Exploracin neurolgica y pruebas diagnsticas

La exploracin neurolgica revelar los trastornos del cerebro, nervios, msculos y mdula
espinal. Los principales componentes de la exploracin neurolgica consisten en la historia
clnica, la evaluacin del estado mental, la exploracin fsica y, si est indicado, la seleccin
de pruebas diagnsticas. A diferencia del examen psiquitrico, que valora las
manifestaciones de la conducta del individuo, la evaluacin neurolgica requiere una
exploracin fsica. No obstante, una conducta anormal es a menudo un indicativo del estado
fsico del cerebro.

Historia clnica
Antes de la exploracin fsica y de la seleccin de pruebas diagnsticas el mdico entrevista
al paciente para obtener su historia clnica. Solicita al paciente que describa con precisin la
intensidad, la distribucin, la duracin y la frecuencia de un sntoma y que le explique si
puede desarrollar las tareas diarias de rutina. Los sntomas neurolgicos pueden incluir
dolores de cabeza, dolores en general, debilidad, falta de coordinacin, trastornos
sensitivos, desvanecimiento y confusin.
Durante la conversacin, el paciente debera tambin informar al mdico acerca de
enfermedades o intervenciones quirrgicas presentes o pasadas, antecedentes familiares
con alguna enfermedad grave, si es alrgico y qu medicamentos est tomando
actualmente. El mdico puede, adems, preguntarle si ha tenido dificultades en las tareas
del hogar o en el trabajo o si ha sufrido la prdida de alguien allegado, dado que tales
circunstancias pueden afectar a la salud y a la capacidad para afrontar enfermedades.

Evaluacin del estado mental

La historia clnica proporciona informacin til acerca del estado de salud mental de la
persona. Sin embargo, suelen necesitarse pruebas especficas para definir el estado mental
y diagnosticar el problema que afecta a los procesos mentales.

Exploracin fsica
Cuando el mdico realiza la exploracin fsica como parte de la exploracin neurolgica es
habitual que haga una revisin completa de los sistemas orgnicos, poniendo especial
nfasis en el sistema nervioso. Se examinan los nervios craneales, los nervios motores, los
nervios sensitivos y los reflejos, al igual que la coordinacin, la postura, el equilibrio, la
funcin del sistema nervioso autnomo y el flujo de sangre al cerebro.

Pares craneales
El mdico examina la funcin de cada uno de los 12 nervios craneales (pares craneales) que
estn directamente conectados al cerebro. Un nervio craneal puede resultar afectado en
cualquier punto de su trayecto como consecuencia de lesiones, tumores o infecciones y, por
lo tanto, es necesario determinar la localizacin exacta del dao.

Nervios motores
Estos nervios activan los msculos que se controlan conscientemente (los que producen
movimiento, como los msculos de la pierna que se utilizan al caminar). La lesin de un
nervio motor puede causar la debilidad o la parlisis del msculo que inerva. La falta de
estmulo a los nervios perifricos es tambin la causa del deterioro muscular (atrofia). El
mdico realiza una inspeccin para detectar la presencia de atrofia muscular y, a
continuacin, valora la fuerza de varios msculos, solicitando a la persona que los flexione y
extienda contra resistencia.

Nervios sensitivos
Conducen al cerebro informacin acerca de la presin, el dolor, las sensaciones de calor y
fro, de vibracin, la posicin de las partes del cuerpo y la forma de los objetos.
Se comprueba si existe prdida de sensibilidad en la superficie del cuerpo. El mdico se
concentra habitualmente en el rea en que la persona refiere una sensacin de
entumecimiento, de hormigueo o de dolor. Para ello utiliza primero una aguja y luego un
objeto redondeado para determinar si la persona percibe la diferencia entre el pinchazo y la
presin. Tambin se pueden realizar pruebas de la funcin de los nervios sensitivos
aplicando una leve presin, calor o vibraciones. La capacidad de discernir la posicin se
examina solicitando al paciente que cierre los ojos y mueva los dedos de las manos y luego
los de los pies, hacia arriba y hacia abajo, pidindole que identifique tales posiciones.

El reflejo de Babinski

Reflejos

El reflejo es la respuesta automtica a un estmulo. Por ejemplo,

cuando el tendn situado debajo de la rtula se golpea
suavemente con un martillo de goma la parte inferior de la pierna
se flexiona. Este reflejo rotuliano (uno de los reflejos tendinosos
profundos) aporta informacin acerca del funcionamiento del
nervio sensitivo, su conexin con la mdula espinal y del nervio
motor que sale de sta hacia los msculos de la pierna. Este arco
reflejo sigue un circuito completo, desde la rodilla a la mdula
espinal y de vuelta a la pierna, sin la intervencin del cerebro.
Entre los reflejos que se exploran con ms frecuencia est el
rotuliano, un reflejo similar en codos y tobillos y el reflejo de
Babinski. El reflejo de Babinski se realiza estimulando la parte lateral de la planta del pie
con un objeto redondeado. Normalmente los dedos del pie se curvan hacia abajo, excepto

en bebs menores de 6 meses. En cambio, si el dedo gordo

del pie se extiende y los otros dedos se extienden y abren El arco reflejo
formando un abanico, puede ser sntoma de una anomala El arco reflejo es la va que sigue un
en el cerebro o en los nervios motores que van del cerebro reflejo nervioso. Un ejemplo es el reflejo
a la mdula espinal. Se pueden realizar otras pruebas de rotuliano.
acciones reflejas para valorar funciones neurolgicas 1. Un golpe en la rodilla estimula los
especficas.
receptores sensitivos y genera la seal
nerviosa.
2. La seal recorre la va del nervio hasta
la mdula espinal.
Para valorar la coordinacin, el mdico solicita que la 3. En la mdula espinal se transmite la
persona se toque primero la nariz con el ndice y a seal del nervio sensitivo al nervio motor.
continuacin que toque el dedo del mdico, repitiendo estas 4. El nervio motor enva la seal al
acciones con rapidez. Tambin puede solicitarle que se msculo del muslo.
toque la nariz, primero con los ojos abiertos y luego con los 5. El msculo se contrae y flexiona la
ojos cerrados. El mdico puede pedir al paciente que se rodilla.
quede inmvil de pie con los brazos extendidos y a El reflejo completo se produce sin la
continuacin que abra los ojos y empiece a caminar. Estas intervencin del cerebro.

Coordinacin, postura y marcha

acciones valoran los nervios motores y sensitivos al igual

que la funcin cerebral. As mismo pueden realizarse
pruebas complementarias.

Sistema nervioso autnomo

Una
anormalidad
del
sistema
nervioso
autnomo
(involuntario) puede causar problemas como una cada de
la presin arterial (hipotensin) al ponerse de pie, falta de
sudacin o problemas sexuales (dificultad para iniciar o
mantener la ereccin). Una vez ms, el mdico puede
realizar una serie de pruebas como medir la presin arterial
cuando la persona est sentada e inmediatamente despus
de que se ponga de pie.

Irrigacin sangunea del cerebro

Un estrechamiento grave de las arterias que irrigan el cerebro comportar el riesgo de un
ictus para el individuo afectado. El riesgo es mayor en las personas de edad avanzada o
aquellas con hipertensin, diabetes o enfermedades de las arterias del corazn. Para
valorar las arterias, el mdico coloca el fonendoscopio sobre las arterias del cuello y trata
de percibir el ruido (soplo) que produce el paso forzado de la sangre a travs del rea en
que se produjo el estrechamiento. La valoracin precisa requiere pruebas ms sofisticadas,
como la ecografa Doppler o la angiografa cerebral.

Procedimientos y pruebas diagnsticas

El mdico puede solicitar que se realicen pruebas especficas para confirmar el diagnstico
sugerido por la historia clnica, la evaluacin del estado mental y la exploracin fsica.

Puncin lumbar
Para obtener una muestra de lquido cefalorraqudeo se realiza una puncin lumbar,
insertando una aguja en el canal espinal que recorre el interior de las vrtebras. El
procedimiento se realiza habitualmente en menos de 15 minutos y no requiere anestesia
general. Normalmente, el lquido cefalorraqudeo es transparente e incoloro, pero varios
trastornos pueden hacer que cambie de aspecto. Por ejemplo, la presencia de glbulos
blancos o de bacterias en el lquido cefalorraqudeo le confieren una apariencia turbia y
sugieren una infeccin del cerebro o de la mdula espinal (como la meningitis, la
enfermedad de Lyme u otra enfermedad inflamatoria).
Los valores elevados de protenas en el lquido suelen ser sntoma de un tumor medular o
un trastorno agudo de los nervios perifricos, como una polineuropata o el sndrome de

Guillain-Barr. La presencia de anticuerpos anormales sugiere una esclerosis mltiple y la

concentracin de glucosa anormalmente baja indica una infeccin de las meninges o, en
algunos casos, un cncer. La sangre en el lquido cefalorraqudeo es un indicativo de
hemorragia cerebral. La presin del lquido cefalorraqudeo puede verse aumentada por
diversas enfermedades, como tumores cerebrales y meningitis.

Tomografa computadorizada
Circulacin cerebral
Un mtodo para detectar anomalas en la
circulacin cerebral es la angiografa.
La tomografa computadorizada (TC) es una tcnica que
analiza las radiografas mediante una computadora que
genera una imagen bidimensional de alta resolucin que
semeja un corte anatmico del cerebro o de cualquier
rgano estudiado. La persona debe permanecer inmvil
durante el procedimiento, pero no experimenta ninguna
molestia. Con la TC, los mdicos pueden detectar muchos
tipos de anomalas cerebrales y espinales con tal precisin
que esta tcnica ha revolucionado la prctica de la
neurologa y ha contribuido a mejorar la calidad de la
asistencia neurolgica. Adems de utilizarse en el diagnstico de enfermedades
neurolgicas, la TC tambin se emplea para controlar la efectividad de los tratamientos.

Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) del cerebro o de la mdula espinal se realiza colocando la
cabeza o el cuerpo del paciente en un espacio muy reducido donde se someten estas
estructuras a un intenso campo magntico. Esta tcnica proporciona imgenes de las
estructuras anatmicas de excelente resolucin. La RM no utiliza rayos X y es una
exploracin prcticamente sin riesgos.
La RM es mejor que la TC en la deteccin de trastornos graves como el ictus, la mayora de
los tumores cerebrales, anomalas del tronco enceflico y del cerebelo y tambin la
esclerosis mltiple. Las imgenes de la RM se pueden hacer incluso ms lquidas
administrando al paciente una inyeccin intravenosa de un medio de contraste (una
sustancia que aparece con nitidez en la RM). Los nuevos modelos de RM pueden hacer
mediciones del funcionamiento cerebral al incorporar un procesamiento especial por
computadora de las imgenes obtenidas con la RM.
Los principales inconvenientes son su precio elevado y la lentitud de la obtencin de
imgenes (de 10 a 45 minutos). La RM est contraindicada en los individuos conectados a
un respirador, en los que son propensos a sufrir claustrofobia y en los portadores de un
marcapasos cardaco, de clips u otras prtesis metlicas.

Ecoencefalografa
La ecoencefalografa crea un registro grfico producido por los ecos de las ondas sonoras
en el cerebro de nios menores de 2 aos. Se trata de un procedimiento sencillo, indoloro y
relativamente barato. Esta tcnica, que se aplica en la cabecera del paciente, es til para
detectar hemorragias o una dilatacin anormal del interior del cerebro (hidrocefalia). Las
exploraciones por TC o RM han sustituido la ecoencefalografa en las pruebas para nios
mayores y adultos.

Tomografa por emisin de positrones

La tomografa por emisin de positrones (TEP) utiliza emisores de positrones (un tipo
especial de istopos radiactivos) para obtener imgenes de las estructuras cerebrales
internas e informacin acerca de su funcionamiento. Se inyecta una sustancia en la sangre
que se desplaza hasta las estructuras cerebrales, donde permite medir la actividad que
desarrolla el cerebro. La tcnica puede, por ejemplo, revelar qu parte del cerebro presenta
mayor actividad cuando alguien est realizando clculos matemticos. La TEP aporta
tambin informacin acerca de la epilepsia, los tumores y los ictus. Esta prueba se utiliza
principalmente para la investigacin.

Tomografa computadorizada por emisin de fotn nico

La tomografa computadorizada por emisin de fotn nico (TCEFU) se vale de istopos
radiactivos para obtener informacin general sobre la circulacin sangunea y la funcin
metablica del cerebro. La sangre conduce los istopos radiactivos al cerebro, una vez
inhalados o inyectados. Cuando los istopos radiactivos alcanzan el cerebro, la intensidad
que desarrollan en las distintas regiones cerebrales refleja la velocidad de la circulacin o la
densidad de los receptores de los neurotransmisores, que son los que atraen los istopos
radiactivos. Sin embargo, esta tcnica no es tan precisa ni especfica como la tomografa
por emisin de positrones.

Angiografa cerebral
La angiografa cerebral (arteriografa) es una tcnica utilizada para detectar anomalas
vasculares cerebrales, tales como bolsas en una arteria (aneurismas), inflamacin (arteritis),
una configuracin anormal (malformacin arteriovenosa) o la obstruccin de un vaso
sanguneo (ictus). Se inyecta una sustancia radiopaca, visible en las radiografas, en una de
las arterias que irrigan el cerebro. La sustancia de contraste muestra el patrn del flujo
sanguneo cerebral en las radiografas. Pueden obtenerse imgenes similares para mostrar
los patrones de flujo sanguneo de las arterias del cuello y de la base del cerebro,
modificando las obtenidas con la RM, aunque no son de la calidad de las obtenidas con la
angiografa cerebral.

Ecografa Doppler
El examen con ecografa Doppler se utiliza principalmente Mielografa
para medir el flujo sanguneo ya sea a travs de las arterias Para realizar este examen, el mdico
cartidas o las de la base del cerebro, permitiendo valorar debe hacer una puncin lumbar y
el riesgo de ictus que pueda tener el paciente. La tcnica posteriormente inyectar el producto de
resalta en diferentes colores en un monitor las distintas contraste radiolgico.
velocidades del flujo sanguneo. La ecografa Doppler es
una tcnica indolora, puede aplicarse en rgimen
ambulatorio y es relativamente barata.

Mielografa
La mielografa es una tcnica mediante la cual se hace una
TC o una radiografa de la mdula espinal tras la inyeccin
de un medio de contraste radiopaco (que aparecer en la
imagen). La mielografa permitir valorar las anormalidades del interior de la columna
vertebral, como una hernia discal o un tumor canceroso. Cuando se utiliza la TC las
imgenes que se obtienen son muy ntidas. Sin embargo, en general, las mielografas han
sido reemplazadas por la RM, que proporciona mayor detalle, es ms sencilla y tambin ms
segura.

Electroencefalografa
Electroencefalograma

La electroencefalografa (EEG) es un procedimiento simple e indoloro

mediante el cual se distribuyen de modo simtrico 20 alambres
(electrodos) sobre el cuero cabelludo con el objeto de establecer el
trazado y registro elctrico de la actividad cerebral. Los registros
grficos en forma de ondas permiten detectar alteraciones elctricas
cerebrales asociadas a epilepsia y, a veces, algunas enfermedades
metablicas del cerebro infrecuentes. En algunos casos, como la
epilepsia difcil de detectar, se realiza
una monitorizacin continua durante 24 horas porque, de lo contrario,
la prueba suministra poca informacin especfica.

Potenciales evocados

Los potenciales evocados (respuestas evocadas) son registros de respuestas elctricas del
cerebro a ciertos estmulos. La vista, el sonido y el tacto estimulan, cada uno de ellos, reas
especficas del cerebro. Por ejemplo, un destello luminoso estimula la parte posterior del
cerebro que percibe la visin. Normalmente, la respuesta cerebral al estmulo es demasiado
leve para registrarse en el EEG, pero con una serie de estmulos se pueden promediar las
respuestas mediante una computadora que mostrar que tales estmulos fueron recibidos
por el cerebro. Las respuestas evocadas son de particular
importancia si la persona sometida a la prueba es muda.
Electromiografa
Por ejemplo, el mdico puede valorar la audicin en un nio
El registro de la actividad muscular
comprobando la respuesta cerebral que se produce a raz
voluntaria, o la desencadenada por una
del ruido.
estimulacin, se efecta gracias a un
Las respuestas evocadas pueden revelar una afectacin del
electrodo de aguja. Las seales
nervio ptico (el nervio de los ojos) en una persona con
elctricas son transformadas en seales
esclerosis mltiple. Y, en un epilptico, pueden tambin
sonoras y grficas.
revelar una descarga elctrica anormal desencadenada por
una respiracin profunda y rpida, o bien la que se produce
cuando el paciente observa un destello luminoso.
Electromiografa
La electromiografa es una tcnica que registra las
propiedades elctricas del msculo mediante la insercin
de una pequea aguja, con el msculo en reposo y durante
la contraccin. La actividad se visualiza en un osciloscopio y se oye a travs de un altavoz.
El msculo normal en reposo no registra ninguna actividad elctrica pero cualquier
contraccin muscular, por leve que sea, producir alguna actividad elctrica que aumentar
al incrementarse la contraccin. La actividad elctrica dar un registro anormal en las
enfermedades musculares, del nervio perifrico y de las neuronas motoras de la mdula
espinal.
Las pruebas relativas a la conduccin nerviosa pueden medir la velocidad con que los
nervios motores transmiten los impulsos. Para ello se estimula el nervio motor con una
pequea descarga elctrica que desencadenar el impulso. ste se transmite a lo largo de
la va nerviosa hasta el msculo y provoca su contraccin. El mdico puede calcular la
velocidad del impuso midiendo el tiempo transcurrido desde el estmulo hasta el inicio de la
contraccin del msculo.
Pueden efectuarse mediciones similares en los nervios sensitivos. Cuando la debilidad se
debe a una enfermedad muscular, la conduccin nerviosa seguir siendo normal. Si la causa
de la debilidad muscular es consecuencia de una enfermedad neurolgica, habitualmente la
velocidad de la conduccin nerviosa es lenta.
En las personas afectadas de miastenia grave se produce una debilidad muscular como
consecuencia de un enlace defectuoso en el punto de la unin neuromuscular. La
estimulacin repetida a lo largo de la va nerviosa hasta el msculo producir una
resistencia incrementada de los neurotransmisores en la sinapsis, produciendo una
respuesta que disminuir en intensidad progresivamente con el tiempo.

Valoracin neurolgica
Definicin y etiologa del Coma
El coma puede definirse como la capacidad de despertar o de reaccionar
ante un estmulo externo. Este trmino resulta amplio y en ocasiones se utiliza
de forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados de alteracin de la
conciencia, en los cuales el coma ocupara el estadio mas profundo.
El primer escaln lo ocupa la LETARGIA que se define como la dificultad
para mantener de forma espontnea un nivel de vigilia adecuado y estable, se
asocia con episodios de agitacin.
El siguiente paso lo ocupa la OBNUBILACIN en la cual para lograr o
mantener la vigilia se requieren estmulos exgenos no dolorosos.
En el ESTUPOR el despertar slo se consigue con estmulos nociceptivos,
algo que no se logra con el COMA.
Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres estructuras del
SNC se mantengan indemnes, tanto fsica como funcionalmente: la corteza
cerebral, el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de
mesencfalo y puente) y las vas que unen ambas estructuras. El grado de
afectacin depender del nivel lesional que se alcance en cada caso. La mayor
parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, es
decir, desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras
intermedias, y clnicamente se expresa de menos a ms grave por letargia,
obnubilacin, estupor y coma. Esta gradacin tambin se sigue pero en
sentido inverso en la evolucin favorable del coma. Otro aspecto es que
pueden quedar o no secuelas dependiendo de la duracin y profundidad del
nivel anatmico del coma.
Las causas que pueden afectar al encfalo y alterar la conciencia son
numerosas y muy prolijas de enumerar. En grandes grupos podemos distinguir
las de ORIGEN EXGENO (intoxicaciones, traumatismos y procesos
inflamatorios) y otras de ORIGEN ENDGENO (coma heptico, hemorragia
cerebral).
Tambin se podra establecer una clasificacin entre comas de ORIGEN
METABLICO y de ORIGEN NEUROLGICO. En las primeras existira un transtorno
de funcionamiento del SNC ya sea de origen exgeno (txicos) o de origen endgeno
(fallo heptico, renal, del equilibrio cido-base, etc.) en la segunda existiran lesiones
anatmicas (inflamacin, anoxia, isquemia).
Causas de Letargia y Coma

METABLICAS
TXICAS
Fallo renal:
Depresores del SNC
Encefalopata urmica
(antiepilpticos, antipsicticos,
tranquilizantes, antidepresivos)
Encefalopata hipertensiva
Estimulantes del SNC (cocana,
Secundaria a dilisis
marihuana, anfetaminas)
Sndrome hemoltico Txicos (pesticidas, alcohol,
urmico
salicilatos)
Fallo heptico
Alteraciones endocrinolgicas:
Fallo hipofisario agudo
Enfermedad de Addison
Alteraciones de la osmoralidad:
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipovolemia
Alteraciones hidratos de carbono:
Hiperglicemia (coma
diabtico)
Hipoglicemias
Alteraciones de los aminocidos:
Aminoacidurias
Hiperamoniemias
VASCULARES
PROCESOS EXPANSIVOS
Hemorragia cerebral
Tumor cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intracraneal espontnea
Embolia cerebral
Abceso cerebral
Encefalopata hipertensiva
Hidrocefalia. Obstruccin shunt
Trombosis arterial cerebral
Infiltracin menngea tumoral
Migraa basilar
(leucosis, linfoma, neuroblastoma)
EPILEPSIA
INFECCIONES
Status de mal epilptico
Meningitis bacteriana
Coma poscrtico
Encefalitis viral
Encefalitis herptica
Sndrome de Reye
Infecciones sistmicas (sepsis)
abceso cerebral
TRAUMATISMOS
HIPXICAS
Contusin cerebral
Sndrome casi-ahogamiento
Hematoma cerebral (subdural,
Parada cardaca Hipotensin aguda
epidural, intraparenquimatoso)
Hipoxia post-ciruga cardiaca

Exploracin Neurolgica
Nivel Lesional

Nivel
conciencia

Actividad y
Respuestas
motoras

Patrn
Respiratorio

Cortical

Letargia

Agitado, localiza el
dolor

Cheyne-Stokes

Diencfalo

Obnubilacin
Estupor

Rigidez decorticacin

Mesencfalo

Coma

Rigidez
descerebracin

Kusmault

Protuberancia

Coma

Extensin miembros
sups. y flexin
inferiores

Respiracin apneica

Bulbar

Coma

Flacidez

Respiracin atxica

Globos
Oculares

Pupilas

Movimientos
variables
Normal
orientados
Desviacin
conjugada o
posi. intermedia
Miosis
Movs. aberrantes
moderada poco
R. oculoreactiva
vestibular (+)
R. oculo-ceflico
(+)
Posicin fija
adelante
R. corneal ()
Midriasis media
R. oculo-ceflico
fija
asimtrico
R. oculo-vestibular
asimtrico
R. corneal (-)
R. oculo-ceflico
Miosis intensa
(-)
arreactiva
R. oculo-vestibular
( -)
Midriasis
R. corneal (-)
intensa
R. cilio-espinal (-)
arreactiva

El control del SNC tiene dos objetivos: determinar si la funcin cerebral se

conserva o deteriora y evaluar el nivel de afectacin anatmico del SNC. Un
examen neurolgico completo debe hacerse a intervalos regulares e incluir los
siguientes patrones:
1. Nivel de conciencia
2. Respuesta motora
3. Tipo de respiracin
4. Posicin de los globos oculares
5. Exploracin de la pupila
1. Nivel de conciencia
Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo,
el lugar y el tiempo y pruebas de la funcin cognoscitiva como la memoria y
la capacidad de obedecer ordenes sencillas.

En 1977 Jenett y Teasdale en base a respuestas de tipo verbal, motor y

apertura de prpados, elaboraron una ESCALA DE COMA DE
GLASGOW, ideada para comas postraumticos, pero que puede ser utilizada
para comas de otro origen y que por su fcil aplicacin es til para valorar la
evolucin de un paciente comatoso. Existe una escala adaptada para su uso en
pediatra.
ESCALA DE GLASGOW (GCS: Lancet 1977; 1: 878-881)
Y ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PACIENTES
PEDITRICOS
Apertura de Ojos
GCS
Espontnea
En respuesta a la voz
En respuesta al dolor
Sin respuesta

GCS Modificada
Espontnea
4
3
2
1

4
En respuesta a la voz
En respuesta al dolor
Sin respuesta

3
2
1

Respuesta Motora
GCS

GCS Modificada

Orden verbal:
Obecede
Localiza dolor

6
5

Mov. espontneos
normales

Retirada al tocar

Retirada al dolor

Flexin anormal

Estmulos dolorosos:
Alejamiento del dolor
Flexin anormal (rigidez
de decorticacin)
Extensin (rigidez de
descerebracin)
Sin respuesta

4
3
2

Extensin anormal

Sin respuesta

5
4
3

GCS Modificada
Charla y balbucea
Llanto irritable
Gritos o llanto al dolor

5
4
3

Se queja al dolor

Sin respuesta

Respuesta Verbal
GCS
Orientada
Desorientada
Palabras inusuales
Sonidos
incomprensibles
Sin respuesta

2. Respuestas motoras

El examen de la actividad motora proporciona datos muy tiles sobre el

nivel de afectacin de la conciencia, evolucin del proceso y en ocasiones
sobre el agente producto de la alteracin de la misma.
La presencia de movimientos espontneos de las cuatro extremidades indica
moderada afectacin de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello
obedece a ordenes sencillas. Un grado ms de afectacin es aqul en el que el
paciente se halla inmvil, sin responder a rdenes pero es capaz de localizar el
estmulo doloroso contrayendo los msculos subyacentes al punto estimulado
e incluso retirando el miembro. Los puntos de estmulo ms usados son la
presin supraorbitaria, pinzamiento del rea mamilar o de alguna parte de los
miembros y compresin del esternn. Es posible obtener respuestas
asimtricas. La presencia de hemiplejia indica lesin del hemisferio
contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsin.
En el siguiente paso, el paciente adopta espontneamente postura de
RIGIDEZ DE DECORTICACIN caracterizada por hiperextensin de los
miembros inferiores con flexin de los superiores y que se exacerba con los
estmulos dolorosos. Es indicativo de afectacin dienceflica.
Por ltimo cuando el paciente adopta espontneamente postura de RIGIDEZ
DE DESCEREBRACIN, el nivel de afectacin alcanza al mesencfalo,
indicacin de afectacin grave y signo de alarma. Su expresin ms grave es
la postura de OPISTTONOS: espasmo muscular que produce la curvatura de
la espalda y la retraccin de la cabeza con gran rigidez de los msculos del
cuello y dorso.
Respuesta extensora de los miembros superiores con flexin de los inferiores se
asocian a disfunciones de la protuberancia y la flacidez muscular difusa con escasa o
nula respuesta a estmulos, a afectacin bulbo-medular.
3. Tipos de respiracin.
Los patrones de respiracin espontnea tambin tienen una buena
correlacin con los niveles de afectacin cerebral cerebral en el coma. E n la
prctica clnica son poco utilizadas ya que las medidas teraputicas lo
imposibilitan (intubacin con respiracin asistida).
Respiracin CHEYNE STOKES: Periodo de hipernea creciente en
intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son ms cortas. Se
relaciona con afectacin hemisfrica bilateral con tronco cerebral
intacto.
Hiperventilacin neurgena central o respiracin KUSMAULT:
hiperventilacin con inspiracin y espiracin forzada, rpida y
mantenida; indica dao a nivel de mesencfalo.
Respiracin apnica: Pausas respiratorias prolongadas en posicin de
inspiracin y de carcter rtmico, es la expresin de afectacin a nivel
protuberencial.
Respiracin atxica: Caracterizada por patrn respiratorio irregular, alternando
inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningn ritmo y que indican
afectacin a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros
respiratorios.

4. Posicin de los globos oculares:

Cuando existe lesin hemisfrica habitualmente
se evidencia
desviacin conjugada de los ojos hacia el lado de la lesin; excepto si
es el resultado de una descarga epilptica que ser hacia el lado
contralateral.
El reflejo oculoceflico:( ojos de mueca) se desencadena con los ojos
abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el
otro. El paciente comatoso cuyo tallo enceflico este intacto dirigir los
ojos en la direccin opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si
an estuviera mirando hacia delante en la posicin inicial. Los
pacientes con lesiones mesenceflicas o pontinas tendrn movimientos
oculares al azar.
Reflejo oculovestibular: Se realiza con la cabeza elevada 30 grados en
el paciente que tiene la membrana del tmpano intacta, inyectndose
agua helada en el conducto auditivo. Si el tallo enceflico esta intacto el
paciente reaccionar con una desviacin conjugada de los ojos hacia el
odo en que se este introduciendo el agua. Los que sufren lesin del
tallo carecern de reaccin.
Ambos reflejos deben de investigarse slo despus de haber estabilizado le
regin cervical.
Relejo corneal: Se desencadena haciendo contacto suave en la crnea
con una gasa estril, se produce parpadeo y desviacin del ojo hacia
arriba y demuestra que el tallo enceflico est intacto. No debe abusarse
de este reflejo para evitar complicaciones como lceras corneales, sobre
todo si se sospecha la posibilidad de muerte cerebral y la posible
donacin de las crneas.
5. Exploracin de las pupilas
Se observar el tamao, igualdad y reactividad. Debe realizarse en un
ambiente con luz tenue evitando que un foco de luz ilumine ms una que otra
parte del cuerpo, dirigiendo una linterna o foco potente desde el ngulo
externo del ojo hacia el interno alternativamente y luego manteniendo ambos
abiertos y dirigiendo la luz hacia el medio, comprobando la igualdad del
tamao.
La investigacin debe de excluir traumatismos oculares previos, medicacin
local (midritica) y anisocoria congnita, as como eliminar previamente
restos de pomada protectora.
La dilatacin unilateral sugiere lesin ocupante de espacio con hernia real o
incipiente que requerir intervencin inmediata.
La pupila dilatada y fija es el signo ms confiable respecto al lado de la
lesin.
En estados de letargia y obnubilacin producidos por opiceos, barbitricos
e insecticidas organofosforados se produce marcada miosis. Todo lo contrario
ocurre si la intoxicacin es por atropina, alcohol, cocana, psicoestimulantes
(anfetaminas, efedrina), antidepresivos, insecticidas organoclorados y hongos
(amanita).

Otros datos importantes para completar la exploracin son: la exploracin rectal

para verificar la integridad de la mdula espinal (indicada por la presencia del tono
esfinteriano), la fontanela abombada, depresin palpable o crepitacin en el crneo, el
signo de Battle (equimosis por detrs de las orejas) o del Mapache (ojos negros) en
ambos lados y la presencia de rinorrea u otorrea de LCR que indicaran la presencia
de fractura de la base del crneo.

Cuidados de Enfermera en el nio comatoso

Un paciente en coma debe ser siempre considerado en situacin de riesgo
vital excepto cuando el coma constituye el episodio terminal de una
enfermedad irrecuperable. Las medidas destinadas a mantener al enfermo con
vida tienen prioridad absoluta sobre cualquier otra.
A) MEDIDAS INMEDIATAS:
Control de la va area: La obstruccin parcial de la va area es la
causa ms comn de dao en pacientes comatosos. La permeabilidad de
la misma debe ser asegurada inmediatamente.
Hiperextensin del cuello (precaucin en politraumatizados).
Aspiracin de secreciones.
Colocacin cnula de Mayo.
Administracin de oxgeno por mascarilla.
Valorar si precisa respiracin mecnica: Si el paciente presenta
problemas ventilatorios evidentes o existe evidencia de aumento
de la PIC que requiera hiperventilacin entre otras medidas
teraputicas
Control hemodinmico:
Monitorizacin cardiaca (EKG, frecuencia).
Monitorizacin respiratoria (frecuencia).
Tensin arterial y temperatura central y perifrica.
Ambiente trmico: Si se trata de un recin nacido, lactante o nio
distrfico, es de gran importancia proporcionar un ambiente trmico
adecuado para el peso y la edad ya que la hipotermia produce cambios
metablicos importantes (acidosis, incluso PC) indeseables para un
paciente ya de por si grave. En general el uso de incubadoras o de cuna
trmica debe de ser rutinario en lactantes con enfermedades graves. Por
encima del ao de vida el control de la temperatura reviste menos
importancia aunque siempre debe proporcionarse un ambiente trmico
neutro para evitar al paciente a adoptar medidas metablicas y
cardiovasculares para hacer frente a la hipotermia; en este sentido
resulta interesante el uso de la manta trmica por aire que es la ms
eficaz.
Asegurar va de perfusin: Debe canalizarse una va central si el
estado del paciente es crtico (servir para PVC) o bien simplemente
una perifrica de calibre adecuado que permita la administracin de
medicamentos y fluidos, debe proporcionar adems muestras para

realizar un estudio analtico completo. Hay que prestar tambin

atencin al mantenimiento de una glucemia adecuada y al control del
pH y gases arteriales (o capilar en su defecto) con objeto de mantener y
corregir lo ms precozmente cualquier alteracin metablica.
Colocacin de SNG: Si no existen contraindicaciones (fractura de
huesos propios, sinusitis...), se proceder a colocar una SNG destinada
a evacuar y lavar el contenido gstrico con el fin de evitar una posible
aspiracin pulmonar (un porcentaje no pequeo de la mortalidad en el
coma es debido a este accidente) o de evacuar un txico ingerido con
certeza o presuntamente. La sonda debe dejarse abierta a frasco
evitando as la distensin gstrica y permitiendo al mismo tiempo el
control y diagnstico de una posible hemorragia gstrica, fenmeno
frecuente en pacientes con lesiones neurolgicas graves
Sonda vesical: El sondaje vesical permite:
Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar
anulado en un paciente en coma profundo.
Obtener muestras para analtica.
Controlar el volumen de diuresis emitido horario.
Establecer balances hdricos con exactitud.
B) CUIDADOS GENERALES.
Aporte hidrosalino adecuado: En general en los primeros das se
tender a administrar menos de las necesidades basales del paciente
(entre 2/3 ) segn el caso y/o el agente causante. Es importante el
control y el mantenimiento de una adecuada osmolaridad plasmtica,
evitando alteraciones hidroelectrolticas (especialmente hipernatremia y
diabetes inspida).
Aporte calrico: Debe ser suficiente para mantener el metabolismo
basal y evitar el catabolismo acelerado del paciente. Aunque no es una
medida de urgencia, a largo y medio plazo resulta esencial porque un
aporte calrico inadecuado limita grandemente la posibilidad de
recuperacin. Para ello debe de recurrirse a la alimentacin por SNG e
incluso NPT si fuese preciso.
Cuidados
respiratorios generales: Esto incluye fisioterapia
respiratoria, humidificacin y aspiracin frecuente de secreciones,
maniobra muy importante en pacientes comatosos con reflejo de la tos
deprimido en los cuales fcilmente se producen neumonas por
acumulo y posterior infeccin de las secreciones.
Cuidados de la piel: Especialmente en aquellos pacientes con mala
perfusin (shock) o aquellos que precisan encajamiento prolongado.
Hay que tener en cuenta que las zonas desvitalizadas, por
ejemplo: reas denervadas, tejidos de un rea paralizada, se
deterioran fcilmente formando lceras de decbito; por lo cual
es muy importante realizar cambios posturales frecuentes, cada
2-3 horas. Resulta tambin muy til el uso de dispositivos como
el colchn antiescaras.

Los enfermos con alteracin neurolgica son tambin

particularmente propensos al desarrollo de contracturas y
deformidades, esto se podr prevenir mediante el uso de frulas
adecuadas y movimientos pasivos de la articulacin afectada.
Cuidados de ojos, nariz, boca y odos: El cuidado de los ojos reviste
especial atencin en los pacientes comatosos dado que el reflejo de
parpadeo se encuentra abolido y por tanto la capacidad defensiva frente
a irritantes ambientales o mecnicos (pestaa, cabello, incluso el mismo
polvo del ambiente) es inexistente.
Si los ojos permanecen abiertos las estructuras oculares en
contacto con el aire (conjuntival y crnea) se secan,
producindose lceras cornales o infecciones que pueden daar
seriamente los ojos o incluso dejar secuelas permanentes. En
consecuencia deben evitarse los pequeos traumatismos incluso
en el momento de la limpieza ocular, que deber realizarse con
SSF aplicando luego una pomada oftlmica con vehculo graso
que la preserve de la deshidratacin.
La nariz y los odos se mantendrn limpios de secreciones y
costras lavndolos con solucin salina al menos dos veces al da
o cuando se considere necesario. No se limpiarn o aspirarn los
conductos nasales o auditivos al paciente sometido a ciruga
cerebral o TCE a menos que lo indique expresamente el mdico.
El cuidado de la boca tiene como objetivo:
1) Aportar higiene oral.
2) Prevenir excesiva sequedad de la mucosa.
3) Prevenir complicaciones como herpes simple, aspiracin e
infeccin del tracto respiratorio por secreciones acumuladas en la
orofaringe.
Dientes, lengua y mucosa se pueden limpiar con soluciones
antispticas tipo Oraldine diluido en agua.

Nivel de conciencia
Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo,
el lugar y el tiempo y pruebas de la funcin cognoscitiva como la memoria y
la capacidad de obedecer ordenes sencillas.
En 1977 Jenett y Teasdale en base a respuestas de tipo verbal, motor y
apertura de prpados, elaboraron una ESCALA DE COMA DE
GLASGOW, ideada para comas postraumticos, pero que puede ser utilizada
para comas de otro origen y que por su fcil aplicacin es til para valorar la
evolucin de un paciente comatoso. Existe una escala adaptada para su uso en
pediatra.
ESCALA DE GLASGOW (GCS: Lancet 1977; 1: 878-881)
Y ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PACIENTES

PEDITRICOS
Apertura de Ojos
GCS
Espontnea
En respuesta a la voz
En respuesta al dolor
Sin respuesta

GCS Modificada
Espontnea
4
3
2
1

4
En respuesta a la voz
En respuesta al dolor
Sin respuesta

3
2
1

Respuesta Motora
GCS
Orden verbal:
Obecede
Localiza dolor

6
5

Estmulos dolorosos:
Alejamiento del dolor
Flexin anormal (rigidez de
decorticacin)
Extensin (rigidez de descerebracin)
Sin respuesta

4
3

GCS Modificada
Mov. espontneos normales

Retirada al tocar

Retirada al dolor

Flexin anormal

Extensin anormal

Sin respuesta

GCS Modificada
Charla y balbucea
Llanto irritable
Gritos o llanto al dolor
Se queja al dolor
Sin respuesta

5
4
3
2
1

2
1

Respuesta Verbal
GCS
Orientada
Desorientada
Palabras inusuales
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta

5
4
3
2
1