JAN TATO

PATOFIZJOLOGICZNA CHARAKTERYSTYKA
ZABURZE SERCOWO-NACZYNIOWYCH
POWODOWANYCH PRZEZ NADWAG LUB OTYO
PATHOPHYSIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF CARDIO-VASCULAR
SYNDROMES COMPLICATING OVERWEIGHT OR OBESITY
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Nadmiar tkanki tuszczowej (nadwaga, otyo) wystpujcy osobno lub w rnych klinicznych skojarzeniach powoduje
powstawanie wielu czynnikw ryzyka chorb sercowo-naczyniowych. Maj one rny charakter. S to czynniki metaboliczne, hormonalne,
hemodynamiczne, zapalne, prozakrzepowe i inne.
W opracowaniu przedstawiono ich patogenez i angiopatogenny mechanizm dziaania.
Zalene od nadwagi i otyoci czynniki ryzyka chorb sercowo-naczyniowych wymagaj planowej diagnostyki i leczenia przede wszystkim
przez redukcj nadmiaru tkanki tuszczowej oraz wspomagaj farmakoterapi. Osiga si w ten sposb istotny efekt profilaktyczny.
Sowa kluczowe Nadwaga, otyo, czynniki ryzyka chorb sercowo-naczyniowych, patofizjologia angiopatycznego wpywu otyoci,
profilaktyka.
SUMMARY. Overweight and obesity could be present as separated, pathological syndromes or in the associated - with other clinical
conditions - forms. In both situations they are the etiological factors for appearance of many cardio-vascular risk factors and also of the
specific symptomatic states. The risk factors could be assigned to different categories: metabolic, hormonal, hemodynamic, inflammatory,
prothrombotic and others.
These problems are discussed in the paper in the connection with the mechanism of their pathogenic actions.
Obesity-dependent cardio-vascular risk factors and the pertinent clinical symptoms should be routinely diagnosed early enough for effective prophylaxis.
Key words Overweight, obesity, cardio-vascular risk factors, angiopathic actions, prophylaxis.

WPROWADZENIE
Nadwaga i otyo powoduj wiele wtrnych zaburze w czynnoci i strukturze narzdw.
W okresie kiedy przystosowanie ustroju do nadmiaru
tkanki tuszczowej jest skuteczne, otyo nie wie si
z powstawaniem klinicznych objaww ze strony ukadu
krenia. W miar przeduania si trwania otyoci lub
te bardzo znacznego jej nasilenia adaptacja nie wystarcza dla czynnociowego wyrwnania wpyww nadmiaru
tkanki tuszczowej; pojawiaj si objawy kliniczne wtrnych zaburze regulacyjnych nerwowo-hormonalnych,
metabolicznych, a take niewydolno ukadu krenia,

92

ukadu oddechowego, ukadu krwiotwrczego, ukadu lokomocyjnego. Zaburzenia te pocztkowo mog by nieznaczne; nasilaj si zwykle z wiekiem lub w przypadku
doczenia si niektrych chorb dodatkowych (1, 2, 3).
Szczeglnie istotne i nasilone s wtedy powikania ze
strony ukadu sercowo- naczyniowego (tab. 1) (3, 4).

PRZEROST SERCA
W otyoci dochodzi do zwikszenia iloci tkanki
tuszczowej zarwno w obszarach podosierdziowych,
zwaszcza w obrbie prawej komory i koniuszka serca,
jak i w samej tkance miniowej tego narzdu. (tab. 2)

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 1. Powikania ze strony ukadu sercowo-naczyniowego oraz ze strony innych ukadw.

1. Zaburzenia ze strony ukadu sercowo-naczyniowego
Nadcinienie ttnicze
Przerost lewej komory
Kardiomiopatia
Skonno do zakrzepw
Markery zapalenia, endoteliopatia
Choroba niedokrwienna serca
Niewydolno serca
Stwardnienie aorty i ttnic szyjnych

2. Zaburzenia innych ukadw

Psychoemocjonalne
Bezdech senny
Stuszczenie wtroby, przewleke zapalenie, marsko wtroby, kamica pcherzyka ciowego
Stwardnienie rdmiszowe, nerek, glomerulopatia otyociowa, kamica nerkowa
Stopa otyociowa
Paskostopie
Osteoartroza
Osteoporoza
Deformacje koczyn
Przedwczesne pokwitanie
Zesp policystycznych jajnikw
Cukrzyca typu 2
Hipogonadyzm u mczyzn
Androgenizacja u kobiet

Tab. 2. Kliniczne znaczenie iloci tuszczu w sercu.

Znaczne zmiany
w ttnicach wiecowych

62 18

Pomidzy wknami minia sercowego pojawia si

mog due iloci komrek zawierajcych tuszcz, a take zwiksza si ilo tuszczu w samych miocytach. Jest
to zwikszenie wielokrotne w stosunku do prawidowej
iloci tuszczu w miniu serca. cznie tuszcz zewntrzsercowy i zgromadzony w obrbie sierdzia moe stanowi
5060% oglnej masy serca (5, 6). Ilo tuszczu znajdowana w obrbie serca nie jest w peni proporcjonalna do
iloci tkanki tuszczowej u osb otyych (tab. 3).
W zwikszeniu masy serca u osb otyych poza iloci tuszczu istotne znaczenie ma przerost kardiomiocytw. Moe on by bardzo znaczny. Przerost minia serca
i jego powikszenie s na og proporcjonalne do wielkoci bezwzgldnej masy ciaa oraz jego powierzchni (3).
Wymiar poprzeczny serca u otyych w obrazie rentgenowskim jest zazwyczaj wikszy o ok. 2550% w porwnaniu z wymiarem serca osb o tym samym wzrocie,
wieku i pci i z normaln mas ciaa. Oznacza to, e przerost ten pojawia si regularnie u osb otyych bez nadcinienia ttniczego. Przyrost masy serca jest spowodowany
przerostem szczeglnie lewej komory.
Za przyczyn przerostu minia serca mona uzna
zwikszenie jego pracy. Serce osoby otyej wykonuje
rednio prawie o 50% wicej pracy ni osb z prawidow mas ciaa, przy czym zwikszon prac obciona
jest szczeglnie komora lewa. Nadmiar masy ciaa jest
wspzaleny z wielkociami okrelajcymi prac lewej

92

Wydolno
krenia
prawidowa

208 przypadkw

Dugo ycia;
warto rednia
w latach

zmniejszona

Grupa przypadkw zwikszenia iloci

tuszczu w obrbie serca
> 40% jego masy

83

125

komory, natomiast ta wspzaleno nie jest tak wyrana

w przypadku komory prawej (3, 7).
U kobiet wzgldny stosunek pojemnoci serca do
masy ciaa wraz ze wzrostem stopnia otyoci zmniejsza si znacznie szybciej ni u mczyzn, chocia take
u nich zwikszenie pojemnoci serca w stosunku do przyrostu iloci tkanki tuszczowej jest niewystarczajce z hemodynamicznego punktu widzenia. Tak wic zwikszenie
pojemnoci serca, a take stopie jego przerostu u otyych
nie nada za zwikszeniem oglnej masy ciaa.

OBJTO KRWI KRCEJ I RZUT

SKURCZOWY
Okrelenie objtoci osocza i objtoci krwi cakowitej (np. za pomoc znaczonych promieniotwrczym 51Cr
krwinek czerwonych) wskazuje zwikszenie obu tych
objtoci u wszystkich otyych w sposb proporcjonalny.
Zwikszenie objtoci krwi zaley od stopnia nadmiaru
masy ciaa i prawdopodobnie odzwierciedla przyrost pojemnoci oyska naczyniowego. Objto krwi krcej
moe u osb otyych zmienia si w rny sposb. Wartoci tego parametru u osb otyych i u osb bez nadmiaru
masy ciaa w zasadzie nie rni si, jeli porwnanie dotyczy wartoci bezwzgldnych. Jak to wynika z przegldu
wielu prac (a take spostrzeenia wasne) wykorzystujcych rne metody, jak krzywe rozcieczenia barwnikw,

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

93

Tab. 3. Przerost serca kardiomiopatia otyociowa.

Wielko spoczynkowego przepywu krwi przez tkank tuszczow wynosi 2-3 ml/100 g tkanki. Otyo moe zwiksza go wielokrotnie. Ustrj przystosowuje si do tego stanu przez zwikszenie objtoci krwi krcej oraz przez zwikszenie pojemnoci wyrzutowej
i minutowej serca.
Cinienie ttnicze jest podwyszone, mimo, i opr obwodowy nie ulega zwikszeniu.
Obecno insulinoopornoci czy si (p=0,01) z przerostem lewej komory serca, przyspieszeniem czstoci skurczw serca w spoczynku (warto rednia 797 skurczw/min).
Serce reaguje na te zmiany przerostem, zwaszcza lewej komory, o typie odrodkowym.

stosowanie albuminy znakowanej 131J, istotne rnice wystpuj przy porwnaniu wartoci wzgldnych odnoszcych si do 1 kg masy ciaa (3, 7).
Objto krwi krcej u otyych w odniesieniu do 1
kg masy ciaa jest istotnie zmniejszona. Zmniejszenie jest
tym znaczniejsze, im wiksza jest ilo tkanki tuszczowej; nie zaley natomiast od wieku i pci. Jeli zmiany
w objtoci krwi krcej rozpatrywa w aspekcie przesuni jej frakcji upostaciowanej i osocza, posugujc si
wskanikiem hematokrytowym krwi ylnej, to okazuje
si, e zmniejszenie objtoci krwi zaley przede wszystkim od zmniejszenia si objtoci osocza. Natomiast
frakcja morfotyczna krwi, a wic wskanik hematokrytowy, zwiksza si w zalenoci od wielkoci nadmiaru
tkanki tuszczowej (spostrzeenia wasne).
Pojemno minutowa. Nadwaga i otyo powoduj
istotne zwikszenie pojemnoci minutowej ju w spoczynku. Utrzymanie, proporcjonalnej do potrzeb zwikszonej masy tkanki tuszczowej, pojemnoci minutowej
nie moe wic u otyych cakowicie zalee od zwikszenia pojemnoci rzutu serca. Pojawia si inny mechanizm, a mianowicie zwikszenie czstoci skurczw
serca. Czsto skurczw serca u otyych jest z reguy
zwikszona, tak w spoczynku, jak i po obcieniu wysikiem fizycznym. Te stosunki hemodynamiczne midzy
czynnoci serca a obwodowymi zmianami w przepywie
krwi, zalenymi od przyrostu tkanki tuszczowej, nawet
bez wspudziau innych chorb serca i ttnic nasilanych
przez otyo, s przyczyn zmniejszenia rezerwy adaptacyjnej ukadu krenia, ktra moe przeksztaci si
w jego niewydolno (8) (tab. 3).

PRZEPYW KRWI PRZEZ NIEKTRE NARZDY

Badania nad rozprowadzaniem zwikszonej w otyoci objtoci krwi wyrzucanej z serca do poszczeglnych
narzdw nie wykazay duych rnic pod tym wzgldem. Rnice ttniczo-ylne w wysyceniu krwi tlenem
w spoczynku, przepyw krwi i wychwytywanie tlenu
przez mzg s normalne.
Masa nerek zwiksza si u osb otyych. Natomiast
przepyw krwi przez nerki nie zwiksza si, a nawet moe
by zmniejszony (metoda w uyciem kwasu paraaminohipurowego) w porwnaniu z przepywem, jaki by mona
przewidzie dla prawidowej masy ciaa badanej osoby.

94

Podobnie porwnano przepyw krwi przez trzewia

i wtrob. Wykorzystujc metod wychwytywania bromosulfoftaleiny, oznaczono warto przepywu przez
wtrob u otyych i stwierdzono, e jest ona z reguy
zwikszona w porwnaniu z wartoci, jaka odpowiada
prawidowej dla wieku, pci i wzrostu masie ciaa.
Zwikszona masa tkanki tuszczowej i jej aktywny
metabolizm wymaga nasilenia przepywu krwi. Wielko
spoczynkowego przepywu krwi przez tkank tuszczow
wynosi 2-3 ml/100 g tkanki. Otyo moe zwiksza go
wielokrotnie. Ustrj przystosowuje si do tego stanu przez
zwikszenie objtoci krwi krcej oraz przez zwikszenie pojemnoci wyrzutowej i minutowej serca. Zazwyczaj
zwiksza si cinienie ttnicze zwaszcza u otyych mczyzn, mimo i opr obwodowy nie ulega zwikszeniu .
Serce reaguje na te zmiany przerostem, zwaszcza lewej
komory, o typie odrodkowym. Zmianom powyszym
sprzyja aktywacja adrenergicznego unerwienia obficie
wystpujcego w tkance tuszczowej (3).

ODRUCHY NACZYNIOWE W OTYOCI

Wrd 126 chorych z otyoci, w wieku 3040 lat,
u 62 stwierdzono skonno do niedocinienia ortostatycznego. Przy zmianie pozycji z lecej na stojc czsto wystpowao znaczne przyspieszenie ttna o 820
uderze na minut. Prba Valsalvy bya nieprawidowa
(utrzymywanie si zwikszonej czstoci skurczw serca
w okresie nadcinienia w rdpiersiu) u 57 chorych z 126
badanych. Rwnie odruchowe rozszerzenie ttniczek
koczyn grnych przy ogrzewaniu koczyn dolnych,
mierzone pletyzmograficznie oraz termometrem skrnym, wystpowao u otyych z opnieniem i w nasileniu o wiele mniejszym anieli u osb z grupy kontrolnej,
Wskazuje to na ograniczenie rezerwy rozkurczowej tych
ttniczek, ktre ju w stanie spoczynku s rozszerzone.

NACZYNIA KRWIONONE WOSOWATE I ICH

CZYNNO W OTYOCI
Sie naczy wosowatych i ich ilo w obrbie tkanki
tuszczowej jest znaczna. Wikszo adypocytw wykazuje bezporedni czno z naczyniami wosowatymi.
Ilo tych naczy w tkance tuszczowej ocenia si na ok.
1/3 ich iloci obecnej w miniach szkieletowych; przy

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

porwnaniu iloci naczy wosowatych z iloci protoplazmy komrek tuszczowych okazuje si, e ich zawarto w tkance tuszczowej jest podobna jak w miniach.
W nowo tworzonej masie tkanki tuszczowej dochodzi do
nowotworzenia naczy wosowatych, ktre powikszaj
niekiedy bardzo znacznie obszar oyska naczyniowego.
Reakcja naczy wosowatych u osb otyych na bodce obkurczajce jest zmniejszona. Pozostaje to w pewnej
analogii do zaburze czynnoci naczy wosowatych
u osb z cukrzyc. Z t charakterystyk naczy wosowatych u osb otyych wie si zmniejszenie opornoci ich
cian na podcinienie. Jeeli w okolicy np. podopatkowej
zaoy si szczelnie przylegajcy tubus szklany, w ktrym mona wytworzy stopniowo zwikszajce si podcinienie, to do pkania naczy wosowatych dochodzi
przy mniejszym podcinieniu, anieli dzieje si to u osb
szczupych tej samej pci i tego samego wieku. Pozostaje to w zgodzie z wiksz czstoci dodatniego odczynu
opaskowego oraz skonnoci do powstawania wyleww
podskrnych u osb z otyoci, niezalenie od jej przyczyny. Zmniejszenie opornoci naczy wosowatych jest
najbardziej nasilone w miejscach skry lecej na najgrubszych warstwach tkanki tuszczowej podskrnej.
Przepuszczalno naczy wosowatych badano rnymi metodami, opartymi na szybkoci wchaniania si
barwnikw ze skry, znikania bbla podskrnego, ukazywania si w tkance podskrnej wstrzyknitych doylnie
barwnikw oraz za pomoc obliczania klirensu podanego rdskrnie lub podskrnie potasu lub sodu. Wyniki
nie byy jednoznaczne. W podsumowaniu mona jednak
stwierdzi, e przepuszczalno cian naczy wosowatych jest zwikszona.

LEPKO KRWI
U osb otyych zwiksza si lepko krwi i zmieniaj
si reologiczne warunki przepywu krwi przez wosowate
naczynia krwionone. Naley do nich zwikszenie agregacji krwinek zmniejszenie szybkoci przepywu przez
naczynia wosowate. Wszystko to zwiksza opr obwodowy i wywouje adaptacje hemodynamiczne, do ktrych
naley zwikszenie ttniczego cinienia skurczowego,
zwikszenie siy skurczu lewej komory, jej przecienie,
przerost (4).
Odpowiednie odczyny adaptacyjne dotycz take
czynnoci ukadu krwiotwrczego (czerwienica wtrna),
ukadu oddechowego (hiperwentylacja), ukadw regulujcych homeostaz wody i elektrolitw (hiperosmotyczno krwi) i innych ukadw.

ZMIANY DOTYCZCE SKADU KRWI

Skad krwi krcej, jej objto, stosunek frakcji
morfotycznej do pynnej, cechy rnych skadnikw

krwi, jej waciwoci fizjologiczne, biochemiczne i fizyczne u osb otyych byy przedmiotem wielu bada.
Populacja osb otyych odznacza si nieco zwikszonymi rednimi wartociami hemoglobiny i liczby krwinek czerwonych, niezalenie od pci. Rnice te s najwyraniejsze w wieku modszym, zanikaj w starczym;
szczeglnie dotyczy to mczyzn. Maa rozpito rnic oraz znaczna wielko odchylenia standardowego od
rednich w porwnaniu z wartociami charakteryzujcymi osoby o prawidowej masie ciaa wiadczy, e liczba
przypadkw czerwienicy wtrnej zalenej od otyoci jest
niewielka, a zmiany w zawartoci hemoglobiny i liczby
krwinek czerwonych mog by rnokierunkowe.
rednie wartoci liczb krwinek biaych w 1 mm3
u osb otyych wydaj si by rwnie nieco wysze anieli u osb szczupych, mieszcz si jednak w zakresie
wartoci prawidowych, zwaszcza e granice normy dla
liczby krwinek biaych s szerokie wikszo autorw
przyjmuje wartoci 410 . 109/l.
Wzr procentowy krwinek biaych u osb z otyoci
w zasadzie nie rni si od takiego wzoru u osb szczupych. W niektrych przypadkach obserwuje si jednak
tendencj do zwikszenia liczby krwinek biaych obojtnochonnych kosztem liczby limfocytw. Znaczenie fizjologiczne tych przesuni jest nie wyjanione; by moe
maj one zwizek ze zwikszon produkcj kortyzolu,
jak niekiedy stwierdza si u otyych.

ZWIKSZENIE CINIENIA YLNEGO

U OSB OTYYCH
W badaniach dotyczcych grupy 126 osb otyych
bez objaww niewydolnoci krenia, w wieku 3040
lat, cinienie ylne mierzone w yle okciowej wynosio
1,760,29 kPa (183 cm H20 supa wody). Oznacza to,
e wrd osb z otyoci napotyka si szczeglnie czsto wartoci cinienia ylnego zblione do grnej granicy
normy lub te nieco powyej tej granicy. Po zmniejszeniu nadmiaru masy ciaa cinienie ylne ulega zazwyczaj
zmniejszeniu. Zwikszenie cinienia u otyych zaley
prawdopodobnie od wolniejszego odpywu krwi z duych
y i prawej poowy serca, w zalenoci od zwikszenia
cinienia w obrbie klatki piersiowej i rdpiersia (9,
10). Szybko przepywu krwi u otyych (np. mierzony
czas krenia) jest zmniejszona; dotyczy to zwaszcza
odpywu krwi ylnej z tkanki tuszczowej. Stenie tlenu
w krwi ylnej jest wyranie zmniejszone.

CINIENIE TTNICZE W OTYOCI

Badania kliniczne i epidemiologiczne w jednoznaczny sposb wskazuj na korelacj pomidzy otyoci
a wystpowaniem podwyszonego cinienia ttniczego.
Spostrzeenia tego rodzaju dotycz populacji w rnym

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

95

wieku, obydwch pci, rnych grup etnicznych. Korelacje s istotne w odniesieniu do wielkoci wskanika BMI,
obwodu talii W, a take do czasu trwania otyoci (11).
Szczeglnie dotycz podwyszenia skurczowego cinienia ttniczego.
We wasnych spostrzeeniach czsto podwyszonego cinienia ttniczego w populacji 742 osb z otyoci
(BMI > 30 kg/m2), w wieku 20-65 lat wynosia:
a cinienie ttnicze wysokie prawidowe:
- skurczowe (130-145 mmHg) 28%
- rozkurczowe (85-89 mmHg) 20%
b nadcinienie ttnicze (> 145/90 mmHg) 48%
w tym izolowane nadcinienie skurczowe 23%
S to wielkoci okoo 3 razy wiksze anieli wskaniki chorobowoci z powodu nadcinienia ttniczego w populacji oglnej.
Szczeglnie zwikszon chorobowo z powodu nadcinienia ttniczego obserwuje si w otyoci brzusznej.
Wystpuje ono wtedy w sposb skojarzony znamiennie
z hipertrjglicerydemi, zwikszeniem cholesterolu LDL,
obnieniem cholesterolu HDL, upoledzeniem tolerancji
glukozy oraz cukrzyc typu 2.
Wskanik insulinoopornoci HOMA jest z reguy
u tych osb podwyszony (> 2) (12).
Znaczne zwikszenie czstoci nadcinienia ttniczego zwaszcza skurczowego w otyoci wynika
z powodowanych przez otyo wielu zaburze hemodynamicznych jak zwikszenie objtoci krwi krcej
i przepyww krwi przez tkanki, oporu obwodowego,
lepkoci krwi a take podwyszenia aktywnoci adrenergicznego ukadu nerwowego.
Przyczyniaj si do takich zmian take wpywy
wydzielanych przez tkank tuszczow w nadmiarze
adypokin
Nadcinienie ttnicze u osb otyych znacznie przyspiesza powstawanie zmian zwyrodnieniowych w miniu sercowym jego patologiczny przerost, sztywno
w rozkurczu i niewydolno serca.

Wczesna redukcja nadmiaru tkanki tuszczowej przyczynia si do normalizacji podwyszonych wartoci

cinienia ttniczego. Tego rodzaju postpowanie naley
stosowa przed farmakoterapi lub w skojarzeniu z odpowiednio wybranymi lekami (12, 13).

MIADYCA A OTYO
Niektrzy autorzy uwaaj, e miadyca jest niemal 34 krotnie czstsza i wystpuje w modszym wieku
u otyych ni u osb z prawidow mas ciaa. Nie ma jednak pod tym wzgldem jednolitoci pogldw. To samo
dotyczy zagadnienia czstszego wystpowania u otyych
hipercholesterolemii oraz zawaw serca. Jednake przy
skojarzeniu otyoci z cukrzyc typu 2 stwierdzano niemal trzykrotnie czstsze wystpowanie zawau minia
sercowego (12, 14, 15).
Anatomopatolodzy, na podstawie duych zestawie
statystycznych stwierdzaj w ttnicach wiecowych
zmiany miadycowe u osb z nadwag w ok. 40% przypadkw, u osb z prawidow mas ciaa w ok. 19%,
a u osb z niedoborem masy ciaa zaledwie w 12,5%
przypadkw (3).
Z zestawie statystycznych wynika, e w przypadkach skojarzonych z nadcinieniem ttniczym czstsza
jest u osb otyych miadyca ttnic, z jej powikaniami
w obrbie ttnic wiecowych, nerek i mzgu. U osb
z otyoci brzuszn i bardziej zaawansowanym nadcinieniem ttniczym stwierdza si czsto chorob wiecow, przerost lewej komory serca, hipercholesterolemi,
zmiany w dnie oczu (12, 14, 15).

OTYO JAKO CZYNNIK ZAGROENIA

CHOROB NIEDOKRWIENN.
wiatowa Organizacja Zdrowia wskazuje na 8 czynnikw obiektywnie udowodnionego zagroenia chorob
niedokrwienn serca.

Tab. 4. Otyo w subpopulacji osb z chorob niedokrwienn serca czsto wystpowania otyoci podano w odsetkach;
dla porwnania przedstawiono rwnie czsto wystpowania cukrzycy, nadcinienia ttniczego i hipercholesterolemii.
Dane z rejestru REACH obejmujce 67888 pacjentw > 45 roku ycia z rozpoznanymi chorobami ukadu
sercowo-naczyniowego lub wystpowaniem 3 czynnikw ryzyka z 44 krajw na caym wiecie
Cukrzyca
Nadcinienie ttnicze
Hipercholesterolemia
Obwd talii (> 102; > 88)
Nadwaga (BMI: 25 30 kg/m2)
Otyo I (BMI: 30 35 kg/m2)
Otyo II (BMI: 35-40 kg/m2)
Otyo III (BMI 40 kg/m2)
Otyo (razem), BMI 25 kg/m2)

96

38,3%
80,3%
77,7%
45,4%
41,7%
20,3%
6,4%
4,2%
72,6%
Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2
www.medycyna-metaboliczna.pl

Wrd nich s 4 czynniki wybitnie zwikszajce zagroenie rozwojem choroby; hiperlipidemia, zmniejszenie tolerancji glukozy, nadcinienie ttnicze, nag palenia papierosw oraz 4 czynniki o mniejszym znaczeniu;
otyo, brak aktywnoci fizycznej, stany wzmoonej
krzepliwoci krwi oraz hiperurykemia (12, 13).
Przyczyn zgonu ponad 70% osb otyych zwaszcza
ze wspistniejcym nadcinieniem ttniczym s choroby
ukadu krenia. Wynika std, e zwikszenie miertelnoci w grupach osb otyych zaley najprawdopodobniej
w duej mierze od choroby wiecowej.
W niektrych badaniach prbowano oceni osobno
wpyw otyoci i tak czsto skojarzonego z ni nadcinienia ttniczego. Stwierdzono, e szczeglne nasilenie
miadycy dotyczy przypadkw wspistnienia otyoci
i nadcinienia ttniczego (14). Podobnie skojarzenie otyoci z hiperlipidemi lub ze zmniejszeniem tolerancji glukozy specyficznie zwiksza zapadalno na miadyc.
W praktyce klinicznej otyo zwizana z nadcinieniem ttniczym, hiperlipidemi lub upoledzeniem tolerancji glukozy ma najbardziej istotne znaczenie (15) (tab. 4).
Dolegliwoci. Poniej podano zestawienie dolegliwoci u 200 osb z otyoci, pojawiajcych si po niewielkich obcieniach fizycznych (14).
Uczucie staego zmczenia
Niech do wysikw fizycznych i konieczno czstego
odpoczywania
Koatanie serca
Duszno po niewielkich wysikach fizycznych
Ble zwizane z dusznic bolesn, ble uciskowe
w okolicy serca po wikszych wysikach
Ble i zawroty gowy, migrena po wysikach

186
162
160
137
97
82

Porwnanie niektrych wskanikw obrazujcych

przystosowanie do wysiku u 78 osb otyych , majce
take zwizek ze sprawnoci ukadu krenia zestawiono poniej.
Wskanik
Spoczynek Wysiek
N
Z
Cinienie ylne
N
O
Stenie tlenu w krwi ttniczej
N
O
Stenie tlenu w krwi ylnej
N
Z, N
Rnica ttniczo-ylna
N
Z
Stenie CO2 w krwi ttniczej
Stenie wzorcowe, NaHCO3
N
Z, O, N
Stenie kwasu mlekowego
N
Z
Stenie kwasu pirogronowego
N
Z
Stenie glukozy
N
Z, N
Stenie wolnych kwasw
tuszczowych
N
Z, O, N
N norma, Z zwikszenie, O obnienie poniej normy.

Wszystkie powysze wskaniki rniy si w sposb statystycznie istotny od wartoci u osb szczupych w odpowiednim wieku. Wskazuj one wyranie na

upoledzenie moliwoci przystosowania si osb otyych do potrzeby zwikszenia pracy serca.

Nadwaga oraz otyo brzuszna i zesp metaboliczny powoduj powstanie wielu silnych czynnikw ryzyka
miadycy ttnic wiecowych. Z tego powodu czsto
niedokrwiennej choroby serca, zawau serca i nagych
zgonw sercowych jest u chorych z otyoci 23 razy
wiksza ni u osb z prawidowym BMI. W diagnostyce
niedokrwiennej choroby serca u osb otyych szczeglnie
przydatna jest scyntygrafia serca z talem201 lub technetem-99m. Koronarografia stanowi podstaw do leczenia
kardiochirurgicznego pod postaci zabiegw angioplastycznych lub wytworzenia pomostowania naczyniowego. Zabiegi te u osb otyych poczone s z wikszym ryzykiem powikania i miertelnoci. Wiksza jest rwnie
skonno do nawrotw choroby. Z tego wzgldu leczenie
kardiologiczne powinno zawsze czy si z leczeniem
redukujcym mas ciaa. Nadcinienie ttnicze i zaburzenia rytmu serca s przeciwwskazaniami do stosowania
sibutraminy, fenterminy, efedryny. Bezpieczniejsze jest
podanie orlistatu

ZMIANY ELEKTROKARDIOGRAFICZNE
W OTYOCI
Zmiany uoenia osi elektrycznej serca nale do najczciej spotykanych odchyle. U ok. 2530% osb z otyoci bez nadcinienia ttniczego spotyka si poprzeczne
uoenie osi elektrycznej lub te cechy przecienia lewej
komory. Czsto tej zmiany nie zaley tyle od stopnia
otyoci ile od czasu jej trwania (16).
Do typowych zmian EKG nale: przyspieszenie rytmu serca, wyduenie czasu trwania QRS i zmiany w jego
woltau, zwikszenie dyspersji QT, przecienie lewej
komory, spaszczenie zaamka T. Pojawi si mog faszywe zmiany sugerujce zawa ciany dolnej serca. Wyduenie QTc koreluje z otyoci a take nadcinieniem
ttniczym i cukrzyc typu 2 oraz z insulinoopornoci.
W badaniach specjalnych zauway mona mae, o wysokiej czstotliwoci fale pnych potencjaw. S to
mechanizmy uspasabiajce do komorowych zaburze rytmu i nagych zgonw (16, 17, 18).
W grupie 643 osb poddanych badaniom elektrokardiograficznym (przypadki otyoci trwajcej duej anieli 10 lat), bez nadcinienia ttniczego, w wieku 3040 lat,
stwierdzono odchylenia, ktre zebrano w tab. 5.

OTYO A ZABURZENIA KRENIA

OBWODOWEGO
W badaniu czstoci wystpowania nadmiaru masy
ciaa w grupie 1624 mczyzn leczonych z powodu
miadycy zakrzepowo-zarostowej ttnic koczyn dolnych stwierdzono, e u 42% osb masa ciaa wynosia

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

97

Tab. 5. Rodzaje i czsto zmian elektrokardiograficznych w grupie 643 przypadkw otyoci, w tym 218 mczyzn i 415
kobiet, wiek badanych 2050 lat, BMI 32 41 kg/m2.
Rodzaj zmian ekg

Liczba
przypadkw

Zaburzenia tworzenia bodcw

tachykardia
bradykardia
Skurcze przedwczesne
nadkomorowe
komorowe
Zaburzenia przewodnictwa bodcw
przedsionkowo-komorowe
wewntrzkomorowe
wyduenie ostpu QT
Przecienie lewej komory
Przecienie prawej komory
Bloki odng pczka przedsionkowo-komorowego (Hisa)
Cechy choroby wiecowej
niedokrwienie
przebyty zawa serca

202
51
86
21
72
52
31
308
46
82
191
67

Tab. 6. Profilaktyczne efekty redukcji nadmiernej masy ciaa o 10 kg.

Cukrzyca typu 2

Redukcja:
Redukcja:

Dyslipidemia

Redukcja:

Cinienie ttnicze
Niedokrwienna choroba serca

Redukcja:

30-50% glikemii na czczo

15% HbA1C
20-25% cakowitej umieralnoci
30-40% zgonw zwizanych z cukrzyc
10% cholesterolu cakowitego
15% LDL-Chol
30% Triglicerydw
8% zwikszenie HDL-Chol
10 mm Hg cinienia skurczowego
zwikszenie tolerancji wysiku o 33%, w 50% przypadkw zmniejszenie
objaww i umieralnoci

110120%, a u 22% osb bya wiksza od 120% nalenej

masy ciaa. Byli to jednak chorzy, u ktrych zwikszenie
masy ciaa byo prawdopodobnie spowodowane ograniczeniem poruszania si z powodu chromania przestankowego. W wywiadach bowiem stwierdzono, e otyo
pojawia si albo nasilia jednoczenie lub pniej po
wystpieniu objaww niedokrwienia pomarszowego koczyn dolnych. Zwracao jednak uwag to, e u 27% spord tych przypadkw otyoci i miadycy zakrzepowo-zarostowej ttnic koczyn dolnych stwierdzono rnego
stopnia upoledzenie tolerancji glukozy. Istnienie otyoci
przez co najmniej 5 lat przed wystpieniem chromania
przedstankowego dotyczyo 18% osb. Jest to odsetek,
ktry wskazuje, e zbieno otyoci i miadycy zakrzepowo-zarostowej ttnic koczyn dolnych wynika ze
zwizkw patogenetycznych, zwaszcza jeli obok otyoci istniej dodatkowe czynniki, takie jak hiperlipoproteinemia, nadcinienie ttnicze lub upoledzenie tolerancji
glukozy. Typ otyoci wyprzedzajcy lub doczajcy si
do miadycy zakrzepowo-zarostowej wydaje si czsto
kojarzy z powyszym zaburzeniami.

98

PODSUMOWANIE
Otyo jest istotnym, epidemicznie narastajcym czynnikiem ryzyka wielu chorb o zwyrodnieniowym charakterze w tym na pierwszym planie chorb ukadu sercowo-naczyniowego. Redukcja otyoci w tym take czciowa
zmniejsza ryzyko powstawania porednich mechanizmw
patogennego dziaania otyoci. Obrazuje te zalenoci tab. 6.
Stwierdzenie powysze powinno stanowi podstaw
bardziej aktywnych i racjonalnych, populacyjnych i indywidualnych programw profilaktyki otyloci (19, 20).

PIMIENNICTWO
1 Jacobellis G., Obesity and Cardiovascular Disease,
Oxford University Press, 2009
2 Alpert M.A., Alexander J.K., The heart and lung in
obesity, Armonk: Futura Publishing, 1998
3 Bray G.A., Bouchard C., James W.P.T. (red.), Handbook of Obesity, Nev. York, Basel Hong Kong, Marcel
Dekker 1997

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

4 J. Tato J., Otyo patofizjologia, diagnostyka, leczenie, Warszawa, PZWL, 1985.

5 Carpenter C.L., Myocardial fat infiltration, Am Heart
J 1962, 63, 491-496
6 Dervan J.P., Ilercil A., Kane P.B. i wsp., Fatty infiltration: another restrictive cardiomyopathic pattern,
Catheter Cardiovasc Diagn 1991, 22, 184-189
7 Collis T., Devereux R.B., Roman M.J. i wsp., Relations of stroke volume and cardiac output to body
composition: the Strong Heart Study Circulation
2001, 103, 820-825
8 Poirier P., Bogaty P., Garneau C. i wsp., Diastolic dysfunction in type 2 diabetes men without hypertension
or coronary artery disease: importance of the Valsalva
maneuver in screening patients, Diabetes Care 2001,
24, 5-10
9 House AA, Walley VM, Right heart failure due to
ventricular adiposity: adipositas cordis an old
diagnosis revisited, Can J Cardiol 1996, 12, 485-489
10 Fowkes F.G., Lee A.J., Evans C.J. i wsp., Lifestyle
risk factors for lower limb venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study Int J Epidemiol
2001, 30, 846-852
11 Mittal S., The Metabolic Syndrome in Clinical Practice, Springer Verlag, London, 2008
12 Tato J., Czech A., Profilaktyka kardiodiabetologiczna, Wyd. Medyczne Termedia, Pozna, 2014.
13 American College of Cardiology and American Heart
Association Guideline in the Assessment of Cardiovascular Risk, Circulation, 2013, htt://kontent.onlinejace.org/on04/29
14 Lakka T.A., Lakka H.M., Salonen R. i wsp., Abdominal obesity is associated with accelerated progression of carotid atherosclerosis in men Atherosclerosis
2001, 154, 497504

15 McGill H.C., McMahan C.A., Malcom G.T. i wsp.,

Relation of glycohemoglobin and adiposity to atherosclerosis in youth Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group, Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995, 15, 431-440.
16 Alpert M.A., Terry B.E., Cohen M.V. i wsp., The electrocardiogram in morbid obesity, Am J Cardiol 2000,
85, 908-910
17 Alpert M.A., Terry B.E., Hamm C.R. i wsp., Effect
of weight loss on the ECG of normotensive morbidly
obese patients, Chest 2001, 119, 507-510
18 Girola A., Enrini R., Garbetta F. i wsp., QT dispersion
in uncomplicated human obesity Obes Res 2001, 9,
71-77
19 Blumenthal JA i wsp, Exercise and weight loss reduce blood pressure in men and women with mild hypertension, Arch Int Med, 2000, 160, 1947
20 Olszanecka-Glinianowicz M., Postpowanie w nadwadze i otyoci oraz modyfikacja stylu ycia
w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego
u osb dorosych, omwienie wytycznych amerykaskich, Med Prakt 2014, 6, 50
Adres do korespondencji:
J. Tato
ul. Pocka 15C/73
01-231 Warszawa
jtaton@interiapl

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 2

www.medycyna-metaboliczna.pl

99