciencia alemana a los pases de habla
inglesa, utilizaba el psicoanlisis de Freud como ejemplo
de seudociencia, en vez de ciencia real34 . Jaspers describa la interpretacin como importante en psiquiatra aunque
la interpretacin siguiera la metodologa de las ciencias
sociales14 . Freud consideraba errneamente que interpretar es lo mismo que explicar, pero sus hiptesis no pueden
falsicarse mediante el mtodo cientco utilizado en ciencias naturales; esta es la razn por la que Popper clasic
el psicoanlisis como seudociencia34 .
Predominio del pensamiento psicoanaltico y falta

de inters en la psicopatologa descriptiva
Al mismo tiempo que la emigracin de psiquiatras alemanes y centroeuropeos, que huan de los nazis, traslad la
psicopatologa descriptiva al Reino Unido35 , introdujo el
psicoanlisis en los EE. UU. A mediados de la dcada de
los cincuenta, casi todos los jefes de servicio de psiquiatra norteamericanos defendan el psicoanlisis36,37 . Por esta
razn, la formacin de los psiquiatras en EE. UU. estaba en
manos de clnicos que hacan diagnsticos psicoanalticos
interpretando los sntomas de los pacientes con la teora
psicoanaltica. Con lo cual, los psiquiatras estadounidenses
carecan de formacin en psicopatologa descriptiva y no
estaban interesados en el diagnstico psiquitrico usando
los sntomas clnicos38 .
Los puntos dbiles nosolgicos de los psiquiatras estadounidenses se hicieron evidentes en la dcada de los setenta.
Los estudios de Kendell et al. demostraron que los psiquiatras de Nueva York utilizaban una denicin mucho ms
amplia de la esquizofrenia que los del Instituto de Psiquiatra de Londres38 . Ms tarde, se puso en claro que esta era la
punta del iceberg y que, en EE. UU., antes de la publicacin
del DSM-III, diagnosticar la esquizofrenia era casi equivalente a diagnosticar una psicosis39 .
La revolucin neo-kraepeliniana que dio lugar

al Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-III
Eli Robins, que haba huido del psicoanlisis a la Universidad de Washington en St. Louis con la ayuda de su
alumno Samuel Guze, empez a escribir artculos usando
un abordaje cientco de la psiquiatra. Esta revolucin
nanzas de
neo-kraepeliniana consista en olvidar las ense
Freud y regresar a la nosologa de Kraepelin, que segua
el modelo mdico de la interpretacin de los trastornos psiquitricos36,37 . Los neo-kraepelinianos tuvieron xito
ya que convirtieron a Spitzer y a Endicott del New
York Psychiatric Institute. Spitzer se convirti en el lder
de la edicin del DSM-III, y despus de superar tcticamente a las altas esferas psicoanalticas36 , seleccion a
muchos psiquiatras estadounidenses contaminados por el
virus neo-kraepeliniano para formular los criterios del DSMIII3 .
190
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders-III ha conducido a un callejn sin salida
Algo se torci en la revolucin neo-kraepeliniana40 . En 1972,
con los criterios de Feighner, haba 14 trastornos psiquitricos vlidos; en 1975, con los Criterios Diagnsticos
de Investigacin, haba 25, y, en 1980, con el DSM-III,
haba 25640 . Por lo tanto, aunque originalmente Robins y
Guze estaban preocupados por la validez, el DSM-III de
Spitzer pareca centrarse sobre todo en la democracia
diagnstica (acuerdo entre expertos) y la abilidad entre
examinadores40 .
Durante la dcada de los ochenta y de los noventa,
Andreasen fue una de las psiquiatras estadounidense ms
inuyente. Desarroll su carrera en la Universidad de Iowa
donde Winokur, uno de los neo-kraepelinianos, emigr llegando a ser catedrtico de psiquiatra. Las escalas de
esquizofrenia desarrolladas por Andreasen son, con mucha
diferencia, el mejor esfuerzo estadounidense para combinar
la metodologa cientca de la psiquiatra norteamericana
con la psicopatologa descriptiva alemana. En su magnco
artculo, publicado en 200741 , esta psiquiatra se
nalaba que
la consecuencia indeseada del DSM-III fue la extincin del
inters norteamericano por la psicopatologa descriptiva,
resurgido recientemente.
En opinin del autor de este comentario hay 2 realidades
del ejercicio de la psiquiatra estadounidense (1) la ausencia de docentes adecuados de psiquiatra bien formados en
psicopatologa descriptiva, y 2) la falta de acceso a las historias psiquitricas de los pacientes debido a la existencia
de mltiples hospitales psiquitricos, en comparacin con
el sistema europeo que dispone de hospitales que recogen
todas las admisiones en el rea de captacin) y 2 factores de
la sociedad norteamericana (1) el pragmatismo y 2) el alto
coste del tiempo del mdico) son decisivos para comprender
la razn de que el DSM-III eliminara la posibilidad de proporcionar a los mdicos residentes norteamericanos una buena
formacin clnica e inters en la psicopatologa descriptiva.
El estado insatisfactorio del diagnstico clnico en
EE. UU. ha hecho casi imposible que, en este pas, se
publicaran estudios con diagnsticos clnicos establecidos
por mdicos con una escasa formacin diagnstica. Para
poder publicar, la psiquiatra estadounidense que es fundamentalmente pragmtica utiliza entrevistas de investigacin
diagnstica transversales, completadas por personal sin
experiencia clnica, que se enfrenta a la tarea imposible de
tratar de compensar por la falta de historias psiquitricas
y la falta de disponibilidad de familiares de los pacientes. Parece preocupante que se confe en las descripciones
transversales del propio paciente para diagnosticar enfermedades como las psicosis y las drogadicciones, que, por
denicin, alteran la capacidad de introspeccin. Adems,
conar en el recuerdo de los pacientes parece todava ms
preocupante, si uno conoce los hallazgos de las neurociencias que indican que la memoria humana tiene numerosos
elementos comunes con la imaginacin y que el acto de
recordar modica nuestros recuerdos42 .
Por lo tanto, al igual que Andreasen41 , el autor del presente comentario considera que el inters estadounidense
por la psicopatologa descriptiva ha desaparecido. En lugar
de ello, los lderes de la psiquiatra estadounidense han
decidido seguir un callejn sin salida, la fantasa de que los
J. de Leon
progresos neurocientcos son la respuesta para la psiquiatra del siglo xxi. Es probable que el US National Institute of
Mental Health (NIMH) sea el equivalente de nales del siglo
xx y principios del siglo xxi del Instituto de Kraepelin. Como
Kraepelin un siglo atrs, Insel, el director actual del NIMH,
es responsable del marketing con la nalidad de aumentar
la recaudacin de fondos e, igual que Kraepelin, una vez
ms, promete la curacin y la prevencin de las enfermedades mentales43 . Insel ha reforzado el abandono progresivo
de la psicopatologa descriptiva al indicar que en el NIMH
se prestar atencin a los mecanismos siopatolgicos
comunes entre los trastornos psiquitricos para contribuir
al desarrollo de nuevos tratamientos y a seleccionar a subgrupos de pacientes para el tratamiento44 . A diferencia del
NIMH, los laboratorios farmacuticos tienen que presentar
sus resultados a corto plazo a los accionistas y saben muy
bien que el descubrimiento de los primeros antidepresivos,
antipsicticos y ansiolticos fue consecuencia de un golpe de
suerte45 . Puesto que en las 3 o 4 dcadas previas no se ha
conseguido generar psicofrmacos ecaces y nuevos desde
un punto de vista mecanicista, los laboratorios farmacuticos han tomado la decisin de abandonar este campo e
indican la necesidad de considerar reconceptualizaciones
fundamentales de la propia psiquiatra45 .
Las devastadoras consecuencias del

Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-III para la psiquiatra europea
El DSM-III ha tenido consecuencias devastadoras para la psiquiatra europea, lo que puede ilustrarse con 2 cuentos
infantiles como alegoras. En La Bella Durmiente, el huso de
la rueca hizo caer en un profundo sue
no a la Bella Durmiente;
el DSM-III hizo caer en un profundo sue
no la psiquiatra europea y acab con la produccin de libros de texto originales en
cada pas. En segundo lugar, consideremos una combinacin
de las versiones de Walt Disney del cuento de Blancanieves
y el de la Bella Durmiente. Imaginemos que Blancanieves
estaba embarazada y que la manzana envenenada que se
comi no solo la hizo caer en un profundo sue
no sino que
tambin le hizo perder el hijo que esperaba.
En ltimo trmino, los franceses y los alemanes, que
se haban ignorado durante dcadas, decidieron olvidar sus
desavenencias y combinar sus esfuerzos para redactar un
manual que permitiera que todos los psiquiatras europeos
usaran las mismas deniciones de signos y sntomas psiquitricos. El DSM-III reemplaz esta tentativa. En la Bella
Durmiente, el hechizo del hada mala hace que sus vctimas se olviden de la existencia del reino de la Bella
Durmiente. Por lo tanto, una secuela de esta segunda consecuencia es que nadie siquiera recuerda la existencia de
esta tentativa europea, frustrada de llegar a un acuerdo
sobre la psicopatologa descriptiva, el sistema llamado Association for Methodology and Documentation in Psychiatry
(Arbeitsgemenschaft fur Methodic und Dokumentation in der
Psychiatrie, o AMDP)46 .
La eliminacin de los libros de texto europeos

nacionales
En el momento de la publicacin del DSM-III, es probable
que los residentes de psiquiatra del Reino Unido estudiaran

con la obra de Mayer-Gross28 . Es probable que los residentes
franceses usaran el principal libro de texto francs47 . Casi
sin ninguna duda, los alemanes utilizaban el libro de texto
de Schneider27 u otro libro de texto alemn. Es posible que
los residentes de psiquiatra de otros pases europeos estudiaran con cualquiera de estos libros de texto, en funcin de
las inuencias culturales y la disponibilidad de traducciones
o de un libro de texto nacional escrito en su idioma nativo.
Ms tarde, en 1980, se public el DSM-III3 . La primera
reaccin europea fue pasarlo por alto, al igual que en
el reino de la Bella Durmiente donde todos trataban de
ocultar los husos de las ruecas como armas peligrosas. Sin
embargo, al cabo de unos a
nos, los mismos psiquiatras que
se oponan lo aceptaron sin problemas, al igual que sus
ediciones sucesivas. Al cabo de poco tiempo, los libros de
texto europeos y sus tradiciones nacionales se convirtieron en las ruecas de hilar que era necesario esconder y
fueron olvidados por completo para seguir las ediciones
sucesivas del DSM y los libros de texto estadounidenses.
Pichot es un psiquiatra francs con una cultura psiquitrica muy amplia y cosmopolita48 y es uno de los ltimos
ejemplos de los mejores psiquiatras europeos. Pichot describi una ambivalencia europea inicial, seguida de la rpida
adopcin en todos los pases incluso en aquellos donde
la oposicin era ms rme48 . Ms adelante, indic que
el DSM iba por mal camino debido al elevado nmero de
diagnsticos y comorbilidades, e hizo observaciones sobre
el desequilibrio entre la psiquiatra estadounidense y la
europea49 .
La prdida de inters en el sistema Association

for Methodology and Documentation in Psychiatry
El sistema AMDP se estableci en Europa continental para
estandarizar la documentacin de las historias psiquitricas
y tener en cuenta los cambios de los sntomas durante los
ensayos clnicos. Se inaugur en 1960 cuando 5 universidades alemanas trataban de estandarizar la obtencin de datos
de los pacientes tratados con antipsicticos. En 1966, el sistema AMDP inclua las universidades alemanas y suizas, y
apareci la primera traduccin francesa. La versin denitiva se tradujo a 12 idiomas, incluido el ingls en 198250 .
El sistema AMDP consta de 3 formularios para tomar notas
de la historia psiquitrica previa y 2 escalas de valoracin
globales de sntomas psiquitricos (100 tems + tems relacionados) y sntomas somticos (40 tems + tems relacionados).
Los sntomas se valoran en una escala de 5 puntos (ausencia, leves, moderados, graves y muy graves). Se dise
naron
3 subescalas para evaluar de modo ms especco la ansiedad y la sintomatologa maniaco-depresiva y esquizofrnica.
Durante un examen con el sistema AMDP, el tiempo invertido
no es mayor que el requerido para una entrevista clnica
(30-45 min); el clculo de la puntuacin que se otorga al
formulario requiere otros 10-15 min46 . Los artculos de revisin, publicados en ingls e incluidos en la base de datos
PubMed, son relativamente limitados, incluidos 2 de 1986
publicados en una revista britnica51 y otra alemana50 y un
nmero de revista difcil de obtener, dedicado por completo
al sistema AMDP52 . Segn se ha mencionado, el inters por
el sistema AMDP se extingui del todo en la dcada de los
ochenta. Un caso raro es un artculo reciente (publicado en
191
2012) que describa un estudio en el que se utilizaron escalas multidimensionales no psicomtricas para examinar las
estructuras de los sntomas de una muestra que se remontaba a 1980 e inclua a casi 1.500 pacientes y una muestra
de 2002/2003 con ms de 2.000 pacientes53 .
Despertar de su sue
no la psiquiatra
europea gracias a Berrios?
German E. Berrios es director emrito de Epistemologa y
Psiquiatra en el Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Cambridge. Es posible que no se parezca al
apuesto Prncipe Azul de la pelcula de Walt Disney pero
tiene. una mente maravillosa Me refera al ttulo de una
pelcula que en ingles se llama a beatiful mind y en
espa
nol ha sido traducida por una mente maravillosa.
Para demostrarlo, se presentan las opiniones del autor sobre
3 temas: 1) su formacin como requisito para desempe
nar
el papel de Prncipe Azul en esta crnica, 2) sus contribuciones para entender el pasado de la psiquiatra, y 3) sus
contribuciones al futuro de la psiquiatra.
Formacin del Prncipe Azul

Volviendo la vista atrs, la formacin de Berrios parece
ideal para desempe
nar este papel. 1) Estudi losofa en
su Per natal y en la Universidad de Oxford y, mientras,
desempe
naba las funciones de su primer puesto acadmico
en la Universidad de Leeds, estadstica con Max Hamilton
(que introdujo las escalas en psiquiatra). 2) Se form con
los tutores apropiados en psicopatologa descriptiva en
primer lugar con Hamilton y, ms tarde, en Cambridge con
Martin Roth (el principal discpulo de Mayer-Gross). 3) Colabor con los Departamentos de Historia y Filosofa de la
Universidad de Cambridge y con el Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Heidelberg (los herederos de
Kraepelin, Jaspers y Schneider). 4) Dedic su vida a la lectura de textos psiquitricos del siglo xix y principios del xx,
escritos en su lengua original. 5) Trabaj como mdico en la
interaccin entre la neurologa y la psiquiatra54 .
Contribuciones de Berrios a la comprensin

del pasado de la psiquiatra
La principal contribucin original de Berrios a la historia
de la psiquiatra es su insistencia en que, en los textos de
muchos mdicos franceses y alemanes antes de Kraepelin,
estaban presentes importantes ideas sobre la psicopatologa descriptiva4 , la nosologa de la psiquiatra55 , al igual que
tentativas para convertir la psiquiatra en una disciplina de
las enfermedades del cerebro (neuropsiquiatra o psiquiatra
biolgica)8 . Entender las imperfecciones y los puntos fuertes de estas ideas tan sosticadas de los pre-kraepelinianos
es decisivo para evitar sus errores.
Contribuciones de Berrios al futuro de la

psiquiatra
La principal contribucin de Berrios al futuro de la psiquiatra es la atencin que presta al carcter hbrido de los
192
sntomas psiquitricos56,57 en un momento en que la psiquiatra de EE. UU. est intoxicada por la neurociencia y
la psiquiatra europea imita esos movimientos intoxicados.
A principios del siglo xx, Jaspers nos advirti de la precaria
posicin metodolgica de la psiquiatra entre las ciencias
naturales y las sociales13 . Durante 100 a
nos, casi nadie
prest atencin a estas malas noticias metodolgicas hasta
que Berrios nos record que la psiquiatra aborda objetivos hbridos58 con diferentes grados de dicultad de estudio
usando los mtodos cientcos tradicionales empleados en
medicina59 .
La doctrina relacionada con los fundamentos y los mtodos del conocimiento se denomina epistemologa. Puede
denirse como la ciencia que estudia los orgenes y la
validez del conocimiento57 . Berrios propone que los estudios de epistemologa y la historia de la psiquiatra estn
estrechamente relacionados, porque usan los mismos mtodos y requieren una colaboracin con otros profesionales,
como historiadores y mdicos60 . Con una formacin en
todos estos campos, Berrios se ha concentrado progresivamente en la historia y la epistemologa de los sntomas
psiquitricos56 y, adems, de la psiquiatra en general57 . Ha
propuesto que no solo son heterogneos los trastornos psiquitricos, como sugiri Jasper, sino que tambin lo son los
sntomas psiquitricos59 . Cuando los sntomas psiquitricos
tienen relacin directa con signos cerebrales, como aquellos observados en pacientes con trastornos neurolgicos,
es razonable seguir una estrategia de neurociencia y usar
mtodos, como las tcnicas de imagen cerebral, puesto que
dichos sntomas pueden explicarse por una enfermedad del
cerebro. Por otra parte, cuando los sntomas psiquitricos
guardan relacin con la semntica (comunicacin entre
seres humanos), no es razonable un abordaje neurocientco ni el empleo de mtodos, como las tcnicas de imagen
cerebral porque estos sntomas solo podemos entenderlos,
en el sentido de entender de Jaspers14,17 , y no pueden
explicarse por enfermedades del cerebro. Estos conceptos
relativamente simples son malas noticias para los investigadores psiquitricos. Pese a la fantasa de que el DSM-III es
aterico, Berrios indica que los objetivos psiquitricos
no pueden estudiarse con independencia de los sistemas de
descripcin, explicacin y manejo usados para expresarlos
en primer lugar60 . Berrios tambin describe las dicultades
de formular nuevos elementos en un lenguaje psiquitrico,
como los nuevos sntomas, porque los mdicos con experiencia los reinterpretan usando los sntomas psiquitricos
conocidos denidos de acuerdo con el lenguaje del siglo xix59 .
J. de Leon
El DSM-III produjo 2 consecuencias devastadoras en la
psiquiatra europea. La extincin de los libros de texto
nacionales que permiti un mayor acuerdo internacional
pero destruy el pensamiento original en la psiquiatra
europea. El cese del sistema AMDP elimin la primera tentativa razonable de alcanzar un acuerdo en psiquiatra al
primer nivel de los sntomas. El DSM-III aument la abilidad intervalorador al segundo nivel de los diagnsticos
psiquitricos. Para alcanzar un acuerdo real en el lenguaje
psiquitrico, en primer lugar, es preciso ponerse de acuerdo
en las deniciones de los signos y sntomas y, ms tarde, ser
seguido de un acuerdo en los trastornos psiquitricos denidos usando los sntomas mentales previamente acordados.
La psiquiatra todava utiliza el lenguaje psiquitrico del
siglo xix. Berrios estudi los puntos fuertes y dbiles de la
psicopatologa descriptiva, nosologa y abordaje neuropsiquitrico en el siglo xix. A Jaspers no se le tuvo en cuenta
cuando se
nal que los trastornos psiquitricos son heterogneos y algunos deberan estudiarse con la metodologa
de las ciencias sociales. Tambin es posible que se ignore
a Berrios cuando destaca que los signos/sntomas psiquitricos son heterogneos y algunos corresponden al espacio
semntico (un concepto que est entrando a formar parte
de las ciencias cognitivas61 ) y, a juicio de Jaspers, no pueden explicarse mediante la neurociencia. Berrios propone
que los psiquiatras europeos del siglo xxi formulen un lenguaje para la psicopatologa descriptiva a la altura de este
siglo con el objetivo de establecer una nueva nosologa. El
presente artculo, escrito como un cuento infantil, presenta
una imagen simplicada de Berrios como nico Prncipe Azul
europeo aunque existan otros. Artculos de Parnas, Sass y
sus colaboradores han expresado un prolongado inters en
la psicopatologa descriptiva. Ms recientemente, abordaban la epistemologa psiquitrica5 y el papel decisivo de la
entrevista psiquitrica62 y Stanghellini y sus colaboradores
han publicado interesantes artculos sobre las actitudes de
los pacientes frente a la enfermedad63 y las alucinaciones64 .
Recientemente, Van Os, uno de los ms originales investigadores europeos en el campo de las psicosis, public un
comentario65 sobre la necesidad de crear vnculos entre la
estrategia de investigacin en ciencias sociales y la de ciencias naturales donde mencionaba, segn lo denido en el
DSM y la Clasicacin Internacional de las Enfermedades, la
investigacin en psicologa y psiquiatra indica que la mayora de los trastornos mentales representan una desviacin
cuantitativa de la salud.
Conclusin
El DSM.III constituy un paso importante para limitar la
inuencia freudiana en la psiquiatra de EE. UU., pero ha
dado lugar a otros 2 aspectos negativos. En primer lugar,
extingui el inters norteamericano por la psicopatologa descriptiva. En segundo lugar, los actuales lderes de
la psiquiatra de EE. UU. desean vendernos la idea
de que la neurociencia curar y prevendr las enfermedades mentales43 . Dentro de 100 a
nos, estas palabras
parecern tan irrisorias como hoy nos lo parecen las de
Kraepelin.
Proteccin de personas y animales. El autor declara que

para esta investigacin no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. El autor declara que en este

artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. El

autor declara que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Ninguna organizacin comercial desempe
n papel alguno en
la redaccin de este artculo para su publicacin. El autor no
ha declarado relaciones econmicas con inters comercial
en los 36 ltimos meses.
Agradecimientos
El autor desea expresar su agradecimiento a Lorraine Maw,
M.A., por su asistencia editorial. Con el ttulo A postDSM-III wake-up call to European psychiatry se public una
versin breve del presente artculo sin componente literario ni resumen. Acta Psychiatr Scand. 2014;129:76-77. doi:
10.1111/acps.12196.
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ARTCULO ESPECIAL
Consenso espa
nol de salud fsica del paciente
con depresin
Jos Giner a, , Jernimo Saiz Ruiz b , Julio Bobes c , Enric Zamorano d ,
Francisco Lpez e , Teresa Hernando f , Fernando Rico-Villademoros f,g , Cecilio lamo h ,
nez Cuadrado b , Elena Ib
nez Guerra j , Silvia Lpez k ,
Jorge A. Cervilla i , ngela Ib
l
m
n
Pedro Morn , Diego J. Palao , Montserrat Romacho y Grupo para el Desarrollo
de Recomendaciones sobre Salud Fsica en el Paciente con Depresin
a
Ctedra de Psiquiatra, Departamento de Psiquiatra, Universidad de Sevilla, Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitario
Virgen Macarena, Sevilla, Espa
na
b
Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Universidad de Alcal, Instituto Ramn y Cajal de Investigacin
Sanitaria (IRYCIS), Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, Espa
na
c
rea de Psiquiatra, Departamento de Medicina, Universidad de Oviedo, Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud
Mental (CIBERSAM), Oviedo, Espa
na
d
CAP Sant Antoni de Vilamajor, ABS Alt Mogent, Miembro del grupo de trabajo de Salud Mental de SEMERGEN, Barcelona, Espa
na
e
Centro de Salud Vicente Muzas, rea Este, Madrid, Espa
na
f
COCIENTE S.L., Madrid, Espa
na
g
Instituto de Neurociencias de la Universidad de Granada, Granada, Espa
na
h
Ctedra Universitaria de Farmacologa, Departamento de Ciencias Biomdicas, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud,
Universidad de Alcal, Alcal de Henares, Madrid, Espa
na
i
CIBERSAM Universidad de Granada. Coordinador de la Unidad de Hospitalizacin de Salud Mental, Hospital Universitario
San Cecilio, Granada, Espa
na
j
Ctedra de Psicologa de la Personalidad, Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos,
Universidad de Valencia, Valencia, Espa
na
k
Atencin Primaria, Centro de Salud Huerta de los Frailes, Miembro de los grupos de trabajo de Salud Mental,
Comunicacin y Tutores de SEMERGEN, Legans, Madrid, Espa
na
l
San Pedro de la Nave-Almendra, Zona Bsica de Salud Zamora-Norte, Miembro del grupo de trabajo de Salud Mental de
SEMERGEN, Zamora, Espa
na
m
Direcci Executiva de Salut Mental, Parc Taul Sabadell, Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona, Espa
na
n
Departamento de Medicina Interna, Hospital Platn, Barcelona, Espa
na
Recibido el 17 de enero de 2014; aceptado el 8 de mayo de 2014
Disponible en Internet el 30 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE
Depresin;
Resumen La comorbilidad entre depresin y enfermedades fsicas es muy frecuente y tiene un

impacto importante en el deterioro de la salud as como en la atencin y tratamiento recibidos.

Correo electrnico: jginer@us.es (J. Giner).
Los nombres de los componentes del Grupo para el Desarrollo de Recomendaciones sobre Salud Fsica en el Paciente con Depresin estn
relacionados en el anexo 1.
196
Salud fsica;
Morbilidad;
Mortalidad;
Consenso
KEYWORDS
Depression;
Physical health;
Morbidity;
Mortality;
Consensus
J. Giner et al
Impulsado por las Sociedades Espa
nolas de Psiquiatra y Psiquiatra Biolgica, y la Sociedad
Espa
nola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN) se realiz un consenso sobre la salud
fsica en el paciente con depresin, que de forma resumida se expone en el presente trabajo.
La revisin de la literatura puso de maniesto la elevada frecuencia en pacientes con depresin
de trastornos cardiovasculares y trastornos endocrinometablicos como la obesidad y la diabetes, de tal modo que en pacientes con depresin seran aplicables las recomendaciones de
prevencin primaria y secundaria establecidas para los individuos con riesgo cardiovascular o
metablico. Tambin es frecuente la comorbilidad entre depresin y dolor crnico, que obliga a
la deteccin activa de ambos trastornos y a una intervencin teraputica integral. La presencia
de esta comorbilidad puede condicionar, aunque no impedir el tratamiento farmacolgico en
cuya eleccin se deber tener en cuenta los efectos secundarios y las interacciones de los distintos antidepresivos. Por su parte, la psicoterapia puede contribuir a la recuperacin integral
del enfermo. Globalmente, en el proceso de atencin al paciente con depresin y enfermedades fsicas comrbidas es fundamental la coordinacin del mdico de atencin primaria, el
psiquiatra y otros especialistas o profesionales implicados.
Spanish consensus on the physical health of patients with depressive disorders

Abstract Comorbidity between depression and physical illnesses is very common and has a
signicant impact on the health and management of the patient. With the support of the
Sociedades Espa
nolas de Psiquiatra y Psiquiatra Biolgica, and Sociedad Espa
nola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN) a consensus was prepared on physical health in patients
with depression and is summarized in the present work. The literature review highlighted the
high frequency of cardiovascular and endocrine-metabolic disorders in patients with depression
such as diabetes and obesity, thus making the primary and secondary prevention recommendations for patients with cardiovascular or metabolic risk applicable to patients with depression.
Comorbidity between depression and chronic pain is also frequent, and requires an integrated
therapeutic approach. The presence of physical illness in patients with depression may condition, but not preclude, the pharmacological treatment; drug selection should take into account
potential side-effect and drug-drug interactions. On the other hand, psychotherapy may contribute to the patients recovery. Overall, coordination between the primary care physician, the
psychiatrist and other health professionals involved is essential for the management of patients
with depression and concomitant physical illness.
Introduccin
En Espa
na la depresin mayor es el trastorno mental ms
frecuente, con una prevalencia/a
no del 4% en poblacin
general1,2 . La depresin est asociada a un grado importante
de discapacidad. As, en la poblacin mundial las enfermedades neuropsiquitricas constituyen el 28% de los a
nos de
vida ajustados por discapacidad, y el trastorno afectivo unipolar contribuye a una fraccin importante de esta carga
(10%)3 . Incluso la depresin subclnica se asocia a un deterioro importante del estado de salud4 . La carga de esta
enfermedad, incluyendo el riesgo de suicidio, se prev que
siga aumentando en los prximos a
nos5 .
Como se se
nala ms adelante, la comorbilidad entre
depresin y enfermedades mdicas es muy frecuente y
esta asociacin es bidireccional, de forma que la depresin puede ser causa o consecuencia de las mismas6 .
Los posibles mediadores de esta relacin van desde factores biolgicos (por ejemplo, inmunes, neuroendocrinos
o inamatorios) a determinados estilos de vida (por
ejemplo, sedentarismo o una dieta inadecuada). Existen,
adems, factores determinantes comunes que podran

incrementar el riesgo de aparicin de depresin y comorbilidad mdica. Entre estos ltimos se encuentran el nivel
socioeconmico, problemas psicosociales, traumas infantiles, determinados rasgos psicolgicos o caractersticas
genticas7 .
Con independencia de la direccin de la relacin entre
depresin y enfermedades mdicas, el impacto de esta
comorbilidad es elevado. Cuando la depresin se presenta
junto con otras enfermedades fsicas el decremento en
salud es superior al de la depresin sola, las enfermedades fsicas aisladas e incluso al de las enfermedades fsicas
crnicas combinadas sin depresin. La presencia de esta
comorbilidad diculta la bsqueda de ayuda, el diagnstico, la calidad de la atencin recibida, y el tratamiento
y la adherencia al mismo; adems, afecta negativamente a
los resultados del tratamiento de las enfermedades fsicas,
incluyendo un aumento de la mortalidad relacionada con la
enfermedad7 .
Existe un inters creciente entre los psiquiatras
espa
noles respecto a la salud fsica en el paciente con
Consenso espa
nol de salud fsica del paciente con depresin
197
trastornos mentales8---10 . El proyecto que se presenta en este

trabajo fue impulsado por las Sociedades Espa
nolas de Psiquiatra y Psiquiatra Biolgica y la Sociedad Espa
nola de
Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN), con el objetivo
de realizar un consenso sobre la salud fsica en el paciente
con depresin. Con este n se realiz una revisin de la literatura y reuniones con expertos para llegar a un declogo
nal de recomendaciones sobre la prevencin, diagnstico
e intervencin de las enfermedades mdicas asociadas a
depresin. Con la difusin de este declogo se pretende contribuir a mejorar el tratamiento y la calidad asistencial de
los pacientes con depresin y comorbilidad mdica asociada
en nuestro medio.
por el Comit Cientco. En la sesin plenaria que cerraba

la reunin, los grupos de trabajo presentaron sus conclusiones que fueron debatidas con el resto de los participantes
e incorporadas en un primer borrador del documento de
consenso.
En una segunda reunin, el Comit Cientco discuti el
primer borrador del documento de consenso que sintetiz
en un declogo. Este declogo fue de nuevo revisado por
el grupo de expertos y sus comentarios incorporados por el
Comit Cientco en la versin nal. En este trabajo se sintetiza la revisin realizada por el Comit Cientco que se
utiliz como base para establecer las conclusiones nales
que se presentan en forma de declogo de recomendaciones.
Material y mtodos
Resultados
Este documento de consenso ha sido avalado por la Sociedad
Espa
nola de Psiquiatra, Sociedad Espa
nola de Psiquiatra
Biolgica y la Sociedad Espa
nola de Mdicos de Atencin
Primaria, y ha contado con la participacin de la Fundacin
Espa
nola de Psiquiatra y Salud Mental. Para su elaboracin,
las Sociedades participantes a travs de sus representantes
(JB, JG, JSR, FL y EZB) propusieron y formaron un Comit
Cientco multidisciplinario, constituido por 6 psiquiatras,
5 mdicos de atencin primaria, un farmaclogo y un psiclogo. El Comit Cientco, a su vez, seleccion un grupo
de 25 expertos, especialistas en psiquiatra (13), atencin
primaria (10) y en epidemiologa/metodologa de la investigacin (2). Los psiquiatras y mdicos de atencin primaria
participantes fueron seleccionados en funcin de su experiencia e inters en la salud fsica del paciente con un
trastorno mental y en los trastornos mentales, respectivamente.
Revisin de la literatura especializada

Con el n de elaborar el documento de consenso, se realiz
una revisin de la literatura mdica especializada relativa
a la depresin como factor de riesgo en el desarrollo de
diferentes enfermedades fsicas.
La bsqueda bibliogrca se llev a cabo en Medline e
incluy los estudios publicados hasta mayo de 2011. Para ser
incluidos en la revisin, los estudios deban ser longitudinales, comparativos y que evaluaran el papel de la depresin
en el desarrollo de comorbilidad mdica.
Reuniones de consenso multidisciplinarias

Utilizando como base la revisin de la literatura realizada, los expertos valoraron el impacto de la depresin
y comorbilidad mdica asociada, los posibles mecanismos
patognicos que explican esta comorbilidad y las implicaciones que pudiera tener en la conducta diagnstica y
teraputica ante estos pacientes. Con esta informacin, el
Comit Cientco estableci una serie de recomendaciones
para mejorar la calidad asistencial de los pacientes con
depresin y enfermedades mdicas, que fueron presentadas
al grupo de expertos en una reunin de consenso multidisciplinaria. Durante la reunin se organizaron grupos de trabajo
que discutieron la evidencia y recomendaciones presentadas
Enfermedades mdicas y depresin asociada

La prevalencia de depresin en pacientes con enfermedades
mdicas es mayor que en la poblacin general, alcanzando
globalmente cifras superiores al 20%11 . Esta elevada prevalencia puede explicarse, al menos en parte, por los efectos
secundarios de algunos tratamientos o el efecto negativo
que la discapacidad asociada a algunas enfermedades produce sobre el estado de nimo. La siopatologa de algunas
enfermedades mdicas tambin puede tener un papel en el
desarrollo de la depresin, como ocurre con algunos trastornos neuroendocrinos o autoinmunes12 . Todo ello explicara
el aumento de riesgo de depresin observado en pacientes
con enfermedades mdicas, en especial aquellos que padecen procesos crnicos, como es el caso de la diabetes, el
cncer o la artrosis13---15 .
La depresin en pacientes con enfermedades mdicas
tiene un importante impacto en el empeoramiento del pronstico de la enfermedad somtica asociada, como se ha
podido observar en enfermedades neurolgicas, cardiovasculares y metablicas12 . Adems, la depresin tiene un
impacto negativo en la adherencia al tratamiento, en la
capacidad funcional y en la calidad de vida del paciente.
Todo ello supone, en muchas ocasiones, un incremento del
tiempo de hospitalizacin y de la utilizacin de otros recursos sanitarios, lo que conlleva un incremento del gasto
sanitario12 .
En el contexto de la atencin primaria de salud, la
depresin est infradiagnosticada. As, algunos estudios en
nuestro medio se
nalan que solo un 20% de los pacientes con
depresin mayor son identicados como tales en el mbito
de atencin primaria16 . El hecho de que los sntomas psicolgicos no estn incluidos en la exploracin habitual, la
falta de recursos para realizar una anamnesis completa y
el estigma negativo asociado a la depresin, as como el
solapamiento de sntomas depresivos con determinados trastornos mdicos, dicultan el diagnstico de la depresin en
atencin primaria12 .
Para mejorar la identicacin de la depresin en atencin
primaria, sera conveniente realizar un cribado de depresin que se ajustara a los recursos y tiempo disponibles
en este entorno. Para ello el grupo de expertos propone
un cuestionario breve de 2 preguntas basadas en la Entrevista Neuropsiquitrica Internacional MINI que exploran los
198
J. Giner et al
Tabla 1
A1
A2
Cuestionario de cribado de la depresin
En el transcurso de las dos ltimas

semanas se ha sentido
particularmente triste, decado(a), la
mayor parte del tiempo, a lo largo
de da y esto casi todos los das?
En el transcurso de las dos ltimas
semanas ha tenido, casi todo el
tiempo, el sentimiento de no tener
ganas de nada, de haber perdido el
inters o el placer en cosas que
habitualmente le agradaban?
Respuesta de A1 o A2 ha sido S?
Considerar cribado positivo.
No
S
No
S
2 sntomas principales de depresin (tabla 1). Un valor positivo en cualquiera de ellas se podra considerar suciente
para tener un alto grado de sospecha de depresin. En
enfermedades crnicas graves, como el cncer o enfermedades neurolgicas degenerativas, se subraya, adems, la
importancia de la monitorizacin del riesgo de suicidio12 .
La aparicin de nuevos sistemas de clasicacin, como el
CIE-11, tambin puede contribuir a la mayor deteccin de
la depresin en atencin primaria17 .
Depresin como factor de riesgo de enfermedades

fsicas
Como se ha comentado anteriormente, la prevalencia de
pacientes con depresin y enfermedades mdicas es elevada
y la asociacin entre ambas es bidireccional. Aunque son
ms comunes los estudios de depresin como consecuencia
de las enfermedades crnicas, la relacin inversa tambin
se ha puesto de maniesto en estudios longitudinales de
base poblacional en los cuales los pacientes con diagnstico
de depresin presentaban un mayor grado de discapacidad
y riesgo de padecer determinadas enfermedades mdicas
en comparacin con la poblacin general sin depresin18---21 .
Para la deteccin de los trastornos mdicos que con ms frecuencia se asocian a depresin o a sus factores de riesgo se
propone un estudio somtico que debera realizarse en los
pacientes con depresin (g. 1). En los siguientes apartados
desglosamos el papel de la depresin como factor de riesgo
de enfermedades mdicas centrndonos en las patologas en
las que la relacin est mejor establecida: enfermedades
cardiovasculares, alteraciones metablicas y dolor crnico.
que evalan la relacin entre depresin y enfermedad

cardiovascular23---25 (g. 2a).
Los motivos que podran explicar la comorbilidad de
depresin y enfermedad cardiovascular giran en torno a
3 tipos de mecanismos: biolgicos, psicosociales y estilo de
vida. Dentro de los mecanismos biolgicos, las alteraciones
del eje hipotlamo-hiposoadrenocortical (HHA) parecen
tener un papel clave. En periodos de estrs y en la depresin se produce una hiperactivacin del eje HHA, dando
lugar a una estimulacin del sistema nervioso simptico,
un incremento de las catecolaminas circulantes (adrenalina y noradrenalina) y del cortisol srico. Todo ello provoca
un desequilibrio entre la actividad simptica y parasimptica, que, en el sistema cardiovascular, se traduce en un
incremento de la frecuencia cardaca, presin sangunea,
irritabilidad del msculo cardaco y alteraciones metablicas (g. 3)22 . Adems de las alteraciones del eje HHA,
existen otros mecanismos biolgicos que podran estar relacionados con la asociacin entre depresin y enfermedad
cardiovascular, como son: las alteraciones en la funcin plaquetaria descritas en pacientes con depresin, que podran
estar involucradas en la patogenia de manifestaciones agudas de las enfermedades cardiovasculares, o el aumento
de factores inamatorios plasmticos (interleucina 6, antiTNF y protena C reactiva)22 .
La comorbilidad entre depresin y enfermedades cardiovasculares tiene un impacto negativo, no solo por sus
repercusiones sobre la calidad de vida y la discapacidad
del paciente, sino tambin por factores relacionados con
la supervivencia y mortalidad tras incidentes cardiovasculares agudos y el posible riesgo de aparicin de nuevos
eventos cardiovasculares. Adems la depresin diculta la
adherencia al tratamiento y el seguimiento de programas
de rehabilitacin, y limita la reincorporacin del paciente a
las actividades de la vida diaria. Todo ello implica un incremento de la utilizacin de los recursos sanitarios y costes
asociados22 .
Por todo ello, como hemos comentado anteriormente,
la depresin debe ser considerada un factor de riesgo cardiovascular independiente, y esto implica la necesidad de
evaluar el riesgo cardiovascular en pacientes con depresin.
Esta evaluacin debe realizarse mediante la utilizacin de
guas clnicas y protocolos existentes para valorar el riesgo
cardiovascular y debe tener como objetivo tanto la prevencin primaria de enfermedades cardiovasculares como
la prevencin secundaria de complicaciones tras un evento
previo22 .
Depresin como factor de riesgo cardiovascular
Trastornos endocrinos y metablicos secundarios

a depresin
La prevalencia de depresin en pacientes con enfermedad

cardiovascular es desproporcionadamente elevada en comparacin con la poblacin general, alcanzando el 50% en
pacientes recientemente ingresados para intervencin quirrgica de by-pass coronario o por un sndrome coronario
agudo22 . Los resultados de diversos estudios longitudinales ponen de maniesto que la depresin es un factor
independiente de riesgo cardiovascular. En la gura 2 se
presentan los resultados de los metaanlisis de estudios longitudinales identicados en la revisin bibliogrca
La prevalencia de depresin asociada a trastornos endocrinometablicos, como por ejemplo la diabetes, es elevada
y superior a la prevalencia de depresin en la poblacin
general26 . En concreto, la prevalencia de depresin en
pacientes con diabetes es 2 a 3 veces mayor que en poblacin general, y, de nuevo, la relacin entre ambas parece
ser bidireccional26 .En un metaanlisis realizado con 9 estudios longitudinales que evaluaban el riesgo de diabetes en
pacientes con depresin se observ un incremento moderado aunque signicativo del riesgo de diabetes asociado
Consenso espa
199
Evaluacin de salud fsica en pacientes con depresin
A todos los pacientes en el primer encuentro con el profesional sanitario
Antecedentes familiares y
personales
Diabetes
Hipertensin arterial
Enfermedad coronaria o
cerebrovascular (incluyendo
edad de cmienzo)
Antecedentes personales
En mujeres: diabetes
gestacional, hijos con elevado
peso al nacimiento, sndrome
del ovario poliqustico
Enfermedad endocrina,
neurolgica o neoplasia
Hbitos
Dietticos
Consumo de tabaco, alcohol
u otras sustancias
H.a Farmacolgica
Corticosteroides,
quimioterpicos, interferon,
antihipertensivos
Pruebas de laboratorio
Hemograma
Permetro de cintura
Perfil lipdico, perfil heptico,

glucosa en ayunas
Presin arterial
Anticoagulantes/
Actividad fsica
Exploracin fsica
Peso, talla e IMC
antiagregantes
Inhibidores potentes del
CYP2D6
Deteccin de migraa u otras

patologas dolorosas
Seguimiento (para todos los pacientes)

Trimestralmente: peso, talla e IMC; presin arterial
Anualmente: valorar riesgo cardiovascular/diabetes, peso e IMC, presin arterial, permetro de cintura, perfil lipdico, perfil heptico, glucosa en ayunas
Evaluacin de salud fsica en pacientes con depresin
A los pacientes con algn factor de riesgo cardiovascular o de diabetes*

o con sospecha de otras enfermedades
Algn factor de riesgo

cardiovascular / diabetes*
Riesgo
cardiovascular
bajo-moderado
ECG
Sospecha de otras enfermedades
Riesgo
cardiovascular
alto
Pruebas
cardiovasculares
complementarias
Prueba de esfuerzo,
TAC, etc
(valoracin individual)
Otras pruebas
complementarias
Funcin tiroide
Serologa VIH
Serologa VHA-VHB-VHC
Electrolitos
otras
*Diagnosticada mediante glucosa en ayunas o
prueba de tolerancia oral a la glucosa
el clculo del riesgo cardiovascular puede realizarse
con la herramienta regicor disponible en:
htt://www.imim.cat/ofertadeserveis/softwarepublic/regicor/?1
Figura 1 Recomendaciones para la evaluacin fsica del paciente con depresin. ECG: electrocardiograma; IMC: ndice de masa
corporal; TAC: tomografa axial computarizada; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis
C; VIH: virus de la inmunodeciencia humana.
a depresin (riesgo relativo = 1,37; intervalo de conanza

[IC] 95%: 1,14-1,63)27 . No obstante, la heterogeneidad entre
estudios fue signicativa (Q = 18,3; p = 0,02), por lo que no se
puede concluir que los estudios incluidos en el metaanlisis
representen a una misma poblacin27 .
En el caso del sndrome metablico, tambin hay
variabilidad entre los estudios longitudinales realizados,
entre otros motivos por las distintas deniciones de sndrome metablico utilizadas28---31 . A pesar de ello, en
ninguno de estos estudios individuales se observa un claro
aumento de riesgo de sndrome metablico asociado a
depresin; solo se identic un cierto aumento de riesgo
de sndrome metablico (denido con los criterios del
National Cholesterol Education Program Adult Panel III en

las mujeres con depresin [odds ratio = 2,5; IC 95%: 1,25,2]30 .
Con respecto al riesgo de obesidad, los resultados de un
metaanlisis realizado con 4 estudios asociaron la depresin con una mayor posibilidad de desarrollo de obesidad
(odds ratio = 1,40; IC 95%: 1,15-1,71)]. Aunque la heterogeneidad entre estudios no fue signicativa (p = 0,19), no
se puede descartar que esta ausencia de signicacin estadstica fuera por la falta de potencia (solo se incluyeron
4 estudios)32 . En otro metaanlisis que inclua un nmero
mayor de estudios (N = 22), tambin se obtuvo un tama
no del
efecto similar para la asociacin entre depresin y obesidad
200
J. Giner et al
Comorbilidad cardiovascular: metaanlisis de estudios longitudinales

Menor riesgo
Mayor riesgo
Global Enfermedad coronaria
E. animo depresivo E. coronaria
Depresin clnica E. coronaria*
Rugulies 2002 (N=13)

Rugulies 2002 (N=10)
Rugulies 2002 (N=3)
Nicholson 2006 (N=11)
Van der Kooy 2007 (N=28)
Global EC fatal y/o IM

Global
Global
Global
Global
Global
TDM
0,1
Comorbilidad CV
IM**
E. cardaca coronaria
Ictus
E. cardiovascular
E. cardiovascular**
10
Odds Ratio
( * ) Heterogeneidad no significativa (p > 0,05); ( **) I 2= 0%
IM=Infarto de miocardio;TDM=trastorno de depresin mayor
Global: incluye estado de nimos depresivo y depresin clnica en Regulies 2002 y trastorno depresivo mayor y
sntomas depresivos en Van der Kooy 2007
Dolor crnico: resultados de estudios longitudinales
Rosso 2008-Empeoramiento dolor
Reid 2003 - D. espalda
0,1
10
Odds Ratio
Menor riesgo
Mayor riesgo
Carroll 2004 - D.lumbar/cuello
Larson 2004- Dolor de espalda
0,1
10
Hazard Ratio
Figura 2 Depresin como factor de riesgo de enfermedades mdicas.a. Comorbilidad cardiovascular: metaanlisis de estudios
longitudinales. Global: incluye estado de nimos depresivo y depresin clnica en Regulies 2002 y trastorno depresivo mayor y
sntomas depresivos en van der Kooy 2007. b. Dolor crnico: resultados de estudios longitudinales. CV: cardiovascular; IM: infarto
de miocardio; TDM: trastorno de depresin mayor.
(odds ratio de 1,47; IC 95%: 1,16-1,85), con una heterogeneidad signicativa entre estudios (p < 0,01)33 .
Adems de las alteraciones neurohormonales mediadas
por la disregulacin del eje HHA, ya descritas previamente, y
el estilo de vida no saludable de los pacientes con depresin,
los efectos secundarios de los tratamientos antidepresivos tambin pueden contribuir a un aumento del riesgo
de alteraciones endocrinometablicas26,34,35 . En este contexto, debe considerarse el aumento de peso producido
por determinados antidepresivos y valorar la utilizacin de
intervenciones para las enfermedades endocrinometablicas que frenen este aumento de peso, como sera el caso de
metformina para el tratamiento de la diabetes26 .
Depresin como factor de riesgo de dolor crnico

La prevalencia de depresin y dolor crnico es elevada en el
mbito de atencin primaria (56%) y alcanza cifras todava
ms elevadas en el mbito de atencin especializada (5069%)36 .
Consenso espa
201
(+)
Hipotlamo
(+)
Hipfisis
CRH
Tejido
perifrico
[Cortisol]
[Catecolaminas]
ACTH
()
()
Depresin hiper-activacin eje HHA

FC y PA
Riesgo de trombosis
coronaria
Irritabilidad del
musculo cardaco
Arritmias ventriculares
Alteraciones metablicas
Riesgo SM
ACTH=hormona adrenocorticotropa; CRH=hormona liberadora de corticotropina; eje HHA=eje hipotlamohipofiso-adrenocortical; FC=frecuencia cardaca; SM=sndrome metablico; PA=presin arterial.
Figura 3 Alteracin del eje HHA en pacientes con depresin y comorbilidad cardiovascular. ACTH: hormona adrenocorticotropa;
CRH: hormona liberadora de corticotropina; eje HHA: eje hipotlamo-hiposoadrenocortical; FC: frecuencia cardaca; PA: presin
arterial; SM: sndrome metablico.
Aunque la existencia de una relacin entre dolor y depresin est clara, existen distintas hiptesis respecto a la
direccin de esta relacin. Algunas consideran que la depresin podra ser un antecedente del dolor, aunque son pocos
los estudios que han podido validar esta teora. De hecho, en
la revisin de la literatura realizada se identicaron estudios
longitudinales con resultados contradictorios. En algunos de
ellos se observa una fuerte asociacin aunque con poca
precisin37 , en otros la asociacin result ms moderada
aunque la estimacin era ms precisa38 , y nalmente en
otros no se demostr asociacin alguna39,40 (g. 2b). Por el
contrario, la hiptesis opuesta, la que considera la depresin como una consecuencia del dolor, fue demostrada en
un metaanlisis en el cual se conrm que la depresin es
ms frecuente en pacientes de dolor crnico que en controles sanos36 . Por ltimo, existe una tercera hiptesis que
sugiere la existencia de mecanismos patognicos comunes.
Esta hiptesis considera que el dolor y la depresin son procesos independientes que comparten un mecanismo comn
que puede llevar a la aparicin de cualquiera de los 2 sin
existir una relacin causal entre ambos. La mayora de las
teoras que van en esta direccin incluyen los mecanismos
de accin del eje HHA36 .
Dado el elevado grado de discapacidad asociado a
la comorbilidad de dolor crnico y depresin, y con
independencia de la direccin de esta asociacin, sera
recomendable realizar una evaluacin objetiva del dolor en
pacientes con depresin mediante instrumentos adecuados
(como por ejemplo, escalas analgicas visuales). Adems, se
debe considerar una intervencin teraputica integral, en la
que se contemplen las distintas posibilidades de tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico36 .
Depresin y otros problemas de salud

La depresin se ha asociado a otros problemas de salud
fsica. En el caso de la osteoporosis, la evidencia disponible
sobre el papel de la depresin como factor causal es heterognea y no concluyente41 . Lo mismo ocurre con el impacto
de la depresin materna como factor de riesgo de complicaciones perinatales42---46 . Respecto al cncer, ninguno de los
estudios longitudinales identicados en la revisin demuestra que la depresin tenga un claro papel como factor de
riesgo de aparicin de cncer47---55 .
Por otra parte, existe un inters creciente por la relacin entre la depresin y la inamacin. En 2 metaanlisis
recientes se ha encontrado que las personas con depresin
en comparacin con personas sin depresin presentan un
aumento de algunos marcadores inamatorios como la protena C reactiva, la interleucina 6 y el TNF56,57 . La presencia
de esta disregulacin inmune podra explicar la comorbilidad entre depresin y algunas enfermedades fsicas como las
alteraciones cardacas o la diabetes58 . Algunos factores pueden afectar a esta relacin entre depresin y alteraciones
inamatorias. As, los hombres con un inicio ms tardo de la
depresin podran presentar un riesgo mayor59 , aunque, de
acuerdo a otros estudios, el papel del sexo no est del todo
claro57,60 . Los pacientes con un trastorno ms grave o crnico
tambin podran mostrar un mayor nivel de inamacin61,62 .
Finalmente, el tratamiento antidepresivo podra afectar de
forma diferencial a los niveles de inamacin, con los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina asocindose
a una disminucin de algunos de estos marcadores63 , y los
inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina y los tricclicos con un incremento de los niveles de
inamacin58,59,64 .
Para abordar la comorbilidad mdica asociada a depresin en el mbito de atencin primaria, se discuti acerca
del estigma negativo asociado a la depresin y a los distintos aspectos de su tratamiento. Para tratar de eliminar
este estigma, es importante sensibilizar a los profesionales e impulsar la comunicacin entre psiquiatras y mdicos
de atencin primaria. De igual forma es importante mejorar la comunicacin mdico-paciente a travs de una
entrevista clnica adecuada y facilitar a los pacientes
202
J. Giner et al
Tabla 2
Efectos secundarios de los antidepresivos
Comorbilidad
Antidepresivos
implicados
Mecanismos postulados
Posibles alternativas
Cardiovascular
Generala
ADT
Riesgo IAM
ADT
ISRS, mirtazapina,
bupropion
ISRS
Arritmias
ADT, trazodona,
venlafaxina
venlafaxinab ,
desvenlafaxinab ,
duloxetina b , reboxetina
b
, bupropion b , ADTb
ADT, mirtazapina
ISRS
Riesgo por bloqueo

canales Na+
Proteccin por
antiagregante
plaquetario
Riesgo por bloqueo canal
Na+ y canal rpido de K+
IRNA
Hipertensin
Hipotensin ortosttica
Infarto cerebral isqumico
(no hemorrgico)
Hemorragias digestivas altas
Endocrinometablica
Alteracin control glucemia
Perl lipdico desfavorable
Peso corporal
ISRSc , agomelatinac
Antagonista R-alfa
Desconocido
ISRS: venlafaxina
(asociados a AINE,
corticoides,
anticoagulantes)
Antiagregante
plaquetario por
inhibicin recaptacin
5HT
nortriptilinab ,
paroxetinab ,
mirtazapinab ,
duloxetinab,c ,
desvenlafaxinab,c ,
venlafaxinab,c
ADT, paroxetina,
mirtazapina,
desvenlafaxina,
venlafaxina
ADTb , mirtazapinab ,
paroxetinab , ISRSb,c
(largo plazo)
Alteracin sensibilidad
insulina. Posible bloqueo
R-Ach-M3
Fluoxetinad , bupropiond
ISRS, uoxetina,
bupropion
Bloqueo R-H1
Bupropion; uoxetinad
(corto plazo),
agomelatinac,d
Generalmente
reversibles al suspender
tratamiento
Citalopramd ,
escitalopram,
paroxetina, uvoxamina
ADT (clomipramina,
amitriptilina), ISRS
(paroxetina, citalopram,
sertralina), venlafaxina,
duloxetina, mirtazapina,
reboxetina
Aumento 5HT: estmulo

R-5HT2A, 5HT2C44,
disminucin xido ntrico
Bupropion, agomelatina
Dosis txicas
de bupropion,
clomipramina,
maprotilina, venlafaxina
Efecto proconvulsivante:
antagonismo H1, Ach,
efecto anestsico local.
Efecto protector: IR5HT,
IRNA
Dosis teraputicas ISRS,

mirtazapina, reboxetina
Hepatotoxicidad inducida por antidepresivos

Iproniazidaa ,
nefazodonaa ,
imipramina,
amitriptilina,
duloxetina, bupropion,
trazodona, agomelatina
Disfuncin sexual
Trastornos convulsivos
Consenso espa
203
Tabla 2 (continuacin)
Comorbilidad
Fracturas seas
Osteoporticas
Antidepresivos
implicados
Mecanismos postulados
ISRS>ADT
Relacionadas con
capacidad de inhibicin
del transportador de 5HT
(hueso)
Posibles alternativas
Secrecin inadecuada de ADH

ISRS>ADT
Embarazo y complicaciones perinatales
Abortos espontneos
Aumento 1.er trimestre:
ISRS, paroxetina,
venlafaxina
Partos prematuros
Antidepresivos, ISRS
Malformaciones
Sndromes perinatales
Sndrome de abstinencia
Hipertensin pulmonar
recin nacido
Mortalidad en
sobredosicacin
Mal control de sodio

Inuye la propia
depresin
Inuye la propia
depresin
Cardacas:
Paroxetina>otros ISRS.
ADT, ISRSc
ADT>ISRS
Paroxetina>ISRS
ISRSvenlafaxina,
duloxetina, mirtazapina
Falso mito de mejor

tolerabilidad de los ADT
ADT (dosulepina>doxepina>otros
ADT)>venlafaxina
ISRS
ADT: antidepresivos tricclicos; AINE: antiinamatorios no esteroideos; IAM: infarto agudo de miocardio; IRNA: inhibicin de la recaptacin
de noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina.
a Mortalidad, ciruga coronaria, infarto de miocardio o cerebral, insuciencia cardaca.
b Efecto aumentado.
c Efecto no modicado.
d Efecto disminuido.
que lo requieran tcnicas de afrontamiento y refuerzo

positivo65 .
Tratamiento antidepresivo y salud fsica

A la hora de elegir el tratamiento antidepresivo para pacientes con comorbilidad mdica asociada, se deben considerar
2 aspectos fundamentales: por un lado, los efectos secundarios del antidepresivo en relacin con dicha enfermedad
somtica, y por otro, las posibles interacciones del antidepresivo con los frmacos empleados para el tratamiento
de la enfermedad fsica. Es importante resaltar que esta
situacin puede condicionar la eleccin del frmaco antidepresivo pero no impedir la utilizacin de un tratamiento
farmacolgico cuando este se considere indicado.
En la tabla 2 se resumen los efectos secundarios de los
antidepresivos ms comunes segn la patologa comrbida
asociada. En los casos en los que se dispone de evidencia suciente, se incluyen adems los posibles mecanismos
implicados y las diferentes alternativas que se podran
considerar para cada caso66 . Con respecto a las posibles
interacciones de los tratamientos antidepresivos con otros
frmacos, en la tabla 3 se resume el efecto de las interacciones ms relevantes observadas con antidepresivos
tricclicos, inhibidores de la mono-amino-oxidasa e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, as como las

alternativas que se podra considerar en estas situaciones66 .
Es importante tener en cuenta que algunos efectos
adversos de los antidepresivos son difciles de diagnosticar,
especialmente durante el periodo agudo del episodio, ya
que puede tratarse tambin de sintomatologa somtica de
la enfermedad. Es el caso de la disfuncin sexual, que es
ms frecuente en pacientes con depresin67 y que puede
agravarse por el tratamiento, dado que algunos antidepresivos, en especial los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina y los inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, se asocian a una elevada frecuencia
de disfuncin sexual68 .
Adems del tratamiento farmacolgico, tambin se ha
estudiado la utilizacin de la psicoterapia en pacientes con
depresin y comorbilidad mdica, fundamentalmente en
las reas de cardiovascular, oncologa y dolor crnico. La
ecacia de la psicoterapia, sola o en combinacin con tratamiento farmacolgico, ha quedado demostrada en pacientes
con depresin leve a moderada asociada a este tipo de
enfermedades fsicas. Las tcnicas que han demostrado una
mayor ecacia en este tipo de pacientes han sido las estrategias cognitivo-conductuales69 .
204
Tabla 3
J. Giner et al
Interacciones de los tratamientos antidepresivos
Efecto de la interaccin
Posible actuacin a considerar
ADT
Antipsicticos
Verapamil
ISRS
Cimetidina
Disulram
Metadona
Carbamazepina
Barbitricos
Anticolinrgicos
Valproato
IMAO
niveles ADT
niveles ADT
niveles ADT
niveles ADT
niveles ADT
niveles ADT
niveles ADT
niveles ADT
Tox. anticolinrgicos
niveles valproato
Posible reaccin fatal
dosis ADT
Monitorizar/dosis ADT
dosis ADT
dosis ADT
Monitorizar niveles ADT
Monitorizar niveles ADT
dosis ADT
dosis ADT
Monitorizar/dosis ADT
dosis valproato
Monitorizar niveles frmacos
IMAO
Tiramina
ISRS
Triptfano
Dextrometorfano
Morna
Meperidina
ADT
Crisis hipertensiva
Sndrome serotoninrgico
presin arterial
Evitar combinacin
Combinacin contraindicada
Evitar combinacin
niveles ADT
niveles warfarina
niveles carbamazepina
glucemia
niveles teolina
niveles antiarrtmicos
niveles -bloqueantes
niveles dextrometorfano
niveles codena
niveles ISRS
Riesgo arritmia ventricular
Riesgo arritmia ventricular
dosis ADT
Monitorizar/dosis warfarina
Monitorizar/Ajustar dosis
Monitorizar/Ajustar dosis
Monitorizar/dosis teolina
Evitar combinacin
Monitorizar presin arterial/Ajustar dosis
dosis dextrometorfano
dosis codena
Monitorizar/dosis ISRS
Combinacin contraindicada con uvoxamina
ISRS
ADT
Warfarina
Carbamazepina
Hipoglucemiantes
Teolina
Antiarrtmicos 1C
-bloqueantes
Dextrometorfano
Codena
IMAO
Triptfano
Fenobarbital
Terfenadina Astemizol
ADT: antidepresivos tricclicos; IMAO: inhibidores de la mono-amino-oxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina.
Aumentar; Reducir.
Declogo de consenso
1 La depresin y ciertas enfermedades fsicas presentan una relacin bidireccional que diculta el
diagnstico, tiene impacto en su pronstico y plantea necesidades especcas para la intervencin y el
seguimiento.
2 En pacientes con diagnstico de depresin se debe realizar un cribado de enfermedades fsicas o de sus factores
de riesgo. Del mismo modo, en pacientes con enfermedades fsicas se debe realizar un cribado de depresin.
3 En los pacientes con depresin y enfermedad fsica se
debe indagar sobre la presencia de ideacin o riesgo de
suicidio. Si existe, se debe valorar la derivacin urgente
a los servicios de salud mental.
4 La presencia de enfermedades fsicas en pacientes con
depresin puede condicionar, aunque no impedir, la
eleccin del tratamiento antidepresivo. La mejor alternativa farmacolgica debe tener en cuenta el tipo de
enfermedad fsica comrbida y los efectos secundarios e
interacciones de los distintos antidepresivos.
5 La psicoterapia, sola o en combinacin con psicofrmacos, ha demostrado ser ecaz en la depresin leve
a moderada en la mayora de los pacientes con enfermedad fsica comrbida y contribuye a la recuperacin
integral del enfermo. Las psicoterapias que han demostrado una mayor ecacia en este tipo de pacientes han
sido las de orientacin cognitivo-conductual.
6 La depresin debe ser considerada un factor independiente de riesgo cardiovascular y metablico, por lo que
seran de aplicacin en estos pacientes las recomendaciones de prevencin primaria y secundaria establecidas
para los individuos con riesgo cardiovascular o metablico.
Consenso espa
205
7 La elevada comorbilidad de depresin y dolor empeora

el pronstico de ambas entidades clnicas y obliga a
la deteccin activa de ambos mediante instrumentos
adecuados y a una intervencin teraputica integral,
tanto farmacolgica como no farmacolgica.
8 El paciente con depresin y enfermedad fsica requiere
con frecuencia el cuidado compartido del mdico de
atencin primaria, el psiquiatra y, en ocasiones, de otros
especialistas y profesionales. Es fundamental facilitar
canales de comunicacin adecuados para conseguir una
coordinacin gil y eciente a lo largo de todo el proceso.
9 El estigma que se asocia con la enfermedad mental
conlleva una situacin de desventaja y menores oportunidades para recibir el diagnstico y tratamientos
adecuados, tanto de la enfermedad mental como de la
enfermedad fsica.
10 Es necesario que las acciones de salud pblica reconozcan y subrayen la importancia de la asociacin entre
depresin y enfermedad fsica, facilitando su deteccin
precoz y atencin adecuada.
en el desarrollo tcnico del proyecto en general o de este

manuscrito en particular.
El Dr. Bobes ha recibido fondos para investigacin y/o ha
participado como consultor y/o ponente en actividades
organizadas por las siguientes empresas: Adamed, Almirall,
AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Glaxo-SmithKline, Janssen-Cilag, Lundbeck, Merck, Novartis, Organon,
Otsuka, Pzer, Pierre-Fabre, Roche, Sano-Aventis, Servier,
Shering-Plough, y Shire.
Teresa Hernando ha prestado servicios de consultora a
las siguientes empresas: Adamed, AstraZeneca, Lilly, Pzer,
Roche, Rovi y Servier.
La Dra. ngela Ib
nez declara haber recibido nanciacin por actividades docentes, de investigacin, asistencia
a congresos y reuniones cientcas (Servier, Otsuka Pharmaceutical SA, Bristol-Myers Squibb, Lndbeck, Pzer, Ferrer,
Adamed) sin que esto haya condicionado sus aportaciones al
contenido del artculo.
El Dr. Diego Palao ha recibido nanciacin para programas educativos o cursos de Janssen, Lundbeck, Otsuka,
Pzer, Almirall, GSK, Lilly, Rovi, Servier; ayudas para la
investigacin de la Fundacin Astra-Zeneca; honorarios por
consultara o ponente de Lundbeck y Servier; y nanciacin
para reuniones y congresos de Lilly.
El Dr. Rico-Villademoros ha prestado servicios de consultora a las siguientes empresas: Adamed, Almirall,
AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Lilly, Pzer, Roche, Rovi
y Servier.
El Dr. Saiz-Ruiz ha participado como consultor y/o
ponente en actividades organizadas por Lilly, GlaxoSmithKline, Lundbeck, Janssen, Servier y Pzer; y ha recibido
fondos para investigacin de Lilly, Astra-Zeneca, BristolMyers y Wyeth.El resto de los autores declaran no tener
ningn conicto de intereses pertinente a este artculo.
Agradecimientos
Agradecemos a Laboratorios Rovi su patrocinio y apoyo a este
proyecto. Ningn empleado de Laboratorios Rovi particip
Anexo 1. Grupo para el Desarrollo de

Recomendaciones sobre Salud Fsica en el
Paciente con Depresin
Comit cientco: Bobes, Julio; Giner, Jos; Lpez,
Francisco; Saiz Ruiz, Jernimo; Zamorano, Enric. Coordinadores: lamo, Cecilio; Cervilla, Jorge A.; Ib
nez Cuadrado,
ngela; Ib
nez Guerra, Elena; Lpez, Silvia; Morn, Pedro;
Palao, Diego J.; Romacho, Montserrat. Expertos participantes: Agera Ortiz, Luis F.; Aguilar Garca-Iturrospe,
E. Jess; Caballero, Luis; Cano Espn, Agustina; Carrasco,
Jos Luis; Casquero, Rafael; Franco, M. Dolores; Garca
Campayo, Javier; Gasull, Vicente; Hernando, Teresa; Iglesias, Celso; Martn Carrasco, Manuel; Menchn Magrina, Jos
Manuel; Montes, Jos Manuel; Mori
nigo Domnguez, ngel;
Montejo Gonzlez, ngel Luis; Paramo, Mario; Ramrez,
Raquel; Reviriego, Germn; Rico-Villademoros, Fernando;
Rojo, Luis; Siz, Pilar A.; Vaz Leal, Francisco J.; Vidal Pardo,
Francisco; Villamarn, Jos Ramn.
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editores. Salud fsica en el paciente con depresin. Madrid:
Fundacin Espa
nola de Psiquiatra y Salud Mental; 2012.
p. 367---93.
CARTA AL DIRECTOR
Comentarios sobre las

diferencias en el nmero de
na
muertes por suicidio en Espa
Comments about the differences in the
number of suicide deaths in Spain
Sr. Director:
En relacin al artculo de Giner y Guija1 sobre la falta de
na,
abilidad de los datos estadsticos del suicidio en Espa
publicado recientemente en su revista, quisiramos hacer
algunas precisiones sobre algunos puntos clave de esta
informacin, as como de la interpretacin que hacen los
autores.
Como se describe en el trabajo, el circuito de declaracin de los datos estadsticos es tortuoso, con muchos
agentes y organismos implicados (polica, mdicos forenses, funcionarios judiciales, registro civil, Instituto Nacional
de Estadstica, comunidades autnomas). Pero la realidad es an ms compleja debido a la existencia de
numerosos documentos en los que se recogen los datos
fundamentales para llegar a un diagnstico able de la
causa de la defuncin (levantamiento del cadver, informes de autopsia, carta orden, punto neutro judicial,
boletn estadstico de defuncin con intervencin judicial [BEDIJ], e incluso, boletn estadstico de defuncin
para muertes naturales con documentacin judicial anexada).
Esta complejidad documental y de circuito, as como
el tiempo que transcurre desde los primeros resultados de
la autopsia, la inscripcin de la defuncin en el registro
civil y la formalizacin del documento estadstico, hasta
los informes denitivos de la autopsia pueden justicar la
mayora de diferencias observadas entre las 2 fuentes. Tal
como explican los autores citando a Farmer2 ,el nmero de
muertes registradas como suicidio (estadsticas) son necesariamente inferiores a las reales (Institutos de Medicina Legal
[IML]) y esta mxima se cumple en una gran parte de los
datos presentados en la tabla 2 y la gura 3 del artculo.
Vase contenido relacionado en DOI:

No obstante, segn nuestra experiencia en el Registro de

Mortalidad de Catalunya, hay un nmero no despreciable
de casos en que esto no ocurre (considerando los datos
procedentes del IML como el estndar de referencia). Por
ejemplo, para la ciudad de Barcelona en el a
no 2010 gracias
a la recuperacin de informacin del Instituto de Medicina
Legal de Catalu
na3 observamos que de 25 casos declarados
en los BEDIJ como suicidio, 3 resultaron no serlo. Por eso nos
parece arriesgada la presuncin de los autores de que no
se registran suicidios que no sean tales y que este sea el
motivo para dudar de la abilidad de las fuentes forenses.
Adems, en el mismo estudio para la ciudad de Barcelona en
2010, se ha estimado que la infradeclaracin de las defunciones por causas externas sera aproximadamente del
30% y que las causas de la muerte varan en ms de la mitad
de las defunciones cuando se dispone de la informacin de
la autopsia3 .
Otro aspecto metodolgico fundamental, que puede ocasionar diferencias importantes entre las 2 fuentes de datos,
es el conocimiento y el tratamiento de la variable territorial de los casos. La informacin legal se acostumbra a
facilitar por lugar del suceso (de defuncin o de descubrimiento del cadver) y en cambio, en las estadsticas
de mortalidad (poblacionales) los datos se facilitan por
lugar de residencia del fallecido, puesto que para calcular
las tasas, en el denominador hay que situar la poblacin a riesgo. Este hecho, que los autores no tienen en
cuenta al calcular las tasas de la tabla 3, puede alterar los
resultados4 . En localidades con mucha auencia de personas no residentes, esta discrepancia puede ser importante,
como puede observarse en los datos de fuente estadstica de la tabla 1 adjunta. En Catalu
na, entre los a
nos
2006-2010, supone una diferencia de 58 muertes por suicidio ms segn territorio de defuncin, que segn el de
residencia.
En conclusin, coincidimos con los autores en que los
datos estadsticos de suicidio tienen problemas de abilidad
y que sus causas son difciles de resolver, ms cuando, como
pone en evidencia el estudio, algunos IML an no disponen
de herramientas informticas bsicas para realizar su tarea.
Discrepamos en cuanto a la poca abilidad de la fuente de
datos forenses, por estar basada en una presuncin no contrastada y posiblemente errnea. Finalmente creemos que
sin un proceso de recuperacin de datos exhaustiva ser
difcil mejorar este problema, tarea en la cual los IML y
CARTA AL DIRECTOR
Tabla 1
209
Nmero de suicidios segn provincia de residencia y de defuncin. Catalu

na 2006-2010
2006
2007
2008
2009
2010
Barcelona
Residencia
Defuncin
257
258
247
244
280
270
280
276
302
323
1.366
1.371
Girona
Residencia
Defuncin
38
46
47
47
50
55
64
67
58
59
257
274
17
Lleida
Residencia
Defuncin
31
32
31
33
24
24
28
32
31
32
145
153
Tarragona
Residencia
Defuncin
54
54
51
59
69
80
50
56
47
50
271
299
28
Catalu
na
Residencia
Defuncin
380
390
376
383
423
429
422
431
438
464
2.039
2.097
58
los registros de mortalidad autonmicos, juegan un papel

fundamental.
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Total
Diferencia
Rosa Gispert a , Beln Gallo b,c , Eneko Barbera b,c, ,

Anna Puigdefbregas a , Gloria Ribas a y Jordi Medallo d
a
Servei dInformaci i Estudis, Departament de Salut,
Generalitat de Catalunya, Barcelona, Espa
na
b
Institut de Medicina Legal de Catalunya, Departament
de Justcia, Generalitat de Catalunya, Tarragona, Espa
na
c
Departament de Cincies Mdiques Bsiques, Facultat de
Medicina i Cincies de la Salut, Universitat Rovira i Virgili,
Reus, Tarragona, Espa
na
d
Institut de Medicina Legal de Catalunya, Departament
de Justcia, Generalitat de Catalunya, Barcelona, Espa
na

Correo electrnico: eneko.barberia@xij.gencat.cat
(E. Barbera).
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2014;7(4):210
AGENDA 2014
X Encuentros Jurdico Psiquitricos
Documentos Crdoba: La dependencia emocional:
Aspectos jurdicos y psiquitricos.
Crdoba, 3-4 de octubre
XXI Reunin Nacional de la Sociedad Espaola

de Psicogeriatria.
Ceuta, 9 a 11 de octubre
Correo electrnico: sepg@gocgrup.com
http://sepg.es/
27 ECNP Congress.
Berln (Alemania), 18-21 de octubre
Correo electrnico: secretariat@ecnp.eu
http://www.ecnp.eu/
doi:10.1016/j.rpsm.2014.10.001
XXVIII APAL Asociacin Psiquiatrica America Latina.

Cartagena de Indias (Colombia). 22-26 de noviembre
http://www.apalweb.org/
LIII Congreso Colombiano de Psiquiatra.

Cartagena de Indias (Colombia). 22-26 de noviembre

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Ver ficha tcnica en pginaV\

Propiedades psicomtricas de la versin espaola

Es hora de despertar a la Bella Durmiente? En 1980,

Comentarios sobre las diferencias en el nmero de muertes

nico frmaco indicado para

Factor de impacto 2013: 1.044

Volumen 7, Nmero 4/2014

R. Tejedor, A. Feliu-Soler, J.C. Pascual, A. Cebolla, M.J. Portella, J. Trujols,

166 Estudio farmacogentico del tratamiento a largo plazo con antipsicticos

195 Consenso espaol de salud fsica del paciente con depresin

J. Giner, J. Saiz Ruiz, J. Bobes, E. Zamorano, F. Lpez, T. Hernando,

Volume 7, Number 4/2014

166 Pharmacogenetic study of second-generation antipsychotic

195 Spanish consensus on the physical health of patients with depressive

LETTER TO THE EDITOR

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(4):155---156

Psychiatric collaborations in the Hispanic world

A number of factors facilitate academic collaborations

E-mail address: mtohen@salud.unm.edu

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(4):157---165

Propiedades psicomtricas de la versin espa

Recibido el 5 de febrero de 2014; aceptado el 7 de abril de 2014

Autor para correspondencia.

Psychometric properties of the Spanish version of the Philadelphia Mindfulness Scale

Propiedades psicomtricas de la versin espa

comprendidas entre los 18 y los 68 a

abilidad temporal y la sensibilidad al cambio de la PHLMS,

Grco de sedimentacin de la PHLMS.

Propiedades psicomtricas de la versin espa

Anlisis factorial exploratorio: varianza explicada y matriz de conguracin

1. Soy consciente de qu pensamientos estn pasando

Todos los resultados que guran a continuacin se reeren a la versin espa

= 0,86 para la subescala de aceptacin y de 0,81 para la

Se estudi la abilidad test-retest de la PHLMS en una

puntuaciones obtenidas en 2 administraciones separadas por

(con p < 0,05 y p < 0,01 respectivamente). En la tabla 4 se

Validez convergente y divergente

Diferencias en la Philadelphia Mindfulness Scale

Propiedades psicomtricas de la versin espa

Condencialidad de los datos. Los autores declaran que

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los

Propiedades psicomtricas de la versin espa

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(4):166---178

Estudio farmacogentico del tratamiento a largo plazo

CIBER del rea de Salud Mental (CIBERSAM), Espa

Recibido el 6 de febrero de 2014; aceptado el 10 de mayo de 2014

Autor para correspondencia.

Estudio SLiM: antipsicticos de segunda generacin y efectos metablicos

la resistencia a la insulina, la diabetes o el sndrome metablico. Estudios preliminares indican

Pharmacogenetic study of second-generation antipsychotic long-term treatment

secundarios inducidos por ASG a travs de la identicacin

Pacientes y controles incluidos por centro participante

Hospital Universitario Gregorio Mara

Estudio SLiM: antipsicticos de segunda generacin y efectos metablicos

Rechazan participar (N = 76)

Diagnstico de trastorno psiquitrico

Rechazan continuar (N = 21)

Finalizado el seguimiento de 6 meses (N = 163)

Cambio o adicin de un nuevo AGS (N = 11)

Ver ficha tcnica en pginaV\