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CASOS CLNICOS

Una mujer de 68 aos con dolor dorsal

de reciente inicio
M. Sosa Henrquez, D. Hernndez Hernndez y J. Gmez Daz
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Grupo de Investigacin en Osteoporosis. Unidad Metablica sea. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Insular. Las Palmas de Gran Canaria. Gran Canaria.

Exposicin clnica inicial

na mujer de 68 aos consulta por presentar dolor dorsal.

Se encontraba realizando una vida normal hasta una semana antes, cuando tras
realizar un esfuerzo (levantar unas cajas), present bruscamente dolor localizado en la regin dorsal, que no se alivi tras la ingestin de paracetamol. Acudi al servicio de urgencia, donde se le realiz una radiografa de columna dorso-lumbar, se le prescribi un relajante muscular y un analgsico, y se le
remiti a nuestra consulta.
La paciente tena antecedentes de depresin, considerada endgena y tratada
con sertralina. Haba acudido a urgencias 2 aos atrs por un clico nefrtico,
comprobndose la existencia de clculos renales por medio de una radiografa
simple de abdomen. Hipertensa desde los 58 aos, estaba bien controlada con
una combinacin de enalapril y nitrendipino. La menopausia se haba producido de manera natural a los 50 aos y no tena antecedentes de fracturas.
La exploracin fsica mostr una contractura muscular y dolor selectivo a la
palpacin a nivel de D12. El resto de la exploracin fsica, incluida la tensin
arterial, fue normal.
La paciente aportaba la radiografa realizada de urgencia (fig. 1), donde se observ una fractura vertebral localizada en D8.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?

Fig. 1. Radiografa lateral de columna dorsal

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ENFERMEDADES SEAS

Cul es la sospecha
inicial y cules son
las pruebas
complementarias
necesarias para
llegar a un
diagnstico?
Se trata de una mujer postmenopusica de 68 aos, que tras un esfuerzo
ha sufrido una fractura vertebral,
que se comprob radiolgicamente.
La sospecha clnica inicial es la de
osteoporosis complicada con una
fractura vertebral.
Para confirmar la existencia de
una osteoporosis es necesario realizar una determinacin de la densidad mineral sea, siendo preferible
una densitometra radiolgica dual
en columna lumbar y en la extremidad proximal del fmur (EPF).
Dado que la paciente tiene ms de
65 aos, los resultados ms fiables
los proporciona la EPF.
La densitometra de la paciente
se muestra en la figura 2. Se observa que, tanto en la columna lumbar
como sobre todo en la EPF, el valor de la puntuacin T es inferior a
2,5, lo que permite confirmar el
diagnstico de osteoporosis.

Fig. 2. Densitometra sea de columna lumbar (L2-L4) y extremidad proximal del fmur.

Qu otras pruebas
complementarias son necesarias
realizar y por qu?
En una osteoporosis confirmada por densitometra y con
fracturas debe descartarse o confirmarse la existencia de otra
enfermedad subyacente y que la osteoporosis sea secundaria
a este proceso. Una relacin de posibles causas de osteoporosis se recoge en la tabla 1.
Para efectuar este diagnstico diferencial es necesario interrogar de nuevo a la paciente y revisar la exploracin fsica
en bsqueda de sntomas y signos fsicos sugerentes de la enfermedad de base. A continuacin debe solicitarse una analtica general que incluya hemograma completo con velocidad
de sedimentacin globular, estudio bioqumico con funcin
renal, funcin heptica e iones, as como un proteinograma
y una orina de 24 horas, que incluya creatinina, fsforo,
magnesio y calcio.
En el caso de nuestra paciente, los datos clnicos que nos
llamaron la atencin fueron la presencia de sndrome depresivo, hipertensin arterial y urolitiasis en una paciente con
una osteoporosis y fractura vertebral. Todo ello es muy su3928

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gerente de la existencia de un hiperparatiroidismo primario.

La analtica fue normal, con la
excepcin de un calcio srico de
11,2 mg/dl (11,4 mg/dl corregido
con protenas totales). Por ello se
solicit una determinacin srica
de PTH que mostr una cifra de
125 pg/ml (normal hasta 65
pg/ml) y de 25-hidroxicolecalciferol (25-HCC) que mostr un valor de 20 ng/ml (normales).

TABLA 1

Causas de osteoporosis
secundarias
Enfermedades endocrinas
Hiperparatirodismo primario
Hipertiroidismo
Enfermedad de Cushing
Diabetes mellitus tipo I
Hipogonadismos
Enfermedades reumticas
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
Enfermedades digestivas

Qu debe hacerse
a continuacin?
Con la sospecha clnica de hiperparatirodismo primario debe solicitarse una gammagrafa de paratiroides. El resultado en nuestra
paciente se muestra en la figura 3.
Se observa la existencia de un
adenoma paratiroideo.

Enfermedad inflamatoria
intestinal
Enfermedad celaca
Patologa gstrica crnica.
Gastrectoma
Insuficiencia pancretica
Enfermedad heptica
crnica
Cirrosis biliar primaria
Enfermedades renales
Insuficiencia renal crnica

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UNA MUJER DE 68 AOS CON DOLOR DORSAL DE RECIENTE INICIO

72 horas. A la paciente se le indic un tratamiento que inclua la realizacin de actividad fsica, caminar a diario una
hora, realizar ejercicios de extensin, tomar un suplemento
de calcio y vitamina D y un aminobifosfonato en administracin semanal. Se le ofreci la posibilidad de vertebroplastia,
que rechaz. Las cifras de tensin arterial estn controladas,
pero necesita mantener la medicacin de fondo. El sndrome
depresivo, por el contrario, est igual, incluso ha empeorado
ligeramente tras el ingreso hospitalario y la intervencin quirrgica. Fue dada de alta hospitalaria y se cit por consultas
externas para controles posteriores.

Bibliografa recomendada
Fig. 3. Gammagrafa de paratiroides.

Completado el diagnstico se consult con el servicio de

ciruga general. La paciente fue intervenida un mes despus,
extirpndosele un adenoma de paratiroides.

Curso clnico
Despus de la intervencin quirrgica, la calcemia se normaliz en las primeras 24 horas y la calciuria hizo lo mismo tras

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Bilezikian JP, Brandi ML, Rubin M, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism: new concepts in clinical, densitometric and biochemical features. J
Intern Med. 2005;257:6-17.
Farnebo LO. Primary hyperparathyroidism. Update on pathophysiology, clinical presentation and surgical treatment. Scand J Surg. 2004;93:282-7.
Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC Jr. A systematic review of the diagnosis
and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132:359-72.
Younes NA, Shafagoj Y, Khatib F, Ababneh M. Laboratory screening for hyperparathyroidism. Clin Chim Acta. 2005;353:1-12.

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