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la hemorragia posparto
Autores
Natalia Novikova, G Justus Hofmeyr
Cmo citar la revisin: Novikova N, Hofmeyr G. cido tranexmico para la prevencin de
la hemorragia posparto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7. Art. No.:
CD007872. DOI: 10.1002/14651858.CD007872
Versin reducida de la revisin. Puede consultar la versin completa en ingls PULSANDO
AQU
Resumen
Antecedentes
La hemorragia posparto (HPP) es una complicacin frecuente y, en ocasiones,
potencialmente mortal del trabajo de parto. Estn disponibles varias opciones para prevenir
la HPP, pero son importantes los adelantos adicionales en este campo, especialmente la
identificacin de regmenes seguros, de uso fcil y coste-efectivo. El cido tranexmico,
que es un antifibrinoltico utilizado ampliamente para prevenir y tratar la hemorragia, se
debe evaluar para determinar si cumple con estos criterios.
Objetivos
Determinar, a partir de las mejores pruebas disponibles, s el cido tranexmico es eficaz
para prevenir la HPP.
Estrategia de bsqueda
Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (12 septiembre
2009).
Criterios de seleccin
Todos los ensayos controlados con asignacin aleatoria (ECAs) publicados, no publicados y
en curso que evalan el uso del cido tranexmico solo o adems de uterotnicos en la
etapa expulsiva del trabajo de parto o durante la cesrea para prevenir la HPP.
Resultados principales
Se incluyeron dos ECAs. Un ECA de calidad incierta con 273 mujeres compar cido
tranexmico en dos dosis (0,5 g por va intravenosa y 1 g por va intravenosa) con cido
aminometilbenzoico (0,5 g por va intravenosa) y con ningn tratamiento en mujeres que
tenan un parto vaginal. De este ensayo se excluy el brazo cido aminometilbenzoico (92
pacientes).
Otro ECA con 180 mujeres a las que se les realiz cesrea compar cido tranexmico (1 g
por va intravenosa administrado diez minutos antes de la incisin) con placebo.
La prdida de sangre mayor de 400 ml fue menos frecuente en las mujeres que recibieron
cido tranexmico despus del parto vaginal o la cesrea a una dosis de 1 g o 0,5 g por va
intravenosa (dos estudios, 453 mujeres; cociente de riesgos [CR] 0,51, intervalo de
confianza [IC] del 95%: 0,36 a 0,72). La media de la prdida de sangre fue inferior en el
grupo de mujeres que recibieron cido tranexmico intravenoso posparto (dos estudios, 361
mujeres; diferencia de medias [DM] -75,17 ml, IC del 95%: -108,23 ml a -42,12 ml).
En estos ensayos, no se informaron efectos secundarios graves en las mujeres que
recibieron cido tranexmico.
Antecedentes
Descripcin de la condicin
La hemorragia posparto (HPP) an es una causa importante de mortalidad materna,
especialmente en pases en desarrollo (Ronsmans 2006). En encuestas confidenciales sobre
las muertes maternas en Sudfrica (2005 a 2007) (Confidential enquiries 2006), se
informaron 383 muertes maternas debidas a HPP y la mayora se consider prevenible. De
estas muertes, 67 (17,5%) fueron causadas por atona uterina, donde se necesitaron
uterotnicos para controlar la hemorragia. Otros casos de muerte materna por HPP se
debieron a rotura uterina (37 en mujeres con cesreas anteriores y 43 en mujeres sin
cesreas anteriores), placenta retenida (88), tero invertido (siete) y otros traumatismos del
aparato genital que incluyen la cesrea (141). Por lo tanto, la gran mayora no se debi a la
atona uterina, y los intentos por analizar el problema necesitan ir ms all del uso de
frmacos uterotnicos. Debido a la dificultad para realizar ensayos aleatorios en mujeres
con HPP, el uso del cido tranexmico para prevenir la HPP en las mujeres con alto riesgo
podra considerarse una alternativa para evaluar su uso en el tratamiento de la HPP. En
particular, los factores de alto riesgo que es posible que no respondan a los uterotnicos,
como la placenta previa y los desgarros debidos al parto instrumental, pueden responder al
cido tranexmico. Si se encuentra que el cido tranexmico es eficaz para la prevencin de
la HPP en las mujeres con alto riesgo, su uso se podra extrapolar al tratamiento de la HPP
(as fue en la mayora de los tratamientos para la HPP, como la oxitocina y la ergometrina).
Descripcin de la intervencin
El cido tranexmico podra utilizarse adems de los frmacos uterotnicos profilcticos
actuales en la etapa expulsiva del trabajo de parto, administrado por va intravenosa para
reducir la prdida de sangre. Se utiliza en dosis de 10 mg/kg administrado por va
intravenosa inmediatamente despus del parto del recin nacido (Astedt 1987) o, en el caso
de la mujer a la que se le realiza cesrea, antes de la incisin de la piel. El cido
tranexmico acta durante las dos a tres horas posteriores a la administracin oral e
inmediatamente despus de la administracin intravenosa, y su vida media es de dos a diez
horas (Jurema 2008). Es posible la va de administracin oral, pero no es ideal en la etapa
expulsiva del trabajo de parto cuando se requiere un efecto inmediato del frmaco. La va
sublingual puede ser una alternativa, pero no se conoce que se haya investigado.
borrosa, necrosis cortical renal y obstruccin de las arterias retinianas (Astedt 1987). Sin
embargo, otro estudio no inform efectos secundarios asociados con el cido tranexmico
(Bekassy 1990). Una revisin Cochrane sobre el uso de antifibrinolticos para el sangrado
menstrual abundante no inform un aumento en los efectos secundarios con el cido
tranexmico en comparacin con placebo, AINEs, progestgenos en la fase lutenica orales
o etamsilato (Lethaby 2000). Hay inquietudes acerca del riesgo de eventos
tromboemblicos asociados con el uso del cido tranexmico; sin embargo, no existen
datos disponibles provenientes de ensayos controlados con asignacin aleatoria (ECAs) que
registren la frecuencia de eventos tromboemblicos (Lethaby 2000).
Objetivos
Determinar, a partir de las mejores pruebas disponibles, si el cido tranexmico es eficaz
para la prevencin de la hemorragia posparto.
Mtodos
Criterios para la inclusin de los estudios para esta
revisin
Tipos de estudios
Se incluyeron todos los ECAs publicados, no publicados y en curso que compararon el uso
del cido tranexmico solo o adems de uterotnicos en la etapa expulsiva del trabajo de
parto o antes o durante la cesrea para prevenir la hemorragia posparto. Se excluyeron del
anlisis los ensayos cuasialeatorios (por ejemplo, donde la asignacin al azar fue por fecha
de nacimiento o nmero de historia clnica).
Tipos de participantes
Mujeres despus de un parto vaginal o una cesrea.
Tipos de intervenciones
cido tranexmico utilizado en la etapa expulsiva del trabajo de parto o en la cesrea para
disminuir la prdida de sangre en comparacin con placebo u otros agentes como los
uterotnicos; comparaciones de dosis o vas de administracin del cido tranexmico.
Comparaciones
1. cido tranexmico versus placebo/ningn tratamiento:
2. cido tranexmico versus uterotnicos
3. Diferentes dosis de cido tranexmico
4. Diferentes vas de administracin del cido tranexmico;
RESULTADOS Y DISCUSIN
Para una presentacin detallada de los resultados y de los grficos, ver la versin PDF en
ingls de esta revisin.
El cido tranexmico se utiliza ampliamente para prevenir la hemorragia. Sin embargo, slo
se encontraron dos estudios que investigaron la eficacia del cido tranexmico para
prevenir la hemorragia posparto (HPP).
Esta revisin encontr una reduccin en la prdida de sangre posparto con el uso del cido
tranexmico despus del parto espontneo y la cesrea. Un estudio incluido se limit a 273
mujeres y consider el uso de cido tranexmico en mujeres con parto vaginal. Un brazo de
este estudio (92 mujeres) no se incluy en el anlisis porque no se consider relevante. Este
grupo de mujeres recibi cido aminometilbenzoico que se consider un placebo por los
autores del ensayo, aunque tambin hubo un grupo que no recibi intervencin. Se incluy
el ltimo grupo. El estudio no fue cegado y la ocultacin de la asignacin y la generacin
de la secuencia fueron inciertas. Otra limitacin de este estudio es la exclusin de cinco
casos de macrosoma (peso fetal mayor de 4 000 g) despus de la asignacin al azar, lo que
podra haber introducido sesgo. Este estudio se limit a embarazos nicos y partos
espontneos e inform muy pocos resultados.
Otro estudio investig el uso del cido tranexmico en mujeres a las que se les realiz
cesrea. Este ensayo no fue cegado y se limit a 180 mujeres. Las mujeres recibieron
uterotnicos de forma habitual, y la dosis fue diez unidades de oxitocina por va
intravenosa y 20 unidades de oxitocina en la pared uterina.
En ambos estudios slo se informaron la prdida de sangre mayor de 400 ml que difiri de
la medida de resultado primaria seleccionada para esta revisin (mayor de 500 ml), la
media de la prdida de sangre y los efectos secundarios leves. Los motivos detrs de la
eleccin de un resultado como prdida de sangre mayor de 400 ml no estn claros a partir
de este artculo. Existe la posibilidad de que este punto de corte se haya elegido
retrospectivamente.
Todas las mujeres en ambos estudios recibieron uterotnicos de forma habitual. No se
proporcion la comparacin entre el cido tranexmico y los uterotnicos ni se evalu el
efecto del cido tranexmico a falta de uterotnicos, que puede ser potencialmente mayor.
No fue posible abordar las inquietudes con respecto a los episodios tromboemblicos con el
uso del cido tranexmico en el perodo posparto, ya que no hubo datos disponibles sobre
esta medida de resultado importante.
Se necesita un estudio ms grande para identificar la eficacia y la seguridad, as como los
efectos poco frecuentes y secundarios ms graves que se pueden asociar con el uso de este
rgimen.
Debido al riesgo de sesgo en los dos estudios examinados, se necesita un ensayo controlado
con placebo con un tamao adecuado para confirmar los hallazgos positivos de esta
revisin. Se necesitan investigaciones adicionales para examinar los efectos secundarios
poco frecuentes que se pueden asociar con el uso del cido tranexmico. Tambin son
importantes estudios que evalen el cido tranexmico para prevenir la HPP que permitan
la extrapolacin de la funcin del cido tranexmico en el tratamiento de la HPP (como ha
sucedido con el uso de uterotnicos como la oxitocina y la ergometrina para el tratamiento
de la HPP).
Cartula
Autores
Natalia Novikova1, G Justus Hofmeyr2
Filiacin
1
Royal Prince Alfred Hospital, Women's Health and Neonatology , Missenden Road ,
Camperdown , Sydney , Australia , 2050
2
University of the Witwatersrand, University of Fort Hare, Eastern Cape Department of
Health, Department of Obstetrics and Gynaecology, East London Hospital Complex , Frere
and Cecilia Makiwane Hospitals , Private Bag X 9047 , East London , South Africa , 5200
Informacin de contacto
Natalia Novikova
Royal Prince Alfred Hospital, Women's Health and Neonatology , Missenden Road ,
Camperdown , Sydney , Australia , 2050
E-mail: novikovanatalia@gmail.com
Pueden consultar la versin completa en ingls : PULSANDO AQU
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.