Gordis L. Epidemiologa. 3. Ed.

Espaa: Elsevier Espaa

2005. Pp. 58-70.
Ca pi tul o

Medida de la ocurrencia
de la enfermedad:
II. Mortalidad

Usted no muere por haber nacido, haber vivido ni por la edad avanzada, usted
se muere de algo... No existe tal cosa como la muerte natural: riada que le
suceda a un hombre es natural, ya que su presencia pone al mundo en
cuestin. Todos los hombres deben morir: pero para cada hombre su muerte
es un accidente y, aunque l lo sepa y lo consienta, una violacin injustificable.
- Simone de Beauvoir, escrito sobre la muerte de su madre, en A Very Easy Death'.

La mort alidad tiene gran inters por varias razones. La

primera de todo, la muerte es la ltima experiencia a la que
todo el ser humano est destinado y tiene claramente una
tremenda importancia para cada uno. Desde el punto de
estudio de la ocurrencia de la enfermedad, expresar la.
mortalidad en trminos cuantitativos puede sealar
diferencias entre el riesgo de fallecer de una enfermedad
entre personas de diferentes regiones geogrficas y
subgrupos en la poblacin. Las tasas de mortalidad pueden
servir de medida de la gravedad de la enfermedad y
pueden ayudarnos a determinar si el tratamiento de una
enfermedad es ms eficaz con el tiempo. Adems, dado el
problema que a menudo surge en la identificacin de
nuevos casos de una enfermedad, los ndices de mortalidad
pueden servir de sustitutos de las tasas de incidencia
cuando la enfermedad que se estudia es grave y mortal.
Este captulo tratar sobre la expresin cuantitativa de la
mortalidad y sus usos.

tra las tasas de mortalidad de varios tipos de cncer en

varones de 1930 a 1999. El aumento ms espectacular es
en muertes por cncer de pulmn. Este aumento tiene
claramente proporciones epidmicas y, lo que es trgico, el
cncer de pulmn es una causa evitable de muerte. Otros
cnceres tambin tienen inters. La tasa de muerte por
cncer de estmago se ha reducido espectacularmente,
aunque se desconoce su explicacin exacta. Se ha sugerido
que esta reduccin puede ser el resultado de una mayor
disponibilidad de la refrigeracin, que reduce la necesidad
de tomar alimentos ahumados y por tanto reduce la
exposicin humana a cancergenos producidos en el
proceso del ahumado. Otra causa posible es una me- jora
de la higiene, que puede haber reducido la incidencia de
infecciones por Helicobacter pylori.
La figura 4-3 muestra una presentacin similar de la
mortalidad por cncer en mujeres. Desde 1930

Medidas de la mortalidad
La figura 4-1 muestra el nmero de muertes por cncer
hasta el ao 2000 en Estados Unidos. Se ve clara- mente
que el nmero de personas que fallecen de cncer aumenta
significativamente a lo largo del ario 2000, pero a partir de
este grfico no podemos decir que el riesgo de fallecer por
cncer este aumentando, porque los nicos datos que
tenemos son nmeros de muertes (numeradores); no
tenemos denominadores (poblacin de riesgo). Si, por
ejemplo, la poblacin estadounidense est aumentando en
la misma medida, el riesgo de fallecer por cncer no habra
cambiado.
Por esta razn, si deseamos estudiar el riesgo de fallecer,
debemos utilizar las tasas. La figura 4-2 mues-

48

Aos

FIGURA 4-1 Prediccin de muertes por cncer si continan

las tendencias actuales. (Datos de la American Cancer Society.)

CAPTULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: II. MORTALIDAD

49

FIGURA 4-2 V Mortalidad por cncer en varones, Estados Unidos, 1930 -1999 (ajustado por edad a la poblacin estadounidense estndar del 2000). (De American Cancer Society, Cancer Facts and Figures, 2003.)

a 1999, la mortalidad por cncer de mama ha permanecido prcticamente sin cambios. Podemos, por tanto,
concluir que el tratamiento del cncer de mama ha sido
ineficaz? No, no podemos. Es posible que en las mujeres
con cncer de mama, el riesgo de fallecer por la
enfermedad Se haya reducido durante un periodo en el cual
su incidencia poda haber aumentado; luego, los dos
factores podran haberse cancelado eficazmente entre s, y
la mortalidad por cncer de mama no haber mostrado
ningn cambio. Pero todava podramos pensar que a pesar
del gran nmero de nuevos tratamientos para el cncer de
mama introducidos durante los ltimos decenios, no se ha
observado ninguna reduccin de la mortalidad por este tipo
de cncer. Sera deseable estudiar cambios de la incidencia
de cncer de mama. Pero este estudio es difcil, porque con
las campaas de educacin pblica intensivas que animan a
las mujeres a realizarse mamografas y hacerse sus propias
exploraciones de la mama, hoy pueden detectarse muchos
cnceres de mama que podran no haberse detectado hace
aos. Pero los datos disponibles indican que la incidencia de
cncer de manta en mujeres ha aumentado en los ltimos
aos.

La mortalidad por cncer de tero se ha reducido, quizs

por una deteccin precoz. La mortalidad por cncer de
pulmn ha aumentado, y el cncer de pulmn ha superado
al cncer de mama como causa de muerte en mujeres. El
cncer de pulmn es, por tanto, la principal causa de
muerte por cncer en mujeres; es tina tragedia que una
causa evitable de cncer, precipitada por un hbito
adoptado de forma voluntaria, sea por ello la principal
causa de muerte por cncer en mujeres.
Tasas de mortalidad
Cmo se expresa la mortalidad en trminos cuantitativos? Estudiemos algunos tipos de tasas de mortalidad.
La primera es la tasa anual de muerte o mor talidad por
todas las causas:
Mortalidad anual por todas las causas (por 1000 habitantes) =
N. total de muertes por todas las causas en 1 ao
X1000
N. de personas en la poblacin en la mitad del ao

Observe que debido a que la poblacin cambia con el

tiempo, generalmente se utiliza el nmero de personas en
la poblacin en la mitad del ao como aproximacin.

FIGURA 4-3 V Mortalidad por cncer en mujeres, Estados Unidos, 1930-1999 (ajustado por edad a la poblacin estadounidense estndar del 2000). (De American Cancer Society, Cancer Facts and Figures, 2003.)

Los mismos principios mencionados en la exposicin de la

morbilidad se aplican a la mortalidad: para que una tasa
tenga sentido, cualquiera en el grupo representado por el
denominador debe tener la posibilidad de entrar en el grupo
representado por el numerador.
Nosotros podemos no estar siempre interesados en una
tasa de toda la poblacin; quizs estemos interesados slo
en un cierto grupo de edad, en un sexo o en un grupo
tnico. As como si estamos interesados en la mortalidad de
nios menores de 1 0 aos pode mos calcular una tasa
especficamente para ese grupo:

Tambin podramos poner restricciones en una tasa

especificando el diagnstico, y as limitar la tasa de muertes
por una cierta enfermedad, es decir, una tasa especfica de
enfermedad o especfica de causa. Por ejemplo, si estamos
interesados en la mortalidad por cncer de pulmn,
podramos calcularla de la siguiente manera:

Mortalidad anual por todas las cau sas en nios menores

de 10 aos de edad (por 1000 habitantes) =

Nmero de personas en la poblacin en la mitad

del ao

Numero de muertes por todas las causas en

un ao en nios menores de 10 aos de edad
Nmero de nios en la poblacin menores
de 10 aos de edad a mitad del ao

x 1000

Observe que al poner restricciones en la edad, por ejemplo,

la misma restriccin debe aplicarse al numerador y al
denominador, de manera que toda persona en el grupo del
denominador este en riesgo de entrar en el grupo del
numerador. Cuando se limita una tasa se habla de tasa
especfica. Entonces se convierte en una tasa de mortalidad
especfica para la edad.

Mortalidad anual por cncer de pulmn

(por 1000 habitantes) =
Nmero de muertes por cncer de pulmn
en un ao

X 1000

Tambin podemos limitar mis de una caracterstica

simultneamente, por ejemplo, la edad y la causa de
la muerte, como sigue:
Mortalidad anual por leucemia en nios menores de 10 aos
(por 1000 habitantes) =
Nmero de muertes por leucemia en un ao
en nios menores de 10 aos de edad
Nmero de nios en la poblacin menores de
10 aos de edad en la mitad del ao

X 1000

CAPITULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD; IL MORTALIDAD

51

Tambin debe especificarse el tiempo en la tasa de

mortalidad. La mortalidad puede calcularse en 1 ao, 5
aos o ms. El perodo seleccionado es arbitrario, pero
debe especificarse con precisin.

nas fallecen de esa enfermedad. La mortalidad es muy baja

(0,018%) porque la enfermedad es rara; pero una vez que
la persona tiene la enfermedad, la probabilidad de que
fallezca es mayor (90%).

Tasa de letalidad

Mortalidad proporcional

Deberamos distinguir entre una tasa de mortalidad y tina

tasa de letalidad. Una tasa de letalidad se calcula como
sigue:

Otra medida de la mortalidad es la mortalidad proporcional, que no es una tasa. La mortalidad proporcional
de una enfermedad cardiovascular en Estados Unidos en
1999 se define como sigue:

-Tasa de letalidad (porcentaje) =

N.' de sujetos que fallecen durante un
perodo de tiempo especificado tras el inicio
o diagnstico de una enfermedad
Nmero de individuos con la enfermedad
especificada

X100

En otras palabras, que porcentaje de personas diagnosticadas de una cierta enfermedad fallecen en un cierto
tiempo despus del diagnstico? es la diferencia entre la
letali dad y la mortalidad? En la mortalidad el denominador
representa toda la poblacin en riesgo de fallecer de la
enfermedad, incluidos los que tienen la enferme dad y los
que no la tienen (pero que tienen riesgo de padecer la
enfermedad), pero en la letalidad el denominador se limita
a los que ya tienen la enfermedad. As la letalidad es una
medida de la gravedad de la enfermedad. Tambin puede
utilizarse para medir cualquier beneficio del nuevo tratamiento: a medida que el tratamiento mejora es de
esperar que la letalidad disminuya.
El numerador de una letalidad debera limitarse de forma
ideal a muertes por esa enfermedad. Pero no siempre es
fcil distinguir entre muertes por esa enfermedad y muertes
por otras causas. Por ejemplo, una persona alcohlica
puede fallecer en un accidente de trfico; la muerte puede
o no relacionarse con la ingestin de alcohol.
Veamos un ejemplo hipottico para aclarar las diferencias
entre mortalidad y letalidad (tabla 4-1).
- Supongamos que en una poblacin de 100.000 personas, 20 tienen la enfermedad X. En un ao, 18 persoTABLA 4-1 Comparacin entre la tasa
de mortalidad y la letalidad
Suponga una poblacin de 100.000 personas de las cuales
20 estn afectadas por la enfermedad X y, en un ao,
18 de los 20 fallecen por esta enfermedad
La tasa de mortalidad en ese ao debida
a la enfermedad X = 18 =
100.000

0'00018 00,018/o

La tasa de letalidad debida

a la enfermedad X = 18 = 0,9 o 90%
20

Mortalidad proporcional por enfermedades cardiovasculares

en EE UU en 1999 (porcentaje) =
Nmero de muertes por enfermedades
cardiovasculares en EE.UU. en 1999
X 100
Muertes totales en EE.UU. en 1999

En otras palabras, de todas las muertes en Estados Unidos,

que proporcin se debi a enfermedades cardiovasculares?
La figura 4-4 muestra la mortalidad proporcional por
cardiopatas por grupo de edad. En cada grupo de edad, la
barra completa representa todas las muertes (100%) y las
muertes por cardiopatas las indica la porcin sombreada.
Vemos que la proporcin de muertes por cardiopatas
aumenta con la edad. Pero esto no dice que el riesgo de
muerte por cardiopata tambin este aumentando. Esto se
de- muestra en los siguientes ejemplos.
La tabla 4-2 muestra todas las muertes y las muertes por
cardiopata en dos comunidades, A y B. La mortalidad por
todas las causas en la comunidad A es el doble que la de la
comunidad B. Cuando miramos la mortalidad proporcional,
encontramos que el 10% de las muertes en la comunidad A
y el 20% en la comunidad B se deben a cardiopatas. Nos
dice esto que el riesgo de fallecer por una cardiopata es
dos veces ms alto en la comunidad B que en la A? La
respuesta es no. Cuando calculamos la tasas de mortalidad
por cardiopata (10% de 30/1000 y 20% de 15/1000) encontramos que las tasas de mortalidad son idnticas.
Si observamos un cambio en el tiempo de la mortalidad
proporcional por una cierta enfermedad, el cambio puede
deberse no a cambios de la mortalidad por una
enfermedad, sino a cambios de la mortalidad de alguna otra
enfermedad. Consideremos un ejemplo hipottico: en la
tabla 4-3 vemos las tasas de mortalidad por cardiopata,
cncer y otras causas en una poblacin en un perodo
temprano y en un perodo posterior. Primero comparamos
las tasas de mortalidad en los dos perodos: la mortalidad
por cardiopata se dobl COn el tiempo (de 40/1000 a
80/1000), pero la modalidad por cncer y por todas las
otras causas (20/1000) no cambi. Pero si ahora
estudiamos la mortalidad proporcional por cada causa,
vemos que la mortalidad proporcional por

52 ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

FIGURA 4-4 Muertes por cardiopata como porcentaje de muertes por todas las causas por grupo de edad, Estados Unidos,
1999. (De National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity and Mortality: 2002 Chart Book on
Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. US Department of Health and Human Services, Washington, DC, 2002.)
TABLA 4-2 Comparacin entre tasa de mortalidad
y mortalidad proporcional: I. Muertes por cardiopata
en dos comunidades, A y B
Comunidad A
Tasa de mortalidad por
todas las causas
Tasa de mortalidad
proporcional
por cardiopata
Tasa de mortalidad por
Cardiopata

que haber necesariamente una reduccin en la proporcin

de algn otro segmento (figura 4-5). En la figura 4-6 se
ofrece otra visin de este aspecto.

Comunidad B

30/1000

15/1000

10%

20%

3/1000

3/1000

cncer y por otras causas se ha reducido en la poblacin,

pero slo porque la mortalidad proporcional por
cardiopatas ha aumentado. Luego si la proporcin de un
segmento del <<pastel>> de mortalidad aumenta, tendra

Como se ve en el ejemplo de la tabla 4-4, si la tasa de

mortalidad por cualquier causa difiere, las mortalidades por
causas especficas tambin pueden diferir de forma
significativa, incluso cuando la mortalidad proporcional sea
la misma. Por consiguiente, estos ejemplos demuestran
que, aunque la mortalidad pro- porcional puede darnos una
visin rpi da de las principales causas de muerte, no puede
decirnos el riesgo de fallecer por una enfermedad. Para eso,
necesitamos una tasa de mortalidad.
Aos potenciales de vida perdidos
En los ltimos aos se ha utilizado cada vez ms otro ndice
de mortalidad: los aos potenciales de vida per-

TABLA 4-3 Ejemplo hipottico de las tasas de mortalidad y mortalidad proporcional en dos perodos
Perodo temprano
Causa de la muerte
Cardiopata
Cncer
Todas las dems causas
Todas las muertes

Periodo tardo

Tasa de
mortalidad

Mortalidad
proporcional

Tasa de
mortalidad

Mortalidad
proporcional

40/1000
20/1000
20/1000
80/1000

50%
25%
25%
100%

80/1000
20/1000
20/1000
120/1000

66,7%
16,7%
16,7%
100%

CAPTULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: II. MORTALIDAD

Perodo temprano

53

Perodo tardo

FIGURA 4-5 Ejemplo hipottico de mortalidad proporcionada: cambios en la mortalidad

proporcionada por cardiopata, cncer y otras causas desde el perodo temprano al tardo.
(V. texto.)
didos (APVP), para establecer las prioridades sanitarias. Los
APVP son una medida de la mortalidad prematura o muerte
precoz. Los APVP reconocen que la muerte que ocurre en la
misma persona en una edad menor conlleva claramente
una mayor perdida de aos de productividad futuros que la
muerte que se produce en una edad ms avanzada. Este
calculo se rea- liza en dos pasos: en el primero, para cada
causa, cada edad de la persona fallecida se sustrae de una
edad predeterminada en el momento de la 11111(21-te. En
Estados Unidos, la edad .estndar predeterminada suelen
ser los 65 aos. Luego un lactante que fallece al ao de
edad ha perdido 64 aos de vida (65 1), pero una
persona que fallece a los 50 ha perdido 15 aos (65 50).
Luego, cuanto menor es la edad

a la cual se produce la muerte, ms aos de vida potencial

se pierden. En el segundo paso los arios potenciales de vida
perdidos por cada individuo, se suman juntos para obtener
los APVP totales para la causa especfica de muerte. Cuando
vemos que los autores utilizan los APVP, es importante
fijarse en qu suposiciones hace el autor, incluida la edad
estndar predeterminada seleccionada.
La figura 4-7 muestra los aos potenciales de vida
perdidos en Estados Unidos antes de los 65 aos en el
2000. La barra superior muestra los APVP totales por todas
las causas (100`)/0) y las barras situadas por de- bajo
muestran los APVP individuales por cada causa principal de
muerte, junto al porcentaje responsable de los APVP.
Vemos que la mayor fuente simple de APVP era la lesin no
intencionada, que en el mismo ao fue la quinta causa
principal de muerte por tasa de mortalidad (v. figura 1-2).
La discrepancia entre el orden de muerte por lesin no
intencionada en funcin de su APVP y su mortalidad se
debe a veces a que la lesin es la principal causa de muerte
hasta los 34 aos de edad y, por tanto, es responsable de
una mayor pro- porcin de aos de vida potencial perdida.
La figura 4-8 muestra los APVP antes de los 65 aos de
edad en nios y adultos menores de 20 aos de edad.
Vemos que los APVP por lesiones superan el efecto de
TABLA 4-4 En Comparacin entre la tasa
de mortalidad y la mortalidad proporcional: II. Muertes por
cardiopata en dos comunidades, A y B
Comunidad A

Sabes qu? Los das se alargan al mismo

tiempo que las noches se acortan.
FIGURA 4-6 Comprensin de la mortalidad proporciona- da. ((c)
Bill Keane, Inc. Reproducido con autorizacin de King Features
Syndicate.)

Tasa de mortalidad por todas

las causas
Mortalidad proporcional
por cardiopata
Tasa de mortalidad por
cardiopata

Comunidad B

20/1000

10/1000

30%

30%

6/1000

3/1000

54

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

FIGURA 4-7 Aos potenciales de vida perdidos (APVP) antes de los 65 aos para todas las razas, ambos sexos, todas las muertes, Estados Unidos, 2000. (Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. National
Center for Injury Prevention and Control. Years of Potential Life Lost (YPLL) Reports, 1999-2000. Disponible en
http://we- bapp.cdc.gov/sasweb/ncipc/ypll 1 0.html.)

los APVP por malformaciones congnitas y prematuridad

combinadas. Luego si deseamos conocer el impacto de los
APVP en nios y en adultos jvenes, debemos mostrar las
causas de las lesiones, la mitad de las cuales se relacionan
con vehculos a motor.
La tabla 4-5 muestra el orden de causas de muerte en
Estados Unidos desde 1989 hasta 1990 en funcin de los
APVP, junto a l a mortalidad por causa especifica.

Mediante la mortalidad por causa especfica, la infeccin por

el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se sita la
dcima, pero por APVP lo hace la sexta. Esto refleja el
hecho de que una gran proporcin de muertes relacionadas
con el VIH se produce en personas jvenes.
Los APVP pueden colaborar en tres importantes funciones
de la sanidad pblica: establecer las prio-

FIGURA 4 -8 Aos potenciales de vida

pe rdidos (APVP) antes de los 65 aos entre
personas menores de 20 aos debido. a
lesiones y otras enfermedades, Estados
Unidos, 1986. (Adaptado de Centers for
Disease Control and Prevention: Fatal
injuries to children: United States, 1986.
MMWR 39:442-451, 1990.)

CAPITULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: II. MORTALIDAD

55

TABLA 4-5 Aos potenciales de vida perdidos (APVP) estimados antes de los 65 aos y tasa de mortalidad
por 100.000 habitantes segn la causa de muerte, Estados Unidos, 1989 y 1990

Causas de muerte (Cdigos ICD-9)

APVP de
personas que
fallecen en 1989

Todas las causas (total)

Lesiones no intencionadas (E800-E949)
Neoplasias malignas (140-208)
Suicidio/homicidio (E950-E978)
Cardiopatas (390-398, 402, 404-429)
Anomalas congnitas (740-759)
Infeccin por virus de la inmunodeficiencia (042 -044)
Prematuridad (765, 769)
Sndrome de la muerte sbita del lactante (798)
Enfermedad cerebrovascular (430 -238)
Hepatopata crnica y cirrosis (571)
Neumona/gripe (480 -487)
Diabetes mellitus (250)
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (490-496)

12.339.045
2.235.335
1.832.039
1.402.524
1.411.399
660.346
585.992
487.749
363.393
237.898
233.472
184.832
145.501
135.507

APVP de
personas que
fallecen en 1990
12.083.228
2.147.094
1.839.900
1.520.780
1.349.027
644.651
644.245
415.638
347.713
244.366
212.707
165.534
143.250
127.464

Mortalidad bruta
por causa especfica
en 1990
861,9
37,3
201,7
22,5
289
5,3
9,6
2,5
2,2
57,9
10,2
31,3
19,5
35,5

Dolos Centers for Disease Control and Prevention: MMVVR 41:314, 1992.

ridades para la investigacin y los recursos, vigilar las

tendencias temporales en la mortalidad de prematuros y
evaluar la eficacia de los programas de intervencion.
Por qu nos interesa la mortalidad?
La mortalidad es claramente un ndice de la gravedad de la
enfermedad desde un punto de vista clnico y de salud
pblica, pero l a mortalidad tambin puede utilizarse como
un ndice de riesgo de enfermedad, como Se muestra en las
figuras 4 -2 y 4-3. Pero criando una enfermedad es leve y no
mortal, la mortalidad no es un buen ndice de incidencia. Un
ndice de mortalidad CS un buen reflejo de la incidencia en
dos condiciones: la primera, cuando la tasa de mortalidad
por caso es alta (como en la rabia no tratada) y, segunda,
cuando la duracin de la enfermedad (supervivencia) es
corta. En estas condiciones, la mortalidad es una buena
medida de la incidencia y por consiguiente una medida del
riesgo de la enfer medad. Por ejemplo, el cncer de
pncreas es una enfermedad con elevada mortalidad: la
muerte suele producirse a los pocos meses del diagnostico, y la supervivencia a largo plazo es rara. Luego,
lamentablemente, la mortalidad por cncer pancretico es
un buen sustitut o de la incidencia de la enfermedad.
Las figuras 4 -9 y 4-10 muestran las tendencias de la
mortal idad en Estados Unidos desde 1982 a 2000 respecto
a las principales causas de muerte en varones y en
mujeres, respectivamente, de 25 a 44 arios de edad. La
mortalidad por infeccin por el VIH aument rpidamente
en los dos sexos desde 1982

a 1995, pero se redujo espectacularmente de 1995 a 1997,

en gran medida por el tratamiento antirretrovrico activo
recin introducido, as como por los cambios en el estilo de
vida debidos a una educacin sanitaria pblica. La
mortalidad de las personas de 25 a 44 aos de edad se
continu extendiendo a una velocidad ms lenta hasta el
2000. Con la reduccin de la mortalidad y del alargamiento
de la esperanza de vida de muchas personas con sida, la
prevalencia
de
la
enfermedad
ha
aumentado
significativamente.
En las figuras 4-1 I y 4-12 se comparan la mortalidad y la
incidencia. La figura 4-11 muestra las frecuencias de
embarazos ectpicos anuales en Estados Unidos de 1970 a
1987. Durante este perodo, la tasa por 1000 embarazos
comunicada aument casi cuatro veces. Este incremento se
ha atribuido a una mejora del diagnstico y una mayor
frecuencia de enfermedades inflamatorias plvicas debidas
a enfermedades de transmisin sexual. Pero como se ve en
la figura 4-12, la mortalidad por embarazo ectpico se
redujo mucho en el mismo perodo, quizs debido a la
deteccin precoz y a las cada vez m s precoces
intervenciones mdicas y quirrgicas.
La figura 4-13 presenta datos interesantes sobre las
tendencias temporales de la incidencia y mortalidad por
cncer de mama en mujeres negras y en mujeres blancas
en Estados Unidos. Compara las tendencias temporales y la
incidencia y mortalidad. Qu nos dicen estas curvas sobre
nuevos casos de cncer de mama en el tiempo y la
supervivencia por cncer de mama? Compare las tendencias
temporales en mujeres blancas y negras respecto a la
incidencia y la mortalidad.

56 ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

FIGURA 4-9 Tasas de mortalidad anual (por 100.000 habitantes) de las principales causas de muerte entre va- rones de 25-44
aos de edad, por ao. (Dibujado a partir de los datos preparados por Richard M. Selik, MD, Division of HIV/AIDS Prevention,
Centers for Disease Control and Prevention, 2003. http://www.cdc.gov/hiv/graphics/mortalit.htm). (De 1982 a 1986 se hicieron
estimaciones porque todava no exista un cdigo de la International Classification of Diseases [ICD]-9 para el VIH. De 1999 a
2000 las muertes se clasificaron de acuerdo con el ICD-10; de 1987 a 1998 se aplicaron de forma retroactiva las reglas del ICD-10
a las muertes que antes se haban codificado con las reglas del ICD-9.)
Cmo podemos describir las diferencias y cul podra ser
una posible explicacin?
Problemas con los datos de mortalidad
La mayor parte de esta informacin sobre muertes procede
del certificado de defuncin. La figura 4 -14 muestra un
certificado de defuncin. Por acuerdo internacional, las
muertes se codifican de acuerdo con la causa subyacente.
La causa subyacente de muerte se define como La
enfermedad o lesin que inici el tren de acontecimientos
mrbidos que llev directa o indirectamente a la muerte o
las circunstancias del accidente o violencia que produjo la
lesin mortal. Por consiguiente, el certificado de defuncin
de la figura 4-15 se clasificara como una muerte por cardiopata isqumica crnica, la causa subyacente, que casi
siempre se encuentra en la lnea ms inferior de la parte I
del punto 23 del certificado. La muerte subyacente, por
tanto, .excluye la informacin relativa a la causa inminente
de la muerte, las causas contribuyentes y aquellas causas
que intervienen entre las

causas subyacentes e inmediata de la muerte4. Como

sealaron Savage y cols. 5, la contribucin total de una
causa dada de muerte puede estar reflejada en los datos de
mortalidad que generalmente se comunican; esto puede
aplicarse en mayor medida a unas enfermedades que a
otras.
Los pases y regiones varan mucho en cuanto a la calidad
de los datos proporcionados en sus certifica- dos de
defuncin. Los estudios de validez del certificado de
defuncin comparados con los registros hospitalarios y de
necropsia encuentran generalmente una mayor validez para
ciertas enfermedades, como los cnceres, que para otras.
Las muertes se codifican de acuerdo con la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE), ahora en su dcima
revisin. Debido a que las categoras y normas de
codificacin cambian de una revisin a otra, cualquier
estudio sobre tendencias temporales de mortalidad que se
extienda a ms de una revisin debe tener en cuenta la
posibilidad de que los cambios observados pudieran
deberse enteramente o en parte a

CAPTULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: II. MORTALIDAD

57

FIGURA 4-10 Tasas de mortalidad anual (por 100.000 habitantes) por las principales causas de muerte entre mujeres de 25-44
aos, de edad, por ao. (Dibujado a partir de los datos preparados por Richard M. Selik, MD, Division of HIV/AIDS
Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, 2003. http://www.cdc.gov/hiv/graphics/mortalit.htm.)
(V. tambin fig. 4-9.)
cambios de la ICD. En 1949, la mortalidad por diabetes
mostr una reduccin espectacular en varones y mujeres
(figura 4-16). Pero cualquier euforia que estos datos
pudiera haber causado fue corta; los anlisis de esta
reduccin indicaron que esto se produjo a lo largo del
cambio de la sptima revisin a la octava del ICD.

Ao

FIGURA 4 -11 Tasas de embarazo ectpico (por 1.000 embarazos

comunicados) por ao, Estados Unidos, 1970-1987. (De Centers for
Disease Control and Prevention: MMVVR 39:401, 1990.)

Antes de 1949 la norma era que cualquier certificado de

defuncin que mencionara la diabetes se clasificara como
muerte por diabetes. Tras 1949, slo los certificados de
defuncin en que como causa subyacente de muerte se
consider la diabetes se clasificaron como muerte por
diabetes.

Ao
FIGURA 4-12 Mortalidad por embarazo ectpico (por 10.000
embarazos ectpicos) por ao, Estados Unidos, 1970-1987. (De
Centers for Disease Control and Prevention:
MMWR 39:403, 1990.)

58 ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

el numerador, y planteamos como ejemplo la incidencia

de cncer de tero. El mismo principio respecto al
numerador y denominador se aplica a las tasas de
mortalidad. La figura 4-18 mues- tra un grupo similar de
observaciones respecto a las tasas de mortalidad por
cncer de tero. De nuevo, al corregir en funcin de la
histerectoma reduce el nmero de mujeres en el
denominador y as aumenta la tasa de mortalidad. De
manera ms ligera, la tabla 4-6 lista algunas causas de
muerte que se presentaban en certificados de defuncin
a principios del siglo XX.
Comparacin de la mortalidad
en diferentes poblaciones

FIGURA 4-13 Incidencia y mortalidad del cncer de mama:

mujeres blancas frente a mujeres negras. (De Ries LAG, Kosary CL,
Hankey BF, Miller BA, Edwards BK [eds.]. Breast cancer incidence
and mortality in the United States, 1973 -1995: White females vs.
black females. SEER Cancer Statistics Review, 1973 -1995, National
Cancer Institute, Bethesda, MD, 1998.)

Luego, la reduccin que Se ve en la figura 4-16 era un

artefacto. Siempre que tenemos una tendencia temporal a
un aumento o reduccin de la mortalidad, la primera
cuest in que hay que plantearse es es real? En concreto,
cuando miramos las tendencias de mortalidad en el tiempo,
debemos preguntarnos si tuvo lugar algn cambio en cmo
se codificaron los certificados durante el perodo que se
est estudiando y si estos cambios podan haber contribuido
a los cambios observados en la mortalidad durante este
perodo.
Los cambios en la definicin de enfermedad tambin
pueden tener un efecto significativo sobre el nmero de
casos de la enfermedad que se comunican y que despus
se clasifican como cumplidores de los criterios diagnsticos
de la enfermedad. A principios d e 1993 se introdujo una
nueva definicin de sida; como se muestra en la figura 417, el cambio dio lugar a un rpido incremento del nmero
de casos descritos. Con la nueva definicin, incluso despus
del mximo inicial, e l nmero de casos comunicados si- gui
siendo mayor del que haba sido durante varios aos.
Al exponer la morbilidad en el Captulo 3, dijimos que
todos los del grupo representados por el denominador
deben tener riesgo de ent rar en el grupo representado por

Un uso importante de los datos de la mortalidad es

comparar dos o ms poblaciones, o una poblacin en
diferentes perodos. Tales poblaciones pueden diferir
respecto a muchas caractersticas que afectan a la mortalidad, de las cuales la distribucin por edades es la
ms importante. De hecho, la edad es el factor predictivo simple mis importante de la mortalidad. Por tanto,
se han obtenido mtodos para comparar la mortalidad
en tales poblaciones, mientras se mantienen de manera
eficaz caractersticas constantes tales como la edad.
La tabla 4-7 muestra los datos que ejemplifican el
problema. Se ofrecen datos de mortalidad de residentes blancos y negros en Baltimore en 1965. Los
datos pueden parecer sorprendentes porque esperbamos que las tasas fueran mayores en los negros, dados sus problemas asociados a las malas condiciones de
vida y a un peor acceso a la asistencia medica, en
particular en ese momento. Cuando miramos la tabla 4-8
vemos los datos de la tabla 4-7 a la izquierda, pero
ahora hemos aadido datos en funcin de es- tratos
especficos de edad (capas) de la poblacin. Resulta
interesante que aunque en cada grupo especfico de
edad la mortalidad sea mayor en los negros que en los
blancos, la mortalidad global (tambin denominada
mortalidad imita o no ajustada) sea mayor en los
blancos que en los negros. Por que es esto as? Esto
es un reflejo de que en blancos y negros, la mortalidad
aumenta mucho en los grupos de edad mayores; la edad
avanzada es el principal factor que contribuye a la
mortalidad. Pero la poblacin blancal en este ejemplo es
mayor que la negra, y en 1965 habia menos negros en
grupos de edad mayores. Luego, en los blancos la
mortalidad global se ve muy influenciada por las
frecuencias elevadas en los grupo de edad ms
avanzada. La mortalidad global ( o bruta) en los blancos
aumenta con el mayor nmero de muertes en el
subgrupo mayor de blancos mayores, pero la tasa de
mortalidad en los negros no

CAPTULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: II. MORTALIDAD

59

FIGURA 4 -14 Certificado de defuncin del estado de Maryland. (Cortesa del State of Maryland Department of Health and Mental
Hygiene.)

60

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

FIGURA 4-15 Ejemplo de causa completada de la seccin de muerte en un certificado de defuncin, incluidas las causas
inmediata y subyacente y otros trastornos significativos.

aumenta tanto porque hay menos muertes en el menor

nmero de negros de los grupos de edad mayo- res. La
mortalidad bruta refleja claramente diferencias en la fuerza
de la mortalidad y diferencias en la composicin por edades
de la poblacin. Echemos un

FIGURA 4-16 Reduccin de la mortalidad por diabetes en

varones y mujeres de 55 a 64 aos, Estados Unidos, 19301960, debido a cambios en la codificacin ICD. (De US Public Health Service publication No. 1000, serie 3, No. 1.
Washington, DC, US Government Printing Office, 1964.)

vistazo a dos mtodos para enfrentarnos a este problema:

ajuste por el mtodo directo o indirecto.
Ajuste por edad directo
Las tablas 4-9 a 4-11 muestran un ejemplo hipottico de
ajuste directo por la edad. La tabla 4-9 muestra la
mortalidad en una poblacin en dos perodos diferentes. La
tasa de mortalidad es considerable- mente mayor en el
ltimo perodo. Estos datos se complementan con los datos
especficos de edad la tabla 4-10. Aqu vemos tres grupos
de edad, y la mortalidad especfica por edad para el perodo
mis avanzado es menor en cada grupo. Cmo es posible
entonces que la mortalidad global mayor se d en el ltimo
perodo de este ejemplo?
La respuesta est en la estructura cambiante de la edad
en esta poblacin. La mortalidad es mayor en los grupos de
edad mas avanzada, y durante el ltimo periodo, el tamao
del grupo ms mayor se duplic de 100.000 a 200.000,
mientras que el nmero de personas jvenes se redujo
sustancialmente de 500.000 a 300.000. Nos gustara
eliminar esta diferencia de edad y, en efecto, preguntar: si
la composicin por edades de las poblaciones fuera la
misma, habra diferencias en la mortalidad entre el perodo
precoz y el tardo?
En el ajuste por edad directo se utiliza en una poblacin
estndar para eliminar los efectos de cualquier diferencia de
edad entre dos o ms poblaciones a comparar (tabla 4-11).
Se crea una poblacin estndar hipottica a la que
aplicar las tasas de mortalidad especficas por edad del
perodo precoz y las tasas de mortalidad especficas por
edad del perodo tardo. Al aplicar las tasas de mortalidad
de ambos perodos a una sola poblacin estndar,
eliminamos cualquier posibilidad de que las diferencias
observadas puedan deberse a diferencias por edad en la
poblacin. (En este ejemplo hemos creado un estndar
aadiendo las po-

CAPTULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: II. MORTALIDAD

61

FIGURA 4-17 Casos de sida por cuatrimestre, Estados Unidos, 1984-2000. (De Centers for Disease Control
and Prevention. Summary of notifiable diseases, United States, 2000. MMVVR 49:86, 2000; y Centers for Disease
Control and Prevention. Summary of notifiable diseases, United States, 1993. MMWR 45:68, 1993.)

blaciones de los perodos precoz y tardo, pero podra haberse utilizado cualquier poblacin.)
Al aplicar la tasa de mortalidad especfica por edad
a la poblacin en cada grupo de edad de la poblacin
estndar obtenemos el nmero esperado de muertes
que se habran producido al aplicar esas tasas.
Entonces podemos calcular el nmero total de muertes esperadas en la poblacin estndar al aplicar las
tasas de mortalidad especfica por edad en el perodo
precoz y as mismo el nmero total de muertes
esperadas en el perodo tardo. Dividiendo cada uno
de los dos totales de muertes esperadas en el Perodo
precoz y tardo por la poblacin estndar, poTABLA 4-6 Algunas causas de muerte reflejadas en
los certificados de defuncin a principios del siglo XX
Falleci bruscamente sin la asistencia de un mdico Una
madre fallecida durante la lactancia
El fallecido nunca estuvo gravemente enfermo
Falleci bruscamente, nada grave
Se fue a la cama sintindose bien, pero se levant muerto

TABLA 4-7 Tasa de mortalidad bruta por raza,

ciudad de Baltimore, 1965
FIGURA 4-18 Tasa de mortalidad por cncer uterino ajustada por
edad, corregida y no corregida por estado relativo a la
histerectoma, condado de Alameda, California. (De Lyon H.,
Gardner JW: The rising frequency of hysterectomy: Its effect on
uterine cancer rates. Am 1 Epidemiol 105:439-443, 1977.)

Raza
Blanca
Negra

Mortalidad por 1000 habitantes

14,3
10,2

62

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

TABLA 4-8 Tasa de mortalidad por edad y raza, ciudad de Baltimore, 1965
Mortalidad por edad por 1000 habitantes
Raza

Todas las edades

Blanca
Negra

14,3
10,2

<1 ao

1-4 aos

23,9
31,3

5-17 aos

0,7
1,6

18-44 aos

0,4
0,6

45-64 aos

2,5
4,8

>65 a

15,2
22,6

69
75

Del Department of Biostatistics: Annual Vital Statistics Report for Maryland, 1965. Baltimore, Maryland State Department of H ealth.

demos calcular la tasa de mortalidad esperada en la

poblacin estndar si hubiera tenido la experiencia de
mortalidad del perodo precoz y la tasa de mortalidad
esperada para la poblacin estndar si hubiera tenido
la experiencia de mortalidad del perodo tardo. A estas s e las denominan lasas ajustadas por edad y reflejan adecuadamente las reducciones vistas en las tasas

especficas por edad. Las diferencias en la comportamiento

por edades de la poblacin ya no intervienen. En este
ejemplo las tasas se han ajustado para la edad, pero se
puede hacer un ajuste respecto a cualquier caracterstica
como el sexo, el estado socioeconmico o la raza, y
tambin disponemos de tcnicas para ajustar mltiples
variables simultneamente.

TABLA 4-9 Un ejemplo hipottico de ajuste directo por edad: I. Comparacin de las tasas de mortalidad
en una poblacin en dos perodos de tiempo diferentes: temprano o precoz y tardo
Perodo temprano

Poblacin

Perodo tardo

N. de muertes

Mortalidad
por 100.000

862

96

900.000

Poblacin

N. de muertes

900.000

Mortalidad
por 100.001

1130

126

TABLA 4-10 Un ejemplo hipottico de ajuste directo por edad: II. Comparacin de las tasas de mortalidad
especfica por edad en dos periodos de tiempo diferentes
Perodo temprano
Grupo de
edad (aos)

Poblacin

Todas las edades

30-49
50-69
70+

900.000
500.000
300.000
100.000

N. de
muertes
862
60
396
406

Perodo tardo
Mortalidad
por 100.000

N. de
Poblacin

96
12
132
406

900.000
300.000
400.000
200.000

Mortal
muertes

Mortalidad
por 100.000

1130
30
400
700

126
10
100
350

TABLA 4-11 Un ejemplo hipottico de ajuste directo por edad: III. Realizacin de un ajuste por edad
usando el total de dos poblaciones como estndar

Grupo de
edad (aos)

Poblacin
estndar

Todas las edades

1.800.000

30-49
50-69
70+
N. total de muertes

Tasa mortalidad especfica

por edad temprana
por 100.000

800.000
12
700.000
132
300.000
406
esperadas en la poblacin estndar:

Tasas ajustadas por edad:

Temprana =

N. esperado de
muertes usando
tasas tempranas

2238
1.800.000

96
924
1218
2238
= 124,3

Tasa mortalidad
especifica por edad
tarda por100,000

10
100
350
1830
Tarda =

1.800.000

N. esperado de
muertes usando
tasas tarda

80
700
1050
1830
= 101,7

CAPITULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: II. MORTALIDAD

Veremos un ejemplo de ajuste por edad directo utilizando
datos reales'. Cuando Se compar la mor- talidad en
Estados Unidos y en Mxico entre 1995 y 1997,1a
mortalidad bruta para todas las edades en Estados Unidos
fue de 8,7 por 1000 habitantes y en Mxico de slo 4,7 por
1000 habitantes. Pero en cada grupo de edad, la mortalidad
especfica por edad fue mayor en Mxico que en Estados
Unidos (aparte del grupo mayor de 65, en el cual l as tasas
fue ron similares). Podra la mortalidad bruta considerablemente superior en Estados Unidos deberse al hecho de
que hay una diferencia en la distribucin por edades de las
dos poblaciones en el sentido de que la po- Nacin
estadounidense tiene una mayor proporcin de sujetos
mayores que la poblacin de Mxico?
Para eliminar la posibilidad de que las diferencias en la
mortalidad en Estados Unidos y Mxico pudieran deberse a
diferencias en la estructura por edad de dos poblaciones
debemos controlar la edad. Por tanto, seleccionamos una
poblacin estndar y aplicamos las tasas de mortalidad
especificas por edad de Estados Unidos y de Mxico a la
misma poblacin estndar. Como vem os en la tabla 4-12,
cuando estudiamos las tasas ajustarlas por edad utilizando
tasas de mortalidad de Estados Unidos y de Mxico,
encontramos que la tasa ajustada por edad en Estados
Unidos es de 5,7 por 1000, menor que en Mxico
(6,4/1000). Luego la tasa bruta superior observada en
Estados Unidos se debi a la mayor edad de la poblacin
estadounidense.

63

Aunque las tasas ajustadas por edad pueden ser muy

tiles para hacer comparaciones, el primer paso al estudiar
y analizar datos comparativos de mortalidad debe ser
siempre buscar con atencin en las tasas especificas por
edad cualquier diferencia o cambio interesante. stas
pueden estar ocultas por las tasas ajustadas por edad, y
pueden perderse si procedemos de inmediato al ajuste por
edad.
Las tasas ajustadas por edad son hipotticas por- que
consisten en aplicar tasas especficas por edad rea- les a
una poblacin estndar hipottica. No reflejara el verdadero
riesgo de mortalidad de una poblacin real porque el
valor numrico de una mortalidad ajustada por edad
depende de la poblacin estndar utilizada. La seleccin de
este tipo de poblacin es algo arbitraria porque no hay una
poblacin estndar correcta, sino que generalmente se
acepta que el estndar no debe ser muy diferente de las
poblaciones con las que se comparan respecto a la edad o
cualquier variable respecto a la cual se haga el ajuste. En
Estados Unidos, durante ms de 50 arios, se utiliz
habitualmente la poblacin estadounidense de 1940 como
poblacin estndar para ajustes por edad para la mayora
de los objetivos, pero en los ltimos arios esta poblacin se
consider en gran medida caducada e incompatible con la
estructura de mayor edad de la poblacin estadounidense.
Comenzando con las estadsticas de mortalidad de 1999, la
poblacin de Estados Unidos del ario 2000 sustituy a la de
1940 como poblacin estndar para el ajuste.

TABLA 4-12 Un ejemplo de ajuste directo por edad: comparacin de la tasa de mortalidad ajustada
por edad en Mxico y Estados Unidos, 1995-1997

Grupo de
Edad (aos)

Poblacin
Estndar

Todas las edades

100.000
2400
9600
19.000
17.000
26.000
19.000
7.000

1-4
5-14
15-24
25-44
45-64
65+

T. mortalidad especifica
por edad en Mxico
por 100.000

Nmero esperado
T. mortalidad especifica
de muertes usando
por edad en Estados
tasas de Mxico
Unidos por 100.000

1693,2
112,5
36,2
102,9
209,6
841,1
4967,4

41
11
7
17
55
160
348

Nmero total de muertes esperadas en la poblacin estndar:

Tasas ajustadas por edad:
639
= 6,39
Mxico 100. 000
1000

Estados Unidos =

574
100.000

639

737,8
38,5
21,7
90,3
176,4
702,3
5062,6

Nmero esperado
de muertes usando
tasas de EE.UU.
18
4
4
15
46
133
354
574

= 5,74
1000

De Analysis Group, Pan American Health Organization Special Program for Health Analysis: Standardization: A Classic Epidemiol ogical Method for the
Comparison of Rates, Epidemiological Bulletin 23, september 2002.

64

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

El cambio en la poblacin estndar para la po- blacin

estadounidense del ao 2000 tendr algunos efectos
significativos7. Por ejemplo, habr aumentos en las tasas
de mortalidad ajustadas por edad en las causas en las que
el riesgo aumente significativa- mente con la edad. Por
ejemplo, la muerte ajustada por edad por enfermedad
cerebrovascular (ictus) es de 26,7 por 100.000 utilizando el
estndar de 1940, pero es de 63,9 por 100.000 utilizando el
estndar de 2000. La mortalidad por cncer aumentar
utilizando el estndar de 2000 comparado con la poblacin
que previamente se usaba como estndar, porque ms
personas so breviven a edades ms avanzadas, momento en
que muchos de los tipos principales de cnceres son ms
comunes. Las tasas de cardiopata, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, diabetes, enfermedad renal y
enfermedad de Alzheimer se vern afectadas de un mo do
similar porque las tasas de muerte especficas por edad de
todos estos trastornos son mayores en los grupos de edad
ms avanzados.
Las tasas ajustadas por edad del cncer son mayores en
los negros que en los blancos en Estados Unidos, pero la
diferencia entre blancos y negros ser menor con el
estndar de poblacin de 2000 que con la poblacin
estndar anterior. De este modo el cambio a la poblacin
estadounidense de 2000 como estndar complica las
comparaciones de tasas ajusta- das por edad antes y
despus de 1999 porque muchas de las tasas previas a
1999 se calculaban utilizando la poblacin estndar de
1940, pero las tasas de 1999 y siguientes se estn
calculando utilizando la poblacin de 2000 como nuevo
estndar.
Ajustes por edad indirectos
(tasas de mortalidad estandarizadas)
El ajuste por edad indirecto se utiliza a menudo cuando no
disponemos del nmero de muertes de cada estrato
especfico por edad. Tambin se utiliza para estudiar la
mortalidad en una poblacin con una exposicin
ocupacional: las personas que trabajan en una cierta
industria, como la minera o la construccin, tienen una
mayor mortalidad que las per sonas de la misma edad de la
poblacin general, hay un riesgo adicional asociado a esa
ocupacin?
Para responder a la pregunta de si una poblacin de
mineros tiene una mortalidad superior a la que se ha de
esperar en una poblacin similar que no trabaja en la mina
se aplican frecuencias especficas para la edad para tal
poblacin conocida, como todos los varones de la misma
edad, a cada grupo de edad en la poblacin de inters.
Esto nos dar el nmero d3e muertes esperadas en cada
grupo de edad en la poblacin de inters si esta poblacin
hubiera tenido la experiencia de mortalidad de la poblacin
conocida.

Por consiguiente, en cada grupo de edad se calcilla el

nmero de muertes esperadas y estos nmeros se totalizan.
Tambin se calculan y totalizan los nmeros de muertes
observados realmente en esa po- blacin. Entonces se
calcula el cociente entre el nmero total de muertes
realmente observadas y el nmero total de muertes
esperadas, si la poblacin de inters hubiera tenido la
experiencia de mortalidad de la poblacin conocida. Este
cociente se denomina razn de mortalidad estandarizada
(RME).
La RME se define como sigue:
RME =

Nmero de muertes por ao observadas

Nmero de muertes por ao esperadas

Veamos el ejemplo de la tabla 4-13. En una poblacin de

534.533 mineros varones blancos se produjeron 436
muertes por tuberculosis en 1950. Es esta experiencia de
mortalidad por tuberculosis mayor, menor o similar a la
esperada en varones blancos de la misma edad de la
poblacin general? En cada grupo especfico por edad de
mineros blancos tomamos la mortalidad especfica por edad
de la poblacin general (esperada) y preguntamos
cuntas muertes esperaramos en esos mineros blancos si
tuvieran la misma experiencia de mortalidad que los
varones blancos del mismo grupo de edad en la poblacin
general?. Este dato se presenta en la columna 3. La columna 4 muestra el nmero real de muertes observa- das
en los mineros.
La RME se calcula totalizando el nmero observado de
muertes (436) y dividindolo por el nmero esperado de
muertes (181,09), lo que dio un resultado de 2,41. A
menudo se multiplica por 100 para dar los resultados sin
decimales. Si ste fuera el caso, la RME sera de 241. Una
RME de 100 indica que el nmero observado de muertes es
el mismo que el nmero esperado de muertes. Una RME
mayor de 100 indica que el nmero observado de muertes
su- pera lo esperado y una RME menor de 100 indica que el
nmero esperado de muertes es menor que el nmero
esperado.
El efecto cohorte
La tabla 4-14 muestra las tasas de mortalidad especficas
por edad por 100.000 personas debidas a tuberculosis, en
Massachussets desde 1880 a 1930. (Para esta exposicin
ignoraremos los nios de O a 4 anos, porque la tuberculosis
en este grupo de edad es un fenmeno algo diferente.) Si,
por ejemplo, leemos hacia abajo la columna de la tabla (los
datos para un ao de calendario dado) para 1910, parece
que la mortalidad por tuberculosis es mxima cuando las
personas cumplen sus 30 o 40 aos y se reduce al

CAPTULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: II. MORTALIDAD

65

TABLA 4-13 Clculo de una razn de mortalidad estandarizada (RME) para todas las formas de tuberculosis (TBC) para mineros
blancos de 20 a 59 aos, Estados Unidos, 1950
Poblacin
T. mortalidad (por 100.000)
estimada de
por TBC en varones en la
mineros blancos
poblacin general
Edad (aos)

(1)

20-24
25-29
30-34
35-44
45-54
55-59
Totales

Muertes esperadas por TBC en

mineros blancos si tuvieran el mismo
riesgo que la poblacin general

(2)

74.598
85.077
80.845
148.870
102.649
42.494
534.533

Muertes observadas
por TBC en
mineros blancos

(3)= (I) x (2)

12,26
16,12
21,54
33,96
56,82
75,23

(4)

9,14
13,71
17,41
50,55
58,32
31,96
181,09

10
20
22
98
174
112
436

Muertes observadas para una ocupacin causa grupo racial

CME =

Muertes esperadas para una ocupacin causa grupo racial

CME (para 20-59 aos) =

436

x 100

x 100 = 241

181,09
Adaptado de Vital statistics: Special reports. Washington, DC, Department of Health, Education, and Welfare, vol 53(5), 1963.

avanzar la edad. A esta visin de los datos, por aos, Se la

denomina visin transversal.
Pero en realidad el cuadro del riesgo de la tuberculosis es
algo diferente (tabla 4-15). Una persona que tena 10-19
aos de edad en 1880 tena 20-29 aos de edad en 1890 y
30-39 aos de edad en 1900. En otras palabras, las
personas que nacieron en un cierto ao se mueven a travs
del tiempo untas. Ahora podremos estudiar la mortalidad
en el tiempo de la misma cohorte (es decir, un grupo de
personas que comparten lo misma experiencia), nacidos en
el mismo perodo de 10 anos. Al mirar a las personas que
tenan de O a 9 aos de edad en 1880 y siguindolas en el

tiempo, como indican los recuadros de la tabla, queda claro

que la mortalidad m6xima realmente se produjo a una edad
menor de la que pareca haber ocurrido de la visin
transversal de los datos. Cuando estudiamos los cambios de
mortalidad en el tiempo, siempre debemos preguntarnos si
cualquier cambio aparente observado podra deberse al
resultado de tal efecto cohorte.
Interpretacin de los cambios observados
en la mortalidad
Si encontramos una diferencia de mortalidad en el tiempo o
entre poblaciones (ya sea un aumento o una

TABLA 4-14 Tasas de mortalidad especifica por edad por 100.000 debida a tuberculosis (todas las formas) en varones,
Massachussets, 1880-1930
Ao
Edad (aos)

1880

1890

1900

1910

1920

1930

0-4
5-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70+

760
43
126
444
378
364
366
475
672

578
49
115
361
368
336
325
346
396

309
31
90
288
296
253
267
304
343

309
21
63
207
253
253
252
246
163

108
24
49
149
164
175
171
172
127

41
11
21
81
115
118
127
95
95

Datos de Frost WH: The age selection of mortality from tuberculosis in successiv e decades.1Hyg 30:91-96, 1939.

66

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

TABLA 4-15 Tasas de mortalidad especfica por edad por 100.000 debida a tuberculosis (todas las formas) en varones,
Massachussets, 1880-1930
Ao
Edad (arios)

1880

1890

1900

1.06

1926

1930

0-4
5-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70+

760
43
126
444
378
364
366
475
672

578
49
115
361
368
336
325
346
396

309
31
90
288
296
253
267
304
343

309
21
63
207
253
253
252
246
163

108
24
49
149
164
175
171
172
127

41
11
21
81
115
118
127
95
95

Datos de Frost WH: The age selection for mortality from tuberculosis in successive decades.1 Hyg 30:91-96, 1939.

dism inucin) puede ser un artefacto o real. Si es un

artefacto, este podra deberse a problemas con el numerador o el denominador (tabla 4-16). Pero si concluimos que el cambio es real, cul puede ser la explicacin posible? En la tabla 4 -17 se muestran algunas
posibilidades.
Proyeccin del impacto futuro
de la enfermedad
Un uso interesante y valioso de los datos actuales para
predecir el futuro impacto de la enfermedad fue una
evaluacin completa de la mortalidad e incapacidades por
enfermedades, lesiones y factores de riesgo en todas las
regiones del mundo en 1990, que se proyect hasta el ao
2020. El estudio, titulado Global Burden of Disease, intent
cuantificar no slo las muertes sino tambin el impacto de
la muerte prematura y la incapacidad sobre una poblacin y
combinarlos en un solo ndice para expresar el impacto de
la enfermedad>, global'. El ndice que se ide para este
estudio es el ano de vida ajustado respecto a la incapacidad
(DALY: Disability-adjusted
TABLA 4-16 Posibles explicaciones de las
tendencias o diferencias en la mortalidad: I. Artefactos
1. Numerador

2. Denominador

Errores en el diagnstico
Errores en la edad
Cambios en las reglas de codificacin
Cambios en la clasificacin
Errores en el recuento de la poblacin
Errores en la clasificacin por las
caractersticas demogrficas
(p. ej., edad, raza, sexo)
Diferencias en el porcentaje de
poblaciones en riesgo

life year), que es los aos de vida perdidos por muerte

prematura y los aos vividos con una incapacidad de una
gravedad y duracin especificadas. Luego un DALY es un
ario perdido de vida sana.
Los resultados mostraron que 5 de cada 10 causas de
incapacidad en 1990 eran trastornos psiquitricos; los
trastornos psiquitricos y neurolgicos eran responsables
del 28% de todos los aos vividos con incapacidad de
gravedad y duracin conocidos, comparados con el 1,4% de
todas las muertes y 1,1% de los aos de vida perdidos. La
figura 4-19 muestra las diez causas principales de carga por
enfermedad en nias y mujeres de 15 a 44 aos en pases
desarrollados y en desarrollo en 1990. De nuevo resulta
espectacularmente evidente la importancia de las
enfermedades no transmisibles, como los trastornos
mentales y las lesiones.
En 1999 el impacto de la enfermedad no estaba distribuido
por igual. Michaud y cols. sealaron que la poblacin
subsahariana de frica, que representa el 10% de la
poblacin mundial, supone el 26% de los DALYs totales9.
Como se vio en la tabla 4-18, las 10 principales causas de
carga por enfermedad eran responsables del 46% de todos
los DALYs. Cinco de las 10 causas principales afectaban
sobre todo a nios menores de 5 aos. Tres de la 10
principales (de-- presin mayor unipolar, cardiopata
isqumica y en-

TABLA 4-17 Posibles explicaciones de las

tendencias o diferencias en la mortalidad: II. Real
Cambios de la supervivencia sin cambio de la incidencia
Cambio de la incidencia
Cambios en la composicin por edades de la(s) poblacin(es)
Combinacin de los factores anteriores

CAPTULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: II. MORTALIDAD

67

FIGURA 4-19 Las diez principales

causas de carga por enfermedad en
mujeres de 15 a 44 aos en
regiones
desarrolladas
y
en
desarrollo, 1990. (De Murray GIL,
Lpez AD: The Global Burden of
Disease. Cambridge, Mass, Harvard
University Press, 1996.)

ferme dad cerebrovascular) eran trastornos crnicos. Esta

tabla muestra el valor que tiene utilizar una medida como
los DALYs para evaluar el impacto de una enfermedad, una
medida que no se limita a la morbilidad ni a la mortalidad,
sino que est ponderada por ambas.
Con el envejecimiento de la poblacin mundial se esta
produciendo una transicin epidemiolgica de forma que,
en 2020, es probable que las enfermedades no

transmisibles sean responsables del 70% de todas las

muertes en los pases en desarrollo, comparadas con menos
de la mitad de las muertes hoy en da. Como se proyecta en
la figura 4-20, en el 2020 se espera que el impacto de la
enfermedad debida a enfermedades transmisibles,
trastornos maternos y perinatales y deficiencias
nutricionales (grupo I) se reduzca espectacularmente. Se
espera que el impacto debido al grupo II (enfermedades no
transmisibles)

TABLA 4-18 Principales causas de aos de vida ajustados respecto a la incapacidad (DALYs) para el mundo en 1999
Rango

Causa

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Todos los trastornos

Infecciones respiratorias inferiores
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Trastornos surgidos en el perodo perinatal
Enfermedades diarreicas
Depresin unipolar mayor
Cardiopata isqumica
Enfermedades prevenibles con vacunas
Enfermedades cerebrovasculares
Paludismo
Deficiencias nutricionales
Accidentes de trfico
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Anomalas congnitas
Tuberculosis
Cadas
Trastornos maternos
Autoinfligido
Enfermedades de transmisin sexual excluido el VIH
Consumo de alcohol
Trastorno bipolar

DALYs (miles)
1.438.154
96.682
89.819
89.508
72.083
59.030
58.981
54.638
49.858
44.998
44.539
39.573
38.158
36.557
33.287
30.950
26.101
25.095
19.747
18.743
16.368

DALYs totales (%)

100
6,72
6,25
6,22
5,01
4,10
4,10
3,80
3,47
3,13
3,10
2,75
2,65
2,54
2,31
2,15
1.81
1,74
1,37
1,30
1,14

Muertes (miles)
55.965
3963
2673
2356
2213
1
7089
1554
5544
1086
493
1230
2660
652
1669
347
497
893
178
60
6

De Organizacin Mundial de la Salud: The World Health Report 2000: Health systems. Improving performance. Geneva, Switzerland: World Health
Organization, 2000. Reproducido por Michaud CM, Murray GIL, Bloom BR: Burden of disease: Implications for future research. JAMA 285:535-539,
2001.

68

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

FIGURA 4-20
La
transicin
epi demiolgica: distribucin de las muertes
por causas transmisibles y no transmisibles
en pases en desarrollo, 1990 y proyectado
para 2020. (De Murray CA, Lopez AD: lhe
Global Burden of Disease. Cambridge, Mass,
Harvard University Press, 1996.)

aumente de forma acentuada, como el impacto por lesiones

(grupo III). Adems, en el 2020 se espera que el impacto
de las enfermedades atribuibles al tabaco supere el causado
por cualquier otra enfermedad ais lada, claramente una
llamada poderosa a emprender acciones sanitarias pblicas.
Aunque no existe acuerdo universal sobre el mtodo o aplicabilidad de una sola medida del impacto de la
enfermedad como el DALY, este estudio es una
demostracin excelente de un intento de vigilancia mundial
que pretende obtener una medida que nos permita hacer
comparaciones regionales vlidas y proyecciones futuras
para disear intervenciones adecuadas.

2.
3.
4.

5.

6.

Conclusin
Este captulo ha revisado algunos mtodos para medir de
forma cuantitativa y expresar la mortalidad humana.
Volveremos despus a preguntas sobre los numeradores de
las tasas de morbilidad: cmo identificamos a las personas
que tienen una enfermedad y les distinguimos de aquellos
que no y cmo evaluamos la calidad de las pruebas
diagnsticas y de cribado que se utilizan para separar esos
individuos y poblaciones? Estas cuestiones se tratan en el
Captulo 5.

7.

8.
9.

Premature Mortality in the United States: Public Health

Issues in the Use of Years of Potential Life Lost, 1986:
MMWR 35 (suppl 2S): I s-1 I s, 1986.
National Center for Health Statistics: Instructions lar
Classifying the Underlying Cause of Death, 1981
Hyattsville, Mcl, 1983.
Chamblee RF, Evans MC: TRANSAX: The NCHS Sys- tem
for Producing Multiple Cause-of-Death Statistics, 19681978. Vital and Health Statistics, series 1, No. 20, DFIHS
publication No. (PHS) 86-1322. Washington, DC, Bureau
of Vital and Health Statistics, June 1986.
Savage G, Rohde FC, Grant B, Dufour MC: Liver Cirrhosis
Mortality in the United States, 1970-90: Sur..: veillance
Report No. 29. Bethesda, Mcl, Department of Health and
Human Services, December 1993.
Analysis Group, Pan American Health Organizatio Special
Program for Health Analysis (SHA): Standardi: zation: A
Classic Epidemiological Method for the Com4r pa rison of
Rates, Epidemiological Bulletin 23: (No. 3),, 9-12,
September 2002.
Anderson RN, Rosen berg HM: Age Standardization of
Death Rates: Implementation of the Year 2000 Stan.
dard. National Vital Statistics Reports, vol. 47, No. 3, pp.
1-16, Hyattsville, Md, National Center for Health
Statistics, October 7, 1998.
Murray CJL, Lpez AD: The Global Burden of Daca
Cambridge, Mass, Harvard University Press, 1996.
Michaud CM, Murray CJL, Bloom BR: Burden disease:
Implications for future research. JAMA 285 535-539,
2001.

PREGUNTAS DE REPASO DEL CAPTULO 4

BIBLIOGRAFA
1.

De Beauvoir, S: A Very Easy Death. Translated by Patrick O'Brian. New York, Pantheon Books, 1965.

Las cuestiones 1 y 2 se basan en la informacin

que se da a continuacin:
En un pas asitico con una poblacin de 6 millones
de personas se produjeron 60.000 muertes durante

CAPTULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: II. MORTALIDAD

el ao que acab el 31 de diciembre de 1995. Fueron

30.000 muertes por clera y 100.000 personas enfermas
por clera.

La pregunta 6 se basa en la informacin que se da a

continuacin:
MUERTES ANUALES POR CNCER EN TRABAJADORES VARONES
BLANCOS DE DOS INDUSTRIAS

1. Cul fue la tasa de mortalidad especfica por causa del

clera en 1995?
2. Cul fue la tasa de letalidad por caso por clera en
1995?
3. Las tasas de muerte ajustadas por edad se utilizan para:
a . Corregir errores en las tasas de mortalidad respecto a la edad
b . Determinar el nmero real de muertes que se produjeron en un
grupo especfico de edad en una poblacin
c. Corregir las tasas de muerte en funcin de informacin que falta
sobre la edad
d . Comparar las muertes en personas del mismo grupo de edad
e. Eliminar los efectos de las diferencias en las distribuciones por
edad de las poblaciones al comparar datos de mortalidad

4. La tasa de mortalidad de una enfermedad X en una

ciudad A es de 75/100.000 en personas
de 65-69 aos. La tasa de mortalidad por la misma
enfermedad en la ciudad B es de 150/100.000 en personas
de 65-69 aos. La inferencia de que la enfermedad X es dos
veces ms prevalente en las personas de 65-69 aos en la
ciudad B que en las
personas de 65-69 aos en la ciudad A es:
a . Correcta
b . Incorrecta, por no distinguir entre prevalencia y mortalidad
c. Incorrecta, por no hacer el ajuste en funcin de diferencias en las
distribuciones por edad
d . Incorrecta, por no distinguir entre prevalencia de perodo y
puntual
e. Incorrecta, porque se utiliza una proporcin cuando
es necesaria una tasa para apoyar la inferencia

5. La tasa de incidencia de la enfermedad es cinco veces

mayor en mujeres que en varones, pero la prevalencia no
muestra diferencias por sexo. La mejor explicacin es que:
a . La mortalidad bruta por todas las causas es mayor en las mujeres
b . La letalidad por esta enfermedad es mayor en las mujeres
c. La letalidad por esta enfermedad es menor en las mujeres
d . La duracin de esta enfermedad es menor en los varones
e. Los factores de riesgo de la enfermedad son ms frecuentes en
las mujeres

69

Industria A
N. de
Muertes
Sist. respiratorio
180
Sist. digestivo
160
Genitourinario
80
Todos los dems
130
sitios
Total
550

% de todas
las muertes
por cncer
33
29
15
23
100

Industria B
N. de
muertes
248
160
82
60
550

% de todas
las muertes
por cncer
45
29
15
11
100

Con la informacin precedente se concluy que los trabajadores de

la industria B tenan un mayor riesgo de muerte por cncer del
sistema respiratorio que los trabajadores de la industria A. (Suponga
que la distribucin por edades de los trabajadores en las dos
industrias son casi idnticas).

6. Cul de las siguientes informaciones es cierta?

a. La conclusin alcanzada es correcta
b. La conclusin alcanzada puede ser incorrecta porque se utilizaron
tasas de mortalidad proporcionadas cuando eran necesarias tasas de
mortalidad especficas por edad
c. La conclusin alcanzada puede ser incorrecta porque no hubo un
grupo para comparar
d. La conclusin alcanzada puede ser incorrecta porque se utiliz la
mortalidad proporcional cuando era necesaria una mortalidad por
causa especfica
e. Ninguna de las anteriores

7. Los siguientes son razones de mortalidad estandarizada

(RME) del cncer de pulmn en Inglaterra:
R. mortalidad estandarizada
Ocupacin
Carpinteros
Albailes

1949-1960

1968-1979

209
142

135
118

En funcin slo de las RME, es posible concluir que:

a. El nmero de muertes por cncer de pulmn en los carpinteros
en 1949-1960 fue mayor que el nmero de muertes por cncer
de pulmn en albailes durante el mismo perodo

70

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

b . La mortalidad proporcionada por cncer de pulmn en albailes

en 1949-1960 fue mayor que la mortalidad proporcionada por
cncer de pulmn en el mismo grupo ocupacional en 1968-1979

8. La mortalidad ajustada por edad por la enfermedad Z en

la comunidad X es: ______________

c. La mortalidad ajustada por edad por cncer de pulmn en

albailes fue ma yor en 1949-1960 que en 1968-1979.

9. La mortalidad proporcionada para la enfermedad Z en la

comunidad Y es: __________________

d . La mortalidad por cncer de pulmn en carpinteros en 1968-1979

fue mayor de lo que era de esperar para un grupo de varones de
edades similares en todas las ocupaciones
e. La tasa de mortalidad proporcionada por cnce r de pulmn en
carpinteros en 1968 -1979 fue 1,35 veces mayor que lo que se
habra esperado para un grupo de varones de edades similares de
todas las ocupaciones

Las preguntas 8 y 9 se basan en informacin que se

da a continuacin:

Edad
Jvenes
Ancianos

Comunidad X
Comunidad Y
N. de
N. de
Muertes
muertes
N. de
por lo en- N. de
por la enpersonas
fermedad Z personas fermedad Z
8000
11.000

69
115

5000
3000

48
60

Calcular la mortalidad ajustada por edad por la enfermedad

Z en la comunidad X e Y por el mtodo directo utilizando el
total de ambas comunidades como poblacin estndar

a. 9,6/1000
b. 13,5/1000
c. 20/1000
d. 10,8/1000
e. Ninguna de las anteriores

10. En una enfermedad como el c ncer de pncreas, que

tiene una elevada mortalidad y es de corta duracin:
a. La incidencia y la mortalidad sern similares
b. La mortalidad ser mucho mayor que la incidencia
c. La incidencia ser mucho mayor que la mortalidad
d. La incidencia no estar relacionada con la mortalidad
e. Ninguna de las anteriores

11. En 1990 se produjeron 4500 muertes por

enfermedades pulmonares en mineros de 20 a 64 aos. El
nmero esperado de muertes en este grupo laboral, en
funcin de mortalidades especficas por edad por
enfermedades
pulmonares en todos los varones de 20 a 64 aos, fue de
1800 durante 1990.
Cul fue la razn de mortalidad estandarizada (RME) por
enfermedades pulmonares en los mineros? _____________