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Cognome: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nome: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.N.: . . ./ . . . /. . . . .
Rinnovo
Da quanti anni pratica questo sport? . . . . . Quante ore dedica a questo sport alla settimana? . . . . . . .
Pratica altri sport? Se si, quali e quante ore alla settimana vi dedica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Anamnesi familiare
(barrare le caselle in caso di parente affetto: padre, madre, fratelli, sorelle, nonni paterni/materni)
C qualcuno in famiglia che soffra o abbia sofferto di:
Malattie di cuore
Morte improvvisa
Infarto del miocardio
Ipertensione
Colesterolo alto
Obesit
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Diabete mellito
Mal. Tiroidee
Mal. Polmonari
Mal. Neurologiche
Tumori
Asma/Allergie
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C. Anamnesi fisiologica
SI
raramente
Vaccinazione antitetanica
NO
Fuma
NO
NON SO
NO
SI
SI
SI
NO
ogni giorno
ultimo richiamo: . . . . . . . . . .
NO
SI
Beve alcolici
NO
SI
quanto? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beve caff/the/coca-cola
NO
SI
quanto? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NO
SI
Se si, quali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................... ..................................
D. Anamnesi patologica
NO
SI
Diabete mellito
NO
SI
Asma bronchiale
NO
SI
Colesterolo elevato
NO
SI
NO
SI
Malattie gastro-intestinali
NO
SI
Otiti/Sinusiti
NO
SI
NO
SI
Anemia
NO
SI
Malattie muscolo-scheletriche
NO
SI
Epilessia
NO
SI
Malattie neurologiche
NO
SI
Svenimenti
NO
SI
Malattie tiroidee
NO
SI
Malattie di cuore
NO
SI
NO
SI
Palpitazioni
NO
SI
Neoplasie (Tumori)
NO
SI
Dolore toracico
NO
SI
Malattie psichiatriche
NO
SI
Vertigini
NO
SI
NO
SI
Disturbi visivi
NO
SI
Altro
NO
SI
Pressione elevata
NO
SI
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(specificare)
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motivo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data
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