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Introduccin

La incontinencia urinaria en las mujeres es un problema comn y costoso. Existen


muchas opciones teraputicas simples, desde las modificaciones del estilo de vida
hasta la ciruga invasiva.
Los avances recientes, incluyendo nuevos frmacos y tratamientos quirrgicos, han
renovado el tratamiento de la incontinencia.

Epidemiologa y prevalencia
La International Continence Society define a la incontinencia urinaria como cualquier
prdida involuntaria de orina. En la literatura, la prevalencia de la incontinencia
urinaria en las mujeres es variable, pero se ha informado que alcanza el 55%. Este
nmero puede ser una subestimacin, porque se calcula que la mitad de las mujeres
puede dejar de informar a su mdico su incontinencia urinaria. Esto puede deberse a
un sentimiento de vergenza, a la falta de conocimiento sobre las opciones
teraputicas o a la creencia de que la incontinencia urinaria es una parte inevitable del
proceso de envejecimiento.
En 2010, la Internattiona Urogynecological Association y la International Continence
Society definieron conjuntamente que la incontinencia urinaria es la perdida
involuntaria de orina por el esfuerzo, el ejercicio fsico o, el estornudo o la tos.
Dependiendo de la edad, la prevalencia de la incontinencia de esfuerzo vara del 29%
al 57%, con una media de 49%.La prevalencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo
diaria es del 10% en la comunidad, sobre todo en las mujeres de mediana edad. Un
tercio de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo informa que pierde orina
semanalmente.
La incontinencia urinaria de urgencia se define como la prdida involuntaria de
orina asociada a la urgencia. La incontinencia de urgencia es parte de un complejo de
sntomas mayor, denominado sndrome de vejiga hiperactiva, definido como la
urgencia urinaria que por lo general va acompaada de polaquiuria y nicturia, con o
sin incontinencia urinaria de urgencia, en ausencia de infeccin del tracto urinario o de
otras enfermedades manifiestas.
El National Overactive Bladder Evaluatioin (NOBLE), es un estudio que se llev a
cabo mediante telefnicas a ms de 5.000 adultos, con un seguimiento anidado y
hall una prevalencia del sndrome de vejiga hiperactiva en el,9% de las mujeres y el
16%% de los hombres.

Las personas con el sndrome de vejiga hiperactiva seca (sin prdidas) tienen
polaquiuria y urgencia sin prdida de orina, mientras que las personas con el
sndrome de vejiga hiperactivahmeda (con prdidas) experimentan el sndrome de
vejiga hiperactiva con incontinencia urinaria de urgencia.
La prevalencia general de la incontinencia urinaria de urgencia se estima en 7,33%.
Las mujeres son ms propensas a experimentar incontinencia urinaria de urgencia
(sndrome de vejiga hiperactiva hmeda) que los hombres (9,5'% vs. 2,6%
respectivamente). La prevalencia de la incontinencia urinaria mixta (de esfuerzo y de
urgencia) oscila entre el 14% y el 61%.

Carga socioeconmica
La carga de la incontinencia urinaria es elevada, tanto en trminos humanos como
financieros. La incontinencia urinaria tiene un impacto negativo en la calidad de vida
relacionada con la salud y favorece la depresin, las cadas y las internaciones en
residencias geritricas (el riesgo ajustado de estas internaciones por incontinencia
urinaria es 2 para las mujeres y 3,2 para los hombres).
Por otra parte, los costos par a las mujeres > 65 aos duplica al que generan las
mujeres ms jvenes. Aunque los costos de atencin incluyen la atencin mdica y el
tratamiento, lo que ms encarece la atencin es el precio de los apsitos,
almohadillas, paales y ropa de cama.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo establecidos varan segn el tipo de incontinencia urinaria.
Embarazo y parto
El embarazo y el parto son factores de riesgo establecidos para la incontinencia
urinaria de esfuerzo. Aunque los partos vaginal y por cesrea aumentan el riesgo de
incontinencia urinaria de esfuerzo, el riesgo es mayor con el parto vaginal.
En un estudio de ms de 15.000 mujeres, la prevalencia de incontinencia urinaria
entre las nulparas fue 10,1% versus 15% en las mujeres que tuvieron parto por
cesrea y 21% en las mujeres que tuvieron un parto vaginal. Esto puede deberse a la
combinacin de una lesin de los msculos y tejido conectivo del piso de la pelvis,
como as el dao de los nervios como resultado del embarazo y el parto.
Histerectoma

La histerectoma ha sido asociada con el desarrollo de incontinencia urinaria,


particularmente la incontinencia urinaria de esfuerzo. La histerectoma puede daar
los msculos del piso plvico y provocar la incontinencia, aunque su mecanismo es
poco conocido.
La incontinencia urinaria de esfuerzo tambin se ha visto asociada al prolapso vaginal,
incluyendo el cistocele (prolapso de la vejiga), el rectocele (prolapso del recto), el
prolapso uterino y el prolapso de la bveda vaginal post histerectoma, probablemente
a partir del factor de riesgo comn como es el debilitamiento de la musculatura del
piso de la pelvis, que contribuye tanto al prolapso como a la incontinencia, y ambos
problemas pueden estar interrelacionados debido a que comparten la misma causa.
Otros factores
La incontinencia urinaria recurrente se asocia en forma independiente a la
incontinencia urinaria de urgencia y es una causa tratable de esta condicin. El ndice
de masa corporal aumentado y la edad avanzada se asocian con ambos tipos de
incontinencia.
La historia familiar es importante porque las mujeres cuyas madres o hermanas
mayores son incontinentes tienen mayor probabilidad de desarrollar incontinencia
urinaria de esfuerzo y mixta.
En las mujeres, entre otros factores, el tabaquismo se asocia con incontinencia
urinaria de urgencia, posiblemente por efectos irritativos sobre la vejiga. El
tabaquismo tambin se asocia con tos crnica, la cual p puede favorecer la
incontinencia urinaria de esfuerzo. La cafena tiene un efecto diurtico y tambin
puede representar un papel en la incontinencia urinaria de urgencia. Segn una
encuesta nacional seccional de ms de 4.300 mujeres, la ingesta diaria de cafena
>20 mg (ms o menos la cantidad de cafena contenida en una taza de caf) se
asocia con una prevalencia del 40% de cualquier tipo de incontinencia, ms
comnmente la incontinencia de esfuerzo.

Evaluacin
Debido a la falta de informes brindados por las pacientes y a la elevada incidencia de
incontinencia y molestias urinarias, se podra argumentar que el mdico de atencin
primaria debera tratar de detectar los sntomas de la incontinencia urinaria en todas
las mujeres que acuden a su consultorio.
Sin embargo, las organizaciones profesionales como la US Preventive Services Task
Force (USPSTF) de la American Urological Association (AUA) no ofrecen

recomendaciones especficas para el cribado y muchas mujeres experimentan la


prdida de orina con poca frecuencia, por lo que pocas veces solicitan atencin
mdica. De modo que la deteccin de la incontinencia urinaria probablemente sera
muy beneficiosa para las mujeres cuya calidad de vida est afectada por la
incontinencia urinaria.
Historia
La investigacin de una paciente con incontinencia urinaria debe comenzar con una
historia especfica. Es necesario detectar y explorar sntomas como la polaquiuria, la
urgencia, la hematuria, las infecciones recurrentes del tracto urinario y la nocturia.
Para personalizar el tratamiento es necesario determinar si los sntomas estn
relacionados con el esfuerzo, la urgencia o ambos tipos de incontinencia.
La gravedad de los sntomas puede evaluarse interrogando sobre la cantidad diaria
de apsitos utilizados, y su tamao (protectores o toallas higinicas).
Es importante preguntar acerca de la ingesta de lquidos porque en muchas mujeres
los sntomas se exacerban si beben de 6-8 vasos de agua diarios,
independientemente de la sed. La sensacin de bulto en la vagina puede indicar el
prolapso de un rgano plvico, el que frecuentemente se asocia con la incontinencia
urinaria de esfuerzo. Aunque tambin puede contribuir a la incontinencia de urgencia.
Cuestionarios
Existen varias herramientas validadas para evaluar la gravedad de la incontinencia
urinaria y medir especficamente la calidad de vida relacionada con la afeccin. El
inventario de molestias urogenitales (UDI-6) y el cuestionario sobre los componentes
del malestar del piso plvico relacionado con la orina (IIQ-7), ambos en su versin
corta. Son cuestionarios muy utilizados por los especialistas y miden la gravedad de
los sntomas y el impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud,
respectivamente.
En EE. UU no hay cuestionarios especficos respaldados por las sociedades
mdicas., pero el National Institute of Health and Carre Excellence (NICE) recomienda
el uso de:
El cuestionario sobre sntomas del tracto urinario inferior femenino de Bristol.
El cuestionario sobre la calidad de vida relacionada con la incontinencia.
El cuestionario sobre la calidad de vida relacionada con la incontinencia de esfuerzo
y de urgencia.
El puntaje de gravedad de la incontinencia urinaria.

El ndice de calidad de vida de las mujeres en relacin con la prdida urinaria por
esfuerzo, la capacidad de vaciamiento vesical, la anatoma, la proteccin, la inhibicin,
la calidad de vida, la movilidad y el estado mental.
El ndice de la gravedad de la incontinencia.
El cuestionario King`s Health
Una revisin sistemtica de los sntomas y la calidad de vida del comit de la
International Consultation on Incontinence confirma n el uso de estos cuestionarios,
con una recomendacin de clase 1A.
Diario de la vejiga
Para cuantificar los sntomas urinarios y registrar el nmero y tipo de episodios de
incontinencia urinaria puede ser til llevar un diario de la vejiga, recomendado por
la US Preventive Association y la Society of Urodinamics Female Pelvic Medicine and
Urogenital Reconstruction. Un diario de la vejiga tambin permite registrar los
momentos de la miccin y los volmenes exactos eliminados (mediante un brocal
graduado colocado en el bao).
Las guas de NICE tambin recomiendan el uso del diario de la vejiga para la
evaluacin inicial de las mujeres con incontinencia urinaria o el sndrome de vejiga
hiperactiva.
Para cubrir las variaciones relacionadas con las actividades diarias se debe hacer un
registro durante al menos 3 das, aunque puede ser ms prctico un diario de dos
das. Sin embargo, estos diarios no siempre son necesarios cuando la gravedad y el
tipo de incontinencia urinaria son fcilmente reconocibles por el interrogatorio.
Examen fsico
Mediante el examen de la pelvis se puede identificar el prolapso de los rganos
plvicos y tambin determinar la capacidad de la mujer para iniciar la contraccin
voluntaria de los msculos plvicos (ejercicio de "Kegel"). Antes de iniciar el
entrenamiento de los msculos de la pelvis se debe confirmar que la mujer puede
contraer dichos msculos durante el examen del piso plvico (comprobar si la
paciente puede apretar sus msculos vaginales contra el dedo del examinador).
En la mayora casos, una prueba de esfuerzo haciendo toser a la paciente con la
vejiga confortablemente llena identifica la presencia de incontinencia urinaria de
esfuerzo. Esta prueba se hace en posicin supina o en la posicin de litotoma.
Inicialmente, la p prueba para la prdida por esfuerzo es positivadefinida como la

prdida involuntaria por la uretra, sincrnica con el esfuerzo o el ejercicio fsico, la tos
o el estornudo.
Si la prueba es negativa en posicin supina se puede repetir en posicin de pie. Sin
embargo, esta prueba es limitada porque la prueba es negativa en el 34% de las
mujeres con incontinencia de esfuerzo genuina en el momento de la evaluacin.
Tambin es importante comprobar si hay edema de las extremidades (pues si hay
poliuria y nocturia la causa puede ser otra) y el estado cognitivo general que requerir
un examen neurolgico. Es necesario analizar la orina para detectar hematuria,
glucosa, protenas, leucocitos y niritos, y descartar la infeccin como causa aguda de
la incontinencia.
Cuando est indicado se solicitar un urocultivo.
El flujo urinario (determinado por la velocidad del flujo, comnmente realizado por el
urlogo o el urogineclogo, es til solamente en las mujeres con disfuncin miccional.
La medicin del volumen residual despus de la miccin, utilizando la ecografa o la
cateterizacin permite evaluar la capacidad de la paciente para vaciar la vejiga y debe
ser realizada en las mujeres que presentan trastornos para el vaciado vesical o
infecciones recurrentes del tracto urinario.
Cistometra
En general, los pacientes con incontinencia de esfuerzo o de urgencia no
complicada no necesitan una cistometra antes de comenzar el tratamiento
conservador, incluyendo el farmacolgico, a menos que tengan microhematuria u
otros factores complicantes, como una ciruga previa para la incontinencia o
infecciones recurrentes del tracto urinario.
Un estudio multicntrico aleatorizado de no inferioridad de 630 mujeres no mostr
beneficios de la realizacin de estudios urodinmicos antes de la ciruga con eslinga
con el solo fin de evaluar la incontinencia de esfuerzo simple. El tratamiento dio
buenos resultados en el 76,9% de las pacientes del grupo sometido a estudios
urodinmicos versus el 77,2% de los pacientes cuya evaluacin fue realizada en el
consultorio, con un margen de no inferioridad del 11%. El xito teraputico fue definido
como la reduccin del 70% del puntaje de molestia urogenital en el inventario
correspondiente, con respuestas para la impresin de la mejora como mucho mejor
o muchsimo mejor a los 12 meses. Sin embargo, se excluyeron a las mujeres con
antecedentes de ciruga anti incontinencia, ciruga planificada para el prolapso de
rgano plvico e incontinencia predominantemente de urgencia y enfermedad
neurolgica, lo cual limita la generalizacin de los resultados a las pacientes con
necesidades ms complejas.
Otro ensayo multicntrico aleatorizado y controlado de no inferioridad de diagnstico

de cohorte en 126 mujeres con hallazgos urodinmicos discordantes con la


evaluacin clnica eligi al azar a mujeres para el tratamiento quirrgico inmediato o
personalizado segn los resultados de la urodinamia. Se concluy que los estudios
urodinmicos deben hacerse sistemticamente antes de la ciruga endouretral con
eslinga, porque la ciruga inmediata fue no inferior al tratamiento basado en los
resultados urodinmicos, siendo definida la no inferioridad como una diferencia de
menos de 5 puntos en el inventario de molestia urogenital.
La urodinamia no est indicada en las mujeres con sntomas no tratados o con
incontinencia de urgencia y sin evidencia de enfermedad neurolgica o disfuncin
evacuatoria vesical.
Las guas de la AUA/SUFU no aconsejan los estudios urodinmicos para las
pacientes no complicadas. Sin embargo, con frecuencia es til en las pacientes con
sntomas mixtos que podran beneficiarse con una definicin ms especfica de la
causa de su incontinencia urinaria.
La cistometra tambin es til antes de comenzar un tratamiento ms invasivo o para
el sndrome de hiperactividad vesical refractario a los medicamentos. Las guas de
NICE aconsejan la cistometra de llenado y vaciado para las mujeres con sospecha de
hiperactividad del detrusor.
La disfuncin evacuatoria vesical, el prolapso anterior o en las mujeres que han sido
sometidas a una ciruga anti incontinencia de urgencia (si todava no se ha arribado a
un diagnstico) se puede considerar la realizacin de un video urodinmico. Muchos
especialistas prefieren este ltimo estudio como parte de la rutina urodinmica porque
brinda informacin anatmica importante sobre la conformacin de la vejiga y el
cuello vesical (con frecuencia abierto en las mujeres con incontinencia urinaria de
esfuerzo).

Manejo inicial
Inicialmente, en la mayora de los pacientes, la incontinencia urinaria leve puede
manejarse en el mbito de la atencin primaria con buenos resultados. La derivacin
al especialista suele indicarse cuando las medidas conservadoras no mejoran los
sntomas. Los especialistas que intervienen son los urlogos y los gineclogos con
experiencia en incontinencia urinaria.
Se pueden aconsejar modificaciones del estilo de vida como la disminucin de la
ingesta de lquidos, cafena y bebidas carbonatadas. Mediante los medios de
comunicacin y en los establecimientos mdicos se puede ensear a las mujeres la
necesidad y conveniente de beber 8 vasos de agua diarios. Muchas mujeres no
comprenden que la recomendacin de 6-8 vasos de agua diarios (240 ml cada uno)

incluye el agua incorporada a los alimentos, la cual contribuye sustancialmente al total


del lquido ingerido. Por lo tanto, la reeducacin es muy apropiada para las mujeres
con sntomas del sndrome de vejiga hiperactiva que ingieren lquidos en exceso, a
menos que est indicada por otras causas.
Otros cambios de conducta son la miccin programada, para reducir la frecuencia
miccional a intervalos de 2-3 horas. Las mujeres que no pueden esperar para orinar a
que pase ese lapso (tal como 1 hora) entonces deben ir aumentando el intervalo a
razn de 15-30 minutos por semana, hasta alcanzar el intervalo recomendado.
La constipacin requiere tratamiento porque contribuye a la incontinencia urinaria y
la disfuncin vesical. En las mujeres con un ndice de masa corporal >25 con
sntomas de reciente aparicin o empeoramiento de los ya existentes es aconsejable
el adelgazamiento, ya que la prdida de peso ayuda mucho a disminuir los sntomas
de la incontinencia urinaria.
Al cabo de 12 meses, un estudio aleatorizado de prdida de peso versus ninguna
intervencin en mujeres obesas con 10 episodios de incontinencia urinaria
semanales comprob una reduccin del 65% de la incontinencia urinaria de esfuerzo
en el grupo de adelgazamiento comparado con el grupo control.
Entrenamiento del piso plvico
El entrenamiento del piso plvico consiste en el fortalecimiento de los msculos del
piso de la pelvis (para reducir la incontinencia urinaria de esfuerzo) y su contraccin
en forma aislada para inhibir la contraccin del detrusor y la incontinencia urinaria de
urgencia. Conocidos comoejercicios de Kegel, los mismos deben ser realizados
varias veces al da y para que su beneficio sea sostenido, deben hacerse
regularmente a lo largo del tiempo.
Una revisin sistemtica de estudios de incontinencia de esfuerzo, urgencia y mixta
hall que el entrenamiento de los msculos del piso plvico es ms efectivo que el
placebo o ningn tratamiento y debe ser incluido como tratamiento de primera lnea
para la incontinencia urinaria.
Las guas AUA/SUFU recomiendan el entrenamiento del piso de la pelvis como
tratamiento de primera lnea para la incontinencia urinaria. Para las mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta, la gua NICE tambin recomienda como
tratamiento de primera lnea a dicho entrenamiento pero en un primer perodo de 3
meses, realizando 8 contracciones 3 veces por da. En un estudio de 22 mujeres con
incontinencia de esfuerzo pura, el 32% cur al cabo de los 3 meses.
Cuando estn hechos apropiadamente, estos ejercicios pueden ser ms efectivos que
el tratamiento farmacolgico. Un estudio aleatorizado y controlado de 197 mujeres con
incontinencia urinaria que fueron elegidas al azar para integrar el grupo de

entrenamiento muscular o placebo comprob que en el primer grupo hubo una


reduccin de los episodios de incontinencia del 80,7% versus el 68,5% en el grupo
con tratamiento farmacolgico y 39,5% en el grupo placebo.
Tratamiento farmacolgico de la incontinencia urinaria de urgencia y el
sndrome de vejiga hiperactiva
Agentes anticolinrgicos
Los agentes anticolinrgicos son el pilar teraputico para la incontinencia urinaria de
urgencia y el sndrome de vejiga hiperactiva que no responde a los cambios
conductuales y al entrenamiento de los msculos del piso plvico. En la actualidad
hay varios agentes disponibles: oxibutinina, tolterodina, fesoterodina, trospium,
solliferacina y dariferacina.
En el Reino Unido tambin est disponible la propiverina. Todos son seguros y
efectivos en para el tratamiento del sndrome de vejiga hiperactiva. La mayor
diferencia entre ellos est dada por los efectos adversos y no por su eficacia.
Una revisin sistemtica hall que las pacientes que tomaron tolteradina fueron las
que menos abandonaron el estudio comparadas con las pacientes que recibieron
oxibutinina debido a los efectos secundarios de esta ltima, como la sequedad bucal
Sin embargo, en el caso de la xoibutinina, el abandono es menor cuando se utiliza la
preparacin de accin extendida.
Los efectos adversos son: constipacin, trastornos cognitivos, sedacin y visin
borrosa.
Estn contraindicados en las pacientes con glaucoma de ngulo cerrado porque
pueden aumentar la presin intraocular. Se desconoce la incidencia de glaucoma de
ngulo cerrado en los pacientes tratados con estos frmacos. Aunque los mismos
pueden ser usados en pacientes con glaucoma de ngulo abierto y glaucoma de
ngulo estrecho tratados con iridectoma con lser, el mdico debe estar atento a la
aparicin de un ataque, por la presencia de dolor ocular y prdida de la visin.
Las guas antes mencionadas recomiendan precaucin en las pacientes con
glaucoma de ngulo estrecho porque estos frmacos pueden producir trastornos
cognitivos. Especficamente, la gua NICE establece que la oxibutinina de liberacin
inmediata est contraindicada en las mujeres ancianas frgiles (mujeres con varias
comorbilidades, deterioro funcional en las actividades de la vida diaria, o mucho
deterioro cognitivo). Las alteraciones tienen ms posibilidad de presentarse con el uso
de aminas terciarias como la oxibutinina. Las alteraciones ocurren en menor medida
con el trospium, un compuesto de amonio cuaternario, porque tiene menor posibilidad
de atravesar la barrera hematoenceflica y ocasionar efectos colaterales del sistema
nervioso central.

Muchas mujeres no toleran los anticolinrgicos, y al ao, el 30 al 91% de ellas han


abandonado el tratamiento. Es conveniente comenzar la terapia con la dosis ms baja
mientras que para los pacientes que no toleran la va oral existen parches y gel para
ser aplicados por va transdrmica.
Aunque se requieren ms investigaciones con agentes de amonio cuaternario, un
estudio aleatorizado y controlado de 327 pacientes con sndrome de vejiga hiperactiva
tratadas con trospium o placebo comprob la aparicin de somnolencia, aunque el
frmaco es casi indetectable en el lquido cefalorraqudeo.
Eleccin del agente
Un metaanlisis de ms de 20 frormulaciones de agentes anticolinrgicos en ms de
38.000 pacientes compar la eficacia y los efectos adversos y hall que 40 mg de
trospium, 100 mg diarios de gel de oxibutinina y 4 mg de fesoterodina por da tuvieron
la misma eficacia mientras que las dosis ms elevadas de oxibutinina y propiverina
oral pero tuvieron al menos un perfil favorable en cuanto a la eficacia versus los
efectos adversos graves. La revisin concluy que las diferencias entre los distintos
anticolinrgicos requiere un abordaje personalizado de la paciente para adaptar el
mejor tratamiento.
La gua NICE recomienda a los mdicos que alerten a las pacientes acerca de que el
beneficio total de estos frmacos aparece recin despus de 4 semanas de
tratamiento.
Las guas AUA/SUFU recomiendan que antes de cambiar a otro curso teraputico se
cumplan de 4 a 8 semanas de tratamiento. En las mujeres con sndrome de vejiga
hiperactiva o incontinencia urinaria mixta se puede indicar 1 dosis diaria de
oxibutinina, tolterodina o darifenacina como tratamiento de primera eleccin.
Si esta primera eleccin no es efectiva o no es bien tolerada es razonable cambiar a
otro frmaco, preferentemente el de menor costo. Los anticolinrgicos no estn
indicados en las mujeres con sntomas aislados de incontinencia urinaria de esfuerzo
en ausencia de sntomas del sndrome de vejiga hiperactiva. Todas las mujeres que
reciben anticolinrgicos deben al mismo tiempo cumplir con los cambios conductuales
aconsejados, porque esta combinacin es ms efectiva que el tratamiento
farmacolgico solo.
En 2012, la US Food and Drug Administration (FDA) aprob el mirabegron para el
sndrome de vejiga hiperactiva. Este frmaco acta relajando el msculo detrusor de
la vejiga, activando los receptores adrenales 3 y disminuyendo la incidencia de los
efectos adversos tradicionales de los anticolinrgicos.

Un estudio aleatorizado y controlado con placebo hall que las pacientes tratadas con
mirabegron tuvieron menos de 1,1 episodios de prdida urinaria por da comparado
con el placebo, y 1,5 y 1,6 por el uso de 50 y 100 mg diarios del frmaco, partiendo de
2 episodios diarios. Los efectos adversos fueron infrecuentes (boca seca y
constipacin) en el 2% de los pacientes. Comparado con el placebo, otro estudio
mostr que el mirabegron produce un aumento insignificante de la presin arterial
(<1mm H).
Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia y del sndrome de vejiga
hiperactiva refractarios a los frmacos
Si la paciente no responde al tratamiento adecuado de dos agentes anticollinrgicos
administrados durante 4 semanas cada uno existen opciones quirrgicas
mnimamente invasivvas. Las pacientes deben saber que el sndrome de vejiga
hiperactiva y la incontinencia urinaria de urgencia, especialmente si es grave, son
afecciones crnicas que pueden ser mejoradas pero posiblemente no curarlas. Hay
mayor probabilidad de obtener buenos resultados si la paciente colabora activamente
en el manejo de sus sntomas.
Toxina onabotulnica A
La toxina onabotulnica A puede aplicarse en el consultorio mediante una inyeccin
intravesical bajo anestesia local. La misma fue aprobada en 2011 por la FDA para
adultos con sndrome de vejiga hiperactiva y tambin por 14 pases de la Unin
Europea.
Un estudio multicntrico aleatorizado y controlado a doble ciego comprob que eta
toxina mejora significativamente la calidad de vida relacionada con la salud y la
gravedad de los sntomas del sndrome. Un estudio de 548 pacientes elegidos al azar
para recibir 100 unidades de toxina oxabotulnica A o placebo hall que a las 12
semanas hubo un descenso de 3 episodios diarios de incontinencia urinaria de
urgencia. Este estudio comprob que esta toxina es un tratamiento efectivo para los
pacientes que no responden al tratamiento conservador, como el de los
anticolinrgicos.
Una revisin sistemtica de 23 artculos, incluyendo estudios aleatorizados y
controlados, concluy que los pacientes tratados con la inyeccin intravesical de la
toxina tuvieron 3,9 menos episodios diarios de incontinencia urinaria, comparado con
el placebo.
Otro ensayo aleatorizado y controlado de 275 pacientes con hiperactividad
neurognica del detrusor por lesin de la mdula espinal y esclerosis mltiple mostr
que este tratamiento reduce la incontinencia urinaria y mejora los parmetros
urodinmicos y la calidad de vida. Antes del tratamiento, las pacientes deben ser
adecuadamente asesoradas sobre los riesgos de las inyecciones de la toxina

onabotulnica A, los que incluyen la retencin urinaria (aunque temporaria) y las


infecciones del tracto urinario, usualmente asociadas al vaciado vesical incompleto. La
retencin requiere una sonda vesical permanente o la autocateterizacin provisoria.
Las pacientes tratados con la toxina onabutilnica A tienen un riesgo 9 veces
mayor de una complicacin residual post miicional, como la retencin urinaria.
Cuando se utiliza la dosis de 100 U, la retencin con requerimiento de cateterizacin
es casi del 5%
Las guas de AUA/SUFU recomiendan el uso de la toxina onabotulnica A como un
tratamiento de tercera lnea para las mujeres con el sndrome de vejiga hiperactiva
que estn dispuestos a realizarse la cateterizacin en caso de necesidad.
Por el contrario, la gua NICE recomienda la inyeccin de 200 U, a menos que la
mujer tenga temor de sufrir una retencin y acepte un resultado menos satisfactorio,
en cuyo caso es aceptable la dosis de 100 U. Sin embargo, un estudio aleatorizado y
controlado en fase III de 557 pacientes hall que la dosis de 100 U produjo una
mejora clnicamente significativa de los sntomas del sndrome de vejiga hiperactiva y
de la calidad de vida relacionada con la salud, con menos efectos secundarios y una
eficacia comparable a la dosis de 200 U.
Especficamente, las pacientes experimentaron 2,7 menos episodios de incontinencia
urinaria versus 0,9 con el grupo placebo, a partir de una media de 5,2 episodios,
mientras que el 22,5% qued completamente continente versus el 6,5% con placebo.
Una revisin sistemtica de toxina onabotulnica indicada para la hiperactividad
neurognica e idioptica del detrusor aval la recomendacin (grado A) para este uso.
Las mujeres que reciben inyecciones de toxina onabotulnica deben dar su
consentimiento y ser capaces de realizar una cateteerizacin para lavaje vesical
intermitente o tolerar la colocacin de una sonda vesical provisoria.
Neuromodulacin sacra
La neuromodulacin sacra ha mostrado ser eficaz para el control de los sntomas de
vejiga hiperactiva. Una revisin sistemtica que incluy la evidencia de 4 estudios
aleatorizados y controlados sobre la estimulacin del nervio sacro hall que el 67 al
90% alcanz la continencia o que 50% mejor los sntomas de la incontinencia
urinaria de urgencia comparado con los controles que estaban a la espera del
implante.
La estimulacin se hace mediante electrodos colocados en el foramen del nervio S3.
Hay dos tcnicas para la colocacin del dispositivo. Mediante la tcnica percutnea se
coloca plomo provisorio bajo anestesia local, en forma ambulatoria. Si despus de 3-5
das el resultado es satisfactorio, se coloca plomo permanente en forma quirrgica y
se implanta un generador de pulso (batera).

Una alternativa es usar una tcnica de 2 pasos consistente en el implante de plomo


permanente en el quirfano, el cual es conectado a una batera externa temporaria. Si
al cabo de 1 semana se obtiene un buen resultado (50% de mejora clnica) se
coloca una batera subcutnea permanente mediante un segundo procedimiento
quirrgico. Si la intervencin no da resultado, se extrae el plomo mediante ciruga.
El abordaje en 2 pasos es ms utilizado que el implante percutneo debido a que el
plomo permanente es ms estable que el alambre subcutneo, el cual puede migrar
ms fcilmente. Sin embargo, casi un tercio de las pacientes sometidas al implante
de la batera requiere una exploracin quirrgica, sobre todo por el dolor, la migracin
del plomo, el reemplazo o la extraccin del pulsador o, por problemas de la herida.
Este tratamiento es una opcin excelente para las mujeres que no aceptan correr el
riesgo de una retencin urinaria temporaria luego de la inyeccin de la toxina
onabotulnica. Por otra parte, la mayora de las mujeres se sinti bien durante los 5
aos que dura la batera.
Estimulacin del nervio tibial posterior
La estimulacin del nervio tibial posterior es un procedimiento ambulatorio que se
hace durante 12 visitas semanales al consultorio, de 30 minutos cada una. Para esta
estimulacin se coloca una aguja pequea posterosuperior al malolo medial, con lo
que se modula el plexo sacro a travs de los nervios S2-S4.
Un estudio aleatorizado y controlado multicntrio comprob que a las 12 semanas de
dicha estimulacin, el 79,5% de las pacientes tuvo una curacin subjetiva o una
mejora de los sntomas del sndrome de vejiga hiperactiva, comparado con el 54,8%
de las pacientes que recibieron tolterodina.
En la segunda fase, este estudio hall que a los 12 meses se produjo un
empeoramiento de los sntomas del sndrome de vejiga hiperactiva en las pacientes
bajo tratamiento de mantenimiento, un promedio de 1 vez cada 3 semanas. Las
pacientes experimentaron 2,8 menos episodios miccionales diarios; 2,6 episodios por
da menos de incontinencia de urgencia y 3,7 menos episodios diarios de
incontinencia de esfuerzo grave, con un 77,9% de reduccin de esos episodios a los
12 meses.
Los autores sostienen que esto demuestra que estos tratamientos son prolongados.
Un estudio aleatorizado y controlado y estudios de observacin, tanto retrospectivos
como prospectivos, mostraron buenos resultados en el 54,9% de los casos, aunque
las definiciones de buenos resultados son variadas. Aunque los resultados iniciales
son promisorios, existen pocos datos disponibles, los seguimientos son cortos y los
informes de los grupos control son inconsistentes y no se pueden sacar conclusiones
respecto del tratamiento de las mujeres con el sndrome de vejiga hiperactiva.

Las guas de AUA/SUFU recomiendan la estimulacin percutnea del nervio tibial


posterior como un tratamiento de tercera lnea para pacientes altamente motivadas
que se comprometen a concurrir con frecuencia al consultorio. La gua NICE
recomienda este tratamiento solo si ha sido aprobado por un equipo multidisciplinario,
despus de haber intentado el tratamiento farmacolgico o si la paciente no acepta
recibir la toxina onabotulnica A o la estimulacin del nervio sacro.
Un tratamiento utilizado en el pasado era la cistoplastia de aumentoque coloca un
parche de estmago o intestino en la vejiga para aumentar su capacidad. Sin
embargo, desde que el tratamiento utilizado para el sndrome de vejiga hiperactiva es
la estimulacin sacra, ese tratamiento se reserva casi exclusivamente para la
incontinencia de urgencia de origen neurognico. Requiere un seguimiento continuado
y entraa un pequeo riesgo de cncer de vejiga, lo que debe ser dado a conocer a la
paciente.
Tratamiento de de la incontinencia urinaria de esfuerzo
Tratamiento no quirrgico
En EE. U, la FDA no aprob el tratamiento farmacolgico para las pacientes que no
responden a los ejercicios de Kegel. Sin embargo, en el Reino Unido est disponible
el antidepresivoduloxetina. Una revisin sistemtica y metaanlisis de duloxetina
controlada con placebo mostr que el 52,5% de los hombres tratados con duloxetina
disminuyeron al menos el 50% la frecuencia de los episodios de incontinencia
comparado con el 33,7% en el grupo placebo.
Los efectos adversos ms comunes fueron la sequedad bucal, la constipacin, la
nusea y la fatiga (62,7% de los pacientes del grupo tratado y 45,3% del grupo
control). No obstante, la gua NICE recomienda la duloxetina para las mujeres con
contraindicaciones para la ciruga o que prefieren el tratamiento farmacolgico y no el
quirrgico.
Pesarios de incontinencia
Estos pesarios son dispositivos de goma que se colocan en la vagina, similar a los
diafragmas anticonceptivos. Actan presionando la pared anterior de la vejiga,
sustentando la uretra y aun produciendo el pinzamiento o la obturacin. Un estudio
aleatorizado y controlado de 446 mujeres elegidas al azar para usar un pesario de
incontinencia, o hacer cambios de conducta o una combinacin de ambos, encontr
que el 49% de las mujeres que hizo cambios conductuales no experiment molestias
por su incontinencia urinaria versus 33% de las portadoras de pesario. El 75% de las
mujeres del primer grupo estaban satisfechas con los resultados vrsus el 66% de las
portadoras de pesario.

Este resultado dur solo 3 meses, a partir de los cuales el efecto fue disminuyendo a
lo largo de 12 meses, en ambos grupos. La terapia combinada no aument la
efectividad de ninguna de las otras dos intervenciones. A los 3 meses, las mujeres con
pesario informaron que los sntomas estaban mucho mejor o muchsimo mejor pero
esos datos no fueron estadsticamente significativos. Por lo tanto, la gua NICE no
recomienda su uso y en EE. UU no hay guas especficas para este tratamiento.
Opciones mnimamente invasivas y quirrgicas
Para las mujeres que no obtuvieron resultados con los ejercicios de Kegel y que
desean someterse a la ciruga, la American Urological Association recomienda 5
procedimientosagentes aumentadores de volumen inyectables, suspensiones
laparoscpicas, colposuspensin laparoscpica de Burch, eslingas pubovaginales,
suspensin retropbica abierta y eslingas mediouretrales. Estas ltimas son las ms
utilizadas debido a su eficacia a largo plazo y la tcnica mnimamente invasiva.
Agentes aumentadores de volumen inyectables
Estos agentes son materiales inyectables que se colocan en el cuello de la vejiga para
mejorar la continencia. Existen varios, entre ellos las partculas de silicona, las perlas
de carbono, la hidroxiapatita de calcio, el copolmero de etileno y el alcohol vinlico,
implantes drmicos porcinos y, un hidrogel compuesto de agua y poliacrilamida
reticulada.
Para lograr un resultado duradero se requieren 2-3 inyecciones. Hay pocos datos
comparativos entre los diferentes agentes. Un estudio aleatorizado prospectivo de 45
mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo que compar las eslingas
pubovaginales con las partculas de silicona transuretrales hall que el 81% de las
mujeres del primer grupo cur objetivamente la incontinencia y solo el 9% de las
tratadas con el agente aumentador de volumen. Aunque menos efectivos que la
ciruga, estos agentes son una opcin razonable para las mujeres con comorbilidades
mltiples que no son candidatas para el tratamiento quirrgico y que desean aliviar los
sntomas en un corto plazo.
Los agentes aumentadores de volumen pueden tambin ayudar a alcanzar una
continencia completa a las mujeres que ya han sido operadas (con eslinga) y que
todava tienen cierta incontinencia residual. Se pueden indicar en las mujeres que no
mejoraron la incontinencia urinaria de esfuerzo con el manejo conservador. Sin
embargo, las pacientes deben saber que puede ser necesario repetir las inyecciones,
que su eficacia disminuye con el tiempo y que las eslingas son ms eficaces.
Colposuspensin de Burch y eslingas fasciales
Durante aos, la colposuspensin de Burch y las eslingas autlogas fasciales fueron
el estndar de oro del tratamiento quirrgico para la incontinencia urinaria de

esfuerzo. El procedimiento de Burch comprende la suspensin de la pared vaginal


anterior al ligamento iliopectneo (de Cooper). El procedimiento con eslinga autloga
implica la obtencin de una tira de fascia del recto y su colocacin transvaginal para
asegurarla hacia arriba en la fascia del recto.
Un ensayo aleatorizado multicntrico realizado por la Urine Intontinence Treatment
Networkcompar los resultados de la eslinga pubovaginal usando la fascia autloga
del recto o la colposuspensin de Burch. En las mujeres con incontinencia urinaria de
esfuerzo, las tasas de xito fueron mayores con la eslinga pubovaginal (66% vs.
49%).
Tambin la satisfaccin fue superior en el grupo eslinga cuyo efecto persisti durante
los 5 aos de seguimiento. Sin embargo, en este grupo, la morbilidad fue mayor
siendo las ms comunes las infecciones posoperatorias del tracto urinario, la
disfuncin miccional y la incontinencia de urgencia. Utilizando criterios rigurosos se
determin que a los 5 aos de la operacin, las tasas de continencia en el grupo
Burch y el grupo eslinga fueron 24,1% y 30,8%, respectivamente. No obstante, la tasa
de satisfaccin a los 5 aos fue >73% en todas las pacientes, indicando que es
posible que los buenos resultados teraputicos no coincidan con la satisfaccin de la
pacientes.
Adems de las eslingas fasciales autlogas, se pueden utilizar eslingas biolgicas de
tejidos de donantes humanos o animales. Sin embargo, los resultados de las eslingas
con estos injertos algenos o exgenos estn menos establecidos que los de las
eslingas autlogas tradicionales.
Eslingas sintticas mediouretrales
En los ltimos aos, las eslingas sintticas en la uretra media han reemplazado a las
eslingas pubovaginales como el estndar de oro para la correccin quirrgica de la
incontinencia urinaria de esfuerzo. Se cree que el xito de las eslingas en la uretra
media se debe a la hiptesis de la "hamaca.
Segn esta hiptesis, la uretra est comprimida contra una capa de apoyo parecida a
una hamaca que ayuda al mecanismo de cierre uretral durante el aumento de la
presin intraabdominal, como sucede durante la tos. Esta teora se origin en el
trabajo de Petros y Ulmsten, quienes describieron que las alteraciones del tejido
conectivo pueden causar laxitud en la vagina y sus ligamentos de soporte dando lugar
a la incontinencia.
La colocacin de una eslinga es un procedimiento mnimamente invasivo y
generalmente se realiza en forma ambulatoria. Puede ser colocada ya sea
retropbica, como el procedimiento clsico con cinta vaginal libre de tensin, o a
travs del abordaje transobturador.

El Trial Mild-Urethral Sling (Estudio sobre la Eslinga Mediouretral: TOMUS) fue un


ensayo multicntrico aleatorizado realizado por la Urinary Intontinence Treatment
Network que mostr la equivalencia entre los dos enfoques utilizando criterios
subjetivos y objetivos.
Este ensayo de 597 mujeres compar los efectos adversos de las eslingas
mediouretrales retropbicas y transobturador, y luego de un seguimiento de 2 aos,
en el grupo transobturador hall una tasa significativamente ms elevada de
perforacin vesical y ms sntomas neurolgicos, como debilidad de las piernas y
entumecimiento de la ingle. La mayora de los sntomas neurolgicos se resolvi en 6
semanas. La infeccin del tracto urinario fue el evento adverso ms comn en ambos
grupos.
Las tasas de xito de las eslingas mediouretrales oscilaron entre el 84% y el 99%. Los
riesgos de la correccin quirrgica son el sangrado, el dolor, la infeccin, la urgencia
de novo, la retencin urinaria y la falla teraputica. Los mejores datos a largo plazo
son para la cinta vaginal libre de tensin. Un seguimiento prospectivo de 1 ao mostr
una tasa de curacin objetiva del 90%, con prueba de esfuerzo y peso del apsito
negativos y 77% de cura subjetiva sin efectos adversos a largo plazo, indicando que
este procedimiento es seguro y efectivo al cabo de 10 aos.
Eleccin de la eslinga
Una revisin sistemtica y metaanlisis de ciruga con eslinga para la incontinencia
urinaria de esfuerzo recomienda el uso de la cinta vaginal libre de tensin o eslingas
de cinta transobturador para la cura objetiva y subjetiva (evidencia de clase 1A). La
decisin puede basarse en los efectos adversos.
El ensayo aleatorizado y controlado 49 incluido en el metaanlisis compar las
eslingas medioouretrales con la colposuspensin laparoscpica de Burch y la revisin
establece que al hacer la eleccin se consideren los eventos adversos trascendentes
para el paciente (evidencia de nivel 1A). La preferencia por las eslingas pubovaginales
sobre el procedimiento de Burch tiene como finalidad maximizar la curacin (evidencia
de nivel 1A). Para obtener una mejor cura subjetiva se prefieren las eslingas
mediouretrales en vez de las pubovaginales (evidencia de nivel 2C).
Las mini eslingas con ncisin nica han ganado popularidad como una opcin que
potencialmente tiene menos complicaciones. Sin embargo, algunos estudios
preliminares indican que las tasas de curacin subjetiva y objetiva son menores, con
tasas ms elevadas de reoperacin comparadas con las eslingas tradicionales.
Debido a que los datos varan segn la mini eslinga utilizada, se necesitan datos de
nivel 1 para comparar su eficacia con la eficacia de las eslingas retropbicas y
transobturador.

Malla intravaginal
Las mallas para la correccin quirrgica de la incontinencia de esfuerzo y las eslingas
mediouretrales sintticas son seguras y efectivas. En 2008, la FDA alert sobre el
tratamiento con malla vaginal para la correccin quirrgica de los prolapsos de
rganos pivicos y la incontinencia.
Despus de que los efectos adversos reportados a la FDA excedieron los 3.874, en
2010 la FDA estableci que la mayora de las complicaciones relacionadas con las
mallas tienen relacin con al procedimiento de colocacin vaginal para el tratamiento
de los prolapsos y que los datos fueron insuficientes como para oponerse al uso de
las mallas para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo.
En 2014, la American Urological Society y la SUFU emitieron un comunicado conjunto
que expresa enfticamente su apoyo a las mallas de polipropileno para la ciruga con
eslinga mediouretral, por ser un procedimiento seguro y efectivo, y un tratamiento
mundialmente estandarizado para las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo.
Un estudio sobre los efectos adversos del procedimiento con eslinga que dur 3 aos
mostr que solo el 4% de las mujeres experiment complicaciones relacionadas con
la malla y la mayora de ellas no requiri ninguna intervencin quirrgica.

De cara al futuro
Como los sistemas de salud buscan el mayor valor al menor costo, el tratamiento de
la incontinencia urinaria es un rea en la que los costos pueden ser reducidos
minimizando las pruebas diagnsticas. La calidad de los indicadores de atencin es
un modo de medir la atencin brindada a las mujeres con incontinencia urinaria y
pueden utilizarse como un algoritmo para la investigacin y el tratamiento de la

incontinencia urinaria en cualquier especialidad. Este mtodo es til parar las reas en
las que el nivel de evidencia es limitado
La aplicacin de estos algoritmos puede mejorar la atencin de la incontinencia a nivel
del mdico generalista, mientras que los algoritmos aplicados en la atencin
especializada pueden ayudar a reducir los costos y, a veces, las pruebas
innecesarias.
Se requiere ms investigacin sobre la fisiologa del sndrome de vejiga hiperactiva.
Por otra parte, la prevencin de los sntomas del tracto urinario inferior es un rea muy
interesante para la investigacin, ya que tiene el potencial de disminuir la carga de la
incontinencia urinaria.
Estn en ejecucin diversos estudios sobre biomarcadores urinarios y el papel del
factor de crecimiento de los nervios urinarios, la prostaglandina E2, el ATP y otros
biomarcadores potenciales para el sndrome de vejiga hiperactiva, para identificar a
los pacientes en riesgo y pronosticar su respuesta al tratamiento.

Conclusin
La incontinencia urinaria afecta a un gran nmero de mujeres y da como resultado
una carga socioeconmica sustancial. Los procedimientos mnimamente invasivos
pueden fcilmente ser iniciados por los prestadores de atencin primaria, haciendo la
derivacin al especialista cuando el tratamiento conservador no fue eficaz.
Para la incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia hay muchas opciones
mnimamente invasivas y tratamientos eficaces. A pesar de la elevada tasa de
complicaciones relacionadas con la malla por va vaginal utilizada para el tratamiento
del prolapso, las eslingas de malla mediouretrales para la incontinencia urinaria de
esfuerzo tienen una tasa de complicaciones aceptablemente baja con un eficacia
duradera.
Los tratamientos ms nuevos para el sndrome de vejiga hiperactiva e incontinencia
urinaria de urgencia incluyen el mirabegron y la inyeccin de toxina onabotulnica A
intravesical, y han cambiado el panorama del tratamiento, proporcionando una amplia
gama de opciones teraputicas para las pacientes con sndrome de vejiga hiperactiva
refractaria a los anticolinrgicos tradicionales.

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