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AMBLIOPA

Dra. Pilar Alfaro Bazalar


HNDAC - Callao

AMBLIOPA ?
Hipocates IV y V A.C.: prdida de visin.
Von Graeffe (1888): "Condicin en la que el mdico no

ve nada y el paciente muy poco".

Marshall Parks (1999) Defecto adquirido en la visin

monocular debido a una experiencia visual anormal en


una etapa temprana de la vida.
J Prieto Diaz y C Souza Dias. Falta de consolidacin

de la AV consecutiva a la carencia de estmulos, o a la


presencia de un estmulo inadecuado o insuficiente,
actuando en un periodo crtico del desarrollo.
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

AMBLIOPA
Agudeza visual disminuida en uno o ambos ojos;
con su mxima correccin ptica (mejor
agudeza visual corregida) sin presentar causas
atribuibles a un defecto anatmico del ojo, o a
una alteracin de la va visual.

American Academy of Ophthalmology PPPAMBLIOPA 2007

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Ambliopa: Periodo Crtico

La susceptibilidad postnatal a la
deprivacin, estrabismo y
anisometropa dura poco tiempo
Wiesel y Hubel 1963
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

AMBLIOPA: GENERALIDADES
Es unilateral en la mayora de casos.
Frecuencia: 1 4% de la poblacin
general y es la causa ms comn de
disminucin de la visin en los Nios.
Problema de Salud Pblica.
Importante la Prevencin
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

VISIN BINOCULAR: Estmulo visual adecuado

Se encontraron cambios en el
CGL, en la capa parvocelular
del ojo afectado.
Cambios
anatmicos
y
fisiolgicos de la corteza
visual: atrofia de las columnas
de dominancia ocular.

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

AMBLIOPA
Alteracin de
visin

Sensibilidad al
Contraste

Localizacin
espacial
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

CARACTERSTICAS DE LA AMBLIOPA

Alteracin de la localizacin espacial


Ambliopa: Marcada imprecisin espacial.
Ms evidente en ambliopes estrbicos que
anisomtropes.
Ojo humano: Capta diferencia de posicin de
dos objetos de manera exacta: 3 6 segundos
de arco (Levi y Klein): HIPERAGUDEZA.

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

CARACTERSTICAS DE LA AMBLIOPA

Sensibilidad de Contraste
La
ambliopa
afecta
la
sensibilidad a frecuencias
espaciales altas.
Caracterstico en la ambliopa
estrbica y anisometrpica.
No depende de factores
pticos ni de la fijacin
excntrica.
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

CARACTERISTICAS DE LA AMBLIOPA

Alteraciones de la Percepcin
Distorsin espacial.
Visin ondulante
interrumpida.
Distorsin de los
rasgos de los
optotipos.
Mayor en estrbicos.

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

CARACTERISTICAS DE LA AMBLIOPA

Fenmeno de crowding
Fenmeno de apiamiento o
dificultad de separacin.
Existe sumacin espacial, es
decir, la fvea no inhbe la
informacin perifrica como
ocurre en el ojo normal.
Hay una disminucin de la
inhibicin lateral entre fvea y
extrafvea

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

(Irving 1845)

Clasificacin de Ambliopa
Funcional: Se subdivide en trminos de la patologia
responsable de su aparicin:

AMBLIOPA POR DEPRIVACIN.

AMBLIOPA ESTRBICA O DE SUPRESIN.


AMBLIOPA DE REFRACCIN.
Descartar causas orgnicas y de la va ptica
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

AMBLIOPA POR DEPRIVACIN


Es el tipo ms grave de ambliopa.
Privacin de toda informacin visual, excepto
luz en el perodo ms crtico del desarrollo.
Awaya y Miyake: Susceptibilidad entre 1 y 2
meses postnatal hasta los 18 meses, disminuye
gradualmente hasta los 8 anos
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

AMBLIOPA POR DEPRIVACIN


CAUSAS:
CATARATA
CONGNITA

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

REFLEJO ROJO

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

AMBLIOPA POR DEPRIVACIN


Ptosis Palpebral

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Ambliopa Estrbica
Se produce por falta
de fijacin alterna.
Tipo de estrabismo
ms frecuente:
Et unilateral.
30 50% desarrollan
ambliopa.

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Causa de la Ambliopa estrbica:


Estrabismo

Fenmenos de adaptacin
sensorial:

Diplopia y Confusion, sustituidos por fenmenos


inhibitorios
SUPRESIN,
binoculares.

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

en

condiciones

AMBLIOPA ESTRBICA
ESOTROPIA

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

EXOTROPIA

AMBLIOPA DE REFRACCIN
Isoametrpica:

Defecto similar en ambos ojos, que causa


prdida del foco de ambas imgenes
retinianas.

Anisometrpica:

Diferencia de refraccin entre ambos ojos,


La hipermetropa ms que el astigmatismo
y ste ms que la miopa.

Ambliopa meridional:
Astigmatismo

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Errores Refractivos Potencialmente


Ambliognicos
Isoametropa
Astigmatismo >2.50 D
Hiperopia
>5.00 D
Miopia
>8.00 D
Anisometropa
Astigmatismo >1.50 D
Hiperopia
>1.00 D
Miopia
>3.00 D
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Screening de Ambliopa
Debe desarrollarse en nios pre escolares.
Determinacin de la Agudeza Visual.
Estereopsis.
Refraccin ciclopljica.
Sensibilidad de contraste

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

EVALUACIN

Determinacin de la agudeza visual


Nios preverbales:
Determinacin de la fijacin y seguimiento.
Tcnicas de mirada preferencial.

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

MTODO DE LA MIRADA
PREFERENCIAL
(GRATINGS ACUITY TESTS)

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Agudeza Visual
Cartilla HOTV

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Cartilla de Snellen

Test de Estereopsis
TNO

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Stereo test
de Titmus

AMBLIOPA
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
Brindar una imagen
foveal:
Lo ms clara
posible
Lo antes posible

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

TRATAMIENTO
Tratar la causa subyacente
Terapia oclusiva
Oclusin + anteojos.
Uso de atropina vs parches.
Vigilancia constante para evitar
ambliopa por oclusin.
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Pediatric Eye Disease


Investigator Group (PEDIG)
PEDIG 1997: Realizar investigacin clnica en
estrabismo, ambliopa y otros desordenes
oculares que afectan a los nios

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Pediatric Eye Disease Investigator


Group
Amblyopia Treatment Study (ATS)
Mltiples centros de enrolamiento
Evaluacin estandarizada de la AV
Prospectivos y randomizados
Oclusin: Gold Standard
J AAPOS 2001, 5: 250-254
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

HOTV

THE ELECTRONIC VISUAL ACUITY TESTER


Am. J.Ophthalmol.2001;132(6):903-9.
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Amblyopia Treatment Study (ATS)


ATS 1 Atropine vs patching for treatment of
moderate amblyopia in children < 7 aos.
Arch Ophthalmol 2002,120:281-287.

ATS 2A: Patching 6 vs full timer for severe


amblyopia in children 3 7 years old
Ophthalmology 2003, 110:2075-2087

ATS 2B

Patching 2 vs 6 hours for moderate


amblyopia in children 3 7 years
Arch Ophthalmol 2003, 121:603-11
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Amblyopia Treatment Study (ATS)

ATS 2C Risk of amblyopia recurrence after cessation


of treatment.

J AAPOS 2004; 8:420-8.


ATS 3 Treatment of amblyopia in children aged 7 to 17
Years old.

Arch Ophthalmol 2005; 123:437-47.


ATS 4 Comparing Daily Atropine Versus Weekend
Atropine for Moderate Amblyopia.

Ophthalmology 2004; 111:2076-85


Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Amblyopia Treatment Study (ATS)

ATS 5 Refractive correction and path for treatment


in moderate and severe amblyopia.

Ophthalmology 2006;113:895903 y90412.

ATS-6 Near Versus Distance Activities While Patching


for Amblyopia in Children Aged 3 < 7 years.

Ophthalmology. 115(11):2071-2078, 2008

ATS-7 To determine the amount and time course of

binocular visual acuity improvement during treatment of


bilateral refractive amblyopia in children 3 - < 10 years
Am J Ophthalmol 2007, 144:487-496.

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Amblyopia Treatment Study (ATS)

ATS-8 Weekend Atropina plus plano lens vs. atropina

use alone for moderate amblyopia in children aged 3


years to< 7 years.

Arch Ophthalmol 2009;127(1):22-30.


ATS-9

Patching vs atropine to treat amblyopia in


children aged 7 to 12 years. (Teen ATS-1)

Arch.Ophthalmol.2008;126(12):1634-1642.

ATS-10 To compare Bangerter filters and patching


for the treatment of moderate amblyopia in children.

Ophthalmology;117:998-1004. 2009

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Amblyopia Treatment Study (ATS)

ATS 2A: Patching 6 vs full time for severe


amblyopia in children 3 7 years old
Ophthalmology 2003, 110:2075-2087

Participantes: 175 nios menores de 7 aos de edad, con ambliopa


en el rango de 20/100 to 20/400.

Intervencion: Randomizacion del uso de parche, ya sea 6hs o todo


el da, combinando 1 hora de actividad de cerca

Resultados: A los 4 meses.

Mejora de 4.8 lneas en el grupo de 6 hs. y 4.7 lneas en el de full


day (P= 0.45).

Conclusion: No hay diferencia significativa entre ambos grupos.

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

ATS 2B

Patching 2 vs 6 hours for moderate


amblyopia in children 3 7 years
Arch Ophthalmol 2003, 121:603-11
Participantes: 189 nios menores de 7 aos de edad, con
ambliopia en el rango de 20/40 a 20/80.

Intervencion: Randomizacion del uso de parche, ya sea 2hs o 6


hs, combinando 1 hora de actividad de cerca

Resultados: A los 4 meses.

Ambos grupos mejoraron 2.4 lineas (P= 0.98).

Conclusion: El parche de 2 horas/da, combinado con actividad de


1 horas de cerca produce igual resultado que el parche por 6 hs.
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

ATS 3 Treatment of amblyopia in children aged 7to 17


years. Arch Ophthalmol 2005; 123:437-47.
Participantes: 507 nios con AV 20/40 - 20/400 y con su mejor
correccin ptica.

Intervencin: 2 grupos

1er grupo: uso de 2 6 horas de parche ms actividad de


cerca y atropina ( para el grupo de 7 a 12 aos).
2do. Grupo: solo correccin ptica

Resultados: Solo correccin ptica: mejora el 25%.

7 a 13 aos, parche + actividad para cerca + atropina: Mejoran AV


13 a 17 aos, parche + actividad para cerca: Mejoran si no han
tenido TTO previo
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

ATS 5 Refractive correction and path for treatment


in moderate and severe amblyopia.

Ophthalmology 2006;113:895903 y90412.


Participantes Nios con ambliopa anisometrpica no tratada y AV en
el rango de 20/40 a 20/250.

Intervencion: Pacientes con su mejor correccin ptica y se midi AV

a intervalos de 5 semanas hasta estabilidad o resolucin de la


ambliopa. Luego uso de parches 2Hs/dia.

Conclusiones:
1.

Fase de anteojos: La correccin refractiva sola mejora > 2 lneas


(77%) e inclusive resuelve (27%) AV 20/40 a 20/250 en
ambliopa anisometrpica.
2. Fase randomizada: casos severos de hasta 20/400 se benefician
aadiendo parche 2 horas/da y 1 hora de trabajo de cerca: 1.1
lnea comparada con 0.5 de grupo control.
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

ATS11

Final Ramp-up for residual


ambyopia

ATS-12

Vision Therapy Pilot Study

ATS-13

Spectacles for Strabismic


Amblyopia

ATS-14

Levodopa Pilot Study

ATS-15

Increasing Patching for Amblyopia

ATS-16

Augmenting Atropine Treatment for


Amblyopia

ATS-17

Levodopa for residual Amblyopia

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Estrategia de Manejo para la Ambliopa Moderada


Basado en la evidencia
Ambliopia por anisometropia y/o estrabismo
Correctores, y seguimiento cada 6-10 semanas
hasta que ya no mejore AV.
Si persiste ambliopia, iniciar tto. con parches
2hs. Diarias , atropina o filtros de Bangerter
y seguimiento cada 6-10 semanas, hasta que no
haya ya mejoria.
Si persiste la ambliopia, incrementar horas de parche
De 2 a 6 hrs./dia y seguimiento cada 6-10 semanas,
Hasta que cese mejoria de la vision.
Cuando se obtiene la maxima vision, se monitorea tto.
para evitar la recurrencia de la ambliopia.
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

A Randomized Trial of Increasing Patching


for Amblyopia. David Wallace y col. AAO 2013

Puntos a tomar en cuenta


Correctores,
ambliopa.

importante

tratamiento

para

la

Algunas veces los parches, no son necesarios, y


cuando se usan, no es necesario full-time.
El uso de parche puede ser efectivo en ninos mayores
y jvenes, sobre todo sin tratamiento previo.

Siempre relacionar
cumplimiento.

no

mejora

con

Lo ms importante es la PREVENCIN.
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

falta

de

Factores pronsticos
Interaccin de mltiples factores, siendo los ms
importantes:
1. Edad de inicio del tratamiento y tratamientos
realizados con anterioridad
2. Profundidad de la ambliopa (fijacin foveal o
excntrica).
3. Etiologa de la ambliopa.
4. Factores sociales: concientizar a los padres para el
cumplimiento.
Dra. Pilar Alfaro Bazalar

MUCHAS GRACIAS

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