PORTAFOLIO

IMQ-II

Doctor
docente: Galarza
Alumna: Karim Wrth
Fecha: 27/04/2015

NDICE
Portada
.1
Historias
clnicas
..3
Temas
extras
..18
Seminarios.
....3
Pauta evaluacin clnica..
.4
Pauta

evaluacin

portafolio....

..5
Pauta

evaluacin

seminario.

FICHA CLNICA
09/04/2015 Hospital Pitrufquen
IDENTIFICACIN
Nombre: Martin Marque Marilafquen
RUT: 3.724.609-9
Edad: 81 aos
Domicilio: Mahuidanche
Con quien vive: Esposa
Ocupacin: Jubilado (Agricultor- Carbonero)
MOTIVO DE CONSULTA: Tos y dificultad respiratoria
ANAMNESIS PRXIMA: Paciente de 81 aos con antecedentes de EPOC, DM,
HTA y dislipidemia. Consulta en la urgencia del Hospital de Pitrufqun el da 01
de abril, por un cuadro de 4 das de evolucin que se caracteriza por tos con
expectoracin mucopurulenta, que persiste durante todo el da y se acenta en
la maana, sin factor desencadenante, asociado a disnea, capacidad funcional
3, ortopnea, dolor precordial opresivo irradiado hacia el dorso EVA 3/10,
comienza de manera aguda, es contino durante el da, con palpitaciones,
dolor de cabeza holocranea, que se exacerba con la tos EVA 4/10. El paciente
no refiere haber tomado medicamentos para aliviar sntomas.
A su ingreso se le realizan exmenes en los cuales destaca:
FR 29 rpm

Pulso 96 lpm
Urea 33mg/dl
PCR: 304,9 mg/dl
ANAMNESIS REMOTA:
ANTECEDENTES MRBIDOS
HTA
DM
Dislipidemia
ANTECEDENTES QUIRRGICOS (-)
ANTECEDENTES HOSPITALIZACIN 3 meses atrs cuadro similar
MEDICAMENTOS
Metformina 850 mg al da
Glibenclamida 4mg al da
Atorvastatina 20 mg al da
HBITOS
Alcohol (-)
Tabaco (-)
Drogas (-)
Deposiciones: 1 vez al da
Urinario: 3 veces al da
ALERGAS (-)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre y madre fallecidos no recuerda causa
Hermanos dos fallecidos por cncer de estmago alrededor de los 70 aos
OTROS: Casa en rea rural, posee luz, se calefacciona con lea, utiliza agua
de pozo
EXAMEN FSICO GENERAL:

PA: 116/75 mmHg

FC: 70 lpm
FR: 25 rpm
T: 36 C
Posicin: Decbito indiferente, activo
Facie: Normotipica
Conciencia y estado psquico: Alerta, lcido y cooperador
Constitucin: Endomorfo
Piel y anexos: Sin lesiones, t normal, piel hidratada. Calvicie, vello corporal de
disposicin androide. Cejas de implantacin normal. Onicomicosis extremidad
superior e inferior. Extremidas superior, en los dedos vitligo.
Sistema linftico: ganglios linfticos no palpables.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
CABEZA:
Crneo: Normo crneo, sin lesiones
Ojos: Parpados sin edema, globo ocular normal, conjuntiva plida.
Nariz: Implantacin normal, permeable y sin secreciones.
Cavidad oral: Labios rosados, humectados, sin lesiones, falta de varias piezas
dentarias.
Lengua: Rosada, humectada y papilada.
Orejas: Implantacin normal.
CUELLO: Sin adenopatas, sin ingurgitacin yugular, sin soplo carotideo,
tiroides no palpable, movilidad pasiva y activa conservada.
TORAX: Configuracin normal. Elasticidad y expansin disminuida.
PULMONAR: Percusin mate, base pulmonar derecha y vibraciones vocales
aumentadas. MP (+), crpitos en la base pulmonar derecha.
CARDIOVASCULAR: RR 2t SS, choque de la punta palpable 5to sp intercostal,
desplazada 2cm respeto a la lnea media clavicular.

ABDOMEN: Simtrico, sin circulacin colateral ni estras.RHA (+), sonoridad

abdominal normal. Indoloro a la palpacin, no se palpan masas.
EXTREMIDADES: Sin edema ni signos de TVP.
PARES CRANEALES:
I: No evaluado.
II: Campo visual por confrontacin sin alteracin, reflejo fotomotor y consensual
(+)
III, IV y VI: Movimientos oculares normales.
V: Sensibilidad facial conservada.
VII: Msculos de la mmica sin alteraciones
VIII: Audicin conservada. Vestibular no evaluado.
IX, X: Elevacin velo palatino sin alteraciones.
XI: Movilidad pasiva y activa del cuello sin alteraciones.
XII: Movimientos de la lengua si alteraciones.
HIPOTESIS DIAGNSTICA
NAC
EXMENES
Radiografa de trax
Hemograma
PCR
Uremia
INDICACIONES
Segn CURB-65, presenta 3 puntos
Hospitalizar
Reposo absoluto
Rgimen hipo sdico
Ceftriaxiona 1g EV cada 12 horas

Azitromicina 500 mg VO una vez al da

CSV cada 8 horas
Solicitar exmenes R(x) de Trax, hemograma, PCR
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neumona asociada a la atencin en salud, hospitalizacin hace 3 meses atrs
Edema pulmonar
Bronquioectasia
TBC

FICHA CLNICA
Fecha: 31/03/2015 HCUM
IDENTIFICACIN
Nombre: Paulette Negrn Ernets
RUT: 7.582.684-2
Edad: 60 aos
Domicilio: Arturo Perez Canto 02055
Con quien vive: Esposo y madre
Ocupacin: Duea de casa
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor precordial
ANAMNESIS PRXIMA: Paciente femenino de 60 aos, con antecedentes de
HTA, Dislipidemia, Insuficiencia Cardiaca Congestiva CF III y cardiopata
coronaria hace 9 aos consulta en urgencias del HCUM el da 31 de marzo con
dolor precordial de carcter opresivo irradiado hacia el cuello y mandbula, de
dos meses de evolucin, el cual es desencadenado por pequeos esfuerzos y
cual cede con el reposo, con una duracin menor de 30 minutos, dolor no se
modifica con movimientos respiratorios o a la palpacin, dolor de intensidad
EVA 6/10. El dolor se reitera en varias oportunidades durante las 24 horas
antes de la consulta. Adems refiere disnea paroxstica nocturna y cansancio
generalizado de 2 meses de evolucin. No refiere edema ni fiebre.

Al ingreso a urgencia, el paciente se encuentra lcido, con una PA de 125/57

mmHg, con FC de 49 lpm, saturando al 100%. Se realiz ECG, el cual evidenci
elevacin del segmento ST.
ANAMNESIS REMOTA:
ANTECEDENTES MRBIDOS
HTA
Cardiopatia coronaria ( hace 9 aos, enfermedad de 3 vasos)
Hipotiroidismo no tratado
Dislipidemia
IC CF III
ACV isqumico ( hace 9 aos)
Hgado graso
Hernia discal
Ulceras gstricas
ANTECEDENTES QUIRRGICOS : Coronariografa hace 9 aos
ANTECEDENTES HOSPITALIZACIN Hace 9 aos por ciruga cardiaca
MEDICAMENTOS
Isosorbide 10 mg c/12 horas
Atenolol 40 mg al da
Escitalopram 40 mg al da
Esomeprazol 40 mg al da
Aspirina 100 mg al da
Clopidogrel 75mg al da
Atorvastatina 20 mg al da
HBITOS
Alcohol (-)
Tabaco (-) desde hace 9 aos. Fumo 40 aos, 57 pack/ao

Drogas (-)
Actividad fsica (-)
Deposiciones: 1 vez al da
Urinario: 3 veces al da
Alimentacin: dieta sin carnes hace 7 aos
ALERGAS (-)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre muerto de IAM
Madre viva, 92 aos, antecedes de IC
Antecedes Gineco-obsttrico:
Menarquia: 15 aos, ausencia de dolor y hemorragias, duracin promedio de 5
das
G:3 P:3 A: 0
Partos por cesrea
PAP y mamografa en control regularmente
EXAMEN FSICO GENERAL:
PA: 117/49 mmHg
FC: 51 lpm
FR: 18 rpm
T: 36 C
Posicin: Decbito indiferente, activo
Facie: Normotipica
Conciencia y estado psquico: Alerta, lcido y cooperador
Constitucin: Endomorfo
Piel y anexos: mltiples petequias en extremidad superior, t normal y piel
hidratada. Pelo de implantacin normal, sin alopecia. Cejas de implantacin
normal. Uas de estructura y coloracin normal, sin lesiones.
Sistema linftico: ganglios linfticos no palpables.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

CABEZA:
Crneo: Normo crneo, sin lesiones
Ojos: globo ocular normal, conjuntiva rosada y hmeda, ausencia de edema
palpebral
Nariz: Implantacin normal, permeable, sin secreciones y sin lesiones
Cavidad oral: Labios rosados, humectados, sin lesiones
Lengua: Rosada, humectada y papilada.
Orejas: Implantacin normal.
CUELLO: Sin adenopatas, sin ingurgitacin yugular, sin soplo carotideo,
tiroides no palpable, movilidad pasiva y activa conservada.
TORAX: Configuracin normal. Elasticidad y expansin normal.
PULMONAR: Percusin sonora. MP (+), ausencia de ruidos agregados
CARDIOVASCULAR: RR 2t con Soplo artico, 3er ruido. Choque de la punta
palpable 5to sp intercostal, desplazada 2cm respeto a la lnea media clavicular.
ABDOMEN: Simtrico, sin circulacin colateral ni estras.RHA (+), sonoridad
abdominal normal. Indoloro a la palpacin, no se palpan masas.
EXTREMIDADES: Sin edema ni signos de TVP.
PARES CRANEALES:
I: No evaluado.
II: reflejo fotomotor y consensual (+)
III, IV y VI: Movimientos oculares normales.
V: Sensibilidad facial conservada.
VII: Msculos de la mmica sin alteraciones
VIII: Audicin conservada. Vestibular no evaluado.
IX, X: Elevacin velo palatino sin alteraciones.
XI: Movilidad pasiva y activa del cuello sin alteraciones.
XII: Movimientos de la lengua si alteraciones.

HIPOTESIS DIAGNSTICA
Sndrome coronario agudo, angina estable
EXMENES
Hemograma
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Niveles de creatina quinasa y troponina
INDICACIONES
Hospitalizar
Reposo absoluto
Oxigeno
Trombolisis en menos de 12 horas
Nitroglicerina IV
Aspirina 100 mg
Rgimen hipo sdico, normo calrico
CSV cada 8 horas
Solicitar exmenes
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SCA
Miocarditis
Diseccin artica
Ansiedad

FICHA CLINICA
Fecha: 08/04/15
Hospital: Pitrufqun

Nombre: Pedro Troncoso

Edad: 51 aos
Ocupacin: Gua turstico
Vive con: Esposa, hijas (2) y nieto.
Escolaridad: 4to medio
Domicilio: Camilo Henriquez 373, Pitrufqun
Previsin: Fonasa

MOTIVO CONSULTA: Compromiso de estado general (CEG)

ANAMNESIS PRXIMA: Paciente con antecedentes de HTA, consulta en

Servicio de Urgencias el da 4 abril por cuadro de 20 das de evolucin con CEG,
polidipsia, poliuria y perdida de 4kg de peso en ultimo mes. No refiere otras
complicaciones. En urgencias presenta glicemia de 508, fue trasladado a HHHA
para exmenes complementarios. Resultados pH 7.37, cetonemia negativa,
lactato 10.3

ANAMNESIS REMOTA:
Mrbidos: HTA (hace 15 aos): Losartan 50 mg 1/da vo Nifedipino 20 mg 1/da
vo Metildopa 250mg. Gota (hace 15 aos): suspendi medicamentos hace 1
mes, colchicina. Actualmente Haloperidol. Cirugas: (-) refiere hace 6 meses
ruptura tendn largo del bceps, no acpto ciruga, Alergias: (-)
No patolgicos: OH (-), Fuma (-), Drogas (-)
Ant. Familiares: Hermana HTA, Tia materna HTA.
Hbitos: no refiere hbitos de relevancia medica.

EXAMEN FSICO GENERAL:

PA: 146/94
FC: 62
FR: 18
T: 36.6
Posicin: sentado
Facie: Normotipica
Conciencia y estado psquico: Alerta, lcido y cooperador

Constitucin: Endomorfo
Piel y anexos: T normal, piel deshidratada. Vello corporal de disposicin
androide. Cejas de implantacin normal.
Sistema linftico: ganglios linfticos no palpables.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

CABEZA:
Normocraneo, sin lesiones
Ojos: Parpados sin edema,
humectada.

globo ocular normal, conjuntiva rosada y

Nariz: Implantacin normal, permeable y sin secreciones.

Cavidad oral: Labios rosados, humectados, sin lesiones.
Lengua: Rosada, humectada y papilada.
Orejas: Implantacin normal, conducto auditivo externo permeable.
Partida: S/A
CUELLO: Adenopatas (-), Ingurgitacin yugular (-), Soplo carotideo (-), tiroides
lbulo derecho aumentado de volumen.
TORAX: Configuracin normal, frecuencia, amplitud y ritmo de movimientos
respiratorios normales. Elasticidad y expansin conservadas.
PULMONAR: Percusin sonora y vibraciones vocales palpables. MP (+), sin
ruidos agregados, incluso despus de toser.
CARDIOVASCULAR: RR2tSS. Pulsos simtricos.
ABDOMEN: Simtrico, globuloso, circulacin colateral (-), estras (-), RHA (+),
sonoridad abdominal normal, tensin normal, sin masas palpables.
EXTREMIDADES: Sin edema ni signos de TVP. Movimientos, fuerza y
coordinacin (+), sin alteraciones articulares. Sensibilidad (+), babinski (-)
PARES CRANEALES:
I: S/A
II: Campo visual por confrontacin sin alteracin, reflejo fotomotor y consensual
(+)
III, IV y VI: Movimientos oculares normales.
V: Sensibilidad facial conservada.
VII: Msculos de la mmica sin alteraciones
VIII: Audicin conservada. Vestibular no evaluado.

IX, X: Elevacin velo palatino S/A y gusto S/A

XI: Movilidad pasiva y activa del cuello (+)
XII: Movimientos de la lengua (+)
Sin signos de irritacin menngea
HIPOTESIS DIAGNSTICA:
Debut Diabetes mellitus 2
DG. DIFERENCIAL:
Transgresin alimentaria
EXAMENES DE INGRESO:
Hemograma completo
Hemoglobina glicosilada
Electrolitos
Perfil bioqumico
Orina completa
Anin GAP
ECG
Ac. Lctico , cetonemia
PLAN:
Hospitalizar
Reposo relativo
Rgimen diabtico
SF 1 litro en 1hra o 2 hrs
Bomba de infusin 100 u insulina en 100 cc SF.
Glicemia capilar cada 1 hora.
NPH 28 U maana, 14 U tarde.
Metformina preprandial 850mg, 1 comp.

FICHA CLNICA
Fecha: 21/04/2015 Hospital Pitrufquen
IDENTIFICACIN

Nombre: Andrea Valdebenito

Edad: 31 aos
Domicilio: Arturo Perez Canto 02055
Con quien vive: Pareja y dos hijos
Ocupacin: Duea de casa
Estado civil: Soltera
MOTIVO DE CONSULTA: Epigastralgia
ANAMNESIS PRXIMA: Paciente femenino de 31 aos, sin antecedentes
mrbidos, ingresa el da lunes 13 de abril al hospital de Pitrufquen por dolor en
epigastrio de carcter opresivo e inicio agudo, sin factores agravantes ni
atenuantes, irradiado a la zona dorsal, de intensidad EVA 6/10 de una semana
de evolucin, asociado a prdida del apetito. Paciente refiere que da previo a
la hospitalizacin presenta dolor de intensidad EVA 10/10, asociado a ictericia,
nausea, sudoracin fra, coluria y sin sensacin febril.
Al ingreso a urgencia, el paciente se encuentra lcido, con una PA de 110/60
mmHg, con FC de 90 lpm. Se realiz examen de sangre, perfil heptico, perfil
lipdico y PCR.
Presenta:
GOT/ ASAT 256 U/L
GPT/ALAT 397 U/L
FA

365 U/L

BILIRRUBINA TOTAL 12,06 mg/dl

BILIRRUBINA DIRECTA 9,58 mg/dl
AMILASA

1495 u/L

LIPASA

2345 U/L

PCR

11.7

VHC (-)
VHB(-)
COLESTEROL TOTAL 194 mg/dl
TRIGLICERIDOS 128 mg/ dl

ANAMNESIS REMOTA:
ANTECEDENTES MRBIDOS : SIN ANTECEDENTE
ANTECEDENTES QUIRRGICOS : (-)
ANTECEDENTES HOSPITALIZACIN Hace 9 aos por ciruga cardiaca
MEDICAMENTOS (-)
HBITOS
Alcohol (-)
Tabaco (-)
Drogas (-)
Actividad fsica (-)
ALERGAS Penicilina
ANTECEDENTES FAMILIARES
Ambos padres con antecedentes de colelitiasis y colecistectoma
Madre hipertensa
Antecedes Gineco-obsttrico:
Menarquia: 14 aos, ausencia de dolor y hemorragias, duracin promedio de 5
das
G:2 P:2 A: 0
Parto normal
2 hijos
Anticonceptivo: inyecciones cada 3 meses
PAP en control regularmente
Mamografa nunca
EXAMEN FSICO GENERAL:
PA: 110/60 mmHg
FC: 54 lpm
FR: 14 rpm

T: 36 C
Posicin: Decbito indiferente, activo
Facie: Normotipica
Conciencia y estado psquico: Alerta, lcido y cooperador
Constitucin: Endomorfo
Piel y anexos: ausencia de lesiones, t normal y piel hidratada. Pelo de
implantacin normal, sin alopecia. Cejas de implantacin normal. Uas de
estructura y coloracin normal, sin lesiones.
Sistema linftico: ganglios linfticos no palpables.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
CABEZA:
Crneo: Normo crneo, sin lesiones
Ojos: Esclera ictrica, globo ocular normal, conjuntiva rosada y hmeda,
ausencia de edema palpebral
Nariz: Implantacin normal, permeable, sin secreciones y sin lesiones
Cavidad oral: Labios rosados, humectados, sin lesiones
Lengua: Rosada, humectada y papilada.
Orejas: Implantacin normal.
CUELLO: Sin adenopatas, sin ingurgitacin yugular, sin soplo carotideo,
tiroides no palpable, movilidad pasiva y activa conservada.
TORAX: Configuracin normal. Elasticidad y expansin normal.
PULMONAR: Percusin sonora. MP (+), ausencia de ruidos agregados
CARDIOVASCULAR: RR 2t sin soplo. Choque de la punta palpable 5to sp
intercostal
ABDOMEN: Simtrico, sin circulacin colateral. RHA (+), sonoridad abdominal
normal. Indoloro a la palpacin, no se palpan masas, signo de Murphy (-).
EXTREMIDADES: Sin edema ni signos de TVP.
PARES CRANEALES:
I: No evaluado.

II: reflejo fotomotor y consensual (+)

III, IV y VI: Movimientos oculares normales.
V: Sensibilidad facial conservada.
VII: Msculos de la mmica sin alteraciones
VIII: Audicin conservada. Vestibular no evaluado.
IX, X: Elevacin velo palatino sin alteraciones.
XI: Movilidad pasiva y activa del cuello sin alteraciones.
XII: Movimientos de la lengua si alteraciones.
HIPOTESIS DIAGNSTICA
Pancreatitis aguda
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Colangitis aguda
Colecistitis aguda
lcera pptica
EXMENES
Hemograma
Perfil bioqumico, Perfil heptico
Enzimas pancreticas
TAC abdominal
INDICACIONES
Hospitalizar
Reposo relativo
Reposicin de lquido
Rgimen liviano
Analgesia

TEMAS EXTRAS
FARMACOS
ISOSORBIDE:
El isosorbide dinitrato es un nitrato orgnico de una duracin media-larga que
se utiliza en el tratamiento y la prevencin de la angina pectoris, en el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva en particular asociado a la
hidralazina (un vasodilator arteriolar) y en el tratamiento de los espasmos
esofgicos.
Forma de presentacin: comprimido
Adulto: profilaxis de angina: 20 a 40 mg cada 12 h en dosis dividida.
Insuficiencia cardaca: 40 a 160 mg/da, dosis mxima 240 mg/da.
CLEXANE
Profilaxis de la trombosis venosa en pacientes quirrgicos sometidos a ciruga
ortopdica o ciruga general y en pacientes no quirrgicos inmovilizados, cuya
situacin pueda definirse como de riesgo moderado o elevado. (Clexane 20 mg
2.000 UI y Clexane 40 mg 4.000 UI)
Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida (con o sin embolia
pulmonar). (Clexane 60 mg 6.000 UI; Clexane 80 mg 8.000 UI y Clexane 100
mg 10.000 UI)
Presentacin: Solucin inyectable en jeringa precargada 20, 40, 60, 80 y 100
mg.
OMEPRAZOL

Frmaco que reduce la secrecin de cido gstrico. Es un inhibidor especfico

de la bomba de hidrogeniones en la clula parietal gstrica. Acta rpidamente
y produce un control mediante la inhibicin reversible de la secrecin cida del
estmago con slo una dosis diaria.
Presentacin : comprimido de 20 mg
FAMOTIDINA
La famotidina se utiliza en el tratamiento de enfermedades gastrointestinales
tales como la lcera gstrica y duodenal, el reflujo gastroesofgico, y otras
condiciones hipersecretoras patolgicas.
Tiene presentacin inyectable y comprimido 20 y 40 mg
UREN
Hidroclorotiazida + triamtereno
Diuretico

Manejo URGENCIA sndrome coronario agudo

M morfina 3mg
O oxigeno 3 litros
N Nitroglicerina iv
A Aspirina 250 mg
A atorvastatina 80 mg
A anticoagulante clexane
IECA
B BLOQUEADO
ELECTROCARDIOGRAMA
Estudio: ritmo( P y QRS) , frecuencia ( taquicardia o bradicardia), Intervalos PR ,
QRS, QT
CETOACIDOSIS DIABETICA
Dficit de insulina o iatrogenia, infeccin, inflamacin, infarto etiologa
Principalmente en DM1

CLINICA: POLIURIA, POLIDIPSIA Y DESHIDRATACIN

Dolor abdominal
ESTUDIOS: cetonas en orina y sangre
ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLICEMIA EXTREMAS, hiperosmolaridad, ausencia de cetoacidosis
En DM 2