MEDICINA DE URGENCIAS

PRIMER NIVEL DE ATENCION

Aneurisma de la aorta torcica y abdominal

SECCION 3.- URGENCIAS

CARDIOVASCULARES

11. Aneurisma de la aorta

Enero 1 , 2004.

CONTENIDO
1. Introduccin
2. Definicin
3. Patognesis
4. Cuadro clnico:
4.1. Aneurisma aorta abdominal
4.2. Aneurisma aorta torcica
5. Diseccin artica
6. Manejo inicial prehospitalario

Qu es Aneurisma de la aorta?

Cul es su clasificacin?

Cul es la forma ms comn?

Cul es el cuadro clnico del aneurisma

de la aorta abdominal?

Cul es el cuadro clnico del aneurisma

de la aorta torcica?

Qu es la diseccin de la aorta?

Cul
es
el
manejo
prehospitalario de urgencia?

inicial

1. Introduccin
La aorta es el conducto a travs del cual la sangre
expulsada por el ventrculo izquierdo es distribuida al
rbol arterial sistmico. En los adultos tiene
aproximadamente 3 cm de dimetro en su origen, 2.5 cm
en la porcin descendente en el trax y de 1.8 a 2 cm en
el abdomen. La pared artica consiste en una ntima fina
compuesta de endotelio, tejido conectivo subendotelial y
una lmina elstica interna; una gruesa tnica media

compuesta de clulas musculares lisas y una matriz

extracelular,
y
una
adventicia
compuesta
fundamentalmente por tejido conectivo que encierra los
vasa vasorum y los nervi vascularis. Adems de su
funcin de conducto, y de sus propiedades viscosoelsticas y de distensibilidad, tambin acta amanera de
un amortiguador. La aorta se distiende durante la sstole
para albergar parte del volumen sistlico, y retrocede en
la distole, con lo que la sangre sigue fluyendo hacia la
periferia. A consecuencia de su continua exposicin a
una elevada presin pulstil y a la friccin, la aorta es
especialmente proclive a las lesiones y enfermedades
relacionadas con los traumatismos mecnicos (Cuadro
No. 1). La aorta es tambin ms propensa a romperse que
cualquier otro vaso, especialmente en caso de dilatacin
aneurismtica, debido a que la tensin de su pared, segn
la ley de Laplace (es decir, la tensin es proporcional al
producto de la presin y el radio), es intrnsecamente
alta.
Cuadro No. 1
Enfermedades de la aorta: clasificacin y etiologa
Aneurisma artico
Aterosclerosis
Necrosis qustica de la media
Infeccin sifiltica
Infeccin mictica
Aortitis reumtica
Traumatismos
Diseccin artica
Necrosis qustica de la media
Hipertensin sistmica
Aterosclerosis
Oclusin artica
Aterosclerosis
Tromboembolia
Aortitis
Aortitis sifiltica
Aortitis reumtica
Aortitis de Takayasu

2. Definicin
Una definicin aceptada, la de Johnston y colaboradores,
es una dilatacin focal de la arteria que supone un
aumento de ms del 50 % del dimetro esperado, basado
en medidas medias obtenidas en estudios con Tomografa
Axial Computada (TAC) en poblacin general. Como
ejemplo, en el caso de la aorta abdominal correspondera
a un dimetro superior a 3 cm. El aneurisma verdadero
afecta a las tres capas del vaso y se distingue del
pseudoaneurisma en que este ltimo estn alteradas las
capas ntimas y media y la dilatacin est rodeada slo
por la adventicia y a veces por un cogulo perivascular.
Los aneurismas tambin se pueden clasificar segn su
aspecto macroscpico. Los aneurismas fusiformes
afectan a toda la circunferencia del segmento vascular,
dando lugar a una lesin dilatada difusa. Por el contrario,
los aneurismas saculares slo afectan a una porcin de
la circunferencia, y son una evaginacin de la pared
vascular.
La entidad anatomopatolgica que se asocia con ms
frecuencia a aneurismas articos es la aterosclerosis. El

papel causal se infiere por estudios que han demostrado

que muchos pacientes con aneurismas articos tienen
factores de riesgo coexistente y aterosclerosis en otros
vasos sanguneos. En el 20 % de los pacientes hay
agregacin familiar de casos de aneurisma de aorta
abdominal, lo que sugiere que la enfermedad tiene una
base hereditaria.
Los aneurismas articos tambin se clasifican segn su
localizacin como abdominales o torcicos. Los de la
aorta abdominal casi siempre se deben a aterosclerosis.
Los aneurismas de la aorta ascendente suelen deberse a
necrosis qustica de la media. Los de la aorta descendente
generalmente son contiguos con los infradiafragmticos
y, como stos, se suelen deber a aterosclerosis.
3. Patognesis
En la aterosclerosis, las arterias tienden a dilatarse en
forma proximal a las estenosis, aparentemente a modo de
mecanismo compensatorio.
Un mecanismo posible de patognesis de los aneurismas
es que los seres humanos, a diferencia de casi todos los
dems mamferos, carecen de la vasa vasorum que irriga
a la tnica media de la aorta; y el tejido en los 300 a 600
micrometros internos obtienen oxgeno y nutrientes por
difusin desde la luz. La formacin de placas
arteriosclerticas puede interferir con este proceso y
originar isquemia, que a su vez ocasiona suficiente
debilitamiento para precipitar la dilatacin aneurismtica.
4. Cuadro clnico
4.1. Aneurisma artico abdominal
Son tres las presentaciones clnicas ms usuales de los
aneurismas aterosclerticas de la aorta abdominal. La
ms frecuente es la deteccin incidental de una masa
abdominal indolora con pulsaciones de expansin, o ms
a menudo, la observacin por ultrasonido o TAC de un
aneurisma con un problema no relacionado. Pueden o no
advertirse las pulsaciones y en ocasiones el paciente
describe una masa en posicin supina que desaparece
cuando est de pie. En otras palabras, la tensin en la
pared abdominal (que se relaciona con la posicin erecta)
opaca la presencia de la masa o la pulsacin.
Aunque la dorsalgia es un sntoma comn en aneurismas
articos abdominales, la mayora de los pacientes con
aneurismas intactos estn asintomticos. La magnitud del
aneurisma asintomtico determina la necesidad de
intervencin qurirrgica electiva o de una serie de
mediciones por ultrasonido para determinar el tamao y
vigilar su agrandamiento. Los aneurismas fusiformes de
4 cm o menos en el dimetro transversal mayor (ya sea
AP o lateral) casi nunca se rompen, mientras que los que
tienen forma sacular pueden hacerlo. Los aneurismas de
5 cm de dimetro o ms presentan un riesgo significativo
de rotura y deben tratarse por intervencin quirrgica, a
menos que haya contraindicaciones graves para ello,
como afeccin cardiaca no corregible o alguna otra causa
que acorte la expectativa de vida (por ejemplo:
enfermedades malignas o neumopata terminal). En el
caso de aneurismas de 4 a 5 cm de dimetro, el

tratamiento se individualiza segn la edad y otros

factores que afecten el riesgo.
La rotura aguda es la segunda presentacin ms
frecuente de aneurismas articos abdominales. Los
antecedentes clsicos constan de sncope imprevisto en
pacientes por dems sanos y 60 aos de edad o ms,
seguido por recuperacin espontnea y despus, por
dolor abdominal o en la espalda. Aunque ste puede
preceder al sncope y en algunos casos no suscitarse, el
dolor relativamente agudo (y el que resulta novedoso
para el paciente) es muy comn. Sin embargo, su
ubicacin es variable y depende del sitio de rotura. En
pacientes con prdida relativamente pequea de sangre,
el dolor es el primer sntoma y no ocurre sncope.
El dolor en cualquiera de los costados o en el ngulo
costo-vertebral es frecuente y puede ocasionar dolor en
los riones. La rotura hacia el mesenterio del colon
izquierdo suele producir dolor en el cuadrante inferior
izquierdo y tenesmo, mientras que la rotura al
retroperitoneo derecho lo origina en el cuadrante inferior
derecho o la cadera derecha.
La rotura contenida crnica, la tercera variante de los
aneurismas articos abdominales, es la ms sutil y menos
frecuente. En pacientes estables con aneurisma no
doloroso, el signo cardinal es dolor grave y crnico, por
lo regular en la regin lumbar superior. Este sntoma se
suscita cuando la pared posterior del aneurisma se
erosiona, pero la rotura se contiene sin hemorragia
repentina o significativa.
4.2. Aneurisma artico torcico
Los aneurismas articos torcicos aterosclerticos por
lo general se perciben como contornos anormales de la
aorta en las placas torcicas o en otros estudios de
imagenologa. Pueden afectar cualquier segmento de la
aorta torcica y algunos de los aneurismas torcicos
descendentes llegan hasta la aorta abdominal suprarrenal.
La rotura de estos aneurismas suele ser catastrfica y el
ndice de mortalidad es elevado para los pocos que
sobreviven el tiempo suficiente para llegar a la sala de
operaciones.
5. Diseccin de la aorta
5.1. Clasificacin
La diseccin artica se debe al desgarro circunferencial
o, con menor frecuencia, transversal de la ntima,
habitualmente en la pared lateral derecha de la aorta
ascendente, donde es mayor la friccin hidrulica. Se ha
pensado que el fenmeno inicial es una hemorragia de la
media que diseca la ntima y la rompe o un desgarro
primario de la ntima con diseccin secundaria de la
media. Otra localizacin frecuente es la aorta torcica
descendente, justo por debajo del ligamento arterioso. El
flujo artico pulstil diseca a lo largo de las lminas
elsticas de la aorta y crea una falsa luz. La diseccin
suele propagarse distalmente hacia la aorta descendente y

sus ramas principales, pero tambin puede hacerlo en

sentido proximal.
DeBakey y colaboradores clasifican las disecciones
como:
Tipo I.- El desgarro de la ntima se localiza en la aorta
ascendente pero afecta tambin a la aorta descendente;
Tipo II.- La diseccin se limita a la aorta ascendente, y
Tipo III.- El desgarro de la ntima se localiza en la zona
descendente con una propagacin distal de la diseccin.
Segn otra clasificacin (Stanford):
Tipo A.- Se caracteriza por una diseccin que afecta a la
aorta ascendente (diseccin proximal) mientras que el,
Tipo B.- Se limita a la aorta descendente (diseccin
distal)
Desde el punto de vista del tratamiento, la clasificacin
en los tipos A o B es ms prctica y til debido a que los
tipos I y II de DeBakey se tratan de forma similar.
Los factores que predisponen a la diseccin artica son la
hipertensin arterial, que coexiste en el 70 % de los
pacientes, y la necrosis qustica dela media. La diseccin
artica es la causa principal de morbilidad y mortalidad
en los pacientes con sndrome de Marfn.
5.2. Cuadro clnico.- La mxima incidencia ocurre en la
sexta y sptima dcadas de la vida. Los varones la
padecen dos veces ms que las mujeres. Se presenta con
dolor de instauracin brusca, que a menudo se describe
como muy intenso y desgarrador, asociado a diaforesis.
El dolor puede localizarse en la cara anterior o posterior
del trax, con frecuencia en la regin interescapular y
tpicamente se desplaza con la propagacin de la
diseccin. Otros sntomas son sncope, disnea y
debilidad. Los hallazgos fsicos pueden comprender
hipertensin o hipotensin, desaparicin del pulso,
insuficiencia artica, edema pulmonar y signos
neurolgicos de obstruccin de la arteria cartida,
hemipleja, hemianestesia) o de isquemia medular
(parapleja).
6. Manejo inicial prehospitalario de urgencia
6.1. Aneurisma de aorta
La modificacin de los factores de riesgo es fundamental
en el manejo mdico del aneurisma de la aorta
abdominal. Hipercolesterolemia e hipertensin deben
controlarse adecuadamente. Los betabloqueadores han
sido considerados como terapia para reducir el riesgo de
expansin y rotura del aneurisma.
El impacto a largo plazo del tratamiento mdico acerca
del crecimiento de la aorta y supervivencia en pacientes
en pacientes con tpica aneurisma de la aorta torcica
aterosclertica no ha sido examinada. Sin embargo, en un
reciente reporte, Shores y colaboradores examinaron la
eficacia de los betabloqueadores en pacientes adultos con
el sndrome de Marfan. En un ensayo clnico aleatorizado
de 70 pacientes con tratamiento a base de propanolol
contra otro grupo en quienes no se utiliz en un periodo
de 10 aos. El grupo tratado con propanolol mostr una

disminucin significativa en la frecuencia de dilatacin

artica y pocos consecuencias clnicas (muerte, diseccin
artica, regurgitacin artica y dilatacin artica por
encima de 6 cm).
Una vez sospechado el diagnstico, debe colocarse
acceso venoso de grueso calibre e infusin de
cristaloides, evitando o corrigiendo la situacin de shock
inicial; esta medida est directamente relacionada con la
morbimortalidad. La mayora de los autores coinciden en
que debera tenerse como finalidad mantener tensin
arterial sistlica en torno a 80-100 mmHg; aumentos por
encima de esas cifras en un intento de normalizar la
situacin puede incidir negativamente aumentando el
ritmo de sangrado previo al clampaje artico.
6.2. Diseccin artica
Pacientes en quienes se sospecha diseccin de aorta
deben ser admitidos en una unidad de cuidados
intensivos. Si no existe contraindicacin, debe
administrarse un betablqoeuante por va parenteral en la
diseccin aguda, ya sea propanolol, metoprolol o
esmolol, de accin corta, hasta alcanzar una frecuencia
cardiaca de unos 60 latidos por minuto. Esto debe
acompaarse de una perfusin de nitroprusiato sdico
para disminuir la presin sistlica a 120 mmHg o menos.
En la diseccin de la aorta ascendente (tipo A), el
tratamiento de eleccin es la correccin quirrgica,
seguida de la reconstruccin de la pared artica. La
mortalidad global intrahospitalaria tras el tratamiento
quirrgico en los pacientes con diseccin artica es del
15 al 20 %. Las causas principales de morbilidad y
mortalidad perioperatoria son el infarto de miocardio, la
parapleja, la insuficiencia renal, el taponamiento
cardiaco, las hemorragias y la sepsis. En la diseccin
distal no complicada y estable (tipo B), se prefiere el
tratamiento mdico a menos que haya datos de
propagacin, compromiso de las ramas importantes de la
aorta, rotura inminente o dolor continuado. La mortalidad
intrahospitalaria de los pacientes tratados mdicamente
con diseccin tipo B es del 15 al 20 %
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management and outcomes in the current era. J Am Coll
Cardiol. 2002;40:685-692.

DIRECTORIO
Dr. Enrique Gmez Bravo Topete
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