PODSUMOWANIE ZGOSZENIA;

SZCZEGY ZGOSZENIA
Data zarejestrowania: 2015-04-30
Zgoszenie szkody po stronie Sprawcy

DATA I GODZINA ZDARZENIA

2015-04-30 07:10

MIEJSCE
Miejscowo: WROCAW
Ulica: STAWOWA
Wojewdztwo: dolnolskie
Szkoda poza granicami RP: Nie

SZCZEGY ZDARZENIA
Rodzaj: Szkoda w pojedzie
Przyczyna szkody: Zderzenie z innym pojazdem
Nr rejestracyjny pojazdu: DTR44462
Marka: MAZDA
Model: 6
Nr nadwozia pojazdu: JMZGY19F241154102
Rok produkcji pojazdu: 2004
Data pierwszej rejestracji pojazdu: 2004-03-01
Opis zdarzenia (okolicznoci powstania szkody): PODCZAS
COFANIA KIERUJCA POJAZDEM MARKI VOLKSWAGEN UP
NR. REJ. DWR65290 UDERZYA W POJAZD MARKI MAZDA 6
NR. REJ. DTR44462

POWIADOMIENIE POLICJI
Powiadomiono policj
Nazwa: WRD KMP
Miejscowo: WROCAW
Ulica: HUBSKA 29-33

DANE OSOBY ZGASZAJCEJ SZKOD

Nazwisko: BRYNING
Imi: ZBIGNIEW
Ulica: AKACJOWA
Nr domu: 6
Miejscowo: OSOLIN
Kod pocztowy: 55-120
Telefon 1: 790816017

DANE POSZKODOWANEGO
Kto jest poszkodowanym: Zgaszajcy
Nazwisko: BRYNING
Imi: ZBIGNIEW
Ulica: AKACJOWA
Nr domu: 6
Miejscowo: OSOLIN
Kod pocztowy: 55-120
PESEL: 76031604218
Telefon 1: 790816017
E-mail: zbryning@gmail.com
Czy adres korespondencyjny Poszkodowanego jest taki sam
jak adres wskazany powyej: Tak

DANE KIEROWCY POSZKODOWANEGO POJAZDU

Nazwisko: BRYNING
Imi: ZBIGNIEW
Ulica: AKACJOWA
Nr domu: 6
Miejscowo: OSOLIN
Kod pocztowy: 55-120
Nr prawa jazdy: J0210881

INFORMACJE O POSZKODOWANYM POJEDZIE

Rodzaj schematu: samochd osobowy
Uszkodzenia: zderzak przedni
Czy w czasie kolizji wystrzeliy poduszki powietrzne: Nie
Czy pojazd by holowany lub przewoony na lawecie: Nie
Czy dysponuje Pan/Pani oryginaem dowodu rejestracyjnego
pojazdu i prawa jazdy kierujcego pojazdem podczas
zdarzenia?: Tak
Czy dysponuje Pan/Pani oryginaem owiadczenia sprawcy
szkody lub notatki o zdarzeniu sporzdzonej przez policj?:
Nie

DANE SPRAWCY
Dane waciciela polisy sprawcy: Osob prawn
Nazwa firmy: LUXDOOR SP. Z O. O.
Ulica: GLINIANA
Nr domu: 1
Miejscowo: ZACHOWICE
Kod pocztowy: 55-210
Pojazd sprawcy
Numer rejestracyjny pojazdu: DWR65290
Marka pojazdu: VOLKSWAGEN
Model pojazdu: UP!
Polisa sprawcy
Seria polisy: TPP
Numer polisy: 32874815
Placwka PZU SA w ktrej zawarto ubezpieczenie:
WROCAW
Czy sprawca
Wyrzdzi szkod umylnie: Nie
Wyrzdzi szkod w stanie po uyciu alkoholu lub pod
wpywem innych rodkw odurzajcych: Nie
Wszed w posiadanie pojazdu wskutek popenienia
przestpstwa: Nie
Nie posiada wymaganych uprawnie (np. prawo jazdy): Nie
Zbieg z miejsca zdarzenia: Nie

DANE KIEROWCY POJAZDU SPRAWCY LUB

BEZPOREDNIEGO SPRAWCY ZDARZENIA

Kto by kierowc pojazdu Sprawcy lub bezporednim

Sprawc zdarzenia?: Nie dotyczy

DANE OSOBY DO KONTAKTU

Kto jest osob do dalszego kontaktu: Zgaszajcy
Nazwisko: BRYNING
Imi: ZBIGNIEW
Telefon 1: 790816017
E-mail: zbryning@gmail.com

OGLDZINY
Placwka PZU SA: ul. KARKONOSKA 45, 53-015 WROCAW
W dniu: 2015-05-05 08:10

KONTO BANKOWE
Kto jest wacicielem konta: Poszkodowany
Nr konta: 90 1140 2004 0000 3002 4548 3530

DOKUMENTACJA SPRAWY
Lista dokumentw: Tak
Dowd rejestracyjny pojazdu (pokwitowanie zatrzymania dowodu
rejestracyjnego) (2 za.)
Zdjcia przedmiotu szkody (4 za.)
Dokument potwierdzajcy tosamo (2 za.)
Prawo jazdy kierowcy (2 za.)